林敏

2014-07-30 18:00 健客网社区福建医科大学附属第一医院胸外科林敏收藏　　各种组织类型和各期的胸腺瘤患者均可发生远处转移，尽管其病程较长，疗效相对较好，但胸腺瘤仍是一种恶性肿瘤。由于临床上缺乏前瞻性的随机对照研究，对胸腺瘤合理的综合治疗模式一直存有争议。根据上皮细胞的形态学特点，世界卫生组织将胸腺肿瘤分为A、AB、Bl、B2、B3和C型等6种病理类型，其中C型为胸腺癌。目前，胸腺瘤的临床分期仍然采用Masaoka分期标准。现就胸腺瘤治疗的现状与争议进行专题综述和讨论。　　1．胸腺瘤的手术治疗：手术是胸腺瘤治疗的基本方法。几乎所有的I期胸腺瘤和绝大多数Ⅱ期胸腺瘤都能够完全切除，50%左右的Ⅲ期胸腺瘤和25%左右的Ⅳ期胸腺瘤也能完全切除。手术切除后的胸腺瘤患者总的5年生存率很高。I期和Ⅱ期患者的10年生存率分别为90%和70%，Ⅲ期和Ⅳa期患者的10年生存率分别为55%和35%。I、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期患者的15年总生存率分别为78%、73%、30%和8%。我们回顾性分析了我院283例胸腺瘤以手术治疗为主的综合治疗结果，其中I、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期患者的5年总生存率分别为94.3%、86.3%、71.6%和39.4%，10年总生存率分别为84.3%、75.4%、56.6%和29.6%。肿瘤切除的完整性和Masaoka分期是胸腺瘤患者长期生存的主要预后因素，完全切除胸腺瘤的患者有更好的生存，Ⅲ期胸腺瘤完全切除后的长期生存率和I期胸腺瘤相似。　　2．胸腺瘤的术后辅助放疗：胸腺瘤是一种对放射治疗敏感的肿瘤，放疗在胸腺瘤治疗中占有重要的地位。虽然缺乏临床随机对照研究，但现有的回顾性临床资料分析表明，有选择性的术后放疗可使胸腺瘤患者生存获益。在20世纪80年代，曾推荐各期胸腺瘤患者无论是否完全切除都应行术后放疗。而最近的研究主要集中在究竟哪期肿瘤或者哪种切除状态的患者可以从术后放疗中获益。　　有研究结果显示，对I期且完全切除的胸腺瘤患者随访32年，复发率为2%～3%。由此认为，Ⅰ期胸腺瘤患者不可能从术后放疗中获益。一项来自中国医学科学院肿瘤医院的小样本随机临床试验结果显示，术后放疗对于Ⅰ期胸腺瘤患者无生存获益。一项采用SEER登记资料的回顾性研究(n=901)也显示，术后放疗对于Ⅰ期胸腺瘤患者无治疗获益。　　术后辅助放疗可以显著提高Ⅱ期和Ⅲ期胸腺瘤患者的总生存率，特别是对于非完全切除的患者口]。有研究显示，RO切除术后未行放疗的Ⅱ期和Ⅲ期胸腺瘤者的5年复发率为47%，而行术后放疗的患者未见复发。但回顾性分析也显示，术后放疗对患者无治疗获益。2009年，一项592例患者的Meta分析显示，在减少复发方面，术后放疗对于完全切除的Ⅱ期和Ⅲ期胸腺瘤患者无治疗获益。Utsumi等报道324例胸腺瘤手术治疗患者，其中119例患者进行了术后放疗，认为Ⅰ、Ⅱ期及A、AB、Bl型患者不建议接受辅助放疗；而Ⅲ期、Ⅳ期及B2和B3型患者无论是否接受术后放疗，其生存率差异也无统计学意义。　　虽然对胸腺瘤术后放疗的评价还未完全取得循证医学的证据支持，但是文献中的倾向是：Ⅰ期患者不建议进行术后放疗；Ⅱ期及以上患者，无论是否完全切除，仍建议采用术后放疗，这也是美国国家综合癌症网( National Comprehensive Cancer Network，NCCN)胸腺肿瘤治疗指南所推荐的；对不完全切除的Ⅲ期和Ⅳ期患者，术后放疗是标准治疗。对完全切除的患者，术后放疗的剂量推荐为50—60 Gy;对不完全切除和大块肿瘤残留的患者，术后放疗的总剂量应>60 Gy。为减少正常组织并发症和提高肿瘤照射剂量，建议采用三维适形或调强放射治疗技术。

作者：周彩存 上海市肺科医院福建医科大学附属第一医院胸外科林敏小分子靶向药物是肺癌治疗史上的里程碑事件，但其无可避免的原发性和继发性耐药现象，成为进一步提高靶向药物疗效的瓶颈。2013 年3 月8~9 日，中国抗癌协会肺癌专业委员会和中国抗癌协会临床肿瘤学专业委员会（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）联合主办了第十届“中国肺癌高峰共识会”，最终形成了非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）小分子靶向药物耐药处理共识［1］。近两年新的研究不断出现，对这一共识有了新的更新。共识一：EGFR 突变型肺癌，建议检测BIM治疗前应检测EGFR 突变型肺癌的BIM 以判断是否出现原发性耐药。BIM 是BCL-2 蛋白家族成员，是活性最强的促凋亡蛋白之一。表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）酪氨酸激酶抑制剂（tyrosine kinase inhibitor，TKI）通过BIM 上调引起带有EGFR 突变的肺癌细胞的凋亡. 其中编码的BH3（the pro.apoptotic BCL-2 homology domain 3）被称为唯一的促凋亡蛋白。东亚人群中BIM 基因的2 号内含子存在缺失多态性。导致这一人群表达的是缺乏促凋亡活性的BIM 亚型（BH3 缺失），从而引起对EGFR TKI 的原发耐药或削弱TKI 的临床疗效。上海市肺科医院研究发现，12.8%（45/352）的患者缺乏BIM 的多态性，并且其对EGFR 的ORR 为25%，PFS 4.7m，多因素分析显示，BIM 多态性的缺失是EGFR 突变者预后差的一个独立预后因子［2］。韩国的团队也报道原发性耐药患者中有19% 的患者具有BIM 多态性［3］。Wu 等的研究显示，桩蛋白介导细胞内信号调节激酶ERK 活化，可通过BIM 的69 位丝氨酸和Mcl-1 的163 位苏氨酸磷酸化从而调节蛋白的稳定性，下调BCL-2 的表达和上升Mcl-1，从而克服EGFR 的耐药性［4］。共识二：根据分子标志物的个体化管理策略：对EGFR TKI 耐药的突变型肺癌，建议再活检明确耐药的具体机制Camidge 将EGFR TKI 耐药分为4 类，包括：①出现耐药突变，如T790M 突变；②旁路激活，如c-MET 扩增；③表型改变，如腺癌向小细胞肺癌转化，上皮细胞向间叶细胞转化（epithelial to mesenchymal transformation，EMT）；④下游信号通路激活，如BIM 的多态性导致EGFR-TKI 的原发耐药，通过MAPK1 扩增直接激活下游增殖信号通路产生EGFR-TKI 的获得性耐药［5］。50% 的耐药机制是EGFR20 号外显子第790 位点上的苏氨酸为蛋氨酸所取代（T790M），从而改变了ATP 的亲和性，导致EGFR TKI 不能有效阻断信号通路而产生耐药。也有一些研究支持T790M 突变具有选择性，经TKI 治疗敏感的克隆被杀灭，而含有T790M 突变的耐药克隆得以保留下来产生耐药。5%~20% 的EGFR TKI 耐药是由C-Met 所引起，C-Met 扩增的耐药机制为C-Met 与ErbB3 结合，绕过EGFR 激活下游PIK3/AKT 介导的信号通路，促使肿瘤细胞增殖，抑制凋亡［6］。另外K-ras 基因突变和BRAF 基因突变及细胞类型的转变、HER-2 突变等均是耐药的机制。针对再活检所检测到的明确耐药靶点，可根据靶点再进行治疗。AZD9291 是第三代口服、不可逆的选择性EGFR 突变抑制剂。今年于NEJ 发表的文章显示，共253 例入组患者中，31 例患者参加了剂量爬坡实验，222 例参加了扩展实验，其中127 个可评价疗效的T790M 阳性患者中，RR 为61%，中位PFS9.6m。该研究提示AZD9291 对EGFR-TKI 耐药的患者（合并敏感性突变和T790M 突变）非常有效，FDA 授予该药有突破性进展，可作为一代TKI 药物耐药后治疗策略，估计可有50% 以上的EGFR-TKI 耐药患者受益［7］。另一种第三代的药物是 rociletinib（ CO-1686），130 例入组患者中，T790M 阳性的患者ORR 为59%（95%CI 45~73）［8］。INC280 是一种高选择性口服小分子Met 抑制剂，2014 年的ASCO 会议显示入组的41 名患者中，有6 名出现了局部缓解，其中3 名在400mg BID 组，5 名在入组前接受过EGFRTKI药物的治疗，目前相关的Ⅰ/Ⅱ期临床研究均在进行中。Crizotinib 的作用靶点有EML4-ALK，ROS-1 和c-MET。最近吴一龙教授的团队研究显示，11 例c-MET 过表达的EGFR 继发性耐药的患者接受了Crizotinib 联合EGFR-TKI 治疗，RR率为45.5%，SD 率54.4%。提示其过表达的c-MET 的患者接受Crizotinib 联合治疗是个不错的策略［9］。Cabozantinib 联合厄洛替尼也在进行相似的研究。共识三：区分患者不同的进展方式予以不同治疗方式如出现局部进展，有增大或出现1~2 处新的非靶病灶，没有症状或症状没有变化，可认为属于癌基因成瘾，此阶段停药可能会出现疾病暴发进展，因此可以继续靶向治疗联合局部治疗，美国Colorado 大学将适合局部治疗的情况归纳为：适合全脑放疗或脑立体反射或手术切除的没有脑膜转移的颅内进展；颅外≤4 个病灶、同时适于体部立体放射或常规分割放射或外科切除的进展［10］。如出现广泛进展，则可以根据IMPRESS 研究的结果，一线耐药进展后不再给予TKI，而是单用化疗。IMPRESS 研究是第一项且唯一一项随机、双盲、安慰剂对照的Ⅲ期全球多中心临床试验，结果在2014 年的ESMO 会议发表，71 个中心共入组265 例一线吉非替尼治疗后进展的EGFR+ 的局部晚期/ 转移性NSCLC 患者，随机接受培美曲塞/ 顺铂两药化疗联合吉非替尼或安慰剂。吉非替尼治疗组对比对照组PFS 并无显著改善（HR 0.86，95%CI 0.65~1.13，P=0.273）；中位PFS 均为5.4 个月。OS 数据暂不成熟（33% 患者死亡），初步结果显示对照组较吉非替尼治疗组具有更好OS（HR 1.62，95%CI 1.05~2.52，P=0.029）［11］。虽然这项研究的结果是阴性的，但临床意义不容忽视，双药化疗应继续作为一线吉非替尼耐药后疾病进展患者的标准治疗。这一结果将帮助医生的日常临床实践。但是这项研究设计时并未考虑到EGFR-TKI 获得性耐药的机制及EGFR-TKI 治疗后复杂的进展模式，例如是缓慢进展、局部进展还是广泛进展等，另一个可能存在的不足之处在于进展后选择了双药化疗联合靶向药物，导致联合治疗组较单用化疗组胃肠道毒性反应发生率更高。EGFR-TKI 获得性耐药后的NSCLC 不是单一疾病，而是多种多样，采用相同的治疗方法进行处理显然是不合适的。共识四：根据临床表现的治疗管理策略ASPIRATION 试验中，EGFR 突变的肺癌患者应用厄洛替尼进行治疗，第一个无疾病进展生存（PFS）的节点是由RECIST 标准来定义的。第二个PFS 的节点是由医生来决定停止药物来定义的。共纳入了207 名患者，其中93 例最终还是在进展后继续进行了治疗。这部分患者第一个PFS 节点的中位数为11 个月；第二个PFS 节点为14.1 个月，意味着如果患者在进展后继续服用TKI 的话，无疾病进展生存有3.1 个月的获益［12］。这是一个非常具有个性化的决定，许多缓慢、无痛、无症状的疾病进展的患者可以继续应用最初的药物，在临床医生感觉继续维持不会获益时再改变治疗方案。改变治疗方案时，要在对药物的耐受性和患者是否有症状的基础上进行的个性化选择。小结2014 年，Sacher 发表文章指出在患者出现EGFR 耐药后，考虑疾病进展特点以及是否参与靶向治疗临床试验的步骤方法：①是否是具有临床意义的进展？如有进展为惰性和无症状性进展，可以继续使用TKI，并且监测疗效失败的临床证据；②进展是否为局限性？如果是脑部病灶或者局限性的临床表现的进展可以继续使用TKI 联合姑息性放疗；③是否可进行再活检？可考虑进行再活检明确耐药机制，如细胞类型的转换或者T790M 突变；④是否可以参加临床研究？强烈推荐参加；⑤化疗联合TKI 或者单用化疗［13］。但是，同一患者可能存在多种耐药机制，由于肿瘤的异质性，EGFR T790M 和MET 在不同转移部位表现也不同；重复组织活检的挑战：克服耐药的治疗策略不一定对所有耐药患者均有效；如何无创而动态精准的识别患者的耐药机制，血液循环DNA 检测有助于动态检测；如何确定检测的cut-off 值，如C-met 的检测方法和检测值；是否可以耐药后联合免疫治疗如PD-1/PD-L1 抗体，这些问题都是目前解决耐药的热点并且研究均在进行中。参考文献1.　 吴一龙，廖美玲，周清华，等. 非小细胞肺癌小分子靶向药物耐药处理共识. 循证医学，2013，13（2）：65-70.2. Zhao M，Zhang Y，Cai W，et al. The Bim deletion polymorphism clinical profile and its relation with tyrosine kinase inhibitor resistance in Chinese patients with non-small cell lung cancer. Cancer，2014，120（15）：2299-2307.3. Kim GW，Song JS，Choi CM，et al. Multiple resistant factors in lung cancer with primary resistance to EGFR-TK inhibitors confer poor survival. Lung Cancer，2015，88（2）：139-146.4. Wu DW，Chen CY，Chu CL，et al. Paxillin confers resistance to tyrosine kinase inhibitors in EGFR-mutant lung cancers via modulating BIM and Mcl-1 protein stability. Oncogene，2015，doi：10.1038/onc.2015.120［. Epub ahead of print］.5. Camidge DR1，Pao W2，Sequist LV3. Acquired resistance to TKIs in solid tumours：learning from lung cancer. Nat Rev Clin Oncol，2014，11（8）：473-481.6. Turke AB，Zejnullahu K，Wu YL，et al. Preexistence and clonal selection of MET amplification in EGFR mutant NSCLC. Cancer Cell，2010，17（1）：77-88.7. J渀渀攀 PA，Yang JC，Kim DW，et al.AZD9291 in EGFR inhibitor-resistant non-small-cell lung cancer. N Engl J Med，2015，372（18）：1689-1699.8. Sequist LV，Soria JC，Goldman JW，et al.Rociletinib in EGFRmutated non-small-cell lung cancer. N Engl J Med，2015，372（18）：1700-1709.9. LYG，YL，wu，et al. Targeting c-Met overexpression for overcoming acquired resistance toEGFR TKIs in NSCLC. Journal of Oncology，2015，33（15s）：abstract：8901.10. Weickhardt AJ1，Scheier B，Burke JM，et al. Local ablative therapy of oligoprogressive disease prolongs disease control by tyrosine kinase inhibitors in oncogene-addicted non-small-cell lung cancer. J Thorac Oncol，2012，7（12）：1807-1814.11. Mok TS，Wu Y，Nakagawa K，et al. EALP Gefitinib/chemotherapy vs chemotherapy in epidermal growth factor receptor（EGFR）mutation-positive non-small-cell lung cancer（ NSCLC） after progression on firet-line gefitinib：The Phase Ⅲ，randomised IMPRESS study. Ann Oncol，2014，25（suppl 4）：Abstr LBA2_PR.12. Park，k，Ahn M，Yu C，et al. First-line Erotinib（E） until and beyond RECIST progression（ PD） in Asian patients with EGFR mutation-positive（ MUT+） NSCLC. Ann Oncol，2014，25（（suppl 4））：Abstr 1223O.13. Sacher AG1，J渀渀攀 PA，Oxnard GR. Management of acquired resistance to epidermal growth factor receptor kinase inhibitors in patients with advanced non-small cell lung cancer. Cancer，2014，120（15）：2289-2298.

