王广勇

间隔多久查一次胃肠镜，最新研究告诉您答案        接受内镜筛查后，重复筛查的时间间隔仍未明确。较长的时间间隔会导致病变的进展，而较短的时间间隔会导致医疗资源的浪费。        基于这一问题，发表于《内镜》（endoscopy）杂志的一项研究评估了内镜筛查与胃癌入院风险及胃癌相关死亡率之间的联系，并探讨了重复内镜检查早期发现胃癌的最佳筛查间隔。该研究以山东临朐胃癌高发区胃镜筛查队列人群为基础，对375800例临朐当地居民进行了前瞻性随访，其中14670人接受了内镜筛查（2012—2018）。        结果提示，对于肠化生或低度异型增生的患者，与间隔大于2年的筛查相比，间隔小于2年，特别是小于1年，可显著提高早期胃癌的发现率（P=0.02）。接受内镜筛查可以显著降低侵袭性胃癌发生率（RR0.69，95%CI0.52~0.92）和胃癌相关死亡率（RR0.33，95%CI0.20~0.56），重复的筛查增强了这种有益影响。        对于结肠病变，同样存在重复检查的间隔问题，间隔时间越长，结直肠癌的发病率越高，而最佳的筛查间隔仍未确定。发表在《内镜》杂志中的一项研究探讨了这个问题以确定最佳的检查间隔。该团队将英国17家医院接受结肠镜检查的患者作为研究对象，根据基线情况将研究对象划分低/高风险，对比了在监测期间（＜18个月、2、3、4、5、6年）进展期腺瘤、高风险发现、结直肠癌的发生率。其中，进展期腺瘤包括≥10mm、管状/绒毛状、高度不典型增生的腺瘤。高风险发现包括：≥2个锯齿状息肉/腺瘤，其中≥1个≥10mm或高级别异型增生;≥5个锯齿状息肉/腺瘤;或≥1个无蒂息肉≥20mm。        研究发现，在11214例患者中，7216人（64%）被分为低危组，3998人（36%）被分为高危组。在低危患者中，进展期腺瘤、高风险发现和CRC检出率分别为7.8%、3.7%和1.1%。进展期腺瘤的检出率随着监测间隔时间的增加而增加，在6年间隔中达到9.8%（P＜0.001）。在高危患者中，进展期腺瘤、高风险发现和CRC检测率分别为15.3%、10.0%和1.5%。进展期腺瘤和CRC检测率随着监测间隔时间的增加而增加。相较于小于18个月的短期复查，当结肠镜的检测间隔为3、4、5年时，检出CRC的风险分别为1.54（0.68~3.48）、4.44（1.95~10.08）和5.80（2.51~13.40）。研究者从而得出结论，对于高风险的患者，3年的检测间隔足够及时检测CRC。         参考文献： 标题：Beneficialeffectsofendoscopicscreeningongastriccancerandoptimalscreeninginterval:apopulation-basedstudy. 作者：Wen-QingLi,Xiang-XiangQin,Zhe-XuanLi,Le-HuaWang,Zong-ChaoLiu,Xiao-HanFan,Li-HuiZhang,YiLi,Xiu-ZhenWu,Jun-LingMa,YangZhang,Lan-FuZhang,MingLi,TongZhou,Jing-YingZhang,Jian-XiWang,Wei-DongLiu,Wei-ChengYou,Kai-FengPan 来源：Endoscopy DOI：10.1055/a-1728-5673 全文地址：http://assistant.get-sci.com/service/f5kj77hcx4 标题：Long-termRiskofColorectalCancerAfterRemovalofConventionalAdenomasandSerratedPolyps. 作者：XiaoshengHe,DongHang,KanaWu,JenniferNayor,DavidADrew,EdwardLGiovannucci,ShujiOgino,AndrewTChan,MingyangSong 来源：Gastroenterology DOI：10.1053/j.gastro.2019.06.039 全文地址：http://assistant.get-sci.com/service/0abuneexrj

溃疡性结肠炎的临床诊断溃疡性结肠炎严重程度的诊断主要基于患者自我报告结局以及实验室和内镜检查的值进行评估，根据1955年发表的Truelove和Witts标准，轻度结肠炎的定义是每天排便次数少于4次、正常体温和心率、血红蛋白(>11g/dl)和红细胞沉降率（ESR)(<20mm/h)。重度结肠炎的定义是每天排便次数超过6次，同时伴有发热、心动过速、贫血或ESR升高。中度介于两者之间。溃疡性结肠炎内镜严重程度指数（UCEIS）评分包含3项—血管模式、是否出血、是否糜烂和溃疡，在0~3（血管模式为0~2）的范围内对每项进行量化，总分在0~8之间。Mayo内镜评分经常用于临床试验，在临床实践中易于使用，范围从正常或非活动性疾病的0到严重活动性疾病的3。 2019年ACG临床指南对成人溃疡性结肠炎活动指数提出以下建议

