发布了文章
退行性半月板损伤的手术治疗：ESSKA共识
摘要目的退行性半月板损伤是一个缓慢发展的过程，通常涉及中年或老年人的水平裂。很长时间以来，关节镜下半月板部分切除术治疗有症状的膝关节时，很多病例报告了较好疗效。自2002年以来，几项随机临床试验表明，与非手术治疗，假手术或假关节镜半月板部分切除术相比，关节镜半月板部分切除术没有其他好处。这些结果在医学界引起了争议，使日常临床实践中的临床决策变得困难。为了促进临床决策过程，我们达成了这个共识。该倡议得到了ESSKA的认可。方法半月板退行性损伤定义为在35岁以上的患者中没有任何明显急性损伤史。排除了先天性损伤，创伤性撕裂以及年轻患者尤其是运动员中发生的退行性损伤。该项目遵循正式共识过程，包括一个指导小组，一个评级小组和一个同行评审小组。来自22个欧洲国家的84位外科医生和科学家参与了该过程。共提出了二十个问题，和与之相关的答案以及基于广泛文献综述和临床专业知识的流程。每个问答均根据相应文献的科学级别进行分级。结果主要结果是不应将关节镜下半月板部分切除术作为退行性半月板损伤的首选治疗方法。仅在经过适当的标准化临床和放射学评估之后以及对非手术治疗的反应不令人满意时，才考虑关节镜下半月板部分切除术。磁共振成像不是首选检查，但是应该使用膝放射线成像来作出骨关节炎的诊断或检测某些较少的病理状态，例如膝的肿瘤或骨折。讨论当前工作为半月板变性损伤的处理提供了一个清晰的框架，旨在平衡从科学证据和临床经验中汲取的信息。由于当前文献的偏倚和薄弱以及缺乏对重要标准（例如机械症状）的定义，因此不能将其视为准确的治疗流程。这个共识总结了ESSKA半月板共识项目（http://www.esska.org/education/projects）的结果，并且是欧洲在该主题上的第一个正式共识。随着更多高质量证据的出现，共识可能会得到更新和完善。 证据级别一级。 介绍退行性半月板损伤（DML）发展缓慢，通常涉及中年或老年人的半月板水平裂。它们在普通人群中很常见，其患病率随年龄的增长而增加，从50-59岁女性的膝中的16％到70-90岁男性的50％[ 10 ]。磁共振成像（MRI）通常会检测到半月板内线性信号[ 18]，通常与关节面沟通。据报道，这种高信号是持续的粘液样变性的结果。这样的DML可被视为老化或退化过程。尽管膝骨关节炎和半月板变性之间存在明显的相关性，但有时很难在这两个疾病之间清晰地区分。 关节镜下部分半月板切除（APM）是最流行的骨外科手术之一，特别是针对DML，并且其发病率在几个国家一直在增长[ 1，26 ]。据报道，术后改善在DML患者是存在的[ 6 ]，但也观察到一些并发症或失败[ 21 ]，APM后骨关节炎的高风险仍然值得关注[ 27 ]。自2002年以来，大多数涉及DML治疗的随机对照试验（RCT）[除Gauffin等 11 ]表明相对于非手术治疗或假手术/假APM在短期和中期随访中，APM没有额外的益处[13，14，16，17，19，24，30 ]。但是，临床实践与这些研究的结论之间存在相当大的差距，因为这些研究促进将非手术治疗用作日常临床实践中的第一线治疗方法。例如，在丹麦，每10万人的半月板手术的总年发生率已从2000年的164增至2011年的312。在35至55岁的患者中增加了两倍，在55岁以上的患者中增加了三倍 [ 26 ]。这与上述RCT发布的时期大约对应。【研究推荐非手术，但是每年手术量在增加，这里有个问题是这10年间每年接诊或确诊的半月板退变性损伤是否有增加？所以后面的这个现象无法严密说明实践与研究之间的差异】 鉴于复杂的临床实际，现行随机对照研究可能产生偏倚[ 7，8]。例如，开始接受DML保守治疗的患者有时需要在计划的随访期结束之前进行手术。尽管与具有较低证据水平的研究相比，RCT具有更佳的方法论设计，但研究的这种变化使结果的解释变得复杂，并可能影响RCT的结论。尽管如此，这些RCT出现以后，尽管它们有弱点，仍提供了重要信息。做得好的随机对照试验提供的证据水平要高于病例系列或临床印象。