黄金波

【血制品种类】1.       全血（1）       概述：l 定义：采血后立刻与抗凝保存液混匀，尽快放入4℃保存的一种血液。l 在医学发达国家已很少使用l 对非紧急手术患者，可进行自体输血。（2）       适应证l 急性失血，尤其是当血容量减少大于20%时l 新生儿溶血患者的换血治疗l 体外循环和血液透析l 肿瘤放化疗后骨髓抑制或其他原因引起骨髓病变而致急性全血细胞减少。（3）       禁忌证l 有严重输血反应史者l 免疫性疾病所致贫血如PNH，此时患者红细胞对补体敏感，输入全血后可因输入补体而触发或加重溶血l 尿毒症、高钾血症、酸中毒患者l 贫血伴有心力衰竭者l 骨髓移植患者，在移植前应尽量避免输全血，以减少骨髓移植后的排斥反应率，提高移植的成功率。2.       红细胞（1）   浓集红细胞：l 全血自然沉降24h或用低温离心沉淀移去血浆l 红细胞比容70%~80%l 特点：含血浆量少，抗凝剂量小l 适应症：慢性贫血、贫血伴心衰、肾病、尿毒症、高血钾症（2）   少白细胞红细胞：l  全血静置或离心移去血浆和血小板、白细胞，加1/3或等量代血浆，或加红细胞沉降剂经离心或过滤除去白细胞即成l  减少白细胞50%、血小板60%，可做全血代用品，又可减少输血反应l  输血反应与HLA有关及器官移植者宜用少白细胞的红细胞（3）   洗涤红细胞： l  将已移去血浆的红细胞用生理盐水洗涤后制成，以除去大部分残留的血浆、80%的白细胞、90%的血小板，再重新以生理盐水配制成适宜浓度而成 l  洗涤过程在开放系统中进行，所以洗涤红细胞必须在24h内输注。 l  有输血过敏史及与免疫有关的贫血者选用洗涤红细胞或冰冻红细胞（4）   冰冻红细胞：l 将红细胞悬液加保护剂（甘油、羟乙基淀粉）于- 65~ - 85℃保存。使用前经解冻、洗涤、除去甘油和一些血浆l 冰冻红细胞至少可保存10年。l 成本较高，主要用于保存稀有血型的红细胞。2         血小板（1）       采用全血两步离心分离法或血细胞分离机单采法制备（2）       禁忌证：l 多次输入HLA不相合之血小板已产生抗血小板抗体者l 证实为无效血小板输注，即输注血小板1h回升值低于30%，18~24h低于20%或血小板存活期＜2天l 严重免疫抑制或骨髓移植时发生GVHD的患者。由于采集的血小板液中混有淋巴细胞，输注血小板可发生或加重GVHD。3         血浆成分（1）       普通血浆：l 由全血去除红细胞和白膜层后的全部血浆l 新鲜血浆：采集后6h内分出的血浆l 冷藏血浆：将新鲜血浆在4℃冰箱内无菌保存半年之内的血浆，其中的补体、抗体与凝血因子等均有损失l 常用于补充血容量、纠正低蛋白血症、行体外循环及血浆交换（2）       新鲜冰冻血浆：l 新鲜血浆6h内冰冻，在-20℃下保存，可达2年，融化后输用与新鲜血浆质量类同。l 常用于先天性或获得性凝血因子缺乏所致大出血、大量输注库存血后及维持血容量。（3）       冷沉淀l 新鲜冰冻血浆融化后的沉淀物，主要含因子Ⅷ、纤维蛋白原l 常用于血友病A、vWD、纤维蛋白原减少症。（4）       凝血酶原复合物：l 由新鲜血浆制得，含因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺl 常用于血友病B，因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ、Ⅺ的降低或缺乏症。（5）       纤维蛋白原：l 由血浆中提取l 常用于补充低或无纤维蛋白原血症。（6）       血清免疫球蛋白：l 由血浆中提取，主要为IgGl 常用于预防或治疗病毒性肝炎、低球蛋白血症l 近年来大剂量血清免疫球蛋白也用于特发性血小板减少性紫癜、自身免疫性溶血性贫血等免疫性疾病。【血小板】1.       种类（1）       手工血小板l 1个单位含血小板2.0×1010 个(不能保证)、红细胞0.59ml±、白细胞 0.12×109l 献血员暴露多l 需要交叉配血（2）       机采血小板l 1个单位含血小板数≥2.5×1011个、红细胞0.005~0.007ml、白细胞0.12×109l 来自单个献血员l 不需要交叉配血l 便于开展血小板配型（3）       血小板衍生的产品l 白细胞去除血小板l 冰冻血小板l γ辐照血小板3.       白细胞去除血小板（1）       避免和减少非溶血性发热反应。（2）       避免和减少同种免疫的发生。（3）       避免和减少嗜白细胞病毒的输血传播（4）       避免和减少移植物抗宿主病的发生。（5）       避免和减少输血引起的免疫抑制，降低术后感染率，减少肿瘤的复发，节约患者开支。（6）       大剂量输血时，可以避免和减少肺微栓塞的发生。4.       冰冻血小板（1）       以二甲基亚砜(DMSO)为血小板保护剂， -80℃低温保存(可保存10年)（2）       特点l 促凝血活性明显提高,即刻止血效果好。l 保存时间长、并可以大量保存，可及时供给、输注较安全。l 不易引起细菌污染。（3）       缺点:存在保存损伤。（4）       主要用于自体血小板冻存或紧急输注5.       γ辐照血小板（1）       降低同种免疫反应和TA-GVHD。（2）       最低照射剂量:25Gy。（3）       适应症:l 器官或干细胞移植l 伴有免疫机能缺陷l 接受直系亲属血液6.       预防性血小板输注（1）       输注标准：（2）       血小板＜20 ×109/L，有发热或感染者;（3）       血小板＜5×10 9/L ，立即输注（易发生颅内出血);（4）       侵入性检查或腹部手术者应将血小板提升至50×109/L以上（骨髓穿刺例外）;（5）       关键部位的手术（如脑、内眼及输尿管吻合术等）及复合外伤患者应将血小板提升至100×109/L以上。（6）       对于病情稳定、长期慢性发生的血小板低下者，一般认为不须预防性输注血小板7.       血小板输注禁忌症（1）       血栓性血小板减少性紫癜（TTP）（2）       肝素诱导血小板减少症（HIT）（3）       输血后紫癜（PTP）8.       血小板输注（1）       尽可能使用ABO相同的血小板（ABO血型相同的血小板存活时间长于ABO血型不同者，分离血小板时难免混入红细胞）（2）       用ABO不同的血小板可能会引起血小板输注无效，临床实践中是可接受的，尤供应短缺或要求HLA相容时。（3）       Rh阴性血小板在ABO血型相同、配血相合前提下可输注给Rh阳性患者（4）       Rh阴性患者一般只能接受同型输注，紧急情况下，无抗体时可输注Rh阳性血。注意有可能产生抗体，以后则只能输注Rh阴性血【输血反应】                    即发反应                                                    迟发反应免疫反应    非溶血性发热反应；过敏反应               溶血反应溶血反应；输血相关急性肺损伤           输血后紫癜血小板无效输注                                     移植物抗宿主病非免疫反应   细菌性输血反应                                   含铁血黄素沉着症充血性心力衰竭                                     血栓性静脉炎非免疫性溶血反应                                 输血相关疾病（HIV，空气栓塞                                                肝炎，梅毒，CMV，疟疾等）枸橼酸中毒肺微血管栓塞