手汗症为相当常见的一种原因不明的功能性局部异常多汗。因为人种上的特异性，生长在亚热带地区的年轻人，特别容易有此毛病。 汗腺的分泌是经由交感神经所控制的，而手汗症即是因不明原因的交感神经过度紧张，例如紧张、兴奋、压力或夏天高温造成手掌排汗异常增加所致。　　分类福建医科大学附属第一医院胸外科林敏　　局部性多汗又可分为原发性与继发性两种。继发性多汗常由局部炎症或损伤影响植物神经系统所导致。原发局部性多汗为狭义上的多汗症，多无明显器质性病因，出汗部位以手掌、足底及

重症肌无力是一种与胸腺病变密切相关的自身免疫性疾病，累及神经肌肉接头处的乙酰胆碱受体，表现为骨髂肌无力和易疲劳，患者轻则丧失劳动力，重则引起呼吸肌无力而危及生命（危象）。胸腺扩大切除手术是公认和首选的最有效治疗方法，既往大多采用传统的开胸切除手术，但是这种手术需经胸骨正中劈开,损伤大，术后较大的切口疤痕 ，严重影响美观，且易引起术后危象，肺功能损害、膈神经损伤、纵隔及肺内感染等多种并发症发生机率高，常令患者难以接受。现在以胸腔镜为代表的微创外科手术显示出极大的优越性，手术视野扩大，宽大的荧屏显示更便于手术医师的操作配合，同时缩短了手术时间和平均住院日。具有创伤小、痛苦轻、恢复快、疗效可靠、切口既小又隐蔽 符合美容要求等优点，完全满足了患者对健康和美容的要求。福建医科大学附属第一医院胸外科林敏我科有近3000多例胸腔镜手术的丰富经验，同时神经内科技术力量在国内处于领先地位，于2005年初率先在省内开展电视胸腔镜胸腺扩大切除术治疗重症肌无力，至今已开展近150例手术，全部手术均获成功，术后并发症少，疗效满意，获得众多患者的好评，手术例数逐年增多，使更多的病人得到了早期根治性治疗。胸腔镜下手术切口传统开胸切口

有少数人是因为身体的疾病而造成出汗的增加，此种情况称为续发性多汗症，例如甲状腺功能亢进、内分泌疾病、精神疾病、以及更年期的内分泌失衡。 这种因为疾病造成的多汗必须针对疾病本身寻求医疗，而不适合接受交感神经手术

翻译：黄勇Fleischner学会肺磨玻璃密度结节处理指南（最新）福建医科大学附属第一医院胸外科林敏1 孤立的、直径小于5mm的纯GGO不需要随诊。尤其是年老者，因为其在病理上代表AAH，少数为原位腺癌。扫描层厚必须为1mm以确定其是否为真正的GGO。2 孤立的、直径大于5mm的纯GGO，3月后复查，以观察病变是否消失。如持续存在，则每年复查，至少持续3年。病理上为AAH、原位腺癌和一少部分微浸润腺癌。不建议使用抗生素。PET检查价值不大。CT引导穿刺不推荐，阳性率较低。如果病变增大或病变密度增高，可采取手术治疗，术式推荐胸腔镜楔形手术、肺段或亚段切除。3 孤立的部分实性密度GGO，特别是实性成分大于5mm者，3月后复查，发现病变增大或无变化时，应考虑恶性病变可能。一组资料显示，部分实性密度结节，恶性的可能性为63%，而纯的GGO为18%。大的纯GGO大多数为侵袭性病变。女性和年轻患者常为炎症。不推荐CT引导穿刺。术式推荐胸腔镜楔形手术或肺段切除，不推荐肺叶切除。4 多发小于5mm的边缘清晰的GGO，应采取比较保守的方案，建议2年及4年后随诊。5 多发纯GGO，至少一个病变大于5mm，但没有特别突出的病灶，建议3月后复查，且长期随诊，至少随诊3年。6有突出病灶的多发GGO，主要病变需进一步处理。首次3月后复查，病灶若持续存在，建议对较大病灶给予更积极的处理，尤其是病灶内的实性成分大于5mm者。术式推荐胸腔镜楔形手术或肺段切除。术后病人每年随诊，至少持续3年。对于肺内的磨玻璃密度结节，目前最重要和最需要解决的问题是可能存在过度治疗。

NCCN指南：非小细胞肺癌的系统性化疗（2015第五版）2015-03-16 医脉通肿瘤科 医脉通肿瘤科福建医科大学附属第一医院胸外科林敏医脉通编译整理，转载请务必注明出处。第20届美国国家综合癌症网络（NCCN）年会于2015年3月12日至14日在美国弗罗里达州的好莱坞举行。伴随着会议的举行，NCCN更新了一系列临床实践指南，其中包括第五版的非小细胞肺癌指南的发布。医脉通整理了该版指南中的预防筛查部分及一线治疗，维持治疗部分，以飨读者。肺癌的预防及筛查肺癌是由工业生产的易成瘾物质等致癌物为主要致病因素的一种独特的疾病。大约有85％90％的病例是由主动或被动的（二手）吸烟引起的。为了降低肺癌死亡率，需要从严控吸烟开始的有效的公共卫生政策。美国FDA负责监管烟草产品，以及其他烟草控制措施的实施。持续吸烟可导致第二原发癌，并与治疗产生的并发症、药物相互作用、其他与吸烟相关的疾病发病及生活质量的下降相关，还可缩短寿命。美国疾控中心官方报告指出，主动吸烟和吸二手烟都可以导致肺癌，有证据表明，与吸烟者共同生活、吸二手烟相关的肺癌风险了增加20％至30％。世界卫生组织指出，卫生及相关部门应告知每个人吸烟和二手烟的危害的健康危害及易成瘾性，并制定相关有效的法律法规，以保护所有人免受烟草的危害进一步的研究指出，肺致癌物质的递送系统中也含有高度成瘾性物质，尼古丁。美国医疗保健研究与质量（AHRQ）指南指出，为降低肺癌死亡率，就需要非常多的机构来提供针对尼古丁成瘾患者的识别、咨询及治疗服务。目前吸烟或者有吸烟史的患者有很高的肺癌发病风险，预防此类患者癌症风险的药物尚未被研发。如果可能的话，应鼓励这些患者参加相关的药物预防肺癌临床试验。NCCN指南建议对高风险吸烟者和有吸烟史者行低剂量CT（LDCT）来筛查肺癌。（详见NCCN肺癌筛查指南）。晚期肺癌●应该考虑采用有最大可能获益且毒性为医生及患者都能接受的药物治疗方案作为晚期肺癌的初始治疗方案。●可以通过肿瘤分期，体重减轻，身体状态和性别来预测患者的生存期。●以铂类为基础的化疗可以延长生存期，改善临床症状，与最佳支持治疗相比有更高的生活质量。●非小细胞肺癌的组织学诊断是选择系统性化疗的重要依据。●新的化疗药物联合铂类的化疗方案对合适的患者可以获得很高的总缓解率（≈25％-35％），无进展生存期（4-6个月），中位生存期（8-10月），1年生存率（30％ -40％）及2年生存率（10％-15％）。●除了厄洛替尼用于表皮生长因子受体（EGFR）突变阳性的患者之外，身体状态较差的患者（身体状态评分3-4分）不能从细胞毒性化疗中获益，无论其年龄大小。一线治疗●对于PS评分 0-1分的晚期或复发性非小细胞肺癌患者推荐使用贝伐单抗+化疗或单纯化疗。贝伐单抗应用直至疾病进展。●厄洛替尼推荐作为EGFR敏感突变患者的一线治疗，而不推荐作EGFR阴性或状态不明患者的一线治疗。●阿法替尼的适应症为EGFR敏感突变的患者。●克唑替尼适用于间变淋巴瘤激酶 （ALK）重排的患者。●培美曲塞+顺铂方案用于非鳞癌的肺癌，与顺铂/吉西他滨相比有更好的疗效且更低的毒性。●对于鳞性细胞肺癌，与顺铂+培美曲塞相比，顺铂+吉西他滨化疗具有更好的疗效。●推荐两种药物联合使用的方案；加入第三种细胞毒性药物可提高缓解率，但不能提高总生存。对于部分合适的患者，也许可以使用单一药物化疗。●顺铂或卡铂已经被证明可以有效地与下列任何一种药物联合化疗：紫杉醇，多西他赛，吉西他滨，依托泊苷，长春碱，长春瑞滨，培美曲塞，或白蛋白结合紫杉醇。●新的化疗药物与非铂类药物的联用也是合理的选择，如果有充分的数据证实其活性和可接受范围的毒性（例如，吉西他滨/多西他赛，吉西他滨/长春瑞滨）。●初始化疗应在1-2周期后评估其缓解情况，然后每2-4个周期做一次评估。维持治疗继续维持是指在一线治疗4-6个周期后，至少使用一种一线治疗方案中的药物，而没有疾病进展。转换治疗指的是在患者疾病没有进展的前提下，在初始的4-6周期一线治疗后，采用一线治疗方案中未曾使用过的化疗药物。●继续维持：给予贝伐单抗联合化疗应持续至疾病进展或出现不可耐受的毒性反应，临床试验结果支持其应用。建议在含铂双药化疗+贝伐单抗治疗46个周期后，继续使用贝伐单抗维持治疗。（1类推荐）。建议非鳞性细胞癌的肺癌患者在4-6个周期顺铂+培美曲塞化疗后，继续使用培美曲塞维持治疗（1类推荐）。建议非鳞性细胞癌的肺癌患者在4-6个周期培美曲塞+顺铂/卡铂+贝伐单抗治疗后，继续使用培美曲塞+贝伐单抗维持治疗（1类推荐）。建议4-6个周期含铂双药化疗后继续用吉西他滨维持治疗（2B类推荐）。●维持治疗药物之间的转换：两项研究结果显示，肺癌患者在4-6个周期一线治疗后没有出现疾病进展的，以培美曲塞或厄洛替尼维持治疗可改善无进展生存和总生存。建议非鳞性细胞癌的肺癌患者在4-6个周期的一线含铂双药方案化疗后，开始使用培美曲塞（2B类推荐）进行转换维持。在4-6个周期的一线含铂双药方案化疗后，开始厄洛替尼治疗（2B类推荐）。建议鳞性细胞癌的肺癌患者在4-6个周期的一线含铂双药方案化疗后，开始多西他赛治疗（2B类推荐）。●肺癌一线治疗完成后，对患者进行严密地监护，并不采用任何药物也是一种合理的选择。后续的治疗●在一线治疗过程中或者治疗后，患者如出现疾病进展，可使用多西他赛，培美曲塞，或厄洛替尼等二线药物进行单药治疗。多西他赛优于长春瑞滨或异环磷酰胺。对于腺癌和大细胞癌患者，培美曲塞效果与多西他赛类似，但表现出更低的药物毒性。Ramucirumab +多西他赛与多西化赛单药相比，可以提高生存。厄洛替尼优于最佳支持治疗。阿法替尼的适应症为EGFR敏感突变肺癌。色瑞替尼适用于ALK重排的、对克唑替尼耐药或不耐受的患者。疾病进展后的治疗●对于EGFR敏感突变或ALK重排患者经靶向药物治疗发生客观衰退的，除了继续给予靶向药物外（包括厄洛替尼，吉非替尼，阿法替尼，克唑替尼，色瑞替尼 ），在疾病进展后，除非在特定情况下，不应当继续给予其它任何化疗药物。 （参见讨论部分）

