朱广迎

日前中日友好医院放射肿瘤科顺利通过美国肿瘤放射治疗协作组肺癌立体定向放疗认证，包括检测加速器机械精度和输出剂量精度的热释光剂量仪模体实验，以及验证加速器立体定向剂量精度和图像引导位置精度的肺部呼吸运动模体照射实验。最终一次性高质量通过，该项认证的顺利通过标志着中日友好医院放射肿瘤科立体定向调强放疗工作已达到国际一流放疗中心的水准，能够为早期肺癌患者提供国际一流的精准立体定向放疗技术服务。国内只有少数医院能够高质量一次性通过这个美国标准。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

大约四五年前，一位高级知识分子的夫人来门诊要求做局部精确放疗，我很诧异，一般人只知道手术切掉能治肿瘤，药物能治肿瘤，并不知道放疗能治疗肿瘤，细问之后，她说她曾经是中学老师，有一个学生是骨科著名专家，知道我是早期肺癌精准放疗专家，特来门诊，我看了他的CT片、全身派特CT、脑增强核磁片，,认为确实临床可以诊断早期肺癌，但最好穿刺取得病理，达到确诊的目的，再说如何治疗。中日友好医院放射肿瘤科朱广迎 患者听从了我的建议，做了肺穿刺，的确是肺癌，随后做了胸部定位CT，精心设计了放疗计划，每天放疗，共放疗4次，实施中每次都用加速器本身带的CT再次扫描定位，确保放疗精度，三月后肿瘤已消失，胸部CT上只剩下片状局部放射性炎症，患者没有任何症状，2年多时相当于病灶部位的后背部疼痛，经薄层CT扫描诊断我局部肋骨骨折，口服止疼药1周后疼痛消失，以后再复查胸CT，原骨折线已愈合。治疗以来患者没有任何症状，朋友、退休同事都说她装病。 她特别感激我的另一个原因，他姐姐几年前也和她一样患早期肺癌，术后1年多就不在了。再后来他哥哥患了早期肺癌，她执意把她哥哥从西南接来，经我院多学科专家联合会诊诊断为左右肺双原发肺癌，做了双侧肺部精确放疗，目前情况良好。 我的体会是我命好，碰到的患者都相信我，相信精准放疗新技术。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

放疗分外放疗和内放疗，绝大多数患者接受的是外放疗，也就是从人体的外面向体内照射包括加速器、伽玛刀等，外放疗后人体身上不带射线，您可以放心地与家人接触；内放疗中的粒子植入放疗则不一样，粒子植入放疗是把带放射线的米粒大小放射源植入人体的肿瘤，这种粒子植入式的放疗在一定时期内人体带放射线，需要与他人保持距离，植入的粒子不同，身上带放射线的时间长短也不一样，像铱192，时间大约十个月左右。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

最近，一位浙江的朋友千里迢迢来诊病，患者27岁，发现左肺结节已经4个多月了，一直定不下来是否手术，父亲、叔叔、妹妹都来了，着急程度可见一斑，我仔细看了之后，明确告诉家属，不是好病，早点手术吧，一周后传来消息，是肺腺癌，家属十分感谢。我是如何分辨的呢？首先是看边缘，如图a、图b。中日友好医院放射肿瘤科朱广迎图a与图b有什么区别吗？前者的边缘不规则但清楚，b后者的边缘少部分清楚但大部分模糊，再加上前者内部的实性成分略多于后者，最后活检病理的结果是：前者是肺癌，后者是肺炎。图片来自欧洲呼吸杂志。

