梁磊

近期，成功进行一例次全结肠的noses手术，先介绍一下病例，患者女，18岁，未婚未育，因腹部不适2月入院，外院肠镜提示全结肠及直肠布满大小不等息肉，约0.3-1.5cm，病理：管状腺瘤伴低级别上皮内瘤变。诊断家族性息肉病（fap），患者家族有明确的遗传病史。  家族性息肉病是一家族遗传性疾病，为常染色体显性遗传性疾病。患者青少年期整个大肠有成百上千的腺瘤息肉。组织学类型以管状腺瘤最多见，息肉越大发生局灶性癌的可能性越大。患者一般在15～25岁才出现症状。常见的症状是腹部隐痛、腹泻、黏液血便或少量血便，偶有大量便血，便血多为间歇性，肛门部下坠感，息肉逐渐增大、增多，上述症状加重。患者由于长期腹泻、黏液血便。故可出现贫血、乏力及体型消瘦等情况。家族息肉病40岁后会发展为癌，故一经诊断应积极手术治疗。  次全结肠切除术的手术方式分为开放手术和腹腔镜手术，传统的开腹手术切口巨大，因为要涉及升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠以及直肠的部分切除，所以切口一般以脐为中心，上下延续20-25cm的切口，创伤巨大。腹腔镜手术则有效发挥了微创的效果，在保证治疗效果的同时，明显的缩短了切口的长度，一般为5-8cm。noses术是腹腔镜手术的分支之一，称为腹腔镜经自然腔道取标本手术，该手术方式结合了无疤理念与常规微创设备，通过人体自然腔道（直肠、阴道）将手术标本取出，仅留下几个小孔，又称腹腔镜腹部无辅助切口手术。与传统的腹腔镜手术相比，NOSES手术的优势是避免了辅助的取标本切口，具有创伤更小、疼痛感更轻、腹壁功能更好、美容效果更佳、患者恢复更快、心理状态更好等多种优势。该患者因为年仅18岁，为年轻女孩，未婚未育，对腹壁的美容较为关注，另外体型偏瘦而且目前仍为腺瘤阶段，未发展为癌，没有明确的nose手术的禁忌，所以决定行该手术。术中切除了全结肠，保留约10cm左右的直肠，切除的结直肠经直肠从肛门拖出，腹腔内完成吻合和加固。整个手术历时4小时，顺利结束，术中无明显出血。术后患者恢复快，1天后排气排便，术后一周出院。家族型息肉病的次全结肠切除术是腹腔镜NOSES手术的另一个非常适合的手术适应症，但是次全结肠切除是结直肠外科最大的手术，手术时间长，所以该类noses手术对术者也提出了高要求，要求在术者即要有熟练的腹腔镜操作技巧和丰富的经验，同时也要求长时间手术的专注、细致和耐心，以充分发挥各手术的优势，使患者获得最大的获益。

近期，收治了一例的高龄女性肠癌患者，老太太95岁，因便血半年，伴近期腹痛入院，肠镜提示距离肛门5-8cm见环周不规则肿物伴狭窄，肠镜无法通过。病理腺癌。磁共振直肠中下段增厚，肿瘤可能。术前检查无远处转移。患者既往有脑梗病史。老太太轮椅入院，能行走，体型偏瘦，但言语和思路较为清晰，初步评估一般情况尚好，患者明确出现腹痛及大便减少症状，肠镜不能通过，已经有不全性肠梗阻的表现，术前检查局部病灶无侵犯，远处无转移，手术可切除。因患者高龄，既往有脑梗病史，首先行心肺功能等检查，检查无严重的心肺功能障碍，麻醉科评估亦无明确麻醉的禁忌，建议加强围手术期观察和治疗。住院前和家属详细交代病情及手术的利弊。1、肿瘤合并不全性梗阻，不治疗后续快速进展梗阻，短期内死亡；2、患者虽然高龄，合并症多。但术前检查评估并无明确手术禁忌，3、肿瘤位于局部无远处转移，目前属于有效治疗的窗口期，4、患者高龄，并无放疗和化疗的机会，手术是唯一的治疗可能手段，经充分的检查评估，家属为缓解未来老人的痛苦，一致要求手术治疗。患者近期在麻醉医生的全力配合下在全麻下行腹腔镜下hartmann术，顺利切除肿瘤，手术历时一个小时，术中无明确出血。术后患者入住ICU过渡半天，后一般情况良好转至普通病房，一周后顺利出院。近年来,随着我国人口老龄化程度不断增高，对于上海市民而言，平均寿命已经达到84岁，因此，高龄肠癌的已经不是少数，病房里80岁以上的患者已经屡见不鲜。对于高龄的肠癌患者，家属的顾虑较多，临床上典型的思想是认为高龄患者身体差，不可能通过手术这一关，起码目前肿瘤还没啥症状，万一手术不行了就太亏了，另外老年人的肿瘤发展慢，没有治疗也可以维持很长时间。诚然，高龄老人的手术风险的确较一般人大，主要表现在高龄患者各个器官功能衰退，往往合并多种基础疾病，术后康复较慢，容易发生一系列术后并发症，比如深静脉血栓，肺炎等，而此类并发症一旦发生，后续治疗棘手，预后不佳。但是我们也需要了解到对于可以手术的高龄患者，外科治疗几乎是唯一的治疗方案。相比手术，漫长的放疗，反复的化疗对于身体各个器官的要求更高，需要各个脏器持续的维持功能，因此对于80岁以上的高龄患者，放疗和足量的化疗并不推荐，甚至是禁忌。外科手术虽然是有创的操作，但是时间短，根治性好，一旦渡过，收获必然是最大的。对于肿瘤的发展，不论年纪如何，未经治疗其结局是必然的，发展速度也类似。对于肠癌来说，晚期的肠梗阻几乎是必然发生的，腹胀如鼓的状况是晚期肠癌的常见情况，病人异常痛苦，家属也是筋疲力尽。因此，对于高龄患者，一旦确诊，不要轻言放弃。治疗前的详细的评估非常重要。包括肿瘤状态的评估，包括肿瘤分期如何，是否有远处转移，手术是否可能根治。另一方面是患者身体状态的评估，评估心肺功能，基础状态，合并疾病的评估，以及麻醉科的评估。综合考量下来，才能决定是否可能行手术治疗，手术的相应风险如何。一旦确定手术治疗，围手术期可以采取多种方式降低风险，促进康复。一、围手术期应用抗凝药物，降低术后血栓形成二、麻醉科充分评估，术中保持血压的平稳，降低心脑血管意外可能。采用复合麻醉的方式，降低全身麻醉的用药，必要时采用硬膜外麻醉，降低术后肺炎的发生概率。三、术后常规入ICU，加强术后监护，减少术后并发症的发生。四、手术方式的选择：腹腔镜手术是已经证实的微创手术，创伤小，术后恢复快。但是腹腔镜手术也有其局限性，一是二氧化碳气腹的应用，易被人体吸收引起高碳酸血症，对于肺功能差的患者需谨慎。二是高龄患者的手术时间应尽量缩短，以减少对人体的影响。腹腔镜手术虽然是微创，但是对于升结肠、横结肠及降结肠患者，即便是手术经验丰富的术者，腹腔镜手术时间依然要明显长于开腹手术，因此对于此类患者可采用开腹手术，而乙状结肠及直肠患者，腹腔镜手术具有天然的优势，而手术时间类似，故建议腔镜手术。五、若选用腹腔镜手术，术者操作水平也是重要因素，操作娴熟可以有效缩短手术时间，减少出血，保护组织，降低术后并发症的发生。该患者属于低位直肠，故采用腹腔镜低位离断直肠，切除肿瘤，造口的方式是最简单和安全的手术方式，腹部并无切口，减少对患者的影响，此外术中采用低气腹压，也有利于缓解碳酸血症的影响。此外上篇收治的83岁的直肠良性肿瘤患者，采用经肛的tamis手术，也是最好的选择，避免了大的手术，同时也保证了治疗效果。六、术后的护理康复也是促进康复的重要因素，具体不再赘述。总之：高龄患者确诊肠癌后不是末日，仔细评估是基础，适合手术的不放弃，术后才能保证晚年的生活质量，减少痛苦。另外再多说一句：高龄患者的手术依然是风险较大的手术，不可预知的因素多，家属需要确切的认识到这点，医患双方共同配合，方能最大程度的争取治疗的成功。

患者为50岁女性，肛管癌新辅助放化疗后，既往肠镜提示距离肛门8cm弥漫隆起病变，病理提示腺癌。磁共振：肛管直肠占位，分期T2N1a，MRF-,EMVI-,有侧髂内血管旁、有腹股沟强化淋巴结，短径12mm。我院于2022年4月行放疗，经放化疗直肠占位较前缩小，右侧髂血管旁及腹股沟淋巴结较前缩小。患者于近期行腹腔镜下miles术+右侧侧方淋巴结清扫术+右侧腹股沟淋巴结清扫术。 侧方淋巴结区域 术前磁共振 分离输尿管平面 清扫髂外血管淋巴脂肪 清扫髂外血管后方淋巴脂肪 清扫闭孔神经旁淋巴脂肪组织 清扫髂内血管旁淋巴脂肪 清扫后视野侧方淋巴结是定义为直肠系膜以外的直肠侧方的淋巴结，位于直肠侧方的髂外和髂内血管旁，以及二者之间的闭孔神经区域。通常直肠癌的侧方淋巴结转移并不常见，但是一旦发生，通常意味着局部肿瘤的分期偏晚。因为该区域并不属于直肠癌手术的清扫区域，所以若不能清扫，势必导致后续肿瘤的复发。侧方淋巴结的区域血管神经丰富，包括闭孔神经，髂内髂外动静脉、膀胱动静脉、闭孔动静脉等重要血管和神经，区域狭小，清扫难度及出血风险高，既往认为侧方淋巴结若出现转移即为远处转移，加上侧方淋巴结清扫存在手术时间长、增加术中出血量、影响排尿及性功能等并发症，所以并不常规开展侧方淋巴结清扫，而以新辅助放化疗和直肠癌TME手术模式替代侧方淋巴结清扫术。但是后续发现术前新辅助放化疗尽管能有效降低局部乃至侧方型局部复发，但并不足以彻底杀灭已经存在的侧方转移性淋巴结。对于经过放化疗后淋巴结仍然偏大的复发的概率较高，所以侧方淋巴结清扫依然有进行的必要。腹腔镜技术的发展为侧方淋巴结清扫提供了便利的条件，并降低了术中并发症的发生概率，腔镜可视化操作可实现精细分离以使术中出血量的最小化，为该术式的推广提供了良好的基础。

