曾振明

她熟练地“左腿迈出，右腿跟上，身体挺直，目视前方”，脚下有力、眼里有光！ 或许在平常人眼中简单的行走动作对她来说并不轻松，但自信的笑容已经出现在她脸上，取代了数月前的焦虑与忧伤。 这位“蹒跚学步”的陈阿姨今年62岁，家住鹤洞，去年五月底在家中不慎摔倒，导致剧烈腰痛和转身受限，下肢行走困难只能卧床。当时由于处于疫情封控区，求医困难，辗转收治在基层医院的普通病区，经过检查诊断为“腰椎椎体压缩性骨折”，但因为条件所限，无法进一步手术治疗。 终于等到解封后转至某三甲医院，2021年7月3日行腰椎CT检查提示：“腰椎退行性变，腰4椎体压缩性骨折，周围多发骨折碎片，相应水平椎管前后径明显缩短，双侧侧隐窝明显变窄。”并于7月7日送手术室在麻醉下行“腰椎椎体骨折切开复位内固定术+经皮椎体成形术”。所幸手术成功，陈阿姨腰痛缓解，但仍遗留有双侧下肢乏力，以及膝、踝的关节屈伸功能受限，还是给陈阿姨的日常生活带来非常大的困扰，这让一家人陷入焦虑。 外伤导致的骨折常由于骨折疼痛或神经损伤等使患者失去活动能力，保守治疗常需卧床，由此可带来压疮、肺炎、血栓等一系列并发症，严重影响日常生活质量。经人介绍，由家人送至广州中医药大学第三附属医院芳村分院康复医学科寻求系统的骨折康复治疗。 “成功的手术只能代表成功的一半，另一半还需要康复锻炼来恢复功能。”康复医学科的周斌主任结合患者病情，分析术后双下肢乏力是由于椎体骨折的碎片对脊髓造成了压迫所致，虽然后期手术后压迫得到解除，但脊髓损伤导致的下肢乏力仍需要系统康复治疗。曾振明主治医师细心检查病人的手术和舌脉情况，设计并适时调整康复训练计划和中药汤方，许晓丽护长带领的专科护理团队专门制定了适合陈阿姨的《专科康复护理指导单》，把具体锻炼运动的内容、次数、频率、注意事项以及饮食指导贴在床头，并且开展了包括中药熏洗、温通刮痧、耳穴压豆等一系列实用的中医适宜技术。主管患者的治疗师李阳善、柯自贤为陈阿姨做手法和理疗，积极指导并监督陈阿姨的日常训练，边操作边陪护的同时还耐心解释。 站立位平衡训练 坐位平衡训练 腹部核心肌群训练 步行训练 陈阿姨在发病前还有帕金森的早期症状，包括躯干平衡与协调能力减弱和行动迟缓，这也是她之前在家中跌倒的主要原因。针对这个问题，康复医学科OT（作业疗法）治疗团队的邓剑峰医师和张冰艳实习生进行评估后为陈阿姨制定并实施了针对性的康复治疗方案。经过一段时间的努力后，陈阿姨的整体协调能力得到了很大的提升，日常生活活动能力也有了明显改善，就如陈阿姨自己的感受“我现在生活自由很多了！”。 神经松动术 翻身--坐起训练 经历了近半年的康复治疗，陈阿姨如今已经可以扶持下缓慢前行，久违的笑容重新回到了她的脸上。陈阿姨的家人表示，除了要感谢现代医学的进步以及三院康复医学科医护团队的用心，在医护的宣教下家属的刻板观念也有了转变，老年人也有追求高质量生活的需求与权利，积极的术后康复与手术本身同样重要变成了医患共识。 半年的黄金恢复期内，陈阿姨一直在三院和外院住院进行康复训练，坚持的努力总算收获了阶段性的结果。这一次在病区门口，我们笑着和陈阿姨道别，“陈阿姨，这次出院，该回家了！” 康复医学科简介 广州中医药大学第三附属医院康复医学科成立于2015年，是广州中医药大学第三附属医院院级青年文明号单位。科室坚持高质量发展，现已成为国内具有重要影响力的中医临床学科。 