周旭红

最近碰见一例纤维蛋白原低的患者，三年前才发现，来我院查病因。男，47岁， 三年前因糖尿病住院，查凝血功能发现纤维蛋白原降低，一直未做处理，患者平时没有出血症状，无手术外伤史。 本次患者想做眼睛手术， 术前来我院明确诊断。 本院检查结果纤维蛋白原0.83，DD正常，TEG及𧗠算法均正常。 高度怀疑异常 纤维蛋白原血症，而且还是遗传性的。因患者三年前就发现了，而且肝肾功能及纤溶 系统均正常。而且之前没有手术，也没有外伤史。可能一直没有发现。之前没有做过凝血功能检测。嘱病人带家系查基因确诊。 但基因检测费用比较昂贵，患者不肯。 得知患者有一个女儿一个儿子。便强烈要求他带女儿儿子过来抽血查FIB， 暂时先不查基因。 今天结果出来了。50%的厄运落在11岁女儿身上，而且比他还低，才0.6，衍算法接近正常。而17岁的大儿子却完全正常。常染色体显性遗传， 理论上是不分男女的， 但命运往往就是这么样残酷。 如果这个病落在男的身上，也许不会有这么悲惨。从他40几岁才发现这个病来说，对他的影响是非常小的，以至于 如果不查凝血功能，可能一直被误诊下去。 幸运的是，在他的一生中没有面临重大的创伤和手术，也是他一直未被发现的原因。  而女人的情况却恰恰相反。从 第一次生理性流血（月经初潮）， 第一次非正常出血风险（妊娠生产），无论是VWD，还是7缺，5缺，11缺，低纤等等罕见病。 每一次经历都会带给女性痛苦的创伤失落和无穷无尽的流血流泪。 更别说面对重大手术和重大创伤的情况下，受伤的总是女人。  在临床的实际情况中，我们见到很多的女性患者，在产前才被确诊， 月经过多却一直被认为是正常的生理变异。 从来没有想过是遗传性疾病所导致的。而每一次生产，作为女人总是在鬼门关徘徊一回， 更别说患有遗传性出血疾病的女性，更是九死一生。   早诊断，早预防，早治疗 是我们唯一能够帮助女人不再受伤的途征。  女人对自己好一点，请及时筛查凝血功能，做一个不容易受伤的女人。

毕竟科室开展了血栓新四项的临床检查，通过对怀孕期妇女的筛查发现现血栓新四项对孕早期血栓风险 的评估和筛查是，以前其他指标所不能替代的。最近碰见一位33岁的早孕患者，临床无任何症状。只是例行产前检査，发现是甲亢，凝血四项只是APTT缩短。感觉上没什么大问题，多手做了一下血栓六项项，发现DD非常的高，TAT也高出16倍，怀疑DD假阳，换其它仪器作了，DD在7-20之间不等，结合FDP高企。高凝状态无疑，详细查询病史，几天前有阴道流血，有先兆流产之相。结合临床表现，实验室检查结果。本例妊娠高危，高凝，血栓前判断无疑，下一步需紧急干预加上抗凝冶疗。如果不做DD，𣎴做TAT，也许就发现𣎴了这么隐藏的血栓前状态及病理产科先兆。

