杨忠毅

近期热播的电视剧《关于唐医生的一切》，因其贯穿在剧中“硬核”的医学知识以及故事线中展现的“医者仁心”引起大众的热烈讨论。剧中，原仁外医院院长薛正伦得了极为罕见的心脏血管肉瘤，但出于身份和私心的综合考量后决定隐瞒病情，在安和医院进行秘密诊治。虽然手术参与者都保证对此事保密，在术前检查中极力为薛老的病情打掩护，但最终还是被同事发现了。放射性核素全身扫描是薛老术前检查中非常重要的一个检查项目，也与薛老病情被大家发现有很大关系。那么问题来了：为什么薛老要做这项检查？又为什么做这项检查就瞒不住了？剧中所说放射性核素全身扫描，也就是PET/CT显像。由于薛老得的心脏血管肉瘤这种疾病，不仅发病快，而且转移速度也很快，很容易短期内就扩散至全身其他部位，所以需要做PET/CT检查，来判断肿瘤有没有扩散。那么这项检查是如何发现肿瘤扩散的呢？研究发现，大部分的恶性肿瘤细胞具有“嗜糖”效应，也就是会比正常细胞吸收代谢更多的葡萄糖。做PET/CT检查前需要向病人体内注射一种显像剂，这种显像剂是葡萄糖的类似物，然后再对病人全身进行扫描，我们就可以在PET/CT图像上看到哪里有肿瘤细胞，哪里没有，也就能够判断肿瘤有没有扩散到其他地方了。在肿瘤的早期诊断、分期等方面，PET/CT检查可以说是目前已知的最佳手段。“核医学的人没法撵走啊，那就瞒不住了”，为什么其他检查可以把人撵走，核医学检查不行？我们来数一数做一次PET/CT检查需要多少医护人员参与，就知道答案了。首先，病人上机检查前，需要充分的准备工作。问诊医生需要了解病人准确、全面的病史信息。护士需要测量病人身高、体重及血糖，因为血糖水平低于11.1mmol/L是保证显像质量的必备条件。此外，护士还需要按照体重来给病人注射显像剂。由于显像剂是一种放射性药物，会随着时间衰变减少，所以还需要化学师们在此前完成合成、质控等工作。其次，当患者上机检查时，技师需要调整病人摆位，设定扫描参数。检查结束后，医生需要书写报告。报告书写完成，上级医生需要审核报告。如果病情复杂，还需要医生集中读片讨论。整个检查过程竟然需要这么多的医、技、护人员共同参与，薛老感慨“瞒不住了”也就不足为奇了。剧中还提到了“心脏嗜铬细胞瘤”，以及随之而来的奥曲肽显像。这又是什么呢？嗜铬细胞瘤，是起源于神经外胚层嗜铬组织的肿瘤，属于神经内分泌肿瘤的一种，80%～90%的肿瘤发生于肾上腺部位，起源于心脏的嗜铬细胞瘤非常罕见。而核医学诊疗是神经内分泌肿瘤诊治皇冠上一颗璀璨的明珠。核医学影像有很多放射性药物作为不同的分子探针，将其注射到人体后，它们就会像画地图一样显示出肿瘤的分布情况。其中，最常用的是生长抑素受体显像，也就是剧里所说的“奥曲肽显像”。它可以准确地显示出肿瘤侵犯的范围并将其标记，然后治疗性核素就可以像巡航导弹一样，定向瞄准这些肿瘤部位，通过高能的射线，杀伤肿瘤细胞，从而起到治疗肿瘤的作用。由此可见，核医学不仅可用于肿瘤的诊断，对肿瘤的治疗也能起到至关重要的作用。

尊敬的患者朋友：您好！复旦大学附属肿瘤医院核医学科正在进行一项重组人促甲状腺激素（rhTSH）用于分化型甲状腺癌患者术后辅助放射性碘清甲治疗的有效性和安全性的随机、开放、多中心、平行对照的Ⅲ期临床研究。本研究已获得国家食品药品监督管理总局（批号：2018L03276）和本院伦理委员会的批准，计划在全国约35家医院招募约328例接受过甲状腺全切或近全切手术，且需要131I清甲治疗的患者。本研究由中国医学科学院北京协和医院牵头。甲状腺癌的主要治疗手段为手术及放射治疗。甲状腺切除术后的患者需要进行甲状腺激素的替代治疗（THST）。对术后甲状腺癌患者进行规律的随访是非常必要的，在随访时进行131I全身扫描（WBS）以确定是否有残留的甲状腺组织。对于有残留甲状腺者，则需要进行碘131清甲治疗。