食管支架一、为什么要放食管支架？食管恶性狭窄如食管癌，或良性食管狭窄如术后的瘢痕形成等导致人体严重食管狭窄，发生进食困难、呕吐时，置入食管支架可以改善经口进食的问题。二、食管支架有哪些种类？主要分覆膜支架和不覆膜支架。食管支架形状也很多，如酒杯球头型、蘑菇球头型、酒杯型、双喇叭型、单喇叭型等等，具体形状的选择主要考虑狭窄的部位和病变特征。三、食管支架是怎么置入的？首先内镜导管到达狭窄部位，然后直视或者在X线透视下置入引导导丝。接着通过导丝将金属支架置于狭窄部位，最后在食管狭窄部位进行金属支架的释放。三、食管支架置入术有哪些并发症？食管支架置入后可能出现的并发症有：胸骨后疼痛、支架移位、复发梗阻、胃食管反流、消化道出血、还有可能会有食管穿孔、食管气管瘘、发热等。四、食管支架置入术后饮食需要注意什么？食管支架置入后饮食应从牛奶、豆浆等流质到馄饨、面条等半流质饮食，再逐步增加饮食中的固体成分。需特别注意的是，不能进食有太多纤维的食物。

       幽门螺杆菌感染率随着年龄增长而增加。在发展中国家，幽门螺杆菌感染率相对较高，约为50%~80%；在发达国家，幽门螺杆菌感染率较低，约为25%~50%；我国平均感染率为50%左右。       做完胃镜检查，医生有时候建议患者做一下碳13呼气试验，以明确是否合并了HP的感染。有时候会说胃没有HP感染。为什么内镜医师知道患者是否感染了HP，又为什么还要再做呼气试验呢？       考虑存在HP感染的内镜下表现：胃黏膜弥漫性发红、点状发红、皱襞增生水肿和结节样胃炎等。       考虑不存在HP的内镜下表现：规则集合静脉(regulararrangementofcolectingvenules,RAC)、胃底腺息肉、出血性糜烂、胃体出血点、胃窦红纹和糜烂等。       如果内镜有HP感染的征象，行碳13呼气试验可以进一步了解HP现症感染的情况，进行风险获益评估，并根据患者既往服用药物情况、生理特点、疾病和药物不良反应等,选择个体化、规范化的治疗方案。       HP感染在治疗结束至少4周后进行需要再次碳13呼气试验了解是否根除HP。

       随着大众健康筛查意识的提高，越来越多的患者接受胃肠镜操作。其中使用抗血栓药物的患者在进行内镜操作中如何评估出血和血栓风险成为医患共同关心的话题。       一、 长期服用抗血栓药物患者做内镜操作的风险如何？        目前抗血栓药物主要是抗凝药和抗血小板药物2大类，根据内镜治疗的风险大小和血栓形成风险大小分级管理。        低风险内镜操作主要包括诊断性胃、肠镜、胶囊内镜检查及活检，氩离子凝固术（APC）等。         高出血风险操作包括：息肉切除术、消化道肿瘤消融术、ESD、EMR、贲门失弛缓症球囊扩张、静脉曲张治疗等。         二、围手术期如何科学停药？        低风险内镜操作时可继续服用原抗栓治疗方案，包括阿司匹林、氯吡格雷和华法林者均无须停药，但如服用华法林者应确保INR在治疗范围内。        高风险内镜操作时如果属于低血栓形成风险（深静脉血栓形成超过3个月、无危险因素的房颤、新植入主动脉瓣膜、无接受冠脉支架术的缺血性心脏病、脑血管疾病）建议患者停用抗栓药物。华法林一般停用5天。低分子肝素停用24小时即可，磺达肝素需停用36-48小时，氯吡格雷停用5-7天，阿司匹林是否需停用东西方有争议的，美国和英国、欧洲均认为可继续使用阿司匹林，而日本建议停用3~5天。但如出现急性上消化道出血，且INR＜2.5，不应推迟内镜操作。        如果属于高血栓形成风险（1~3个月前有深静脉血栓、伴有危险因素的房颤、第一代人工心脏瓣膜、两个不同位置的人工心脏瓣膜、二尖瓣瓣膜、伴有人工心脏瓣膜的房颤、有心脏血栓史、重度的左心室功能不全、接受冠脉支架的缺血性心脏病）建议肝素过渡治疗。使用华法林者在操作前３～５d将华法林替换为普通肝素，在内镜操作开始前３ｈ需暂停使用静脉输注的肝素，开始前６ｈ暂停使用皮下注射的肝素。单用氯吡格雷者停用氯吡格雷5~7天，如使用双抗，建议停用氯吡格雷5~7天，可继续使用阿司匹林。患者近期（1年内）放置过药物洗脱冠脉支架；30d内放置过冠脉金属裸支架；发生急性冠脉综合征后90d内，停用抗血小板药物可能会带来非常严重的后果，需慎重！         三、手术后何时重新用药？康复过程中需要注意什么？        内镜操作结束确定镜下已止血，可继续使用肝素，若患者可口服药物，则可继续口服停药前剂量的华法林，并在1周内尽快达到目标INR。

