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林芳华

擅长常见脑外胸外科相关疾病的诊断和治疗!

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脑损伤后综合症

脑部外伤综合征或称脑损伤后神经官能症,是指脑损伤3个月后,病人仍然有头痛、头昏、癔症样发作等自主神经功能失调或精神症状,但神经系统检查无确切的阳性体征,甚至CT、MRI检查也无异常发现。既往曾称为脑震荡后综合征或脑损伤后神经官能症。临床常见颅脑创伤病人,伤后留有头痛、头晕、记忆力减退、注意力不集中、烦躁、易怒、抑郁等一系列躯体、情感、认知等方面症状,如上述症状持续3个月以上,而这些病人神经系统检查无明显阳性体征,可诊断为脑部外伤综合征。发病原因轻度或中度闭合性颅脑损伤,伤后一般情况恢复较好,但头昏、头痛及某些程度不一的自主神经功能失调或精神性症状却经久不愈。目前认为,可能是在轻微脑器质性损害的前提下,再加上病人心身因素与社会因素而促成。发病机制脑损伤后综合征的发生可能有颅脑器质性病变的病理基础,尽管有的病理改变难以查出,同时也与个人素质和社会环境的影响有关。[1]症状脑外伤后综合征的临床特点为主观症状较重而客观体征缺如或轻微,主要是头晕、恶心,感到头昏、思维不够清晰和神经系统功能障碍等表现。1.头痛、头晕头痛最为多见,约占78%,以弥漫性头部胀痛及搏动性头痛为主,持久而严重,发作时间不定,以下午为多,部位常在额颞部或枕后部,有时累及整个头部,或头顶压迫感,或呈环形紧箍感,因而终日昏沉、焦躁不安。2.病人还常有情绪不稳定、容易疲倦、失眠、注意力不集中、记忆力减退,对近期事遗忘,甚至喜怒无常,易激动。癔症样反应病人情绪多波动,易激惹、发怒,有时可有肌痉挛性发作、视力下降、听力下降、闭目不语和不由自主的哭笑,甚至发生癔症性瘫痪,重者呈木僵或缄默状态。[1]3、间或出现耳鸣、心悸、血压波动、多汗伴性功能下降。舌淡,苔白,脉沉弱无力,双尺脉尤甚,表情痛苦,但神志清醒。检查脑脊液检查大多属正常范围之内,少数病人压力可稍高或稍低,蛋白定量可稍增高。1.CT与MRI可以显示脑内有无明确的器质性改变,如脑萎缩、脑积水、脑梗死、小的出血软化灶及其他小的病灶。2.脑电图可能出现广泛性节律异常或局灶性慢波、快波或发作波等,有的出现去同步化现象。3.放射性核素脑脊液成像有助于了解脑脊液循环是否存在阻碍。[1]治疗1.心理及行为疗法关心病情,悉心开导,解除病人对“脑震荡后遗症不能医治”的误解。对患者的病痛应表示关注、耐心开导、解除忧虑,使病人树立信心,才能认识疾病、战胜疾病。为病人创造一个良好的医疗生活环境,避免外界的各种不良刺激。鼓励病人下床活动,多参加户外活动,锻炼身体,生活规律化,纠正不良习惯和嗜好,尽早恢复力所能及的工作,学习新的知识和技能,主动参与社会交往,建立良好的人际关系,做到心情开朗、情绪稳定、工作顺利、家庭和睦,则更有益于身体上、精神上和社会适应上的完全康复。2.对症处理头痛可给予镇痛药,但不宜用麻醉药或吗啡类药品,以免成瘾。[1]护理生活护理①注意居室的安静、光线宜较暗、减少对病人的一切干扰。    ②.病人记忆和智能受损时,使其表述症状困难,因此症状具有隐蔽,不典型和多病共存的特点。需要全面仔细观察病情变化。    ③对慢性期病人不要改变原有生活习惯。例如早起、洗漱、进食、物品放置等均可顺其自然。尽量鼓励个人生活自理和做自己喜欢的事。增强病人的责任心,如负责自己居室的门窗开关、清洁床头桌、扫地等,使其对生活保持信心。    ④保持生活起居、饮食、睡眠的规律性。逐渐培养良好生活习惯。    ⑤对有精神症状的病人应注意避免激发精神症状的各种因素。    ⑥按病情需要给予充足营养和水份,必要时鼻饲或静脉高营养。心理护理①要注意运用支持性心理护理的基本技术,尊重、关怀病人,并加强沟通。帮助病人了解疾病性质,解除顾虑,详细了解病人以及家属和朋友等情况,以便建立良好人际关系与解决实际问题。促使早日恢复健康。    ②对脑外伤所致人格改变病人需加强心理教育,帮助其认识存在的人格问题。逐步学会控制和克服不良行为。并注意做好家属,和其他周围人的工作,帮助他们正确对待病人的病态行为,妥善化解病人困难而紧张的人际关系。