科室专家担任广东省医疗行业协会中医中药管理分会骨科专业委员会常委兼骨科康复学组副组长，广东省康复医学会脑卒中防治与康复分会常委，广东省康复医学会前庭与平衡康复分会常委，广东省康复医学会运动与创伤康复分会委员等学术职务。 科室自2020年起承担广州中医药大学第三临床医学院的《中西医结合康复医学》课程教学，科室与国外权威学术机构建立了广泛稳定的学术交流，目前有多项在研课题，每年接收各类进修人员、住院医师、实习生等近百人，每年举办及参与多场学术会议、省级继续教育学习班。 科室运营包括病房和门诊两部分，病区开放病床38张。科室现有康复医师7人（其中高级职称1人，中级职称6人）、康复护士15人、康复治疗师6人。 科室诊疗范围 1.骨科康复：包括运动损伤康复、骨科疾病保守治疗、骨折术后康复等。如肩袖损伤、踝关节扭伤、交叉韧带损伤等各种运动损伤的康复；稳定性骨折、骨质疏松症等各种骨科疾病的保守治疗；脊柱、四肢骨折及关节置换术后、关节镜术后、手外伤术后、截肢术后等导致的肌肉骨关节功能障碍的康复。 2.神经康复：脑卒中、脑外伤或颅脑术后导致的偏瘫、平衡障碍、言语吞咽障碍、认知障碍等。 3.老年康复：老龄化造成的各种功能障碍的康复。 4.脊髓损伤康复：脊髓损伤所致截瘫、四肢瘫、二便功能障碍等。

为什么骨科医生嘱咐术后需要限制活动？无论哪一种手术形式，都存在非常微小的可能性，术后骨折仍不稳定。存在的原因有两点，最常见是属于伴有骨质疏松的老年患者，螺钉对骨折端的把持力不足以稳定的固定住骨头，特别是粉碎性骨折这样的不稳定性骨折，更容易出现类似的情况。另外还有一点，是手术内固定或者外固定放置欠妥当的问题，当然这样的概率非常的低。术后限制活动的目的就是为了避免过度的活动影响骨折断端的稳定性，从而减少内固定失败的可能性。由此看来，对于一般的情况而言，骨折术后的限制活动还是十分必要的。限制活动不等于完全不活动有过骨折手术经历的朋友可能会说，你这不是废话嘛，骨折手术完伤口那里也还是痛的呀，我为啥要自己去活动找痛受呢！连来探望的朋友都会对我说，一定要少活动，多静养休息。所以，再加上医生“限制活动”的金口玉言，是不是就可以躺在床上佛系静养了呢？可能要让不少佛系青年失望了，骨折术后如果完全不活动，不但不利于骨折的愈合，而且还容易增加术后并发症的发生率。TIPS 骨折术后可能出现的并发症1.肌肉废用性的萎缩，这个比较普遍出现，应该比较好理解。研究表明，完全制动一个月，肌围度下降20%—30%，肌力可以下降一半。在这里肌肉维度可以简单理解为我们常说的四肢的粗细，肌力就是肌肉力量。所以可能要让觉得发现瘦身捷径的同学失望了，因为与之相伴的是手脚没力，对日常生活有严重的影响。2.下肢静脉血栓，甚至出现肺栓塞。因为这个是很常见的并发症，而且危害特别大，所以摆在前面说。对于年龄偏大，特别是下肢骨折的患者，长时间卧床会显著增加下肢静脉血栓的形成，一旦形成的血栓脱落移动，游走到大脑、心脏、肺脏的供血血管，就会造成相应器官的缺血坏死，危及生命。3.坠积性肺炎。对于年龄偏大的患者，特别是本来就有呼吸系统问题或者合并胸肺部外伤的，肺底部长期处于充血、淤血、水肿的状态，容易引起细菌、支原体、病毒的感染，导致坠积性肺炎的发生。4.褥疮，护理者的噩梦。对于长期卧床，又不爱翻身的患者，身体很容易就能摸到骨头的位置，往往皮肤容易被压坏形成压疮，特别是骶尾部、足跟部、髂骨部等等。长期卧床还有可能导致消化不良、心情抑郁、口腔溃疡、泌尿系感染等并发症的发生。5.关节僵硬及粘连，在四肢骨折术后常见的。