杜俊

2月6日（周四）晚上七点整

甲亢的病友们，可能常常用甲巯咪唑片（赛治）。众所周知，这个药物有导致白细胞减少的可能性。有经验的内分泌科医生，有时候会常规搭配一些升白细胞的药物，比如“利可君片”。但是，本人并不推荐在甲亢的治疗过程中，常规搭配使用升白细胞药物。确实，甲亢本身也常常伴随白细胞减少，抗甲状腺药物也有白细胞减少的毒副作用。但是，白细胞稍低一点，其实并没有太明显的生活不适感。如果白细胞计数在两千以上，感染的可能性其实是很小的。我们没有必要为了小概率的感染事件，让病人长期服用升白细胞药物。当然，以上并没有权威结论，仅为个人观点，供读者参考。

弥漫大B细胞淋巴瘤的治疗原则

B系急性淋巴细胞白血病，既往疗效极差，但是一部分患者，存在ph染色体，而TKI药物的使用，带来了新的希望。许多患者，因此明显提升了生存期。但是，在TKI药物治疗过程中，要注意监测ABL激酶区的突变。因为出现ABL激酶区突变，尤其是T315I突变的情况，可能需要更换TKI药物。目前，“奥雷巴替尼”或“普纳替尼”🉑作为有效的升级靶向药物选择。同时，也可以考虑异基因造血干细胞移植。

【全民学医】并不是所有的血小板减少都必须立即进行高成本的大量检测。这一例患者，甲流感染后血小板减少，血小板计数52x10^9/L，没有任何出血倾向，否认既往相关病史。因此，我建议他密切观察，一周后先复查血常规看看；若血小板仍呈下降趋势，再进一步检查，减缓焦虑。甲流感染后血小板减少的原因：①病毒感染可能直接损害骨髓中的巨核细胞，而巨核细胞是生产血小板的工厂。病毒的破坏作用会影响血小板的生成，从而导致血小板数量减少。②感染甲流后，免疫系统会被激活，从而对抗病毒感染。但这个过程中产生的免疫反应和炎症介质，可能会破坏血小板，或者感染血小板的正常功能和代谢。③甲流感染后，大量的炎症因子会损伤免疫系统，抑制造血功能。④治疗甲流过程中使用的药物亦可能影响血小板的数量，比如长期服用抗凝药物可能导致血小板减少。总之，甲流感染后血小板减少是一个复杂的过程，涉及病毒直接作用、免疫反应、炎症因子等多种因素。必要时需要行骨髓穿刺检查，明确真实的骨髓造血情况。

对于妇女同志们来说，正常的月经是健康的标志。但如果月经量大，则可能因为丢失造血元素-铁，从而造成缺铁性贫血。而体积较大的子宫肌瘤，通常是引起月经大量出血的病因。然而，对于B超检查明确排除子宫肌瘤的妇女，则有必要行妇科内分泌检查。目的是进一步筛查大量月经出血的原因。咱们看病，不能是“头痛医头、脚痛医脚”。真正的做到“治标也治本，标本兼治”。才能解决一些临床实际的问题。    

12月26日（周四）淋巴瘤的谣言？

移植前的感染筛查，是重要的评估环节。应评价过去是否有感染，以及现在是否有潜在的感染。通常，至少应当筛查巨细胞病毒、EB病毒、乙肝病毒、人类免疫缺陷病毒、梅毒、结核等。如果存在现症的感染，应当抗感染好转之后，再采集造血干细胞。否则，移植过程中可能因为潜在的病原体激活，造成严重的感染。移植期间，由于大剂量化疗药物的使用，患者的肌体是十分脆弱的，免疫力接近于零。这时候，微弱的病原体就可能造成不可控制的感染并发症，不容小觑。

上海交通大学医学院附属仁济医院血液科

患者诊断多发性骨髓瘤，为IgA-κ型。使用DRd方案化疗，具体为达雷妥尤单抗+来那度胺+地塞米松。由于CD38单抗本身为IgG-κ型免疫球蛋白，多次使用该类抗体则可能检测出单克隆IgG-κ条带，从而影响疗效判断。本例患者，同样出现了这样的情况。治疗之后，患者IgA及IgG均有单克隆条带，且均为κ条带。经过综合的判断，我们认为是接近完全缓解（nCR），疾病控制朝着好的方向在发展。 对于这样的情况，更妥帖的办法是进行蛋白质谱检测，能直观区分IgG-κ型免疫球蛋白是骨髓瘤产生的还是达雷妥尤单抗药物。 综合应用PET-CT、MRI、二代测序、蛋白质谱，能更为精准地监测骨髓瘤MRD，优化诊治过程。 您怎么看？

地中海贫血，其实并不罕见，在四川、两广地区经常有。在漫长的随访和治疗过程中，许多患者可能合并缺铁性贫血。在治疗过程中，许多患者都有误区，觉得要把铁剂补充到很充足才够，这是不合理的。对于这样的情况，保持“适度缺铁”，其实是更为有利的。如果肌体铁剂含量过高，可能引起相关的脏器损伤。不过，对于地中海贫血的患者而言，做好家族遗传检测，做好生育基因检测，优生优育，更为重要！最后，地中海贫血合并缺铁性贫血，要掌握合理的治疗目标。寻求专业的红细胞疾病治疗专家，做好长期随访。

