蒿汉坤

患者81岁，男性，胃肠镜检查同时发现3处病灶（胃窦、升结肠、乙状结肠），合并贫血、冠心病、糖尿病。腹腔镜下一次切除3处病灶，腔内吻合、自然腔道取标本，把创伤降到最低，今日医院解封患者顺利出院。

患者男性，28岁，反复腹痛6月余，加重2月。半年来患者反复发作腹部疼痛，当地医院多次就诊诊断为肠梗阻，每次均予以非手术治疗后缓解，行胃肠镜检查未发现明显异常。近期于华山医院消化科就医，行小肠CT检查发现小肠3-5组局部肠壁增厚伴强化。小肠镜检查（经口）：距离幽门260cm见一环形溃疡，表面覆白苔，周围黏膜隆起，伴肠腔狭窄，内镜无法通过，活检质地韧，近端空肠扩张，病理活检：空肠低分化腺癌，部分为印戒细胞癌。小肠镜（经肛）：进入回盲瓣供120cm，回肠可见多发纵行溃疡，伴周围黏膜纠集，呈多发阶段性肠腔狭窄，内镜无法通过。遂转入外科，予以行腹腔镜辅助小肠癌根治术+回肠肠断切除术。

ISR是目前超低位保肛术的主要选择方式，ISR手术优于吻合口位置低，易出现吻合口漏及吻合口周围感染，为避免吻合口漏导致的严重感染，多数术者会选择保护性（临时）造口，待吻合口愈合后再行回纳术（一般术后3月左右）。本团队原创的IF（Ischemic Flap）吻合方法能够有效地避免吻合口漏的发生，进而使患者避免造口之虞。低位直肠癌根治术，术中易损伤盆腔植物神经，进而导致术后患者泌尿生殖功能障碍，采用“H”入路直肠癌根治术，在完成直肠前后方的游离后，双侧盆丛和双侧侧韧带构成“H”样形态，此时再完成侧方游离盆丛暴露充分，可有效降低盆丛损伤的概率。