患者为55岁男性，体重约85kg，较为肥胖，肿瘤位于结肠脾曲，行标准腹腔镜左半结肠切除，全腔镜吻合，overlap术式，切除肠管约20cm，肿瘤远近端各切除约10cm左右。切口长度约5cm，位于左下腹。患者术后恢复良好。目前，腹腔镜技术和完整结肠系膜切除（complete mesocolic excision，CME）已成为结肠癌手术的首选方式。左半结肠定义为包括横结肠左半部、降结肠和乙状结肠；由于左半结肠癌发病率低，腹腔镜左半结肠癌根治术手术技术要求高，清扫淋巴结后需要通过辅助切口将肠管提出腹壁外完成标本切除和肠管吻合，但是对于肥胖、腹壁肌肉发达或结肠系膜较短的患者，往往需要更长的腹壁切口和更长的游离肠管才能满足体外吻合对操作空间和游离肠管长度的需求，如果困难，可能会缩短肿瘤上、下切缘距离，从而可能影响肿瘤学治疗效果。全腹腔镜左半结肠切除术采用并"Overlap"吻合来完成消化道重建，优点在于可以1、可以保证充分的淋巴结清扫范围和肠管切除范围。2、吻合无张力，可以在腹腔镜下进行吻合口的加固缝合。3、切口小，全腔镜吻合后可在腹部任意部位取小切口取出标本。与传统方式比较，操作简单易行，受体型影响小。 置入侧侧吻合器 关闭共同开口

患者老年女性，83岁，因大便出血4月入院，患者术前肠镜提示进镜至肛缘约10cm处因固态粪便不能进镜，距离肛门约3-7cm见大小约4*4cm，宽基粘膜隆起，呈绒毛状改变，活检质软。病理：绒毛状腺瘤，伴低级别上皮内瘤变。肛门指检：肛门松弛，直肠内充满固态大便，肿瘤位于距离肛门4cm处，质地软，大小约4*5cm，未明确扪及肿瘤蒂部。  考虑患者高龄，肛门功能差，病理绒毛状腺瘤合并低级别瘤变，良性可能性大。决定行经肛手术，肠道准备后扩肛，见肛内肿瘤大小约5*5cm大小，充满肠腔，肿瘤的蒂部位于距离肛门约7cm，宽蒂，遂决定行TAMIS术。  手术过程：充分扩肛后置入port，低气腹压力，直视下剥离肿瘤蒂部，完整切除肿瘤，3-0倒刺线缝合创面。患者术后恢复好，术后第二天出院。术后病理：绒毛状腺瘤伴低级别上皮内瘤变，切缘阴性。经肛门微创直肠肿瘤切除术（TAMIS术），是将腹腔镜通过通道置入肛管，利用常规腹腔镜器械经肛门途径完成直肠肿瘤局部切除和根治手术。TAMIS最大的特点就是无需专门设备，利用常规单孔腹腔镜通道和腹腔镜器械即可完成手术。经肛门手术主要适用于直肠早期癌，直肠癌放化疗后退缩完全仅剩疤痕患者，直肠神经内分泌肿瘤，直肠巨大绒毛状腺瘤，间质瘤等患者。传统的经肛门手术只能对距离肛门５cm以内的病变进行治疗。中段及上段直肠病变距离肛门较远，已经超越了传统经肛门手术的极限。而内镜粘膜切除术（EMR）或粘膜下剥离术（ESD）一般适用于表浅病变进行切除，完整切除较为困难，尤其是实施肠壁全层切除患者，切除后的创面缝合关闭困难。所以面对这些困境，很多患者只得接受腹腔镜或开腹手术切除病变肠管，手术创伤较大，并发症多，住院时间长，费用昂贵。经肛门腔镜手术（TAMIS）的出现，给这些患者带来了福音，适用于距离肛门5-15cm直肠的病变切除，并可行创面的关闭，具有安全有效，并发症少、住院时间短，费用低廉等优势。该手术特别适用于直肠良性肿瘤包括巨大的绒毛状腺瘤、间质瘤、神经内分泌肿瘤的切除手术。该手术示例的患者的特点是高龄、肛门功能差、大便有失禁、肿瘤较大且为良性、肿瘤的根部在距离肛门约7cm处，是该手术的适应症，通过该手术治疗，患者避免了行直肠部分切除的手术，既有效的切除了病变，又保留了直肠器官功能，减少或者避免了术后并发症的发生，所以针对不同的疾病特点，选择不同的适合的手术方式，才能最大程度上使患者获益。

标准术式1、结肠手术腹腔镜右半结肠手术是结直肠癌手术中难度较大的手术之一，其原因在于右半结肠血管变异较多，此外，标准的右半结肠手术需要显露及清扫肠系膜上静脉乃至肠系膜上动脉旁淋巴脂肪组织（D2/D3根治术），充分的清扫肠系膜根部的淋巴脂肪组织才能获取更多的淋巴结，从而降低肿瘤转移和复发的几率。该血管是大肠及小肠的回流血管，不能损伤，血管入胰腺下缘区域会发出分支供应结肠血管，分离时可能会损伤该分支引起出血，所以高质量的腹腔镜右半结肠切除是反映术者腹腔镜操作水平的重要考量指标。2、乙状结肠及直肠血管根部淋巴清扫乙状结肠肿瘤是位于距离肛门约15-30cm的肠道肿瘤，该处肿瘤的淋巴结清扫需要保留直肠的供应血管直肠上动脉，并需要裸化并清扫该血管旁的淋巴脂肪组织，以保证肿瘤的根治效果。直肠肿瘤的肠系膜根部淋巴结清扫需要兼顾供应乙状结肠的血管，并同时清扫该血管和肠系膜下动脉根部夹角的淋巴脂肪组织（253淋巴结），以减少肿瘤复发的可能。3、极低位直肠保肛手术及经肛TATME手术在遵循肿瘤根治的前提下，尽可能保肛已成为外科追求的目标之一。保肛的难点主要是在于男性的肥胖的狭小骨盆，传统的腹腔镜手术往往导致肿瘤远端无法分离最终往往以挖肛门结束。TATME手术的流程是从肛侧入手，放入腔镜器械，从肛门的内口处断掉直肠，然后沿着系膜边缘和腹侧组会师，最终将直肠从肛门拖出，取出肿瘤后，将直肠和肛门内口缝合或者用吻合器吻合。这种方式其实是解决了腹腔镜从上而下手术碰到的困难，经肛直视下离断肿瘤远端直肠，也可以帮助术中判断肿瘤下缘的安全距离，所以TATME手术适用于这种极低位直肠癌，特别适合男性、肥胖、骨盆狭窄等“困难骨盆”的病人。个人在临床实践过程中发现上方的腹腔镜手术组往往能分到比较低的位置，经肛组往往只需要在离断肠管后稍微游离后就可以会师，于是又发展了采用经肛直视下免气腹的TATME术，该种方式更为简单，扩肛后直视下离断直肠，稍做分离即可游离末端直肠，完成手术。4、侧方淋巴结清扫侧方淋巴结转移是低位直肠癌的重要转移途径，直接影响直肠癌病人预后。侧方淋巴结清扫作为一种有效的治疗手段，随着腹腔镜手术的普及和外科医生手术技巧的提高，被越来越广泛的应用于临床，而越来越多的循证医学证据表明侧方淋巴结清扫可以明确降低直肠癌盆腔局部复发率。直肠侧方结构较为复杂，涉及到髂外、髂内血管的裸化，以及闭孔神经、输尿管的保护，也是手术难度较高的术式之一。5、直肠/乙状结肠noses手术腹腔镜NOSES手术，称为腹腔镜经自然腔道取标本手术，该手术方式结合了无疤理念与常规微创设备，通过人体自然腔道（直肠、阴道）将手术标本取出，仅留下几个小孔，又称腹腔镜腹部无辅助切口手术。与传统的腹腔镜手术相比，NOSES手术的优势是避免了辅助的取标本切口，具有创伤更小、疼痛感更轻、腹壁功能更好、美容效果更佳、患者恢复更快、心理状态更好等多种优势。因此，该技术也被评价为“微创中的微创”，成为目前胃肠外科的关键技术之一。 手术案例 直肠癌案例1患者为40岁男性，初诊为距离肛门3.5cm直肠癌，局部病期较晚，肿瘤累及整个肠圈，并且合并有直肠周围双侧髂血管旁多发淋巴结转移，患者年纪较轻，有强烈的保肛和生存意愿。术前行新辅助放化疗，控制疾病的发展，经治疗患者直肠肿瘤及转移淋巴结明显缩小，成功实行腹腔镜下TaTME手术及双侧侧方淋巴结清扫术，彻底切除了直肠肿瘤和侧方的淋巴结转移，保住了肛门。直肠癌案例2患者45岁男性，因大便带血2年就诊于外院。行肠镜提示距离肛3cm直肠肿瘤，我院MRI示：距肛门约3.0cm直肠MT可能。 T3bN2a，MRF+，EMVI+。右侧髂内血管旁小淋巴结。患者入组短程放疗+化疗+免疫治疗，2021.11月行化疗加免疫治疗， 2021.12月至2022.01行直肠原发病灶+盆腔淋巴引流区的放疗，后继续行化疗加免疫治疗。术前检查：MR:距肛门约3.0cm直肠肿块较前退缩，病灶长约7.3cm，T3bN2a，MRF+，EMVI+。 2022.6月：肠镜：直肠距3-4cm左右可见1.0cm左右，粘膜凹陷，溃疡面不明显，局部成疤痕样改变，未见糜烂或新生物。病理：（距肛门3-4cm处，活检）黏膜慢性炎。肛门指检：距离肛门3cm处可及肿瘤，2/3圈，累及直肠后壁及前壁。患者年轻，保肛意愿非常强烈，术前充分告知保肛手术风险，术后复发可能。并决定视术中情况决定手术方案，2022.07.行腹腔镜下超低位直肠前切部分内括约肌切除术（ISR）+暂时性回肠造口术，术中顺利，肿瘤未明确侵犯，遂行保肛术。经肛直视下切除下切缘，直肠肛管手工间断吻合口，吻合口距肛2cm。术后病理肿瘤完全消退。