女性易发青斑综合症，也称为单纯性紫癜，是一种主要影响女性的疾病，尤其是青年女性。该病症与月经周期有关，表现为皮肤细小的瘀点及大小不等的瘀斑，常见于下肢及臂部，且易在月经期发作。女性易发青斑综合症的确切病因尚未完全明确，但研究表明可能与毛细血管壁异常和血小板功能障碍有关。此外，激素水平的变化可能也参与其发病机制，特别是与月经周期相关。该病症的典型症状是皮肤表面出现瘀点或瘀斑，尤其是在下肢和臂部。这些瘀点和瘀斑可能在轻微创伤后出现，也可能自发出现。在月经期，这些症状可能会加重。治疗对于女性易发青斑综合症，一般无需特殊治疗，因为它对健康无明显影响。然而，可以使用维生素C和芦丁等药物来改善毛细血管通透性。该病症的预后通常是良好的，大多数情况下，皮疹可以自行消退，且不会对健康造成长期影响。预防虽然女性易发青斑综合症的确切预防措施尚未明确，但保持健康的生活方式和饮食习惯可能有助于减少症状的发生。此外，避免服用可能影响血小板功能的药物也很重要。女性易发青斑综合症是一种相对良性的疾病，通常不会对患者的健康造成长期影响。了解其症状和可能的触发因素，可以帮助患者更好地管理这一状况，并在必要时寻求医疗帮助。

蛮方便的，可以不用面诊，开具检查、检验，复方配药。省去了很多时间、很多麻烦。还能挂上专家号，也有利于规律复诊，登记入院。总之，利国利民。

【学习笔记】1⃣️在传统化疗年代，双次ASCT可以提高骨髓瘤患者的完全缓解率，对于单次ASCT后不能获得VGPR以上疗效的患者，在第一次移植后的六个月内可考虑推进第二次移植。2⃣️在新药时代，双次ASCT的意义在于改善高危患者预后，对具有不良预后因素的OS和PFS均有提升。3⃣️移植后可考虑使用干扰素进行维持治疗。4⃣️目前ASCT的移植相关死亡率已低于1%。5⃣️双次ASCT目前具有不可替代的地位和作用。

【Blood】大颗粒淋巴细胞白血病的诊断和治疗流程图

干燥综合征，我更倾向于理解为一种过渡性病种。常常有朝着其他疾病演进的可能，比如淋巴瘤、浆细胞疾病等。许多干燥综合征的患者，表现为口干、眼干，免疫抗体SSA和SSB阳性，唇腺活检可见灶性淋巴细胞浸润。部分患者在病程中，可能出现免疫球蛋白升高，部分表现为单克隆免疫球蛋白。但这些异常升高的单克隆免疫球蛋白，不一定具有需要立即进一步检查和治疗的必要。比如，如果患者没有显著贫血、骨痛、肌肉疼痛、肾功能受损等症状，血液中没有显著可见的M蛋白；通过来说可以随访观察，定期复诊。当然，对于确切合并存在的M蛋白，同时伴有相关临床症状的患者，通过我们会建议患者进行骨髓穿刺检查，以筛查是否合并血液系统疾病。总之，干燥综合征合并的高免疫球蛋白血症，是异常，但这种异常是否需要立即干预，则不一定。具体问题，具体分析。重视敌人，是必要的。过于担心，则没必要。

EB病毒相关噬血细胞综合征（EBV-HLH）治疗难度高，预后极差。EB病毒感染B细胞的患者可能获益于利妥昔单抗，而EB病毒感染T细胞、NK细胞或多系的患者预后较差。北京安贞医院王旖旎教授牵头一项回顾性研究，近日发表于《Blood》，旨在探索异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）的价值。研究共纳入北京友谊医院356例成年EBV-HLH患者，其中88例在医生建议下接受了HSCT，另有4例接受挽救性HSCT，共92例患者接受HSCT。中位随访967天，整体患者的5年总生存率（OS）为25.0%；HSCT组为48.7%，而非移植组为16.2%（p<0.001）。该研究是成年EBV-HLH患者的最大队列研究，表明HSCT可显著提高成人EBV-HLH的生存率。对于初始治疗后达到PR的患者，强烈推荐HSCT；对于初始治疗后达到CR的患者，可以采取观察等待策略，但存在无法达到第二次CR的风险。对于EBV阳性T/NK细胞患者，建议在初始治疗后8周进行HSCT。

许多同志在体检发现血红蛋白明显增多，不当回事，不去就诊。许多医师亦没有充分重视到高血红蛋白的危害。血红蛋白明显增高，会阻塞血管，血管栓塞可能引起严重的问题，比如心肌梗死、脑梗死等。因此，如果出现明显的血红蛋白增高，一定要及时到血液科就诊，明确病因。防患于未然，千万别等到脑梗、心梗发生了再来看病！

该例患者，长期嗜酸性粒细胞明显增高，骨髓涂片细胞形态学见大量嗜酸性粒细胞。但未见活检病理结果。因此，补充TCR、Ig，髓系肿瘤基因检测是十分必要的。 当然，骨穿对很多患者仍然是较大的精神负担。患者综合考虑，对骨穿检查不太情愿。因此，考虑到患者IgE明显增高。抗IgE靶向生物制剂-奥马珠单抗被当地医生推荐，本人也赞成这样的临床尝试。属于临床证据支持下的探索性用药。 当然，我最想表达的是，真正对嗜酸性粒细胞增多症的明确诊断，需要做大量的筛查。费用也是很高的，如何平衡高昂的检查费用，与精准的诊治，考验的不仅仅是医生的智慧。

一位中年女性，月经量大，子宫肌瘤术后。明确诊断缺铁性贫血，口服大半年铁剂，说没什么效果、反反复复的。 为什么不直接考虑静脉补铁呢？一次补足，半年或者一年，可以再补充。既便捷，亦安全。