 3．化疗在胸腺瘤治疗中的作用：进展期胸腺瘤患者在化疗初期采用单药化疗。单药化疗药物包括顺铂、白细胞介素2、培美曲塞、异环磷酰胺和奥曲肽。虽然，这些药物对胸腺瘤有效，但是多为临床Ⅱ期试验且每项研究的患者例数不多，尚无结论性意见，但已经显示了铂类药物的化疗有效性。福建医科大学附属第一医院胸外科林敏       从20世纪80年代开始，联合化疗开始应用于进展期胸腺瘤，其中采用以铂类为基础的化疗方案效果更好，有效率为60% ~90%。目前公认的CAP方案（环磷酰胺+阿霉素+顺铂）和EP方案（足叶乙甙+顺铂）是两个有效的联合化疗方案。在一组应用CAP方案化疗的临床试验中，30例可评价的转移或者复发患者中，有效率为50%，中位生存时间为11.8个月。EORTC肺癌合作组进行了一项前瞻性研究，16例复发或转移的胸腺瘤患者采用EI:方案化疗，中位生存时间为4.3年。Fomasierc等报道，32例Ⅲ、Ⅳ期胸腺瘤患者采用ADOC方案（阿霉素+顺铂+长春新碱+环磷酰胺）化疗，有效率为90%，中位生存时间为15个月；而另一组16例患者的有效率为81%。也有学者采用EP方案治疗16例胸腺瘤患者，有效率为56%。泰素+卡铂方案在胸腺瘤治疗中的有效率为35 %。以上临床研究显示出联合化疗治疗胸腺瘤的有效性。       4．术前诱导治疗和不能手术治疗的胸腺瘤的放化疗：在临床上，有近1/3的胸腺瘤患者在诊断时已为局部进展期而不能手术治疗。已有的研究表明，术前化疗或者放化疗可提高局部进展期胸腺瘤患者的手术切除率和长期生存率。局部晚期胸腺瘤术前化疗的有效率> 50%。有研究显示，21例胸腺瘤患者采用ADOC方案进行术前诱导化疗，总有效率为62%，完全切除率为43%，病理完全缓解率为14%。也有学者报道，25例胸腺瘤患者采用EP或者ADOC方案进行术前诱导化疗，有效率为72%，完全切除率为44%，病理完全缓解率8%。另外一组采用ADOC方案进行术前诱导化疗的有效率为100%，完全切除率为69%，病理完全缓解率为31% 。Kim等采用CAP+强的松方案进行术前诱导治疗，有效率为77%，完全切除率为76%，病理完全率为38 %。       显然，术前诱导治疗可以使近半数的局部晚期胸腺瘤患者获得完全手术切除的机会，因此，对这部分患者治疗前应该进行多学科讨论，以决定治疗方式。       对于不能够手术治疗的胸腺瘤患者，放疗无疑是首选的治疗方式，而放疗联合化疗还需要更多的临床试验支持。       5．胸腺瘤复发和远处转移的处理：胸腺瘤治疗失败的主要原因是局部复发和远处转移。肺和胸膜是胸腺瘤转移、复发的主要部位。我们分析了48例复发转移胸腺瘤患者的治疗结果，其中复发27例，转移26侧。复发患者的治疗包括复发肿瘤的手术再切除、手术+术后放疗、放疗、放疗+化疗和化疗等5种治疗模式，转移患者治疗模式包括放疗、化疗、放疗+化疗和手术加化疗。患者再治疗后的5年和10年生存率分别为37.5%和25.0%，中位生存时间为2.7年，其中复发组患者再治疗后的中位生存时间为4年，转移组患者再治疗后的中位生存时间为2年。EORTC肺癌合作组报道16例复发转移胸腺瘤患者联合EP方案化疗的结果，其中位生存时间为4.3年。复发转移患者如能再手术治疗，其长期生存结果更好。在一组28例复发转移患者中，19例获得完全切除，9例部分切除，再治疗后5年和10年总生存率分别为51%和43%。       与初治患者相比，胸腺瘤转移、复发患者的预后相对较差，但经过积极的再治疗后，仍然能够获得较满意的治疗效果，临床上应该积极对待这部分患者的治疗，并探索合理的个体化治疗模式。       6．胸腺瘤的分子靶向治疗：与胸腺瘤相关的基因有表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor，EGFR)、人表皮生长因子受体2(human epidermal growth factor receptor-2, HER-2)、Kit、K-ras、Bcl-2、TP53、p16INK4A、血管内皮细胞生长因子( VEGF)和肿瘤侵袭因子（基质金属蛋白酶和金属蛋白组织抑制剂）。此外，c-j un和AL050002（一种未知基因）基因的mRNA高表达与进展期胸腺瘤相关。       46%~100%的胸腺瘤患者EGFR过度表达。有研究显示，通过荧光原位杂交方法( FISH)检测32例胸腺瘤患者，结果显示，有30%患者存在EGFR显著扩增，特别是B3型胸腺瘤患者。然而，EGFR突变很少见，在一组29例患者的分析中，仅有2例出现21外显子突变。EGFR抑制剂吉非替尼和厄诺替尼对胸腺瘤的作用甚微。在一项26例患者的临床试验中，采用吉非替尼250 mg/d治疗，结果显示，部分缓解1例，稳定15例，无完全缓解患者。有临床研究显示，西妥昔单抗治疗进展期胸腺瘤患者有效。一项有关CAP方案联合西妥昔单抗治疗局部晚期胸腺瘤的临床试验仍在进行中（NCT01025089），患者接受西妥昔单抗治疗4周，西妥昔单抗+CAP化疗4个周期，而后再进行外科治疗。       伊马替尼是一种口服多激酶抑制剂，在治疗的7例B3型胸腺瘤和胸腺癌中，稳定2例，进展5例。索拉菲尼是一种多靶点酪氨酸受体抑制剂，除抑制PDGFR、c-Kit和VEGFR外，也抑制野生型和V600E突变的Rafl23l，索拉菲尼的个案报告结果显示可能对胸腺瘤有效。Belinostat是一种组蛋白去乙酰化酶(histon deacetylase，HDAC)I类和Ⅱ类酶抑制剂，Ⅱ期临床研究显示，32例复发和转移的胸腺瘤或胸腺癌中，可评估的患者27例，部分缓解2例，稳定15例，进展10例。另外一项I～Ⅱ期临床试验正在研究Belinostat -线联合CAP方案应用于进展期或者复发的胸腺瘤（NCT01100944）的治疗效果。另一个HDAC抑制剂4SC-201也显示对胸腺瘤有效。       近年来，虽然科学家们积极探索了胸腺瘤的分子通路，但临床研究结果大多令人失望，入组患者的数量也很少，且均为临床I期和Ⅱ期研究，尚未对胸腺瘤的临床治疗策略产生任何影响。       7．国际胸腺肿瘤合作研究组织成立：胸腺瘤是一种少见的肿瘤，很少有前瞻性的随机对照临床研究。为加快胸腺肿瘤的科研合作并积累更多的临床资料，2010年第一个国际胸腺肿瘤合作组织正式成立，即 ITMIG(Intemational Thymic  MalignanciesInterest Group)。ITMIG是一个注册的非赢利性学术组织，其使命是促进胸腺恶性肿瘤的临床和基础研究。2007年，在纽约成立了胸腺肿瘤研究基金会，该基金由胸腺肿瘤患者及其家属出资创建。2009年，胸腺肿瘤研究基金会联合美国国家卫生研究所(NIH)召开了第一届国际胸腺肿瘤国际会议。最近，ITMIG正在规范胸腺肿瘤的手术、化疗和放疗原则及病理、影像的报告规范。2011年，第一届世界胸腺肿瘤学术大会在荷兰召开，2012年将在日本召开第二届世界胸腺肿瘤学术大会。人们期待胸腺肿瘤的临床和基础研究能在此基础上获得较大进步，为胸腺肿瘤的规范化诊疗做出积极贡献。       综上所述，能够手术切除的胸腺瘤应该尽量选择手术治疗，肿瘤分期和手术切除的完整性是胸腺瘤的主要预后因素。不能够手术治疗的胸腺瘤患者应该采用放疗或者放化疗联合治疗，术后放疗可以提高Ⅱ—Ⅳ期胸腺瘤患者的局部控制率，联合化疗对于进展期胸腺瘤有效。为进一步提高胸腺肿瘤的疗效和规范胸腺瘤的治疗，今后的临床研究应该着眼于：(1)不能手术治疗患者的术前诱导化疗或化、放疗的治疗模式；(2)采用临床随机对照研究的方法，明确完全切除的Ⅱ期和Ⅲ期患者手术后辅助放疗和化疗的价值；(3)从组织学分型与临床分期的相关性研究中获得各病理类型的预后因素；(4)转移和复发性胸腺肿瘤的个体化治疗问题。此外，由于胸腺瘤患者有较好的长期生存率，但在治疗后很长一段时间后仍然可以出现局部复发和远处转移，因而长期随访仍然是个值得重视的问题。

福建省中西医结合学会胸外科分会成立 秋风送爽，稻穗飘香，在这收获的金秋季节，福建胸外科界医务人员迎来了期盼已久的盛事—福建省中西医结合学会胸外科分会成立。涂远荣教授当选主任委员，该分会挂靠我院。 2010年10月22-23日，来自全省各地的近200名胸外科专家学者欢聚在福州香格里拉大酒店，参加在这里举行的福建省中西医结合学会胸外科分会成立大会暨首届学术年会。本次大会由福建省中西医结合学会主办、我院胸外科承办。福建医科大学附属第一医院胸外科林敏 10月22日下午的胸外科分会成立大会在团结、和谐的气氛中进行，经过充分酝酿和民主协商，共选举产生了126位委员，我院胸外科主任涂远荣教授全票当选主任委员。涂远荣教授，自1997年以来带领团队，致力于开展胸部微创外科，坚持自主创新，在临床和科研方面取得了丰硕的成果，多项技术在省内甚至在国内为首创，曾于2009年被思德思医学奖（国家科技部监制）授予“中国内镜杰出领袖奖”，并被卫生部聘为卫生部内镜技术考评委员会常务理事和国家医师资格考试命题专家，他的《手汗症微创治疗基础与临床的系列研究》获福建省科学技术二等奖，该项目在国内领先，先后四次举办过省级以上的微创胸外科学习班，主持和指导国家自然科学基金及福建省科技厅重大课题等十三项。他不仅帮助全省各地无数的胸外科医生开展胸腔镜外科，还手把手地指导国内外来我院的进修生学习腔镜技术。涂远荣教授是我省胸外科带头人，更是福建省胸外科微创事业的开拓者和领军人物。他全票当选主任委员是当之无愧的，充分体现了他在我省胸外科界德高望重、独一无二的学术地位。此外，我院李旭主任医师当选为副主任委员，林敏副主任医师当选委员，赖繁彩主治医师受聘为秘书。 随后的开幕式暨欢迎晚宴是在欢快祥和的气氛中进行的，福建省科学与技术协会叶顺煌书记、福建省卫生厅阮诗玮副厅长、福建医科大学林建华副校长等领导发表了热情洋溢的讲话，祝贺胸外科分会成立，充分肯定了福建胸外科界所取得的成绩，同时也对成立后的胸外科分会提出了更高的目标和要求。新当选的主任委员涂远荣教授代表全体委员在履职讲话中感谢省有关部门各级领导的关心、支持和帮助，提出了日后工作的总体思路和具体实施方案，表示将尽职尽责带领全体委员，为繁荣福建胸外科学术水平和促进省内外胸外科医务人员的团结协作而努力，争取更上一层楼，多做贡献。晚宴上，由福建芳华剧院等专业团体带来的精彩歌舞表演与委员证书的颁发有机穿插，独特而喜庆的方式令各位会议代表耳目一新，更是将欢乐的气氛推向了高潮。 10月23日上午还举行了胸外科分会成立后的首届学术年会，来自北京、四川、广州等地的5位国内著名学者及涂远荣主任分别就当前胸外科领域的热点作了专题讲座。专家们深入浅出的精彩演讲让每一位与会代表受益匪浅，得到了阵阵的热烈掌声。 本次大会的顺利闭幕，标志我省胸外科事业的历史性突破，这是我省胸外科首次作为独立专业成立学会，必将为我省甚至我国的胸外科事业再创辉煌作出重要贡献。