“医生，我能不能保肛啊？”这句话恐怕是门诊碰到直肠癌病人问的最多的话了。大部分人都对是否能够保肛感到焦虑，可以看出在患者心中，对于改道手术存在巨大的心理压力。甚至有的病人还表达出“如果保不了肛，我就坚决拒绝手术“的决心。大部分患者会认为是医生掌握了自己保不保肛的决定大权，也可能会有医生会解释：保不保肛还不是由你的病情决定的。那么保肛究竟是怎么个事情，简单的几句话真说不清楚，这涉及到手术技术和病人自身的各个因素，总体来说是五分看天，五分看人，这里我将从解剖、手术技术和适合手术的人群方面谈谈这个问题。首先我们简单的了解下下半身这些事---直肠肛管的解剖知识。直肠肛管不仅仅是一个粪便的出口，更重要的是它是一个高度精密的“阀门”。但是肛门并不像阀门一样单薄，其实是一个管状的肌肉环，外口是我们看到的肛门口，内口是以齿状线为界限，大致长度在2.5-3cm左右。直肠的长度大致在15cm（距离肛门外口的距离），根据距离我们将直肠分为中高位直肠（距离肛门外口7-15cm），低位直肠（距离肛门外口3-7cm）。为什么要以7cm为界限，这里需要解释下，人体的腹膜返折距离肛门约7cm左右，简单的讲7cm以下的直肠是被后方及两侧的骨盆及前方的器官包绕的，而7cm以上是位于骨盆外腹腔里的，这两个部位手术的解剖和困难程度是有差异的，因此是以7cm为界限定低位直肠。下面我们再了解下围绕直肠的周围结构，包绕直肠的骨盆呈漏斗状，包括直肠后方的骶骨，左右两侧的髂骨，直肠前方则是骨性的耻骨联合，男性直肠前方还有前列腺及膀胱，女性则为子宫、阴道等脏器。在这漏斗状的盆腔里面，肛管就是漏斗的出口，环绕直肠肛管的是丰富的盆底肌肉（肛提肌，顾名思义把直肠肛管提着），能够通过肌肉的收缩，参与控便和排便。                                                                       骨盆的结构图 了解了直肠肛门的基本结构后，我们再聊聊在手术技术上保肛的困难性究竟在哪里以及各种保肛手术的特点。首先我认为距离肛门7cm以上的肿瘤无论开放手术和腹腔镜手术保肛的困难性均不大，除非碰到肿瘤巨大，或者侵犯周围脏器（膀胱，子宫，骶骨等），这部分不在本文的讨论范围内。本文讨论的是距离肛门7cm以下的低位直肠癌的保肛手术。目前直肠癌的手术类型主要分为传统的开腹手术及腹腔镜手术以及腹腔镜手术衍生的手术方式等。1、传统的开放手术传统的开放手术即传统的开大刀手术，取下腹部的切口大概15-20cm，完成直肠手术。传统的开放手术在外科手术的发展阶段起着不可磨灭的作用，并且目前依然是主要的手术方式之一，手术的优点在于外科医生手的精密和灵活性及腹腔镜手术器械所无法带来的触感。但是需要指出的是，在做低位直肠时有其天然不能克服的劣势，分离低位直肠时，因为骨盆的天然弯曲，直肠下段的解剖肉眼无法直视观察，所以通常此时，主刀需要通过助手的S形拉钩进行强力的牵引，而主刀的右手则深入盆底，通过触感分离远端直肠的系膜结构，这样做的后果是直肠的系膜可能会有残留，或者低位肿瘤无法完全游离，显露肿瘤下缘。特别尴尬的是，男性的或者是肥胖的患者，骨盆狭小，加上肠管粗大，骨盆甚至不能容下主刀的一只手，所以主刀往往累了一头汗，但是效果还不好，最终这部分病人将以挖肛门收场，或者勉强保肛后早期复发了。国内的corean研究经过10年的随访，评估低位直肠腹腔镜和开腹手术的长期随访结果，结果显示10年局部复发率开腹手术组要显著高于腹腔镜手术组（复发风险2.22倍），原因大致如此。开腹手术示意图2、腹腔镜手术我们需要知道的是腹腔镜的优势并不仅仅是通常理解的腹部小切口。腔镜设备在经过20余年的发展已经非常完善。4k、3d的高清显示器基本已经在市级的医院普及，自动除烟稳压的气腹机在我院也普遍应用。在这些高端的设备的加持下，加上腹腔镜特有的5倍左右的放大作用，和镜头的可旋转，术中可以深入盆底，非常清晰观察直肠及周围的任何一个角落，这个是低位保肛的基础。在目视下仔细解剖、分离，在不影响肿瘤的根治性前提下，又能保护盆腔自主神经等重要组织，从而最大程度保留患者的性功能和泌尿功能，使得低位直肠癌患者的高质量的保肛成为可能。那么既然比开腹好，腹腔镜手术的保肛难度在哪里？这里还是要提到骨盆的S形结构及右侧的髂骨所构成的反弧形。直肠在进入骨盆后会沿着骶前反向向上，医生的主刀位置是在患者的右侧。操作中，直肠的后壁和左侧壁游离一般不会遇到困难，但是在前壁游离时，前壁的突出部（男性膀胱、前列腺，女性子宫）会影响操作，因为腹腔镜器械是直线器械（下图），反弧形的突出部位会导致低位超声刀头无法继续游离直肠前壁和男性前列腺的间隙，而右侧盆壁形成的反弧形也会导致低位直肠的右前侧分离困难。这种现象尤其在男性的肥胖的、壮硕的患者中出现（通常称为困难骨盆，过程像钻山洞、打隧道），而女性患者因为生产的原因，骨盆宽大（术中经常戏称宽如大海），一般不会出现分离困难，所以女性极低位保肛非常常见。另外使用的腹腔镜闭合器（用于离断直肠）宽度大概有1cm左右，这点浪费在保肛寸土寸金距离战中尤为可惜，此外由于目前闭合器的设计，往往无法和盆底的漏斗状形状贴合，浪费了直肠远端（尤其右侧壁）的长度，因此对于男性的困难骨盆，该种情况会直接导致低位或者极低位保肛困难，往往以挖肛门结束。                                 腹腔镜手术的困难点 3、经肛TATME手术   外科医生们是不会向困难妥协的，既然从上向下分离比较困难，那是是否可以反其道而为之？从肛门进去，从屁股向上分离，最终和腹侧的手术组汇合，这就是目前比较流行的TATME手术。手术分为两组人马，腹侧的进行常规的分离，屁股侧的医生则把肛门扩开，经肛门放入腔镜器械，从肛门的内口处断掉直肠，然后沿着系膜边缘和腹侧组会师，最终将直肠从肛门拖出，取出肿瘤后，将直肠和肛门内口缝合或者用吻合器吻合。这种方式其实是解决了腹腔镜从上而下手术碰到的困难，经肛直视下离断肿瘤远端直肠，也可以帮助术中判断肿瘤下缘的安全距离，所以TATME手术适用于这种极低位直肠癌，特别适合男性、肥胖、骨盆狭窄等“困难骨盆”的病人。但是我们需要注意目前国内开展的TATME患者的适应症有扩大化的现象，即病人不都是极低位，不少都是距离肛门5-7cm的，这种类型的肿瘤除非有特殊情况，一般经腹侧就能完成手术，没有必要进行经肛手术。   经肛的TATME手术的缺点也是有的，整个流程比较繁琐，上下需要两组人马，而且需要两套腹腔镜设备，准备时间长，对于手术量大、人手紧张的医院开展受限制。我们在临床的实践过程中发现上方的腹腔镜手术组往往能分到比较低的位置，经肛组往往只需要在离断肠管后稍微游离后就可以会师，于是又发展了采用经肛直视下免气腹的TATME术，该种方式更为简单，扩肛后直视下离断直肠，稍做分离即可游离末端直肠，完成手术。  所以各位病友，有腹腔镜和TATME这两种手术方式，从理论上和技术上来说，基本上保肛是可以实现。每项技术的实施都是建立在前期的技术的发展上，不可能凭空出现一种保肛技术或者发明某些辅助装置一下子大幅度提高保肛概率，希望各位正确甄别网上的一些言论。此外需要注意的是保肛有利必然有弊，就是说保肛可能要付出代价。什么代价？即可能付出肿瘤的根治性这个代价，主要原因有几个：1、追求低位保肛导致离断肠管的下缘过于接近肿瘤下缘，导致剩余肠管有肿瘤残留。2、经肛手术是在直肠腔内操作，即使提前做了荷包封闭肠管，仍然有肿瘤细胞脱落种植的可能。3、肿瘤过于靠近盆底，经肛操作的层面非常重要，有可能因出血等原因层次不清，导致切入肿瘤导致复发。所以经肛手术的长期效果仍需要时间验证。肿瘤治疗的第一原则依然是肿瘤的根治性原则，在此原则基础上尽可能的保留功能，这是肿瘤治疗一直追求的目标。