孙雨萌

胆结石在发展中国家很常见，大部分患者可以终生没有症状，但10%-25%的患者会发生胆绞痛或其他并发症，多由结石迁移到胆总管（CBD）引起。CBD结石可以通过内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）或在胆囊切除术中外科治疗。近日，欧洲胃肠内镜学会（ESGE）发布了《胆总管结石的内镜下管理指南》，为如何管理CBD结石患者提供了实用性建议，同时也涵盖了疑似CBD结石患者的诊断策略和CBD结石不同的治疗选择等内容。本文就带大家来快速浏览下该指南的推荐要点：1、一般原则推荐对所有CBD结石患者进行取石，无论有没有临床症状，只要患者能耐受干预性操作。（强烈推荐，低质量证据）2、CBD结石风险判定2.1初步评估推荐对怀疑CBD结石的患者首先进行肝功能和腹部超声检查，以评估患的CBD结石可能性。（强推荐，中等质量证据）2.2超声内镜（EUS）和磁共振胰胆管水成像（MRCP）的作用推荐EUS或MRCP用于诊断临床高度怀疑CBD结石而腹部超声证据不足的患者。（强推荐，中等质量证据）图1.可疑CBD结石的诊断流程3、实施ERCP3.1预防性抗生素不建议胆管结石患者ERCP术前常规预防性使用抗生素。（弱推荐，中等质量证据）3.2胆道入路处理建议根据乳头和CBD的解剖结构以及结石大小，提供足够大小的出口以去除结石。（强推荐，低质量证据）3.3取石推荐球囊和网篮取CBD结石有效性和安全性相同。（强推荐，中等质量证据）3.4胆管支架置入术对于胆管结石不能被完全取出的患者，推荐内镜下放置一根临时的胆管塑料支架，以确保胆管引流。（强推荐，中等质量证据）3.5支架拔除或置换的时机对于CBD结石清理不完全的患者，建议留置的塑料支架应在3-6个月内予以拔除或置换，以避免发生感染性并发症。（强推荐，中等质量证据）由于中期随访并发症和死亡发生率高，ESGE不推荐为CBD结石清理不完全的患者置入永久性胆管支架。（强推荐，中等质量证据）3.6溶石治疗不建议使用熊去氧胆酸或其他利胆药治疗CBD结石或预防内镜下清理术后CBD结石的复发。（弱推荐，中等质量证据）4、困难结石4.1进入胆管和困难结石管理的基础治疗推荐小切口括约肌切开术（EST）联合内镜下乳头大球囊扩张术（EPLBD）作为难治性CBD结石的一线取石方案。（强推荐，高质量证据）4.2机械碎石器EST联合EPLBD取石失败或不适用时，ESGE推荐使用机械碎石器。（强推荐，中等质量证据）4.3胆道镜辅助碎石术ESGE推荐胆道镜辅助管腔内碎石术（液电或激光）作为治疗难治性胆管结石的一种有效且安全的治疗方法。（强推荐，中等质量证据）胆道镜和碎石术的类型取决于当地的可获得性和经验。（弱推荐，低质量证据）4.4体外冲击波碎石术（ESWL）当常规技术清理胆管失败和没有管腔内碎石技术时，ESGE建议可以考虑体外冲击波碎石术。（弱推荐，低质量证据）图2.ERCP一线治疗CBD结石的方案流程，伴凝血功能障碍的患者建议行单纯EPLBD。5、CBD结石的内镜下管理和外科手术5.1序贯策略ESGE推荐胆石症患者ERCP治疗后2周内进行腹腔镜胆囊切除术，以降低胆囊结石转换为CBD结石的发生率和胆管事件的复发风险。（强推荐，中等质量证据）5.2术中ERCP对于合并CBD结石且正在进行胆囊切除术的患者，ESGE建议考虑实施术中会师性ERCP。