例如，后者忽略了安慰剂，而其他语境效应总是解释了治疗结果的可变比例。牢记这一点，对有症状膝关节和DML的患者的治疗应与科学证据和临床专业知识均相关。 （context effects，语境效应，医患关系效应，可以影响病人康复—茅泳涛注） 上述RCT的出版在医学界引起了很大争议。B. Reider在他的社论中强调了这一点，题为“开……还是不开” [ 20 ]：“我们的骨科医师喜欢做骨科手术并不奇怪……但是作为有伦理的医生，我们只做对病人最有利的事”。在这场辩论中，一些社论和信件已经出版[ 5，9，28]。对于有症状膝关节和DML的患者，这些有争议的交流在临床医生的决策过程中并不总是有用的。因此，需要更加统一和明确的共识。KSSTA杂志最近的社论中强调了这一点，我们在声明中说：“基于组织者的独立性并在所有有关方面的参与下，协商一致的必要性已变得明确起来……此类工作将可能减少关节镜下半月板部分切除术的数量，赞成节制并改进了“半月板部分切除术”的病理学定义，使其具有针对性和有效性” [ 4 ]。 因此，为了协助外科医生明确治疗指征，ESSKA决定启动“欧洲半月板共识项目”。本文介绍的第一部分专门介绍DML。该项目的完整报告可在协会网站（http://www.esska.org/education/projects）上找到。请读者注意，这不是有关DML主题的系统文献综述。此外，该项目应被视为“框架”，而不是“严格准则”。它的目标是根据科学文献和平衡的专家意见为DML的管理提供参考框架。【专家共识是大多数专家的建议，其级别低于指南，仅供参考，--茅泳涛注】 方法在这个共识项目中，DML被定义为在35岁以上的患者中出现无膝外伤史的半月板损伤。排除了年轻患者尤其是运动员中发生的先天性病变，半月板创伤性撕裂和年轻人退行性损伤。该项目于2014年12月开始，采用了法国国家医疗保健机构（Haute Autorité de Santé HAS [ 12 ]）所述的正式共识程序。由于此过程基于以下三组专家的反复评估，因此该过程被描述为可靠，清晰且严谨的（图 1）。 图1：正式共识项目 指导小组指导小组由15名半月板治疗专家（13名骨外科医生，1名物理治疗师和1名流行病学家）组成，由2名主席（PB和RB）领导。该小组有两个任务：（1）定义主题框架（2）在全面的文献综述的基础上写下扎实的论据。因此，在2000年1月至2015年5月期间，在以下数据库中对文献进行了广泛的搜索：PubMed，EMBASE和Medline，以及Cochrane对照试验注册中心（CENTRAL）（Wiley在线图书馆，2015年5月）。搜索的术语组合包括：“degenerative meniscus”, “degenerative meniscal lesion”, “degenerative meniscus surgery”, “randomised control trial”, “knee arthritis”, “lavage”, “debridement”, “clinical trial”, “meniscus imaging”, “MRI”, “horizontal cleavage”, “intrameniscus signal”, “unstable meniscus lesion”, “unstable meniscus tear”, “knee radiography”, “mechanical symptom”, “rehabilitation”, “physiotherapy”, “intra-articular injection”, “sham”, “placebo”, “hyaluronic acid”, “osteonecrosis”, “meniscectomy”, “partial meniscectomy”, “complication”, “extrusion”。在此搜索中未设置语言限制，并且还研究了所有相关参考文献。