2021年国内新冠病毒疫情虽然有所缓解，但依然给许多癌症患者求医问药之路徒增困扰，尤其以肺癌及肺结节患者居多。 目前，肺癌是我国乃至全球发病率和死亡率最高的恶性肿瘤，所以肺癌又被称为“癌症第一杀手”。每年，全世界有超过130万人被确诊患有肺癌，超过110万人死于肺癌，而我国则是其中患有肺癌的人数最多的国家。到2025年，我国每年约有100万人将死于肺癌。 为了让广大肺结节患者少一份揪心、肺癌患者得到规范的综合治疗，2021年2月4日，中日医院友好医院肺癌中心及和睦家启望肿瘤中心、全球医生网特组织肺癌相关学科专家大型义诊活动！这天适逢第21届国际抗癌联盟(UICC)“世界癌症日”，主题为“关爱患者，共同抗癌(I am and I will)”。多位专家与患者进行线上义诊在本次爱心义诊活动中，中日友好医院放射肿瘤科主任朱广迎教授、孙宏亮副主任医师，中西医肿瘤内科专家崔慧娟教授，胸外科张真榕副主任医师，呼吸中心肺癌病房杨萌主诊医师，和睦家启望肿瘤中心艾思田教授、顾艳斐副总监，新加坡国立癌症中心放射肿瘤科医师李友泉，通过咨询义诊的方式与患者朋友展开交流。为广大肺癌患者提供了耐心细致的义诊和咨询。中日友好医院放射肿瘤科熊英大夫负责组织和协调工作。 作为中日医院的一项公益活动，朱广迎教授及放射肿瘤科﹑胸外科﹑呼吸科﹑中西医肿瘤内科﹑影像诊断科﹑病理科在内的肺癌相关学科的多位专家，针对精选出来的每个患者的具体病情给出专业宝贵又详尽的指导及建议，传递着疫情期间医务工作者对于癌症患者的关爱之情！ 此次的义诊活动的核心在于“早发现，早治疗”。众所周知，肺癌是全球发病率、死亡率最高的癌症之一。在我国，每年新发病例约73.3万，死亡病例约59.1万。我国的肺癌治愈率仅为30%左右，男性和女性都是肺癌高危群体。目前我国75%的肺癌患者在45-65岁之间，且发病年龄平均每5年降低一岁，40岁以下的肺癌患者屡见不鲜。同时肺癌也“挑人”：长期大量吸烟、或吸二手烟的人群；长期接触射线的人群；长时间接触煤烟或油烟的人群；有慢性肺疾病史的人群；有家族遗传史或情绪压抑的人群等。肺癌起病较为隐匿，一旦患者察觉出现咳嗽、胸痛等症状再去看病时，80%都已是中晚期，无手术机会。随着生活环境和方式的变化，肺癌的发病明显增加，年龄群也更加年轻化，普通体检的X光片不能发现早期肺癌，从45岁开始，有吸烟史、家族有任何肿瘤史的人群应将肺癌CT筛查列入每年的常规体检是一个较合理的选择。 肺小结节同样不可忽视，随着胸部CT检查在常规健康体检中的应用越来越普遍，肺结节的检出率明显上升。由于早期肺恶性肿瘤可表现为肺结节，这使得相当一部分患者在查出肺结节后产生恐慌，是否会癌变？需不需要手术治疗？ 在实际临床工作中，由于肺结节表现多种多样，部分良、恶性结节表现相似，加上个体化差异等因素，要准确分清楚是良性还是恶性具有一定难度。对于一些“可疑”小结节，不同医生给出的诊治策略也往往存在差异，因此很多人对诊断报告中的肺部小结节感到异常的紧张和担忧，“小结节”问题成为了困扰患者的一个“心病”。 此次义诊依托多学科优势，联合各学科专家，根据肺部影像学表现，结合患者有无吸烟、肿瘤家族史等高危因素和临床症状，进行综合评估，为患者制定最佳的、个体化、连续性治疗方案，以实现早期发现、准确诊断、及时处理和正确治疗的目的，减少不必要的检查，避免过度治疗造成的医源性伤害及医疗资源的浪费。 这次在线义诊的圆满结束，得到了各位癌友的一致好评，患者和家属在疫情期间能够与专家沟通交流病情，对自己或家人的病情与治疗方案的选择有了更清楚的认识，也多了一份希望！全球肿瘤医生网作为国内知名的癌症患者服务平台，一直与国内外权威的肿瘤中心、知名的癌症专家联手，定期举办此类大型医患交流会、科普讲座等，通过推广最新的抗癌技术和权威的诊疗方案，为广大病友树立抗癌的信心，我们将再接再厉，不断引进世界前沿的抗癌资讯、技术、专家、药物、临床试验等，竭尽全力的为更多患者提供更优质的抗癌服务！