        我国的肠镜筛查率不足15%，结直肠癌发病率逐年升高，在过去10年增长了近一倍，每年新增40多万病例，成为中国第三高发肿瘤。三张图，同一部位，不同结局，图一内镜可切除，图二外科可手术，图三只能姑息治疗。        哪些人需要结肠镜检查？1）原因不明的下消化道出血（黑便、血便）或便潜血阳性、肿瘤标志物异常、贫血、影像学检查怀疑有肠道病变的患者；2）慢性腹泻、慢性便秘、排便异常、排便习惯改变的患者；3）原因不明的腹部肿块；4）原因不明的中下腹疼痛；5）慢性肠道炎症性疾病，需要定期结肠镜检查；6）钡剂灌肠或影像学检查发现异常，怀疑结肠肿瘤者；7）结肠癌术后、结肠息肉术后复查及疗效随访；8）大肠癌高危因素的人群，包括大肠息肉、家族息肉和息肉病、炎症性肠病（包括溃疡性结肠炎和克罗恩病）、胆囊切除术后、有大肠癌家族史者；10）肠内异物取出；11）长期精神压抑者；12）50岁尚未完成第一次结肠镜的人群。        2019年最新公布的《中国早期结直肠癌筛查流程专家共识意见》建议将40-74岁的一般人群作为结直肠肿瘤的早诊筛查对象，并将城市人群作为优先筛查对象。       远离肠癌，只需要及时做一次肠镜，就这么简单！

        我国的肠镜筛查率不足15%，结直肠癌发病率逐年升高，在过去10年增长了近一倍，每年新增40多万病例，成为中国第三高发肿瘤。三张图，同一部位，不同结局，图一内镜可切除，图二外科可手术，图三只能姑息治疗。         哪些人需要结肠镜检查？ 1）原因不明的下消化道出血（黑便、血便）或便潜血阳性、肿瘤标志物异常、贫血、影像学检查怀疑有肠道病变的患者； 2）慢性腹泻、慢性便秘、排便异常、排便习惯改变的患者； 3）原因不明的腹部肿块； 4）原因不明的中下腹疼痛； 5）慢性肠道炎症性疾病，需要定期结肠镜检查； 6）钡剂灌肠或影像学检查发现异常，怀疑结肠肿瘤者； 7）结肠癌术后、结肠息肉术后复查及疗效随访； 8）大肠癌高危因素的人群，包括大肠息肉、家族 息肉和息肉病、炎症性肠病（包括溃疡性结肠炎和克罗恩病）、胆囊切除术后、有大肠癌家族史者； 10）肠内异物取出； 11）长期精神压抑者； 12）50岁尚未完成第一次结肠镜的人群。         2019年最新公布的《中国早期结直肠癌筛查流程专家共识意见》建议将40-74岁的一般人群作为结直肠肿瘤的早诊筛查对象，并将城市人群作为优先筛查对象。         远离肠癌，只需要及时做一次肠镜，就这么简单！