对看病找熟人的忠告2015-01-05 医学信使 医学信使福建医科大学附属第一医院胸外科林敏现如今，医疗资源也如同过年的火车票，成了“抢手”的稀缺资源。俗话说有熟人好办事，医疗资源也如同过年的火车票，成了“抢手”的稀缺资源。俗话说有熟人好办事，能有几个医生朋友，就像上了“健康保险”;如果没有，则你托我，我托他，他再托她，七拐八拐地怎么着都想找出个熟人来。找个熟人或为图心理宽慰，或为看病方便有个好医生“照应”,似乎都成了“理所当然”的事。看病非找熟人不可吗？为啥都要找熟人？到底是什么原因，让患者对“熟人”趋之若鹜呢？原因不外乎三点：省却挂号烦恼、为图心理安慰、医患信任缺失。医生反感给熟人看病事实上，病人认为从熟人医生那可获得更多照顾多少有点“一厢情愿”。中国医科大学附属盛京医院肝胆脾外科主任戴朝六教授说：“随时来电话，随时来敲门看病，真招架不住。”北京协和医院变态反应科尹佳教授表示，医生们很无奈。协和何方方教授说：如果是熟人亲自跟我打招呼，在时间允许的情况下我可以给加号，但必须和其他患者一样排队等候就诊。对熟人和陌生病人，相信大部分医生都会一视同仁。不管有没有熟人相托，医生都会把自己的意见、知识无保留地告诉病人，并不会因为你没有熟人，就不负责任地敷衍了事。找个熟人看病，病人自我感觉心里踏实了，不过这可“苦”了不少医生。医生最怕那些事先没打招呼，直接出现在他门诊的病人。如果随便加塞，那对排队挂号的病人来讲就太不公平了。不少医生在给熟人看病的过程中发生过不愉快。协和医院某医生说，个别病人在托过熟人之后，就诊心态会发生微妙变化，他们自认为自己是某某人的“关系户”,便觉得自己应当受到特殊对待，做个什么检查都恨不得马上拿到结果，什么都要求你以最快的速度给他，完全无视医院的规章制度、就医程序。对这种违背“游戏规则”的行为，这位医生感到非常反感。有些病人找医生本人为其诊治，其他则是为了让医生帮忙找其他专家。这种“人托人”最让医生烦不胜烦。少数医生为了面子，拒绝不了熟人，有时不得不自己早早地到单位排队挂号，甚至自己出钱为熟人买高价号，或者挂特需门诊的号，或者碍于本院的人情关系，把熟人“推诿”到其他医院去。看病找熟人可能付出“代价”其实，并不是所有的人在找熟人看病后，都得到满意的结果。患者张先生对他托熟人看病的经历依然记忆犹新。因要做阑尾炎手术，他去找了当地人民医院号称“一把刀”的某医生，但手术过程中发生了感染，只能再“返工”,受第二遍罪。“花了钱请客，送了红包不说，这病没给治好，心里那个郁闷劲儿就甭提了！”在诊疗过程中，针对熟人病人，可能碍于情面放弃疾病所需要的常规检查，而主要凭借自己经验做判断的情况。在用药方面，也会想办法找便宜但质量相对欠缺的药品替代。不少正常的就医程序被简化，导致不规范医疗，这样反而容易出问题。可能因为是熟人而省略诊疗步骤，如不写病历、该做的检查不做等，这样对患者和医生都存在潜在的威胁。一旦发生医疗事故，给双方造成的伤害都是非常大的。事实上，除不规范医疗外，因熟人介绍引发医疗纠纷，最后反目成仇的事情时有发生。即使一定要找熟人看病，也千万不要图小便宜，如省个检查、省个过敏试验等，免费的事最好别做。当然，如果找熟人仅仅是为了保证能挂上专家号也无可厚非。找熟人看病，患者有患者的苦衷，医生有医生的无奈，对患者和医生的负面影响都是不可低估的。但是假设，如果医院能给患者提供一个人性化、公平、放心的就诊环境，每个医生在诊疗及手术过程中，对待熟悉和不熟悉的病人态度和服务一样——尽心尽力、不滥做检查、不开大处方等，还有多少患者看病愿意找熟人呢？（环球医学资讯）建议：找熟人看病切记要写好病历　　当您找到熟人医生看病后，还要做好几件事情才能真正安心。中国医学科学院健康科普研究中心杨超说，一定要提醒医生写病历，即使是小毛病找熟人看病也不能忽视。通过第三方找到的熟人医生，最好能亲自跟医生见面、探讨自己的病情，不要让人转达。另外，既然已找了熟人，那么就不要怕隐私被曝光，不应该隐瞒自己的任何病情。（红网）医生：找熟人看病问答1：问：请帮我找个好医生看病。答：这个要求还算合理。虽然我不会像你一样把我和我的同事们简单的划分为“好医生”和“不好的医生”，但是确实很多医生在某一方面有自己的专长，我可以帮你打听你的病找哪位医生看最合适。2：问：没挂号，直接给找个医生看看吧。答：Sorry！我自己看病，都要挂号的。这是对给你看病的医生最起码的尊重！一个专家号才9块钱，比去动物园看猴便宜多了！自己的生命健康这么大的事，你不至于连这点钱都不舍得吧。况且现在大医院基本都是电子管理系统，你不挂号都不能做检查不能开药的。3：问：排队等叫号太久，带我插个队吧。答：Sorry！医院门诊排号就像银行的抽号排队，对大家都很公平，你到银行办业务能插队吗？就算哪天我厚着脸皮带你去插队了，诊室里等了两三个小时的患者都在那一个号接一个号的紧盯着，你觉得接诊的专家敢让你插队吗？就算是这个专家胆子够大给你插队了，后面的患者一投诉我们都要被通报批评还要扣工资你知道吗？如果你想尽早看上，建议你早早起床到医院挂一个尽量靠前的号！如果你实在不想牺牲一点睡懒觉的时间，那么我可以早早起床到医院来帮你挂一个尽量靠前的号！4：问：你跟医生说说，好好给我治啊。答：Sorry！你的意思是，没个熟人领着过来，医生都不给好好治？作为一名医生，我对每一位患者的治疗，不会因为是不是熟人带过来的而有任何区别！任何时候，一旦患者来到医生面前坐下，双方的目的就是完全一样的，尽最大努力把病治好！这一点不会因为你是谁或者你是谁的朋友或领导而有区别！既然选择来我们医院看病，就请相信我们的医生！5：问：我要到你们医院看病，你给找找熟人打个招呼吧。答：Sorry，我们医院真得很大，四五个院区，五六千名职工，我认识的同事连十分之一都不到，更不用说熟悉的。你以为我们天天在医院没事喝茶聊天套近乎么？如果什么时候碰巧我帮你走了回近路找一位医生看了病，那么请你知道这两点：这位医生碰巧是医院里为数不多的几位我非常要好的朋友之一，而且这次看病很有可能占用了他的休息或加班时间（千万不要以为医生只有工作时间才在医院）！还有一点请记住，如果我碰巧帮了你这样一个也许在你看来微不足道的小忙，那么你一定是我很在意的好朋友，我不求你回报什么，但至少请你不要在医生面前表现出我有熟人你给我看病理所当然的样子！6：问：帮我问问我的病情吧，看还有什么更好的办法吗？答：Sorry！任何关于病情的问题，都应该直接去问你的主治医生。我不会比他更了解你的病情，他也更不会有病情向你隐瞒而来告诉我！至于治疗，请你相信，我们医院真的是人满为患不缺病人，医生不赶你出院就不错了，还会有好的治疗办法留着不用慢慢来？请相信我们，相信你的主治医生！7：问：用不用给我的医生送点礼呢？答：这样的问题你叫我怎么回答呢？说说我自己作为一名医生的感受吧：首先，在任何时候我都反对医生收患者的礼物。但是有时候患者提来的一袋水果是无论如何也推脱不掉的。在这种时候，我也会感谢患者对我的这份认可、尊重或感激。但是礼物的有或无，都不会对我对患者的诊断或者治疗有任何影响！那么问题来了，你究竟是要表达一点对医生的感激之情呢，还是希望通过一点礼物来改变医生对你的治疗态度甚至方法呢？（青医附院王昌）

胸腔镜下行胸交感神经切断术（endoscopic thoracic sympathectomy, ETS）是治疗手汗症唯一长期有效的微创方法。国内多家医院施行ETS手术的单位也取得了良好的手术效果并积累了较多的临床经验。但目前关于手汗症微创治疗中的一些问题仍然存在一些模糊的认识和争议，如手术适应症、胸交感神经干切断水平及其术式、术后代偿性多汗的防治以及术后随访研究等均亟待于进一步的研究、总结、提高和规范。福建医科大学附属第一医院胸外科林敏 针对这些问题，根据中华医学会胸心血管外科分会胸腔镜外科学组的倡议，2009年3月由涂远荣教授在福州牵头成立了“中国手汗症微创治疗协作组”并召开首届专题研讨会，与会专家就规范手术方法，规避手术风险，进一步提高疗效以及减少手术并发症等问题进行了深入的探讨，达成初步共识，两年来通过大量术后病例的随访和循证医学数据分析，结合国内外在这一领域的最新进展，，由涂远荣教授执笔的这些共识几经完善，终于在国内权威杂志«中华胸心血管外科杂志»2011年第8期头版正式发表，这是国内手汗治疗微创治疗规范治疗的一个里程碑，对目前国内尚未开展或已经开展但基本知识薄弱、技术欠规范的单位，都是一个很有价值的参考。