据资料统计，小细胞肺癌脑转移发生率高达80%，磁共振上能看见的转移灶，少说也得有几万个癌细胞，换言之，磁共振上正常的脑中也有相当数量的癌细胞，脑预防照射实际是治疗磁共振等影像上看不见的癌细胞，并非真正意义上的预防，如果不做预防性照射，病灶很快会在磁共振上表现出来，而且近二十年小细胞肺癌治疗进展只有脑预防放疗和免疫两项，治肺癌的医生需高度重视局限期小细胞肺癌的脑预防照射！

今天一个老患者家属来看我，外院派特有高代谢、诊断复发，某一位专家也诊断复发，让我看看，我说出了我的看法，目前没有复发的现象，回去安安稳稳过年，1-2月后复查胸CT。我为什么这么说呢？主要是最近的几次CT都说明小淋巴结没有明显的长大，外院派特CT高代谢可能与患者做派特CT前吃了包子有关，两次派特CT上心脏的代谢值都有很大差别，所以再昂贵的检查也需要有医生的经验和细心。中日友好医院放射肿瘤科朱广迎另外，这位患者的肿瘤2008年手术是没切下来，手术医生说活不过三个月了，转到我科，我采用了同步放化疗，到今天患者已经无病生存8年了，特别信任我才从几千里路的外地飞来专门找我看。

2015年4月13日下午，一位90高龄、精神矍铄的长者来到北京大学肿瘤医院放疗科3诊室，原因是CT发现有病灶几年，近来有变化，是否需要治疗，分析一下速光刀的利弊。完后问及怎么知道速光刀的？陪同来的儿媳妇说，妈妈86岁了，几个月前也是因为早期肺癌做过速光刀，感觉我讲得清楚，治疗效果挺好，所以让婆婆也来咨询，她一说我想起来，她妈妈是个三八式的老干部、头脑特别清晰、考虑问题特别有条理。真是两个老革命，同患一种症，放疗新技术，无痛来消病，效力老年人，医生好光荣。当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

       十年前，一位73岁患者忽然查出左肺小细胞肺癌，家里一片紧张、茫然，幸有朋友介绍到我门诊，安慰一番，全家心情有所缓和，幸亏后来的脑核磁、全身骨扫描、肝脏肾上腺几个地方都没有转移，开始家属执意要手术，以为只有手术能治好肺癌。好在患者女婿是理性的高级工程师，听了我讲的小细胞肺癌治疗的历史发展过程，也是人类对小细胞肺癌的认识过程，手术--扩大手术-化放疗序贯-化放疗同步-脑预防放疗，还给他举了上世纪七十年代英国随机对照研究的例子，同样情况的小细胞肺癌局限期患者手术后没有1例活到五年，5例经放化疗的患者活到五年，后来患者家属都确定做放化疗，放疗后期出现放射性肺炎，经治疗后肺炎消失，胸部肿瘤全部消失，复查脑核磁仍无转移，采用了预防性脑放疗，至今脑部多次复查没有转移。首次放疗后半年左右，患者在北京最著名的医院诊断为复发，小细胞肺癌标志物神经氨酸烯醇化酶明显升高，我仔细分析多次胸CT，认为没有复发，后再次复查，原来外院诊断复发的病灶消失，标志物也下来了。一年半左右，标志物不高，也是根据患者症状、系列影像诊断为复发，再次局部放疗同步化疗，胸部肿瘤再次消失。    经历这样一个曲折过程，患者和家属特别相信我，感激我，每次见了我都说恩人来了，我内心明白我只是努力做好了我当医生的本职工作，他们的感激对我来说太重了，难以承受，因为我只能帮他选择五年生存机会最多的治疗方法，并不能保证每一个患者的疗效。但愿今后的科学能快速发展，每一个患者的疗效都能准确预测并大幅度提高。当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