纳入标准为：（1）I级和II级研究，（2）人体研究，（3）在2000年1月至2015年5月之间发表的研究，以及（4）治疗组中有四名以上患者。排除所有动物或尸体研究以及有关翻修手术的研究。对于暂时没有充分科学依据的主题，我们纳入了III级和IV级研究。质量评估方面，所有合格的研究均由两名评审人(MO and PB)根据Cochrane系统评估手册规则进行独立评估[15 ]。根据Shekelle等人提出的建议级别，定义并分类问题列表及其相关的答案(问题-答案集)[ 23 ]（A级：高科学级别，B级：科学假设，C级：低科学级别，D级：专家意见）。在当前文献中，答案科学证据不足的问题和答案有明确科学依据的问题都被处理，除非推荐被降低到一个较低级别。 评估组该评估小组由来自16个欧洲国家/地区的23名专家组成，他们日常从事半月板手术。该小组的任务是通过数字评分系统选择和评估问题答案集。要求每位专家使用1–9分的评分量表对每对组合进行评估。他们的推荐应该基于现有文献的科学水平以及他们的个人经验。值为1表示评估者认为该提案完全不合适（或未表明或不可接受），而值为9表示评估者认为该提案完全适当（或确认或可接受）。2-8的值表示可能的中间情况。当中位数的值≥7，每个评分者的分值≥5时，建议被认为是适当的，。根据正式的共识规则，低分仅来自一个评估者时不会考虑。评估小组成员同意的建议，以及他们不同意或尚未决定的建议，均以两轮投票和一次临时反馈指导小组会议的方式确定。 同行评审组第三组也是最后一组，由46位骨外科医生组成，他们每天进行膝关节镜检查，可以被认为是欧洲矫形外科医生协会的代表，他们负责治疗膝痛。他们通过ESSKA所属国家亚专业协会的执行委员会邀请参加共识计划。该小组的任务是在评级小组定级之后评估手稿，以确定拟议建议的可行性，可及性和可读性。 文稿制作过程经过评级小组的修改后，指导小组编写了一份文稿，并提交给了同行评审小组。指导小组组织了指导小组和评估小组的最终全体会议，以形成终稿，并提交给同行评审小组。最后，指导小组设计了补充文件：摘要，小册子，讲台上的主题演讲和科学论文。总的来说，完全共识计划涉及来自22个欧洲国家的84位临床医生。在这个漫长而复杂的过程中，作者的目标是减少骨外科组织中任何单个或特定国家/地区偏倚的风险，并由于众多参与者的参与，提高了对该倡议的普遍认可。 结果问答问答与以下四个主题相关：退化性半月板损伤的背景（A），其影像学（B）和处理（C）以及诊断和治疗流程（D）。背景，成像和处理部分包括了问题和它们各自的答案以及建议的答案等级。为了证实每个问答，专家们提供了广泛的文献综述。出于实际原因，本文并没有提供大量参考文献（125个参考文献）。可以从ESSKA网站（http://www.esska.org/education/projects）下载。 评分过程的结果在第二轮评分之后，每个问题-答案的中位数在7.5到8.9之间。对于每个提出的问题-答案对，所有评分者的得分都至少为5分或更高，除了一位评分者，在20个问题中，有12个得分<5。根据正式的共识规则，这些孤立的低分未考虑在内。因此，所有问题集都被认为是适当的。 背景什么是退行性半月板损伤？ 退行性半月板损伤是一种缓慢发展的损伤，通常涉及中年或老年人的半月板水平裂。这种半月板损伤在普通人群中很常见，并且在部MRI上常常是偶然发现的（图2）。发病机理尚未完全了解。通常没有明确的急性膝关节损伤史（B级）。 图2 内侧半月板后角的水平裂，经4年多的反复3T膝关节MRI检查所见（M Englund馈赠） 哪些MRI标准是变性半月板损伤的特征？ 退行性半月板损伤的特征通常是线性半月板MRI信号（包括具有水平部分），该信号通常与至少两个图像断面上的半月板表面下相通。也可能会出现多种组合中更复杂的撕裂模式。变性半月板损伤的最常见位置是内侧半月板的体部和（或）后角（B级）。 退行性半月板损伤的患病率是多少？ 