张才云

一、甲状腺是什么？甲状腺，分左右两叶，中间相连（称峡部），呈“H”形，位于喉下部气管上部的前侧，吞咽时可随喉部上下移动。甲状腺的基本构成单位是腺泡，对碘有很强的聚集作用，全身含碘量的90%都集中在甲状腺。甲状腺激素是甲状腺分泌的激素。甲状腺激素的生理功能主要包括：促进新陈代谢，促进生长发育（平常我们所说的呆小症就是在婴幼儿期甲状腺素缺乏所致），提高中枢神经系统的兴奋性，以及加强和调控其它激素的作用及加快心率、加强心缩力和加大心输出量等作用。上海长海医院耳鼻喉科张才云二、为什么会得甲状腺癌？甲状腺乳头状癌是目前甲状腺癌中最常见的病理类型，约占全部甲状腺癌的90%，分化良好，绝大多数经规范治疗后预后良好。与甲状腺癌发病有关的因素，归纳起来主要包括以下几方面：碘摄入量、放射线暴露（特别是婴幼儿或者儿童时期）、性激素的作用（女性多见）、促甲状腺激素的慢性刺激以及家族史等。三、甲状腺癌有什么表现？目前临床上常见的甲状腺微小乳头状癌（<1cm）患者一般平时没有什么特别的表现，大多数是在体检的时候做b超检查发现的。当然，较大的结节一般会有颈部靠正中无痛性肿块表现，吞咽时可有异物感，如果晚期侵犯喉返神经或者气管可引起声嘶、呼吸困难等表现。目前b超在诊断甲状腺癌中起着十分重要的作用，有以下表现者需高度怀疑甲状腺癌：低回声实性结节、边界不清、形态不规则（纵横比>1）、肿物内部不均质、有丰富血流、细沙砾钙化、有乳头结构等均提示甲状腺癌。有上述表现者可行B超引导下细针穿刺活检明确。四、得了甲状腺癌怎么办？如果得了甲状腺癌（术前穿刺已经明确或者术前一系列检查高度怀疑），接下来该采取什么样的治疗？是放疗？化疗？还是手术呢？从目前大数据的结果来看，规范化的手术切除是甲状腺癌根治的关键。换句话说，是根据病人的各方面因素制定个体化的手术方案：甲状腺切除（全切、腺叶切除或者腺叶加峡部）±中央区淋巴结清扫（单侧或者双侧）±侧颈淋巴结清扫。如果治疗不规范，特别是首次治疗不规范，可能会造成肿瘤残留、复发甚至转移，给后续治疗带来麻烦，患者的总体预后也会受到相应的影响。五、甲状腺癌术后需要哪些辅助治疗？1.口服甲状腺素制剂由于甲状腺癌手术一般需切除大部分甲状腺甚至全部甲状腺，甲状腺素分泌会相应减少，因此术后需补充甲状腺素以维持正常的新陈代谢需要，全切的病人需要终身服药进行替代治疗；另外可以抑制促甲状腺激素（TSH）的分泌从而有利于控制肿瘤的复发转移。具体到TSH的值控制在多少比较合适，目前来说并不是所有的甲状腺癌患者都应该讲TSH降到越低越好，需根据病人的各方面因素做出具体的危险程度分层，中低危的病人将TSH控制在接近正常下限即可，高危的患者需低于0.1以下，但也不是绝对的，需综合考虑患者的年龄、心脏功能及对药物的耐受情况。2.同位素碘131治疗甲状腺癌患者术后是不是都需要接受同位素碘131治疗？答案是否定的。目前大样本的循证医学的结果显示，只有一部分患者可以从碘131治疗中获益，主要是有远处转移的患者。碘131治疗的主要目的是为了控制远处转移，而甲状腺区局部复发和颈部淋巴结的转移主要靠手术切除，而不是依靠碘131治疗。因此，甲状腺癌颈部淋巴结转移较多的患者，尤其是双颈淋巴结转移的，需要进行碘131治疗，目的是为了控制可能发生的肺转移。但并不是有淋巴结转移就需要碘131治疗，需要对患者的病情进行综合评估。六、甲状腺癌术后如何随访？甲状腺癌术后随访最主要的是复查甲状腺功能和颈部B超。1.甲状腺功能一般在甲状腺癌术后1个月左右复查，目的是为了调整甲状腺素的用量，如果调整药量了，可以再按调整后的用量过1-2个月复查甲状腺功能。具体增减药量需听从医生的安排，不可随意增减药量甚至停药。2.B超检查一般在术后半年复查即可。接下来没1年左右复查一次甲状腺区及颈部淋巴结B超。3.术后每两年复查胸片，必要时做颈胸部增强CT，一般不需要。目的是看有无肺转移。远处转移中最常见的是肺，少许的骨转移，一般不做其他检查。4如果出现了持续性进行性加重的骨头疼痛，可以做全身骨扫描。七、甲状腺癌手术最常见的并发症？由于喉返神经和甲状旁腺在解剖位置上与甲状腺毗邻，因此在甲状腺癌的手术中两者也最容易受到损伤。1.喉返神经损伤喉返神经主要支配双侧声带的运动，因此喉返神经受损会引起声带麻痹。单侧声带麻痹主要表现为声嘶，饮水呛咳等表现。单侧声带麻痹一般可以保守治疗半年，若声音嘶哑无改善可以考虑行神经修复手术；双侧声带麻痹比较复杂一些，一旦出现双侧声带麻痹，术中即可能出现呼吸困难，需要进行气管切开，也有的患者是进行性加重的呼吸困难，有条件的患者可以采用膈神经联合修复的方法恢复声带的运动，无法进行上述手术的患者可采取开大声门的手术方式。2.甲状旁腺损伤甲状旁腺损伤可导致低钙血症，会引起手脚麻木，抽搐等表现。如果术中甲状旁腺保留完好或者部分损伤，一般出现的低钙血症为暂时性，可对症补充钙剂；而对于甲状旁腺严重损伤的患者可能会出现永久性低钙血症，则需长期服用维生素D及钙剂，无法纠正者可能需要补充甲状旁腺激素或者进行甲状旁腺移植。