       我国的肠镜筛查率不足15%，结直肠癌发病率逐年升高，在过去10年增长了近一倍，每年新增40多万病例，成为中国第三高发肿瘤。       三张图，同一部位，不同结局，图一内镜可切除，图二外科可手术，图三只能姑息治疗。         哪些人需要结肠镜检查？ 1）原因不明的下消化道出血（黑便、血便）或便潜血阳性、肿瘤标志物异常、贫血、影像学检查怀疑有肠道病变的患者； 2）慢性腹泻、慢性便秘、排便异常、排便习惯改变的患者； 3）原因不明的腹部肿块； 4）原因不明的中下腹疼痛； 5）慢性肠道炎症性疾病，需要定期结肠镜检查； 6）钡剂灌肠或影像学检查发现异常，怀疑结肠肿瘤者； 7）结肠癌术后、结肠息肉术后复查及疗效随访； 8）大肠癌高危因素的人群，包括大肠息肉、家族 息肉和息肉病、炎症性肠病（包括溃疡性结肠炎和克罗恩病）、胆囊切除术后、有大肠癌家族史者； 10）肠内异物取出； 11）长期精神压抑者； 12）50岁尚未完成第一次结肠镜的人群。        2019年最新公布的《中国早期结直肠癌筛查流程专家共识意见》建议将40-74岁的一般人群作为结直肠肿瘤的早诊筛查对象，并将城市人群作为优先筛查对象。        远离肠癌，只需要及时做一次肠镜，就这么简单！

      女性，71岁，反复腹痛发作1年来院。      结肠镜检查提示结肠多发憩室，部分可见粪块嵌顿。      结肠憩室是指结肠黏膜经肠壁肌层缺损处向外形成囊状突出的病理结构。结肠憩室大多是没有肌层的假性憩室,可单发,也可多发,随年龄的增长发病率升高。      憩室的发生可能同时受到体质、遗传、营养以及外在环境影响。如肠壁结构异常、基因缺陷、低纤维饮食、结肠过敏性炎症、习惯性便秘、肠易激综合征、肠道慢性梗阻及炎性肠病等因素综合作用引起肠腔内压力变化，肠壁结构和运动能力出现改变，从而导致憩室炎及其他并发症的出现。      绝大多数结肠憩室（95%）通常是无症状的，无需特殊治疗。仅有少部分结肠憩室（5%）患者，因憩室反复积存粪便等肠道内容物形成炎性环境，进而引发结肠憩室炎，或者因结肠憩室内肠壁薄弱易引发憩室内出血。      据文献统计，亚洲人中70%的结肠憩室炎的腹痛，表现为右下腹痛，加上发烧，恶心，呕吐等非特异性的表现。导致结肠憩室炎的症状，和急性阑尾炎的症状和体征非常像。      无症状的结肠憩室病患者一般无需治疗，而对有症状的结肠憩室病及其并发症首先以内科治疗为主，可使用抗生素、进食高纤维含量饮食、保持大便通畅等对症处理以缓解症状，防止并发症发展。对于发生严重并发症及经内科保守治疗无效的结肠憩室病须采取手术治疗，若有穿孔、瘘管形成、肠梗阻、大量出血等并发症发生时，须行急诊手术治疗。

       女性，71岁，反复腹痛发作1年来院。        结肠镜检查提示结肠多发憩室，部分可见粪块嵌顿。        结肠憩室是指结肠黏膜经肠壁肌层缺损处向外形成囊状突出的病理结构。结肠憩室大多是没有肌层的假性憩室,可单发, 也可多发,随年龄的增长发病率升高。        憩室的发生可能同时受到体质、遗传、营养以及外在环境影响。如肠壁结构异常、基因缺陷、低纤维饮食、结肠过敏性炎症、习惯性便秘、肠易激综合征、肠道慢性梗阻及炎性肠病等因素综合作用引起肠腔内压力变化，肠壁结构和运动能力出现改变，从而导致憩室炎及其他并发症的出现。       绝大多数结肠憩室（95%）通常是无症状的，无需特殊治疗。仅有少部分结肠憩室（5%）患者，因憩室反复积存粪便等肠道内容物形成炎性环境，进而引发结肠憩室炎，或者因结肠憩室内肠壁薄弱易引发憩室内出血。        据文献统计，亚洲人中70%的结肠憩室炎的腹痛，表现为右下腹痛，加上发烧，恶心，呕吐等非特异性的表现。导致结肠憩室炎的症状，和急性阑尾炎的症状和体征非常像。        无症状的结肠憩室病患者一般无需治疗，而对有症状的结肠憩室病及其并发症首先以内科治疗为主，可使用抗生素、进食高纤维含量饮食、保持大便通畅等对症处理以缓解症状，防止并发症发展。对于发生严重并发症及经内科保守治疗无效的结肠憩室病须采取手术治疗，若有穿孔、瘘管形成、肠梗阻、大量出血等并发症发生时，须行急诊手术治疗。

患者男性，61岁，反复鲜血便1年入院诊断混合痔合并出血（III度）行内痔套扎术，术后便血停止，患者未诉明显不适。内镜下内痔套扎术是应用橡皮圈对内痔进行弹性结扎的一种方法，其原理是通过套扎器将内痔吸引后释放橡皮圈套扎内痔的基底部，用橡皮圈持续的弹性束扎力阻断内痔的血液供给，造成痔核组织缺血坏死并脱落，进而改善出血和脱垂的作用，对急性出血止血和改善脱垂效果明显。内痔套扎术适用于I-III度内痔伴有内痔相关症状的人群。