如果四肢关节位完全限制活动，那么除了肌肉萎缩，关节也会出现活动不利、僵硬甚至粘连的可能。打个比方，比如长久不用的门轴，推动的时候会觉得有卡顿的感觉，如果门轴坏了，可能根本推不动。人的关节也是同一个道理。正是因为骨折后长期严格制动会引起一系列的问题，所以，最好的治疗方法就是术后尽早的进行有效安全的锻炼。既要动，又不能多动，该怎么把握这个度呢？①骨折早期(伤后1-2周内)伤肢较肿胀疼痛，此期功能锻炼的主要目的是促进患肢的血液循环，以利消肿和稳定骨折。原则上除骨折部上下关节暂不活动外，身体其他关节都应适当活动。康复训练的主要形式是伤肢肌肉的等长收缩。等长收缩，就是在关节不动的前提下，肌肉做有节奏的静力收缩和放松，即我们平时所说的绷劲和松劲。上肢肌肉的锻炼是用力握拳和屈伸活动手指，反复进行。下肢肌肉的锻炼是收缩和放松大腿肌肉，勾脚踝和活动脚趾，不但促进消肿，还可以预防肌肉萎缩或粘连。②骨折中期(2周后至骨折愈合)伤肢肿胀消退，局部疼痛逐渐消失，断端逐渐形成骨痂，骨折日趋稳定。此期功能锻炼的主要目的是逐步恢复骨折上下关节活动，尽早起床全身活动，减少长期卧床并发症的发生。康复训练的主要形式除了继续肌肉的舒缩活动以外，可以在康复治疗师的帮助下逐步活动骨折处的上下关节，动作应缓慢，活动范围由小到大，逐步加大活动力量和范围，并逐渐由别人帮助下的被动运动转换为主动运动。关节僵硬及粘连是术后常见并发症，比如髌骨骨折等累及关节面的骨折，常遗留较显著的关节功能障碍，因此，最好于固定2周左右就开始关节面不负重的主动运动，运动后再予固定。这样，通过关节软骨面间的互相挤压和磨擦，可促进关节软骨的修复，同时，可以防止关节内粘连形成。③骨折后期(骨折愈合后)骨痂大量形成，骨骼已有一定的支撑能力，但容易伴有临近关节粘连以及肌肉萎缩等并发症。此期锻炼的主要目的是加强伤肢各关节的主动活动锻炼，增加肌肉力量，促进伤肢恢复正常功能。康复训练的主要模式是伤肢关节的主动活动和负重练习，使各关节迅速恢复到正常活动范围和肢体的正常力量。同时对下肢骨折尤其要重视步态训练，避免影响日后的行走功能。结论骨折患者从手术到康复的旅途，并不只是“躺着就好”这么简单，中间还藏着废用性萎缩、关节僵硬粘连这样可怕的陷阱。我们需要做的就是在专业医生的指导下，动静结合地开展术后康复训练。当然，因为个体化差异，术后应询问医生相关锻炼事项，特别是哪些活动不能做。很多骨科医生术后也会常规宣教功能锻炼相关事宜，因为术后康复也是决定术后康复效果的重要一环。参考文献：张晓阳.骨科术后康复指南[M].人民军医出版社:北京,2015:

昨日夜班的惊险一幕，关于误吸，希望给长期留置胃管的病友家人一点警示。 七十多岁梁叔因为“多系统萎缩”常年卧床，需要通过胃管打餐进食。近期出现反复的发热，咳喘以及气促，考虑是慢阻肺合并肺部感染，痰特别多，经常需要吸痰。晚上八点多，打完餐后约十余分钟突然出现了非喷射性的呕吐，约10ml的胃内容物，在护工清理呕吐物的时候，喘促逐渐加剧，隔着老远都可以听到呼呼的痰鸣音。护士姑娘马上吸痰，一开始吸了10ml的白色稀液，改善不明显，继续吸，结果吸出了50ml的褐色稀液，就和打的营养餐一样颜色。 吸痰的姑娘也觉得不对劲，从肺里怎么会吸出那么多奇怪的东西，有一阵间的恍惚是不是吸痰管跑到胃里去了。现在该怎么办？ 误吸！是脑海里闪过的第一印象，然后紧接着是该怎么办？