【概述】1.     体内铁负荷过多的一组疾病，多个重要脏器实质细胞铁蓄积，致纤维化及功能损伤。常累及器官为肝、胰腺、心、性腺、皮肤及关节。2.     机制：过多的铁质以含铁血黄素形式沉积在靶器官,肝、胰最多,其含量可达到正常量的100倍，其次是心脏、皮肤，关节及其他组织，表现为皮肤色素沉着、肝脏损害、硬化、糖尿病、心脏损害、性腺损害等。【分类】1.     原发性：(1)    发病机制通常认为是小肠上皮细胞形成铁蛋白能力有缺陷,限制性吸收铁的小肠粘膜“封闭”机制被破坏,铁负荷增加造成组织损伤(2)    常染色体隐性遗传,可有阳性家族史2.     继发性(1)   溶血性贫血，以重型地中海性贫血居多(2)   铁利用障碍所致的贫血，如铁粒幼红细胞性贫血、MDS-RAS等(3)   反复多次输血，输血超过10000ml（铁蛋白＞1000μg/L）【铁负荷评估】1.       转铁蛋白饱和度（Tf）(1)    The upper limit of non-fasting Tf saturation by recent consensus is 45% and is an effective way of screening for hereditary hemochromatosis. A value of ＞50% on two samples, the second being fasting, suggests iron overload.Screening for HFE mutations is then recommended. (2)    In ferroportin disease (HH Type 4), the transferrin saturation s typically low, but in the context of high SF. (3)    In transfusional iron overload, the monitoring of transferrin saturation adds little to other measures described below.2.       血清铁蛋白：(1)    反映机体铁负荷状况最简单实用的方法。(2)    升高：提示铁负荷增加（需排除感染、肝炎或肝损害）(3)    降低提示铁负荷减少（需排除患儿维生素c缺乏所致）。(4)    建议每3～6个月动态检测一次3.       肝铁浓度(1iver iron concentration，LIC)：(1)    肝穿刺活检后通过原子吸收光谱学测定，评价机体铁负荷状况的金标准，敏感性及特异性均高，同时可进行肝组织病理学分析，为创伤性检查。(2)    造血干细胞移植前及年龄大于10岁者建议检测；4.       超导量子干涉设备、MRI技术进行心脏铁负荷评估，两者均具有无创性及快速性等优点，但需标准化【祛铁治疗】：（长期输血考虑）1.       概述l 高铁负荷：可加重感染，可能与GVHD相关l 不会导致缺铁性贫血（不能清除与转铁蛋白、血红蛋白、肌红蛋白结合的铁）2.       治疗指标：（1）       输血次数≥10～20次，或血清铁蛋白＞1000ug/L（2）       接受的铁超过5g(约25单位红细胞)而需继续红细胞输注患者应考虑。患者血清铁蛋白明显升高。去铁胺1.             同时服用VitC，100-200mg/d，在应用去铁胺后1-2h服用（酸性条件下络合作用更强，并可促进铁胺的排出。2.             铁排泄时尿呈红色，如用药后2h尿无变化，提示体内铁无过量3.             静脉注射铁剂的风险（1）      局部出血和风险（2）    感染，特别是耶尔森菌感染（3）    口服铁螯合剂可导致严重的粒缺，不推荐用于AA的治疗，新型口服铁螯合剂批准用于输血依赖性贫血（4）    少数患者应用驱铁胺后可导致全血细胞减少，应用时需慎重4.             监测：l 应用前常规检查听力和眼科检查，应用后每3m复查一次：长期应用可导致视力减退、视野缩小；耳鸣、听力减退，可急性起病，也可于眼受损同时出现。l 随访血清铁、总铁结合力、血浆铁蛋白、尿铁胺地拉罗司：l 一种新型的三价铁螯合剂，口服吸收率高，药物代谢半衰期8-16 h，24 h达血药峰值，3d后浓度达稳定状态，代谢后主要经粪便排出。l 接受10~20次输血治疗后，常用剂量20 mg/kg.d；如患儿铁负荷量高，剂量为30 mg/kg.d；如患儿铁负荷量低，则其剂量为10～15 mg/kg.d。l 适用于2岁以上的儿童，每日一次，餐前口服。l 注意事项a)         可引起胃肠道反应、皮疹；以及谷丙转氨酶升高，偶有听觉减退b)         可引起血肌酐升高，建议定期检查肾功能，肾功能不全时慎用（1）       联合应用l 单独应用去铁胺或去铁酮的去铁疗效不佳时，可两种药物联合应用l 研究表明联合应用去铁胺(1周两次，每次40 mg/kg.d g)与去铁酮（标准剂量75 mg/kg.d）能有效控制血清铁蛋白水平。

【概述】1.       各种不同疾病引起脾大，一种或多种血细胞减少的综合症。2.       特征：脾大，一种或多种血细胞减少、骨髓造血细胞相应增生；脾切除后血象可基本恢复正常，症状缓解。【病因】1.       原发性：原因不明，甚为少见。2.       继发性：在原发疾病基础上并发，居多（1）       慢性感染： l  病毒性肝炎 l  结核病 l  亚急性感染性心内膜炎 l  传单 l  疟疾 l  黑热病 l  血吸虫病 l  布鲁菌病 l  梅毒（2）       免疫性疾病 l  系统性红斑狼疮 l  Felty综合征 l  类风湿性关节炎 l  结节病 l  单核-吞噬细胞增多症（3）       充血性脾大： l  门静脉高压 l  肝内阻塞（肝硬化） l  肝外阻塞（门静脉、脾静脉、肝静脉血栓形成） l  充血性心衰 l  含铁血黄素沉着症 l  Budd-Chiari综合症（4）       血液系统疾病： l  慢粒 l  骨纤 l  慢淋 l  多毛细胞白血病 l  淋巴瘤 l  恶性组织细胞病 l  遗传球 l  自身免疫性溶血性贫血 l  重型珠蛋白生成障碍性贫血（5）       脂质贮积病：戈谢病、尼曼-皮克病（6）       脾脏疾患： l  脾囊肿或假性囊肿 l  脾动脉瘤及海绵状血管瘤 【脾主要生理功能】1.       处理抗原以产生抗体2.       扣留并吞噬、破坏异常或衰老的血细胞、细菌以及外源性颗粒物质；3.       掐除红细胞内异常的包涵体，而并不完全破坏红细胞4.       滞留贮存血细胞，正常的脾贮存量很小，而在脾大后可明显增多5.       胎儿期参与造血，出生后在某些病理情况下可进行髓外造血6.       与血浆容量的恒定有关，当脾大时，血浆容量也增加7.       可能产生某种分泌因子，对骨髓造血有抑制作用。【临床表现】 脾功能亢进大多为继发性，以脾大、血细胞减少和骨髓增生为主要临床表现。主要包括：1、 原发疾患的表现。2、 脾大：大多在肋缘下3~6cm3、 血细胞减少1)       Plt and/or WBC减少，晚期RBC减少（溶血例外）2)       多数患者虽白细胞或血小板数量减少，而感染或出血的表现并不严重【实验室和特殊检查】1.       血象：l 一系、两系乃至三系同时减少。减少与脾大程度不一定成比例。l 各系列细胞的减少程度也不一致，一般早期以白细胞或（和）血小板减少为主，晚期常发生全血细胞减少。正细胞正色素性l 白细胞减少则以中性粒细胞减少为主，淋巴细胞相对增多l Ret轻度增加：RBC破坏，骨髓代偿性增加，周血Ret增加，但Ret易被脾阻留破坏，故轻度增加。2.       骨髓象：l 活跃或明显活跃l 一般均伴有相应系列细胞的成熟障碍，如粒细胞系列可见分叶核细胞减少，产血小板型巨核细胞减少。可能因外周血细胞大量破坏，使相应系列的成熟细胞释放过多而造成骨髓象呈成熟障碍。【治疗】1.       概述避免儿童期进行切脾（存在反复感染可能）2.       治疗手段：(1)    脾区放射治疗(2)    脾部分栓塞术(3)    脾切除(4)    治疗原发疾患3.       脾切除术的适应证（1）   脾大明显，造成严重压迫症状。（2）   门脉血栓形成。（3）   血小板减少重、出血。（4）   有严重贫血，尤其为溶血性贫血。（5）   白细胞极度减少并伴有反复感染者。（6）   原发性脾功能亢进者。4.       脾栓塞术（1）         不能耐受脾切除术者（2）         并发症：l 脾梗后综合症：水肿、坏死、液化l 胸膜炎l 自发性腹膜炎l 脾区疼l 肝衰5.       脾切除的并发症（1）   血栓形成和栓塞 l 常于术后数周至数月内发生。系由脾切除后血小板计数急剧增高所致 l 切除后血呈高凝状态，不建议使用止血药物（2）   感染 脾切除后，脾细胞的吞噬功能消失，抗体形成减少，细胞免疫与体液免疫均受影响，易合并感染，尤其在5岁以下儿童，发病率更高，且易发生致死性败血症，应严格掌握手术适应证。（3）   原发病的恶化。

