目前随着人们健康意识的增强以及内镜技术的提高，更多的早期结直肠癌得到诊治。在内镜治疗方面，根据病变直径的大小，选择内镜下黏膜切除术（Endoscopic mucosal resection EMR）或是内镜下黏膜剥离术（Endoscopic Submucosal dissection ESD）可完整的切除肿瘤组织，拓宽了内镜下治疗的运用，内镜下治疗成为继外科手术外另一新型治疗方式。

然而随着内镜治疗的开展，早期癌的发现也越来越多，是否需要再补充手术成为困扰患者的重要的问题。要回答这个问题我们首先要了解早癌（T1期肿瘤）的概念。2000年版的ＷＨＯ肿瘤分类则规定只有当具有腺癌形态学特点的病变穿透粘膜层进入粘膜下层时，才可诊断为结直肠癌。如果病变仅仅局限于粘膜层，称为上皮内瘤变并依据程度的不同分为低级别和高级别上皮内瘤变（见下图）。局限于粘膜层内的肿瘤，基本无转移的的危险。而粘膜下层肠壁内的淋巴管丛极其丰富，一旦肿瘤细胞侵犯至淋巴管，则可能形成淋巴结转移。数据显示T1期结直肠癌总的淋巴结转移率为6.5%~16.3%。而内镜治疗只能切除肠壁的病灶，并不能处理肠周淋巴结，如果一旦有淋巴结转移，必然会导致肠癌的局部复发或者远处转移，所以预测淋巴结转移意义重大，目前研究并没有一个统一方案，这里我将从临床上最易获得的病理数据，也是目前较为公认的指标来探讨这个问题。

工欲善其事，必先利其器，作为评估风险的病理资料必须要完整详实，资料选项的缺失会降低判断的准确性。美国病理学会发表了恶性结直肠息肉病理报告的指南，列出了组织病理学报告核心基本项目。主要项目应该包括肿瘤部位、肿瘤大小、组织学类型、组织学分级、镜下肿瘤侵犯程度、切缘（水平及垂直切缘）、脉管侵犯、神经侵犯、肿瘤出芽等组织病理学评价指标。

首先我们看一下强烈建议手术的选项：切缘阳性。阳性切缘定义为肿瘤切除的电灼缘距离肿瘤的距离小于1mm，据统计切缘阳性的局部复发率明显增高，约16%，这里的切缘统指肿瘤的垂直切缘（肿瘤距离基底部切缘的距离）和水平切缘（近粘膜面的环形切缘距离肿瘤的距离）。如果内镜治疗是EMR手术（分次切除肿瘤），术后发现癌变，肿瘤切缘无法评估，可能会导致较高的复发率，也建议补充外科手术治疗，。但是需要注意的是神经内分泌肿瘤的切缘状态需要区别对待，该类肿瘤质地较硬，肿瘤周围可有包膜，内镜医生可能完整的剥离肿瘤，但是肿瘤外缘光滑，病理可报切缘阳性。碰到该类情况需要和内镜医生沟通后保持内镜随访。

虽然直肠癌临床诊断技术的不断发展，但对于结直肠癌淋巴结转移的诊断仍没有一种确切的方法。近期的一篇荟萃分析收集了5篇高质量的研究，分析后认为T1期肿瘤淋巴结转移关系密切的指标主要包括脉管侵犯、肿瘤的出芽、组织分化以及肿瘤的侵犯深度这四个指标。其中前三个指标尤为重要，下面我们分别谈下各自的特点。

   一、肿瘤脉管侵犯：肿瘤入侵淋巴管和/或血管被认为是一个重要的病理因素，存在于肿瘤细胞周围独特的化学环境促使肿瘤细胞发生、发展，同时也刺激血管、淋巴管的生成，这构成了其增殖及转移的基础。消化道的粘膜下层含有丰富的淋巴管和毛细血管，当肿瘤侵及该层次时有较多的机会形成脉管癌栓。在绝大部分淋巴结转移风险研究中，脉管侵犯是公认的也是争议最小的高风险因素，当癌栓进入淋巴循环后，能够轻易到达远处淋巴结。据报道T1肿瘤伴脉管侵犯的淋巴结转移率为30%-50%，所以脉管侵犯是局部淋巴结转移的独立预测因素。