第一个反应自然是继续吸痰，但是到后面虽听到喉间痰鸣，但非常难继续吸出，判断很多痰液，甚至是食物残渣还残留在细支气管或者肺叶里，而这是吸痰管无法触及的地方。听诊发现病人双肺都满是痰鸣音，而且在吸氧状态下指脉氧一直僵持在88-89%的危险线，这表示肺里的痰液或者食物残渣已经堵塞气道，引起了明显的呼吸困难。误吸示意图在判断普通手段无法解决问题后，马上联系ICU安排纤支镜（可以用纤细的电子内窥镜从肺里把痰和食物残渣清理出来）诊治，也感谢患者家属的信任，愿意理解与配合医生的处置。最后纤支镜下发现并清理出了大量痰液与食物残渣，患者指脉氧恢复至95-96%，转危为安。纤支镜下发现并清理出了大量痰液与食物残渣好了，现在可以回过头来分析分析，这次古怪的误吸是怎么发生的？首先我们回顾一下误吸的定义：指进食（或非进食）时在吞咽过程中有数量不一的液体或固体食物进入声门以下，且大多数的患者发生误吸时候没有症状。吞咽功能障碍是脑卒中患者中最常见的并发症之一，而误吸是吞咽困难中最为危险的症状。回到这个案例，吸痰时吸出的液体里不只有白色的痰液，还有大量褐色稀液，显然患者呼吸困难的原因不完全是痰液堵塞，还存在更难清除吸收的食物残渣。而食物残渣一般是不存在于肺中的，却又能从肺中吸出残渣，这就高度提示我们发生了误吸！那么会不会是吸痰管错走进了食管，把胃内容物抽出来了呢？在吸出约50ml的大量褐色稀液时，我也和护士姑娘一样有一阵子吸错地方的恍惚，但后面姑娘敏锐地发现吸痰管中的液体会随着呼吸波动变化，她说应该是从肺里抽出来的。而我则是从另外一个角度思考，一般吸痰管吸痰的长度是15cm左右，而普通胃管置管的长度则要达到45cm左右，显然从长度来看，普通的吸痰管很难到达胃里的。那么既然判断了是误吸，那么发生误吸的原因是什么呢？因为是发生在打餐后，所以最首先需要排除的是胃管错误的置入到肺中，这在第一次置入胃管或者是更换胃管后容易出现的错误。当时护士姑娘也是在第一时间采取了下面两种方法验证。第一是用胃管连接注射器，可以回抽胃内容物，说明胃管在胃内；另一种方法是用注射器连接胃管，通过注射器、胃管向胃内注射适量空气，同时把听诊器放到剑突下的上腹部，边注入空气边听诊，同样可以听到气体在胃液内通过所形成的气过水声，再次证明胃管在胃内。结合患者喘促加重前有呕吐胃内容物的情况，最后我考虑误吸的原因是呕吐物反流!原因有四：① 患者是长期卧床的多系统萎缩老年患者，消化系统功能退行性改变，消化能力下降，肌肉松弛易出现返流误吸。②患者多系统萎缩。脑梗死后遗症病史数年，由于咳嗽、吞咽反射低下及贲门括约肌处于开放状态胃液易返流而造成误吸。③胃管的影响：由于鼻咽腔、食管内留有胃管，使食管相对关闭不全，胃内容物易反流至口咽部经气管而误吸入肺。④胃管的留置更进一步减弱了咽反射。所用导管直径越粗，对食管下端括约肌的扩张开放作用越大，发生胃内容物反流的机会亦相应增加，误吸也更易发生。梁叔因为救治及时，得到了妥善处理，这让我不安地想到了去年同样一位多系统萎缩的病人因为在家中痰液堵塞气道，没能等赶到医院就撒手人寰。大家不一定用得上很专业的处理方案，但是大明医生还是希望和有需要的朋友分享一点小知识：① 对于高龄，伴有呼吸道感染，痰液增多，长期卧床患者，鼻饲前予以翻身叩背，听诊痰鸣音，彻底清理呼吸道分泌物（吸痰）后再给予鼻饲饮食。鼻饲过程中密切观察病人的变化，如出现气道分泌物增多，阻塞气道的情况应立即暂停鼻饲，并给予清除气道内分泌物。鼻饲后30分钟勿进行翻身或其他操作。② 确定患者发生误吸后，首先应清理呼吸道尽快使呼吸道恢复通畅。通过吸出物判定是痰液还是鼻饲物。家中可以常备一个指脉氧的检测仪，如果清理呼吸道以后患者仍然喘促很明显，指脉氧低于90%，说明患者痰液或者食物残渣堵塞引起了很严重的呼吸困难，一定要尽快对附近有处理条件的医院及时就医，以免引起呼吸衰竭造成生命危险。最后欢迎关注我，一个给大家讲故事康复医生大明！