颈部肿块是耳鼻咽喉-头颈外科中常见的症状之一，有相当一部分病人最终被确诊为颈部淋巴结转移癌，但在确诊之前，患者往往会因为没有选择对科室而几经周折，相当一部分患者会在当地医院做了颈部肿块切除，病理是转移癌而重新来我科就诊的情况不在少数。在这里首先科普一下，颈部淋巴结转移癌中70-80%都是从耳鼻喉科相关的恶性肿瘤（如鼻咽癌、口咽癌、喉癌及下咽癌等）转移而来的，因此建议以颈部肿块（不包括甲状腺）为首发症状的患者还是首先选择耳鼻咽喉-头颈外科就诊，在不明确肿块性质的情况下冒然采取颈部肿块切除活检需要慎重考虑。一、颈部肿块之颈部淋巴结转移癌的诊断1、颈部淋巴结转移癌的临床表现⑴颈部淋巴结肿大：多为无痛性肿大，多为单侧单个，往往在1-2个月内迅速增大，局部可能有胀感，触诊质地较硬，活动性较差，可与周围组织粘连分界不清。也可多个淋巴结融合而成。若合并淋巴结有坏死液化伴感染的情况会出现局部皮肤红肿，触诊压痛明显。也有一开始就出现双侧淋巴结肿大的情况。颈部淋巴结转移的部位与原发灶的关系往往具有一定的规律性，如鼻咽癌早期出现病侧颈深上二腹肌淋巴结肿大；扁桃体等口咽恶性肿瘤常转移至下颌下及颈深上淋 巴结；声门上型喉癌及下咽癌常转移到病侧颈动脉三角淋巴结。胸腹腔的恶性肿瘤也可转移至颈部淋巴结，多位于锁骨上。颈部淋巴结分区及具体部位与原发灶的关系详见图1。               ⑵与原发灶相关的症状颈部转移癌患者早期除了颈部淋巴结肿大之外，往往无其他特异性症状。随着疾病的进展可出现相应的症状，如鼻咽癌可有回吸涕带血甚至颅神经受累的表现包括头痛、眼球外展受限、上睑下垂等，另外还可以引起软腭瘫痪，进食呛咳，声音嘶哑和伸舌偏斜等症状；口咽癌患者可出现咽部不适咽痛、张口受限，进食呛咳等症状；喉癌患者可有吞咽不适疼痛甚至累及梨状窝出现吞咽梗阻；下咽癌患者可有咽异物，吞咽痛，吞咽梗阻甚至吞咽困难等表现。2颈部淋巴结转移癌的辅助检查⑴肿大淋巴结相关检查①常规体格检查：触诊是发现和诊断颈部肿块的主要方法。触诊对于有经验的临床医生获取第一手的信息非常重要，包括位置、质地，活动度等，对良恶性的判别有重要意义。②影像学检查：主要包括超声，CT、 MRI、PET 等影像学检查。超声检查无创伤，经济且可以行超声引导下穿刺。淋巴结转移癌的特征性B超影像特点包括边界不清，回声不均，皮髓分界不清，淋巴门结构消失等，如有上述特点中的一个或者多个需高度怀疑转移癌，经常是门诊病人的首选检查，一般当天即可完成。如果高度怀疑转移癌，可考虑行细针穿刺细胞学检查。CT、MRI具有无创伤、 相对较经济、直观易读、多层面观察的优点，往往须行增强CT扫描；对判断淋巴结性质及与周围结构的关系有重要提示作用。PET-CT检查对于颈部淋巴结性质的判断以及原发灶的查找上会有较大帮助。③细针抽吸细胞学检查：如影像学检查怀疑淋巴结转移癌或者性质无法判断可以考虑行此检查。操作简单安全、创伤小，其创伤不会给以后的治疗 带来不良影响。其诊断准确率较高但受穿刺的部位及阅片的细胞学医师的经验和水平的影响。颈部肿块切取或切除活检：切忌一上来就去切除活检，颈部淋巴结切取或切除活检可能对头颈癌患者将来的治疗带来不利影响。因此，如细针抽吸肿块无结果，且临床怀疑为转移癌时，应首先检查原发灶并取活检，只有仔细检查仍不能查出原发灶或者临床怀疑是淋巴瘤的情况下才行颈部活检。⑵查找原发灶的相关检查主要包括电子鼻咽喉镜检查，头颈部CT或者MRI检查，胃镜，胸部CT等，如上述检查有阳性发现，应行原发灶的活检予以明确诊断。若上述检查没有异常发现，必要时可行PET-CT检查明确原发灶。若所有检查均未能发现原发灶，则按原发灶不明的颈部淋巴结转移癌进行处理。二、颈部淋巴结转移癌的正确处理1.能找到明确原发灶的若能找到原发灶的颈部淋巴结转移癌，按具体的疾病分期进行处理，如鼻咽癌淋巴结转移行同步放化疗，声门上型喉癌行同步放化疗或者根治性手术+术后放化疗的方案等等。2.原发灶不明的临床上诊断为原发灶不明的颈部转移癌根据病理分化程度可选择颈部淋巴结清扫+术后放化疗或者同步放化疗或者诱导化疗方案，根治性治疗后应密切随访。综上所述，临床上以颈部肿块就诊的颈部淋巴结转移癌有一套完备的诊断和处理的流程，而不是一上来就行颈部肿块切除。而这其中，看对科室和医生是关键。希望通过这篇文章，可以为大家科普一下，让更多的颈部肿块患者少走弯路，能让他们得到正确和及时的诊断和处理。

鼻咽、喉及下咽恶性肿瘤是耳鼻咽喉科常见的恶性肿瘤，都有一个共同点，发现的时候大多已经是晚期，或者有的已经出现了远处转移。为什么会出现这样的情况呢？因为这几个部位的肿瘤除了声带癌会有早期声嘶的表现外，其他部位的均没有典型的早期临床表现，目前临床上也缺乏针对鼻咽癌、喉癌及下咽癌特异性高的分子标志物。但有些人可能会说，鼻咽癌不是有EBV（即EB病毒(Epstein-Barr virus,EBV)这个指标嘛？但病友如果看过我的文章《EB病毒抗体阳性就是鼻咽癌吗？》就会知道，EB病毒的感染并不等于就是得了鼻咽癌，特异性不是很高，有兴趣大家可以回头再读一下那篇文章。晚期的鼻咽、喉及下咽恶性肿瘤治疗效果总体不佳，即使随着免疫治疗药物的出现，这种状况到目前也没有很大的改观。相反，早期的鼻咽癌、喉癌治疗效果总体应该是非常好的，特别像早期的声门型喉癌，通过微创手术或者根治性放疗大多可以得到彻底治愈的效果；早期的鼻咽癌通过放化疗5年生存率也可以达到甚至超过90%；早期的下咽癌通过手术结合放化疗也可以取得不错的效果。也就是说，如果鼻咽癌、喉癌及下咽癌能被早期发现，将会大大改变目前这种治疗效果不佳的局面。那么问题来了，如何早期发现？早期没有典型的症状，又缺乏针对鼻咽癌、喉癌及下咽癌特异性高的分子标志物，这不是空谈么？肿瘤的早期发现的确比较难，但是在现有的技术条件下应该说还是有的，那就是电子鼻咽喉镜检查。胃镜检查的普及使得食管癌和胃癌的早期诊断率有了明显的提升，作为比胃镜更细、创伤更小的电子鼻咽喉镜检查同样有望提高鼻咽癌、喉癌及下咽癌的早期诊断率。电子鼻咽喉镜是用于耳鼻喉科临床检查及治疗的医学设备，采用领先的光学数字技术提供高清晰度画质，具备高质素光学优点，能提供高清晰度、大画面图像，采用RGB顺次方式所得到逼真的颜色再现和黏膜的表现，从而更易于观察到患者鼻腔、鼻咽部、喉及下咽部粘膜的细微病变，另外有条件的情况下可以利用窄带成像技术（Narrow Band Imaging, NBI）对可疑部位进行针对性检查进一步提高检出率，往往会比CT，磁共振甚至PETCT更早发现病变。以下是几张早期鼻咽癌、喉癌及下咽癌的内镜照片，患者均早期得到了治疗，效果良好。哪些人群需要定期做电子鼻咽喉镜检查？综合起来有以下几类人群：①有鼻咽癌、喉癌或下咽癌家族史；②EB病毒抗体阳性者或者HPV感染者；③长期吸烟饮酒的人群；④有鼻塞、涕血、声嘶、咽异物感等症状者。上述人群建议将电子鼻咽喉镜检查纳入每年的健康体检项目。

