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置顶中医问诊单♀请回答
问诊 （填空/选择） 姓名 性别 年龄 籍贯 身高 厘米 体重 kg ★主诉（填写想解决的主要问题和持续时间及其他伴随症状）： 饮食情况： 一、 喝水（ ） 1.喝水多 2.喝水少 3.口渴但不喜喝水 4.口渴想喝大量水 5.正常 二、喜欢喝：（ ） 1.冷水 2.温热水 3.无偏好 三、口中感觉（可多选）（ ） 1.口苦 2.晨起口苦 3.午后口苦 4.粘 5.反酸6.淡 7.热 8.麻 9.嘴唇干燥 10. 正常。 四、胃口（ ） 1.好 2.一般 3.较差 4.吃的多但容易饿 5.想吃但吃不下 五、是否有以下情况（可多选）（ ） 1.打嗝 2.反酸 3.胀气 4.口气 5.恶心 6.食道有烧灼感 7.胃有恶心感 8.正常 六、其他补充说明：（有什么写什么） 二便情况： 一、大便次数：（ ） 1.一天一次 2.一天几次 3.几天一次 4.长期便秘 二、大便形状：（ ） 1.球状 2.细条状 3.不成形 4.烂 5.正常 三、大便质地：（ ） 1.偏干 2.偏稀 3.粘马桶 4.腹泻 5.正常 四、大便颜色：（ ） 1.黄 2.黑 3.青 4.便血 五、是否有以下情况（可多选）（ ） 1.放屁多 2.放屁臭 3.大便很臭 4.大便时有灼热感 5.大便不爽（想拉但拉的不痛快） 6.无以上情况。 六、小便（可多选）（ ） 1.次数偏多 2.次数偏少 3.尿急 4.遗尿 5.尿不尽6.尿热烫7.小便时有涩痛感 8.尿血 9.味道大 10.正常。 七、小便颜色（ ） 1.黄(浓茶) 2.淡黄 3.红 4.黑 5.清 八、其他补充说明：（有什么随便写） 睡眠与情绪 一、入睡（ ） 1.困难 2.不困难 3.夜醒再入睡难 二、睡眠质量（ ） 1.睡眠深 2.睡眠浅 3.周期性失眠 三、夜醒（ ） 1.有时醒 2.无 四、梦（ ） 1.有时梦多 2.梦少 3.无梦 五、是否有以下情况（可多选）（ ） 1.白天犯困 2.午后犯困 3.饭后犯困 4.精神疲倦 5.嗜睡 6.睡觉流口水 7.无以上情况。 六、情绪（可多选）（ ） 1.易怒 2.易悲伤 3.易烦躁 4.易抑郁 5.易忘事 6.易焦虑 7.易受惊吓 8.喜欢热闹9.喜欢安静 10.爱叹气 11.思虑较多12.因病后导致情绪失调 13.无以上情况。 七、其他补充说明（有什么随便写） 身体感觉 一、身体感觉（可多选）（ ） 1.怕冷 2.怕冷得衣则缓 3.怕冷得衣不缓 4.怕风 5.怕热 6.忽冷忽热 7.下午有潮热 8.上身热下身冷 9.上身冷下身热 10.正常 二、手脚（ ） 1.手脚偏冷 2.手脚偏热 3.手指冷 4.手脚心热烫5.正常。 三、出汗（身上有潮润感也算出汗）（可多选）（ ） 1.平时易出汗 2.稍活动大汗淋漓 3.基本不出汗 4.手足心出汗 5.半身出汗 6.仅头部出汗 7.睡觉时容易出汗8.正常。 四、头咽部是否有以下情况（可多选）（ ） 1.头痛 2.头昏 3.有眩晕感 4.咽干 5.咽痒 6.咽痛 7.咽部有异物8.鼻塞 9.清涕10.浊涕11.呼吸发热发烫 12.容易流鼻血13.眼睛视物模糊 14.眼睛干涩 15.无以上情况 五、咳嗽和痰（可多选）（ ） 1.咳嗽 2.喘 3.痰少 4.痰多5.黄痰 6.白痰7.黄白痰 8.痰粘稠 9.多涎沫 10.无以上情况。 六、胸腹部是否有以下情况（可多选）（ ） 1.心慌 2.心悸动 3.胸闷 4.气短 5.胸部胀满 6.胸骨正中处压痛 7.胃痛 8.胃胀满 9.有气从腹部上冲 10.下腹部按着僵硬11.两肋按着压痛 12.下腹部隐隐作痛13.颈项后背部拘紧 14.无以上情况。 七、身体是否有以下情况（可多选）（ ） 1.身体觉得重 2.身痒 3.眼睛痒 4.四肢烦疼 5.四肢拘紧屈伸不力 6.睡觉时四肢会不自觉抽动 7.身体转侧不利索 8.腰痛 9.脚后跟痛 10.无以上情况。 八、生活习惯（可多选）（ ） 1.贪食辛辣 2.长期嗜酒 3.三餐不律 4.上班久坐 5.房事过频 6.频繁手淫 7.长期熬夜 8.抽烟 9.无以上情况 九、其他补充说明（有什么随便写）。 妇科： 一、特殊阶段（ ） 1.备孕中 2.孕期 3.哺乳期 4.经期 5.更年期 6.正常。 二、生育（ ） 1.无 2.1次 3.2次及以上 三、流产（ ） 1.无 2.1次 3.2次及以上 四、是否绝经（ ） 1.是 2.否 五、经期（ ） 1.月经提前 2.月经延迟 3.月经不定期 4.月经规律 六、痛经（ ） 1.是 2.否 七、经色（ ） 1.暗黑 2.褐色 3.鲜红 4.淡红 八、经量（ ） 1.多 2.少 3.一般 九、血块（ ） 1.有 2.无 十、白带量（ ） 1.多 2.少 十一、白带颜色（ ） 1.无色或白色 2.脓性 3.血性 4.豆腐渣样 十二、经前感觉（可多选）（ ） 1.乳痛 2.腰酸 3.小腹坠涨 4.头痛 5.无以上情况。 十三、其他补充说明（有什么随便写） 附↣自然光线下拍的清晰舌苔、舌背、下内眼皮、口唇、耳朵👂、手掌、手背、下肢照片