（弱推荐，中等质量证据）5.3CBD结石的外科治疗ESGE建议正在进行腹腔镜胆囊切除术的患者，经胆囊管或胆管进行CBD探查是清理CBD结石的一种安全和有效的技术。该推荐也考虑到了结石的管理还取决于当地的经验和资源。（弱推荐，中等质量证据）6、特殊情况6.1急性胆管炎ESGE推荐使用2018年修订版的东京指南对急性胆管炎的严重程度进行分级。（强推荐，低质量证据）6.2急性胆管炎的ERCP时机根据2018年版东京指南分类，ESGE推荐的急性胆管炎患者胆管引流（更偏好内镜下引流）的时机如下（强推荐，低质量证据）：（1）重度，越快越好，感染性休克患者12小时内（2）中度，48-72小时内（3）轻度，选择性引流当在推荐的时间窗内ERCP不可行或不成功时，ESGE推荐其他胆管引流方式（经皮、外科手术）治疗CBD结石导致的急性胆管炎。（强推荐，低质量证据）6.3妊娠女性CBD结石的管理倘若是经验丰富的内镜医师操作，胎儿的辐射暴露保持尽可能低的话，ESGE推荐治疗性ERCP对妊娠女性是安全和有效的。（强推荐，中等质量证据）

你之所以觉得，时间一年比一年过得快，是因为时间对你一年比一年重要。有喜有悲才是人生，有苦有甜才是生活，再大的伤痛，睡一觉就把它忘了，老是背着昨天，会累坏了自己。能治愈你的，从来都不是时间，而是明白。生命中有许多，你不想做却不能不做的事，这就是责任，生命中有许多，你想做却不能做的事，这就是命运。

痛风的发病率呈逐年上升趋势，2016版中国痛风诊疗指南推荐调整生活方式有助于痛风的预防和治疗。中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会2017年发布了《高尿酸血症与痛风患者膳食指导》帮助医生对患者进行饮食指导。痛风危险因素除了遗传易感性之外，目前研究发现，饮酒(啤酒与白酒)，大量食用肉类、海鲜(如贝类)、动物内脏，饮用富含果糖的饮料，剧烈运动，突然受凉，肥胖，疲劳，饮食、作息不规律，吸烟等均为痛风的危险因素。规律作息和锻炼，食用新鲜蔬菜是痛风的保护因素。红酒是否为痛风发作的危险因素目前循证医学证据不一致。人体的血尿酸当中，三分之二以上为内源性尿酸，食物来源只是小部分。这些尿酸70%靠肾脏排泄，只有在人体代谢紊乱，产生较多内源性尿酸，而肾脏功能又不足以及时处理多余尿酸的时候，才会出现高尿酸血症的情况。所以，提高身体对尿酸的代谢能力，要比斤斤计较食物的嘌呤含量更为重要。高尿酸患者怎么吃1.减少高嘌呤含量红肉的摄取减少红肉类摄入，如牛肉、羊肉、猪肉等。我国的临床医生也发现，很多痛风患者都有吃大量红肉的习惯。这些人也通常有明显的肥胖状态。按照我国膳食指南，结合患者病情，痛风急性发作期不应食用肉类，缓解期或高尿酸血症状态时，每天平均的红肉类摄取量应当控制在50克以内为好。可尽量避免食用肝脏和肾脏等动物内脏，及浓肉汤和肉汁等。2.减少高嘌呤海鲜类食物的摄取长期吃大量高嘌呤海鲜，也被全球医学界认为是痛风的风险因素之一。由于海鲜食物热量相对较低，部分患者身体可能并不明显肥胖，但尿酸水平较高。应避免贝类、牡蛎和龙虾等带甲壳的海产品。3.减少膳食热量和脂肪摄入量脂肪本身会阻碍肾脏对尿酸的排泄，而且脂肪高的膳食还会导致肥胖和代谢紊乱。对体脂过高、腰腹肥胖的患者来说，减肥本身就有利于代谢紊乱状态的改善。4.改变主食内容不吃精白 油脂的主食组合，适度增加杂粮薯类比例，减轻肥胖和胰岛素抵抗状态。