1.什么是腺样体？腺样体（Adenoids）又称咽扁桃体(Pharyngeal tonsils)、增殖体，为一群淋巴组织，类似（口咽部）扁桃体，附着于鼻咽的顶壁和后壁交界处，两侧咽隐窝之间。儿童腺样体肥大常属生理性，婴儿出生时鼻咽部即有淋巴组织，并随年龄而增生，6岁时即达最大程度，以后逐渐退化，若其肥大影响全身健康或邻近器官者，才称腺样体肥大。2.小儿腺样体肥大会有什么症状？会引起什么危害？小儿因腺样体肥大堵塞后鼻孔及咽鼓管咽口，可发生一系列症状。表现为睡眠时张口呼吸，舌根后坠常有鼾声，夜寐不宁，鼻分泌多，说话时有闭塞性鼻音，语音含糊。因长期张口呼吸，致使面骨发育障碍，上颌骨变长，硬腭高拱，牙列不整，上切牙外露，唇厚，面部缺乏表情，有痴呆表现，形成“腺样体面容”；腺样体肥大会导致咽鼓管受阻易引起非化脓性中耳炎致听力减退；此外，腺样体肥大亦会导致鼻窦引流不畅引起鼻窦炎反复发作，如流脓涕，鼻塞，头痛等症状，而鼻窦炎又会反过来刺激腺样体增生肥大，形成互为因果的恶性循环。小儿腺样体肥大引起张口呼吸、打呼噜的症状，在睡眠过程中身体的各个器官实际上是处于缺氧的状态，久而久之会出现精神欠佳，记忆力减退，学习成绩下降；还能影响心、肺功能，严重者可引起肺心病、心肌受损；长期的张口呼吸还可影响颌面骨的发育，形成特殊面容，即所谓‘腺样体面容’。另外如果引起分泌性中耳炎反复发作也会引起听力下降，后期可能导致中耳黏连等情况。3.怀疑腺样体肥大该做那些检查？小儿的腺样体肥大引起的打鼾常被家长忽视，多和扁桃体肥大一起构成打鼾的病因，另外睡眠时张口呼吸也要引起重视，必要时到医院检查腺样体。儿童的腺样体检查一般间接鼻咽镜检查很难看清（小儿配合欠佳），目前常规推荐用电子鼻咽镜或者鼻内窥镜对腺样体进行检查，我们不主张对儿童进行鼻咽侧位片甚至鼻咽部CT检查，因为考虑到儿童期放射暴露可能会导致若干年后甲状腺癌的发生风险。4.小儿腺样体肥大什么情况下需要手术？前面定义中已经提到，儿童腺样体肥大常属生理性，只有引起症状了我们才能诊断为腺样体肥大。也就是说症状是第一位的，包括张口呼吸、打呼噜、反复发作的分泌性中耳炎或者鼻窦炎保守治疗无效、以及出现了牙列不齐等“腺样体面容”的表现；除此之外，客观的电子鼻咽镜检查发现腺样体肥大堵塞后鼻孔超过三分之二，有上述症状之一加上客观检查证实的即可考虑手术。有些家长可能对手术有所顾虑，毕竟小朋友太小，如果症状不是很严重且腺样体肥大程度不是特别明显，也可以考虑采用局部喷鼻药进行抗炎治疗后看看症状的缓解情况，如果缓解不明显还是需要手术干预。5.小儿腺样体肥大什么情况下需要把扁桃体一起切除？小儿腺样体肥大大多数情况多合并有扁桃体肥大，一般如果小儿夜眠打呼噜症状明显，甚至有经常憋醒的情况，并且检查发现扁桃体肥大超过Ⅱ度，这种情况一般还是建议将扁桃体一并切除，以解除睡眠时上呼吸道梗阻的症状。另外如果扁桃体本身容易反复发炎的情况也应和腺样体同期切除。这时家长可能会有另外一点顾虑，即担心切除扁桃体对小儿免疫力有影响。这种担心一般大可不必，肥大后的扁桃体或者本身反复发炎的扁桃体一般失去了正常的免疫屏障，反而是一个病灶，在抵抗力下降的时候容易诱发扁桃体炎急性发作，这种情况同期切除扁桃体一般利大于弊。6.手术是全麻还是局麻？全身麻醉对小儿生长发育有无影响？目前的小儿腺样体及扁桃体切除一般在全麻下进行，传统的无麻状态下的扁桃体挤切以及腺样体刮除因担心日后对小儿的心理造成影响，目前已基本摒弃。全麻也是家长担心的另外一个问题，怕全麻对小儿的智力发育或者其他各方面造成影响，实际上这种担心大可不必。首先目前的麻醉药物副作用相对较小，且代谢较快，一般不会在体内蓄积对小儿产生后续影响；另外一点，目前这种手术因为有等离子或者动力系统的辅助，手术时间较前明显缩短，单独的腺样体手术一般半个小时以内即可完成，手术时间短，手术非常微创，应该说是非常安全的。7.小儿腺样体肥大手术颈部会留疤吗？目前小儿腺样体肥大手术都是经口进行的，都是微创手术，颈部更不会有疤痕。单独的腺样体手术因为创面位于鼻咽部，一般张口也看不到创面的。