腹会阴入路（ABDOMINOPERINEAL EXCISION）最早的直肠癌手术入路是经会阴入路切除术(Faget,1739;Lisfranc,1826; Verneuil,1873)，但是，患者术后多数会死于不可避免的严重会阴部感染。来自英国圣马克医院的Allingham(1879)通过经腹股沟结肠造口来控制该术式的会阴部感染，大大提高了该术式的成功率。虽然单纯经会阴入路直肠癌手术的巨大缺陷是无法切除上段直肠肿瘤，但是，在输血及抗生素用于临床之前该术式相对简便和安全，一度成为直肠癌的标准术式。经会阴入路直肠癌手术95%的复发率深深地刺激了年轻的外科医生和解剖学者Ernest Miles（圣马克医院）。Miles通过对手术标本的研究和尸检发现直肠癌淋巴结转移规律：头侧、侧方及尾侧(1910)。所以，Miles认为直肠癌手术需要切除全部直肠、肛管、括约肌、肛提肌大部、坐骨直肠间脂肪、大部分乙状结肠及系膜、直肠上血管肠系膜下血管周围淋巴结和部分盆底腹膜(1908)。要完成该手术需要经腹入路和经会阴入路相结合，故称为经腹会阴切除术（abdominoperineal excision, APE或abdominoperineal resection, APR或Miles术）。    理想很丰满，现实很骨感，由于APE巨大的手术创伤使Miles的最初61例患者中22例术中或术后早期死亡(36.2%)，过高的手术风险严重阻碍了该术式的推广。随着安全输血、硬膜外麻醉、膀胱截石体位（Lloyd Davies的贡献，1939）及两团队技术（two-team technique腹腔组、会阴组）的应用，逐渐降低了APE的手术时间及手术风险，才使APE逐渐成为直肠癌的标准术式。                                             经骶入路（TRANS-SACRAL EXCISION）经骶入路手术最早是由Kocher（1875）提出的，后由Kraske (1885)完善和推广。Kraske手术作为直肠癌局部切除手术的一种，在20世纪90年代之前使用较多。但是，由于该术式与经肛手术相比，其治疗早期直肠癌的手术并发症明显偏高，与低位前切除术和腹会阴联合切除术比较，其治疗进展期直肠癌的"根治性"明显不足。随着手术技术及器械的发展，特别是TEM 、吻合器的广泛使用， 此类手术的临床应用日益减少。目前此种手术方式更适用于不能耐受常规手术的患者，例如患有较多伴随疾病的老年直肠癌患者，以期减少并发症及手术应激。  保留括约肌手术（SPHINCTER-SAVING RESECTION）Kraske是首位尝试结肠直肠吻合的外科医生（经骶），碍于条件限制不可避免地发生吻合口漏，结果是灾难性的。Miles的关于直肠癌淋巴结转移方向的理论主导了此后直肠癌手术治疗方法约30年。当时的主流观念认为无论肿瘤位于直肠的哪一段均需要APE和结肠永久造口方能根治。1930年以后逐渐有专家开始质疑Miles的淋巴结转移理论，Goligher(1951)等通过对1500例APE标本的研究发现仅30例（2%）有尾侧淋巴结转移，这一结果重新燃起了保留括约肌和消化道完整性的热情。鉴于当时的认识水平，保肛手术需要满足两个条件：远切缘至少5cm，肛管直肠需要保留6-8cm，故只有上段直肠肿瘤方可能行保肛手术。由于外科先驱们已经探索了经骶的直肠手术入路，所以这一时期的保肛手术主要是通过经腹联合经骶入路完成（abdominosacral operation）。差不多同一时期有专家开始探索前入路保肛术，来自Mayo Clinic的Dixon(1939, 1940)及其同事开展了可推广的经腹前切除吻合方法（两层手工缝合端端吻合），Dixon术一度被称为Mayo Clinic术，逐渐成为直乙交界及上段直肠癌的常规术式，多个研究发现其疗效及安全性与Miles术相当。在高位直肠癌前切除上取得的成功自然促使该术式的指征向更低位置的直肠癌扩展，单层缝合方法的应用(Everett1975)促进了这一进程。随着前切除指征的放宽，更低位的前切除术无法通过手工缝合完成消化道重建，各种pull-through（abdominoanal pull-through techniques）方法重新登上历史舞台，用于标准前切除无法完成的患者的消化道重建。Pull-through的基本原则是近端结肠通过肛门拖出完成结肠与直肠肛管的重建。