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肺部感染

疾病定义1.肺炎2.指包括终末气道、肺泡腔及肺间质在内的肺实质炎症,病因以感染最为常见,还可由理化、免疫及药物引起。3.其中,感染统称为肺部感染。其中肺炎较典型,具有代表性。病因学分类1.细菌性肺炎如肺炎链球菌(即肺炎球菌)、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌、肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、埃希大肠杆菌、绿脓杆菌等。2.非典型病原体所致的肺炎如军团菌、支原体和衣原体等。3.病毒性肺炎如冠状病毒、腺病毒、流感病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。4.真菌性肺炎如白念珠菌、曲霉、放射菌等。5.其它病原体所致的肺炎如立克次体、弓形虫、原虫、寄生虫如肺包虫、肺吸虫、肺血吸虫)等。机体免疫力低下者(如艾滋病患者)容易伴发肺部卡氏肺包子虫、军团菌、鸟形分支杆菌、结核菌、弓形体等感染。6.理化因素所致的肺炎如放射性肺炎、胃酸吸入、药物等引起的化学性肺炎等。7.支原体肺炎由支原体感染引起。症状体征呼吸困难,体温变化、咳嗽、痰量增多与痰液性状。疾病病因吸入性损伤,气管切开或插管,误吸、肺水肿、肺不张、休克、手术麻醉、创面侵袭性感染、化脓性血栓性静脉炎等。诊断检查1.注意有无吸入性损伤,气管切开或插管,误吸、肺水肿、肺不张、休克、手术麻醉、创面侵袭性感染、化脓性血栓性静脉炎等。2.注意有无呼吸困难,体温变化、咳嗽、痰量增多与痰液性状。临床症状应注意与烧伤毒血症或败血症鉴别。3.体检。严重烧伤病人,胸部多有烧伤,较难获得准确的胸部体征。因此,应注意仔细检查,有无呼吸变化及啰音等。4.为明确感染细菌,应定期作气道内分泌物培养,最好作支气管肺灌洗液培养,以防止污染。5.胸部X线检查。烧伤后多数肺部感染的确诊有赖于X线检查。伤后应常规行胸部摄片,以后定期复查。肺炎的X线表现可分为小病灶性、大病灶性和大叶性三种,小病灶性肺炎最常见。治疗方案1.清除原发病灶。有吸入性损伤或面颈部严重烧伤者应加强气道管理,有效地清除气道分泌物和坏死脱落的粘膜,促进气道创面愈合。血源性肺炎应控制败血症,清除远隔病灶。2.根据痰培养或参考创面或血中的细菌检查结果,一般应静脉给药,也可同时雾化吸入抗生素或在灌洗液中加入适量抗生素。3.并发呼吸功能不全时按呼吸功能不全处理。