都说伤筋动骨一百天，但为什么她的大腿骨折却在病床上躺了五个月？ 今年86岁的王奶奶是广州本地人，多年前就患有严重的骨质疏松症，经常被医生叮嘱要小心再小心，因为骨头太脆了，一旦摔倒很容易严重的骨折。可天有不测风云，去年年底在家里还是不小心摔倒，当时老人家就起不了身，而且大腿根部疼痛特别厉害。家人一看，赶忙送到附近的医院，拍片发现“右股骨上段粉碎性骨折”，必须手术治疗。 一开始的治疗很顺利，手术也很成功，王奶奶和家人都很高兴，马上又可以下地走路了。但是出院时主刀医师的嘱托像是泼了盆冷水，原来因为王奶奶骨折端碎裂严重，早期骨折端还没有生长，内固定还不牢固，所以建议卧床三个月。 王奶奶寻思着，人们都说“伤筋动骨一百天”，确实是这个道理。于是她就这样在家中躺了三个月时间，吃饭如厕都在床上，其中辛苦自知。好不容易，把一百天这个日子给盼来了，王奶奶在家人的搀扶下，尝试着起身下地。可没想到，在下床时就发现本来没事的膝关节变得很沉重，就好像背着几斤沙袋。终于在家人的帮助下，王奶奶费力地站了起来，结果没一会她就感觉腿酸的不行，特别没力，根本承受不住，只能又躺回床上。 经过这么一折腾，大家都着急了，赶忙又把王奶奶搬回到做手术的医院，找到了之前的主刀医生。经过拍片，发现王奶奶骨质疏松比较严重，骨折愈合的比较慢，还没有达到完全的骨折愈合标准，于是建议她到附近的医院找康复科做骨科康复治疗。 但周转了附近的几家基层医院以后，王奶奶和家人发现一个问题，就是基层医院的康复科很多没有开展骨折术后的专科康复，不少康复科医生往往对骨折的恢复及预后等专科情况并不了解。所以当询问到主刀医生说王奶奶的骨折没有完全愈合，甚至连片子都没有仔细看，就安排在病床上做一些简单的手法按摩和理疗，根本不敢让她下地。一转眼五个月过去了，由于迟迟看不到下地行走的希望，王奶奶本人也从最开始的信心满满到暗自垂泪，心想会不会以后就这么在床上躺一辈子呢。 王奶奶的家人看在眼里，急在心里，便发动亲朋多方打听，终于发现广州中医药大学第三附属医院的骨科不但远近闻名，而且康复科的骨折术后康复也做得很专业。于是终于在5月13日入住广中医三院龙溪院区的11楼康复科，这一天已经距离手术整整过去了135天。 入院后主管医生马上安排了髋部CT等检查，发现确实存在右股骨上段骨折延迟愈合的情况。待结果回报后，由康复科主任周斌主任主持，骨科康复小组的医生、护士、治疗师参与的病例讨论会便拉开帷幕。 最后讨论认为：首先，患者目前处于骨折延迟愈合状态，但从影像检查结果分析，内固定物稳定，下肢承重力线可，建议在减重状态下尽早下地，通过骨折端施加适当应力以促进愈合。其次，目前患者自我感觉下肢乏力较为明显，且查体可见肢体萎缩及膝关节粘连，考虑为长期卧床导致肢体废用性萎缩，应强调右侧髋膝的主动屈伸活动，同时强化下肢肌力训练，防止肌肉进一步萎缩。然后综合入院康复评定结果，安排了一系列个体化的康复训练计划。 一转眼，时间来到5月23日，今天王奶奶出院了。