本文系与中日医院放疗科高立伟主治医师合作完成。CT所示肺结节的大小、密度、形态及变化等影像学表现中日友好医院放射肿瘤科朱广迎大小-恶性病变的风险随结节的增大而增加，具体如下：  •结节直径小于5mm：低于1%•结节直径为5-9mm：2%-6%•结节直径为8-20mm：18%•结节直径大于20mm：高于50%密度–结节的密度可分为实性结节或磨玻璃结节，实性病变更常见。实性结节在影像学上通常呈致密且均匀的病灶。直径不超过8mm的实性结节恶性概率不高，且活检难度大、功能显像不能可靠地显示其特征，更可能通过CT扫描来随访监测。相反，直径超过8mm的实性结节的恶性概率较高，通过功能显像能更可靠地显示其特征，更易通过活检而成功诊断。磨玻璃结节在影像学检查上的密度低，CT扫描上存在超过3个月的磨玻璃样病变的恶性风险为10%-60%，具体取决于结节大小和有无部分实性成分。例如，纯磨玻璃样的小结节(直径≤10mm)很少为恶性，较大的病变(直径>10mm)则更常为恶性(10%-50%)，另外，在磨玻璃样病变中发现实性成分是恶性病变的可能更高。动态观察中发现结节增大则肺癌的可能性较大，应及时到医院诊治。

科学地讲：早期肺癌是指肿块直径2厘米左右，没有任何淋巴结或器官转移的肺癌。这类患者传统上都优先选择手术，但老年患者多有高血压、心脏病、糖尿病、肺气肿等等，麻醉风险大，微创的胸腔镜一来需要全身麻醉，而来人体内的手术范围和开胸手术一样，所以做与不做手术很纠结。中日友好医院放射肿瘤科朱广迎今年来消融放疗发展迅速，北京大学肿瘤医院的速光刀系统是国际上实施消融放疗的最佳设备。日本、美国、欧洲和中国的研究都证明：早期肺癌消融放疗后的疗效等于或优于手术，消融放疗后早期肺癌患者的5年生存率高达70%，完全等同甚至高于手术的疗效，所以老年早期肺癌患者不必再纠结了。

接受放疗的患者家属有时疑问：放疗后患者身上带射线吗？能和孙子正常接触吗？回答是没有射线，完全可以和家属接触享受天伦之乐。目前放疗有外放疗、内放疗之分，通常所说的放疗是指外放疗，绝大多数放疗科用的也是外放疗，所用的加速器原理和灯泡类似，灯泡是有电才有光线，加速器也是有电才有射线。接受放疗患者身上不带射线。内放疗由同位素科治疗，主要用于骨转移，这些患者身上带有射线，根据所用同位素不同，射线的量和存在时间也不同。当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

当然，肿瘤患者到医院就是要看好病。但什么是看好病？手术切掉就是看好病？显然不是，患者就医的根本目的是延长寿命和提高生活质量。如果同步放化疗或精确放疗后患者活得更长，患者还需要手术吗？部分患者过于迷信手术，为手术而手术，完全忘了自己到医院的目的是延长寿命，可惜！！中日友好医院放射肿瘤科朱广迎肿瘤如何治疗要根据患者年龄、病理诊断、临床分期、体能状况、合并疾病来综合分析，那种方法患者寿命长就选择那种方法。

肺癌是最常见的肿瘤，手术的患者很多，三个月到半年复查胸CT，经常会碰到出现新病灶，怎么办？我的建议是：首先要分清老病灶与新病灶是父子关系还是兄弟关系，所谓父子关系就是指新病灶由老病灶转移而来，应该按晚期来治疗，所谓兄弟关系是指新病灶不是由老病灶转移而来，而是独立门户的另一家，原则上按新病灶的扩散程度处理，很重要的，您说呢？中日友好医院放射肿瘤科朱广迎

肺内结节直径小于8毫米，肺癌的可能性大约2-6%，随访观察即可，第一次随访要早点，3个月左右，以后可以半年左右复查，密度低的毛玻璃影肺癌可能性更小。8-20毫米结节肺癌的可能性约20%，20毫米以上的结节肺癌可能性更大，应穿刺检查，如果明确是肺癌尽早诊治。结节形态也很重要，圆不溜秋的一般不是肺癌。我有一个三十多岁的朋友，用CT检查发现右下肺肺结节，约5毫米，已经开好住院证，第二天手术，找我看，我说不像肺癌，消炎两周后复查，他半信半疑地走啦，半月后复查CT，结节小了一半，一个月后复查，结节几乎完全消失，患者感激之情溢于言表，他是生意人，特别感谢我让他免受刀割之苦，特别是如果开刀泄了元气，生意就不好做了。他的迷信想法我并不赞同，他的真心感谢我能体会到。当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

