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胰腺癌也能微创手术治疗吗？
胰腺癌是一种发生在胰腺的、恶性程度很高且诊断和治疗都很困难的消化道恶性肿瘤。随着人们生活水平的提高，有吸烟、饮酒、高脂肪、高蛋白饮食等不良生活习惯的人越来越多，胰腺癌的发病率逐年上升；同时，胰腺癌起病较为隐匿、临床症状不明显、病程发展迅速、治疗效果不理想，死亡率也较高。因此，胰腺癌被称为“万癌之王”。那么一旦得了胰腺癌应该如何治疗呢？目前胰腺癌的治疗方法主要有手术、化疗、放疗、生物靶向及免疫治疗等。其中，手术切除是唯一可能治愈胰腺癌的方法。然而，只有少数符合手术条件、有手术指征的病人适合手术治疗。由于胰腺癌在早期缺乏典型症状，绝大多数患者仅表现出一些非特异性的症状，如腹痛、食欲不振、体重减轻、腹泻、皮肤及巩膜变黄等，而这些症状都不是胰腺癌独有的，通过会被认为是胰腺癌以外的疾病引起，因此当患者被诊断出胰腺癌时，通常已经处于晚期状态。临床上确诊的胰腺癌患者中，仅有约五分之一为早期发现、适合进行手术切除。从治疗的效果来看，根治性手术切除的胰腺癌患者，术后存活超过5年的概率（即5年生存率）约为20%左右；如果淋巴结还没有发生转移的早期胰腺癌，根治切除术后5年生存率可以达到40%左右；手术切除的胰腺癌患者大多能够存活2~3年以上的时间。尽管上述生存数据并不理想，但是对于不能进行手术治疗的晚期胰腺癌，几乎所有患者都不可能长期生存，平均存活时间仅1年左右，可见积极手术切除还是能够明显改善胰腺癌预后的。因此一旦确诊胰腺癌，治疗上应首选手术切除，同时需要积极配合医生进行化疗、放疗等综合治疗，从而尽可能延长患者生存期、提高生活质量。胰腺癌的手术治疗难度有多大呢？外科手术按照难度系数来划分，可分为四个级别，其中第四级是难度最高、步骤最多、操作最复杂的一级，而胰腺癌手术就属于这一级。这是由于胰腺所处的解剖位置深在、周围解剖结构复杂，决定了胰腺癌容易累及到许多重要的血管和内脏器官，手术切除过程中稍有不慎就会引起严重后果，并且胰腺手术过程中需要进行消化道的重建，这一操作过程也很复杂，导致胰腺术后并发症的发生率也比较高。那么，如此复杂的手术操作过程，是否适合采用“微创”手术方式进行呢？对这个问题，我们主要从两个方面进行评价：一是微创胰腺癌手术的安全性如何，即“微创”手术是否会增加手术并发症甚至死亡率？二是微创胰腺癌手术的肿瘤学效果如何，即“微创”手术是否会导致胰腺癌切除不彻底、根治性不足？在回答上述两个问题之前，我们先了解一下什么是微创手术？为什么要进行微创手术？通常来说“微创”是指“创伤小，受损组织少”，临床上“微创治疗”除了使用腹腔镜等进行微创手术外，还有射频消融、微波消融、光动力疗法等微创介入治疗。对于手术操作而言，“微创”手术一般是指应用腹腔镜或机器人等特殊设备，通过体表的几个小孔插入器械进行手术操作，即通常所说的“打孔”手术。这里强调一下，对于肿瘤的治疗来说，“微创”绝不是治疗时应追求的目标，而应以肿瘤的根治效果为终极目标，即追求“切除更彻底”，在达到相同根治效果的前提下，采用传统开放手术还是“微创”手术，其差异可能仅在于皮肤表面看到的切口不同，而对于腹腔内部而言，两者应达到相同的切除范围，也就是说，这时的“微创”手术其实和传统开放手术对人体内部的创伤是一样的。既然如此，为什么还要选择“微创”手术呢？首选，从创伤的程度上来看，不要小看皮肤表面的切口大小差异，传统开放胰腺手术的切口长度一般会超过20cm，而且术中为了显露深部器官，必然对切口进行撑开、牵拉，导致术后伤口疼痛更加严重，病人术后下床活动时间、胃肠功能恢复时间都会延长，因此，尽管深部脏器的创伤没有减少，“微创”手术还是能够加快术后恢复过程的；其次，为达到相同的切除效果，在腹腔内的操作过程中，开放手术势必要求对周围脏器进行解剖和翻动，而微创手术中这种“非必要”的解剖操作明显减少，对于血管的解剖和切断也更为精准，因此术后脏器功能恢复更快、腹腔粘连程度明显减轻，可见“微创”手术确有其减少创伤、加快康复的作用。最后说一下微创手术的“缺点”：首先微创手术要求在腹腔内注入气体建立操作空间，因此不适合严重心肺疾病（他们往往无法耐受“气腹”）患者，以及腹腔内粘连严重（如以前做过复杂的腹部手术）的患者；第二腹腔镜毕竟无法完全代替人手，对于太过复杂的手术操作难以胜任，因此不适合疾病过于复杂（如肿瘤较晚期、侵犯大血管等）的患者；最后，由于需要大量使用器械完成手术操作，微创手术本身需要花费的耗材费用肯定高于传统手术，然而总的治疗费用不一定会差别很大，因为术后恢复过程中需要的花费可能会减少。总之，在保证相同手术根治效果的前提下，微创手术还是有利于患者康复的，但是并非所有患者都适合进行微创手术。接下来让我们看看胰腺癌微创手术的安全性问题。