Pull-through肛管内层剥离括约肌切开的Pull-through代表人物Sebrechts(1935), Rayner(1935), Babcock(1939, 1947)和Bacon(1945), 肛管内膜剥离后游离的近端结肠经肛管拖出肛门约5cm，缝合关闭切开的括约肌，10天后切除多余的结肠。保留肛管内层的Pull-throughBlack(1952)改良了Bacon等人的术式，摒弃了肛管内膜的剥离及括约肌的切开，结肠通过扩张的肛管拖出，简化了术式步骤。直接吻合Pull-through（Maunsell–Weir术）首先直肠肛管残端经肛翻出，近端结肠再经外翻的肛管拖出，在肛外完成端端吻合后吻合口回纳入盆腔。    Pull-through虽然解决了低位保肛输术的消化道重建问题，由于其操作技术上的复杂性、较高的围手术期并发症及较差的术后功能，阻碍了其在临床上的普及和推广。Parks术Parks (1972)术是改良的pull-through，通过扩张的肛管进行结肠肛管直接吻合，避免了肛管外翻的损伤，避免了括约肌切开，避免了二期切除肠管。Parks的另一重大贡献是发现全直肠切除结肠肛管直接吻合并不会导致肛门失禁，颠覆了必须保留6-8cm肛管直肠的理念，使部分中下部直肠癌患者避免了永久造口。Parks同时证实了盆底肌感受器及盆底肌完整性对控便的重要性。Mason术Mason术(1976)式经腹经骶经括约肌超低位直肠切除吻合术，为了暴露低位直肠，肛提肌及外括约肌均需要切开，在良好的暴露状态下完成结肠肛管吻合，然后细致的缝合关闭肛提肌及括约肌。尽管Mason报道该手术时热情高涨，但是该术式始终没有被广泛接受，可能是多数术者顾忌括约肌功能的损害。客观的说，该手术在手术野显露和手术操作空间方面最具优势。良好的术野显露和宽敞的操作空间为精准切除创造了重要的手术条件，也为完成高质量手术提供了重要的保障。然而，在广大外科医生眼中该手术仍然充满着谜团，轻易不敢去尝试，尤其对术中切断所有括约肌的做法持有疑虑，担忧术后是否会出现胚门括约肌失禁。吻合器吻合Fain是首位在英语国家介绍吻合器的专家(1975)。Goligher等(1979)验证了器械吻合的安全性与手工缝合相当。Heald (1980)证实了使用吻合器的直肠前切除是可在普通医院开展、可复制的术式，降低了直肠前切除的技术门槛。吻合器的应用使低位直肠前切除成为可能，低位前切除的开展验证了低位直肠切除并不会导致肛门失禁，外科医生重新认识了保肛标准，使许多中低位直肠癌患者保留了括约肌功能避免了永久造口。括约肌间切除术(ISR)1987年，针对位于下1/3 段的直肠癌，Basso首先介绍了先经肛管切除内括约肌，然后再经腹切除肿瘤的术式。Kusunoki在1992年和Schiessel在1994 年的报道表明，此种手术在病理学术后和直肠胚管功能方面都取得了较好的效果。与Parks和Bacon手术不同的是，后两者没有切除内括约肌，仅切除直肠下段粘膜及粘膜下层。由于ISR手术切除了内括约肌，使得下段直肠癌的保肛根治手术能达到最大的可能。TaTMESylla (2010)首先报道的经肛全直肠系膜切除（transanal total mesorectal excision，taTME）手术是近年来基于经自然腔道内镜外科手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery, NOTES）的理念，在结直肠外科领域出现的新技术。taTME采用经肛入路、自下而上的解剖策略，可以在近距离、直接观察远端切缘，更有利于对其进行准确判断。良好的经肛盆腔充气操作空间及放大的腔镜视野，有利于精细解剖：准确进入直肠系膜周围间隙，有利于对神经血管束（neurovascular Bundle，NVB）及盆神经丛的保护。taTME手术后标本可从肛门移除，避免了腹部切口，创伤更小，美容效果更好。主要参考书：1.         Corman- Corman’s colon and rectal surgery2.         Gordon-Principles and practice of surgery for the colon, rectum, and anus3.         Keighley-Surgery of the Anus, Rectum and Colon4.         汪建平-中华结直肠肛门外科学