【概述】1.     定义：一种红细胞不受控制的增值为特征的造血干细胞疾病；2.     确诊中位年龄60岁，隐袭起病，首发症状可有头痛、皮肤粘膜潮红，瘙痒和胃肠道出血；部分检查时发现。3.     以Hct增高为主要特征，多年后转入耗竭期，表现为血细胞减少，骨纤，髓外造血、脾亢。4.     确诊后生存期一般为10-20年5.     三大风险：血栓、出血、转化【临床】1.       概述（1）       发病缓慢、病程较长（2）       半数以上有高血压（3）       早期PV患者常无明显临床症状；或因高血压、心脏病、血栓形成或因体检发现血常规结果异常等就诊（4）       晚期PV患者出现全身症状：皮肤瘙痒且在接触热水后加重、体重下降、乏力、盗汗、骨痛等；2.       皮肤（1）       红紫（以双唇、手掌、结膜明显）（2）       肢端麻木、刺痛（3）       多汗（4）       搔痒：典型者为洗澡后搔痒3.       神经系统（1）         视力障碍（2）         头痛、眩晕、疲乏、耳鸣、眼花、健忘等类似神经系统症状4.       造血系统：（1）       脾大（2）       血栓形成和梗死l 危险因素：血粘度增高（主要原因）、血小板增多l 阿司匹林可降低PV患者血栓形成发生率l 冠脉和脑血管意外较突出（3）       出血l 可首发l 主要受累部位：皮肤、黏膜和胃肠道l 原因：血小板计数升高、获得性血管性假性血友病、大剂量抗血小板治疗、存在血小板功能缺陷l 低剂量阿司匹林较少导致出血5.       消化道溃疡6.       终末期（1）         出现贫血，显著骨纤和显著脾大（2）         血小板计数可增高、正常或减少，白细胞计数可显著增高伴外周血中出现幼稚粒细胞，脾区照射无效（3）         常因骨髓纤维化、全身衰竭或转化为急性白血病等原因死亡【分期】1.       红细胞增生期：(1)    骨髓造血功能活跃，红系细胞过度增生并伴有白细胞及血小板增多(2)    可持续数年2.       稳定期（骨髓纤维化期）：(1)    全血细胞维持在正常范围(2)    并非骨髓造血功能转变正常，而是骨髓被异常增生的纤维组织所替代，而剩余的骨髓造血功能较前减低的结果(3)    需与原发性骨纤鉴别3.       骨髓衰竭期：(1)    巨脾、髓外化生和全血细胞减少(2)    骨髓纤维组织增生加剧，使髓内造血组织更减少并产生髓外造血【血栓形成风险预后分组】1.       低危组：年龄≤65岁，无栓塞史、无心血管高危因素2.       中危组：有心血管高危因素的低危组患者3.       高危组：年龄＞65岁或有栓塞病史或WBC＞15×109/L。【治疗目的】1         降低血栓形成和出血风险2         最大限度降低转化为急性白血病和骨髓纤维化的风险3         处理并发症，包括血栓形成、出血和瘙痒4         妊娠处理【总体治疗策略】：1.       尚无公认的最佳治疗方案，目前多主张按预后因素及血栓并发症的风险进行分层治疗。2.       分层治疗（1）       低中危：静脉放血+小剂量阿斯匹林治疗为主（2）       高危：静脉放血+ 小剂量阿斯匹林+ 减细胞治疗。3.       控制心脑血管疾病危险因素【多血症期治疗】1.       概述（1）       治疗目的：通过减少血细胞改善症状，降低栓塞和出血并发症（2）       动静脉血栓栓塞事件的发生率随Hct升高而增加（3）       Hct升高者的脑血流量明显低于正常，当Hct＜0.45时，脑血流量可增加73%（4）       支持治疗：降低血栓危险因素l 吸烟l 高血压l 高胆固醇血症l 肥胖（5）2.       治疗手段：（1）       周期性静脉放血：可使红细胞计数和压积得到控制（2）       骨髓抑制性药物：控制血小板和白细胞数（放血达不到目的）（3）       大部分患者需同时进行上述两种治疗。【终末期】1.       临床特点：可出现贫血，显著骨髓纤维化和显著的脾肿大，血小板计数可增高、正常或减少，白细胞计数可显著增高伴外周血中出现幼稚粒细胞2.       脾区照射无效3.       采用马利兰、羟基脲化疗可使血小板计数减少，定期输血治疗是唯一的治疗方法。

再生障碍性贫血中国医学科学院血液病医院血液内科黄金波【概述】 再生障碍性贫血是指由于骨髓功能衰竭，造成全血细胞减少的一种疾病。临床上以红细胞、粒细胞和血小板减少所致的贫血、感染和出血为特征。【病因】半数以上患者无明确病因可寻（一） 化学因素抗肿瘤药物氯霉素接触苯及其相关制剂化学物质。（二）物理因素 γ射线和X射线等高能射线（三）生物因素 病毒感染，其中以病毒性肝炎为重要。EB病毒、微小病毒HIV病毒。【临床表现】 再障的临床表现与全血细胞减少有关。（1） 贫血，贫血严重者需反复输血支持。（2） 粒细胞减少，易发生感染并出现不同程度的发热。（3） 血小板减少。常见皮肤粘膜出血，如出血点、鼻出血、牙龈出血、血尿及月经过多等。【实验室和特殊检查】（1）血常规检查；（2）多部位骨髓穿刺：至少包括髂骨和胸骨。（3）骨髓活检。（4）免疫分型。（5）肝、肾、甲状腺功能，其他生化，病毒学（包括肝炎病毒、EBV、CMV等）及免疫固定电泳检查。（6）血清铁蛋白、叶酸和维生素B12水平。（7）PNH克隆。（8）免疫相关指标检测：T 细胞亚群及细胞因子、自身抗体和风湿抗体、造血干细胞及大颗粒淋巴细胞白血病相关标志检测。（9）细胞遗传学：常规核型分析、荧光原位杂交［del（5q33）、del（20q）等］以及遗传性疾病筛查（儿童或有家族史者推荐做染色体断裂试验），胎儿血红蛋白检测。（10）其他：心电图、肺功能、腹部超声、超声心动图及其他影像学检查（如胸部X 线或CT等）。【AA严重程度确定】1. 重型AA诊断标准：（1）骨髓细胞增生程度<正常的25%；如≥正常的25%但<50%，则残存的造血细胞应<30%。（2）血常规：需具备下列三项中的两项：ANC<0.5×109/L；网织红细胞绝对值<20×109/L；PLT<20×109/L。（3）若ANC<0.2×109/L 为极重型AA。2. 非重型AA 诊断标准：未达到重型标准的AA。【治疗选择】1. HLA相合同胞供者异基因造血干细胞移植适用条件：（1） 年龄≤35岁、有HLA相合同胞供者的重型或极重型AA患者；（2） 年龄>35岁的重型AA患者，ATG/ALG 联合环孢素治疗失败。2. HLA相合的无关供者造血干细胞移植适用条件(需同时满足以下条件)：（1） HLA完全相合（在DNA水平Ⅰ类抗原和Ⅱ类抗原）供者；（2） 年龄<50 岁（50~60 岁间，须一般状况良好）；（3） 重型或极重型AA患者；（4） 无HLA 相合的同胞供者；（5） 至少1 次ATG/ALG和环孢素治疗失败；（6） 造血干细胞移植时无活动性感染和出血。3. 左旋咪唑联合环孢素、中成药（郑以州方案）（1） 中国医学科学院血液病医院血一科郑以州教授独创；（2） 适合所有类型的再生障碍性贫血；4. ATG/ALG 联合CsA （1） 35岁＜年龄＜50岁的重型或极重型AA患者 （2） 无HLA相合同胞供者的重型或极重型AA患者；（3） 输血依赖的非重型AA患者5. CsA（1） 治疗再障的常用药物6. 艾曲波帕、TPO、IL-11（1） 艾曲波帕（Eltrombopag）是血小板受体激动剂，美国FDA 已批准用于难治性重型AA的治疗。（2） 重组人血小板生成素（TPO）及白细胞介素11（IL-11）也可与IST 联合治疗AA。7. 雄激素（康力龙、达那唑）（1） 可以刺激骨髓造血，是AA治疗的基础促造血用药 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