与传统开放手术相同，胰腺癌的微创手术同样是比较复杂的手术。客观而言，微创手术或者开放手术，只有操作途径不同，内部的手术切除范围其实是一样的，因此，开放手术会出现的术后并发症和手术风险，在微创手术中一样会遇到，两者的安全性应该是一样的。然而，由于微创手术相对来说属于“新技术”，不像开腹手术已经应用了上百年，技术上相对更为成熟、定型，因此总会有人质疑微创手术能否胜任太过复杂的胰腺癌切除手术。事实上，类似的问题在30年前腹腔镜胆囊切除手术开始普及时，也一度成为外科医生们热议的焦点，那时的医生和患者恐怕很难想象在不久的将来，腹腔镜胆囊切除术几乎完全取代了开腹胆囊切除术，不论在手术创伤、手术时间、美观、治疗效果等方面均完胜前者，成为首选术式。那么，在手术技术和手术器械飞速进步的今天，胰腺癌的微创手术是否也能够完全取代kai腹手术呢？很遗憾，目前还不能一概而论，需要根据具体情况而定。不同部位发生的胰腺癌需要进行不同的手术，其复杂程度是完全不同的。治疗胰体尾部癌的手术方式是胰体尾+脾脏切除术，这种手术切除之后不需要进行消化道重建，相对来说操作的复杂程度不是太高，大多可在腹腔镜下完成。从目前的临床研究结果来看，腹腔镜胰体尾癌根治术完全可以达到与开腹手术一样的效果，而手术创伤明显减小：手术时间基本一样、术后并发症发生率一致，微创手术切口小、出血量更少、术后胃肠功能恢复更快、住院时间更短。所以说，只要适合做微创手术的胰体尾部癌，都可以放心选择微创手术。而对于胰头部癌的微创手术治疗，争议则较大。这个部位的肿瘤需要进行“胰十二指肠切除术”，是一种操作极为复杂的手术，除了需要切除的器官很多，还要进行数个消化道重建，需要有经验的胰腺外科医生才能完成。如果采用腹腔镜的手段进行这一术式，其难度必然更大：是否会由于手术操作困难造成大出血？是否会由于消化道重建复杂导致术后并发症增加？上述两个问题，归根结底是质疑微创手术技术是否过硬。不可否认医生经验是影响术后并发症的因素之一，然而即使经验丰富的外科医生，各种手术本身也是存在一定并发症风险的，这一规律无论在开腹手术还是微创手术都是一样的。因此，在微创手术开展的初始阶段，有可能存在并发症发生率略高的情况，这和开腹手术的学习过程是一样的道理。那么，对于已经熟练掌握了微创技术的有经验的外科医生，微创胰十二指肠切除术的安全性如何呢？目前已经发表了大量比较微创胰十二指肠切除术和传统开放手术的安全性的临床研究文章：总体来看，两组的术后并发症发生率基本一致（个别研究显示微创手术后并发症发生率略高，也有认为微创手术后并发症更少，多数研究两者没有差别）；微创手术的手术时间明显长于开腹手术；微创手术的优势在于，切口小、术中出血量明显减少、术后恢复快、住院时间明显缩短。可见，微创胰十二指肠切除术有其优势，但对医生的技术要求较高，目前仅适合在大的胰腺中心开展，医生会综合考虑各种情况决定每位患者是否适合进行。最后，我们来看看胰腺癌微创手术的治疗效果问题。对于癌症而言，手术治疗的目的是彻底切除肿瘤，其评价指标有几个方面：一是手术切缘无肿瘤残留，即R0切除率；二是清扫淋巴结的数目，一般认为数目越多根治效果越理想；三是术后开始辅助化疗的时间，即术后多久身体状况能够恢复，足以承受化疗打击；四是术后生存时间，这是患者接受治疗的主要目的，但也是最难以评价的指标，因为其影响因素众多。不论胰头癌还是胰体尾部癌，尽管不同研究之间的存在差异，但总体而言目前可以得出下列结论：（1）微创手术的R0切除率与开放手术一样；（2）微创手术的淋巴结清扫数量更多、术后患者能够更早开始辅助化疗，说明其可能优于开放手术；（3）在术后生存期方面，有的研究结果显示微创手术后患者出现复发、转移的时间明显推迟，可能与更早开始辅助治疗有关，但多数研究显示两组生存期并无差异；（4）目前结果一致认为，无论采用何种术式，胰腺癌患者术后的总生存时间并无显著差异，微创手术并不会增加胰腺癌播散、转移的风险，也不会使患者总生存期延长。可见，从肿瘤治疗效果的角度来讲，微创手术只是一种技术手段，只要做到根治切除，其效果和开放手术并无明显差别；从微创效果而言，即使对于胰腺癌这一高度恶性的肿瘤而言，微创手术也具有其优势：出血少、术后恢复快、住院时间短。综上，无论微创手术还是开腹手术，都只是胰腺癌综合治疗中的一个环节。微创手术相比传统手术，在不影响肿瘤治疗效果的前提下，切口更小、出血更少、恢复更快、住院时间更短，确有其优势；然而微创手术对医生的技术水平要求更高，有可能需要更长的手术时间和更高的手术费用，也并非适合于所有患者。在选择具体手术方式时，外科医生会综合考虑各种情况，做出最适合患者的决定。不论进行了何种方式的手术，都不会影响肿瘤治疗的最终结果，胰腺癌患者仍需要积极配合医生进行系统的综合治疗，才能达到最佳的治疗效果。