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静脉炎

静脉炎(全称血栓性静脉炎)是指静脉血管的急性无菌性炎症。根据病变部位不同,静脉炎可分为浅静脉炎和深静脉炎。少数病人可有发热、白细胞总数增高等,患者常常陈诉疼痛肿胀。引起静脉血栓形成的病因很多,如创伤、手术、妊娠、分娩、心脏病、恶性肿瘤、口服避孕药及长期站立、下蹲、久坐、久卧等,较常见的是外科手术后引发本病。常见病因静脉输入强刺激性、高浓度药物,或使用时间较长;浅表静脉曲张、肥胖、吸烟、外伤;细菌感染常见症状疼痛,肿胀和压痛的索状硬条或串珠状硬结病因静脉输入强刺激性、高浓度药物或使用时间较长,损伤静脉内皮细胞;浅表静脉曲张、血液淤滞;肥胖、吸烟、外伤造成静脉内皮损伤;细菌感染等。静脉血管内膜损伤后,形成血栓,迅速导致整条浅静脉壁的炎症反应,甚至累及静脉周围组织,并有渗出液,局部表现有疼痛,肿胀和压痛的索状硬条或串珠状硬结,全身反应不明显。临床表现1.四肢血栓性浅静脉炎四肢血栓性浅静脉炎表现为患肢局部红肿、疼痛,可触及痛性索状硬条或串珠样结节。累及深静脉,出现患肢凹陷性肿胀,行走时肿痛加重,静卧后减轻,皮肤呈暗红色,有广泛的静脉曲张以及毛细血管扩张;后期出现局部营养障碍性改变,伴有淤积性皮炎、色素沉着或浅表性溃疡。2.游走性血栓浅静脉炎浅静脉炎症发生部位不定,具有间歇性、游走性和全身各处交替发作的特点,是人体浅静脉炎中的一种特殊类型,多合并女性生殖器官及胰腺肿瘤。3.胸腹壁血栓性浅静脉炎胸壁、乳房、两肋缘及上腹壁浅静脉血栓形成,并同时有炎性病理改变,亦称Mondor病。检查1.实验室检验(1)血常规根据白细胞和中性粒细胞的增高程度判断是否合并细菌感染。(2)凝血可有D-Dimer升高等血栓形成表现。2.影像学检查(1)多普勒超声探测局部血流的变化,当有血栓性静脉炎时可表现为局部血流信号消失或部分缺失,加压后管腔不能压扁。此种检查可发现约95%的近端深静脉血栓形成。(2)放射性核素检查原理为放射性标记的人体纤维蛋白原能被正在形成的血栓摄取。可通过观察某一部位放射量的增减,判断血栓形成及演变过程。对小腿静脉丛内血栓形成检出率较高。(3)电阻抗体积描记静脉血栓形成时,电阻容积波幅变动小。对于主干静脉阻塞的诊断效果较好。(4)静脉造影静脉注入造影剂,通过有无充盈缺损,判断有无血栓形成,同时可明确血栓的位置、范围、形态和侧支循环情况。为诊断的金标准。(5)静脉压测定患肢静脉压升高,提示测压处近心端静脉有阻塞。诊断根据病史、局部的表现、相关血液学阳性指标及准确的影像学结果可诊断本病。需注意丹毒等急性皮肤感染也可有类似表现,但较之静脉炎,前者皮肤红肿、发热等局部炎症反应更重,也多伴全身反应,影像学也无明显血栓形成表现。治疗1.一般治疗去除导致静脉炎的病因,如静脉导管等。如合并细菌感染,可酌情予以抗生素。下肢病变在急性期需抬高患肢,避免久站、久坐等,同时可加用医用弹力袜,促进静脉血液回流。局部可采用热敷、物理治疗等促进炎症吸收,止痛。2.药物治疗外用类肝素软膏、抗炎药物软膏,内服促进静脉回流等活血化淤药物。对于位于大腿根部及膝关节周围的病变,需要采用低分子肝素或普通肝素抗凝治疗。对合并细菌感染者,需根据感染细菌类型对应使用抗生素。3.手术治疗局部血栓性静脉炎可在炎症期消退后,如仍有条索状硬物伴疼痛,可考虑手术切除。如下肢静脉曲张合并血栓形成浅静脉炎,可于炎症消退后行手术治疗。预防佩戴弹力袜改善下肢静脉曲张。对于血液高凝状态的患者在积极纠正基础疾病的同时,应注意避免四肢、躯干等好发部位的外伤。此外,静脉穿刺过程中避免同一部位反复穿刺及使用强刺激性药物。同时严格无菌操作,防止静脉植入物造成的感染。