由于疫情期间不能探视，所以当王奶奶家人过来接她出院的时候，惊喜地发现王奶奶已经可以扶持助行器走小小的一段路。最开心的要属王奶奶自己，虽然她出院时还坐着轮椅，但她的眼神里充满了战胜疾病、重回生活的信心和喜悦。 十余天的康复治疗其实是很短暂的，出院后王奶奶将会转诊到有骨科康复的二级医院，带着出院时提供后续康复计划，在下级医院的康复科里继续治疗。相信在不远的将来，王奶奶可以摆脱助行器和轮椅，重返菜场和麻将桌。 广州中医药大学第三附属医院康复科集临床、教学、科研为一体，是我院的特色专科之一；拥有临床经验丰富的康复团队，配备先进的康复设备，在充分继承和发扬祖国传统特色治疗的同时，广泛开展各种现代康复治疗技术，形成了具有针灸、推拿、穴位贴敷、火罐、中药封包、中药凃擦、中药熏洗、耳针、穴位注射、热熨疗法、刮痧、运动疗法、作业治疗、物理治疗、言语吞咽及认知治疗、康复工程等的中西医结台康复治疗体系。科室坚持以人为本、团队协助、开拓创新，为患者提供专业规范、全面系统的综合康复治疗，帮助广大患者恢复各中功能障碍。康复科由病房、门诊及治疗区几部分组成，病房用有53张病床，可提供优质的诊疗及护理服务，门诊治疗区配有大量先进的康复设备，为进行康复治疗的主要场所。 附：粉碎性股骨骨折术后康复介入病例分享 基本资料 患者王某某，女，86岁，于2019年12月25日不慎跌倒，致使右髋关节疼痛、活动受限，无法站立及行走。由家属送往当地医院就诊，行影像学检查诊断为：“右股骨上段粉碎性骨折”。 诊断：右股骨上段粉碎性骨折。 手术情况：2019年12月30日送手术室在麻醉下行右股骨上段粉碎性骨折切开复位防旋股骨近端髓内钉（proximal femoral nail antirotation，PFNA）内固定术。 术前影像学 术后影像学 入院前情况介绍：因患者骨折端碎裂严重，故术后出院时主刀医师交代患者及家属需卧床三个月，入院前患者曾尝试下地，但因下肢乏力未能成功。故目前患者长期维持卧床状态。 患者入院诉求、最想解决的问题：早日下地，恢复正常步行。 入院日期 2020-5-13 入院影像学 右髋CT平扫：右股骨上段骨折内固定术后复查：右股骨粗隆间骨折线尚清，邻近见多发分离小碎骨影，右股骨近端见内固定影物，未见明显断裂征象，内固定周围股骨上段骨质断裂，骨折线尚清晰，可见部分骨痂生长，断端对位对线可。 初期康复评定 疼痛：右髋部静息状态下无疼痛，屈髋时可诱发轻度疼痛，VAS评分3/10分；右膝部疼痛，VAS评分为3/10分，屈膝时加重，VAS评分5/10分。 肢体形态：右下肢轻度萎缩（双侧肌围度未测） 关节活动度：右髋屈曲A/PROM为60°/75°， 右膝屈曲A/PROM为40°/65°，其他关节活动度未见异常。 肌力：右髋关节周围肌群肌力4-级，右膝关节周围肌群肌力3级，右踝关节周围肌群肌力4+级。 平衡：坐位平衡三级，站立位平衡二级。 步行步态：在步行架的辅助下可缓慢步行50m，步行耐力较差，步态稍欠佳，有疼痛步态。 ADL评分：Barthle指数评分为75分，日常生活活动能力大部分能够自理， 分析1： 1.患者目前处于骨折延迟愈合状态，但从影像检查结果分析，内固定物稳定，下肢承重力线可，建议在减重状态下尽早下地，通过骨折端施加适当应力以促进愈合。 2.目前患者自我感觉下肢乏力较为明显，且查体可见肢体萎缩，考虑为长期卧床导致肢体废用性萎缩，应强调右侧髋膝的主动屈伸活动，同时强化下肢肌力训练，防止肌肉进一步萎缩。 3.