在WBS和清甲治疗前必须停止甲状腺激素替代治疗以增加TSH分泌，但撤除THST会导致患者出现甲状腺功能减退的症状表现，使患者在精神和身体上都经历较大的折磨。而rhTSH的出现使WBS/清甲前不必撤除THST，大大减轻了患者的痛苦。重组人促甲状腺激素（rhTSH），来源于中国仓鼠卵巢（CHO）细胞，由美国SanofiGenezyme公司研发，于1998年12月在FDA批准上市，2000年3月，在欧洲上市，主要用于甲状腺癌的辅助诊断和辅助治疗。目前在中国尚无上市产品。由苏州泽璟生物制药股份有限公司研制的rhTSH，其药学性质与原研产品基本一致。rhTSH常见不良反应（≥1%）包括恶心、头痛、疲乏、呕吐、头晕、虚弱。其它不良反应还包括：（1）一过性流感样综合征，主要症状为发热（38°C），寒战，肌痛/关节痛，疲乏/虚弱，头痛等，一般在48小时内消失。（2）过敏反应：包括荨麻疹，皮疹，瘙痒，脸红，呼吸道症状等。（3）注射部位反应：包括疼痛，结节性红斑，瘀斑和瘙痒。如果您符合以下所有条件，将有可能入选本研究：1、筛选时年龄18岁-75岁（含18岁，75岁），男女不限；2、确诊为分化型甲状腺癌；3、接受过甲状腺全切或近全切手术，最近一次手术（含颈淋巴结清扫）距随机12个月内，经研究者判断具有RAI清甲治疗指征；4、既往未接受过放射性碘治疗；5、无可疑或确诊的肿瘤残留/复发/转移；6、随机前7天内血清TSH≤0.5mU/L；7、随机前7天内抑制性Tg＜1ng/ml且TgAb阴性；8、低碘饮食4周以上。 若有需要可以来门诊咨询

头颈部原发不明肿瘤是指患者经过一系列常规检查仍不能找到原发灶，仅表现为颈部转移性癌，约占头颈部所有肿瘤的1-5%。临床上，只有在明确原发肿瘤部位后，才能采取更具针对性的治疗措施，从而改善患者预后。基于解剖学信息的传统影像学技术，如CT和MRI等，能够在9-23%的头颈部原发不明肿瘤患者中找到原发灶。我们核医学科的利器，18F-FDGPET/CT，作为分子影像的代表，可在肿瘤早期就发现那些葡萄糖高代谢的病灶。据统计，有望将原发灶的诊断率提高至25-69%，但仍有相当数量的患者在该检查后仍无法提示原发灶，主要原因有：1）假阳性：①生理性的18F-FDG摄取会出现在韦氏环等淋巴组织、唾液腺或棕色脂肪等；②患者在检查过程中讲话或咳嗽会出现声带或颈部肌肉对称性的18F-FDG摄取；③感染性或慢性炎性疾病也会引起18F-FDG高摄取，如鼻咽炎、扁桃体和牙龈炎等；上述情况将干扰原发灶的检出。2）假阴性：肿瘤较小、呈粘液性、分化较好或坏死时会导致假阴性的结果，从而漏诊。68Ga-FAPI，作为近年来的“明星”分子影像探针，在多种实体肿瘤中的应用都展示出了良好的效果。多项研究提示，其可作为18F-FDG的补充，部分研究甚至提示其在包括鼻咽癌、头颈部肿瘤中的价值高于18F-FDG显像。本中心去年发表于JNM（核医学权威期刊）的研究提示，当18F-FDGPET/CT无法提供原发灶信息时，68Ga-FAPIPET/CT能够进一步显著提高（多发现的比例高达38.89%）头颈部原发不明肿瘤原发灶的诊断率（本人为通讯作者）。所以当临床上常规检查，包括18F-FDGPET/CT无法提示原发灶时，可考虑68Ga-FAPI显像进一步辅助诊断，有需要的患者可来我门诊详细咨询。文献来源：TheAddedValueof(68)Ga-FAPI-04PET/CTinPatientswithHeadandNeckCancerofUnknownPrimarywith(18)F-FDGNegativeFindings.JNuclMed.2021Sep30:jnumed.121.262790.doi:10.2967/jnumed.121.262790.