贫 血【定义】：贫血是指外周血单位体积血液中的血红蛋白（Hb）量、红细胞（RBC）计数及血细胞比容（HCT）低于可比人群正常值的下限，其中以血红蛋白最为可靠，也是临床上诊断贫血最常用的实验室指标。年龄、性别和长期居住地的海拔高度均可影响血红蛋白浓度。中国医学科学院血液病医院血液内科黄金波中国医学科学院血液病医院血液内科黄金波 【诊断标准】：国内平原地区诊断贫血的标准一般定为：成年男性血红蛋白＜120g/L，红细胞＜4.5×1012/L及血细胞比容＜0.42；成年女性血红蛋白＜110g/L，红细胞＜4.0×1012/L，血细胞比容＜0.37。孕妇贫血的诊断标准定为：血红蛋白＜100g/L，红细胞比容＜0.30。【贫血程度】：1.        轻    90g/L~正常低值2.        中    60g/L~90g/L3.        重    30g/L~60g/L4.        极重   <30g/L【细胞形态学分类】【病因和发病机制分类】【临床表现】1.      皮肤粘膜(1)     苍白：l  最常见(2)     皮肤干枯无华，弹性及张力降低(3)     皮肤附属器变化：毛发枯细，指甲薄脆(4)     缺铁贫时，指甲可呈反甲或匙状甲。2.      呼吸循环系统(1)     严重贫血可造成组织缺氧，引起代偿性心跳和呼吸加快(2)     长期严重贫血可引起高动力学心衰。此种心脏异常在贫血治愈后可逐渐恢复。(3)     可有脉压加大，毛细血管搏动征(4)     心脏杂音：(5)     心电图改变l  见于病情较重贫血l  窦性心动过速、窦性心律不齐、ST段降低和T波低平倒置l  严重贫血可伴发房颤l  在贫血纠正后可恢复正常3.      神经肌肉系统(1)     脑缺氧症状：头痛、头晕、耳鸣、晕厥、视觉盲点、倦怠、注意力不集中和记忆力减退(2)     肌肉组织缺氧：肌肉无力和易疲劳(3)     感觉异常：恶性贫血常见症状4.      消化系统(1)     症状：食欲不振、恶心、腹胀、腹部不适、便秘或腹泻(2)     舌炎和舌乳头萎缩：多见于恶性贫血、缺铁贫(3)     吞咽困难：见于慢性缺铁贫5.      泌尿生殖系统(1)     肾小球滤过和肾小管重吸收功能障碍从而引起多尿和低比重尿。(2)     育龄期女性病人可出现月经周期紊乱、月经量增多、减少或闭经(3)     严重贫血者性功能减退常见6.      其他(1)     低热（贫血基础代谢升高），常不超过38℃当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