   最近碰见一例特殊病例。 13岁小女孩，初潮时血崩不止，血色素从正常一下子掉到重度贫血。几经周折，终于从鬼门关里走了出来， 但其治疗经过还有值得改善的地方。特分享如下。患儿，女，13岁。主诉：阴道流血12天，头晕5天现病史：患者于12天前月经初潮，量多，色鲜红，经量逐渐增多，约1小时可湿透一片卫生巾，无腹痛、胸闷等不适，08月19日出现头晕，非天旋地转样，08月21日于当地医院就诊，血常规提示血红蛋白：81g/L，予止血对症治疗后无缓解；08月23日于当地医院急诊血液科就诊，查血常规提示血红蛋白67g，凝血功能：APTT39.6S，D二聚体0.81ng/L，予止血等对症处理，建议输血，患者拒绝，并要求上级医院就诊，遂于我院急诊就诊抢救室，查体血压99/48mmlHg，重度贫血貌，予开放静脉通道、缩宫素、止血敏止血等处理，追问病史，患者诉既往有牙龈出血、鼻出血、手臂部瘀斑、且出血后止血时间较长等，遂请内科医生会诊后示需完善相关检查后排除血液方面疾病，急抽血常规提示血红蛋白55g/L，APTT 61.1S，予输同型红细胞20，过程顺利，在急诊拟诊断为“异常子宫出血”收入院。住院经过：入院后查：2021-08-25血常规(CDN)：白细胞计数5.11×109/L，血红蛋白59g/儿，血小版计数296×109/L；2021-08-25无组合+尿常规定量：白细胞阴性/L，红细胞计数4997/L；2021-08-25贫血3项：铁蛋白10.52ng/m1，维生素B12254.0000pmol/L，叶酸12.7nnolL：2021-08-25凝血因子XI 64.0%，因子XII74.2%；2021-08-25 活化部分凝血活酶时间68.1秒，凝血酶原时间15.4秒，纤维蛋白原2.25g/1；2021-08-25血管性假性血友病因子(vWF：Ag)抗原测定：血管性血友病因子抗原 5%；血栓弹力图试验(TEG)血液：角度 75.2deg；Ⅷ因子5.2%，IX因子74.9%；2021-08-27：血管性血友病因子抗原25%，血管性血友病因子活性8.8%；入院后调经、收缩子宫，输血、血浆、血源性凝血因子VIII及补铁等治疗，患者现月经已止。无头晕不适，查体：贫血貌，余无异常。复查血：2021-09-01血常规(CDN)：白细胞计数4.54×109/L，血红蛋白61g/儿，血小板计数283×109/L2021-09-01：血管性血友病因子抗原54%，血管性血友病因子活性20.0%，Ⅷ因子87.8%；患者病情改善，予出院。803评:1.患者从入院到诊断VWD，不到一周，总共输了RBC 5u，血浆1800ml，8因子9000u，Hb从降低到升高，最终停留在入院前水平61。特别是30号Hb掉至3000u8因子，600ml血浆，血色素止跌，但效果不明显。这说明血源性的八因子Vwf的含量低。效果不好，这个时候你应换用其他含vwf丰富的冷沉淀或者换另一种品牌的吧8因子。必要时可以测一下八因子里面的vwf含量活性。以便更准确的指导临床治疗。2.本例起病时ApTT，pT均有所延长，以至误导了临床诊断方向，这也是在下面医院没有第一时间明确诊断的原因。其实最后他两个都延长的原因是因为失血消耗性导致的所有的因子可能均有所降低。3.本地的血常规结果虽然是一个重度贫血，但却不是小细胞低色素。这可能是急性失血造成的，而且做贫血三项铁蛋白虽然偏低，但是叶酸也偏低，以至误导了下面医院诊断IDA，而忽略了VWD。4 之前碰到一例长期被误诊为血友病甲的Vwd患者。一直予八因子，血浆冶疗，效果一直不好，最终患者颅内出血昏迷。后明确诊断后，坚持大剂量的冷沉淀治疗，竟然颅内出血好转，昏迷苏醒，患者治疗效果非常明显。这也说明，冷沉淀是治疗vwf的最好选择。如果本例如果及早用上了沉淀，就不用输那么多血制品和因子，而且效果不好。5如果治疗方法是一样的，那为什么还要鉴别出vwd和HA更明确的诊断是为了更好的治疗。6.之前还碰到一例17岁的女孩，因为先天性闭经。术前凝血功能筛查时发现apTT延长，竟然发现是一粒vwd的患者。上帝怜悯。女人的不幸。为了她免受血崩之苦，竟然关闭了她的生殖功能。这是值得庆幸，还是悲伤？相比来说，这个是13岁的女孩是幸运的的。虽然她每个月是要承受流血之痛，但是早诊断，早治疗。而且VwD相比HA来说，巳是不幸中的万幸了。相信经过替代治疗，跟正常的女孩没有两样。这次之所以搞了这么大件事，是因为之前的错误诊断和未引起重视。6.ⅤWD就在我们身边，做人难，做女人更难。

男，76岁，M4，肺炎，肾衰肝损。常规明显异常，尤其是抗凝系统，如果不看血小板，差一点以为是白血病继发DIC。但TEG却完全正常。 为什么会存在这种明显矛盾的结果呢？原来是严重肝损引起的机体凝血系统跟抗凝系统同时严重受损，机体凝血功能在一个低水平下的动态再平衡。但是这种动态平衡容易被打破。也许一根稻草就能把它压垮。不要想着弹力图这么正常，这个病人可能没什么问题，也许这就是危险的前兆。深渊就在前面。但是我们已经知道了。护肝冶疗原发病，也许就不会掉进去了。