2014-06-08肿瘤免疫细胞治疗资讯据南方周末报道，最近在网上看到《大河报》、《沈阳晚报》在连载介绍日本放射医生近藤诚的理论和他的书。《大河报》的报道文章的题目是“可怕的不是癌症本身，而是‘癌症的治疗’”，并介绍由广东科技出版社翻译出版的他的畅销书《不要再上癌症的当》。因为题目很有冲击力，又迎合了民众对癌症和癌症治疗的恐惧心理，非常吸引眼球，引起强烈反响。书的封面将近藤诚称为日本最权威癌症专家，更是让普通民众深信不疑。福建医科大学附属第一医院胸外科林敏我作为肿瘤外科专业的专业人士，有过在日本国立癌症中心工作的经验，觉得很有必要为此写文澄清事实，告诉大家真相。近藤诚是什么人？我们先来看看近藤诚到底是什么人，是否真的是日本最权威的癌症专家。近藤诚，现年65岁，是日本私立大学名门庆应义塾大学医学部的放射科医生。1980年获得庆应大学医学博士学位。在国立东京第二医院短暂工作后，1983年被庆应聘为放射科专任讲师。他的专业医生资格是放射科医生。从他的履历看，无论如何不能被称为最权威癌症专家，甚至连癌症专家都算不上。真正让近藤诚被媒体所知的是1988年他发表在日本杂志《文艺春秋》的一篇文章《乳腺癌不切除而治愈》。因为这个与民众的认知相悖，很是吸引眼球，因此影响很大。但是，因为他的文章与正规医疗常规原则相违背，庆应大学从1988年起，决定近藤医生永远失去升职资格。所以直到现在，他仍然是一个专任讲师，怎么也谈不上是权威的癌症专家，遑论最权威了。但近藤医生不甘寂寞，抱着语不惊人誓不休的精神，从1988年到现在先后出版了二十多本书。1996年出版的书名是《癌症患者啊，不要跟癌作斗争》。真正让他名声大噪，且传入中国的是他2012年出版的书《不被医生杀死的47个心得》。这本书因为是一个庆应大学临床现职医生写的，暗示着揭露医疗黑暗面，同时否定现代医疗，一经出版，立刻成为畅销书，同年度获得菊池宽文学奖、文艺春秋读者奖，销量达百万册，影响巨大。“癌症专家”近藤诚的作品《不要再上癌症的当》语不惊人誓不休那近藤诚在一系列书中的主要主张是什么呢？他的主要主张分3点：癌症的检查诊断是无效的。作为癌症治疗的常规手段的手术和化疗是没有意义的。癌症的早期发现、早期治疗没有价值。也就是说，如果得了癌症，不要治疗，应该让它自然发展，癌症治疗不但无益，而且只会让患者多受苦痛，饱受折磨。多么体贴人的主张。无怪乎受到追捧。他将自己的理论总结起来，创造了一个新词，也是他的癌症新理论，日语叫“がんもどき”理论。这个词因为是生造的，很难用中文翻译。简单地说，もどき本来是吃素的人斋食中将豆腐做成肉味的食物的意思，引申一下就是”似是而非，看上去像但不是”。所以他的理论大概就是“癌症假象”的意思。这个理论主张癌症分为真正的癌和假癌两种。他认为，如果发现的是真正的实体癌，那么治疗没有任何意义，因为一旦发现，就已经有了转移，所以即便是早期发现，治疗也无益，主张放弃治疗。如果是进展缓慢，没有出现转移的癌就是假癌，则根本不需要治疗，因为不是恶性肿瘤，于生命无害。总之，癌症不需要治疗，无论真假。他的书中还有以下这些强烈的观点：“老去医院看病的人，因为吃进很多本不需要的药物，或者接受本不需要的治疗，会早死。”“癌症的早期发现没有任何意义。不做癌症筛查检诊的人反而能活得长一些。”“抗癌药物毒性很大，却根本无效。”“对付癌症最好的办法就是放置不管。”看了这些强烈的主张，就很好理解为什么这本书在日本销量达百万了。因为他所说的正是普通民众或者癌症患者想听的。癌症治疗的事实但事实如此吗？在这里我先罗列一些数据给大家看。世界卫生组织2014年发布新的数据。预计全球癌症发病率将从2012年的每年1400万急剧上升到2032年的2200万。肺癌首位，占13%，乳腺癌11.9%，大肠癌9.7%。死亡率第一位也是肺癌，占19.4%，肝癌9.1%，胃癌8.8%。另一方面，美国癌症协会最新报告显示，美国从2000到2010年10年间，50到75岁的接受肠镜筛查的人的比例从19%增长至55%，得益于此，全国大肠癌发病率下降了30%。2013年美国癌症研究所的统计，癌症患者（包括所有类型）由于早期诊断的进步和积极的治疗，总体5年相对生存率均大幅上升，由1975的48.7%升至2005年的67.6%。个别恶性肿瘤的治疗更是进步巨大，如慢粒白血病生存率由1975年不到20%升至2005年的近60%。女性第一大癌症的乳腺癌亦由75%升至90%。急淋白血病目前治疗效果极好，2005年的统计，化疗后缓解率几乎100%，5年无病生存率达到75.2%。慢粒白血病更是从1975年的29%跃升至2005年的83.2%。美国2013年的统计显示，1期（早期）乳腺癌经治疗，5年生存率达到了100%，2期达到93%，3期达到72%，即便是非常晚期的4期也达到了22%。诊断后20年生存率为64.5%。总体5年生存率达89.0%。这些数据应该已经能够说明问题了：癌症的早期诊断早期治疗非常有用，极大提高患者生存率，提高生活质量。日本医学界的反应那么，日本医学界是如何看待近藤诚的理论的呢？长久以来，日本主流医学界对近藤采取了无视的态度。日语有个词，叫默杀。顾名思义，日本学界秉承了鲁迅先生的“最高的轻蔑是无言，而且连眼珠子也不转过去”的姿态。但是，显然这种策略对付一般人是可以的，但对于这样关系到千万人生死的重大问题，采取不理不睬是行不通的。相信近藤说的人选择了不接受治疗，本可治好的癌症被耽误而失去生命，本来计划定期体检筛查癌症的健康人也放弃检查而导致本来可以早期发现的肿瘤被延误的报道相次出现。医学界人士坐不住了。日本国立癌症中心名誉理事长市川平三郎博士，也是早期胃癌检诊协会理事长，在医学杂志《胃和肠》上发表长文批驳近藤的谬说。市川博士的文章对近藤的书进行了逐条驳斥。他指出，近藤最初之所以受到广大关注，是因为他出书的时候正是日本大明星逸见政孝胃癌手术被媒体报道受到民众关注，因此产生对癌症手术带来的痛苦心生恐惧的时期。同时因为化疗药物的毒副作用，癌症患者的痛苦经历在媒体广有报道，近藤站出来，以专业医生的身份对癌症的治疗提出颠覆性的反论，自然迎合了民众的心理，因此一炮打响。借着这个名声，近藤开始指责癌症的筛查体检，开始异想天开地提出“癌症真假说”。他认为，这个说法只可以称为论点，无论如何不能称为理论。本来应该是不值得一哂的谬论，没想到居然被民众广为传播，造成非常不好的影响。但是，普通人接受的观点和观点是否属实，实在是两个差别很大的事情，和最终患者是否获益更是完全两码事。这样的书，满足了一知半解的读者们的好奇心，看起来风光无限，但是背后隐藏的是许许多多因此拒绝治疗而最终受损的癌症患者。这实在是不能置之不理了。市川接着指出，近藤的所谓癌症真假说是将生长缓慢而且最终阶段也不转移的一部分癌称为假癌，这真是谬说。另外，近藤在书中说，他经手的早期胃癌患者，完全不治疗，采取放置的态度，最终转变为晚期或者进展期的患者一例也没有。这个实在让我们这些每天接触大量这样的患者的临床肿瘤医生无法安坐了。最善意的解释是近藤不过是自己没有见过罢了。更加荒谬的是他提出癌只分进展迅速的真癌和假癌两种，居然连有进展缓慢的癌的存在都不知道，让人惊诧莫名。近藤还主张癌症的淋巴结转移不是转移。经淋巴结转移的癌细胞最终汇入静脉，进入血液循环，导致血液转移。这样的常识也试图颠覆，实在是太想做惊人语了。市川说：“再者，近藤主张的‘癌症检诊百害无益’这一说法的荒诞不经，我连写文章反驳的想法都没有。检查当然都不可避免地有一些副作用，比如放射线照射可能提高癌症的发病率。但是作为医学手段，需要衡量的是利弊。癌症检诊的益处已经有太多大型的研究证实，世界各国均大力提倡。已经没有必要为此辩驳了。”另外，市川也指出，近藤最近几年也意识到他的理论的荒谬，开始转换口风。最近几年开始在文章里分辩说，他是针对过度医疗，并且分辩说他所说的假癌不会转移也不是绝对不会转移。另外近藤主张的胃癌手术死亡多发一说，更是荒诞不经。日本外科医生胃癌手术的水平世界领先。国立癌症中心的胃癌手术死亡率为0.1%，而欧洲各先进国家如英国、德国，手术死亡率大约是日本的50到150倍。近藤随后在《周刊文春》发表文章辩驳各方的批判。他说：“我在庆应大学门诊工作23年期间，听从我的劝告，接受放置疗法的癌症患者，有150人次之多，没有一个发现出现癌症进展的。”针对这个说法，国立癌症中心中央医院放射科医生牛尾恭辅写文章进行了批评。他说：“普通人听到150这个数字也许会觉得：啊，近藤医生真是名门大学医院的有丰富经验的医生啊。但是，算一算就知道，23年门诊，150人是个极小极小的数字。拿着这样算是极端稀少的个例说事，真难以相信是庆应大学培养出来的医生。”48个真实2014年1月，畅销书作者、同为医生的兵库县的长尾和宏医生出版了新书，书名就叫《不被医疗否定书杀死的48个真实》。显而易见，这本书是针对近藤的《不被医生杀死的47个心得》而出的。《周刊文春》立刻在杂志上发表了书评，题目很醒眼：“近藤医生，你的受害者出现了哦。”长尾医生说：“近藤发表他的假说是他的自由，相信他的假说也是病人的自由。但是，本来就对癌症怀有不安，因为看了他的书而产生困惑，本可以有机会治疗获得生命的患者却延误治疗丢失了性命，作为医生，我实在看不过去。”“相信近藤的谬说，本来只是癌前病变的患者，好不容易早期发现了，却不进行任何积极的治疗，耽误了治疗的，我已经看到了多例。”“我们承认，现代医学的确也有很多不试一试就无法知道结果的情况。99%成功率的手术也有那1%的失败机会。癌症化疗的效果也是如此。这就是医疗的不确定性。但是，单在日本，从江户时代发明全身麻醉的外科医生华岗青洲开始，到为了现代医学普及和启蒙竭尽全力的绪方洪庵等等前辈，医学总是在不断挑战未知，一步步前进。世界各国的癌症专科医生和研究人员，每天都在挑战这个医疗的不确定性。如果否定这些进步，那就是根本上否定了现代医学。”至于为何近藤的书如此受民众欢迎，成为年度畅销书第三，长尾也进行了解释。他认为近藤的书受到欢迎的社会背景是民众对于医疗的强烈不信任。医生常常居高临下看待患者，大医院的医生往往在看病的时候，眼睛盯着计算机屏幕，跟患者没有目光交流的很常见。对于癌症患者，本应该有的同情心和耐心也随着每日工作的消耗消失殆尽。那么从患者角度看，医疗就是一个冰冷的黑箱，不安和焦虑倍增，自然会想：“医生们是不是在背后利用医疗特权赚黑心钱呢？”在这样强烈的对医疗的不信任感中，近藤医生的主张“不需要医疗，医疗全是骗局”就正好迎合了民众的心理，自然很容易接受。甚至在长尾医生发表了文章后，他在网络上遭到近藤支持者的猛烈攻击。癌症到底需不需要治疗？那癌症到底需要不需要治疗呢？这是一个复杂无比的问题，不可能在这篇文章里给出简单的答案。简单地说，需要根据每个患者的病情不同，个人情况的差异做出判断。早期癌症患者，积极地治疗，能极大可能的提高生存质量，甚至完全治愈。晚期癌的患者，如果的确治疗的益处无法大过治疗副作用的坏处，可以考虑不接受积极的侵入性的治疗，但也最好接受比如止痛这样的提高生活质量的治疗。至于预防检诊，那更是没有疑义地需要大力普及，防患于未然。媒体的责任这个世界，从来就不缺少哗众取宠博人眼球的跳梁小丑。他们的目的要么就是为了金钱利益，要么就是为了推销自己的观念以获得社会认同。但一旦涉及医疗，尤其是凶险的癌症，这样的不负责任的言论，如果影响力巨大，则不只是浪费社会资源，更可能导致不必要的死亡。我们的媒体，在引入国外这些语不惊人誓不休的观念和书籍的时候，请不要一味地只着眼于提高读者人群数，增加销量，也请负起应有的社会传媒的公共责任，咨询相关专业的负责任人士，谨慎从事。我们需要引进的是发达国家的先进技术和文明理念，而不是垃圾。

患者：鼻部和人中部位冒汗最严重 其次是手部 腋下 足部 反正一紧张 一热 要么就是运动 就会开始冒汗 以前手还会长汗疱疹 现在两三年倒是不长了 可出汗还是很苦恼 特别是脸部 我想通过手术治疗现在是想问一下 我的情况 要分别开刀哪些部位呢 手术有风险吗 大概过程是怎样呢福建医科大学附属第一医院胸外科林敏 福建医科大学附属第一医院胸外科林敏： 手术主要解决手部出汗问题，因为手要作事。其他部位的手汗也都有可能解决，但你要明白一点，这个手术从机理上讲无法解决多汗问题，所以太纠结于出汗，术后哪都不想出汗的的，我不是太建议手术。术后出汗可能重新分布，不论哪里出汗，可能都有烦恼。