            常用胃肠镜技术介绍—肠道金属支架        患者男性，69岁，腹胀消瘦6月，加重伴肛门停止排便排气2天入院。        急诊行肠道支架置入。术后当天腹胀即缓解，肛门排便排气恢复正常。          自1991年首次报道肠道支架应用于直肠癌性梗阻的姑息治疗后，内镜下肠道支架置入术在临床上得到广泛的应用。        肠道支架置入术适用人群：1、可以根治性切除的结直肠癌，在出现急性肠梗阻时，作为术前准备替代结肠造瘘术；2、对于无法切除的晚期结肠癌，作为姑息治疗的手段解除肠梗阻；3、用于转移癌或外压性病变所致的肠梗阻；4、覆膜支架用于结肠膀胱瘘、结肠内瘘或结肠阴道瘘等各种肠道瘘的治疗。

       患者男性，69岁，腹胀消瘦6月，加重伴肛门停止排便排气2天入院 术后当天腹胀即缓解，肛门排便排气恢复正常。        自1991年首次报道肠道支架应用于直肠癌性梗阻的姑息治疗后，内镜下肠道支架置入术在临床上得到广泛的应用。       肠道支架置入术适用人群：1、可以根治性切除的结直肠癌，在出现急性肠梗阻时，作为术前准备替代结肠造瘘术；2、对于无法切除的晚期结肠癌，作为姑息治疗的手段解除肠梗阻；3、用于转移癌或外压性病变所致的肠梗阻；4、覆膜支架用于结肠膀胱瘘、结肠内瘘或结肠阴道瘘等各种肠道瘘的治疗。

男性，72岁，纳差消瘦2月来院，平生第一次胃镜，已经是进展期胃癌（BorrmannⅣ型（弥漫浸润型）），以下人群请一定重视胃镜检查：1、上消化道症状：包括上腹胀、疼痛、饥饿样不适、恶心、呕吐、反酸、打嗝、食欲缺乏以及不明原因消瘦；2、既往有胃十二指肠等上消化道手术史，尤其是因为恶性肿瘤切除手术史的病人，需要定期进行胃镜检查；3、慢性胃炎伴萎缩肠化的病人，需要定期接受胃镜检查；4、病人有呕血或黑便的症状，需要接受胃镜检查；5、溃疡巨大或者不能排除癌变的病人，要定期进行胃镜检查。

男性，72岁，纳差消瘦2月来院，平生第一次胃镜，已经是进展期胃癌（Borrmann Ⅳ型（弥漫浸润型）），以下人群请一定重视胃镜检查：1、上消化道症状：包括上腹胀、疼痛、饥饿样不适、恶心、呕吐、反酸、打嗝、食欲缺乏以及不明原因消瘦；2、既往有胃十二指肠等上消化道手术史，尤其是因为恶性肿瘤切除手术史的病人，需要定期进行胃镜检查；3、慢性胃炎伴萎缩肠化的病人，需要定期接受胃镜检查；4、病人有呕血或黑便的症状，需要接受胃镜检查；5、溃疡巨大或者不能排除癌变的病人，要定期进行胃镜检查。