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外伤性低颅内压综合征。

正常颅内压的范围,由腰椎穿刺测定应在7.84~11.8kPa(80~120mmH2O)之间。一般颅脑损伤后的颅内压,常有不同程度的升高,而表现为低颅压者较少,间或有些患者伤后早期曾经有过颅内压升高,嗣后又出现颅内低压,其发生率约为5%!常见病因原发于伤后脑血管痉挛,或继发于脑脊液漏、休克、严重脱水、低血钠症等常见症状剧烈头痛、头昏目眩、恶心呕吐等病因可能原发于伤后脑血管痉挛,使脉络丛分泌脑脊液的功能受到抑制,亦可能继发于脑脊液漏、休克、严重脱水、低血钠症、过度换气以及手术或腰穿放出过多的脑脊液等。临床表现外伤后低颅压多发生在头伤后1~2小时,有时在2~3天之后以头痛最为突出,常位于前额及后枕部,且随头位的升高而加剧。严重时遍及全头并向颈、背、肩,甚至向下肢放射,采平卧或头低位时头痛随即减轻或消失。头痛的原因可能与颅内血管受到牵扯或推压有关;与颅内容量减少而使脑膜的张力产生顺应变化有关;或与颅腔容量代偿性调节,使血量与脑脊液量互补,所引起的颅内血管扩张有关。其次是眩晕和呕吐,每于头位变动时或剧烈头痛之后,即出现头昏目眩、恶心呕吐,患者常有动脉细速、血压偏低、畏光、乏力、厌食、失水及颈僵等表现,严重时可出现意识障碍,轻者倦睡,重者昏迷。少数患者尚可出现植物神经症状,如生命体征显著波动、面部和颈部皮肤阵发性潮红,甚至个别患者因脑组织失去脑脊液的托浮和衬垫作用,使颅神经直接受到挤压或牵扯而出现瞳孔不等大及/或外展肌麻痹等征象。检查腰椎穿刺卧位测压在80mmH2O以下时即可明确诊断,若压力低于40mmH2O则属重度低颅压。诊断外伤性低颅压综合征的诊断主要依靠临床特点和腰穿测压来确诊。临床上遇有头伤后出现较重的头昏、头痛、乏力、厌食等症状,与脑损伤的轻重程度不符,特别是具有明显的抬高头位头痛加剧、放低头位疼痛减轻的规律时,即应想到颅内低压的可能。如果腰椎穿刺卧位测压在80mmH2O以下时即可明确诊断,若压力低于40mmH2O则属重度低颅压,常伴有严重失水及电解质紊乱。治疗外伤后低颅压综合征的治疗,可因不同的病因而略有差异,但基本原则相同,常用的治疗方法有:平卧休息、不睡枕头,必要时采足高头低位;增加液体摄入量,每日经口服或静滴均匀滴注生理盐水1000ml及5%葡萄糖液约2500~3000ml;给予含5%CO2的氧气吸入,每小时5~10分钟,可使脑血管扩张、阻力减小促进脑脊液分泌;必要时可静滴0.5%的低渗盐水500~1000ml/d,亦有增加脑脊液之功效;用0.5%奴夫卡因行左、右侧颈交感神经节交替封闭,每日1次,可使颅内血管扩张;其他有利于改善颅内低压的药物如罂粟碱、麻黄素、肾上腺素、垂体后叶素、咖啡因、毛果芸香碱、新斯的明及皮质类固醇等亦可适量给予促其恢复。此外,对继发性颅内低压的患者,则应针对病因及时处理,例如,脑脊液漏修补术。