最近喉癌成为大家讨论的热点话题，门诊上因害怕自己得了喉癌来检查的病人一下子多了好多。这种疑癌心理大多是跟着外界的舆论走的，等舆论渐渐平息，大家可能也就慢慢将这件事情淡忘了。实际上我们应该正确、客观的去认识喉癌这个疾病，预防应该从平时的生活习惯做起，正确识别一些喉癌可能的早期症状，采取一些客观的检查手段进行早期发现，并接受规范化的治疗，这比一时冲动去做个检查来的重要的多。下面我们就来谈谈喉癌如何早期发现早期规范化治疗方面的话题。喉癌是耳鼻喉科常见的恶性肿瘤，男性较女性多见，男女比约为7-10:1。病理类型以鳞状细胞癌最为常见，占所有病理类型的90%以上。与喉癌发病相关的因素中，以吸烟相关性最强。喉癌在临床上可以分为声门上型，声门型和声门下型，也就是肿瘤长的位置，这也决定了喉癌早期症状的不典型。实际上，早期的喉癌治疗效果还是非常好的，特别是早期的声门型喉癌，如果接受正规的激光手术或者根治性放疗，绝大部分患者可以达到治愈的效果。但如何早期发现，一直是临床医生努力想去解决的问题。实际上，除了临床医生之外，喉癌科普知识的普及、病人对喉癌早期症状的识别也是非常重要的。具体来说，我们应该从以下几个方面进行解答。1. 哪些人群是喉癌的高危人群？⑴长期吸烟饮酒的人群⑵有喉癌家族史⑶长期接触有害粉尘或者气体如石棉、芥子气、镍等⑷喉癌前病变患者：包括喉白斑、喉角化、喉乳头状瘤等符合上述条件之一的患者建议定期进行电子喉镜检查，有利于喉部病变的早期发现。2. 哪些症状可能是喉癌的早期征兆？喉癌的早期症状主要包括：⑴声音嘶哑 这是声门型喉癌最典型的早期症状，因此声门型喉癌在所有类型的喉癌中是最容易被早期发现的一种类型。声带上长肿瘤引起的声嘶往往是持续性声嘶且进行性加重，这跟一般声带炎症或者声带小结等情况有所区别。⑵其他不典型的症状包括：咽部异物感、吞咽痛或者痰中带血等。这是声门上型或者声门下型喉癌的不典型症状，也不容易被病人引起重视，所以这些类型的喉癌临床上不容易早期发现。因此，有上述症状的一些高危人群应尽早行电子喉镜检查。3. 哪些检查手段有利于发现早期喉癌？目前电子喉镜检查可以作为筛查喉癌的检查手段。前面提到的一些喉癌的高危人群建议定期进行电子喉镜检查以明确有无喉部病变。电子喉镜检查通常无明显刺激、病人反应轻、痛苦小，患者无需有任何恐惧心理。实际上，针对有吸烟饮酒史的并且年龄超过50岁的人群（尤其是男性）可以采用电子喉镜检查进行喉癌的早期筛查。4. 早期喉癌如何进行规范化治疗？目前来说，喉癌的治疗都是有指南可循的。尤其是早期喉癌，只要能够早期发现，经过规范化治疗后的治疗效果都还是非常好的（相对于其他恶性肿瘤来说）。前面已经提到了，早期的声门型喉癌，如果接受正规的激光手术或者根治性放疗，绝大部分患者可以达到治愈的效果；其他类型的早期喉癌也可以达到类似的效果。总的来说，目前早期喉癌的治疗效果还是很好的，关键还是要早期发现。因为到了晚期，不光治疗效果受影响（生存时间大打折扣），更重要的可能是喉功能无法保留，严重影响生活质量。

前面我们介绍了鼻咽癌相关的临床表现，主要包括回吸涕带血，耳闷、耳胀、耳鸣、听力下降等分泌性中耳炎症状，颈部淋巴结肿大以及相对晚期时出现的脑神经症状如头痛、眼球外展受限、上睑下垂等。如果出现了上述症状中的一个或者多个症状都应至专科行进一步的检查。专科检查主要包括哪些呢？我们下面一一介绍。上海长海医院耳鼻喉科张才云1.前鼻镜及间接鼻咽镜检查前鼻镜检查往往在鼻咽部肿瘤突至后鼻孔时才能看到，堵塞后鼻孔时常常可见鼻腔分泌物堆积，但早期的病变往往难以发现。间接鼻咽镜检查在电子鼻咽镜广泛应用之前是鼻咽癌筛查的主要手段，但该检查有赖于患者的配合，有些咽反射敏感的患者恐难以窥清，有时可以在咽部表面麻醉后再行检查。该检查在患者配合好的情况下可以清楚窥及鼻咽部的各个结构，在门诊即可完成，基本无创。但该检查也有一定的局限性，除了与患者的配合有关外，也与检查医生的熟练程度有关。目前随着电子鼻咽镜的普及和推广，如果怀疑鼻咽癌的患者，我们都会让患者常规进行电子鼻咽镜检查。2.电子鼻咽镜检查近年来，随着电子鼻咽镜普及和推广，电子鼻咽镜检查已经成为鼻咽癌筛查的重要手段。电子鼻咽镜检查的相关内容已经在《鼻咽癌科普系列---关于电子鼻咽镜检查》一文中介绍过，这里就不再赘述。电子鼻咽镜检查有诸多优点，痛苦小，操作方便，可以发现一些早期的病变。此外，除了进行检查外，若电子鼻咽镜检查发现鼻咽部有异常，即可在电子鼻咽镜下进行活检，有助于早期明确诊断。3.颈部淋巴结B超及穿刺检查在常规电子鼻咽镜检查阴性的情况下，一些以颈部淋巴结肿大为首发症状的患者我们通常会进行颈部淋巴结B超及穿刺细胞学检查，但一般不主张在没有明确性质及原发灶的情况下行颈部淋巴结切除活检。4.增强CT及磁共振检查增强CT及磁共振检查有助于鼻咽癌明确诊断后的临床分期的判断，两者各有优势。增强CT对颅底骨质及向颅内侵犯情况可以清楚显示，而增强磁共振在放疗后鼻咽癌复发的判断上有着明显的优势，它可以清楚地鉴别放疗后组织的纤维化和复发的肿瘤。另外在某些电子鼻咽镜检查为阴性的病人，临床还是高度怀疑鼻咽癌的话可以通过增强CT或者磁共振检查发现一些黏膜下的肿瘤，可以结合影像学检查进行有针对性的活检。此外，通过这两项检查可以对颈部淋巴结转移的清苦进行判断。5.全身PET-CT检查在鼻咽癌明确诊断后，全身PET-CT检查可以帮助发现早期的远处转移灶。另外在一些首发症状为颈部淋巴结肿大且穿刺为转移癌的病人，全身PET-CT检查也可以帮助查找原发灶。  总之，如果临床上出现可疑鼻咽癌的临床表现，我们首先可以通过电子鼻咽镜检查明确病变，且可以通过电子鼻咽镜下活检进行病理确诊；增强CT及磁共振检查可以帮助进行临床分期，全身PET-CT检查有助于发现一些早期的远处转移灶。上述这些检查的应用可以对鼻咽癌的诊断及临床分期做出准确的判断，为接下来的治疗奠定基础。本文系张才云医生授权发布，未经授权请勿转载。

上期我们大致了解了鼻咽癌的概况，主要关于鼻咽癌预后的情况。总体来说，鼻咽癌的预后在所有恶性肿瘤中都应该能排在前列的，所以我们没必要谈癌色变。实际上在临床就诊过程中，很多患者都不了解鼻咽癌的就诊流程，或者怀疑是鼻咽癌应该首先看那个科，确诊鼻咽癌了接下来该去哪个科去治疗？接下来我们就大致介绍一下。上海长海医院耳鼻喉科张才云由于鼻咽癌的早期症状不典型，很多患者在出现症状之后不知道该看哪个科。因为早期以回吸涕带血首诊耳鼻喉科的病人实际上并不多，很多患者可能因颈部肿块在外科或者整形科等科室行浅表肿块切除发现是转移性淋巴结才辗转来到耳鼻喉科就诊的；也有不少患者因头痛去神经内科就诊；还有部分患者因眼睛不舒服去看眼科的。当然，患者一开始肯定不知道自己得的是鼻咽癌，但是有一点需要明确的是，如果有回吸涕血和颈部淋巴结肿大的情况建议还是首先看耳鼻喉科，特别是淋巴结肿大的情况，有些医院的导诊可能也不清楚首诊科室该是外科还是耳鼻喉科，在这里我还是建议有上述情况的患者尽量首诊耳鼻喉科，因为我们在临床上还是经常可以看到因淋巴结肿大在没做任何检查的情况下行淋巴结活检最终诊断是鼻咽癌的情况，并且这种情况还不算少数。一般来说，有回吸涕血或者淋巴结肿大或者有分泌性中耳炎症状（如耳闷）的患者，我们常规会让患者行电子鼻咽镜检查，主要检查鼻咽部包括咽隐窝、咽鼓管圆枕、鼻咽后壁及鼻咽顶壁的情况，如果上述部位有隆起会拟诊鼻咽部新生物，临床医生结合电子鼻咽镜检查结果一般会建议患者行鼻咽部活检。活检一般在局麻下进行，可以在鼻内窥镜或电子鼻咽镜下进行。活检有时一次取不到阳性结果，特别是像那种粘膜内型的病例，有时需结合CT或者磁共振检查进行针对性活检。如果临床高度怀疑是鼻咽癌的患者，我们通常在一次取不到阳性结果的情况下会进行再次活检。活检病理明确了，接下来要进行全身的检查排除全身转移的情况，来对鼻咽癌进行具体的分期，分期和病理都明确了，接下来就按照指南的要求进行相应的治疗。通常来说早期的鼻咽癌进行根治性放疗即可，也就是说在明确诊断后患者就去放疗科进行相应的检查和治疗，包括放疗前定位以及放疗的时间及剂量；相对晚期的病例一般行同步放化疗或者诱导化疗后行同步放化疗的方案。治疗结束后，患者的随访建议在耳鼻喉科进行，每次随访应行电子鼻咽镜和其他影像学的检查。

