关晓波

一、定义      流涎症:因唾液分泌旺盛或吞咽障碍等造成唾液溢出口角或外吐频繁不适的一组综合征。      二、病因      1、唾液分泌增多      自主神经病变，口腔炎症，胃食管疾病或药物所致。      2、解剖结构异常      如巨舌、口腔畸形、颌骨畸形及其他头颈部解剖异常。      3、神经肌肉功能障碍      虽唾液分泌正常但因吞咽功能障碍而溢出，常见如脑瘫、帕金森病、面瘫、肌萎缩侧索硬化等。      三、流涎症的评定、流涎程度分级      1级:相对干燥，无流涎      2级:轻微，仅为唇潮湿      3级:中等，唇和下颌潮湿      4级:严重，流涎致衣服潮湿      5级:极重，衣服、双手及接触物品潮湿      四、治疗      1.行为治疗    主要通过正面强化、自我控制及外部信号刺激等提高患者对流涎的警觉、增加吞咽频率、从而降低流涎。该方法尤其对存在智能障碍的患者更有意义。      2.口腔运动、感觉治疗      通过口腔运动协调能力训练、呼吸和发声训练等提高咀嚼、唇的关闭和舌的控制、Rood技术（味觉、触觉、温度觉等口腔器官感觉刺激训练），从而提高吞咽功能减少流涎。      3.物理治疗      将冰块放置于体表，位置接近于腮腺和下颌下腺的双侧面颊部和下颌部，持续冷敷时间10～15分钟，每日2～3次，抑制唾液分泌。      4.星状神经节阻滞治疗（SGB）  调节自主神经减少腮腺、下颌下腺的唾液分泌。目前科室采用神经阻滞改善吞咽障碍患者流涎，取得了显著效果，是我科常用的治疗方法。      5.药物治疗    （1）抗胆碱能药物：唾液腺是由副交感神经纤维介导的，抗胆碱能药物可阻断乙酰胆碱受体，减少流涎。临床有阿托品、格隆溴铵、东莨菪碱、盐酸苯海索等药物。（2）肾上腺素受体激动剂：有研究表明可乐定可明显增加流涎患者清楚唾液次数；有报道莫达非尼对帕金森流涎患者有益，可能的机制是改善了吞咽功能而并非唾液分泌减少。（3）β受体阻滞剂：应用抗胆碱能药物治疗患者流涎，虽然减少了唾液分泌量，但增加了其黏稠性。鉴于此，有学者建议在应用抗胆碱能药物的同时，应用β受体阻滞剂的也是必要的。常用药物为普萘洛尔、倍他乐克、美托洛尔等。      6.肉毒毒素治疗    肉毒毒素能阻断自主胆碱能纤维，包括支配汗腺及唾液腺的副交感神经纤维。超声导引下以双侧腮腺和（或）下颌下腺作为注射部位，注射的剂量根据患者年龄、身体状况、肉毒毒素血清类型不同而不同。成人双侧腮腺和双下颌下腺注射A型肉毒素总量在50∽250U之间是安全的。      7.局部放射疗法    局部放疗部位大多为腮腺及下颌下腺，但有关放射剂量、方法等仍存在一定争议。      8.手术治疗  主要通过腺体切除、导管结扎、导管改道及副交感神经离断术等，以减少唾液分泌或改变唾液流出方向，从而达到治疗目的。