11月4日，我院胸外科成功地独立完成了我省首例全腔镜下肺癌根治手术。复杂精细的手术均在胸腔镜下通过两个3cm的小切口进行操作。　　患者是一名来自厦门某医院的中年女医生，因反复咳嗽、发热20余天，CT检查发现右下肺肿块入院。胸外科主任涂远荣教授带领治疗小组仔细研究了病人的病情，初步诊断其为早期肺癌。为尽量减少患者痛苦，特地为她制定了详细的手术方案，术中通过胸腔镜探查发现右下肺有一圆形肿块，直径约3cm，同时还发现了多枚肿大的淋巴结。因为肿块的性质不能明确，涂主任决定先楔形切除肿块，术中快速病理检查确定病变为肺部恶性肿瘤，按照肺癌的治疗原则进一步扩大手术范围，在全腔镜下切除了右下肺叶，并彻底清扫了相关的纵隔多组淋巴结组织。由于采取了全腔镜的微创手术方式，术后第一天患者就能坐立，第二天已能下地走路，术后两周顺利出院。福建医科大学附属第一医院胸外科林敏　　肺癌是发病率最高的恶性肿瘤之一，外科手术是目前治疗肺癌最为有效的方法。近年来，随着胸腔镜手术技术的进步及手术器械的不断完善，胸腔镜微创手术在胸部肿瘤外科中的应用已日趋成熟。胸腔镜手术和传统开胸手术一样，也可以完整地切除肿瘤并进行彻底的淋巴结清扫，但胸腔镜手术还具备了一些传统开胸手术所不能比拟的优势。传统的肺癌根治手术要在一侧胸部切开长达25cm的手术切口，并切断胸壁的主要肌群，必要时还需切除一根肋骨以满足手术暴露的要求，手术创伤大，术后疼痛明显，体力恢复慢，手术疤痕严重影响美观。胸腔镜下的肺癌根治手术无需切除肌群或者撑开肋骨，手术切口小，术后疼痛轻微，恢复快，疤痕隐蔽，不影响美观和功能。特别是对于恶性肿瘤的患者，胸腔镜手术创伤小，体力恢复快，为术后进一步的放化疗争取了宝贵的时间，对提高肿瘤的综合治疗效果有着积极的意义。　　国内能独立开展全腔镜下肺癌根治术的单位不多，胸外科在省内率先独立开展此项技术，为我省胸部肿瘤微创外科的发展开创一个全新的发展前景，标志着我院胸外科在该学科领域达到国内先进水平，必将为越来越多的肺癌患者带来福音！目前我们已完成十余手术，效果满意。

经肚脐-膈肌切口是胸交感神经干切断术治疗手汗症的最佳切口吗？ 最近偶有手汗症患者询问，经肚脐-膈肌切口施行胸交感神经干切断术治疗手汗症是否真的更微创？治疗手汗症是否真的如宣传所言仅在腹腔就可以施行？福建医科大学附属第一医院胸外科林敏 “中国手汗症微创治疗协作组”组长涂远荣教授组织我们团队进行了认真的探讨和评估，结论是：不提倡、不推广。把所谓“经肚脐手术”理解成在腹腔就可以施行手汗症治疗，完全是汗友们缺乏医学常识造成的误解，手术治疗手汗症，不论手术切口在哪，都必须切断胸交感神经，胸交感神经在哪？在胸腔内。因此，施行胸交感神经切断，必须在胸腔内完成。经肚脐切口手术虽然想法新颖，也可以实现，但只能作为手术创新或探索研究，该术式需经腹腔再到胸腔手术，不符合微创的真正理念，虽然手术疤痕隐藏了，但手术创伤，难度、复杂性和风险大幅增加，手术时间增加1~2小时，手术费用更高。既无循证医学依据，更没有推广价值。我们推荐最佳手术切口是：男性通过乳晕切口，女性通过腋窝皮肤皱褶切口，切口长度均小于1cm，手术时间仅需5~10分钟，完全可以达到很完美的隐藏切口美容的目的，而且手术方法简单、安全、微创。 正常人体有左右两个胸膜腔，打个比方，相当于楼上不相通的两个房间，胸交感神经就象“电线”一样附在房间背面靠屋顶的墙壁上，房间内平时是由充满了气体的肺组织所占据。正常的手术就是在楼上房间的墙上打一个洞（乳晕或腋窝），然后让充气的肺萎陷后就可以在墙上找到“电线”并切断，最后再让肺重新充满气体并将房间内的气体赶出去后关闭切口手术就完成了。 两个房间（胸膜腔）之下是个与楼上不相通的大房间（膈肌相当于天花板），医学上称为腹膜腔，里面容纳了各种腹腔脏器，如肝胆胰脾大小肠等。现在个别单位开展的所谓经肚脐切口，就是在楼下的大房间中央（肚脐）开个口，再在天花板（两侧膈肌）上各打一个洞，采用胃镜先后通过天花板上这两个洞摸到楼上的两个房间顶部找到“电线”予以切断。手术经过路径更长，涉及的脏器更多，手术的显露、复杂性和难度增加，因而造成多种手术并发症的机会增多，同时肺萎陷和完成手术后肺重新充气并赶房间内的气体都比较麻烦，退出胃镜后天花板上的两个洞也无法修补。再打个比方，经肚脐-膈肌切口施行胸交感神经干切断术正如要从上海到东京，不是直飞，而是先越洋飞到美国，再经美国飞到东京，回来的折腾，为的只是路线的新奇。试想，你愿意选择那个切口？

全国手汗症微创治疗协作组一般多汗症的原因分成两大类，绝大多数是原发性，只有极少数是续发性。所谓原发性手汗症是指没有特定的原因，就好像有的人长得比较高，有的人比较矮，出汗量的多少每人也有所差异。手汗症患者的交感神经系统反应比别人强烈，交感神经系统控制我们汗腺的分泌及血管的收缩，所以紧张的时候，甚至在比较热的环境中，所流的汗比一般人多得多，其根本原因也尚不明了。 福建医科大学附属第一医院胸外科林敏而继发性手汗症是发生某些疾病后发生的，比如甲亢、更年期综合征、精神障碍等，在做某些内分泌治疗时也会发生手汗增多。原发性手汗症比继发性手汗症更多些。 不过专家也表示，过去手汗症并不被认为是一种病，不少人对此也是常常视而不见。现在，人们对生活的要求开始提高，大都十分注重自己在社交场合所表现出的仪态举止，因此前往医院就诊的人也越来越多。毕竟，给不明就里的另一方造成不必要的误会可就麻烦了。 治疗要有针对性 手汗症本身是由于交感神经系统的过度亢进造成的，治疗的方法必须针对交感神经系统。传统的治疗方法有口服药物治疗、局部治疗等，前者是指口服一些阿妥品类药物，但仅有部分短暂的效果，却带来了全身性的副作用如口干舌燥等不适。而后者主要指涂抹氯化铝溶液。虽然氯化铝溶液有抑制出汗的效果，但需每日涂用，对于腋汗效果尚可，但对治疗手掌、脚底的出汗效果较差。 近几年来，这些吃力又不讨好的方法渐渐地被手术疗法所替代。传统的手术疗法有背部开刀的交感神经切除术和经皮下交感神经烧灼术。前者是在上背部做一约十公分的切口，再切断双侧的一根肋骨，将左右两侧的第二胸交感神经切除———听起来似乎有点吓势势。的确，此法创伤及疤痕甚大，且手术时间甚长术后恢复久，目前已大都不使用。 而后者是利用电极烧灼来破坏胸交感神经节，虽然术后无明显疤痕，但由于复发率甚高，并不广被接受成为主流手术。目前仅有极少数情有独钟的医师有较好的成功率仍使用此方法。 目前被公认为最有效的是电视胸腔镜下胸交感神经切断术。 此法在双侧腋下各切一个2cm左右的切口，在胸腔镜的精确指引下，利用电视监测系统，准确、快捷地切断引起手汗症的胸交感神经。手术效果立竿见影，而且切口小、部位隐蔽，极少复发。不过，任何手术都有不同程度的危险和一定比例的并发症，电视胸腔镜下胸交感神经切断术可能并发症有：因胸部出血造成的血胸，或因肺脏膜及肺泡破裂造成的气胸等，但是这些并发症发生率低于百分之一。 手术疗法相对风险较大，对于医生的专业要求也较高，但也是最有效的方法。专家认为，只要选择正规的医院和专业的医生进行手术，风险还是基本能够避免的，勿需太过担心。不过医生也告戒患者，千万不要相信那些所谓的流传民间的各种偏方、药方、针灸法，它们都无法真正根治手汗症。至于某些报纸上刊登的一帖根治多汗、狐臭的广告，绝对是利用人性弱点的骗局。 应趁早治疗 专家表示，目前尚未有研究表明手汗症会随着年龄的增加而改善，手汗症往往会持续存在，因此早日治疗就可早日脱离困扰。 手汗症治疗的最好时间是青春期，此时症状最为明显。手术后立刻就可以解除手掌多汗的症状，手术的成功率也很高。若到了40岁以后，常因胸膜粘连或肺部病变等疾病，使手术变得困难，失败率增加。早也并非越早越好，生理上尚未发育成熟的小孩子也是不宜接受手术治疗的。由于孩子的生长发育还未停止，加上升学压力不大，手汗情况应该还不至于造成生活困扰。

我院胸外科涂远荣教授当选中国医师协会胸外科分会手汗症专家组主任委员2015年6月12-14日，第六届中国医师协会胸外科分会年会在杭州召开，参会代表达1000多名。在中国医师协会胸外科分会全体委员会议中，张逊会长宣布“中国医师协会胸外科分会手汗症专家组”得到中国国家卫计委的批准正式成立，并现场颁发委员证书。主任委员由我院胸外科涂远荣教授担任，副主任委员由北京、广东、浙江等三位教授担任。在手汗症专家组第一次委员会中，涂远荣教授对专家组今后吸收委员、科研方向、学术交流等长远发展计划提出了构想，获得全体委员的赞同。福建医科大学附属第一医院胸外科林敏鉴于由涂远荣教授领衔的我国手汗症多中心研究团队取得的成就和在国内外的巨大影响，在6月13日的学术报告会中特别安排了“手汗症专病论坛”，现任会长张逊教授、前任会长王天佑教授和顾问叶玉坤教授到场致辞、点评，会场气氛热烈，座无虚席。首先，由涂教授对我国手汗症临床与基础研究的发展历史沿革进行了总的评述，并对手汗症未来的研究指明方向，同时号召所有手汗症专家组的委员单位集思广益、拼搏进取，争取明年与欧洲胸外科医师协会接轨，参加他们的年会，进行国际学术交流，进一步巩固我国手汗症领域的国际领先地位。随后，我院胸外科陈剑锋医生做了“我国原发性手汗症流行病调查和家系致病基因的定位克隆”的专题演讲，得到与会代表的一致好评。另外，有来自国内7个单位的讲者针对手汗症的临床术式改进、动物实验和基础研究做了精彩的报告。相信在中国医师协会胸外科分会手汗症专家组的这个国家级学会的优秀平台上，我国的手汗症事业必将走向新的辉煌！中国医师协会胸外科分会会长张逊教授（右1）给涂远荣教授颁发主委证书在手汗症专病论坛上与前任会长王天佑教授（左4）、顾问叶玉坤教授（左3）合影

手术应该作第几交感神经，切除还是切断好？胸2－4交感神经切除或切断治疗手汗症应该是较旧的观点了，根据这几年手汗症治疗的进展，现在我们一般不作神经结切除了，我们常规是作T3的切断就行，就能以最小的损伤获得最满意的治疗效果，术后代偿性多汗也明显减轻了。　　现在国内外也有人采用T4切断治疗手汗症，术后代偿性多汗会更低一些，但我们为什么选择T3为主而不是T4呢，因为虽然切断胸交感神经的水平越低，术后代偿性多汗的可能性越小，但是国外几乎所有的T4交感神经切断术治疗手术症的报道，都报道了术后手汗仍有潮湿这个现象，有些人因此而再手术，虽然术者大都解释为潮湿更接近于生理状态。潮湿的原因是否与有一部分手的交感神经支配来自T4以上水平，或T4水平的交感神经切断仍不够彻底有关？是否会增复发率？还有待进一步观察和研究。我们不能将病人来作实验，不行再作一次。 　福建医科大学附属第一医院胸外科林敏   而T3切断则能保持术后手的干燥，代偿性多汗的发生率已经很低了，我在《中华医学杂志》发表的“不同节段胸交感神经干切断术治疗手汗症的疗效比较”这篇文章时统计T3切断其发生率为5.8%（国外所有文献也都在10%以内），没有重度代偿性多汗的病例，所有病人术后都表示生活质量比术前有提高。而T4切断也是有代偿性多汗发生的，毕竟人还是要出汗的嘛，其发生可能会更低一点，但是在10%之内的发生率只要没有重度代偿性多汗多汗的病例，这种差别又有多大意思呢，值得冒手术效果不好和复发的风险吗。我们更愿意选择T3切断交感神经干治疗手汗症，对于个别神经干和血管关系密切，T3切断可疑不彻底的加T4切断。 　　当然，有人愿意作T4切断手术也是可以的，我们也作了一些，效果也很好，也暂时会发现复发和效果不好。但这种术式将来是否会复发更多一些不知道。另外据我们术中对手温的监测，有些人切断T4后手温不会上升，或者上升不明显或很慢，这些人我们还是建议T3切断，这叫治疗个体化。　　 另外，我想说的是T4切断手术并没有难度，也许还更容易，只要告知后你们接受就行。