前面我谈了技术上保肛的做法，那么技术上如果可以保肛，但是我们为什么有时候不选择保肛？下面我谈谈哪些情况我们选择不保肛或者慎重保肛。1、肿瘤直接侵犯肛管、侵犯肛门内括约肌（齿状线）、或者侵犯提肛肌。肿瘤直接侵犯肛管是一定不能保肛的，阀门已经坏了，保肛也就失去意义了。如果肿瘤侵犯肛门的内口（或者紧贴）也不建议保肛，肿瘤的切除需要有一定的安全距离，像挖树一样，不能紧贴着树干把树刨掉，这样树根会残留。肿瘤侵犯肛门上方的提肛肌，这种盆底肌肉侵犯的，即使做过放化疗，肿瘤退缩后也不能保证保肛切除路径的肿瘤没有残留。所以采用连同肛门合并部分肛提肌的完整切除才能够尽可能保证肿瘤的根治性。2、女性患者肿瘤位于前壁，直接侵犯阴道后壁女性的直肠前壁肿瘤侵犯阴道后，即使是做放化疗后肿瘤退缩，如果做保肛手术，阴道和直肠间的间隙很难分离，要么肿瘤退化成疤痕，要么还有肿瘤残留，强行分离切除的话可能导致肿瘤的残留，或者保肛后因阴道的损伤导致术后的非常棘手的直肠阴道瘘（大便直接从阴道流出），比较合适的方式是直接切除肛门，并切除肿瘤侵犯的阴道后壁，保证肿瘤的根治性。3、高龄患者，肛门括约肌松弛，功能差正常的肛门需要良好的感知功能和排出功能。首先要感知到大便的到来，在直肠下段、肛门内口处粘膜有神经感受器，能够感知粪便的刺激，使人产生便意，这是正常排便控制的第一步。便意信号产生后，能够控制阀门憋住，等条件允许了，大脑指挥肛门括约肌（阀门肌肉）松弛，增加腹压增高，促使粪便顺利排出。但是低位直肠切除后，破坏了直肠的神经，一个是控制直肠和肛门肌肉运动的神经，导致排便变得不协调。另外一个是神经感受器被破坏，会出现大便已经排出来了才会感知到。所以低位直肠癌手术以后，几乎每个人都出现切除后综合症，症状包括大便出来了还不知道（大便失禁），大多数人一天不停地拉大便（大便次数频繁），但坐到马桶上有拉不出来，或者出来一小颗，起来后又想拉了（排便困难）。对于高龄体弱病人，随着年龄增大，肛门括约肌功会退化，变得松弛。如果低位保肛后，更容易发生大便次数异常频繁甚至大便失禁，据统计直肠癌低位保肛术后10%％的保肛患者的肛门功能差，甚至要求做造瘘手术，所以对于高龄患者极低位保肛还是需要慎重。 好了，最后本文做总结，低位直肠癌是否进行保肛手术，需要根据肿瘤、病人以及手术医生的具体情况而定。不适合保肛的应当理解切除肛门的意义，避免纠结。适合并容易保肛的医生将会尽可能保肛，避免永久性肠造口。而位置极低的，可能需要经肛手术的，需要患者和医生详细沟通，了解保肛可能带来的风险，权衡利害后再进行手术治疗。

“医生，我能不能保肛啊？”这句话恐怕是门诊碰到直肠癌病人问的最多的话了。大部分人都对是否能够保肛感到焦虑，可以看出在患者心中，对于改道手术存在巨大的心理压力。甚至有的病人还表达出“如果保不了肛，我就坚决拒绝手术“的决心。大部分患者会认为是医生掌握了自己保不保肛的决定大权，也可能会有医生会解释：保不保肛还不是由你的病情决定的。那么保肛究竟是怎么个事情，简单的几句话真说不清楚，这涉及到手术技术和病人自身的各个因素，总体来说是五分看天，五分看人，这里我将从解剖、手术技术和适合手术的人群方面谈谈这个问题。首先我们简单的了解下下半身这些事---直肠肛管的解剖知识。直肠肛管不仅仅是一个粪便的出口，更重要的是它是一个高度精密的“阀门”。但是肛门并不像阀门一样单薄，其实是一个管状的肌肉环，外口是我们看到的肛门口，内口是以齿状线为界限，大致长度在2.5-3cm左右。直肠的长度大致在15cm（距离肛门外口的距离），根据距离我们将直肠分为中高位直肠（距离肛门外口7-15cm），低位直肠（距离肛门外口3-7cm）。为什么要以7cm为界限，这里需要解释下，人体的腹膜返折距离肛门约7cm左右，简单的讲7cm以下的直肠是被后方及两侧的骨盆及前方的器官包绕的，而7cm以上是位于骨盆外腹腔里的，这两个部位手术的解剖和困难程度是有差异的，因此是以7cm为界限定低位直肠。下面我们再了解下围绕直肠的周围结构，包绕直肠的骨盆呈漏斗状，包括直肠后方的骶骨，左右两侧的髂骨，直肠前方则是骨性的耻骨联合，男性直肠前方还有前列腺及膀胱，女性则为子宫、阴道等脏器。在这漏斗状的盆腔里面，肛管就是漏斗的出口，环绕直肠肛管的是丰富的盆底肌肉（肛提肌，顾名思义把直肠肛管提着），能够通过肌肉的收缩，参与控便和排便。   了解了直肠肛门的基本结构后，我们再聊聊在手术技术上保肛的困难性究竟在哪里以及各种保肛手术的特点。首先我认为距离肛门7cm以上的肿瘤无论开放手术和腹腔镜手术保肛的困难性均不大，除非碰到肿瘤巨大，或者侵犯周围脏器（膀胱，子宫，骶骨等），这部分不在本文的讨论范围内。本文讨论的是距离肛门7cm以下的低位直肠癌的保肛手术。目前直肠癌的手术类型主要分为传统的开腹手术及腹腔镜手术以及腹腔镜手术衍生的手术方式等。1、传统的开放手术传统的开放手术即传统的开大刀手术，取下腹部的切口大概15-20cm，完成直肠手术。传统的开放手术在外科手术的发展阶段起着不可磨灭的作用，并且目前依然是主要的手术方式之一，手术的优点在于外科医生手的精密和灵活性及腹腔镜手术器械所无法带来的触感。但是需要指出的是，在做低位直肠时有其天然不能克服的劣势，分离低位直肠时，因为骨盆的天然弯曲，直肠下段的解剖肉眼无法直视观察，所以通常此时，主刀需要通过助手的S形拉钩进行强力的牵引，而主刀的右手则深入盆底，通过触感分离远端直肠的系膜结构，这样做的后果是直肠的系膜可能会有残留，或者低位肿瘤无法完全游离，显露肿瘤下缘。特别尴尬的是，男性的或者是肥胖的患者，骨盆狭小，加上肠管粗大，骨盆甚至不能容下主刀的一只手，所以主刀往往累了一头汗，但是效果还不好，最终这部分病人将以挖肛门收场，或者勉强保肛后早期复发了。国内的corean研究经过10年的随访，评估低位直肠腹腔镜和开腹手术的长期随访结果，结果显示10年局部复发率开腹手术组要显著高于腹腔镜手术组（复发风险2.22倍），原因大致如此。2、腹腔镜手术我们需要知道的是腹腔镜的优势并不仅仅是通常理解的腹部小切口。腔镜设备在经过20余年的发展已经非常完善。4k、3d的高清显示器基本已经在市级的医院普及，自动除烟稳压的气腹机在我院也普遍应用。在这些高端的设备的加持下，加上腹腔镜特有的5倍左右的放大作用，和镜头的可旋转，术中可以深入盆底，非常清晰观察直肠及周围的任何一个角落，这个是低位保肛的基础。在目视下仔细解剖、分离，在不影响肿瘤的根治性前提下，又能保护盆腔自主神经等重要组织，从而最大程度保留患者的性功能和泌尿功能，使得低位直肠癌患者的高质量的保肛成为可能。那么既然比开腹好，腹腔镜手术的保肛难度在哪里？这里还是要提到骨盆的S形结构及右侧的髂骨所构成的反弧形。直肠在进入骨盆后会沿着骶前反向向上，医生的主刀位置是在患者的右侧。操作中，直肠的后壁和左侧壁游离一般不会遇到困难，但是在前壁游离时，前壁的突出部（男性膀胱、前列腺，女性子宫）会影响操作，因为腹腔镜器械是直线器械（下图），反弧形的突出部位会导致低位超声刀头无法继续游离直肠前壁和男性前列腺的间隙，而右侧盆壁形成的反弧形也会导致低位直肠的右前侧分离困难。这种现象尤其在男性的肥胖的、壮硕的患者中出现（通常称为困难骨盆，过程像钻山洞、打隧道），而女性患者因为生产的原因，骨盆宽大（术中经常戏称宽如大海），一般不会出现分离困难，所以女性极低位保肛非常常见。另外使用的腹腔镜闭合器（用于离断直肠）宽度大概有1cm左右，这点浪费在保肛寸土寸金距离战中尤为可惜，此外由于目前闭合器的设计，往往无法和盆底的漏斗状形状贴合，浪费了直肠远端（尤其右侧壁）的长度，因此对于男性的困难骨盆，该种情况会直接导致低位或者极低位保肛困难，往往以挖肛门结束。                                 3、经肛TATME手术   外科医生们是不会向困难妥协的，既然从上向下分离比较困难，那是是否可以反其道而为之？从肛门进去，从屁股向上分离，最终和腹侧的手术组汇合，这就是目前比较流行的TATME手术。手术分为两组人马，腹侧的进行常规的分离，屁股侧的医生则把肛门扩开，经肛门放入腔镜器械，从肛门的内口处断掉直肠，然后沿着系膜边缘和腹侧组会师，最终将直肠从肛门拖出，取出肿瘤后，将直肠和肛门内口缝合或者用吻合器吻合。