      关于同型半胱氨酸是否导致高血压患者心脑血管疾病的独立危险因素？2017年5月27日，在上海举行的第十一届东方心脏病学会议期间，举行了一场不同寻常的辩论，辩题是“H型高血压与脑卒中防控”。这是一场牵涉中国心血管医学领域诸多大腕级人物的争论。“H型高血压”概念的主要提出者有两人：一位是中华医学会心血管病学分会第9届主任委员、北大医院心内科主任霍勇，另一位是“千人计划”学者、深圳奥萨医药公司董事长徐希平。对这一概念有不同意见的业内专家主要有：中华医学会心血管病学分会第3、4届主任委员、世界高血压联盟前任主席刘力生，以及中华医学会心血管病学分会第8届主任委员、北大人民医院教授胡大一等。促使他们分道扬镳的过程，是一个混杂了学术与商业的复杂的故事。同样是在2007年，“在霍勇教授团队的积极推动下，国家一类新药依那普利叶酸片（商品名：依叶片）在国内获批上市，这是血管紧张素抑制剂类降压药依那普利10毫克与叶酸800微克的一个复方制剂。”依叶片由徐希平任董事长的深圳奥萨医药公司研制生产。在中国现行的药物审批制度下，仅用了很短时间，依叶作为国家一类新药，某位不愿具名的专家告诉《中国新闻周刊》，他曾参加过国家药监局组织的关于依叶的专家评估会。据他所知，包括他在内的与会大部分专家对依叶都持否定态度。“但是最终，依叶我就参加了一次评估，药监局应该在其后又组织了多次评估。”修订指南引发争议北京阜外张宇清赞同陈俊的上述看法，他表示，“如果照这个（将H型高血压作为一个病名的）逻辑，肥胖、高盐饮食、饮酒都是高血压的危险因素，那是不是也要叫肥胖高血压，酒精高血压？”根据中国过去的标准，一直将15当作诊断高同型半胱氨酸血症的标准，Hcy在15微摩尔／升以下都认为是正常水平。但在霍勇团队的研究里，他们将Hcy定在了10。中国高血压患者的血浆Hcy水平高于10的约占到75％，因此也就有了“中国高血压患者有四分之三都是H型高血压”这一论断。刘力生表示，“如果说中国高血压患者有70％~80％都是H型，这种说法的商业图谋太露骨了。如果按15的标准，这个比例就骤降到了35％左右。”美国乔治敦大学医学中心家庭医学系教授肯尼·林（KennyLin）指出，虽然服用叶酸可以降低Hcy水平，但并不能对有或没有高血压的人起到预防脑卒中的作用。“所以我并不会给我的患者为此而服用叶酸。科学与商业胡大一说，他与刘力生都曾被一同邀请参加CSPPT，担任专家顾问。刘力生解释说，通过吃叶酸控制Hcy水平来降低心脑血管病的风险，国际上过去对此曾有过很多研究，大多数都是阴性结果——也就是没有作用。最著名的是Polypill（多效丸），即把4种降压药加叶酸及阿司匹林合在一起制成药片，让高血压患者服用，但也没有获得成功。因此，近年来，国际上对于用叶酸治疗Hcy来预防心血管病的总体态度是趋于是否定的。据媒体报道，奥萨每年市场销售量的增长率都超过100％，2013年销售量是1.3亿元，2014年上半年的销售量就达到了上年全年的销售量（暴利面前，不淡定啊）。刘力生与胡大一都直言，依叶是把两个最便宜、最容易获取的药合在一起，却成了国家一类新药，卖出了高价，还在很多地区进入了医保，这实在令人费解（科学家钻了审批者不懂行的空子？）。哈佛大学校长萨默斯在北京大学的一次演讲时承认，哈佛在中国安徽农村进行的人体研究“不仅是错误的，而且是极其错误的”。安徽采血事件”当时在中美两国均引起很大关注。中国高血压防控长期的领军人物、89岁的刘力生透露说，《中国高血压防治指南》是由中国高血压联盟受国家卫计委疾控局委托修订的，最新版目前已经大致定稿，最终没有将H型高血压列为正式病名，关于Hcy的标准也维持在原有的15微摩尔／升。该指南预计将于2018年3月正式对外发布。（作者：钱炜原刊：中国新闻周刊来源：凤凰网）2019.3.31