肠道ESD适应症一、关于适应症  对于早期诊断为结直肠癌的患者，建议进行内镜或手术治疗。内镜下切除术后粘膜内癌(Tis)5年生存率为100%，粘膜下浸润癌(T1)5年生存率为96.0%。对于高龄患者，内镜治疗应仅在预期获益可能大于切除相关并发症风险的情况下进行，同时考虑患者的平均预期寿命、伴随疾病情况和生理年龄。出血的风险因内镜检查和治疗的类型不同而不同。ESD和EMR都被认为有较高的出血风险。在进行内镜治疗时，必须对患者的伴随疾病和用药情况进行彻底的评估。二、关于病变评估在进行结直肠ESD或EMR之前，区分腺瘤和腺癌以确定病变的良恶性，并确定病变的边界。在大肠中，除了早期无腺瘤成分的癌外，常能发现腺瘤和“腺瘤内/伴癌”的病变。为了区分腺瘤和腺癌，病变颜色、表面不均匀、存在凹陷、皱褶聚集必须通过常规内镜观察和色素内镜观察来确定。根据以往的研究，标准观察，包括色素内镜的放大观察，鉴别肿瘤与非肿瘤病变的诊断准确率约为80%，pit分型观察为96%-98%，使用NBI和BLI的放大观察为95%内镜诊断已经达到接近组织病理学诊断水平的证据，在内镜设备的进步中得到了很好的证明。三、转移风险对于早期结直肠癌，内镜治疗前需评估SM的浸润程度(推荐强度：强，证据水平：强)，血管浸润和淋巴结转移的风险因癌的SM浸润深度不同而不同。对于深部浸润的T1(SM)癌，内镜治疗中不完全切除的风险较高。在诊断浸润深度时，如果在常规内镜或色素内镜观察中发现深凹陷、膨胀性外观、SM样肿瘤边缘或延展欠佳，判断深部SM浸润的准确率为70-80%。在染色+放大内镜下观察pit分型诊断中，如果观察到VN型pit结构，准确率可达90%左右。隆起型病变的诊断准确率略低于浅表型病变。四、关于治疗对于早期结直肠癌的内镜治疗，整体切除是最理想的。然而，对于某些腺瘤和“腺瘤中的癌”病变，在适当的情况下，分片EMR是允许的，但治疗前应谨慎地进行放大内镜观察，癌区域不能被分片切除。治疗后约6个月随访结肠镜检查。五、关于并发症及预防结肠镜治疗的主要并发症是穿孔和出血。由于结肠壁比胃壁薄，因此术中结肠穿孔的风险比胃高。在手术前，需要充分的肠道准备，以备穿孔后的处理。当在手术过程中发生穿孔时，无论位置如何，都应尽可能进行夹闭。对于内镜切除术相关的出血，适当的方法是夹闭或电凝止血。在小血管轻微出血的情况下，在EMR过程中用圈套器尖端接触电凝止血，或在ESD过程中用刀头端接触电凝止血，或用止血钳止血。在大血管或动脉严重出血的情况下，止血钳是必不可少的。为避免热损伤引起的迟发性穿孔，应用止血钳准确夹取出血点，尽量减少电凝的使用。在腹膜反折以下的病变，由于解剖特征，不会穿孔至腹腔内;然而，可穿透至后腹膜，因此，可能发生纵隔气肿或皮下气肿。此外，暴发性坏死性筋膜炎(Fournier’ssyndrome)的可能性是不能排除的，虽然这种情况极为罕见，然而，当其发生时，会引起败血症和弥漫性血管内凝血，据报道，相关死亡率为20-40%。因此，需要广谱抗生素和立即外科手术治疗。六、关于术后病变评估在完整内镜下切除的病例中，组织学分析符合以下条件时，可以判断pT1(SM)癌已经根治:(1)垂直肿瘤边缘阴性(组织学完整切除);(2）乳头状腺癌或管状腺癌;(3)SM浸润深度<1000um;(4)无血管浸润;(5）肿瘤出芽1级(低级别)。根据日本结直肠癌学会(JSCCR)的“pT1b型SM癌转移危险因素的分层(SM浸润大于1000um)”研究，只有SM浸润深度不符合根治标准且未发现其他转移危险因素的病例，其淋巴结转移发生率为1.4%。必须仔细考虑患者的背景、病理表现、对于低复发风险的病例进行追加外科切除的优势，并决定对此类患者的治疗策略。七、术后随访策略结肠镜定期观察可早期发现局部残留/复发。对于腺瘤或pTis(M)癌，在进行分片切除或切除后肿瘤边缘不清，不能准确评价其可治愈性时，应在内镜治疗后约6个月后进行结肠镜检查。据报道，在pT1(SM)癌中，从一开始就外科手术组和内镜切除术后外科手术组在转移和复发率上没有差异。因此，对于需要追加外科手术切除的患者，内镜下切除并不会恶化其临床预后。对于内镜治疗后的pT1(SM)癌，不仅要进行结肠镜局部观察，还要定期通过复查肿瘤标志物如癌胚抗原(CEA)、癌抗原(CA)19-9、腹部超声、胸腹部及盆腔CT等进行系统随访。

        痔疮主要症状为便血、肛门疼痛、下坠及瘙痒等，显著影响生活质量，严重者可以造成痔疮嵌顿以及便血所致的慢性贫血。        痔疮诊断主要依据病史、视诊、肛门指诊和结肠镜检查。病史方面需要了解肛门疼痛、便血、痔核排出与还纳等情况，视诊主要了解痔疮外观分类、肛周有无炎症肛瘘等，直肠指诊需要了解肛门松紧度、有无硬结等。结肠镜需要了解有无引起出血的其他疾病如肿瘤、溃疡性结肠炎等。         痔疮可以分为内痔、外痔、混合痔三类。痔疮依据充血程度、痔核排出与回纳等可分为I、II、III 、IV度。         内镜治疗的适应症为I、II、III度内痔。内镜治疗包括硬化剂治疗和套扎治疗2种方法。         术后不需禁食，保持大便通畅，避免久坐久立及重体力劳动。不需要常规应用抗生素。