二、侵犯深度

T1期结直肠癌可根据其浸润粘膜下层的深度可分为：SM1（癌组织浸润粘膜下层上1/3）、SM2（癌组织浸润粘膜下层中1/3）和SM3（癌组织浸润粘膜下层下1/3）。相应的淋巴结转移率为：SM1<1%，SM2:6%，SM3:14%，认为SM3是T1期结直肠癌淋巴结转移的高危因素。但是这种分类方法可能并不适合内镜切除的标本，肿瘤因经过粘膜下切除，在没有肌层的标志下很难分清1/3的界限在哪里。所以对于此类标本采用了具体的侵犯深度的方法。大样本的研究表明在没有其他危险因素的情况下粘膜下层浸润深度<1 mm的病例均无淋巴结转移，当浸润深度扩大到1.5mm时，淋巴结转移率0.5% ，当浸润深度扩大到2mm时，淋巴结转移率为1.5%。因此1mm是个相对安全的指标，1mm-2mm之间淋巴转移的概率也很低。

三、肿瘤出芽

肿瘤出芽的定义为是肿瘤的浸润前沿散在分布于间质中单个或者小于5个的小簇肿瘤细胞。目前已有大量研究表明肿瘤出芽是预测淋巴结转移、病灶局部复发及肿瘤相关性死亡的独立危险因素。一项针对早期结直肠癌的回顾性研究表明，肿瘤出芽是早期结直肠癌淋巴结转移的独立危险因素，其预测淋巴结转移的敏感性及特异性分别为83.3%及60.5%。Sohn等人在研究肿瘤出芽、肿瘤分化程度、浸润深度等因素与淋巴结转移的关系，结果发现肿瘤出芽是唯一独立的能够预测淋巴结转移的危险因素。所以肿瘤出芽是早期结直肠癌高侵袭性行为的一个重要的病理学特征。

四、肿瘤组织分化

肿瘤按照组织的分化程度可分为高、中、低分化，分化程度越低，肿瘤相应的恶性程度也越高，越易发生淋巴转移。既往的早期结直肠癌患者淋巴结转移危险因素分析的研究中，低分化腺癌的淋巴结转移率为29%-73%，一项关于韩国国立癌症中心10年间435例早期结直肠癌的研究显示，低分化腺癌的淋巴结转移率为70%，远高于中高分化腺癌的11%。

以上我们列举了各个危险因素，在有着高危因素存在的情况下，淋巴结转移的概率是偏高的，日本的内镜指南认为可根据以上因素分为低危组和高危组。低危组同时包括切缘阴性、中或高分化腺癌、无脉管癌栓和粘膜下浸润深度<1mm，在内镜下治疗后追加与不追加外科手术者远期预后相当。而高危组患者（无上述特征）包括垂直切缘阳性、粘膜下浸润深度大于1mm、脉管癌栓阳性、低分化腺癌、印戒细胞癌或黏液癌、肿瘤出芽（２或３级），建议行肠切除＋淋巴结清扫术。

然而上述的阳性范围仍然非常广泛，可能大部分病人手术切除后仍然是淋巴结阴性。所以复旦大学附属肿瘤医院根据400多个T1肿瘤的样本建立了淋巴结转移风险分析公式：Z=1.571×(脉管状态：侵犯为1；无侵犯为0)+2.661×(肿瘤分化水平：高中分化为1；低分化为0)+0.024×(肿瘤出芽个数)−3.885，概率=1/1+e−Z。我们对该公式进行了验证3例淋巴结转移风险概率分别为0.615、0.302和0.349。淋巴结阴性的病例公式计算出的风险概率为0.020-0.023。

  内镜治疗后是否需要补充切除依然是一个临床上的疑难问题，未来可能会有标准化的涉及到生物工程的量化指标，可能更好的评估和预测复发或转移的概率。但目前主要的判断指标仍然是以病理资料为主，是否需要手术要综合考虑，结合病理资料、自身特点以及治疗医生的建议。