前面我们探讨了鼻咽癌的规范治疗，主要是早期采取根治性放疗，中晚期要以放疗和化疗相结合。大多数的鼻咽癌患者按照规范化的治疗后基本可以达到根治的目的。但不管放疗还是化疗，在杀伤肿瘤细胞的同时，也会对头颈部正常的组织带来副损伤。口腔黏膜炎就是临床上比较常见的鼻咽癌放化疗的副反应。患者会出现口腔干燥，疼痛，溃疡甚至进食困难等症状，从而严重影响病人的生活质量及后续的治疗。上海长海医院耳鼻喉科张才云1.口腔黏膜炎的发生机制放化疗是鼻咽癌的主要治疗手段。在放疗过程中以及化疗药物的副作用，腮腺、唾液腺均在照射范围内，故腮腺、唾液腺功能受到抑制，唾液减少，而同时放射线也直接损伤口腔黏膜毛细血管，使照射区域的微循环血管变窄或堵塞，引起局部循环障碍，导致黏膜表面充血、水肿，压迫末梢神经引起疼痛，黏膜上皮细胞浸润渗出形成白膜，发生放射性口腔黏膜反应。2.口腔黏膜炎的分度按照世界卫生组织(WHO)抗癌药急性及亚急性毒性反应分度标准，将鼻咽癌病人口腔黏膜炎分为4度。I度：红斑、有轻微疼痛，不影响进食；Ⅱ度：斑点状黏膜炎伴浆液性渗出，疼痛加重，可有散在溃疡，可进半流质饮食；Ⅲ度：成片纤维素性黏膜炎且疼痛剧烈，只能进流质饮食；IV度：为坏死、溃疡，出血，进食困难。3.如何预防首先，患者及家属应充分了解放化疗的大体过程，并且在治疗过程中可能会出现的副反应也要充分知晓，使患者有充分的心理准备。其次，在放化疗开始前及放化疗过程中，应给予高蛋白和富含维生素的饮食，尽量不要食用过热、过硬、过酸、刺激、不易消化的食物，禁忌烟酒，同时食用维生素丰富的水果蔬菜以利于减轻口腔黏膜的放化疗毒副反应。另外，在放化疗过程中应注意口腔卫生，包括用软毛牙刷刷牙，勤漱口，处理龋齿，防止假牙引起的继发损伤等。4.发生了口腔黏膜炎该如何处理？口腔黏膜炎往往以疼痛为首发症状，一般在放疗进行到10次左右的时候开始出现，往后随着放疗的继续回逐渐加重。但是由于个人的体质差异及肿瘤照射范围的大小，其轻重程度、发生时间也会有所不同。总体来说，口腔黏膜炎的处理原则主要是消炎止痛、预防感染及促进愈合。首先，发生口腔黏膜炎多有疼痛表现，患者往往因为疼痛而影响正常进食。因此，急性期疼痛明显者可予以含有表面麻醉剂的药物如利多卡因等进行局部镇痛或在进食前15～30分钟应用抗组织胺药。具体的药物如复方利多卡因喷雾剂，其中往往含有消炎的成分，在达到止痛的同时，也可以促进炎症的消散。其次，持续而彻底的口腔护理，经常特别是进食后用复方硼砂液、 3%重碳酸钠或3%双氧水嗽口，有助于预防口腔黏膜炎后的继发感染。特别是3%重碳酸钠漱口水，它呈碱性可以有效的改善口腔里的酸性环境，以减少真菌的感染。如果合并真菌感染，应以制霉菌素液嗽口或用含制霉菌素的口腔涂剂局部涂布。另外，在口腔黏膜炎口腔溃疡发生时，在消炎止痛控制感染的基础上，可以加用促进口腔溃疡黏膜愈合的药物，促进黏膜修复和再生，同时促进毛细血管再生，改善局部血液循环，加速溃疡创面的愈合。临床上常用的药物主要有牛碱性成纤维细胞生长因子。总之，口腔黏膜炎是鼻咽癌病人放化疗过程中常见的毒副反应，只要对该反应有一个理性及科学的认识，掌握应对口腔黏膜炎的方法，包括日常生活的预防以及一些常规的处理措施，使口腔黏膜炎对鼻咽癌病人的生活和治疗全程的影响降到最低。本文系张才云医生授权发布，未经授权请勿转载。

鼻咽癌是耳鼻喉科常见的恶性肿瘤，其发病率有着明显的地域差异，多见于长江以南地区，以广东、广西、湖南等地最为明显。临床表现早期常无特殊不适，一般发展到一定阶段才会有回吸涕带血、颈部无痛性肿块等表现。确诊靠鼻内镜下鼻咽部活检。上海长海医院耳鼻喉科张才云鼻咽癌的病理多为鳞状细胞癌，且以低分化鳞状细胞癌多见。由于鼻咽癌对放疗异常敏感，故临床上对鼻咽癌的治疗是以放疗为主的综合治疗，大多数病例可经放疗或者同步放化疗后治愈。确诊鼻咽癌后对病人及家属的心理打击往往比较大，但实际上没必要谈鼻咽癌色变。如果正确认识了该疾病后往往就会对它有另一种看法。鼻咽癌在头颈部肿瘤中预后是算比较好的，好到一个什么样的程度我们可以通过下面这张局部晚期下咽癌患者的总生存曲线来看一下。 这是Ⅲ-Ⅳ期鼻咽癌两组不同治疗的病人的生存率，我们可以看到在经过诱导化疗再行同步放化疗的患者5年生存率可以达到接近90%,即使是无瘤生存率也可以达到80%，一种晚期肿瘤五年生存率能达到90%你说预后好还是不好呢？可能大多数普通人对这个没什么直观的感觉，我们来做个比较吧，就拿常见的胃癌来说，同样晚期的胃癌五年生存率只有30%左右；30%和90%的差别普通人应该有直观印象了吧，通俗地说，10个晚期的鼻咽癌患者9个能活过5年，这在所有的肿瘤里面也都是排在前列的。因此，我们没必要谈鼻咽癌色变，在确诊鼻咽癌并正确认识它之后应树立彻底治愈疾病的信心。参考文献Sun Y, Li WF, Chen NY, et al. Induction chemotherapy plus concurrent chemoradiotherapy versus concurrent chemoradiotherapy alone in locoregionally advanced nasopharyngeal carcinoma: a phase 3, multicentre, randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2016 Sep 26. pii: S1470-2045(16)30410-7. doi: 10.1016/S1470-2045(16)30410-7. [Epub ahead of print]