【概述】1 铁是构成血红蛋白、肌红蛋白及多种酶的重要成分。2 缺铁是一个渐进过程。缺铁早期称为铁耗减阶段（铁储备降低、血清铁正常）。继续发展进入隐性缺铁期（铁储备耗竭、血红蛋白正常范围），缺铁贫是缺铁进展的最终表现。中国医学科学院血液病医院血液内科黄金波3【铁代谢】1. 来源和吸收(1) 铁补充主要来源于饮食。人类只吸收血红素结合铁和二价离子铁(2) 血红素铁主要来源于含血红蛋白或肌红蛋白的动物食品(3) 饮食 对血红素铁的吸收影响较小，对非血红素铁的吸收则有明显影响 维生素C、肉类：促进非血红素铁吸收的重要成分。 蛋清、牛乳抑制铁吸收，人乳促进铁吸收。(4) 胃内酸性环境有利于非血红素铁的还原，与粘蛋白结合和保持溶解状态，促进铁的吸收(5) 十二指肠和空肠上段为铁吸收的主要部位2. 铁的分布和储存(1) 分布：男性50mg/kg，女性为35mg/kg，其中血红蛋白铁占66.7%，肌红蛋白铁占3.3%，储存铁占29.7%。剩余不足1%的铁存在于含铁酶类如过氧化物酶、过氧化氢酶、细胞色素氧化酶以及血浆中的运铁蛋白和铁蛋白中(2) 贮存：以铁蛋白和含铁血黄素两种形式储存。血浆中含有微量铁蛋白且与铁储备密切相关，是一项反映机体铁储备较敏感的实验室指标。含铁血黄素可能是变形铁蛋白的聚合体或结晶体，有或无蛋白包膜，含铁量不定（29%±8%）。(3) 巨噬细胞：参与机体铁代谢，体内至少有两种巨噬细胞。一种是组织巨噬细胞包括肺泡巨噬细胞，能够吞噬红细胞并将铁转变为储存形式，但不能将铁回送入血液循环，供再利用。另一种巨噬细胞特别是肝、脾和骨髓的巨噬细胞能够将铁转变为可再利用的形式，根据红细胞生成的需求保留或释放铁，此即铁的易变池。5. 铁的再利用和排泄(1) 正常人每日合成血红蛋白需要20~25mg的铁，其中大部分来自衰老红细胞破坏后释放的铁，仅约1.0~1.5mg来自外源性吸收的铁。(2) 在红细胞生成的过程中铁被反复利用。衰老的红细胞被巨噬细胞吞噬，血红蛋白破坏后释放出铁。一部分以铁蛋白或含铁血黄素储存，大部分返回血液，与运铁蛋白结合进入再利用循环。(3) 铁的正常排泄量及少，主要由胆汁和肠道排泄，皮肤细胞代谢、出汗和尿液亦排出少量铁。正常男性每日排铁约为0.5~1.0mg。育龄妇女因月经铁丢失较多，每日排铁约为1.0~1.5mg。【机制】 1 铁摄入不足和需求增加（1） 育龄妇女：月经丢失、妊娠及哺乳铁需求量增加（2） 婴幼儿：生长迅速而铁储备量较少，乳汁含铁甚少，如喂养不合理易发生缺铁贫2 铁吸收障碍（1） 除血红素铁外，其他铁形式需转变为亚铁形式才能被吸收（2） 胃酸有助于二价铁和食物铁吸收（3） 胃酸缺乏、胃切除术后、慢性萎缩性胃炎及其他胃肠道疾病可造成铁吸收障碍3 铁丢失过多（1） 慢性失血：最常见，消化道出血、反复鼻出血、月经过多、频繁献血、出血性疾病（2） 消化道：好发部位，消化性溃疡、胃肠道恶性肿瘤、胃肠道憩室、痔疮、肠息肉、溃疡性结肠炎及钩虫病（3） 尿道：慢性或反复血管内溶血（PNH、人造心脏瓣膜、疟疾）4 缺铁性贫血除血红蛋白合成减少外，铁依赖性酶类的活性亦降低。其他微量元素如铜有助于铁的吸收，故铜缺乏可加重缺铁。【病因】1. 铁摄入减少（1） 饮食不足（2） 吸收障碍（3） 胃酸缺乏（4） 胃手术（5） 胃肠道疾病2. 铁丢失过多（1） 胃肠道出血部位不明（2） 痔疮（3） 口服水杨酸制剂（4） 消化性溃疡、裂孔疝、憩室病、溃疡性结肠炎、肠息肉、钩虫病（5） 恶性肿瘤（6） 血吸虫病（7） 月经过多（8） 献血（9） 血红蛋白尿（10） 原发性肺含铁血黄素沉着病（11） 出血性疾病（12） 慢性肾衰竭和血液透析3. 需求增加（1） 妊娠（2） 哺乳（3） 婴幼儿【临床】1 缺铁贫发病隐匿，呈渐进慢性过程。多数病人在血红蛋白降至70~80g/L出现症状时才就医。2 易感染：缺铁时髓过氧化物酶和氧化酶活性降低，影响吞噬细胞杀菌和吞噬功能，患者免疫能力降3 一般表现：（1） 皮肤粘膜苍白（2） 乏力、心悸（3） 头晕、头痛、耳鸣、眼花（4） 体能下降（与肌肉无氧代谢增加、乳酸蓄积有关）。4 皮肤：（1） 指甲薄脆或呈扁平甲、反甲或匙状甲（2） 舌乳头萎缩，严重时呈光滑舌，可伴舌炎。5 各系统表现（1） 心悸、气短：贫血时循环呼吸系统代偿表现（2） 心脏： 二尖瓣和肺动脉瓣区可闻及收缩期杂音 长期严重贫血可发生心脏扩大和贫血性心脏病。（3） 消化系统 食欲不振、便稀或便秘 不同程度的浅表性或萎缩性胃炎。 较特殊表现：缺铁性吞咽困难（Plummer-Vinson综合征）和异食癖（pica），前者国内少见。【实验室检查】1 血象（1） 小细胞低色素性贫血：MCV＜80fl，MCH＜26pg，MCHC＜32%（2） 血片：红细胞大小不一，RDW增加，细胞中心淡染区扩大（3） Ret正常或轻增加（4） 白细胞计数正常或轻度减少，分类正常（5） 血小板计数正常或增加（在有出血者常偏高），在婴儿及儿童中多偏低。2 铁代谢（1） 血清铁＜8.95μmol/L(500μg/L)（2） 总铁结合力＞64.44μmol/L(360μg/L)，可正常（3） 运铁蛋白饱和度＜15%（4） 血清铁蛋白＜12μg/L【治疗】1 每日剂量应含元素铁150~200mg，分2~3次口服2 多数对口服铁剂耐受良好。少数患者可出现消化道刺激症状，如恶心、烧心、胃肠痉挛及腹泻等，可从小剂量开始，数天后增至全剂量。3 口服注意事项（1） 饭后服（2） 勿食茶、牛奶（3） 加少量H离子（4） 恢复正常后，继续小剂量服3~6个月（5） 监察网织红细胞（6） 口服时用长吸管，直接口服可能污染牙齿（7） 服用铁剂时可能出现胃肠道副作用：腹痛、腹泻、便秘4 与进餐同时或餐后服用可减轻其副作用（亦减少其吸收）。5 Vit-C有助于铁吸收，可配伍应用6 服用后，Ret开始上升，7~10天达高峰。血红蛋白多在治疗2周后开始升高，1~2个月后恢复正常。血红蛋白正常后，仍应继续服用铁剂3~6个月，以补足机体铁储备，防止复发。7 补铁后注意可能出现的一过性低钾（适当补钾）8 钙盐及镁盐可抑制其吸收，避免同时服用。【口服铁剂】1. 右旋糖苷铁：2. 硫酸亚铁3. 琥珀酸亚铁片（速力菲）4. 多糖铁复合物胶囊（力蜚能）：5. 富马酸亚铁 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

再生障碍性贫血治疗选择HLA相合同胞供者异基因造血干细胞移植中国医学科学院血液病医院血液内科黄金波中国医学科学院血液病医院血液内科黄金波适用条件：（1） 年龄≤35岁、有HLA相合同胞供者的重型或极重型AA患者；（2） 年龄>35岁的重型AA患者，ATG/ALG 联合环孢素治疗失败。2. HLA相合的无关供者造血干细胞移植适用条件(需同时满足以下条件)：（1） HLA完全相合（在DNA水平Ⅰ类抗原和Ⅱ类抗原）供者；（2） 年龄<50 岁（50~60 岁间，须一般状况良好）；（3） 重型或极重型AA患者；（4） 无HLA 相合的同胞供者；（5） 至少1 次ATG/ALG和环孢素治疗失败；（6） 造血干细胞移植时无活动性感染和出血。3. 左旋咪唑联合环孢素、中成药（郑以州方案）（1） 中国医学科学院血液病医院血一科郑以州教授独创；（2） 适合所有类型的再生障碍性贫血；4. ATG/ALG 联合CsA （1） 35岁＜年龄＜50岁的重型或极重型AA患者 （2） 无HLA相合同胞供者的重型或极重型AA患者；（3） 输血依赖的非重型AA患者5. CsA（1） 治疗再障的常用药物6. 艾曲波帕、TPO、IL-11（1） 艾曲波帕（Eltrombopag）是血小板受体激动剂，美国FDA 已批准用于难治性重型AA的治疗。（2） 重组人血小板生成素（TPO）及白细胞介素11（IL-11）也可与IST 联合治疗AA。7. 雄激素（康力龙、达那唑）（1） 可以刺激骨髓造血，是AA治疗的基础促造血用药 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

AA和低中危MDS治疗的成败是由多方面因素决定的，其中患者本人的依从性和生活习惯扮演着非常重要的角色。按医嘱服药，不要想当然的自行调整药物或停药。突然停药易诱导疾病复发。不宜熬夜，避免劳累，是保证疗效的重要保障。中国医学科学院血液病医院血液内科黄金波饮食干净、卫生，以相对清淡饮食为主。无须刻意食用补品，如阿胶、海参等。远离感染：感染是导致疾病复发加重的一个重要诱因，注意保暖和个人防护，避免频繁出入人多的场合，离感冒的人远点。尽早控制感染：AA和低中危MDS一旦出现感染，宜尽早就近医院治疗，强力抗感染，争取尽早控制。如感染持续时间较长，血液病情加重不可避免。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