这种方式其实是解决了腹腔镜从上而下手术碰到的困难，经肛直视下离断肿瘤远端直肠，也可以帮助术中判断肿瘤下缘的安全距离，所以TATME手术适用于这种极低位直肠癌，特别适合男性、肥胖、骨盆狭窄等“困难骨盆”的病人。但是我们需要注意目前国内开展的TATME患者的适应症有扩大化的现象，即病人不都是极低位，不少都是距离肛门5-7cm的，这种类型的肿瘤除非有特殊情况，一般经腹侧就能完成手术，没有必要进行经肛手术。   经肛的TATME手术的缺点也是有的，整个流程比较繁琐，上下需要两组人马，而且需要两套腹腔镜设备，准备时间长，对于手术量大、人手紧张的医院开展受限制。我们在临床的实践过程中发现上方的腹腔镜手术组往往能分到比较低的位置，经肛组往往只需要在离断肠管后稍微游离后就可以会师，于是又发展了采用经肛直视下免气腹的TATME术，该种方式更为简单，扩肛后直视下离断直肠，稍做分离即可游离末端直肠，完成手术。  所以各位病友，有腹腔镜和TATME这两种手术方式，从理论上和技术上来说，基本上保肛是可以实现。每项技术的实施都是建立在前期的技术的发展上，不可能凭空出现一种保肛技术或者发明某些辅助装置一下子大幅度提高保肛概率，希望各位正确甄别网上的一些言论。此外需要注意的是保肛有利必然有弊，就是说保肛可能要付出代价。什么代价？即可能付出肿瘤的根治性这个代价，主要原因有几个：1、追求低位保肛导致离断肠管的下缘过于接近肿瘤下缘，导致剩余肠管有肿瘤残留。2、经肛手术是在直肠腔内操作，即使提前做了荷包封闭肠管，仍然有肿瘤细胞脱落种植的可能。3、肿瘤过于靠近盆底，经肛操作的层面非常重要，有可能因出血等原因层次不清，导致切入肿瘤导致复发。所以经肛手术的长期效果仍需要时间验证。   肿瘤治疗的第一原则依然是肿瘤的根治性原则，在此原则基础上尽可能的保留功能，这是肿瘤治疗一直追求的目标。前面我谈了技术上保肛的做法，那么技术上如果可以保肛，但是我们为什么有时候不选择保肛？下面我谈谈哪些情况我们选择不保肛或者慎重保肛。1、肿瘤直接侵犯肛管、侵犯肛门内括约肌（齿状线）、或者侵犯提肛肌。肿瘤直接侵犯肛管是一定不能保肛的，阀门已经坏了，保肛也就失去意义了。如果肿瘤侵犯肛门的内口（或者紧贴）也不建议保肛，肿瘤的切除需要有一定的安全距离，像挖树一样，不能紧贴着树干把树刨掉，这样树根会残留。肿瘤侵犯肛门上方的提肛肌，这种盆底肌肉侵犯的，即使做过放化疗，肿瘤退缩后也不能保证保肛切除路径的肿瘤没有残留。所以采用连同肛门合并部分肛提肌的完整切除才能够尽可能保证肿瘤的根治性。2、女性患者肿瘤位于前壁，直接侵犯阴道后壁女性的直肠前壁肿瘤侵犯阴道后，即使是做放化疗后肿瘤退缩，如果做保肛手术，阴道和直肠间的间隙很难分离，要么肿瘤退化成疤痕，要么还有肿瘤残留，强行分离切除的话可能导致肿瘤的残留，或者保肛后因阴道的损伤导致术后的非常棘手的直肠阴道瘘（大便直接从阴道流出），比较合适的方式是直接切除肛门，并切除肿瘤侵犯的阴道后壁，保证肿瘤的根治性。3、高龄患者，肛门括约肌松弛，功能差正常的肛门需要良好的感知功能和排出功能。首先要感知到大便的到来，在直肠下段、肛门内口处粘膜有神经感受器，能够感知粪便的刺激，使人产生便意，这是正常排便控制的第一步。便意信号产生后，能够控制阀门憋住，等条件允许了，大脑指挥肛门括约肌（阀门肌肉）松弛，增加腹压增高，促使粪便顺利排出。但是低位直肠切除后，破坏了直肠的神经，一个是控制直肠和肛门肌肉运动的神经，导致排便变得不协调。另外一个是神经感受器被破坏，会出现大便已经排出来了才会感知到。所以低位直肠癌手术以后，几乎每个人都出现切除后综合症，症状包括大便出来了还不知道（大便失禁），大多数人一天不停地拉大便（大便次数频繁），但坐到马桶上有拉不出来，或者出来一小颗，起来后又想拉了（排便困难）。对于高龄体弱病人，随着年龄增大，肛门括约肌功会退化，变得松弛。如果低位保肛后，更容易发生大便次数异常频繁甚至大便失禁，据统计直肠癌低位保肛术后10%％的保肛患者的肛门功能差，甚至要求做造瘘手术，所以对于高龄患者极低位保肛还是需要慎重。 好了，最后总结，低位直肠癌是否进行保肛手术，需要根据肿瘤、病人以及手术医生的具体情况而定。不适合保肛的应当理解切除肛门的意义，避免纠结。适合并容易保肛的医生将会尽可能保肛，避免永久性肠造口。而位置极低的，可能需要经肛手术的，需要患者和医生详细沟通，了解保肛可能带来的风险，权衡利害后再进行手术治疗。

随着人们健康意识的增强以及内镜技术的提高，更多的早期结直肠癌得到诊治。在内镜治疗方面，根据病变直径的大小，选择内镜下黏膜切除术（EMR）或是内镜下黏膜剥离术（ESD）可完整的切除肿瘤组织，拓宽了内镜下治疗的运用，内镜下治疗成为继外科手术外另一新型治疗方式。   前期的文章已经说明恶性结直肠息肉的再补充手术的危险因素。低危组同时包括切缘阴性、中或高分化腺癌、无脉管癌栓和粘膜下浸润深度<1mm，在内镜下治疗后追加与不追加外科手术者远期预后相当。而高危组患者（无上述特征）包括垂直切缘阳性、粘膜下浸润深度大于1mm、脉管癌栓阳性、低分化腺癌、印戒细胞癌或黏液癌、肿瘤出芽（２或３级），建议行肠切除＋淋巴结清扫术  本篇文章将重点讨论选择补充手术的方式选择。目前的常规手术的方式分为3种，开腹手术、腹腔镜手术、腹腔镜noses手术。开腹手术顾名思义就是直接打开腹部切除肿瘤及肿瘤部位，是腹腔镜普及前常规的手术方式，对于肿瘤较大、肿瘤外侵、多次手术后的患者较为合适，但是对于EMR或ESD术后的病人，因原有的肿瘤微小以及肿瘤已经移除，大的手术切口将会对病人造成困扰。常规手术手术切口15~20厘米，术后并发伤口感染、脂肪液化、腹壁疝的概率相应增加，此外，大切口意味着术后疼痛较为剧烈，术后早期活动受限，以及胃肠道功能的恢复缓慢，住院时间相应延长。腹腔镜手术属于微创手术范畴，统称为“打洞”手术，腹部打4-5个孔洞，在腹腔镜操作下进行肿瘤所在肠管的切除及淋巴结清扫，手术创伤较小，患者术后恢复快，术后体验感好。既往的大量的临床试验已经证实，腹腔镜手术对于结直肠癌的根治效果和既往的开腹手术相当，部分甚至还要优于开腹手术。目前该手术方式已经成为各大医院以及地方医院的主流手术方法，对于EMR及ESD术后的病人较开腹手术明显更为合适。不过腹腔镜手术仍然需要在腹部切一个3~5厘米的切口将肿瘤及所在肠管组织取出，切口的并发症的发生几率虽小，但也依然存在。   腹腔镜NOSES手术，称为腹腔镜经自然腔道取标本手术，该手术方式结合了无疤理念与常规微创设备，通过人体自然腔道（直肠、阴道）将手术标本取出，仅留下几个小孔，又称腹腔镜腹部无辅助切口手术。与传统的腹腔镜手术相比，NOSES手术的优势是避免了辅助的取标本切口，具有创伤更小、疼痛感更轻、腹壁功能更好、美容效果更佳、患者恢复更快、心理状态更好等多种优势。因此，该技术也被评价为“微创中的微创”，成为目前胃肠外科的关键技术之一。当然，任何手术都有它的适应症和适应人群，腹腔镜结直肠癌NOSES手术也是如此。分歧点主要在于该手术的特点--经自然腔道取标本，该特点可以说是NOSES手术最大的创新，也正是基于这种颠覆传统认知的创新，才带来了超乎寻常的微创优势，然而获益与风险总是相伴相行，潜在的风险在于无菌和无瘤原则。NOSES手术在术中开放了肠道自然腔道，并且经自然腔道进行取标本等操作，可能会增加了术区污染的机会，并且在取标本过程中，肿瘤细胞一旦脱落到体腔，还可能会造成腹腔的种植转移。基于以上问题，腹腔镜noses手术对于术中操作流程进行了严格的规定，并限制手术的适应症，借此弥补问题，发扬微创优势。目前经过前期广大外科实践者的开展和改进，无菌及无瘤的问题基本可以通过手术程序优化，手术技巧的改进，手术操作的配合来防治和解决。标准操作流程：1、术前充分的肠道准备，排尽大便2、标本拖出前准备，标本切除经肛们拖出，是高位直肠和乙状结肠癌行NOSES手术的主要方式。在肿瘤远端肠管闭合离断之前，远端肠管充分冲洗，在切开远端肠腔之前，腹腔内先放入碘伏纱条，围绕拟切开肠管似“围脖”一样保护、隔离断端。在切开肠腔之时，助手持吸引器，可迅速清理可能外溢的肠液。3、经腹壁Trocar放入无菌塑料保护套，经肛门伸入卵圆钳，经肠腔拖出体外。经塑料保护套自肛门把吻合器抵钉座塞入腹腔；再以卵圆钳钳夹荷瘤肠管的远端闭合端，把手术切除标本经塑料保护套拖出体外。4、吻合后大量的生理盐水冲洗盆腹腔，减少盆腹腔污染可能。从目前临床结局来看，这些措施是安全的、可行的、有效的。我院与国内多中心资料汇总分析也表明，术后腹腔感染和吻合口瘘发生率并没有增加。对于无瘤的问题，理论上通过这些方法也可以很好的进行预防和控制。从短期临床预后来看，结果也是满意的；但是长期的临床结果，还有待时间验证。   再次回到本文的息肉癌变的补充手术上，目前腹腔镜noses手术的适合人群有较为严格的限制，医生需要为患者“量体裁衣”设计手术方案，不是每位患者都能做腹腔镜NOSES手术，这种术式适合肿瘤较小（肿瘤的大小<3cm）的早中期患者，过度肥胖的患者，因肠系膜比较肥厚，也不太适合该类手术。而息肉EMR/ESD术后，原发肿瘤已经切除或基本切除，对于肿瘤术中种植的顾虑可以基本排除，所以息肉肠镜切除后补充手术和NOSES手术天然契合和匹配，二者相得益彰。腹腔镜NOSES手术不是一个简单的手术，微创成功的关键是建立在术者既往成熟和熟练的腹腔镜操作技巧以及严格的无菌无瘤观念，故目前在较大的医院或中心开展。此外还需要充分的和患者沟通各种手术方式的优缺点，根据患者的具体需求，充分发挥各种手术的优势，使患者获得最大的获益。