鼻咽癌是耳鼻喉科的常见恶性肿瘤，其首选治疗为放疗。大多数鼻咽癌病人经放疗或者放疗结合化疗可达到根治的目的。放疗对鼻咽癌肿瘤细胞有很好的杀伤效果，但同时对鼻咽部临近的正常组织也会有很大的损伤。鼻咽部位于鼻腔的后方，在进行鼻咽部放疗的同时，鼻腔非常容易受到放疗的损伤，会导致放疗后鼻腔功能的障碍，因此鼻咽癌病人放疗后的生活质量会受到非常大的影响。因此，在鼻咽癌患者的放疗过程中，如何进行正确的鼻腔护理就显得格外重要。上海长海医院耳鼻喉科张才云1.放疗会给鼻腔黏膜造成哪些病理改变？前面提到，鼻咽部位于鼻腔的后端，口腔和口咽的上方，由于位置相邻的关系，在放疗过程中和放疗后的一段时间都会引起相邻的鼻腔和口腔口咽的副反应。口腔口咽引起的副反应主要表现为放射性口腔黏膜炎，这个我们在前面一期已经介绍过，这里就不再赘述。同样地，与鼻咽部相邻的鼻腔在放疗过程中也会有副反应。鼻腔的正常功能主要依赖于黏膜纤毛的正常工作。放疗对鼻腔黏膜纤毛的损伤往往在放疗的第三周开始出现不可逆的病理改变，包括黏膜上皮间失去正常的排列结构，纤毛排列开始紊乱，纤毛相互粘连、倒伏等。上述改变随着放疗的持续进行将进行性加重，直至黏膜上皮细胞出现变性、坏死。2.放疗所致的鼻腔功能障碍有哪些表现？由于存在上述病理改变，鼻腔黏膜的正常功能会受到很大影响。我们知道，鼻腔黏膜正常情况下有分泌功能，湿润鼻腔的功能以及依赖纤毛摆动的清除功能。由于放疗后导致的鼻腔黏膜的病理改变，鼻腔黏膜上述正常功能无法发挥，相反，相当一部分鼻腔黏膜在放疗过程中会发展成变性坏死。因此，临床上常表现出鼻腔分泌物堆积，大量干痂，鼻腔干燥甚至出血，或者合并细菌感染引发鼻窦炎等相关临床表现，患者常常会有鼻塞，出血，头痛，严重影响患者的生活质量。3.鼻咽癌患者放疗期间如何进行鼻腔护理？常规情况下，我们对鼻咽癌放疗患者采取的鼻腔护理措施是以鼻腔冲洗主的综合护理。鼻腔冲洗一般在放疗开始时同步进行，开始时每天1次，至放疗中后期增加至每天2次。鼻腔冲洗器市面上有较多品种，建议患者选择正规的厂家或者由医院医生推荐选择相应品牌。首先我们向患者解释冲洗器的组成及冲洗方法：先将冲洗液配好装入冲洗器，可将冲洗液在用之前预热至体表温度，使冲洗时避免因温度过低造成鼻部不适。冲洗时头稍后仰，使冲洗液尽量流至鼻咽部，冲洗液流至鼻咽口咽时尽量从口中吐出，避免咽下。冲洗时可将冲洗压力调至个人可接受的程度，避免因压力过大对鼻腔粘膜造成副损伤。两侧鼻腔均应进行冲洗，每侧冲洗时间5-10分钟。每天除了鼻腔冲洗外，在放疗期间及放疗后的一段时间尽量保持房间的湿度，可在房间放置加湿器。另外最好让患者选择用复方薄荷脑滴鼻剂或生理性海水等润滑鼻腔的药物。由于放疗对鼻腔及鼻咽部黏膜纤毛功能会造成不同程度的损伤，我们同时会嘱患者在放疗期间及放疗后一段时间应用标准桃金娘油（吉诺通）等促进纤毛摆动的药物，并促进损伤黏膜纤毛功能的恢复。本文系张才云医生授权发布，未经授权请勿转载。

近年来，鼻咽癌的发病率有逐渐上升的趋势，随着放疗技术的不断进步，化疗药物特别是靶向药物的出现，鼻咽癌患者通过放化疗或者放疗结合靶向治疗后总体生存有了较大提高，有大部分患者通过上述治疗可以达到治愈的效果。随着生存的不断改善，鼻咽癌患者治疗后的生活质量也越来越受到重视。上海长海医院耳鼻喉科张才云张口困难是鼻咽癌病人放疗后常见的并发症之一，发生率可高达50%以上，轻重不一，严重者会导致牙关紧闭进食困难，对患者的生活质量影响很大。因此，早期进行张口功能锻炼是非常有必要和重要的。为什么会出现张口困难？鼻咽部在解剖位置上和颞颌关节以及咀嚼肌等重要结构处于同一平面，因此放疗不可避免会使颞颌关节及咀嚼肌受射线的影响，发生退行性变和纤维化，肌肉萎缩、关节硬化从而导致颞颌关节功能障碍。鼻咽癌放疗后不同时间段张口困难发生率有所不同，放疗后12个月张口困难发生率会达到高峰。张口困难的表现及危害最初可表现为张口时颞颌关节发紧，疼痛，如果持续发展下去，会出现颞颌关节活动受限，张口时门齿间距逐渐缩小，讲话时口齿不清，严重者会出现牙关紧闭，影响患者的进食，会导致营养不良，严重影响患者的生活质量早期张口功能锻炼的重要性目前的研究和随访结果都提示，早期进行张口功能锻炼是预防和缓解鼻咽癌放疗后张口困难的首选康复疗法，简单并且有效。如何进行张口功能锻炼？ 从放疗开始即需要开始进行张口功能锻炼，直至放疗后的2年，如果能坚持更长时间可能效果更好。张口锻炼方法：清洁口腔， 每天漱口4 -5次。1.最大幅度张口训练：迅速张口，最大幅度的张口，形似打哈欠，充分暴露口腔，停留数秒，然后闭合，张口幅度以自身能耐受为限，每天坚持做100次以上，可以分时段进行练习。2.支撑锻炼：将圆锥形软木塞（直径2-4cm）置入口中，门牙之间和磨牙之间交替进行，根据张口大小调整口含深度，并做标记，每次尽量使口含深度达到标记位置， 每天2-3次， 每次10-15分钟。3.咀嚼肌锻炼：口唇闭合做鼓气动作，使颊部鼓吹如半球状，保持十秒还原，再将两侧颊部用力向口腔内吸纳，使颊部尽量凹陷，同样保持10秒后还原，交替重复，每天2-3次， 每次10-15分钟。4.头颈部功能锻炼：头向左、右颈部旋转至最大范围，10-15min/次，速度宜慢。具体训练方法可参照相关训练视频。张口训练宜早开始，并且需每天坚持锻炼，持之以恒，从而避免或者缓解张口困难的发生，从而改善鼻咽癌患者治疗后的生活质量。