环孢素A是再生障碍性贫血常规治疗的主要药物之一，治疗期间部分患者可出现肾功能损害和牙龈增生，造成很大困扰，也是临床工作中患者诊后咨询较多的问题。中国医学科学院血液病医院血液内科黄金波1.肾功能异常：（1）.常见，特别是一些接受常规剂量治疗，而忽略环孢素浓度和肾功能监测的患者。（2）.机制：与钙调神经蛋白抑制密切相关，引起肾小动脉和肾小管间质改变，可分为急性毒性和慢性毒性（多见）。（3）.主要表现：肌酐、尿素氮升高，患者可通过监测肾功能关注。肾脏具有很强的代偿力，轻度肾功能损害时，血肌酐浓度可以表现为正常，当肾小球滤过功能下降到30%～50%时，血肌酐数值才明显上升。血肌酐和尿素如同时增高，提示肾功能损害很严重。一旦发现升高，需立即采取措施处理，不宜拖延。（4）.处理：需立即向自己的主治医生咨询应对策略。一般处理措施如下：环孢素减量/停用或改变环孢素应用策略。保肾药物治疗：如百令胶囊、金水宝、羟苯磺酸钙、开同等（需医生指导下应用）。（5）.预防措施：a、环孢素口服利用度个体差异较大，如按照标准剂量口服环孢素，需规范监测肾功能和环孢素浓度。b、部分联合应用的药物（抗真菌药物，如氟康唑、伏立康唑）可提高环孢素浓度，应用期间更需注意监测。c、糖尿病患者更易出现肾功能损害，需积极控制血糖。2.牙龈增生（1）.环孢素A致牙龈增生的机制尚不明确；（2）.部分患者牙龈增生患者耽心牙龈出血，不敢刷牙，这是一种误解，临床经验显示口腔卫生差的患者更易出现牙龈增生，建议规律刷牙（应用柔软的儿童牙刷，配合云南白药牙膏），保持牙龈清洁，有条件可以长期用漱口水漱口（如复方氯己定）。（3）.口服钙离子拮抗剂（如硝苯地平）可加重牙龈增生，避免应用此类降压药；（4）.局部处理：碘甘油外涂（日3-4次，覆盖内外侧牙龈），洗牙，可短期应用阿奇霉素。。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

重型再生障碍性贫血（SAA）是临床上的一种重症，进展快，治疗难度大，给初患者的一点建议：1.别犹豫，迅速找一家有血液内科资质的大医院住下来：对一名初诊的SAA患者，确诊后给予充分的支持治疗十分关键，减少感染的机会是后期治疗取得疗效的关键，一名有经验的医师和一个有硬件保障的医院是给予专业支持治疗的基础。中国医学科学院血液病医院血液内科黄金波2.尽量减少患者本人在求医路上的折腾：SAA患者很脆弱，易感染，旅途对其是一种高危因素，就医前作充分的准备工作，减少旅途中的时间对其是一种有力的保护。3.个人卫生：（1）漱口：漱口水漱口（如：复方氯己定、西吡氯铵含漱液，没有条件可用较浓的盐水）（2）刷牙：很多医生怕出血，不建议患者刷牙，其实是一种误解，建议坚持刷牙（应用开水浸泡过的儿童牙刷，比较软，不易出血），血小板水平极度低下（如<5*109/L）或一刷牙就出现明显出血时可暂停。（3）坐浴：大便后坐浴，保持肛周卫生。4.饮食：（1）干净卫生：基本原则。（2）清淡饮食：多食蔬菜、水果，少食易上火的食物。（3）无须特意服用补品：AA是一种骨髓造血衰竭性疾病，补品解决不了问题。5.减少社会接触（减少感染的机会）（1）不去人多的地方。（2）减少亲友探视。。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

接受常规药物治疗的AA和MDS患者，疗程长，疾病稳定后一般居家治疗，定期返院复查，期间可能会遇到各种不同的问题需要咨询主治医生，结合临床工作中碰到的问题，提几点建议：药物调整：a. 什么情况下需联系主治医生调整治疗方案：(1)血象短期内进行性下降；（2） 肝功能异常；（3） 肾功能异常；（4）消化道反应重；（5）广泛严重的唑疮；（6）牙龈增生明显；（7）血象维持稳定3-6月以上；中国医学科学院血液病医院血液内科黄金波b. 咨询前医生希望患者提供哪些资料：（1）末次出院的出院医嘱（治疗方案）及期间药物调整情况；（2）末次住院的血常规及后期监测血常规结果（自己能按照时间顺序进行汇总更好）；（3）针对咨询的具体问题提供相应的化验结果，如肝肾功能异常（提供一段时间区间的肝功能变化）；（4）尽量在一条咨询中提供详细的资料和需要解决的问题。服药期间出现了发热、感染：很多AA/MDS患者居家治疗期间会遇到感冒、发热，一旦发生，患者及家属会比较焦虑，临床中也经常会接到此类患者的电话咨询。（1）AA/MDS患者免疫力低下，易感染，一旦感染，对疾病影响显著，可短期内导致疾病复发加重，特别是感染持续时间长，没得到有效的控制，故一旦发生感冒、发热，建议患者尽快医院积极诊治，争取尽早控制，减轻对血液病本身的影响。（2）主治医生能在电话或网上给一个具体的感染治疗措施吗：感染一般需见到病人，对病情进行评估后才能给予具体的治疗方案，患者及家属本人难以通过电话和网上提供，故原则上不提供治疗手段，以免耽误患者病情。如果患者感染重可返院就诊，一般感染可尽早当地医院诊治。（3）感染时可暂停再造生血片/再造生血胶囊。 复查:（1）AA/MDS患者6-9月一般需进行对疾病进行一次评估，返院复查，一般需行骨穿；（2）复查无须挂号，直接住院部找主治医生开入院证即可。 （3）建议患者一般状态较好情况下返院复查，旅途中易疲劳，休息不好，易出现感染（临床上常见），故宜准备充分，注意个人防护。 （4）携带上次出院的出院医嘱，监测的血常规、肝肾功能结果（很重要）。。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

再生障碍性贫血和MDS患者治疗周期长，一般5-9月返院复诊一次，对疾病进行评估，以指导后续治疗。1.复查一般以住院的方式进行，无须挂号，直接往医生办公室找主治医生开入院证即可。中国医学科学院血液病医院血液内科黄金波2.复查时宜携带近期血常规、肝肾功能结果（如能以表格的方式标准血常规变化更好）。3.医保患者尽量提前当地办好医保相关的手续，避免入院后补办。4.再生障碍性贫血和MDS患者需长期服用，一次复查能开的药量不能满足需要，复查前宜咨询当地医院是否有相同的药物。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

认识纯红细胞再生障碍性贫血【概述】1. 一种以正细胞正色素贫血、网织红细胞减低和骨髓幼红细胞显著减少或缺如为特征的综合征，包括先天性PRCA （Diamond- Blackfan贫血）和获得性PRCA。中国医学科学院血液病医院血液内科黄金波2. 特点：周血Hb、红细胞明显减少，Ret减少甚至缺如，WBC、Plt计数正常。3. 多见于中年人【分类】1.先天性：称为Diamond-Blackfan综合症2.获得性（1） 原发l 多与异常免疫有关l 自身抗体作用在定向干细胞或红细胞生成素受体上，或原发产生红细胞生成素的自身抗体l 贫血症状对免疫抑制剂治疗有反应l 淋巴细胞比例及Ig异常。（2） 继发l 药物：氯霉素、硫唑嘌啉l 输血后肝炎、妊娠l 细菌或病毒感染（如B19微小病毒）l 胸腺瘤l 应用EPO（因产生EPO中和抗体继发本病）【病因】药物、免疫、病毒1. 遗传性2. 获得性：(1) 原发性l 自身免疫l 白血病前期l 特发性(2) 继发性：最常见为大颗粒淋巴细胞白血病和胸腺瘤l 胸腺瘤l 造血系统恶性肿瘤：CLL、LGL、淋巴瘤、MM、CML、ET、ALLl 实体瘤l 感染：人B19微小病毒，HIV感染、T细胞白血病淋巴瘤病毒、传单、肝炎病毒l 药物和化学因素l ABO不相和的骨髓移植l EPO治疗后的EPO抗体【临床表现】1.血象：（1） 严重进行性贫血（正常细胞正常色素性，红细胞寿命正常）（2） Ret 减少或缺如。（3） WBC和plt 正常或接近正常；2.骨髓像：（1） 有核细胞增生不减低；（2） 粒系和巨核系增生正常；（3） 幼红细胞显剧减少，甚至完全缺如；【治疗】（1）皮质激素（CS）：目前治疗获得性PRCA的首选药物，特别是对于年轻患者，有效率为30%~62%。该药常见的不良反应包括肌病、感染、高血糖、骨质疏松、消化道出血。（2）环孢素（CsA）：CsA目前被认为是获得性PRCA（特别是特发性PRCA）的一线治疗。由于CsA存在肾毒性，应用时应监测药物浓度和肾功能，剂量原则应个体化。（3）细胞毒免疫抑制剂：常用的细胞毒免疫抑制剂如环磷酰胺（CTX），用于CsA禁忌或无效患者、继发于LGLL的PRCA，单用有效率为7%～20%，一般与CS联用。其常见的不良反应包括骨髓抑制、脱发、消化道症状、出血性膀胱炎、性腺毒性、肝功能损害、第二肿瘤。（4）抗人胸腺／淋巴细胞球蛋白（ATG/ALG）：对部分获得性PRCA有效，但价格较贵，可酌情应用。（5）丙种球蛋白：丙种球蛋白有免疫调节、中和抗体、抗感染的功效，可用于HIV、细小病毒B19等病毒感染后继发PRCA患者，也可用于应用利妥昔单抗、阿伦单抗、FK506、器官移植治疗后细小病毒B19感染的PRCA患者。大剂量丙种球蛋白冲击治疗可取得较好的疗效，但大多需要反复多疗程输注直至病毒清除。（6）雄激素：雄激素可以刺激骨髓红系造血，是治疗获得性PRCA的基础用药，可与其他药物联合应用。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