科普我国是幽门螺旋杆菌感染的高发国之一，有数据显示，我国幽门螺杆菌的成人感染率超50%，其中90%的慢性胃炎、80%的胃溃疡、90%的十二指肠溃疡和75%的胃癌都与幽门螺杆菌感染有关。幽门螺旋杆菌是I类致癌物，和胃癌的发生有密切的关系，受到大众的普遍关注，我门诊的时候，经常有人咨询很多这方面的问题，比如什么是幽门螺旋杆菌？为什么会感染？感染后有什么症状？感染了就一定会得胃癌吗？怎么查？怎么治疗？如何避免感染？幽门螺杆菌（Hp）是一种微厌氧，寄生在胃内，黏附于胃粘膜及细胞间隙。Hp感染是目前最明确的胃癌发生危险因素。幽门螺杆菌主要藏在唾液、牙菌斑、胃和粪便里。传播途径主要有2个口-口传播：共用餐具、水杯、医疗器械，口对口喂食粪-口传播：随大便排出后污染水和食物感染幽门螺旋杆菌后会引起慢性胃炎，主要临床表现有：反酸、烧心、上腹部不适、隐痛、腹胀等。病程缓慢，容易反复发作。幽门螺杆菌是胃癌发病的主要感染源之一，可提高6倍非贲门胃癌和3倍贲门胃癌的风险性。结合2018年中国癌症数据，幽门螺杆菌导致我国每年约34万例胃癌新发病例。幽门螺杆菌感染发展到胃癌，还需要经历慢性浅表性胃炎、萎缩性胃炎、肠上皮化生、不典型增生四个阶段。也就是说，只要我们在任一阶段及时干预，并对幽门螺杆菌进行清除，很大程度上可以降低胃癌的发生。以下六类人群合并HP感染建议治疗①消化道溃疡、胃食管反流患者；②早期胃癌、胃大部分除术后或有胃癌家族史者；③胃MALT淋巴瘤患者；④活动性胃炎患者；⑤长期服用质子泵抑制剂（如：奥美拉唑）或非甾体类抗炎药（如：阿司匹林、布洛芬）者；⑥有明显腹胀等症状，或主观杀菌意愿强烈者。检查是否感染幽门螺旋杆菌的方法主要有侵入式和非侵入式两大类侵入式检查指胃镜下活组织检查胃镜检查时，医生可以看到胃部粘膜的情况，通过粘膜表现判断有无幽门螺旋杆菌感染，是既往感染还是现症感染，还可以取一些组织对幽门螺杆菌进行检测。非侵入式检查有碳13、碳14尿素呼气试验法，抗体测定法，抗原测定法碳13和碳14检查通过吹口气就能完成。具有无痛苦、灵敏度高、检出率和符合率高的特性，是近年来很受欢迎的一种检测幽门螺杆菌的方法。抗体检测法是检查血液和尿液中是否有抗体。抗原检测法是检查粪便中是否有Hp抗原目前幽门螺旋杆菌感染治疗比较常用的是“四联疗法”——质子泵抑制剂+铋剂+两种抗生素，疗程一般10-14天不等。预防幽门螺旋杆菌感染需要做到1.注意口腔卫生2.保证餐具清洁3.良好的饮食习惯分餐饮食，餐前便后勤洗手，蔬菜瓜果吃之前清洗干净，切忌食用不熟的食物；避免嘴对嘴给孩子喂食。4.适当运动、合理营养加强锻炼，增强身体素质，一日三餐定时定量，保证营养丰富，不吃腌制和烟熏食物