因各种原因气管切开后的患者，气管套管如果护理不当，会导致痰痂堵塞气管套管，引起呼吸困难甚至窒息的情况，因此，气管切开后的患者需加强气管套管的日常护理。目前来说，临床上常见的气管套管有金属气管套管（部分喉）、一次性塑料气管套管、金属全喉套管等。一、金属气管套管（部分喉）的护理上海长海医院耳鼻喉科张才云临床上气管切开后最常见的气管套管，由外套管、内套管和管芯组成。管芯是在气管切开后放置套管用的，平时患者需将此配件保管好，以防外套管脱出的时候紧急插管所用。内套管是可以从外套管上拆卸的，平时清洗的时候主要是清洗内套管，是通过将内套管取下煮沸消毒，每天一般清洗2-4次，另外需用细毛刷将内套管可能残留的痰痂清洗干净，这点非常重要，并且每次需反复检查，以确保内套管通畅。另外取下内套管消毒煮沸的时间不宜过长，消毒好需尽快将内套管装回，临床上也遇到没有将内套管及时装回痰痂堵塞外套管管腔，内套管无法装回的情况。除了清洗消毒内套管之外，此类气管套管的护理的另一重要方面是气道湿化。由于气管切开后空气直接由气管套管吸入，没有了鼻腔的加温加湿功能，进入呼吸道的气体就十分干燥，加之咳嗽咳痰的关系，痰痂很容易吸附在内套管管壁上堵塞套管。因此，有条件的情况下可以进行持续微泵湿化，湿化液主要成分为生理盐水，如果没有微泵的情况下可采用不定期往气管套管理喷生理盐水或类似产品，每次1-2ml，半小时到1小时左右即可湿化一次，以保持气道充分湿化。另外一点重要的护理内容是及时吸痰。气管切开后的病人往往痰液较多，有痰需及时将痰液吸出，因此一般气管切开的患者家中需备有吸痰设备，以备不时之需。二、一次性塑料气管套管此种塑料套管最大的优势是可以打气囊并且可以直接接呼吸机，多为需呼吸机辅助呼吸的病人所用。该塑料套管一般没有内套管，因此也就没法清洗和消毒，所以在套管护理防止痰痂堵塞方面需格外引起重视。护理的重点也是加强气道湿化和及时吸痰，这两方面护理内容与金属套管类似，但频率可能需更加频繁。万一出现痰痂堵塞气管套管的情况，需加大湿化剂量将痰痂稀化，再进行反复吸痰将痰痂吸出，如果上述处理不能缓解，需尽快上医院就诊。三、金属全喉套管全喉气管套管是全喉切除病人所戴的套管，只有外套管，管腔直径较大，护理起来相对容易。护理方面和金属气管套管类似，包括清洗消毒，湿化和吸痰。清洗消毒是直接将全喉套管取下进行消毒，湿化和吸痰护理基本同一般的气管套管。本文系张才云医生授权发布，未经授权请勿转载。

颈部淋巴结肿大是耳鼻咽喉-头颈外科中常见的症状之一，有相当一部分病人最终被确诊为颈部淋巴结转移癌，但在确诊之前，患者往往会因为没有选择对科室而几经周折，这种情况不在少数。在这里首先科普一下，颈部淋巴结转移癌中70-80%都是从耳鼻喉科相关的恶性肿瘤（如鼻咽癌、口咽癌、喉癌及下咽癌等）转移而来的，因此建议以颈部淋巴结肿大为首发症状的患者还是首先选择耳鼻咽喉-头颈外科就诊。上海长海医院耳鼻喉科张才云一、颈部淋巴结转移癌的诊断1颈部淋巴结转移癌的临床表现⑴颈部淋巴结肿大：多为无痛性肿大，多为单侧单个，往往在1-2个月内迅速增大，局部可能有胀感，触诊质地较硬，活动性较差，可与周围组织粘连分界不清。也可多个淋巴结融合而成。若合并淋巴结有坏死液化伴感染的情况会出现局部皮肤红肿，触诊压痛明显。也有一开始就出现双侧淋巴结肿大的情况。颈部淋巴结转移的部位与原发灶的关系往往具有一定的规律性，如鼻咽癌早期出现病侧颈深上二腹肌淋巴结肿大；扁桃体等口咽恶性肿瘤常转移至下颌下及颈深上淋 巴结；声门上型喉癌及下咽癌常转移到病侧颈动脉三角淋巴结。胸腹腔的恶性肿瘤也可转移至颈部淋巴结，多位于锁骨上。颈部淋巴结分区及具体部位与原发灶的关系详见图1。 ⑵与原发灶相关的症状颈部转移癌患者早期除了颈部淋巴结肿大之外，往往无其他特异性症状。随着疾病的进展可出现相应的症状，如鼻咽癌可有回吸涕带血甚至颅神经受累的表现包括头痛、眼球外展受限、上睑下垂等，另外还可以引起软腭瘫痪，进食呛咳，声音嘶哑和伸舌偏斜等症状；口咽癌患者可出现咽部不适咽痛、张口受限，进食呛咳等症状；喉癌患者可有吞咽不适疼痛甚至累及梨庄窝出现吞咽梗阻；下咽癌患者可有咽异物，吞咽痛，吞咽梗阻甚至吞咽困难等表现。2颈部淋巴结转移癌的辅助检查⑴肿大淋巴结相关检查①影像学检查：触诊是发现和诊断颈部肿块的主要方法。除触诊外，尚可用 超声，CT、 MRI、PET 等影像学检查加以辅助。超声检查无创伤，经济且可以行 超声引导下穿刺，但其敏感性与特异性受操作者影响较大。CT、MRI具有无创伤、 相对较经济、直观易读、多层面观察的优点，但CT平扫只能根据解剖部位检出肿物，难以与异常的血管及肌肉鉴别，也不能显示肿物密度的变化，常常不能提供最有价值的诊断信息，须行增强CT扫描；MRI可发生移动伪影等。超声敏感性较高，特异性较低，而CT敏感性较低，特异性很高，二者有互补性。PET-CT检查对于颈部淋巴结性质的判断以及原发灶的查找上会有较大帮助。②细针抽吸细胞学检查：操作简单安全、创伤小，其创伤不会给以后的治疗 带来不良影响。其诊断准确率较高但受穿刺的部位及阅片的细胞学医师的经验和水平的影响。③颈部肿块切取或切除活检：颈部淋巴结切取或切除活检可能对头颈癌患者将来的治疗带来不利影响。因此，如细针抽吸肿块无结果，且怀疑为转移癌时，应首先检查原发灶并取活检，只有仔细检查仍不能查出原发灶的情况下才行颈部活检。⑵查找原发灶的相关检查主要包括电子鼻咽喉镜检查，头颈部CT或者MRI检查，胃镜，胸部CT等，如上述检查有阳性发现，应行原发灶的活检予以明确诊断。若上述检查没有异常发现，必要时可行PET-CT检查明确原发灶。若所有检查均未能发现原发灶，则按原发灶不明的颈部淋巴结转移癌进行处理。二、颈部淋巴结转移癌的处理1.能找到明确原发灶的若能找到原发灶的颈部淋巴结转移癌，按具体的疾病分期进行处理，如鼻咽癌淋巴结转移行同步放化疗，声门上型喉癌行同步放化疗或者根治性手术+术后放化疗的方案等等。2.原发灶不明的临床上诊断为原发灶不明的颈部转移癌根据病理分化程度可选择颈部淋巴结清扫+术后放化疗或者同步放化疗或者诱导化疗方案，根治性治疗后应密切随访。