在一般人群中，半月板信号根据两个层面接触规则延伸到表面确定半月板退变损伤的发生率（在膝水平）为图3所示：图3：在随机招募的人群样本中半月板损伤和破坏的患病率：a Meniscus tear和b 美国Framingham 50-90岁男性(426人)和女性(565人)右膝半月板破坏(不属于撕裂)。诊断基于MRI。参与者没有被选择基于膝或其他关节问题。（经新英格兰医学出版社许可转载） 1. 年龄 50–59 岁 ≈ 25%; 2. 年龄 60–69 岁 ≈ 35%; 3. 年龄 70–79 岁 ≈ 45%; 4. 膝骨关节炎患者 ≈75–95%. 请注意，以上估算值不包括半月板破坏/损毁，即不存在正常的半月板组织，这也是常见的现象，尤其是在老年妇女中（B级）。 退行性半月板损伤会引起膝部症状吗？ 即使认为存在损伤不稳定，极少有证据表明退行性膝关节疼痛能直接归因于退行性半月板损伤。在得出退行性半月板损伤是患者膝症状的直接原因的结论之前，必须格外小心（B级）。 不稳定的退行性半月板损伤会引起膝症状吗？ 尽管在文献中很少有人认为变性半月板损伤（如瓣状裂）是不稳定的，但确实会引起膝部症状，在某些患者中，变性损伤（通过移位）引起的半月板部位撕裂仍是合理的，能引起膝关节症状（C级）。 膝部半月板变性损伤的后果是什么？ 从长远来看，半月板功能的丧失可能会对膝造成负面影响。因此，在许多病人中，变性的半月板损伤（可能削弱半月板的力传递和负载分配能力）是表明膝关节发展成骨关节炎（或有发展成骨关节炎的风险）的特征（B级）。 退行性半月板损伤是膝骨关节炎的原因还是后果？ 这个问题的答案仍然不清楚。然而，一种因果关系并不一定排除另一种因果关系，即一种膝骨关节炎的表型可能始于半月板退化和退行性损伤，从而导致半月板功能丧失和骨关节炎的发展。反过来，骨关节炎及其通常涉及多个结构的膝关节退化也可能导致退行性半月板损伤和挤压，从而进一步加速疾病的结构发展（图 4）（B级）。 图4半月板与膝骨关节炎 影像学在评估膝关节疼痛的中老年患者中，膝部X线照片的作用是什么？膝关节影像应作为首选成像工具，以得出骨关节炎的诊断或检查膝的某些罕见病状。因此，对中老年膝关节疼痛患者进行检查时，至少应包括前后负重半屈X线照片和侧位。 在日常实践中，我们应该如何诊断膝骨关节炎？ 骨关节炎的临床诊断通常可以根据膝关节症状的持续时间和特征，患者病史（包括存在骨关节炎的高危因素，例如年龄，四肢畸形，肥胖，遗传，先前的膝关节损伤和手术）和临床检查发现。在骨科，中老年膝关节疼痛患者的检查中应包括承重半屈膝部X光片（例如Lyon Schuss或Rosenberg位）。髌骨轴位对于检测of骨股骨关节炎的影像学证据也很重要。请注意，普通膝X线不一定能明确症状性膝骨关节炎的早期阶段（B级）。 在评估膝关节疼痛的中老年患者中，膝关节MRI的作用是什么？ 在患有膝关节症状的中老年患者的首选检查中，通常不建议进行膝部MRI检查。但是，在有难治性症状或存在异常因素或局部症状的某些患者中可能需要进行膝MRI检查，需要排除罕见疾病，例如骨坏死。因此，如果考虑手术指征，则根据病史，症状，临床检查和膝部X线摄影，膝部MRI可能有助于识别与症状相关（或不相关）的结构性膝损伤（B级）。 处理根据骨关节炎（OA）的状态，关节镜下半月板部分切除术（APM）和非手术治疗的疗效是否不同？在治疗方面，没有研究将OA膝与非OA膝进行比较。因此，缺乏症状持续时间，OA的阶段和位置等与治疗结果之间的关系的数据（D级）（表 1）。 APM关节镜下半月板部分切除术，PT理疗，KL Kellgren-Lawrence分级 RCT研究确定了哪些患者人群？根据RCT纳入标准，研究包括以下患者： 年龄≥35岁（A级）。男性或女性（A级）。每天或几乎每天> 1个月的膝疼痛（A级）。内侧或外侧变性半月板损伤（A级）。有无机械症状（A级）。 非手术治疗是什么意思？1。没有证据建议何时/何种非手术治疗。2。在目前的文献中，RCT提出了各种康复方案，但是，非手术治疗也可以包括NSAID（如果没有禁忌症），关节内注射，物理治疗和/或3-6个月的家庭锻炼（等级B）。 