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外伤性颈内动脉海绵窦瘘

外伤性颈动脉海绵窦瘘(tramaticcarotid-cavernousfistula,TCCF)指外伤引起颈内动脉海绵窦段的动脉壁或其分支发生破裂,以致与海绵窦之间形成异常的动静脉交通,从而在伤后立即或迟者数日、数周不等后出现以搏动性突眼和结合膜水肿、眼球震颤与血管杂音、进行性加重的视力障碍以及海绵窦与眶上裂综合征等一些列临床表现。颅脑创伤波及颈内动脉常见症状搏动性突眼、结合膜水肿、眼球震颤、进行性加重的视力障碍等病因1.TCCF占颅脑创伤的2.5%~3%,多见于闭合性颅脑创伤,也可见于开放性颅脑创伤,后者多系颅底骨折片或飞射物直接损坏海绵窦段颈内动脉所致,症状常出现在伤后2个月左右。2.最多发生于摩托车交通事故所造成的头部损伤或头部挤压伤所引起的颅底骨折,尤其是颞骨和蝶骨的骨折波及颈动脉管时,骨折碎片刺破海绵窦段颈内动脉壁;或眼眶部刺伤或弹片伤所致,常为单个较大的破口。3.外伤所致的颈内动脉壁挫伤和点状出血可形成假性动脉瘤破裂。4.动脉壁先有先天性、炎性或动脉粥样硬化性病变,因轻微损伤而发生TCCF。5.海绵窦段颈内动脉的分支(特别是脑膜垂体干)破裂造成低流量型CCF(颈动脉海绵窦瘘)。6.经皮穿刺三叉神经半月节行射频治疗三叉神经痛、慢性鼻窦炎作蝶窦切开术、经蝶窦行垂体瘤切除术、以Fogarty导管作颈内动脉血栓摘除术、经颞行三叉神经后根切断术(Frazier手术)等也可造成医源性损伤,引起TCCF。由于颈内动脉海绵窦段被其出入口处的近端硬膜环和远端硬膜环牢固固定,故当骨折线横过颅中窝或穿行至鞍旁时,即可撕破该段动脉或其分支。有时亦可因骨折碎片、穿透伤或飞射物或手术操作的医源性因素直接损伤而造成。外伤所致海绵窦段颈内动脉破裂、海绵窦段颈内动脉瘤破裂、医源性颈内动脉损伤等造成高流量CCF,海绵窦段颈内动脉的分支破裂多造成低流量CCF。分类1.按盗血量的大小分为高流瘘(多见于外伤性)和低流瘘(多见于自发性)。2.Barrow分型(1985年)根据解剖和造影中颈动脉及分支与靶点的关系分为4型:A型:颈内动脉直接与海绵窦相交通,占75%~84%,多见于外伤、海绵窦内动脉瘤破裂等;B型:颈内、动脉分支与海绵窦相交通,占7%;C型:颈外动脉分支与海绵窦相交通,占3%~10%,常见于年轻患者,常见的供血动脉为脑膜中动脉在棘孔上方的分支向海绵窦供血;D型:B C,颈内和颈外动脉都通过其脑膜支与海绵窦相通,常有双侧同时供血,占9%~21%。3.按病理和治疗的需要分为直接型(A型)、硬膜型(B或C或D型)和混合型(同时存在直接型和硬膜型)。临床表现TCCF通常为单侧、一个瘘口,临床表现主要取决于瘘口的大小和窦内血流方向:向前引流者则眼静脉迂曲怒张、眼部症状严重;向后引流者上、下岩窦静脉扩张明显、眼部症状相对轻微;经瘘口盗血者可因侧支循环不良而出现缺血症状,静脉回流阻力增高可引起静脉迂曲怒张而影响脑皮层、眼结合膜、脑膜、眶内、头皮、鼻咽部和翼腭窝等处的静脉,少数单侧TCCF可通过海绵间窦引流而影响对侧海绵窦,出现对侧症状。1.搏动性突眼突出度为4~24mm,平均8~10mm,并可见到与脉搏同步的搏动,触摸眼球可感到搏动和“猫喘”样震颤,多发生于CCF的同侧,有时为双侧,少数无眼球突出,极少数仅见于对侧。2.颅内血管杂音为最常见且首发的症状,常为突然头痛后于伤侧颈动脉处、颞部、眶部和前额部闻及高调的汽笛样或机器轰鸣样杂音,有与脉搏一致的增强;听诊时可于眼眶、乳突、颞部、额部、颈部甚至整个头部听到连续的吹风样血管杂音,压迫同侧颈动脉可使杂音消失或减弱。3.眼结膜充血和水肿可见眶部、内眦部、眼结膜、视网膜甚至面部、额部都发生静脉怒张、结膜充血甚至出血,可引起暴露性角膜炎。4.眼球运动障碍和复视第Ⅲ~Ⅴ脑神经受到扩张海绵窦的牵拉压迫和缺血引起眼球运动障碍伴复视,以外展神经受累最常见;还可因三叉神经第一、二支受压而出现角膜和面部感觉障碍。5.进行性视力障碍80%的CCF患者有视力减退,约一半有视力严重受损甚至失明,主要原因为眼球缺血以及长期突眼造成的暴露性角膜炎、全眼炎,静脉压增高和眼动脉缺血引起的继发性青光眼和视网膜剥离,以及血供障碍引起的晶体、房水混作和角膜血管增生等有关。如果眼压超过40mmHg应考虑紧急手术闭塞瘘口以防止永久性失明,如不能急诊手术则应采取外眦切开术、口服β-肾上腺能受体阻滞剂(乙酰唑胺)或静点甘露醇等辅助措施以保护视力。6.头痛常见于患病早期,多局限于眼眶和颞部,与局部的和脑膜的血管极度扩张或三叉神经第一、二支受到扩张的海绵窦牵拉有关。7.颅内出血和鼻出血少量鼻出血多为鼻腔黏膜的血管扩张破裂所致,大量鼻出血多为蝶窦壁骨折、海绵窦段颈内动脉形成假性动脉瘤突入窦内造成破裂所致,需紧急手术闭塞瘘口;颅内静脉压过高者可导致硬膜下、蛛网膜下腔和(或)脑实质内出血,需急症手术。