鼓励摄入低GI的谷类食物。5.大幅度增加新鲜蔬菜水果的摄入量足量的新鲜蔬菜，每日应达到500g或更多。蛋类，鸡蛋每日1个。6.增加脱脂或低脂乳类及其制品的摄入量，推荐每日300mL。7.严格戒酒、不喝富含果糖饮料、多喝水（每日2000ml以上）对于急性痛风发作、药物控制不佳或慢性痛风石性关节炎的患者，应禁用含酒精饮料。除此之外，痛风和高尿酸血症患者还应当进行体成分分析和全面体检。贴心提示临床医生要记得提醒患者的是，在避免高嘌呤含量食物、酒类和甜饮料的同时，只有通过合理营养和减肥降脂来改善患者的整体代谢功能，才能真正把身体调整好。身体的综合代谢水平改善了，尿酸的问题也会逐渐得到改善。对于尚未发展为痛风的患者来说，控制体重，改善代谢紊乱问题，可以在很大程度上避免疾病发展到痛风状态，预防因此造成的各种严重后果。

急性胰腺炎是一种常见的消化系统急症，本属无菌性炎症，但如并发感染病情加重，因此及时合理使用抗菌药物对预后极为重要。那什么情况下可以使用，又该怎么使用呢？本文总结了近几年各大指南对于急性胰腺炎抗菌药物应用的推荐意见，以供大家参考。预防性应用抗菌药物对于胰腺炎是否需要预防性应用抗菌药物，各大指南的具体意见尚未统一，对轻度急性胰腺炎患者来说，基本上均不推荐预防性应用；对于可能预防有益的易感人群，各大指南则有了不同的推荐意见。具体如下表所示：备注：---代表无明确推荐意见。五大指南中，仅有《2015年中国急性胰腺炎多学科(MDT)诊治共识意见（草案）》对胰腺炎进行了分期，且对不同进展期的患者给予了抗菌药物应用的推荐意见。对于中度重症胰腺炎恢复期的患者来说，胰周液体积聚是否会合并感染很难预测，可能和急性期肠道的缺氧、细菌易位有关，且胰周积液范围越大越容易感染。近期的荟萃分析提出早期使用抗菌药物可以减少伴有胰腺坏死AP患者的病死率及胰腺感染的发生率，因此建议对于中度重症胰腺炎患者合理使用抗菌药物，但应避免抗菌药物使用等级过高、时间过长导致的肠道菌群失调。《2016年急性胰腺炎管理临床实践指南》是唯一对轻度或重度急性胰腺炎患者均不推荐预防使用抗菌药物的指南。因其考虑到多项荟萃分析均不能证明预防性使用抗菌药物对急胰腺炎的益处，且抗菌药物的滥用增加了抗菌药物相关性腹泻和难辨梭状芽胞杆菌肠炎的发生，增加了耐药菌的产生。《2017年浙江省重症急性胰腺炎诊治专家共识》对重症患者及坏死性胰腺炎患者也不推荐常规预防性应用抗菌药物，主要是基于重症胰腺炎早期患者表现的发热、心动过速、气促、白细胞增多常与急性炎症反应相关，很少是因为胰腺坏死并发感染导致，除非患者入院后存在明确的胰腺外感染，如胆管炎、导管相关性感染、菌血症、尿道感染及肺炎等。对于抗真菌药物的应用，《2015年日本肝胆胰外科学会指南：急性胰腺炎的管理》及《2017年浙江省重症急性胰腺炎诊治专家共识》均推荐不建议常规应用，但后者及《2015年中国急性胰腺炎多学科（MDT）诊治共识意见（草案）》建议如果临床有真菌感染的高危因素且存在无法用细菌感染来解释的发热等表现时，可予经验性应用抗真菌药物，同时进行血液及体液的真菌培养。治疗性应用抗菌药物