再生障碍性贫血【概述】再生障碍性贫血是指由于骨髓功能衰竭，造成全血细胞减少的一种疾病。临床上以红细胞、粒细胞和血小板减少所致的贫血、感染和出血为特征。 【病因】半数以上患者无明确病因可寻（一）    化学因素 抗肿瘤药物 氯霉素 接触苯及其相关制剂 化学物质。（二）物理因素  γ射线和X射线等高能射线（三）生物因素  病毒感染，其中以病毒性肝炎为重要。 EB病毒、微小病毒 HIV病毒。 【临床表现】  再障的临床表现与全血细胞减少有关。（1）        贫血，贫血严重者需反复输血支持。（2）        粒细胞减少，易发生感染并出现不同程度的发热。（3）        血小板减少。常见皮肤粘膜出血，如出血点、鼻出血、牙龈出血、血尿及月经过多等。 【实验室和特殊检查】（1）血常规检查；（2）多部位骨髓穿刺：至少包括髂骨和胸骨。（3）骨髓活检。（4）免疫分型。（5）肝、肾、甲状腺功能，其他生化，病毒学（包括肝炎病毒、EBV、CMV等）及免疫固定电泳检查。（6）血清铁蛋白、叶酸和维生素B12水平。（7）PNH克隆。（8）免疫相关指标检测：T 细胞亚群及细胞因子、自身抗体和风湿抗体、造血干细胞及大颗粒淋巴细胞白血病相关标志检测。（9）细胞遗传学：常规核型分析、荧光原位杂交［del（5q33）、del（20q）等］以及遗传性疾病筛查（儿童或有家族史者推荐做染色体断裂试验），胎儿血红蛋白检测。（10）其他：心电图、肺功能、腹部超声、超声心动图及其他影像学检查（如胸部X 线或CT等）。  【AA严重程度确定】1. 重型AA诊断标准：（1）骨髓细胞增生程度<正常的25%；如≥正常的25%但<50%，则残存的造血细胞应<30%。（2）血常规：需具备下列三项中的两项：ANC<0.5×109/L；网织红细胞绝对值<20×109/L；PLT<20×109/L。（3）若ANC<0.2×109/L 为极重型AA。2. 非重型AA 诊断标准：未达到重型标准的AA。 【治疗选择】 1.        HLA相合同胞供者异基因造血干细胞移植适用条件：（1）        年龄≤35岁、有HLA相合同胞供者的重型或极重型AA患者；（2）        年龄>35岁的重型AA患者，ATG/ALG 联合环孢素治疗失败。 2.      HLA相合的无关供者造血干细胞移植适用条件(需同时满足以下条件)：（1）        HLA完全相合（在DNA水平Ⅰ类抗原和Ⅱ类抗原）供者；（2）        年龄<50 岁（50~60 岁间，须一般状况良好）；（3）        重型或极重型AA患者；（4）        无HLA 相合的同胞供者；（5）        至少1 次ATG/ALG和环孢素治疗失败；（6）        造血干细胞移植时无活动性感染和出血。 3.      左旋咪唑联合环孢素、中成药（郑以州方案）（1）        中国医学科学院血液病医院血一科郑以州教授独创；（2）        适合所有类型的再生障碍性贫血； 4.      ATG/ALG 联合CsA（1）        35岁＜年龄＜50岁的重型或极重型AA患者（2）        无HLA相合同胞供者的重型或极重型AA患者；（3）        输血依赖的非重型AA患者 5.      CsA（1）    治疗再障的常用药物 6.      艾曲波帕、TPO、IL-11（1）        艾曲波帕（Eltrombopag）是血小板受体激动剂，美国FDA 已批准用于难治性重型AA的治疗。（2）        重组人血小板生成素（TPO）及白细胞介素11（IL-11）也可与IST 联合治疗AA。 7.      雄激素（康力龙、达那唑）（1）        可以刺激骨髓造血，是AA治疗的基础促造血用药 

认识纯红细胞再生障碍性贫血【概述】1.      一种以正细胞正色素贫血、网织红细胞减低和骨髓幼红细胞显著减少或缺如为特征的综合征，包括先天性PRCA （Diamond- Blackfan贫血）和获得性PRCA。2.      特点：周血Hb、红细胞明显减少，Ret减少甚至缺如，WBC、Plt计数正常。3.      多见于中年人 【分类】1.先天性：称为Diamond-Blackfan综合症2.获得性（1）        原发l  多与异常免疫有关l  自身抗体作用在定向干细胞或红细胞生成素受体上，或原发产生红细胞生成素的自身抗体l  贫血症状对免疫抑制剂治疗有反应l  淋巴细胞比例及Ig异常。（2）        继发l  药物：氯霉素、硫唑嘌啉l  输血后肝炎、妊娠l  细菌或病毒感染（如B19微小病毒）l  胸腺瘤l  应用EPO（因产生EPO中和抗体继发本病） 【病因】药物、免疫、病毒1.        遗传性2.        获得性：(1)     原发性l  自身免疫l  白血病前期l  特发性(2)     继发性：最常见为大颗粒淋巴细胞白血病和胸腺瘤l  胸腺瘤l  造血系统恶性肿瘤：CLL、LGL、淋巴瘤、MM、CML、ET、ALLl  实体瘤l  感染：人B19微小病毒，HIV感染、T细胞白血病淋巴瘤病毒、传单、肝炎病毒l  药物和化学因素l  ABO不相和的骨髓移植l  EPO治疗后的EPO抗体 【临床表现】1.血象：（1）        严重进行性贫血（正常细胞正常色素性，红细胞寿命正常）（2）        Ret 减少或缺如。（3）        WBC和plt 正常或接近正常；2.骨髓像：（1）        有核细胞增生不减低；（2）        粒系和巨核系增生正常；（3）        幼红细胞显剧减少，甚至完全缺如； 【治疗】（1）皮质激素（CS）：目前治疗获得性PRCA的首选药物，特别是对于年轻患者，有效率为30%~62%。该药常见的不良反应包括肌病、感染、高血糖、骨质疏松、消化道出血。（2）环孢素（CsA）：CsA目前被认为是获得性PRCA（特别是特发性PRCA）的一线治疗。由于CsA存在肾毒性，应用时应监测药物浓度和肾功能，剂量原则应个体化。（3）细胞毒免疫抑制剂：常用的细胞毒免疫抑制剂如环磷酰胺（CTX），用于CsA禁忌或无效患者、继发于LGLL的PRCA，单用有效率为7%～20%，一般与CS联用。其常见的不良反应包括骨髓抑制、脱发、消化道症状、出血性膀胱炎、性腺毒性、肝功能损害、第二肿瘤。（4）抗人胸腺／淋巴细胞球蛋白（ATG/ALG）：对部分获得性PRCA有效，但价格较贵，可酌情应用。（5）丙种球蛋白：丙种球蛋白有免疫调节、中和抗体、抗感染的功效，可用于HIV、细小病毒B19等病毒感染后继发PRCA患者，也可用于应用利妥昔单抗、阿伦单抗、FK506、器官移植治疗后细小病毒B19感染的PRCA患者。大剂量丙种球蛋白冲击治疗可取得较好的疗效，但大多需要反复多疗程输注直至病毒清除。（6）雄激素：雄激素可以刺激骨髓红系造血，是治疗获得性PRCA的基础用药，可与其他药物联合应用。