您听说过“查癌神器”PET/CT吗？您遇到过高端体检的项目包含有PET/CT吗？检查费数千元的PET/CT是个什么“鬼”您知道吗？今天我们就来认识一下PET/CT的真面目。什么是PET/CT？PET是正电子发射断层显像（PositronEmissionTomography）的缩写，大家都称其为“派特”，它是一种先进的核医学影像技术；CT是计算机断层摄影术（ComputedTomography）的简称，是一种临床已广泛应用且仍在迅速发展的X线断层成像技术。将这两种技术有机地整合到同一台设备上，并把不同性质的图像进行同机融合显示，即形成了PET/CT（“派特CT”）。PET/CT的原理是什么？众所周知，恶性肿瘤细胞是人体内的“强盗”，它代谢活性非常高，掠夺性的摄取体内的营养，而葡萄糖是人体细胞（包括肿瘤细胞）能量的主要来源之一，因此恶性肿瘤摄取的葡萄糖远远高于其它正常组织。基于这一特性，用放射性核素标记的葡糖糖作为显像剂（即18F-FDG）注射到体内可使其在肿瘤等病变组织中浓聚，从而在图像中呈现出一个明亮的点，而这种浓聚点在PET/CT中用SUV最大值进行量化，它的全称为标准摄取值(StandardUptakeValue,SUV)，是PET/CT在肿瘤诊断中常用的半定量指标，在评价疗效时的价值较大。另外，将CT与PET的信息结合到一起，保留了经典的解剖影像的作用，提高了病灶定位的准确性显像。PET/CT显像就好像在坏人身上装上了一个GPS追踪器，无论他跑到哪里，都可以在茫茫人海中将其成功定位。PET/CT主要解决那些问题？PET/CT在肿瘤方面的应用占其临床应用的90%以上，主要用于肿瘤分期、活性定位、疗效随访、诊断复发、肿瘤筛查、肿块定性。PET/CT查肿瘤是万能的吗？PET/CT是一种无创的功能加结构的显像方式，相比常规的影像学检查（B超、CT、MRI等）它可以一次性完成对全身病灶的排查，更灵敏、准确、早期的发现病灶，被认为是目前诊断和指导治疗肿瘤的最佳手段之一。然而真的所有肿瘤患者都适合做PET/CT吗？​PET/CT并不能查出所有肿瘤，大部分的肿瘤葡萄糖代谢是增高的，但少部分肿瘤的葡萄糖低代谢会导致显像的假阴性，如肝细胞肝癌、肾透明细胞癌、消化道印戒细胞癌和一些低度恶性的肿瘤等；小于0.5cm的病灶由于分辨率有限也很难探测出来；对于一些感染性病变（如结核、真菌等），因为炎症区域内激活的炎细胞摄取18F-FDG增高，会被误认成为肿瘤病灶；检查前短期内使用过升白治疗、血糖过高、未充分禁食、冬季未充分保暖导致棕色脂肪动员等也会引起“假阳性”或“假阴性”情况。另外，由于正常脑组织的葡萄糖代谢就很高，所以PET/CT对神经系统的病变检出也存在一定局限性。确诊肿瘤是一个复杂的过程，并非一个PET/CT便可说明所有问题；每项检查都有其优势，如食道、胃、肠等空腔脏器的的情况内镜检查会更直观，磁共振对于神经系统和软组织更敏感，甲状腺的超声检查可以看到结节的血流、包膜侵犯和微小的钙化等情况；所以，有时候在做PET/CT检查时，医生还会要求病人进一步进行超声、CT、MRI超声检查。但是，任何一项影像学检查都不是100%准确的，确诊肿瘤的性质，病理仍然是“金标准”。PET/CT检查安全吗？PET/CT是一项安全、无创的检查。