重要的是要注意，没有研究集中在非手术治疗与安慰剂（或什么也没有）的疗效上。 那些接受非手术治疗的患者转换为手术的比率是多少？非手术治疗在0–35％的患者中改为手术（转换）（A级）。 必须将该转换率与关节镜治疗失败率进行比较。 半月板不稳概念对提示半月板部分切除术（锁定，咔嗒，MRI下发现瓣状等）有用吗？关于机械症状作为APM指征的定义和作用存在争议。“机械症状”的定义尚不清楚，需要进一步研究，因为它可能涵盖各种程度和频率不同的症状。在Gauffin等人的RCT中[ 11 ]，患者的症状（即机械症状或症状的急性发作）不影响预后（但排除了关节交锁持续时间超过2秒一周一次以上的患者）。所有RCT的汇总结果显示，无论术前症状如何（排除膝关节固定锁定或复发性交锁），APM对退行性半月板的好处非常有限（A级）。 Sihvonen等[ 25 ]并未发现与假APM相比有任何好处来减轻膝交锁或偶尔的锁定。（A级）。 早期APM的指征取决于机械症状的强度和频率，以及全面的临床检查（图 5）（D级）。 图5：内侧半月板在胫骨缘中半脱位，并有骨撞击。这种特定的变性半月板损伤可能与明显的机械症状和疼痛有关 关节镜下半月板部分切除术（APM）可以期待什么结果？1。APM后有望改善功能（A级）。 2与非手术治疗相比，大多数RCT在手术后的临床疗效方面均无差异（A级）。 3如果在非手术治疗失败后提出手术治疗，APM会获得与成功的非手术治疗相似（但不是更好）的结果（A级）。 4在APM之后的一年中，百分之三到百分之六的患者将需要再次手术（A级）。 5当前文献中已经描述了不良结果或治疗失败的各种预测因素（BMI增加，外侧，软骨损伤，骨髓水肿，半月板挤压（图 6）以及半月板全切或次全切除术（C级）。 图6内侧半月板挤出（> 3毫米）表明骨关节炎早期（MRI：冠状面； T2 FS） 本小组声明：前述共识声明参考的是带有各方案分析的RCT。尽管中期结果可能相似，但APM的短期结果（<12个月）可能比非手术治疗更好。早期APM的适应症还可能取决于机械症状的强度和频率以及身体评估（D级）。 半月板切除后手术并发症的发生率是多少？手术并发症发生率较低（0.27–2.8％）（A级）。APM后，并发症的发生率取决于那一侧，即外侧半月板部分切除术的并发症发生率高于内侧（A级）。 半月板切除后发生骨关节炎的风险是什么？1与膝关节正常的患者（健康受试者）相比，接受APM变性半月板损伤治疗的患者出现症状性膝关节骨关节炎的风险更高。在外侧发生OA的风险更高（C级）。 2与半月板部分切除术的患者相比，半月板全切除术（切除外周缘）的患者出现症状性膝骨关节炎的风险更高（C级）。 3APM之前的软骨损伤或骨髓损伤是不良预后的主要因素（C级）。 4半月板挤压（图6）与APM后局部骨坏死有关（C级）。 OA膝关节镜是否有需要进行灌洗（或灌洗和清创：包括变性（半月板/软骨）和/或滑膜组织清创的关节镜手术？）？对于患有膝关节炎（K / L≥2）的疼痛膝，无需进行关节镜冲洗（或清创）。RCT显示，与非手术治疗相比，清创/灌洗对患者短期报告的结局，满意度或疼痛几乎没有影响（A级）。对于患有明显机械症状的年轻患者，可能需要进行清创术（D级）。 什么时候应该进行关节镜下半月板部分切除术（APM）？1不应将手术作为DML的首选治疗方案（A级）。 2如果3个月后， X射线正常但MRI异常（半月板损伤），与DML有关的持续性疼痛和/或机械症状可能会建议APM。必须告知患者每种方法成功可能性和风险（B级）。 3对于表现出明显机械症状的患者，可以提早手术。必须将两种方法的机会和风险告知患者（D级）。 然而，指导小组想指出，根据当前文献不能明确定义机械症状。 4在负重X光片晚期OA的DML不建议进行关节镜手术（A级）。 对于症状明显的年轻患者，应该讨论例外。 流程（图 7）由于缺乏对出现症状，非手术治疗开始和非手术治疗失败后的手术决定之间最佳时机的研究，因此在决定继续进行APM之前，应将症状发作后三个月视为合理的延迟。