患者目前尚有右膝关节疼痛及活动不利，结合患者既往有膝骨关节炎，也是影响患肢下地行走的重要原因，故而目前治疗需改善右膝部疼痛及关节屈伸。 4.避免长期卧床，预防因长期卧床导致的肺炎及泌尿道感染等并发症，待患者肌力改善，应指导患者在扶持下进行上厕所等日常活动。 康复目标： 1.长期目标：在3M内，患者能够独立完成家庭治疗性步行，日常生活活动能力能够独立完成。 2.短期目标（4w内）： ①控制右侧髋膝部疼痛，减少疼痛评分1-2分； ②提高右髋膝部关节活动度10-20°； ③增加右髋、膝、踝周围肌群肌力一个等级。 ④能够无痛上5cm台阶，对下肢控制良好 ⑤提高下肢柔韧性 治疗计划 1、缓解疼痛训练： ①手法治疗：手法松解软组织10min/日，必要的时候辅以冰敷10-15min; ②主动活动关节：进行踝泵训练，500次/日； ③物理因子疗法：超激光治疗，15min/日；低频连续频谱治疗，20min/日。 2、ROM训练： ①关节松动：右侧髌骨、股胫关节松动，以Ⅲ级手法，5min/日； ②主动训练：右下肢屈髋屈膝训练，10min/日； ③被动活动：右髋、膝、踝关节被动屈伸活动训练，5min/日； ④器械训练：用CPM机进行髋膝训练，从30°开始，逐渐增加角度10min/日。 3、肌力训练： ①等张训练：右髋关节、膝关节周围肌群抗阻训练，10RM×10次/组×3组； ②闭链动力性训练：在一人的辅助下，站立位，双脚着地，进行上下运动，1min/次*3组； ③脚踏板单车训练，20min/天； 4、本体感觉训练 5、步态步行训练：让患者左侧下肢支撑，右侧下肢抬高上5cm的台阶，再抬高放下原地，如此反复训练，5min/天；在步行辅助架下，进行步行训练，10m/天。 患者教育：正确使用拐杖进行日常生活功能锻炼，正确进行良肢位摆放等。 图① 患者进行屈髋肌群肌力训练 图② 患者进行拱桥运动，训练腰背肌群和伸髋肌群 图③ 患者渐进性负重，以及下肢的闭链训练 图④ 患者在步行架辅助下进行步行训练 出院前评定（2020-05-23） 疼痛：右膝关节屈曲至末端时髌周牵拉痛，VAS评分3/10分； 肢体形态：右膝肿胀较入院时明显减轻，右下肢肌肉萎缩较前改善； ROM：右膝屈曲A/PROM60°/85°，右髋及右踝正常； 肌力：右髋关节周围肌群肌力4+级，右膝关节周围肌群肌力5-级，右踝关节周围肌群肌力5-级； 步态步行：步行架辅助下，右下肢轻微负重短距离步行，两点步态； 功能活动：可独立完成卧-坐-站之间的转移，并使用拐杖进行如厕等日常生活自理； 基本完成初期评定制定的目标。 家庭康复功能锻炼 1、继续增加右膝关节屈曲至90°（2W） 2、继续增加右下肢各主要肌群肌力一个等级（2-3W） 分析2:注意事项 内固定的稳定性：骨折未愈合处稳定性稍欠佳，注意控制运动强度； 肌力训练及ROM训练时注意减少骨折端的剪切力，避免右下肢内收过分超过中线； 运动治疗后必要时可冰敷，避免加重肿胀，所有的治疗都应该在无痛的状态进行。