受检者在检查过程中会受到一定量的辐射，所接受的辐射源有2种：一种是CT扫描时发射的X射线，另一种是PET显像时注射的放射性药物18F-FDG所发射的γ射线；中山大学第三附属医院核医学科主任程木华执笔的名为《重新认识PET/CT检查的辐射安全》的科普文章中指出：患者接受一次PET/CT检查，其中PET扫描所需核素产生的辐射剂量约为4.6-6.2mSv，但是第三代PET/CT，受检者的辐射剂量可下降到约3.8mSv，所用的CT比常规CT辐射剂量要低；也有研究（1，2）显示，受检者进行一次全身18F-FDGPET/CT检查的总有效辐射有效剂量为20mSv左右，这一剂量相当于一次局部的（腹部或盆腔）常规CT扫描所产生的辐射剂量。所用放射性核素是一种超短半衰期的同位素，衰变很快，在几个小时内就完全从人体内消失。通过多喝水，加速药物排泄，也可适当降低患者接受核素的辐射总剂量。但毕竟PET/CT检查有一定辐射剂量，使用时要也权衡利弊，诸多核医学专家反对将其视为纯粹的健康体检工具，应严格掌握PET/CT检查的适应症，采用正当化、最优化原则使用PET/CT检查。关于淋巴瘤患者的疑问淋巴瘤是临床上常见的恶性肿瘤之一，由于淋巴组织全身分布的特点及免疫反应的功能决定了淋巴瘤的临床分期和疗效评价较其他肿瘤更为困难。PET/CT能够更敏感、特异地发现淋巴瘤病灶、判断疗效，它被认为在恶性淋巴瘤的诊疗过程中起着核心作用。所有类型的淋巴瘤都适合做PET/CT吗?PET/CT对霍奇金淋巴瘤、弥漫大B细胞淋巴瘤和滤泡性淋巴瘤这三种亚型均有稳定的高摄取性，对套细胞淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤、淋巴母细胞淋巴瘤等亚型也有较高摄取；相反，其他类型的淋巴瘤如外周T细胞淋巴瘤、边缘区淋巴瘤、MALT淋巴瘤等类型，FDG摄取不高且稳定性差，一般不首选PET/CT进行分期和疗效评价。做PET/CT需要什么准备吗？您需要空腹禁食至少4个小时；血糖控制在10nm/mol以下；女性避开月经期，以免影响妇科显像；化疗后的患者确保检查前一周没有使用过升白针，防止骨髓增生反应影响骨骼显像。做了PET/CT还需要做活检吗？PET/CT是一种影像学检查，它不能代替病理，对病灶穿刺或组织活检后的病理结果仍然是确诊的“金标准”；但在还没有活检的情况下，PET/CT可以帮组寻找到活性最高的病灶活检，从而提高活检的阳性率。已经确诊了淋巴瘤还要做PET/CT吗？由于淋巴瘤病变可累及全身多处组织器官，在治疗前行PET/CT显像可一次性、快速、准确的排查是否存在全身其他病灶，从而对疾病进行分期；不同的分期，相应的治疗方案也是不同的，可见淋巴瘤治疗前分期的必要性。淋巴瘤化疗后还需要进行PET/CT检查吗？它比普通的CT和磁共振好吗？有条件的话，在化疗中和化疗后均建议进行PET/CT检查来评价疗效，它可以较CT和磁共振更早期的监测病灶对化疗药的疗效反应。一些情况下，用传统的CT和磁共振通常只能反映出有残留组织的存在，而无法判断出这些残留组织是否还有肿瘤活性，PET/CT作为功能显像，不受解剖结构、治疗后纤维坏死组织的影响，对残留组织的活性判断有度独特的诊断价值。但每种显像都有它独特的价值，不能完全相互取代。参考文献：1.HuangB,LawWM,KhongPL.Whole-bodyPET/CTscanning:estimationofradiationdoseandcancerrisk[J].Radiology,2009,251(1);166-174.2.LeideSvegbornS.RadiationexposureofpatientsandpersonnelfromaPET/CTprocedurewith18F-FDG[J].RadiatProtDosimetry,2010,139:208-213.