方法千万种，总有一款适合你小Z：医生，我大便有血，好害怕得了什么坏毛病。医生：不用害怕，做个肠镜检查就知道了。小Z：肠镜好痛苦的，我一直没有勇气做。医生：现在都可以做无痛肠镜，睡一觉就好了。小Z：肠镜我不怕，我怕的是做之前喝的药水，我好几个朋友都是喝到吐，我不想啊……医生：这个……小Z：医生，如果能少喝点药水，我就做！医生：这个……这个“喝到吐”的梗让不少想做肠镜的人，望而却步。口味差，喝得多成了清肠药的代名词，真的就没有办法了？今天，我们就来说说：哪种清肠药更“好喝”，能不能不用“喝到吐”？细说各种清肠药★聚乙二醇电解质散：口味：咸、涩（因为其中有硫酸钠、钾……）；用量：一般要2个小时内喝完2-3升药水，有的要喝4升（相当于550毫升的矿泉水4-7瓶）。想想，真的有点吓人，要喝盐水这么多，所以经常有人喝到吐。然后，拉不干净了，只能重新再来……★镁盐（硫酸镁……）：口味：苦；用量：一般先喝100毫升药水，再喝2升白开水。这个，药水量不多，但喝4瓶矿泉水，还是有点难度，为了一个干净的肠子，忍忍吧。★甘露醇：口味：甜；用量：一般30分钟内喝250毫升药水，再喝2升白开水。甜味，好喝点，但不是所有人都能喝，安全性有一点点担心，摘息肉要爆炸……★磷酸钠盐：口味：柠檬味；用量：一般分两次喝完1500毫升药水，然后再多喝白开水，一直到拉干净。柠檬味，让你顿时感觉舒服了点，吐的机会也少了点。但问题还在那个白开水，能不能喝其他更好喝的东西呢？★匹克硫酸钠：口味：橙子味；用量：分两次喝，每次喝150毫升药水；第一次再喝1.5-2升的澄清液体（宝矿力、雪碧、茶……），第二次再喝750毫升的澄清液体。居然，只要喝这么少的药水，而且不用喝白开水，全可以用饮料代替，幸福来得太突然。★中草药（番泻叶、蓖麻油……）：目前，一般不单独用作清肠，和以上的一些药联合起来使用比较多。品种这么多，眼花缭乱，到底怎么选呢？怎么才能告别“喝到吐”？每种清肠药都有它的特点，口味不同，用量不同。看来，好喝不好喝（耐受性），只有喝过的人才最懂，那他们怎么说呢？为了告别“喝到吐”，我们可以：1、分次喝完比如，聚乙二醇电解质散，可以前一天晚上喝1升药水，第二天再喝1-2升药水。2、换个药喝相对而言，甘露醇、匹克硫酸钠好喝点。如果只是做检查，没有糖尿病、肠梗阻，可以选择甘露醇；如果需要更安全的检查和治疗，可以选择匹克硫酸钠。3、合起来喝比如，可以前一天晚上泡番泻叶喝，第二天再喝药水，这样可以少喝点。方法有很多，总有一款适合你~愿你，不再害怕做肠镜！

液体复苏是解决危重患者血容量不足或休克的首要治疗措施，但补液量过度会引起肺水肿；补液量不足则引起组织氧合障碍，引起肾血管收缩（以保障重要脏器灌注）从而引发肾功能损伤。两者均会延长机械通气的时间，对病情不利，那么重症患者补液应如何权衡呢？量出为入人体内的体液通过以下几种途径排出体外。1.肾脏排尿：每日尿量一般约为1000-1500ml，至少500ml。每日人体代谢产生35-40g固体废物，而每15ml尿能排出1g固体废物。2.经肺呼出：正常情况下，每日经过呼气而丧失的水分约400ml。这种水分的丧失也是恒定的，不因体内缺水而减少。3.经皮肤丢失：每日从皮肤蒸发的体液约500ml。这种蒸发也是比较恒定的，也不因为体内缺水而减少。如有出汗，则从皮肤的丢失会更多，而如有发热，则体温每升高1℃，经皮丢失的体液将增加100ml。4.经消化道丢失：胃肠道每日分泌消化液约8200ml，其中绝大部分被重吸收，只有约100ml从粪便排出。以上通过各种途径排出或丢失的体液总量约为2000-2500ml。其中皮肤蒸发（出汗除外）和经肺呼出一般是看不到的，所以称作不显性失水。