外科医生在日常工作中经常会被问到：我的直肠癌能保肛吗？患者在肠镜检查发现直肠肿瘤后的第一反应是我不会那么倒霉吧？第二反应是能保肛吗？但是，单纯根据肠镜报告外科医生还无法给出能否保肛的确切答案，因为客观资料还不充分。具体该怎么办？请看下图

保肛手术根据吻合口位置高低，分为直肠前切除术（AR），低位直肠前切除术（LAR），超低位直肠前切除术（ULAR）和经括约肌间超低位直肠前切除术（ISR+ULAR）。

今日门诊连续看了两位贲门癌术后患者，分别于外院做了经左胸腹联合切口下近端胃切除、食管-管胃吻合术，手术入路暂不去评价，关键是两位患者均出现了严重的返流性食管炎症状，严重影响生活质量和回归社会，希望我能够给予帮助。面对类似的患者，我其实比较无奈。因为补救手术不但难度高，而且有一定风险。在此再次建议大家尽量避免选择食管和残胃直接吻合这种重建方式。全胃切除的Rouxen-Y吻合，以及近端胃切除的间置空肠、双通道吻合都是不错的选择。 （图2为左胸腹联合切口，图3为我们腹腔镜贲门癌根治术的手术切口）

2016年10月,国际抗癌联盟（UICC）及美国肿瘤联合会（AJCC）颁布了第8版胃癌TNM分期系统。新版分期系统将单一分期系统更改为包括临床分期（cTNM）、病理分期（pTNM）及新辅助治疗后病理分期（ypTNM）的三标准综合分期系统。第8版胃癌TNM分期系统对于区域淋巴结着重再次强调检获足够数量的淋巴结对于N分期的重要性，如果为了更准确的评价，检获淋巴结数量最好>30枚。N分期的变化则是N3的两个亚组在分期中的应用得以进一步细分。虽然从第7版分期开始，就将7-15枚淋巴结转移与15枚以上淋巴结转移分别定义为N3a及N3b，但在总的TNM分期系统中二者应用并无差异，仍然被划归为N3整体参与分期。对全球15个国家的大数据进行生存分析发现，N3a和N3b两个亚组的患者其生存期存在显著差异，故第8版分期系统将N3a和N3b两个亚组单独进行分期，造成原Ⅲ期部分亚组分期上升。

全腔镜近端胃切除双通道重建（TLPG-DT）根据胃癌治疗指南要求，≤4cm的食管胃结合部腺癌，是不需要进行幽门上下区（5.6组）淋巴结清扫的，对于Ⅰ、Ⅱ型的局部进展期食管胃结合部腺癌是适合行近端胃切除的。与全胃切除比较近端胃切除患者具有较好的术后营养状态和生活质量。但是，近端胃切除若简单行食管空肠吻合后会出现严重的反流性食管炎、胃储留等症状，严重影响患者的术后生活质量。双通道吻合可以有效避免上述情况的发生。本团队2014年始率先开展全腔镜下近端胃切除双通道吻合，目前已成为团队特色术式之一，近期连续为多位患者完成该术式。TLPG-DT是根治、微创、保留功能的完美结合。

在“第十三届全国胃癌学术会议”上，“2018中国中青年医师胃癌手术视频大赛”决赛在北京国家会议中心报告厅圆满结束，经过紧张激烈的现场角逐，来自复旦大学附属华山医院的蒿汉坤医生在12名选手中脱颖而出，在本次比赛中夺得桂冠。

今日门诊时一位老患者来随访，开心的告诉我：6年了！是的，6年前在她85岁的时候我为她做了腹腔镜胃癌根治术，手术及恢复均顺利，术后常规随访过程中未发现有转移和复发迹象，有时90岁的老伴也会陪过来。看着他们离开诊室的背影，我一种由衷的满足感，同时我也在想：在面对高龄胃肠道肿瘤患者时我们（医生、家属、患者）是否放弃地太早？

周二做的三台腹腔镜手术：腹腔镜腹膜后占位切除术、腹腔镜胃间质瘤切除术、腹腔镜乙状结肠癌根治术。三台手术均几乎无出血，经自然腔道取标本腹壁切口几乎看不见，不需要腹腔引流管及胃管，术后快速康复并已出院。微创手术是大势所趋，无论你是否接受，它都在那里！