临床医疗工作中，经常会遇到患者或家属来咨询，目前结直肠癌手术治疗方式的一些问题，其中询问比较多的是结直肠癌的微创治疗的相关问题，下面就各个问题进行解答。1、结肠癌发病情况？结肠癌是常见的恶性肿瘤之一，目前发病率明显上升。上海肿瘤登记处的资料表明：结肠癌的世界人口标化发病率从1972-1974年的6.1/10万，到1987-1989年的11.2/10万，激增了84.6%；到2009年，上海的结直肠癌的发病率达到51.20/10万，结肠癌发病率位次从先前第六位上升至目前第二位，目前仅次于肺癌。2、结直肠癌症状？早期大肠癌往往无明显症状或仅有隐约不适，消化不良及大便隐血症状，随着癌肿进展，症状渐明显，表现为大便习惯改变，包括腹泻，便秘，腹泻便秘两者交替等；便血，腹部疼痛、腹部肿块，肠梗阻以及发热，贫血及消瘦等症状，出现这些症状应及时到医院检查，如粪便隐血，肠镜检查及CT或磁共振检查等。如果既往有肠息肉或有家族性大肠癌遗传病史者都是患大肠癌的易感因素，应该引起大家重视，此外社区开展的大便隐血筛查项目是及早发现大肠癌的有力手段，建议大家积极参与。3、什么是腹腔镜手术？先谈谈开腹手术。开腹手术需要在腹部做20公分左右的切口，游离肿瘤的远近端，清扫淋巴结，最后把肿瘤切除，用吻合器或者手缝的方法把这两段肠管接起来，恢复肠道的延续性。这是传统的开腹手术，切口比较大，对腹腔的干扰较大，术后的斑痕反应还是很明显的。腹腔镜手术是怎么做的呢？首先用穿刺器在脐部打一个1厘米的孔，然后再通过穿刺器放一个带有摄像装置和光源的镜头，再通过腹腔镜下自动的缝合切割器在肿瘤的远近端一定范围之内把肠管截掉，同时清扫根部的淋巴结，然后在患者的腹部或者需要造瘘的地方取长度约4-5cm的切口，将肿瘤拿出来，体外完成吻合。手术完成后，腹部无切口或者小切口，切口斑痕反应很小。4、什么情况适合做腹腔镜手术？如果遇到肿瘤比较大，例如10cm以上的肿瘤导致腹部切口过大；肿瘤急症患者例如肿瘤穿孔或者急性肠梗阻的病人，这类病人多数不适合做腹腔镜手术。此外既往有多次腹部手术患者，可能会因为腹腔粘连严重而无法继续进行腔镜手术，除此以外均可行腹腔镜手术。目前在技术先进的结直肠中心，腹腔镜结直肠手术比例高达90%。5、腹腔镜手术的优势在哪里？  首先最大的优势在于微创，切口小实际上只是其中的一个方面。比如传统手术的切口有20公分，腔镜手术只有4-5公分，因为切口小了，术后患者的疼痛反应就小，所以术后的下地活动就要早，下地活动早了，术后肺炎、静脉血栓、肺栓塞的发生率都要大大下降，肠道的恢复和排气也更早，因此切口的美观只是其中的一小部分。另外腹腔镜手术的微创特点还体现在造成“非目标脏器”的损伤较小。比如做结肠手术，对小肠的干扰就非常小；而做开腹手术的时候，小肠需要用纱垫或者用手把小肠推到一边，这个纱垫和肠壁的摩擦，或者肠管曝露在空气中水分的丢失对小肠本身有干扰。因此相对来说，腹腔镜手术对其它内脏脏器的干扰是非常小的，同时进一步减少了术后肠粘连，肠梗阻的发生。第二点，腹腔镜的探查优势。腹腔镜的探查只需要在脐部做一个小孔，创伤很小，对于诊断不是很明确的病人均适合探查，一方面可以了解疾病情况，例如肿瘤腹腔播散，可能无需继续手术。另一方面可以活检明确诊断，同时可以行腔镜手术。第三点，多病同治的优势。在临床工作中会碰到一些患者，例如结直肠同时多发肿瘤，或者结肠癌合并肝转移，传统手术可能需要给患者做非常大的切口，从上腹部到下腹部的长切口，或者腹部两个切口，患者术后恢复起来疼痛剧烈，相对来说恢复也慢得多。而通过一次微创手术有可能给患者切除多个肿瘤。通过合理选择穿刺孔的位置，通过共同的切口取出多处的肿瘤，这就大大增加了同时性肿瘤根治的手术几率。6、腹腔镜手术能把肿瘤切干净吗？微创手术能像以往的开腹手术做到肿瘤的根治吗？这也是患者及家属最为关心的问题。在肿瘤的根治性评估主要参考目标有2个，一个是手术本身的根治性，包括术中清扫淋巴结数量，切缘的阳性率。另外一个是患者肿瘤的复发率和总体生存时间。最近的国际临床多中心大规模研究结果显示相比传统剖腹手术，腹腔镜手术在淋巴结清扫数目、切缘阳性率方面和开腹并无差异，说明腔镜手术和开腹手术一样达到肿瘤根治标准，手术很彻底，而复发和预后方面腔镜手术和开腹手术结果相同甚至要好于开腹，所以腔镜手术能够同样的彻底的切除肿瘤。同时由于腔镜高清设备放大5-10倍效果，使得腹腔镜操作更为精细，能更好进行淋巴结清扫及神经保护。目前在结直肠癌治疗领域，微创综合诊治技术已是主流发展方向。早在2010年美国NCCN就在结肠癌临床实践指南中明确列入由经验丰富的外科医师操作的腹腔镜辅助结肠癌手术作为治疗结肠癌的术式；2009年中国卫生部医疗服务标准专业委员会制定了《结直肠癌诊断和治疗标准》，其中亦纳入腹腔镜结直肠癌手术作为治疗的标准方案之一。因此，可以认为腹腔镜结直肠微创手术在全球范围进入了全面成熟和广泛认可的时代。7、.腹腔镜手术能够有助于保肛吗？直肠癌中的中低位癌占75%。按传统手术距离肛门口5-6厘米以内的肿瘤都要切除肛门，行结肠造口手术（人工肛门手术）。切除肛门的患者不得不在腹部挂着“粪袋”，严重影响生活质量。另外，术后还可能存在不同程度的性功能和泌尿功能障碍及会阴瘢痕性疼痛等近、远期痛苦。在低位直肠癌常规手术中，由于病人骨盆小，手术视野极小，不但手术助手看不到，手术者本人只能靠手的感受觉来分离。而应用腹腔镜行低位直肠癌手术，在高清腹腔镜放大视野下能够非常清晰地显露手术视野，可以在目视下仔细解剖、分离，在不影响肿瘤的根治性前提下，又能保护盆腔自主神经等重要组织，从而最大程度保留患者的性功能和泌尿功能，对极低位直肠癌患者，需要通过切除肛门内括约肌来获得足够的远切端，腔镜手术使得该手术成为可能，使常规剖腹手术无法保肛的病人获得保肛机会。8.以前有腹部手术病史的患者还能再做腹腔镜手术吗？临床上既往有腹部手术史的患者不在少数，需要强调的是腹部手术史并不意味着腹腔内严重粘连，粘连情况主要决定于第一次手术范围及术后恢复情况，此外和患者的体质也是有关系的。在这种情况下，我们可以先取脐周穿刺孔，置入腔镜探查，如果粘连并不严重，同样可以完成腹腔镜结直肠癌的根治，如果粘连非常重，则选择中转开腹手术。9、要是腹腔镜手术中转了，是不是要受两次手术的痛苦？腹腔镜的探查只需要一个五毫米到一公分的小切口，这样的小切口对于患者不会有太大的创伤。而且中转开腹的时候这个切口也往往在大的切口里面，所以患者不会有额外的创伤。中转开腹和手术医生的腔镜手术经验和水平也有关系，技术水平高的大夫中转率低，能在腔镜下分离相对复杂的粘连和止血，一些文献报道大概是5%的概率，复旦大学附属肿瘤医院大肠外科在腹腔镜结直肠癌治疗上具有丰富经验，统计显示中转开腹率统计约为 2.5%，在国内处于领先地位。 10、复旦大学附属肿瘤医院大肠癌诊治水平如何？复旦大学附属肿瘤医院大肠外科成立之初便秉承以规范外科治疗为主要治疗手段，同时综合放疗、化疗、介入治疗、内镜、影像、病理诊断、肝脏外科等多学科团队的临床资源，旨在为大肠癌病人提供规范、合理、科学、最佳的综合治疗，综合肿瘤学科全国排名第二，病理学科全国排名第一。目前科室开放病床120张，设徐汇和浦东两个院区，每年开展大肠癌手术约3000余例，位居上海第一位，术后病人总体5年生存率高达75%，治疗效果达到国际领先水平。  11、复旦大学附属肿瘤医院开展腹腔镜结直肠癌手术情况如何？近年来，我院腹腔镜大肠外科在腹腔镜手术治疗领域不断进取，每年完成腔镜手术1500余台，并且年增长约20-30%，整体水平达到国内一流水准。目前常规开展各类大肠肿瘤的腹腔镜手术，近年来开展腹部无切口的noses手术，经腹部及经肛门的TaTME手术，大大增加了保肛概率。开展腹腔镜下腹膜后淋巴结清扫术，以及盆腔侧方淋巴结清扫术，提高了复发性结直肠癌的治疗效果。