这些水份主要来自饮水1000-1500ml和摄入的固态或半固态食物所含的水份。体内氧化过程中生成的水份（内生水）约200-400ml。正常人摄入的水份和排出的水份基本是相等的，人体每日排出的水量就是需要的水量，约2000-2500ml。对于重症患者而言，一个不能进食的成人如果没有水的额外丢失，除去内生水，2000ml就是最低生理需要量。制定补液计划1.量出为入：患者在就诊前的失水量一般是根据患者的脱水表现进行估计的，不很准确。患者就诊后，应准确测量并记录失水量，以后的的继续失水量就应该按照记录的失水量进行补充，丢失多少，补充多少。2.补什么？根据患者的实际情况选用：（1）体液常用：血制品、血浆、右旋糖酐、聚明胶肽等；0.9%氯化钠注射液、葡萄糖氯化钠注射液等；（2）补充热量常用：10%葡萄糖注射液等；（3）功能性液体纠正酸中毒常用：5%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠等。3.怎么补？具体补液方法如下：（1）补液程序：先扩容（先用晶体液后用胶体液），然后调整电解质和酸碱平衡；（2）补液速度：先快后慢，通常60滴/分，相当于250ml/h。需注意的是，心、脑、肾功能障碍者补液应慢，补钾时速度应慢；抢救休克时速度应快，应用甘露醇脱水时速度应快。补充液体的顺序总体原则：「先盐后糖，见尿补钾」。体液的丢失主要是胃肠液、血或血浆，而这些液体是等渗的，因此，为了恢复血容量，就应当用等渗的液体来补充。葡萄糖注射液虽然也是等渗的（10%葡萄糖是高渗的），但进入体内后迅速被代谢为二氧化碳和水，达不到恢复血容量的目的。脱水患者的钾的总量不足，但在缺水的情况下，血液浓缩，患者的血钾不一定降低；再额外补钾甚至可能使血钾升高，引发高钾血症。因此，只有患者尿量达到40ml/h以上时，补钾才是安全的。安全补液的监护指标1.颈静脉充盈程度：平卧时颈静脉充盈不明显，表示血容量不足；若充盈明显甚至称怒张状态，表示心功能不全或补液过多。2.脉搏：血容量减少会导致心率加快，补液后脉搏逐渐恢复正常，表示补液适当；若脉搏变快变弱，则预示病情加重或发生心功能不全。3.中心静脉压（CVP）：CVP是指右心房及上下腔静脉胸腔段的压力。它可反映患者血容量、心功能与血管张力的综合情况。CVP的正常值为5-12cmH2O。其一般与血压联合动态观察，存在以下几种情况：（1）CVP和血压同时降低，表示血容量严重不足，需要加快补液；（2）CVP降低而血压正常，表示血容量不足，需要适当补液；（3）CVP增高而血压降低则表示心功能不全或血容量相对过多，应减慢补液并给予强心药物；（4）CVP增高而血压正常表示容量血管过度收缩，需要使用舒张血管的药物；（5）CVP正常而血压降低，则表示血容量不足或心功能不全，应做补液试验，即10min内静脉注入生理盐水250ml，若血压升高而CVP不变，则为血容量不足，若血压不变而CVP升高，则提示患者存在心功能不全。4.尿量：患者尿量是比较直观的指标，尿量正常表示补液适当。5.血乳酸：血乳酸是休克早期最敏感的指标，血乳酸高于2mmol/L称为高乳酸血症，高于4mmol/L即为乳酸酸中毒，血容量不足会导致血乳酸升高，因此血乳酸也是反映血容量的一个指标之一。PICCO补液PICCO（pulsecontourcardiacoutput）技术是经肺热稀释技术和脉搏波型轮廓分析技术的综合，用于进一步的血液动力监测和容量管理。近十年来，PICCO被认为可以作为预测心脏前负荷及液体反应的良好检测方法。通过PICCO监测指导补液量可以应用于重症肺部感染、重型颅脑损伤、肺水肿、ARDS、感染性休克、急性左心衰等等患者的液体管理，尤其适用于需要补液却合并心功能不全的患者。