疼痛是每个人一生中经常能体会的一种感觉，疼痛的也是一种身体警觉或提示的作用的表达方式。人体各个器官所表现出来的疼痛与痛觉神经感受方式不同有关。比如皮肤对破损后炎症因子刺激特别敏感、对针刺、刀割、牵拉、压迫也十分敏感。胃和腸对針刺、刀割不敏感，但管壁神经对张力特别敏感、尤其是急性肠胃炎炎症分必物快速增多腸梗阻局部压力增高或充气过度会产生剧烈的疼痛。肝脏、肾脏、肺对针刺不敏感而其外面的包膜神经对牵张如肝肿大时会产生明显疼痛。脑子也相似，脑膜对张力增大会产生剧烈地疼痛。心脏又不一样了，万元針刺、刀切割不敏感，但对乳酸的刺激特别敏感，心绞痛发作就是冠状动脉血流不畅，心肌每分钟70次收缩产生的乳酸不能及时排出而诱发的。当然疼痛和人的情绪、心理状态、意志、毅力有密切关系，夜间外界安静注意力集中时疼痛会加重。因为同样的可导致疼痛的刺激在不同状态时，疼痛的域值不同。打针时針头刚接触皮肤，容易紧张、恐惧、害怕的人会“痛”得叫起来，有的人針扎进去眉头都不皺一下，这两类人疼痛的惑值完全不同，这就全有老虎橙下烈士和叛徒的区别，没是那一类的呢？说个笑话。1965年出现疼痛的闸门控制学说，认为脊髓背角胶状质中的某些神经细胞对痛信息的传递具有闸门作用，控制着痛信息的向中传递，本身并受周围神经粗纤维阻滞传入，细纤维传入疼痛信息和高级中枢下行控制作用的影响。疼痛由轻到重可分四个级别。性质可分为：1、急性疼痛：软组织及关节急性损伤疼痛，手术后疼痛，产科疼痛，急性带状疱疹疼痛，痛风；疼痛2、慢性疼痛：软组织及关节劳损性或退变疼痛，椎间盘源性疼痛，神经源性疼痛；3、顽固性疼痛：三叉神经痛，疱疹后遗神经痛，椎间盘突出症，顽固性头痛；4、癌性疼痛：晚期肿瘤痛，肿瘤转移痛；5、特殊疼痛类：血栓性脉管炎，顽固性心绞痛，特发性胸腹痛；6、相关学科疾病：早期视网膜血管栓塞，突发性耳聋，血管痉挛性疾病等。讲到这儿你对疼痛有一个基本认识了吗？对于轻度疼痛甾体类或非甾体类药物包括撒利痛、泰诺、百服宁、乐松、去痛片或COXII抑制制西乐葆一类，甚至阿斯匹林都可以，稍重一些可用消炎痛等。对于剧烈疼痛只有阿片类、吗啡可以刺激大脑产生内啡肽、强啡肽一类强效止痛作用的药物，如用于癌性疼痛等。

直腿抬高试验是我们对腰腿疼痛患者体格检查时最常用的方法。期临床意义如下： 1.直腿抬高20°附近出现疼痛，一般不呈反射痛，而多为大腿后侧的牵扯痛，这是由于腘绳肌的反射性紧张痉挛所致，一般为双侧性，患侧较重。 2.直腿抬高在30°～40°前出现疼痛，临床称强阳性，多为放射性痛，在此角度神经根并未明显受牵拉而位移，其放射性痛多于神经根周围严重的机械压迫水肿有关。 3.直腿套高60°时出现疼痛，临床上成为阳性，此时神经根已受牵扯，若疼痛为放射性起始于腰骶部，即提示神经根受压；若放射痛起于臀部出现疼痛弧体征，必须排除梨状肌损伤，可做梨状肌紧张试验以证实。 4.直腿抬高试验在60°以上出现疼痛，临床称弱阳性，若放射痛起于腰骶部，提示神经根轻度受损；若疼痛起于骶髂关节的牵扯痛，提示骶髂关节病变；若疼痛局限于髋关节周围，提示髋关节病变；若抬腿至最大限度，腰骶部疼痛，则提示可能有腰骶关节病变。