此时间对应于RCT中非手术治疗与转换为APM之间的平均时间（A级）。 图7对于因DML患有非锁定性，非关节炎性膝关节疼痛的患者，在症状发作后应经过3到6个月，再建议进行任何手术（A级）。 如果患者表现出明显的机械症状（例如，屈伸受限；每天关节交锁；并且在至少1周内关节锁定超过2 s），则可以更早地考虑手术指征（D级）。 讨论欧洲共识治疗有症状膝关节和DML的患者的主要发现是，不应将APM推荐为首选治疗。主要原因是患者的症状不一定与实际的DML有关，而与非特异性关节痛有关，或者关节间隙疼痛与骨关节炎早期症状有关。仅在经过适当的标准化临床和放射学评估后才可提出APM。在调查中老年患者的膝关节症状时，由于检查成本高以及与临床问题无关的内在和高概率异常发现，通常在首选检查中不建议使用MRI [ 10]。在日常的临床骨科实践中，应该使用膝X光片作为成像工具，以支持骨关节炎的诊断或检测某些较罕见的病理，例如肿瘤或膝部骨折。 这个共识过程有一些局限性。首先，我们的基本原理和答案是基于现有的科学文献:RCT——尽管可能很好—也有自己的偏见和弱点[ 7 ]。包括假手术在内的RCT确实具有非常优秀的设计，因为它们消除了关节镜手术的潜在安慰剂作用，但它们并不符合日常临床实践。其次，无论是在文献中还是在日常临床实践中，都难以精确地定义某些临床情况或体征。到目前为止，“机械症状”尚未完全定义。它们可能被认为是外科手术决策过程中的关键因素，有可能导致有争议的结论。Gauffin等[ 11]在外科手术组中发现了更好的结果，而与“机械症状”的存在无关（锁止，膝关节交锁少于每周一次）。Sihvonen等[ 25）根据术前机械症状的有无，比较了APM和假手术的结局。根据患者的自我报告，机械症状被定义为交锁或锁住的感觉：排除了真正交锁的膝或最近交锁的膝。在整个队列中有49％报告有机械症状。在他们的事后分析中，关节镜半月板部分切除术与假手术APM相比并没有减轻膝关节锁止或偶发锁定的好处。只有四分之一的患者表现出McMurray测试阳性，相反，有49％的患者报告了机械症状，这表明需要进一步定义机械症状并描述半月板撕裂大小，类型和位置 [ 29]。同样，考虑进行关节镜手术的时机可能会引起争议。一般认为，自症状发作起三个月是RCT通常采用的时间。 第三，达成共识并不是影响外科医师和患者治疗决策的唯一因素。有许多“周边因素”的实际约束，例如“我一直这样做，我学会了这样做”的神话[ 2]，手术的技巧性和简便性或社会压力（即恢复运动/工作的时间或医疗经济的限制条件在欧洲国家之间存在很大差异，并且可能以不同的方式指导决定）。这些“周边因素”限制可能会限制共识的影响，但不应修改其主要信息，即非手术方法应作为首要治疗手段，并且在提议APM之前需要进行标准化的临床和影像学评估。尽管有其固有的局限性，但这项工作并不旨在提供严格的指导。它基于84位经验丰富的欧洲业内人员和科学家的当前可用科学证据和临床专业知识，在具有均衡信息的DML处理中推论出了一个明确的框架。 最后，共识不是最终的声明。随着时间的推移，随着专业的发展和新的证据的出现，它可以被完成或修改[3，22]。因此，本研究既不是系统的文献综述，也不是正式的荟萃分析，而是欧洲骨科在半月板病变领域的首次共识。来自22个欧洲国家的医学专业人员参与了一个独立的、定义明确的过程，允许对20个问答和一个流程进行控制和反馈。尽管这些医生在地理和医学经济方面存在差异，但所有的问题和答案最终都达成了高度一致。这项发现有望帮助每位骨科临床医师在有症状的膝部DML患者面前做出决策。 结论在对症状性膝关节和半月板退化性损伤患者的治疗中，欧洲首次达成共识的主要发现是，不建议将关节镜下半月板部分切除术作为首选治疗。主要原因是患者的症状不一定与半月板的退行性损伤有关，而是与早期骨关节炎有关非特异性疼痛有关。仅在经过标准的临床和放射学评估后才建议进行关节镜下半月板部分切除术。 注意1．必须就潜在的骨坏死的可能来讨论皮质激素关节腔内注射的益处或风险。透明质酸注射的效果是有争议的。