大家都知道，常见的消化道疾病如胃炎、胃溃疡、胃食管反流病、消化性溃疡、应激性溃疡、肠易激综合征等的治疗药物主要是抑酸剂、抗酸剂、促动力剂，这些药物主要有哪些，各作用效果有什么不同？哪些PPI禁用于小儿、哺乳期女性？怎样选择与氯吡格雷联用的PPI？哪些促动力剂更易导致锥体外系不良反应？这些你真的都懂了吗？不懂没关系，看这一篇文章就够了！抗酸剂与抑酸剂的作用机制抗酸剂：可直接中和胃酸，不能抑制胃酸分泌，通常用于对症治疗。属于弱碱性无机化合物，有碳酸氢钠、铝碳酸镁、氢氧化铝、三硅酸镁类等。起效迅速，但作用相对短暂，每日需要服用的次数偏多。抑酸剂：可抑制胃酸的分泌，主要有质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂，疗效强于抗酸剂，抑酸作用持久，每日需要服用的次数相对较少。抑酸剂的种类与特性抑酸剂分为质子泵抑制剂与H2受体拮抗剂两大类。其中质子泵抑制剂（PPI）为弱碱性苯并咪唑衍生物，常用药有奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、艾司奥美拉唑（埃索美拉唑）。其通过抑制H /K -ATP酶（质子泵）的活性，进而抑制胃酸分泌。能抑制中枢或外周介导的胃酸分泌，并对基础胃酸分泌及应激性胃酸分泌都产生有效的抑制，抑酸完全、作用强、抑酸时间长，抑酸能力大大超过H2受体拮抗剂（H2-RA），详情见表1。表1常用的PPI的种类值得注意的是，PPI对CYP2C19有一定程度的抑制作用，可影响抗血小板药氯吡格雷的作用。5种PPI对CYP2C19抑制强度为奥美拉唑＞埃索美拉唑＞兰索拉唑＞泮托拉唑＞雷贝拉唑。故为减少药物的相互作用，对于需要联用PPI的正在使用氯吡格雷的患者，可考虑选用雷贝拉唑或泮托拉唑。H2受体拮抗剂（H2-RA）可阻断胃壁细胞H2受体，抑制由食物、胃泌素、高血糖、迷走神经兴奋等刺激所诱发的胃酸分泌，尤其能有效抑制夜间基础胃酸分泌。其常用药物有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁等，详情见表2。表2常用的H2-RA的种类及其理化性质常见的H2受体拮抗剂的抑酸作用强度排序为：法莫替丁>雷尼替丁>西咪替丁。雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁无抗雄性激素作用，也无肝药酶抑制作用。在青霉素皮试前，应停用H2受体拮抗剂（H2-RA）至少48h。促动力剂的种类与特性常用促动力剂主要有伊托必利、莫沙必利、西沙必利、甲氧氯普胺、多潘立酮等，详情见表3。表3常用的促动力剂的种类及其理化性质总体来说，常用的促动力剂的锥体外系不良作用与心脏不良反应比较少见。但对于正在使用能够延长Q-T间期的药如氟卡尼、胺碘酮等的患者，应尽量避免联用莫沙必利。其次，锥体外系不良反应也可见于使用多潘立酮的血脑屏障发育不完善的婴幼儿和老年痴呆者，以及使用甲氧氯普胺(胃复安)的老年患者。