喉癌是耳鼻喉科常见的恶性肿瘤，男性较女性多见，男女比约为7-10:1。病理类型以鳞状细胞癌最为常见，占所有病理类型的90%以上。与喉癌发病相关的因素中，以吸烟相关性最强。喉癌在临床上可以分为声门上型，声门型和声门下型，首先我们通过下面这张喉部结构的内镜解剖照片大致了解一下喉的解剖：上海长海医院耳鼻喉科张才云我们可以看到声带平面以上的区域称为声门上区，主要包括会厌、室带、喉室等结构；声门区主要包括双侧声带，前联合和后连合等结构，而声带平面以下的区域称为声门下区。喉癌的临床类型根据喉的解剖分区也就可以分为以下三种类型：声门型喉癌，声门上型喉癌和声门下型喉癌；其中声门型喉癌最为常见，占所有喉癌的60%，声门上型喉癌次之，约占30%，声门下型喉癌最少见。之所以将喉癌分为以上三种类型，是因为它们各自的临床表现、生物学行为以及治疗预后是有所差别的，下面我们一一来了解一下。一、声门型喉癌声嘶是声门型喉癌早期最典型的表现，因此声门型喉癌在所有类型的喉癌中是最容易被早期发现的一种类型。此后，声嘶可逐渐加重，一直到后期肿瘤堵塞声门会引起呼吸困难等症状。声门型喉癌一般病理分化程度较高，发展缓慢；另外声带淋巴管较少，不易发生颈淋巴结转移。因此，声门型喉癌在所有类型的喉癌中治疗预后是最好的。二、声门上型喉癌生长在声门上区所有部位的肿瘤我们称之为声门上型喉癌，声门上区喉癌早期一般缺乏典型的症状，较小的肿瘤往往没有症状或者一些非特异的症状如异物感，刺激性咳嗽等等，随着肿瘤的进展可出现持续性喉痛，吞咽疼痛，痰中带血，累及声带可以出现声嘶等症状。声门上型喉癌一般分化较差，且声门上区淋巴管丰富，容易早期出现颈部淋巴结转移。因此，声门上型喉癌发现往往已是中晚期，治疗预后较声门型喉癌差。三、声门下型喉癌原发在声门下的喉癌较少见，因位置隐蔽，早期也没有典型的临床表现，往往因为肿瘤进展出现咳血甚至呼吸困难的时候才被发现。也易出现淋巴结转移，发现的时候往往也已是中晚期，治疗预后相对较差。因此，我们通常在谈论喉癌的时候应该科学客观的去对待，区分哪一类型的喉癌，因为涉及的治疗方案和预后都是有差别的。

鼻咽癌是耳鼻喉科的常见恶性肿瘤。前面我们介绍了鼻咽癌的就诊流程、鼻咽癌的临床表现、怀疑鼻咽癌需要做哪些检查等内容，那如果确诊鼻咽癌了该如何规范治疗呢？手术？放疗？化疗？中药治疗？到底哪个才是鼻咽癌最靠谱的治疗方案呢？希望通过本文可以使鼻咽癌患者及家属少走一些弯路。上海长海医院耳鼻喉科张才云鼻咽癌的病理类型90%以上属低分化鳞状细胞癌，因此本文所探讨的鼻咽癌都是指该类型的鼻咽癌，其他类型的不在本文所探讨的范畴。鼻咽癌大多属低分化鳞癌，对放射治疗敏感，因此，鼻咽癌的治疗原则是以放疗为主的综合治疗。具体方案要根据病人的临床分期进行制定。首先我们看一下美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network,NCCN）对各个临床分期的鼻咽癌推荐的治疗方案。我们可以看到，根据临床分期，可以将鼻咽癌分为三类分别给予不同的治疗方案，概况起来主要包括：早期鼻咽癌（T1N0M0），中晚期鼻咽癌（T1，N1-3;T2-4，任何N）以及有远处转移的鼻咽癌。1.早期鼻咽癌（T1N0M0）这里指的早期鼻咽癌，T1N0M0，是指鼻咽癌局限于鼻咽部没有咽旁间隙侵犯，且没有淋巴结转移及远处转移的情况。这一类的早期鼻咽癌由于没有淋巴结转移及远处转移，病变局限且没有咽旁间隙侵犯，指南推荐的是根治性的放疗，放疗部位主要是鼻咽部，颈部可以选择性进行照射；治疗后无需其他辅助治疗如化疗等，只需临床随访即可。2.中晚期鼻咽癌（T1，N1-3;T2-4，任何N）这一类的鼻咽癌指的是除了第一类的早期鼻咽癌以及第三类出现远处转移的鼻咽癌外，其余的都归这一类。比如早期鼻咽癌出现淋巴结转移的，鼻咽癌出现咽旁间隙甚至颅底骨质破坏伴或不伴淋巴结转移的，因此就局部来说是相对比较晚期的，但没有远处转移的情况。这一类的鼻咽癌总的来说一个原则就是放疗和化疗要结合起来，具体来说主要包括：①同步放化疗+辅助化疗方案；②单纯同步放化疗（无辅助化疗）方案；③诱导化疗后继以同步放化疗。具体方案的选择要根据病人的具体情况来定，总的来说同步放化疗是基础。上述治疗结束后如果患者颈部转移灶有残留，可以考虑采取颈清扫手术；如果治疗后病人颈部及原发灶均无残留，接下来观察随访即可。3.有远处转移的鼻咽癌只要患者出现有远处转移（包括肺、肝脏、脑等）的情况，都属该类鼻咽癌。因为出现了远处转移属特别晚期，该类鼻咽癌的治疗重点是放在远处转移灶的控制上，因此全身化疗在其中会发挥重要作用，目前指南推荐以铂类为基础的联合化疗，后辅以根治性放疗或同步放化疗。由于这方面的循证医学证据不是很多，指南还推荐患者进入相关临床试验，主要是针对不同的化疗方案。此外，同步放化疗也是指南中列出的另一个可供选择的方案。总的来说，早期鼻咽癌主要是单纯根治性放疗，除此之外，其他类别的鼻咽癌都是放疗和化疗结合的综合治疗，主要包括同步放化疗、诱导化疗后同步放化疗以及可供选择的临床试验（不同化疗方案与放疗的结合）等方案。手术一般只在治疗后颈部有残留病灶的情况下才进行。一些新的临床试验结果都会不定期对上述指南进行更新，目的只有一个，即在原有的基础上使病人的生存获得最大限度的延长。