8.神经功能障碍颈内动脉盗血和颅内静脉淤血可引起颅内压增高、精神障碍、癫痫、偏瘫、失语、昏迷等。9.其他症状少数向椎管内静脉引流者还可引起脊髓功能障碍;部分患者可因海绵窦间较大,两侧交通甚易而有出现双侧眼部的症状和体征;如果窦口较大,可出现代偿性心脏扩大;如果颈动脉破裂与蝶窦相通,可造成大量鼻出血。检查1.头颅CT平扫可见鞍区骨折和颅眶损伤、脑挫裂伤、颅内血肿征象,以及眼球突出、眶内肌群弥漫性增厚、眼球边缘模糊、眼睑肿胀和球结膜水肿。2.头颅CT增强扫描可见海绵窦区和扩张的眼静脉明显增强,鞍旁密度增高,眼上静脉增粗,眼球突出、眼肌增厚、眼睑肿胀和结合膜水肿等征象;还可见外侧裂和额顶区有高密度影伴周围脑组织相对缺血的低密度水肿,并可发现颅底骨折压迫颈内动脉和视神经管。3.头颅MRI(磁共振成像)在显示骨折和蛛网膜下腔出血方面不及CT,但对眶内和颅内的改变显示更为清晰,常可见明显扩张的海绵窦、眼上静脉和其他引流静脉,也可发现偷流造成的脑缺血。4.头颅MRA(磁共振动脉成像)可显示高流量TCCF的静脉引流方向。5.脑血管造影为首选检查,可见海绵窦提前被造影剂充盈,海绵窦引流静脉(眼上、下静脉,岩上、下静脉)过早显影且明显增粗,同侧脑动脉充盈不良。DSA更有助于提供瘘口的部位和大小、脑底动脉环的状况、静脉分流和程度和类型、有无颈外动脉参与供血、是否合并假性动脉瘤和其他先天性血管异常等。诊断有明确的头部外伤史或手术史,伤后不同时期出现结合膜水肿和充血、搏动性突眼、颅内血管杂音、视力进行性减退等典型症状和体征,结合磁共振动脉成像(MRA)或脑血管造影(DSA)检查可确诊。鉴别诊断1.先天性眶板缺损为先天性斑痣错构瘤病的一种表现,患者皮肤上可有咖啡色素斑和多发性神经纤维瘤病,可有眼球突出和搏动,无颅内杂音,眶周和结膜无扩张和增生的血管,X线见眶顶骨质缺损、蝶骨嵴和颞线消失、患侧眼眶扩大。2.海绵窦血栓可有眼球突出和结膜充血水肿,但无眼球搏动,无杂音,可有鼻旁窦或面部化脓性感染病灶。3.球后肿瘤和蝶骨嵴脑膜瘤常有单侧眼球突出伴Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ脑神经不全麻痹和三叉神经眼支分布区的浅感觉减退。4.眶内动脉瘤或眶内动静脉畸形可有搏动性突眼和颅内杂音,但少有眼静脉充血和水肿。5.颅内静脉窦血栓形成可有突眼和结膜充血,但无搏动和杂音。治疗1.治疗目的保护视力、消除杂音、使突眼回缩、防止脑出血和脑缺血。2.治疗原则闭塞瘘口、争取一次手术达到最佳的治疗效果和保护颈内动脉通畅。3.手术指征如有颅内血肿、鼻腔大出血,巨大瘘口盗血严重、出现明显缺血性脑损害症状,视力进行性下降者应尽早手术。4.手术禁忌证有严重心、肺、肝、肾功能不全或不能耐受手术者应禁忌手术。5.治疗方法(1)血管内栓塞手术1)以Seldinger血管内球囊栓塞技术首选,以经股动脉球囊栓塞技术最常用。常用于高流量单个瘘口的TCCF,操作简单、效果确切且费用较低。大多主张以等渗非离子碘水作为球囊填充物,以硅胶填充球囊者因在海绵窦内长期压迫有可能会影响动眼神经功能,栓塞成功的标志是伤者立即感到颅内杂音消失、再次造影不见海绵窦充盈而颈内动脉显影良好。一般球囊到位后颅内杂音立即消失,数小时后结膜充血和水肿明显好转,一周左右突眼可恢复正常。经动脉插管球囊栓塞CCF的并发症可有脑梗死、假性动脉瘤和症状加重(外伤性CCF不宜早期处理)等。2)血管内球囊栓塞经动脉栓塞未能成功、瘘口仍有充盈而不能再次进行动脉途径栓塞者可经股静脉→颈内静脉→岩上窦→海绵窦,或经对侧颈内动脉→岩下窦→海绵窦→海绵间窦→海绵窦,或经股静脉→面静脉→眼上静脉→海绵窦进行栓塞。眼上静脉插管治疗CCF的适应证为:以眼上静脉为主要引流静脉,眼上静脉有明显的扩张;各型CCF经动脉途径治疗有困难、有危险、治疗失败或颈内动脉闭塞而CCF复发者;颈动脉-海绵窦瘘,动脉供应复杂,供应动脉细,采用动脉入路闭塞海绵窦瘘成功机会少者。3)经动脉途径弹簧圈栓塞,由颈内动脉海绵窦段动脉瘤或原始三叉动脉破裂造成的CCF,其瘘口可能较小或球囊难以进入,可用导丝和导管送入瘘口,以GDC栓塞。(2)放射治疗多主张用立体定向γ-刀治疗硬膜型CCF,放射剂量为30~40Gy,术后2~20个月瘘口可闭合,治愈率为90%,无不良反应;治疗显效的时间长短与术前病程的长短有关;一般对颈内动脉脑膜支供血的CCF较颈外动脉供血者效果好,对D型CCF常先行动脉途径颈外动脉供血支栓塞后再进行放疗;放疗对直接型CCF的效果差。(3)肌栓系线法(放风筝法)操作相对简单,但可控性差;肌栓大小难于恰到好处,有时还可能阻塞颈内动脉。(4)其他方法颈动脉结扎术、CCF孤立术、CCF电凝术和经海绵窦直接修补瘘口等,均已少采用。