进藏物品清单（干货） 1.服装 1.1.冲锋衣、冲锋裤、抓绒衫、抓绒裤、羽绒服、羽绒裤、高帮防水鞋、登山鞋、遮阳帽、太阳镜、魔术头巾、手套、徒步袜、排汗保暖内衣、内裤。 2.装备 2.1.羽绒睡袋、登山包、高山气罐（根据个人需氧情况）、保鲜袋、安全绳、手机充电器、数据线、吹风机、折叠衣架、打火机（火柴）、个人护理用品（指甲剪、小刀等）、证件类（身份证、驾驶证）。 3.药品 3.1.抗高反药物 3.1.1.红景天胶囊（或口服液，进藏前1周服用）、蓝氧片 3.2.晕车药 3.2.1.乘晕宁片 3.3.感冒药 3.3.1.泰诺、强力枇杷膏、散利痛片 3.4.皮肤用药 3.4.1.防晒霜、尿素霜、皮炎平、酮康唑 3.5.肠道药物 3.5.1.艾司奥美拉唑、铝碳酸镁片、健胃消食片、利那洛肽 3.6.助睡眠药 3.6.1.唑吡坦、阿普唑仑 3.7.抗生素类 3.7.1.头孢克洛、甲硝唑、左氧氟沙星 3.8.抗过敏反应药 3.8.1.氯雷他定片 4.食品 4.1.脱水蔬菜汤包、巧克力、饼干（根据个人喜好）

高原环境睡眠障碍机制和应对策略 1.高原环境睡眠障碍发生概况 1.1.高原特殊的低压缺氧环境易引发援藏、旅游等进藏人员睡眠障碍，导致注意力、记忆力下降，思维、情绪不稳定等问题，影响工作学习效率，威胁人体身心健康。研究表明，居住在高海拔的人们睡眠障碍的变化程度与海拔高度和在高原停留时间的长短有很大关系。采用匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQＩ)，驻守在海拔4523m的150名军人进行问卷调查，结果发现该地区军人的睡眠质量较平原地区明显下降；年龄和入藏时间对睡眠质量有显著影响；军官的睡眠质量较士兵差。高原低氧环境下，移居军人睡眠质量明显下降，与年龄、入藏时间及工作性质有密切关系。 2.高原环境睡眠障碍的表现 2.1.高原睡眠障碍可表现为入睡困难；或无法维持睡眠状态，频繁醒来；或过早醒来；醒来时感觉未得到充分休息，身体疲劳等。 3.高原环境睡眠障碍机制 3.1.高海拔地区（超过3000m）低压缺氧，导致脑血管扩张、脑血流量加，睡眠中枢功能异常； 3.2.缺氧引发肺过度通气，久之造成肋间肌、膈肌疲劳，通气能力降低，加重缺氧； 3.3.紧张、焦虑等心理应激反应影响睡眠，且与一些躯体症状明显相关； 3.4.缺氧、寒冷、气候干燥等环境因素损害呼吸道黏膜功能，发生炎症和气道阻塞，出现张口呼吸、打鼾、憋醒等症状影响睡眠； 3.5.长期缺氧激活促红细胞生成素，使红细胞增生、血流阻力增加、心脏负荷加重，夜间易发生端坐呼吸，影响睡眠； 3.6.  低压缺氧引起神经免疫调节功能失调和氧化应激损伤，使睡眠的中枢递质调节机制失衡； 3.7.白细胞、骨骼肌及脑组织中产生的某些炎性因子（如白介素、肿瘤坏死因子）亦与高原睡眠障碍的发生机制有关。 4.如何应对睡眠障碍 4.1.应该高原环境睡眠障碍也需要药物治疗和非药物治疗相结合，建议如下： 4.1.1.非药物治疗方面 均衡饮食，保证足够的水分和优质蛋白的摄入，条件缺乏的时候可以补充多种维生素片和钙片。 改善睡眠微环境，寝室的温度、湿度、光照等均会对睡眠产生影响，适宜温度为18-25°C，被子以轻、暖为好，冬天可使用电褥子或睡袋调节被窝温度。相对湿度50-70%，寝室里可用加湿器或用盆盛水放在室内以增加空气的湿度。尽量避免放置过多的电器，以确保人脑休息中不受太多干扰。 适度锻炼，量力而行，循序渐进，逐步提高机体对高原缺氧低压环境的适应能力。 戒烟戒酒，避免睡前喝咖啡、浓茶，睡前不宜吃太多食物。 4.1.2.药物治疗方面 这方面强调按顺序使用失眠药物，根据《中国成人失眠与治疗指南（2017版）》的推荐用药方案来看，失眠患者药物治疗的具体策略（可视为序贯方案）为：1.首选非苯二氮卓类药物（non-BZDs），如唑吡坦（思诺思）、佐匹克隆等；2.如首选药物无效或无法依从，更换另一种短-中效的苯二氮卓受体激动剂、褪黑素受体激动剂、食欲素受体拮抗剂，如阿普唑仑、艾司唑仑、褪黑素缓释片、苏沃雷生；3.添加具有镇静作用的抗抑郁药，尤其适用于伴随焦虑和抑郁症状的失眠患者（II级推荐）如多塞平、米氮平等。