腹胀、嗳气3年的患者坚持胃镜随访发现了早期胃癌，在腹腔镜下完成根治性手术，手过程顺利，历时140分钟，出血少于50ml，腔内完成SPLT-Delta吻合，早期胃癌治愈率达90%以上。 胃癌的早期症状是什么？ 早期胃癌多数患者无明显症状，少数人有中上腹不适、隐痛、恶心、呕吐等类似于胃炎、溃疡病的上消化道症状，难以引起足够的重视。 为什么会得胃癌？ 胃癌的病因尚不十分清楚，与以下几大因素相关： 1.地域因素，东亚地区（中日韩）是全世界胃癌的高发地区，其中中国的胃癌患者占全球约42%，胃癌在中国是常见的恶性肿瘤之一。 2.饮食因素，长期进食富含亚硝胺类食物的地区，往往胃癌发病率较高，长期食用熏烤、盐腌食品的人群中胃癌发病率高，另外吸烟者的胃癌发病危险较不吸烟者高50%。 3.感染因素，1994年WHO国际癌症研究机构得出“HP是一种致癌因子，在胃癌的发病中起病因作用”的结论。 4.遗传因素，有胃癌家族史的人群，胃癌发病率显著高于一般人群。 5.癌前疾病和癌前病变，胃的癌前疾病指的是一些发生胃癌危险性明显增加的临床情况，如慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、残胃等。胃的癌前病变指的是容易发生癌变的胃粘膜病理组织学变化，但是其本身尚不具备恶性改变，现阶段公认的是不典型增生。

今日为一位48岁男性胃癌患者行全腹腔镜下胃癌根治术，术中见患者胃窦部病灶累及浆膜面并伴有周围淋巴结肿大，我们团队通力合作高质量地完成了标准的D2淋巴结清扫及UncutR-Y吻合，手术过程140分钟，术中出血70ml，手术过程堪称近期团队的经典。但是胃癌患者的预后还是和病理分期直接相关，回顾患者的病史，对于该患者没能早诊早治而感到遗憾。患者3年前即出现中上腹不适症状，于外院就诊行胃镜检查，发现胃窦部糜烂灶，但是没有行病理活检。药物治疗后症状并没有缓解，直至近期再次行胃镜检查发现胃窦部巨大溃疡累及胃角，局部胃镜僵硬，病理活检提示胃腺癌，并伴有严重贫血。 为什么会得胃癌？ 胃癌的病因尚不十分清楚，与以下几大因素相关： 1.地域因素，东亚地区（中日韩）是全世界胃癌的高发地区，其中中国的胃癌患者占全球约42%，胃癌在中国是常见的恶性肿瘤之一。 2.饮食因素，长期进食富含亚硝胺类食物的地区，往往胃癌发病率较高，长期食用熏烤、盐腌食品的人群中胃癌发病率高，另外吸烟者的胃癌发病危险较不吸烟者高50%。 3.感染因素，1994年WHO国际癌症研究机构得出“HP是一种致癌因子，在胃癌的发病中起病因作用”的结论。 4.遗传因素，有胃癌家族史的人群，胃癌发病率显著高于一般人群。 5.癌前疾病和癌前病变，胃的癌前疾病指的是一些发生胃癌危险性明显增加的临床情况，如慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、残胃等。胃的癌前病变指的是容易发生癌变的胃粘膜病理组织学变化，但是其本身尚不具备恶性改变，现阶段公认的是不典型增生。 胃癌的早期症状是什么？ 早期胃癌多数患者无明显症状，少数人有中上腹不适、隐痛、恶心、呕吐等类似于胃炎、溃疡病的上消化道症状，难以引起足够的重视。 该患者3年前即出现了胃癌的早期症状，也做了胃镜检查，遗憾的是没有行病理活检，错过了癌前病变或早期胃癌的最佳诊断时机。在药物治疗过程中患者症状并没有缓解，应该引起足够的重视，遗憾的是直至3年后才行第二次胃镜检查，这时候已经是进展期胃癌了。

患者王某，84岁，解放军老战士及指挥员，中上腹不适4月余，胃镜及活检确诊为胃癌，先后在上海4家顶级医院就诊，最后选择了我们团队（感谢患者及家属的信任）。今日在全麻下行全腔镜胃癌根治术（TLDG），并行UncutR-Y吻合重建，手术历时100分钟，出血50ml。腹腔镜胃癌根治术目前已经胃癌的成熟手术方式，不但能够完成有效的淋巴结清扫、考究的消化道，同时由于创伤小，患者术中、术后痛苦少，恢复快。