AA和低中危MDS治疗的成败是由多方面因素决定的，其中患者本人的依从性和生活习惯扮演着非常重要的角色。 按医嘱服药，不要想当然的自行调整药物或停药。突然停药易诱导疾病复发。 不宜熬夜，避免劳累，是保证疗效的重要保障。 饮食干净、卫生，以相对清淡饮食为主。无须刻意食用补品，如阿胶、海参等。 远离感染：感染是导致疾病复发加重的一个重要诱因，注意保暖和个人防护，避免频繁出入人多的场合，离感冒的人远点。 尽早控制感染：AA和低中危MDS一旦出现感染，宜尽早就近医院治疗，强力抗感染，争取尽早控制。如感染持续时间较长，血液病情加重不可避免。

接受常规药物治疗的AA和MDS患者，疗程长，疾病稳定后一般居家治疗，定期返院复查，期间可能会遇到各种不同的问题需要咨询主治医生，结合临床工作中碰到的问题，提几点建议： 药物调整：a. 什么情况下需联系主治医生调整治疗方案：(1)血象短期内进行性下降；（2） 肝功能异常；（3） 肾功能异常；（4）消化道反应重；（5）广泛严重的唑疮；（6）牙龈增生明显；（7）血象维持稳定3-6月以上；b. 咨询前医生希望患者提供哪些资料：（1）末次出院的出院医嘱（治疗方案）及期间药物调整情况；（2）末次住院的血常规及后期监测血常规结果（自己能按照时间顺序进行汇总更好）；（3）针对咨询的具体问题提供相应的化验结果，如肝肾功能异常（提供一段时间区间的肝功能变化）；（4）尽量在一条咨询中提供详细的资料和需要解决的问题。 服药期间出现了发热、感染：很多AA/MDS患者居家治疗期间会遇到感冒、发热，一旦发生，患者及家属会比较焦虑，临床中也经常会接到此类患者的电话咨询。（1）AA/MDS患者免疫力低下，易感染，一旦感染，对疾病影响显著，可短期内导致疾病复发加重，特别是感染持续时间长，没得到有效的控制，故一旦发生感冒、发热，建议患者尽快医院积极诊治，争取尽早控制，减轻对血液病本身的影响。（2）主治医生能在电话或网上给一个具体的感染治疗措施吗：感染一般需见到病人，对病情进行评估后才能给予具体的治疗方案，患者及家属本人难以通过电话和网上提供，故原则上不提供治疗手段，以免耽误患者病情。如果患者感染重可返院就诊，一般感染可尽早当地医院诊治。（3）感染时可暂停再造生血片/再造生血胶囊。      复查:（1）AA/MDS患者6-9月一般需进行对疾病进行一次评估，返院复查，一般需行骨穿；（2）复查无须挂号，直接住院部找主治医生开入院证即可。    （3）建议患者一般状态较好情况下返院复查，旅途中易疲劳，休息不好，易出现感染（临床上常见），故宜准备充分，注意个人防护。     （4）携带上次出院的出院医嘱，监测的血常规、肝肾功能结果（很重要）。

环孢素A是再生障碍性贫血常规治疗的主要药物之一，治疗期间部分患者可出现肾功能损害和牙龈增生，造成很大困扰，也是临床工作中患者诊后咨询较多的问题。1.肾功能异常：（1）.常见，特别是一些接受常规剂量治疗，而忽略环孢素浓度和肾功能监测的患者。（2）.机制：与钙调神经蛋白抑制密切相关，引起肾小动脉和肾小管间质改变，可分为急性毒性和慢性毒性（多见）。（3）.主要表现：肌酐、尿素氮升高，患者可通过监测肾功能关注。肾脏具有很强的代偿力，轻度肾功能损害时，血肌酐浓度可以表现为正常，当肾小球滤过功能下降到30%～50%时，血肌酐数值才明显上升。血肌酐和尿素如同时增高，提示肾功能损害很严重。一旦发现升高，需立即采取措施处理，不宜拖延。（4）.处理：需立即向自己的主治医生咨询应对策略。一般处理措施如下：环孢素减量/停用或改变环孢素应用策略。保肾药物治疗：如百令胶囊、金水宝、羟苯磺酸钙、开同等（需医生指导下应用）。（5）.预防措施：a、环孢素口服利用度个体差异较大，如按照标准剂量口服环孢素，需规范监测肾功能和环孢素浓度。b、部分联合应用的药物（抗真菌药物，如氟康唑、伏立康唑）可提高环孢素浓度，应用期间更需注意监测。c、糖尿病患者更易出现肾功能损害，需积极控制血糖。2.牙龈增生（1）.环孢素A致牙龈增生的机制尚不明确；（2）.部分患者牙龈增生患者耽心牙龈出血，不敢刷牙，这是一种误解，临床经验显示口腔卫生差的患者更易出现牙龈增生，建议规律刷牙（应用柔软的儿童牙刷，配合云南白药牙膏），保持牙龈清洁，有条件可以长期用漱口水漱口（如复方氯己定）。（3）.口服钙离子拮抗剂（如硝苯地平）可加重牙龈增生，避免应用此类降压药；（4）.局部处理：碘甘油外涂（日3-4次，覆盖内外侧牙龈），洗牙，可短期应用阿奇霉素。

重型再生障碍性贫血（SAA）是临床上的一种重症，进展快，治疗难度大，给初患者的一点建议：1.别犹豫，迅速找一家有血液内科资质的大医院住下来：对一名初诊的SAA患者，确诊后给予充分的支持治疗十分关键，减少感染的机会是后期治疗取得疗效的关键，一名有经验的医师和一个有硬件保障的医院是给予专业支持治疗的基础。2.尽量减少患者本人在求医路上的折腾：SAA患者很脆弱，易感染，旅途对其是一种高危因素，就医前作充分的准备工作，减少旅途中的时间对其是一种有力的保护。3.个人卫生：（1）漱口：漱口水漱口（如：复方氯己定、西吡氯铵含漱液，没有条件可用较浓的盐水）（2）刷牙：很多医生怕出血，不建议患者刷牙，其实是一种误解，建议坚持刷牙（应用开水浸泡过的儿童牙刷，比较软，不易出血），血小板水平极度低下（如<5*109/L）或一刷牙就出现明显出血时可暂停。（3）坐浴：大便后坐浴，保持肛周卫生。4.饮食：（1）干净卫生：基本原则。（2）清淡饮食：多食蔬菜、水果，少食易上火的食物。（3）无须特意服用补品：AA是一种骨髓造血衰竭性疾病，补品解决不了问题。5.减少社会接触（减少感染的机会）（1）不去人多的地方。（2）减少亲友探视。