为什么把癌症发生的部位切除之后，癌症还会复发呢？”理解这个问题的关键在于：癌症病灶并不是一个行为单纯、性质单一的肿块，在绝大多数时候，我们应该把它看成是无数个具有共同特点（无限增殖、转化和转移）的细胞构成的复杂集落。——虽然目前提出应该重视肿瘤中癌细胞之间的异质性，但是这与本题关系不大，就略过不表了。福建医科大学附属第一医院胸外科林敏我们的身体由40万亿--60万亿个细胞构成，这些细胞无时无刻不在进行着复杂的生化反应以及分化增殖。虽然有着亿万年演化形成的精密调控机制，但是基于其庞大的基数，总会有一些细胞会在增殖中出现变异，变异细胞中的绝大部分被身体自身的监测机制发现并清除，而那些残留下来的漏网之鱼就是癌症的罪魁祸首。当增长到足以造成症状或被仪器检测出来时，这些小恶魔的数量往往已经可以用千万来计算了。下图是显微镜不同倍数下体外培养的人与大鼠乳腺癌细胞集落，需要说明的是，即使是a和e中那样密密麻麻数不胜数的细胞，也不过是单层细胞在零点几个平方毫米上的数量罢了。这就是第一个原因：肿瘤病灶是由数量极多的癌细胞构成的。正如同数量庞大的天朝人口中，总会有那么一小撮不喜欢做中国梦，要想着以合法或者不合法的方式投奔美帝从内部攻破万恶的资本主义堡垒一样。在这无数的癌细胞中，也会有一部分不安于室，想要去其他地方发展。当原位的肿瘤细胞（下图a）突破其所在部位的解剖屏障（下图b）之后，我们身体的两大脉管系统——淋巴和血液，为肿瘤细胞提供了便捷的通道（下图c和d），此外，生在空腔脏器的肿瘤，还可以像植物播撒种子一样，通过直接掉落到别处的少量细胞进行转移。这就是第二个原因：肿瘤细胞可以通过淋巴转移、血行转移和种植转移等方式发展成转移癌。综上，即使发现癌症病灶并进行手术切除，但是此时往往已经有少量癌细胞转移到了其他部位，由于数目极少，我们往往无法知道具体的转移部位和数量，而这些细胞本身就是与身体防御机制斗争的胜利者，具有着极强的繁殖和逃避打击能力，所以即使残存数目极少，也很有可能死灰复燃。根据来源不同，各种肿瘤的好发转移部位也不同，比如乳腺癌的常见转移部位就是脑、肺、骨骼和肝脏。目前在肿瘤手术后往往还需要进行辅助放疗和/或化疗，就是为了最大限度地清除这些转移癌细胞以减少复发可能，遗憾的是，以目前医学技术目前尚无法精确、完全地消灭转移癌细胞，而题主在问题描述问到的复发概率也是由具体病情和治疗情况决定的。因为上述几点，极早期诊断和精确靶向治疗才会成为肿瘤研究的两大热点。在前者上，目前的成就有各种肿瘤标记物和乳腺钼靶等诊断新技术，在后者上的发展则主要是各种肿瘤靶向治疗药物和黄克非 同学提到的免疫治疗。基于基因的肿瘤风险预测（也就是题主提到的朱莉做乳腺手术的原因）属于防患于未然，比极早期诊断又更进一步，但不是人人都能下朱莉那种决心采取手术摘除乳腺这种比较极端的方式的，对多数人仍然只是起到提醒预警作用罢了。虽然目前多种肿瘤的生存时间和生活质量都较以前有了很大改善，但是面对癌细胞这种能够战胜机体免疫系统的强大对手，我们仍然任重道远。最后，愿姚小姐和其他逝者安息，愿天堂没有痛苦。也希望定期体检成为常识。（