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包皮嵌顿

包茎或包皮外口狭小的包皮过长者,如将包皮强行上翻而又不及时复位时,狭小的包皮口可勒紧在阴茎上,阻碍包皮远端和阴茎头的血液回流,致使这些部位发生肿胀,这种情况称为包皮嵌顿。包皮嵌顿多因性交或手淫引起,严重时可能发生阴茎头坏死。一旦发生后要尽快到医院就诊,及时将其复位。预防包皮嵌顿的最好办法是作包皮环切术。常见病因性交或手淫引起包皮翻起而未及时复位常见症状局部剧烈疼痛,可见包皮环状狭窄,远端包皮和阴茎头肿胀病因当包茎患者或包皮外口狭小的包皮过长者,将包皮强行上翻而又不及时复位时会发生包皮嵌顿。多因性交或手淫引起,偶尔因出于好奇或青春期后男性阴茎的自发勃起,可能将包皮翻起而未及时复位。有时,在导尿或尿道膀胱镜检查等经尿道操作时,需要将包皮上翻,如果没有及时复位也可能造成包皮嵌顿。临床表现包皮嵌顿后局部剧烈疼痛,可见包皮环状狭窄,远端包皮和阴茎头肿胀。嵌顿时间愈长,肿胀愈严重。可出现排尿困难,小儿则表现为哭闹不安。如不及时处理,包皮和阴茎头就可能发生缺血,嵌顿局部可见溃烂和坏死,并有可能出现疲乏、发热、食欲不振等全身性症状。诊断既往有包茎或包皮过长史,在性交或手淫后出现局部剧烈疼痛,体格检查可见包皮环状狭窄、远端包皮和阴茎头肿胀。根据上述临床表现,做出诊断。治疗包皮嵌顿后要尽快到医院就诊,及时将其复位。一般先采用手法复位(用两手示指和中指握住包皮,两大拇指放在阴茎头部并轻轻用力将其推向包皮内,即可使嵌顿的包皮复位)。如包皮嵌顿时间较长,手法复位不能恢复者,应进行手术复位。预后包皮嵌顿后要尽快到医院就诊,如果诊治正确及时的话,多无严重后果。如果嵌顿时间过长,会造成阴茎头坏死,进而影响排尿功能和性功能。












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