说起核医学，广大民众普遍觉得神秘。加之前苏联切尔诺贝利和日本福岛核电站事故的惨剧，更是令人“谈核色变”。其实核医学显像所注射的药物，因化学成分微量到了几乎可以忽略不计的程度，不会引起任何过敏及毒性反应发生。且该药物可以特异性地到达病灶部位，就好像在坏人身上装上了一个GPS追踪器，无论他跑到哪里，都可以在茫茫人海中将其定位。而公众恐慌的辐射更无需担心，以PET检查为例，一次全身PET检查的总有效辐射剂量约为15mSv，和一次局部的（腹部或盆腔）常规CT扫描的辐射剂量相当[1,2]。乳腺癌已成为严重危害女性健康的最常见的癌症之一，我国年新发病例数接近30万[3]。随着医学技术的不断发展，人们对生活质量的要求不断提高。目前，在选择治疗方式时，提倡以最小的代价、获取最大的收益，故个体化治疗应运而生。我们核医学的分子影像技术，因其可以反映肿瘤不同的生物学行为，故有望为个体化治疗方案的选择指明方向。“乱花渐欲迷人眼，黑黑白白斗分明”骨转移是乳腺癌患者常见转移部位之一。早期发现骨转移，对临床分期、治疗决策制定和预后评估有着积极的意义。99mTc标记的亚甲基二膦酸盐（99mTc-MDP）是最常用的骨显像剂，其通过化学吸附与羟基磷灰石晶体表面结合以及通过有机质与未成熟的骨胶原结合而沉积在骨骼内，从而参与骨骼的新陈代谢，随骨骼的血流量、骨盐代谢及成骨活性等变化而发生功能性改变，因此当局部骨骼出现转移瘤时，该处血流量和/或骨盐代谢及成骨过程发生改变，在相应的骨扫描上显示局部放射性异常。在白色背景上可见骨骼清晰分明，病灶则为黑色的浓聚影。这种“黑黑白白斗分明”的影像可早期发现骨转移瘤。由于骨转移灶的发展过程首先是功能代谢改变，随后才出现解剖、形态学变化，所以骨扫描可以比X线、CT早3-6个月甚至更早发现病灶[4]。“欲进还退步踟踌，犹上难下心结纠”腋窝淋巴结的转移与否是乳腺癌预后的重要因素之一。腋窝淋巴结如果发生了转移，就需要将它们完全清扫干净；如果没有的话，就无需清扫了，否则出现术后患侧上肢活动受限、甚至上肢水肿的几率会增加。怎么知道腋窝淋巴结是否发生了转移呢？这时就需要检测“前哨淋巴结”了。所谓“前哨”，也就是“哨兵”，“腋窝淋巴结”就是“兵营”。“哨兵”是“兵营”的最前沿，如果“哨兵”被侵犯了，“兵营”也可能被侵犯；如果“哨兵”没有被侵犯，“兵营”基本可认为是安全的。核医学的前哨淋巴结显像就可以帮助临床医师找到这个“哨兵”，提供临床医师更多的信心，再也不必“欲进还退步踟踌，犹上难下心结纠”。据报道，SPECT/CT对前哨淋巴结的检出率约84%-97%，可改变42%患者的治疗决策[5]。“不识庐山真面目，只缘身在此山中”  18F-FDGPET显像是目前临床上开展较多的分子影像技术之一。乳腺癌细胞，就好似人体内的“强盗”，它代谢活性非常高，掠夺性地摄取体内的营养，而葡萄糖是其能量的主要来源，因此恶性肿瘤摄取的葡萄糖远远高于其它正常组织。基于这一特性，用放射性核素标记的葡糖糖作为显像剂（即18F-FDG）注射到体内，可使其在肿瘤病变组织中浓聚，从而在图像中呈现出一个明亮的点，方便、快捷地让医师捕捉到全方面的病灶信息。