我的患者让我欢喜让我忧昨天上午门诊，我的一位小细胞肺癌患者治疗六年后的患者，约四十岁，复查仍没有问题，但患者老说左下胸疼，我再次仔细看了他的胸CT，还是没问题，我心中正疑惑，他媳妇说：打架打的，患者说，没办法，村里有人欺负他，我真是喜忧参半，喜的是我们治疗后的患者身体挺好，都能和人打架了，尤的是别让人打伤了。

今天一患者家属专门来感谢我，不是因为疗效好，也不是因为我给患者多大的帮助，只是因为我出门诊时仔细听他介绍自己的病情和感受，看看咱们的患者多好呀！另外我为什么愿意听患者诉说？因为一来我深刻理解患者包括家属对肿瘤诊疗的迷茫、焦急、恐惧、无助（隔行如隔山，医学太专业，需要很长时间的知识积累。医生去修车也一样迷茫，但修车不像医疗那样人命关天），别说一般患者，就肿瘤专家家里有人生肿瘤也会有类似的反应，趋利避害、延长生命是动物的本能，无可厚非。二来，在美国当客座教授时看到美国肿瘤医生每天只看4-5个患者，每位患者、家属都有问问题的机会。中日友好医院放射肿瘤科朱广迎

随着美国的普查研究深入，肺部低剂量螺旋CT减少肺癌死亡的效果得到医疗界公认。孝顺子女为父母体检的人越来越多，但肺体检同时也带来了问题，如：本来好好的，但体检肺部发现一个阴影，搞个吃不香、睡不着。小的气管镜、淡的、边缘规则的阴影一般问题不大，定期随访即可，不用着急。大的、实在的影子应当重视，穿刺、或支气管镜活检确诊，正确治疗。早期肺癌精准放疗只需要一周即可完成，而且疗效等同手术，又避免了动刀动枪和疼痛。中日友好医院放射肿瘤科朱广迎

    肺癌患者首次到放疗科就诊应携带全部的资料，1、患者的身高体重和得病前三个月之内体重下降情况和体力状况；2、患者以前是否有过重要病史，如心脑肝肾胃等重要器官的疾病，这些帮助医生判断患者能否承受某些治疗方案；3、活检材料和病理报告，包括纤支镜或CT引导下穿刺的材料，一般由病理科处理成蜡块并保存在病理科，一般需带蜡块或白片8-10张；4、胸部CT、脑核磁，骨扫描，肝脏和锁骨上淋巴结超声， 5、如果已经化疗过应携带评价化疗疗效的资料。6、如果患者接受过手术应带手术记录、术后病理报告。中日友好医院放射肿瘤科朱广迎1、身高体重和得病前三个月之内体重下降情况，身高体重是一个人体质的重要指标。体力状况较好是肿瘤治疗的重要条件，体力差的的患者首先需要的是支持治疗而不是抗肿瘤治疗。2、确诊用的活组织蜡块或病理切片是确诊癌症的依据，一般都保存在病理科。到大医院时都要拿患者的身份证去病理科借出，以便大医院会诊确诊。带白片主要是做表皮生长因子突变检测，是预测靶向药物疗效的主要依据。3、各种影像检查很重要，是估计病情的重要依据。胸部是肺癌的原发部位，CT特别是增强CT应该带上，脑、骨、肝都是肺癌最容易转移的部位，确定治疗方案前必须检查，如已在外院检查过也应带上。4、化疗一般2周期做影响学疗效评价，以便决定是否继续原方案的化疗。5、已经接受过手术的患者还必须携带手术记录、病理报告。只有医生见了患者才能结合根据患者的身体状况制定正确的治疗方案。患者不来的话，医生只能提供大致的咨询服务。

已患直肠癌的患者经常需要复查肺CT，CT上发现的结节到底是直肠癌转移的还是肺本身长的肺癌？治疗战略完全不一样，转移的病灶则需要药物治疗。原发肺癌长得相对较慢，遇到胸膜时则会受到阻碍，会沿胸膜生长，CT上有表现，沿胸膜侧肿块边缘比较齐。转移性结节长得快，以扩展性生长是本质，CT上以圆形表现为主。（图像来自Asia Journal of Surgery 2018,上图是原发肺癌，下图为直肠癌肺转移）中日友好医院放射肿瘤科朱广迎