结直肠癌是人类最常见的恶性肿瘤之一，发生率高居全球恶性肿瘤第四位。近年来，因生活模式的西化，我国结直肠癌的发病率和死亡率有逐年增高的趋势,发病年龄也明显提前，目前其发病率已居恶性肿瘤的第四位，死亡率位列癌症死因的第五位，并且发病率正以每年4.2%的速度螺旋递增。在我国，结直肠癌的发病率位列消化道肿瘤的第一位，因此结直肠癌的治疗已经成为我国肿瘤治疗领域不容忽视的重要问题  近期中国临床肿瘤学会（CSCO）结直肠癌诊疗指南正式发布，本次指南的颁布将会进一步提升我国结直肠癌领域的标准化诊疗水平，同时也标志着中国肿瘤领域迈进了规范化诊疗的新纪元。笔者有幸参与了该指南的撰写，执笔可切除结肠癌的治疗这一章节，下面将向大家谈谈该章节的主要内容。一、结肠腺瘤及早期肠癌内镜治疗临床研究表明：结肠腺瘤与结肠癌的关系极为密切。93%的大肠癌来源于腺瘤，从腺瘤发展到癌需5~15年，腺瘤的癌变和大小有较为密切的关系，直径<0.5cm的腺瘤，癌变率约1%；0.6-0.9cm癌变率5%；直径大于 2 cm 的腺瘤样息肉，其癌变率可达 60% 以上。因此，若发现了息肉而不及时处理，随着时间发展，息肉可能会发生腺体的异形性，当异形性发生到重度异形增生（或称为高级别上皮内瘤变）时，已经是癌前状态。所以对结肠腺瘤或者早期癌变进行及时治疗可以明显降低结肠癌的死亡率，并提高生存质量。近年来，随着内镜技术的突飞猛进的发展，内镜下治疗腺瘤及早期癌已成为重要手段。通过结肠镜检查，可以发现 3-5 mm以上的息肉，炎性或增生小息肉可以直接在检查时通过活检钳将其夹除，既起到诊断作用又起到治疗作用。对于小于 2 cm 的有蒂或亚蒂息肉，可以采取内镜粘膜切除术（EMR）；当息肉超过这个直径时，则需要采取内镜粘膜下剥离术（ESD）的方法完整切除。专家建议所有无蒂息肉或怀疑癌变的息肉，均应在明确病理后再决定是否镜下切除。切除后病理如果为良性则后续定期复查肠镜即可，但如果病理提示有癌变，则需要分析切除标本的病理特征决定后续的治疗。以下的指标提示后续随访：肿瘤侵犯肠粘膜下层小于1mm；病理检查没有淋巴管内或者血管内癌栓；肿瘤的分化情况良好；切除肿瘤距切缘≥1mm。但是如有以下情况则建议行手术治疗：标本破碎，标本切缘无法评估或者评估为阳性或切缘1mm内镜下可见肿瘤细胞，以上情况高度提示局部可能或有癌残留；肿瘤分化程度为低分化，提示恶性程度高，可能会发生局部或者远处转移；血管内或者淋巴管内有癌栓则说明原发病灶可能会发生局部的淋巴结或者远处转移，需要手术干预。二、无转移结肠癌的治疗近年来，虽然肿瘤的综合治疗手段日益丰富和发展，手术依然是肿瘤治疗特别是无转移结肠的最主要的治疗手段，也是迄今为止最主要的根治性的治疗方式。根治性手术方式为肿瘤所在结肠切除加区域淋巴结整块清扫，只有完全切除的手术才能认为是根治性的。从手术方式分为腹腔镜和开腹手术。自从1991 年开始腹腔镜结、直肠癌手术以来，国内外腹腔镜在大肠癌手术方面的应用已经非常广泛。腹腔镜手术的优点非常明显：手术局部创伤小，如切口小减少了腹腔脏器的暴露；手很少进入腹腔，减少腹腔脏器的浆膜的损伤减少了粘连的机会；由于超声刀的应用极大的减少了出血量。手术全身反应轻，由于创伤小造成免疫功能的损伤小、胃肠功能恢复快、机体的应激反应轻。但是在腹腔镜手术开展的初期存在争论：焦点是腹腔镜手术能达到传统开腹手术的根治效果吗？要回答该问题需要知道肿瘤的根治性的评估标准，主要参考目标有2个，一个是手术本身的根治性，包括术中清扫淋巴结数量，切缘的阳性率。另外一个是患者肿瘤的复发率和总体生存时间。近年来的国际临床多中心大规模研究结果显示相比传统剖腹手术，腹腔镜手术在淋巴结清扫数目、切缘阳性率方面和开腹并无差异，说明腔镜手术和开腹手术一样达到肿瘤根治标准，手术很彻底，而复发和生存方面腔镜手术与开腹手术相同甚至要好于开腹，所以腔镜手术能够同样的彻底的切除肿瘤。目前在结肠癌治疗领域，微创综合诊治技术已是主流发展方向。2010年美国NCCN就在结肠癌临床实践指南中明确列入由经验丰富的外科医师操作的腹腔镜辅助结肠癌手术作为治疗结肠癌的术式；2009年中国卫生部医疗服务标准专业委员会制定了《结直肠癌诊断和治疗标准》，其中亦纳入腹腔镜结肠癌手术作为治疗的标准方案之一。因此，可以认为腹腔镜结肠微创手术在全球范围进入了全面成熟和广泛认可的时代。但是需要指出的是并不是所有的结肠癌患者均适合腹腔镜手术，例如肿瘤比较大局部晚期；肿瘤急症患者如肿瘤穿孔或者急性肠梗阻的病人，这类病人多数不适合做腹腔镜手术。此外既往有多次腹部手术患者，可能会因为腹腔粘连严重而无法继续进行腔镜手术。手术后的辅助化疗亦是提高肿瘤治疗效果的重要手段。辅助化疗的选择需要权衡生存获益、治疗毒性等因素。其中，化疗带来的生存获益当然是最重要的考量。从结肠癌的TNM分期的角度来看，Ⅰ期（T1-2N0M0）结肠癌由于预后相当好，单纯根治术后5 年总生存大于90%，辅助化疗能带来的额外获益相当微弱，因此，指南建议Ⅰ期结肠癌是不推荐辅助化疗。而Ⅲ期肠癌（任何无远处转移而淋巴结阳性），由于发生淋巴结转移，预后相对较差，辅助化疗带来的额外获益一般在10%~20%，因此，Ⅲ期结肠癌目前是辅助化疗的标准适应证。Ⅱ期结肠癌（T3-4N0M0）的情况则要复杂很多，由于该分期的患者群体异质性很大，预后迥异，辅助化疗的整体获益大约在3%~6%，目前认为不应该整体推荐辅助化疗，而应该去甄别出不同的亚组群体，部分群体需要辅助化疗，而部分群体也许不需要。对于Ⅱ期结肠癌，有两个因素要考虑，即临床高危因素和MMR状态，所谓临床高危因素包括T4期肿瘤(肿瘤侵出肠壁外或侵犯周围脏器)、组织学分化差、淋巴管或者血管内有癌栓、肿瘤神经浸润、肠梗阻、肿瘤部位穿孔、切缘阳性或情况不明、切缘安全距离不足、送检淋巴结不足12枚。MMR称为错配修复基因，该基因的突变可导致细胞错配修复功能缺陷，结果产生遗传不稳定。Ⅱ期患者中MMR蛋白缺失患者大约占15%~20% 左右，已经有大量证据表明，Ⅱ期结肠癌患者中，MMR 蛋白表达缺失是预后良好的标志，而且5-氟尿嘧啶类药物化疗无法获益， MMR 蛋白表达缺失是Ⅱ期结肠癌转移复发的“低危因素”。在指南中我们将Ⅱ期结肠癌分为三类：①T3肿瘤伴有低危因素（MMR蛋白缺失），该类患者不需化疗随访观察。②T3肿瘤无高危因素，该类患者可采用观察随访或者单药口服化疗，具体还需结合患者的意愿及经济情况。③T3肿瘤合并临床高危因素或者T4肿瘤，该类患者建议双药联合化疗。三、可切除性转移性结肠癌的治疗肝脏是结肠癌的最为常见的转移部位，当肿瘤向远处转移时，最终有18%~83%的患者会发生肝转移，而结直肠癌同时性肝转移的发生率为15%~30%，而开始就可以根治性切除的比例只有约20%，这部分患者就定义为初始可切除转移性结肠癌患者。手术切除依然是结直肠癌肝转移患者的最佳治疗手段，然而，即使具有良好外科手术指征的患者，进行根治性切除术后仍有约70%的复发率，仅有15%~25%的患者可以获得治愈。因此，有必要采取合理措施降低术后复发率，提高切除后的治愈率。随着药物的研发，化疗在肿瘤治疗中的作用日益显著。术前化疗（新辅助化疗）是否能够有助于降低该类患者的复发并且改善预后？这是该类患者所面临的重要问题，立即手术或者新辅助化疗？医疗界对于该问题同样存在一定争议。主张进行新辅助化疗的医生认为,在肝转移灶切除之前进行新辅助化疗拥有以下好处①消除存在的微小肿瘤病灶，减少微转移，从而可能减少或者延缓术后的复发；②通过术前化疗可以通过肿瘤的退缩情况判断该类肿瘤对化疗的敏感性，从而筛选有效的化疗方案，为手术后的辅助治疗提供依据；③缩小肝转移病灶的大小，提高根治性切除率，并且有助于保留更多的肝组织；④通过肿瘤对于利用对新辅助化疗的反应性预测患者的预后情况，例如研究表明新辅助化疗后因为肿瘤持续进展的患者，即使采取了外科切除，其预后也是很差的，多在手术后很快发生肝内或者全身转移。