乳腺癌作为一种恶性肿瘤，或存在复发/转移的风险。常规的影像技术往往只能了解局部信息，无法观察到“庐山的真面目”。PET显像，一次采集，可全面、无创收集整体信息，对乳腺癌的分期、再分期、随访、疗效预测等方面有着较好的诊断价值。PET对乳腺癌远处转移检出的价值远高于传统影像技术[6]。此外，约2/3乳腺癌患者为雌激素受体（ER）阳性，临床上所采用的内分泌治疗也正是基于ER的表达高低进行判断的，因此全面评估病灶ER状态对个体化治疗决策的制定亦有一定的参考意义。虽然病灶活检进行病理诊断是ER判断的“金标准”，但在临床上无法对所有病灶均行活检，尤其是骨等部位往往取材困难；且多次活检也会给患者带来痛苦。为此，我们核医学工作者研制了18F-FES这一显像剂，为无创、动态观察病灶ER表达提供了可操作性，其和病理的符合率可达90%以上[7]。  随着核医学分子影像技术的不断发展，越来越多的显像剂被研制出来用于反映乳腺癌的各种生物学行为，如增殖、凋亡、乏氧等。核医学分子影像技术，恰似黑暗海洋中的灯塔，能够在乳腺癌患者最遥远、最黯淡的生活道路中为其点亮前行的希望，在其个体化治疗的全过程中予以“保驾护航”。参考文献[1]HuangB,LawMW,KhongPL.Whole-bodyPET/CTscanning:estimationofradiationdoseandcancerrisk.Radiology.2009;251:166-74.[2]Leide-SvegbornS.RadiationexposureofpatientsandpersonnelfromaPET/CTprocedurewith18F-FDG.RadiatProtDosimetry.2010;139:208-13.[3]ChenW,ZhengR,BaadePD,etal.CancerstatisticsinChina,2015.CACancerJClin.2016;66:115-32.[4]IagaruA,MinamimotoR.NuclearMedicineImagingTechniquesforDetectionofSkeletalMetastasesinBreastCancer.PETClin.2018;13:383-93.[5]WagnerT,BuscombeJ,GnanasegaranG,etal.SPECT/CTinsentinelnodeimaging.NuclMedCommun.2013;34:191-202.[6]CaldarellaC,TregliaG,GiordanoA.Diagnosticperformanceofdedicatedpositronemissionmammographyusingfluorine-18-fluorodeoxyglucoseinwomenwithsuspiciousbreastlesions:ameta-analysis.ClinBreastCancer.2014;14:241-8.[7]LiaoGJ,ClarkAS,SchubertEK,etal.18F-FluoroestradiolPET:CurrentStatusandPotentialFutureClinicalApplications.JNuclMed.2016;57:1269-75.