有了TEG，病史，和常规凝血，即使不能做因子你也能诊断HA。 这是我在百家争鸣上看的一个求助贴，当时病人未作因子，根据以往的大数据结果加上TEG，能准确到活性相差不到1%。  下面是大数据推理思路，就目前结果及临床资料分析，TEG图形已影响K及MA，R明显延长，可排除ⅤWD。患者有出血症状，可排除12因子。有关节血肿，及TEG的R值凝血启动慢，以至纤维蛋白凝块形成受阻，可排除11因子。能纠正及自幼病史，可排除获得性。综上，HA或HB可能性大。再根据发病率HB是HA的1/5。所以这个患者可能是一个遗传性血友病甲，重型，8因子活性小于或等于1。 病人第三天作了全套因子和ⅤWF，果然只有8因子0.2%。 小小弹力图，弹出凝血的新境界。做不了因子不怕，那么请做弹力图吧！

男，42岁，因牙龈出血1周就诊，APTT延长0.2秒，但当天另一检测系统则完全正常，ⅤWF36%，8因子稍低。I型VWD待排，但低VWF血症是肯定的，不管他是否是O型血，但如果作手术，特别是心脏，神外的手术，肯定会有出血风险。所以术前需选择对因子测定敏感的apTT的试剂，有出血症状即使aptt正常，也需常规查vWF。

最近遇见好多例VWD，有误诊的，有初诊的。首诊在血液科的一般很快就明确了。前不久就遇到一例O型血，VWF稍低，其它均正常，却一直月经过多，流血不止的病例。 女，46岁， 主诉为月经量多1年余。近1年月经周期紊乱，经量偏多，但无其他出血情况，外院B超示 子宫多发性肌瘤。3月前因不规则阴道出血10天在外院住院，TT18.2s，Fg1.47g/L，输注大量血浆和冷沉淀后可止血（14袋）。出院后再复查凝血功能和血常规未见异常。 怎么分析 1.O型血，ⅤwF抗原低，有子宫肌瘤病因，可能为vWD，建议加做活性。 2目前FIb正常，而且是输血后3周，末有用药，之前低可能是失血消耗。 3.目前是否合并十三因子，建议加做尿素溶解试验。 VWF谜一样的存在，多少人为你备受煎熬。

中午临近下班时，一位 风尘仆仆 年轻男人，从怀里掏出一只标本 ， 附上一张外院的检测单，指明要做血管性血友病因子 抗原含量（ⅤWF:Ag）。 看他一脸 病容和憔悴的模样， 还以为是患者本人。却不是，只是患者姐夫。  他怯深深地问:这个检查贵吗？  不贵，只要70几块，但是我们一般建议还做其他的检査，我回答道。  这时他拿出了一大堆检验验单，说道，我这里都做了，还要做吗？  我飞快的翻查了检验单。ApTT长，8因子20%多，抑制物阴性。便简单询问了病史，患者自幼有出血史，以鼻出血为主，间断有输血浆，感染过丙肝，病情反复，最近一月症状加重，就诊了几家医院，当HA冶疗，一直予输血浆及因子冶疗，效果不好，突发消化道大出血，昏迷入EICU抢救，短短不到一个月，已用去了20几万，但却越来越重。 我看其它结果都有，还是昨天的，便对年轻人说，我开单给你，70几元，现在就差这个明确诊断了。 马上离心上机，加了aptt才延长3秒，预释稀的ⅤWF抗原6%，马上原倍复查5%，仪器还做了2次以确认。70元做了3次，做这个标本已亏了100元，这就是为什么别的医院不开展的原因了。但是亏的这100元和病人花去的20万，究竟谁轻重，大家肯定明白。我相信如果早点明确诊断，这个3型的ⅤWD肯定不会是现在这个结果。几家人的经济陷入困境，家属已准备放弃了。因为34年的煎熬，再也无法坚持了，最后希望能有一个明确的诊断，也安心了。 我一直在想，做有温度的凝血检验，因为了解它的人太少了。一直在误诊，我们也一直在呐喊，在宣教，但总是推不起来。因为经济效益才是最重要的，但不是患者的健康权才最重要吗，少一分误诊，多一份关爱，也许就能改变别人的一生。 我们803凝血团队这十几年走过来，一直清苦，留不住人，就是经济太苦了。目前又有人离职了，有人转岗了，只有我一直在坚持，我热爱这个岗位，虽苦，虽清，但每份明确诊断是多少家人的千恩万谢，只希望这个诊断不要来得太迟。 做有温度的凝血检验，做有情怀的血液科医师，是我们一直坚守的理想！