春节后已连续做了多例进展期胃癌的腹腔镜手术，部分患者因为肿瘤分期晚而行扩大根治术。虽然本人对于自己的腹腔镜技术有信心，能够胜任各种类型的腹腔镜胃癌根治术。但是胃癌的预后是和病理分期直接相关的，早期胃癌90%+是可以治愈的，晚期胃癌目前是基本不能治愈的，所以胃癌的早期诊断和早期治疗是至关重要的。为什么会得胃癌？胃癌的病因尚不十分清楚，与以下几大因素相关：1.地域因素，东亚地区（中日韩）是全世界胃癌的高发地区，其中中国的胃癌患者占全球越42%，胃癌在中国是常见的恶性肿瘤之一。2.饮食因素，长期进食富含亚硝胺类食物的地区，往往胃癌发病率较高，长期食用熏烤、盐腌食品的人群中胃癌发病率高，另外吸烟者的胃癌发病危险较不吸烟者高50%。3.感染因素，1994年WHO国际癌症研究机构得出“HP是一种致癌因子，在胃癌的发病中起病因作用”的结论。4.遗传因素，有胃癌家族史的人群，胃癌发病率显著高于一般人群。5.癌前疾病和癌前病变，胃的癌前疾病指的是一些发生胃癌危险性明显增加的临床情况，如慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、残胃等。胃的癌前病变指的是容易发生癌变的胃粘膜病理组织学变化，但是其本身尚不具备恶性改变，现阶段公认的是不典型增生。胃癌的早期症状是什么？早期胃癌多数患者无明显症状，少数人有中上腹不适、隐痛、恶心、呕吐等类似于胃炎、溃疡病的上消化道症状，难以引起足够的重视。胃癌可以预防吗?结合胃癌的病因考虑，胃癌是能够有效预防或早期诊治的。减少熏烤、盐腌食品等食物的摄入量、戒烟、治疗HP感染等能够明显降低胃癌发病率。中老年人群的胃镜检查能够帮助发现亚临床的早期胃癌和癌前疾病，进而进行早期诊治和有效预防。

胃肠间质瘤(gastrointestinalstromaltumors，GIST)是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，在生物学行为和临床表现上可以从良性至恶性，免疫组化检测通常表达CD117，显示卡哈尔细胞(Cajalcell)分化，大多数病例具有c-kit或PDGFRA活化突变。手术切除是局限性GIST最有效的治疗手段。腹腔镜下胃肠间质瘤手术具有创伤小、出血少、恢复快等优势，对于有丰富腹腔镜经验的外科医生可以作为首选方法。

今天下午为一位十二指肠乳头肿瘤患者成功实施全腹腔镜胰十二指肠切除术（TLPD），手术同时5h，术中出血100ml，这是丁酉岁末的最后一台平诊手术了，戊戌年再努力💪

今日再次为一乙状结肠癌患者实施经自然腔道取标本的外科手术（NaturalOrificeSpecimenExtractionSurgery，NOSES），并且术后未放置腹腔引流管，实现微创与快速康复的完美结合目前该术式已成为本中心的常规术式之一。随着上个世纪90年代第一例腹腔镜结直肠手术的开展，在其后短短的二十年里，腹腔镜手术治疗结直肠肿瘤已成为当今的主流治疗方式。尽管腹腔镜手术的疗效已经得到了认可，但美中不足之处是腹腔镜手术常需一腹壁切口，用于辅助完成肠管吻合和标本取出。正当所有人都认为术后手术疤痕和疼痛是外科手术的必然产物之时，一种全新的微创手术方式，即经自然腔道内镜手术(naturalorificetransluminalendoscopicsurgery，NOTES)让“无疤”手术成为了可能。NOTES自诞生以来，以其独特的美容效果一直被认为是微创手术中的最高境界。经自然腔道取标本的外科手术（NaturalOrificeSpecimenExtractionSurgery，NOSES），即类-NOTES，巧妙地结合NOTES术的“无疤”理念，同时兼具腹腔镜手术良好的操作优势，可以作为肿瘤≤3cm的乙状结肠癌或直肠癌患者的术式选择之一。