所以，新辅助化疗可以筛选出这些手术不能获益的患者，使其避免手术。然而新辅助化疗确实也存在明显的副作用，也是主张首选手术而非化疗的医生的主要理由，主要表现为①化疗可能会造成明显的肝脏损伤，严重的肝损伤会增加肝切除术后的合并症；②如果化疗无效，则会造成肿瘤进展，从而使患者失去手术切除的机会，影响预后。所以如何在手术和新辅助治疗两者之间进行权衡，亦是该类患者治疗面临的重要课题。CSCO结直肠诊疗指南结合了欧美的指南和询证医学证据认为同样需要对该类患者进行分层，即按照复发的概率进行复发风险分类。高复发风险包括以下因素①多个转移灶；②转移灶直径≥5 cm；③原发灶肿瘤淋巴结阳性；④原发肿瘤切除至出现肝脏转移的时间<12个月；⑤癌胚抗原（CEA）升高>200 ng/ml。当患者具备1个以上复发高危因素，则推荐进行新辅助化疗，而没有高危因素的情况下，则首先考虑手术直接切除。为了限制药物性肝损害发生, 从手术安全性的角度考虑新辅助化疗的疗程一般限于 2-3 个月，并需要及时进行疗效评估并手术切除。通过人群的分层，减少不必要的化疗损伤，同时使大多患者有从新辅助化疗获益的机会。路漫漫其修远兮 吾将上下而求索，结直肠癌的治疗依然处在一个漫长的发展过程。在注重循证医学和个体化治疗的今天，我们应该在已有的知识体系下形成共识或者指南，并则指南的框架下，不断谋求多学科综合治疗，科学合理地应用各种治疗手段，更进一步提高结直肠癌的疗效，使患者能够得到最大程度的获益。

目前随着人们健康意识的增强以及内镜技术的提高，更多的早期结直肠癌得到诊治。在内镜治疗方面，根据病变直径的大小，选择内镜下黏膜切除术（Endoscopic mucosal resection EMR）或是内镜下黏膜剥离术（Endoscopic Submucosal dissection ESD）可完整的切除肿瘤组织，拓宽了内镜下治疗的运用，内镜下治疗成为继外科手术外另一新型治疗方式。然而随着内镜治疗的开展，早期癌的发现也越来越多，是否需要再补充手术成为困扰患者的重要的问题。要回答这个问题我们首先要了解早癌（T1期肿瘤）的概念。2000年版的ＷＨＯ肿瘤分类则规定只有当具有腺癌形态学特点的病变穿透粘膜层进入粘膜下层时，才可诊断为结直肠癌。如果病变仅仅局限于粘膜层，称为上皮内瘤变并依据程度的不同分为低级别和高级别上皮内瘤变（见下图）。局限于粘膜层内的肿瘤，基本无转移的的危险。而粘膜下层肠壁内的淋巴管丛极其丰富，一旦肿瘤细胞侵犯至淋巴管，则可能形成淋巴结转移。数据显示T1期结直肠癌总的淋巴结转移率为6.5%~16.3%。而内镜治疗只能切除肠壁的病灶，并不能处理肠周淋巴结，如果一旦有淋巴结转移，必然会导致肠癌的局部复发或者远处转移，所以预测淋巴结转移意义重大，目前研究并没有一个统一方案，这里我将从临床上最易获得的病理数据，也是目前较为公认的指标来探讨这个问题。工欲善其事，必先利其器，作为评估风险的病理资料必须要完整详实，资料选项的缺失会降低判断的准确性。美国病理学会发表了恶性结直肠息肉病理报告的指南，列出了组织病理学报告核心基本项目。主要项目应该包括肿瘤部位、肿瘤大小、组织学类型、组织学分级、镜下肿瘤侵犯程度、切缘（水平及垂直切缘）、脉管侵犯、神经侵犯、肿瘤出芽等组织病理学评价指标。首先我们看一下强烈建议手术的选项：切缘阳性。阳性切缘定义为肿瘤切除的电灼缘距离肿瘤的距离小于1mm，据统计切缘阳性的局部复发率明显增高，约16%，这里的切缘统指肿瘤的垂直切缘（肿瘤距离基底部切缘的距离）和水平切缘（近粘膜面的环形切缘距离肿瘤的距离）。如果内镜治疗是EMR手术（分次切除肿瘤），术后发现癌变，肿瘤切缘无法评估，可能会导致较高的复发率，也建议补充外科手术治疗，。但是需要注意的是神经内分泌肿瘤的切缘状态需要区别对待，该类肿瘤质地较硬，肿瘤周围可有包膜，内镜医生可能完整的剥离肿瘤，但是肿瘤外缘光滑，病理可报切缘阳性。碰到该类情况需要和内镜医生沟通后保持内镜随访。虽然直肠癌临床诊断技术的不断发展，但对于结直肠癌淋巴结转移的诊断仍没有一种确切的方法。近期的一篇荟萃分析收集了5篇高质量的研究，分析后认为T1期肿瘤淋巴结转移关系密切的指标主要包括脉管侵犯、肿瘤的出芽、组织分化以及肿瘤的侵犯深度这四个指标。其中前三个指标尤为重要，下面我们分别谈下各自的特点。   一、肿瘤脉管侵犯：肿瘤入侵淋巴管和/或血管被认为是一个重要的病理因素，存在于肿瘤细胞周围独特的化学环境促使肿瘤细胞发生、发展，同时也刺激血管、淋巴管的生成，这构成了其增殖及转移的基础。消化道的粘膜下层含有丰富的淋巴管和毛细血管，当肿瘤侵及该层次时有较多的机会形成脉管癌栓。在绝大部分淋巴结转移风险研究中，脉管侵犯是公认的也是争议最小的高风险因素，当癌栓进入淋巴循环后，能够轻易到达远处淋巴结。据报道T1肿瘤伴脉管侵犯的淋巴结转移率为30%-50%，所以脉管侵犯是局部淋巴结转移的独立预测因素。二、侵犯深度T1期结直肠癌可根据其浸润粘膜下层的深度可分为：SM1（癌组织浸润粘膜下层上1/3）、SM2（癌组织浸润粘膜下层中1/3）和SM3（癌组织浸润粘膜下层下1/3）。相应的淋巴结转移率为：SM1<1%，SM2:6%，SM3:14%，认为SM3是T1期结直肠癌淋巴结转移的高危因素。但是这种分类方法可能并不适合内镜切除的标本，肿瘤因经过粘膜下切除，在没有肌层的标志下很难分清1/3的界限在哪里。所以对于此类标本采用了具体的侵犯深度的方法。大样本的研究表明在没有其他危险因素的情况下粘膜下层浸润深度<1 mm的病例均无淋巴结转移，当浸润深度扩大到1.5mm时，淋巴结转移率0.5% ，当浸润深度扩大到2mm时，淋巴结转移率为1.5%。因此1mm是个相对安全的指标，1mm-2mm之间淋巴转移的概率也很低。三、肿瘤出芽肿瘤出芽的定义为是肿瘤的浸润前沿散在分布于间质中单个或者小于5个的小簇肿瘤细胞。目前已有大量研究表明肿瘤出芽是预测淋巴结转移、病灶局部复发及肿瘤相关性死亡的独立危险因素。一项针对早期结直肠癌的回顾性研究表明，肿瘤出芽是早期结直肠癌淋巴结转移的独立危险因素，其预测淋巴结转移的敏感性及特异性分别为83.3%及60.5%。Sohn等人在研究肿瘤出芽、肿瘤分化程度、浸润深度等因素与淋巴结转移的关系，结果发现肿瘤出芽是唯一独立的能够预测淋巴结转移的危险因素。所以肿瘤出芽是早期结直肠癌高侵袭性行为的一个重要的病理学特征。四、肿瘤组织分化肿瘤按照组织的分化程度可分为高、中、低分化，分化程度越低，肿瘤相应的恶性程度也越高，越易发生淋巴转移。既往的早期结直肠癌患者淋巴结转移危险因素分析的研究中，低分化腺癌的淋巴结转移率为29%-73%，一项关于韩国国立癌症中心10年间435例早期结直肠癌的研究显示，低分化腺癌的淋巴结转移率为70%，远高于中高分化腺癌的11%。以上我们列举了各个危险因素，在有着高危因素存在的情况下，淋巴结转移的概率是偏高的，日本的内镜指南认为可根据以上因素分为低危组和高危组。低危组同时包括切缘阴性、中或高分化腺癌、无脉管癌栓和粘膜下浸润深度<1mm，在内镜下治疗后追加与不追加外科手术者远期预后相当。而高危组患者（无上述特征）包括垂直切缘阳性、粘膜下浸润深度大于1mm、脉管癌栓阳性、低分化腺癌、印戒细胞癌或黏液癌、肿瘤出芽（２或３级），建议行肠切除＋淋巴结清扫术。然而上述的阳性范围仍然非常广泛，可能大部分病人手术切除后仍然是淋巴结阴性。所以复旦大学附属肿瘤医院根据400多个T1肿瘤的样本建立了淋巴结转移风险分析公式：Z=1.571×(脉管状态：侵犯为1；无侵犯为0)+2.661×(肿瘤分化水平：高中分化为1；低分化为0)+0.024×(肿瘤出芽个数)−3.885，概率=1/1+e−Z。我们对该公式进行了验证3例淋巴结转移风险概率分别为0.615、0.302和0.349。淋巴结阴性的病例公式计算出的风险概率为0.020-0.023。  内镜治疗后是否需要补充切除依然是一个临床上的疑难问题，未来可能会有标准化的涉及到生物工程的量化指标，可能更好的评估和预测复发或转移的概率。但目前主要的判断指标仍然是以病理资料为主，是否需要手术要综合考虑，结合病理资料、自身特点以及治疗医生的建议。