在之前的两篇文章里，大明医生和大家分享了中风偏瘫患者如何依靠自己穿脱衣裤。有的朋友留言说，家里有人刚刚中风，偏瘫侧完全没有力气，根本抬不起来，没有办法按你说的方法自己穿脱衣服。大明医生需要提醒一句，我在这里介绍的，是适合中风恢复期或者后遗症期的患者。按照大明医生的理解，一般病人至少需要恢复到可以独立坐或站立的时候，身体才具备独自穿脱衣物的基础条件。如果是在刚刚发病后的急性期（一般认为发病后2周内），患者不适合做自己穿衣之类的日常生活能力训练。好了，接下来言入正题，让我们来看一下到底怎么样可以让中风病人完成自己穿鞋脱袜：穿袜：取坐位，如图1所示，用健侧手指拇指将袜子撑开套在患侧足上，并往上拉至患侧足完全套入袜内。穿鞋：如图2，先把鞋子套入脚趾，患侧手抵住患侧膝盖加压，健侧手拉鞋梆，使患侧足完全穿入鞋内。                                     （其中阴影侧位偏瘫侧）如文中一开始提到的，这个很简单也很实用的操作适合恢复期和后遗症期的中风偏瘫患者。我是关注康复领域的大明医生，和您分享中风病人“衣、食、住、行”的小攻略，欢迎您关注我，并且转发给有需要的朋友。祝健康！ 文：广州中医药大学第三附属医院康复科·曾振明主治中医师（原创）

之前大明医生和大家分享了中风偏瘫病人如何自己穿衣服，接下来今天要和大家分享的是如何穿裤子，以下几个动作，一学就会：1.首先需要坐起身，可以是在床、椅或者轮椅上，不过前提都是稳固，避免跌倒。 2.好手将坏脚搭在好脚上 3.将坏脚侧的裤腿撸起，并套进坏脚，但注意不要拉过膝盖 4.放下坏脚 5.穿上好脚侧的裤腿，并尽可能拉至髋部 6.在安全的情况下拉起裤子并站稳。如果无法站稳，可以在床上以抬屁股的方式穿上。  大明医生要在此提醒一下大家，穿裤子时一定要站稳，避免跌倒。中风病人由于长期卧床，骨质容易疏松，如果跌倒很容易引起下肢骨折，以及其他不必要的并发症。所以请务必注意。 文：广州中医药大学第三附属医院   康复科主治中医师·曾振明（原创）图：天主教圣马尔定医院复健科欢迎关注 头条@大明医生说康复，时时分享一些有价值的康复知识，希望能帮到有需要的人！祝健康！

   因为大明医生在康复科工作，临床工作中经常会遇到偏瘫中风的病人愁眉不展。原因多是由于中风之后偏身肢体乏力，原本的生活自理功能部分丧失。这时医生和家属的鼓励非常重要，但更多的是让病人自身参与到康复的过程中，并让他从中感受到日常生活的充实感和康复训练的成就感。   在做这个专题前，大明医生自己反思过什么是偏瘫病人最容易遇到的生活自理困难，俗话说衣食住行，衣排在首位，可见穿衣是每个病人都需要面对的日常生活行为。能够自己完成，不但会减轻家属的辛苦，也能让患者自身抱有体面的尊严和自信。   今天先介绍第一种穿衣法，也称“套头式穿衣法”，下面我们以左侧肢体偏瘫的患者作为示范，以最常见的衬衣作为道具：1.患者取坐位，右手抓住衣领2.把衣服放在膝盖上，衣服的内面朝外侧 3.用右手把左侧（坏手侧）的袖子卷起4.用右手帮助左手伸进已撸起的袖子内 5.右手将左侧的袖子拉到手肘的位置6.再将右手穿入右侧袖子7.右手抓住衣领，下一步是比较有难度的部分了8.用右手将衣领套入头顶，如果做不到可以回顾一下是否第二步衣服朝外的是否内侧 9.再拉衣服整理好 10.系扣子是个精细活，如果病人做不到并不是他练习不够刻苦，而是因为本身中风病人的手功能康复就是一个难题。这里有个小提示，可以把衣服的扣子改为拉链式的，这样可以极大方便患者自行穿衣。     这样看是不是偏瘫患者可以自己独立完成穿衣？这里有句口诀“先穿坏手，先脱好手”一并告知大家，病人熟练之后自然可以做到“衣来自己伸手穿上”。后面大明医生还会介绍其他偏瘫病人的实用康复攻略，欢迎阅读并转发给有需要的人，希望每个康复的病人都可以有尊严的重返社会！ 文：曾振明（原创）图：天主教圣马尔定医院复健科