癌症患者合并肺炎咋整？2015-04-27JiaJY 呼吸时间 福建医科大学附属第一医院胸外科林敏肺炎是一种常见病，在癌症患者中的发病率和死亡率也非常高，对癌症患者健康转归影响明显。美国得克萨斯大学医学院 Anderson 癌症中心呼吸科 Evans 和 David 等最近发表综述，详细介绍了合并肺炎的中性性粒细胞减少癌症患者的疾病特点、临床表现以及诊疗新进展，发表在近期出版的 Curr Opin Pulm Med 上。流行病学下呼吸道感染是癌症患者的常见病。有研究指出，13%-31% 接受化疗的白血病患者和超过 80% 的造血干细胞（HSCT）移植患者会至少出现一次肺炎。癌症患者肺炎的死亡率非常高，白血病患者中肺炎的死亡率在 20%-80% 之间，HSCT 移植患者中肺炎的死亡率高达 90%。病理生理学癌症治疗和癌症本身都会导致固有免疫和获得性免疫功能紊乱，具体表现为白细胞数量减少、炎症反应失调、病原体识别受损和移植物抗宿主反应的发生，均会导致癌症患者出现下呼吸道感染。此外，癌症患者往往存在功能性和解剖性缺陷。而因为癌症诊断和治疗等原因，癌症患者常需频繁至医院就诊，这也会使癌症患者感染院内病原菌和耐药菌的机率大大增加。中性粒细胞减少是导致癌症患者发生肺炎的最主要原因。烷化剂和核苷类似物质的应用会导致中性粒细胞计数下降，呈剂量相关性。重度中性粒细胞减少，是指中性粒细胞计数小于 500/ml。重度中性粒细胞减少患者容易发生细胞和真菌感染，继而进展为重症肺炎。肺炎的起病速度、持续时间、严重程度和相关生理学过程都与中性粒细胞的减少程度密切相关。此外，癌症治疗及其相关并发症（放疗、激素应用、低血容量、酸中毒和高血糖）都会导致中性粒细胞吞噬和趋化功能受损。因此，功能性中性粒细胞减少也与癌症患者肺炎发生密切相关。病原微生物中性细胞减少患者易感的病原微生物种类繁多。因此，当发生感染时，首先需明确感染是院内获得还是院外获得，这往往能提示感染病原微生物的种类和该种病原微生物对抗生素的耐药性，从而决定最佳的治疗方案。1. 社区获得性病原微生物社区获得性肺炎（CAP）是指由院外病原微生物感染所引起的肺炎。鉴于癌症患者需经常至医院就诊，因此 CAP 较少发生于这一人群中，特别是对于那些因近期化疗所致中性粒细胞减少的癌症患者。尽管如此，门诊就诊的中性粒细胞减少患者也可能因为社区病原微生物感染所致 CAP 发生。因此当接诊合并肺炎及中性粒细胞减少的癌症患者时，临床医生应考虑 CAP 的可能性。CAP 最常见的致病菌是肺炎链球菌，其他包括金黄色葡萄球菌、假单胞菌和流感嗜血杆菌。最近研究显示，非发酵革兰阴性杆菌（NFGNB），如嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、脑膜脓毒性金黄杆菌和产碱菌（无色杆菌），正成为 CAP 和医院内肺炎的常见病原菌。非典型病原体，如肺炎支原体、肺炎衣原体和军团菌，也是导致中性粒细胞减少癌症患者 CAP 的常见病原菌。导致中性粒细胞减少患者 CAP 最常见的病毒包括：流感病毒、副流感病毒、人类偏肺病毒和腺病毒。值得关注的是，与非中性粒细胞减少患者不同，中性粒细胞减少患者合并 CAP 时往往没有明显症状和体征。对免疫功能正常人群来说，轻度 CAP 感染通过治疗后症状可迅速改善和缓解；但是若同样的情况发生在一个中性粒细胞减少患者身上时，则可能是危及生命的。目前 CAP 治疗指南均是针对免疫功能正常人群。因此，若将指南中的临床评分系统直接用于中性粒细胞减少患者时，如：肺炎严重程度评分（PSI）和 CURB-65，则很可能低估了患者疾病的严重程度。因此，针对这一特殊人群，应用上述指南时应谨慎。2. 医院内病原微生物大多数中性粒细胞减少患者的肺炎都是医院相关性肺炎（HCAP），是指发生在门诊患者中的肺炎，这些患者在最近的 90 天内至少住过 2 天院，或在最近的 30 天内接过血液透析、静脉抗生素治疗、化疗或创伤护理等，与医院获得性肺炎（HAP）不同。HAP 是指患者入院时不存在，也不处于感染潜伏期，而于入院 48 小时后发生的由院内病原微生物导致的肺炎。HAP 也包括呼吸机相关肺炎，即气管插管后 48-72 小时出现的肺炎。HCAP 的病原微生物和治疗方案类似于迟发性 HAP 或 VAP。癌症患者医院内肺炎（近期未使用过抗生素）常见病原菌包括肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌和流感嗜血杆菌。若癌症患者合并中性粒细胞减少感染医院内肺炎，也需考虑革兰阴性肠道细菌感染的可能性，包括：假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠杆菌、阴沟肠杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、枸橼酸杆菌、粘质沙雷氏菌、鲍曼不动杆菌复合体和变形杆菌。不幸的是，随着合并中性粒细胞减少医院内肺炎患者感染革兰阴性菌的不断增多，产β内酰胺酶肠杆菌所致的医院内肺炎病例也随之大幅增加。相比其他医院内感染病原微生物，耐铜绿假单胞菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染所致的医院内肺炎死亡率极高。此外，多个移植中心都曾出现过嗜肺军团菌和诺卡氏菌感染医院内肺炎集中爆发的现象，应引起重视。3. 真菌尽管医院内肺炎中细菌感染的病例数是真菌感染的 2 倍，但在医院内肺炎中，侵袭性真菌病的发病率和死亡率极高。曲霉菌是中性粒细胞减少患者真菌性肺炎的最常见致病真菌，其中烟曲霉感染最常见。其他常见曲霉菌包括黄曲霉、黑曲霉和耐两性霉素 B 土曲霉菌。曲霉菌肺炎的严重程度与中性粒细胞减少的持续时间（>1 星期）和严重程度（<100 细胞 /ml）密切相关。非曲霉菌，如镰刀菌、治疗足分枝菌和暗色真菌，也好发于中性粒细胞减少患者。预防性使用氟康唑可使地方性真菌性肺炎的发生率下降，包括组织胞浆菌、皮炎芽生菌和粗球类芽生菌等。但是最近几年随着伏立康唑应用的增多及两性霉素应用的减少，对于中粒细胞减少患者，接合菌（主要是毛霉菌目）所致的真菌性肺炎感染率正在不断增加。卡什肺孢子虫肺炎往往发生于 CD4+ 细胞水平低下患者，但也好发于中性粒细胞减少患者中，特别当这些患者合并重度低氧血症时。目前 HSCT 移植患者，在术后中性粒细胞减少期，会预防性使用复方新诺明，这可有效预防卡什肺孢子虫肺炎的发生；鉴于此，目前大多数 HSCT 移植术后卡什肺孢子虫肺炎感染患者，往往是因对磺胺类药物过敏而不能进行有效预防性治疗所导致。4. 病毒因为积极预防和早期干预，最近几年巨细胞病毒（CMV）感染率不断下降，但一旦感染，死亡率仍然非常高。CMV 病毒血清检测阳性或 CMV 抗原阳性强烈提示 CMV 感染，而下呼吸道分泌物 CMV 检测阳性只提示既往曾有 CMV 感染。通过随访血清 CMV 病毒或抗原情况有助于明确 CMV 肺炎的诊断。成年中性粒细胞减少患者感染呼吸道合胞病毒（RSV）导致的肺炎相对罕见，但一旦发生，死亡率极高。其他罕见的下呼吸道感染病毒包括：水痘 - 带状疱疹病毒和人单纯疱疹病毒 6。5. 分枝杆菌中性粒细胞减少患者很少发生结核分枝杆菌肺炎，大多数患者不是新发结核感染，而是原有潜伏病灶重新激活所导致。6. 多重感染中性粒细胞减少患者肺炎中，多重感染很常见。鉴于呼吸道样本中经常出现多重感染，因此最近指南建议，对于疑似 HCAP、HAP 和 VAP 患者应通过半定量或定量培养的方式来检测呼吸标本，从而明确病原微生物。诊断对于疑似肺炎的中性粒细胞减少癌症患者应仔细评估患者临床病史、微生物学检查和分子检测结果，从而进行明确诊断。1. 临床评估肺炎的典型临床症状包括新发肺部浸润病灶、白细胞增多、发热和咳痰等。但是，由于中性粒细胞减少癌症患者宿主免疫反应异常，这些患者的临床和影像学表现往往不明显。因此，对于那些不明原因临床症状加重、发热或胸部 X 线上出现疑似浸润病灶的中性粒细胞减少患者，有必要及早行计算机断层扫描（CT）检查。肺部浸润病灶的鉴别诊断并不容易，不仅需考虑感染性疾病，很多非感染性疾病也可发生这种影像学改变，如白血病、药物中毒和肺水肿等。因此，虽然对于中性粒细胞患者来说，出现新发肺部浸润病灶往往提示肺部感染，但是仍然不能除外其他潜在疾病的可能性。2. 微生物学评估当合格的下呼吸道标本中发现病原体时，即可以明确诊断中性粒细胞减少性肺炎。目前对于中性粒细胞减少的癌症患者，支气管肺泡灌洗液（BAL）是最理想的下呼吸道诊断标本。大多数癌症患者都可以耐受支气管肺泡灌洗术以获得标本，应尽早行支气管肺泡灌洗术，最好能在抗菌治疗之前，但也不应为了获得 BAL 而延误治疗的进行。部分患者也可以通过支气管肺活检（TBBx）来获取标本，目前尚不能证实 TBBx 标本培养结果优于 BAL。而且 TBBx 操作风险较大，很多中性粒细胞减少患者存在 TBBx 操作禁忌症（合并血小板减少症）。上呼吸道中存在大量非致病微生物定植，临床医生如何解读 BAL 培养结果也是一大挑战。尸检研究显示，当存在重度免疫抑制时，很多正常定植菌也会导致肺炎的发生。因此，临床医生应个体化评估患者培养结果。相反，即使培养结果阴性也不能除外感染，特别在接受抗菌治疗之后。现代分子生物学检测技术（如 PCR 检测和抗原检测）可以增强 BAL 检测的灵敏度，有助于发现病原菌。3. 半乳糖甘露聚糖检测诊断侵袭性曲霉病目前尚不能通过微生物检测方法来对侵袭性曲霉病进行早期诊断。当 CT 上存在结节浸润伴或不伴空洞、片状或节段性实变、支气管周浸润和树芽征时，往往提示侵袭性曲霉病可能。宿主因素和免疫抑制程度可以影响影像学表现。下图中的 CT 影像表现，虽然高度提示侵袭性曲霉病，但是也不能除外其他肺炎可能。因此，单纯依赖 CT 不能得到明确的诊断。图. 侵袭性曲霉菌病的 CT 表现。（a）女性，50 岁，诊断为 B 细胞淋巴瘤，目前有发热。GM 试验为 1.98。CT 表现为肺小舌实变。（b）男性，60 岁，诊断为继发性急性髓细胞白血病，目前有发热。BAL 显示为曲霉菌阳性。CT 表现为双侧毛玻璃影。（c）女性，68 岁，诊断为急性髓细胞白血病，化疗后出现中性立项表减少。BAL 显示为曲霉菌阳性。CT 表现为两肺大量结节影。（d）女性，50 岁，诊断为急性髓细胞白血病，接受化疗后出现发热，中性粒细胞减少。CT 表现为两肺结节伴毛玻璃影。右下肺叶区最大的结节中有一个中央低密度区，提示存在坏死。（e）男性，54 岁，因发热至医院就诊，CT 提示为毛玻璃影。给予抗生素治疗无效。收治入当地医院后，诊断为急性髓细胞白血病。继而接受化疗治疗。BAL 显示为曲霉菌阳性。因为痰和 BAL 培养的灵敏度有限，目前越来越多的学者开始关注通过分子和免疫检测来诊断侵袭性曲霉病。目前最好的检测方法是半乳糖甘露聚糖抗原检测（GM 试验），已获美国食品和药物管理局（FDA）批准，可用于血清和 BAL 上。半乳糖甘露聚糖是曲霉菌细胞壁上的一种热稳定多糖。目前可通过检测血清和 BAL 半乳糖甘露聚糖免疫序列来帮助进行诊断。半乳糖甘露聚糖酶免疫测定法（EIA）结果大于等于 0.5 时，考虑为阳性。有研究发现，当患者使用哌拉西林 - 他唑巴坦时，可出现血清 GM 试验结果假阳性。但是后续研究指出，目前使用的哌拉西林 - 他唑巴坦制剂不会产生交叉反应。数个针对疑似和高危侵袭性曲霉病患者的研究，评估了 GM 试验的有效性（针对 BAL 和血清）。这些研究中使用了 EORTC/MSG 共识的诊断标准，即将患者分为确诊、拟诊、疑似和非侵袭性曲霉病感染。4. 疑似患者的 BAL 半乳糖甘露聚糖检测一项针对 30 个研究的 meta 分析显示，BAL GM 试验的集合灵敏度为 0.87，集合特异度为 0.89。集合阳性似然比为 8.0，阴性似然比为 0.15。Meta 分析中考虑了不同研究的异质性，不同研究中 GM 试验的阈值也各不相同。这种阈值上的差异会对研究结果产生一定的影响。目前对于最佳阈值仍存有争议。一项针对 251 名接受 BAL GM 试验患者的研究发现，当阈值为 0.8 时，灵敏度为 86.4%，特异性为 90.7%，阳性预测值（PPV）为 81%，阴性预测值（NPV）为 93.6%。当将阈值调整为 3.0 时，特异性将达到 100%；将阈值降低至 0.5 以下时，灵敏度将大幅提升。到目前为止，很少有研究评估过常规 BAL GM 试验在中性粒细胞减少肺炎患者中的应用。最近一项针对 568 名血液病肿瘤患者的前瞻性观察性队列研究发现，对于确诊或拟诊侵袭性曲霉病患者，BAL GM 试验的灵敏度为 50%，特异性为 73%，PPV16%，NPV 为 93%。鉴于使用 GM 试验诊断侵袭性曲霉病的后验概率在 7% 到 16% 之间，因此很难通过 BAL GM 试验的结果来判断是否需要抗真菌治疗。但是，当调整了检测阈值或针对特定患者时，BAL GM 试验还是有诊断价值的。5. 无症状患者使用半乳糖甘露聚糖检测筛查一项针对 27 个研究的 meta 分析评估了血清 GM 试验在高危侵袭性曲霉菌病患者中的应用。研究中使用了 EORTC/MSG 共识，将患者分为：确诊、拟诊、疑似和非侵袭性曲霉病感染。研究发现，血清 GM 试验对于确诊侵袭性曲霉病的集合灵敏度为 0.71，集合特异性为 0.89。血清 GM 试验对于拟诊或疑似患者的集合灵敏度为 0.61，集合特异性为 0.93。这些结果均提示血清 GM 试验在诊断高危侵袭性曲霉病患者上是较为准确的。但是亚组分析显示，当针对不同患者人群（确诊和拟诊患者）、不同诊断标准、使用不同 GM 试验阈值时，血清 GM 试验诊断的准确性还是有显著差异的。对于血液系统恶性肿瘤和 HSCT 移植患者，GM 试验诊断的准确性最高。当阈值定的较高时，血清 GM 试验诊断的准确性也会随之提高。到目前为止，很少有研究针对高危曲霉菌病患者评估过需行 GM 试验筛查的频率（一周一次或两周一次）。目前尚无大规模前瞻性随机研究评估过 GM 试验在筛查中的应用，也不清楚对于 GM 试验阴性、临床高度疑似的患者，是否应继续抗真菌治疗。成本效益、其他潜在疾病、侵袭性曲霉病的验前概率、GM 试验的阈值都是需要考虑的问题。治疗策略上述所提到的所有诊断试验对于达到有效治疗都是有所帮助的。因为病原微生物种类繁多，因此治疗方案类型众多，包括：抗生素、抗真菌药物和宿主靶向的治疗。1. 抗生素治疗应给予疑似细菌感染患者行诊断性抗生素治疗。抗生素治疗的延迟可能导致中性粒细胞减少患者并发症风险和感染相关死亡的增多。考虑存在中性粒细胞减少性肺炎时，一般首先给予经验性和/或预防性抗生素治疗。目前对于何时开始使用抗生素并无定论。但是最近的一个研究提示，当出现中性粒细胞减少伴发热时，在症状开始的 104 分钟内给予抗生素治疗，患者转归较好。大多数临床医生都认为，当出现疑似感染病例时，应在行支气管镜检查后尽早给予抗生素治疗。也可以等到初步的微生物培养结果后给予经验性用药，但等待时间不应超过 2 个小时。若支气管镜检查只能在数小时或数天后进行，那么仍应首先给予经验性用药，因为延迟治疗的弊端远大于行支气管镜检查带来的获益。对于存在肺部浸润病灶、发热的中性粒细胞减少患者，起始抗生素治疗应关注于药物的抗菌活性。抗生素的选择应根据细菌培养情况、患者肺炎严重程度、当地抗生素药敏情况和患者的免疫状态来决定。对于早发性 HAP（入院 7 天内起病），经验性抗生素应覆盖肺炎链球菌、MRSA、流感嗜血杆菌和肠杆菌科。对于迟发性 HAP、HCAP 或 VAP，起始方案应覆盖多重耐药的 GNB。难治性 HAP、HCAP 或 VAP 的二线治疗方案应该根据病原菌的药敏情况和之前已应用的抗生素来决定。对于临床治疗效果较好、中性粒细胞数量快速恢复、病原菌明确的患者，可考虑给予抗生素降阶梯治疗。抗生素治疗效果较差、持续中性粒细胞减少或正在接受免疫抑制治疗的患者，应慎用抗生素降阶梯治疗。2. 抗真菌治疗对于中性粒细胞减少性肺炎，早期有效抗真菌治疗可改善患者转归。疑似侵袭性真菌感染的中性粒细胞减少患者抗真菌治疗时需覆盖曲霉菌。对于重症曲霉菌病、隐球菌病、全身性念珠菌病、组织胞浆菌病、芽生菌病、球孢子菌病和接合菌病，两性霉素 B 仍是首选治疗方案。但是考虑到两性霉素 B 的药物毒性以及耐两性霉素 B 土曲霉的增多，目前不少指南建议首选使用新型唑类抗真菌药物：伏立康唑或两性霉素 B 脂质体。对于一线治疗效果不佳的患者，可考虑给予卡泊芬静、米卡芬静或泊沙康唑治疗。对于疑似真菌感染的中性粒细胞减少患者，可给予联合抗真菌治疗。目前研究指出，对于中性粒细胞减少患者，伏立康唑联合卡泊芬静或两性霉素 B 作为一线治疗的疗效要好于单药治疗。但是对于选择何种联合抗真菌疗法目前尚未达成共识。3. 抗病毒治疗对于 CMV 和人类疱疹病毒（HHV）-6 导致的下呼吸道感染，首选更昔洛韦或膦甲酸钠治疗。目前对于抗真菌药物联合静脉使用免疫球蛋白治疗尚无定论。对于病毒感染患者，即使给予积极治疗，死亡率仍然非常高。有研究指出，RSV 肺炎的死亡率接近 80%。在上呼吸道感染阶段给予雾化吸入利巴韦林，同时静脉使用免疫球蛋白可延缓疾病的进展。有研究指出，静脉使用利巴韦林能有效治疗重症人偏肺病毒感染。神经氨酸酶抑制剂，如：奥斯他韦，目前常规应用于流感病毒感染的中性粒细胞减少患者中，不论病毒是否累及肺部。4. 宿主靶向治疗尽管使用了广谱抗生素治疗，但是中性粒细胞减少患者死亡率仍然居高不下。部分情况下，抗生素治疗疗效差与患者本身持续存在的免疫缺陷有关。因此不少研究人员正考虑通过改善免疫缺陷来清除病原微生物。有研究指出，可以通过纠正中性粒细胞减少症来改善免疫缺陷。集落刺激因子可以改善中性粒细胞减少症；但是集落刺激因子一般不建议使用在明确感染的患者中，虽然对于侵袭性真菌感染治疗，免疫重建是重中之重。最近，有学者评估了供体白细胞输注和重组 TH1 细胞因子的应用。虽然有效，但是目前尚在研究中。也有学者认为给予重症粒细胞减少患者白细胞输注是否有效仍存有争议。一种新的预防和治疗中性粒细胞减少肺炎的方法是通过肺上皮细胞来诱导固有抗菌反应。最近研究指出，除了屏障作用以外，肺上皮细胞可以通过产生抗菌肽和活性物质、介导直接抗菌反应来调节局部免疫反应。随着对于信号识别和信号传导分子机制的不断了解，研究学者从动物实验发现，中性粒细胞减少合并感染致命病原微生物时，可通过吸入治疗来介导保护性固有免疫反应的发生。一种新型吸入药物 PUL-042 正在临床试验中。之前的动物预实验已发现，使用 PUL-042，可有效治疗革兰阳性菌、革兰阴性菌、真菌和病毒感染。这种治疗方案为中性粒细胞减少癌症患者在传统抗细菌和抗真菌治疗选择外，提供了一种新的、有效的宿主靶向治疗选择。结论中性粒细胞减少性肺炎的治疗对于临床医生仍是一大挑战，往往会危及患者生命。需要整合传统微生物学技术以及靶向分子技术来进行临床诊断。BAL 和血 GM 试验目前得到了广泛的应用。但是 GM 试验只对部分侵袭性曲霉菌病患者的诊断准确率较高。治疗上需强调早期发现以及早期使用广谱抗细菌和抗真菌治疗。新的宿主靶向治疗可以重建免疫系统，同时刺激上皮固有免疫的发生；目前仍处于临床研究阶段。在将来，这可能会成为中性粒细胞减少肺炎患者一个新的治疗选择。关键点肺炎好发于癌症患者，是导致癌症患者死亡的主要原因。对于高危中性粒细胞减少癌症患者，应首选覆盖革兰阴性菌和 MRSA 的广谱抗生素治疗。若存在持续发热或相关危险因素，则应联用抗真菌治疗。血清和 BAL GM 试验目前已在临床广泛应用。对于部分中性粒细胞减少伴发热的疑似肺炎患者，有一定的诊断价值。宿主靶向治疗可以增强肺上皮固有免疫，重建免疫系统，目前仍处于临床研究阶段。本文来自丁香园呼吸频道，系丁香园原创。