吴海涛

声带白斑是指声带黏膜表面灰白色的病变，又不能诊断为其它疾病。 声带白斑是声带的白色病变，但并非所有白色病变都是白斑，要排除非白斑的白色病变，如急性喉炎引起的声带伪膜、哮喘病人长期使用激素引起的声带真菌感染和喉结核等。 声带白斑是癌前病变，10-30%的白斑可能会癌变。什么样的白斑会癌变？异形增生的白斑会癌变。什么是异形增生？异形增生又称是不典型增生，是声带白斑病理特点之一。声带白斑病理特点就是声带黏膜鳞状上皮过度增生，上皮过度增生分为非异型增生（鳞状上皮单纯增生）和异型增生。异型增生又分为为轻度异型增生、中度异增生和重度异型增生，进一步发展到原位癌，再发展成癌。2017年WHO将声带白斑病理分型进行简化并提出二分类法：低级别异形增生（包括非异型增生和轻度不典型增生）和高级别异形增生（包括中度、重度异型增生及原位癌）。低级别异形增生为低癌变风险，高级别异形增生为高癌变风险。在白斑没有病理切片化验之前，这种异型增生程度是不知道，有经验的医生会根据白斑“长相”和喉镜检查来评估。 传统喉镜是在白光下检查的，白光由红光、蓝光和绿光组成，其中红光波长较长，非窄带光；蓝光和绿光波长短，为窄带光。在白光下，声带黏膜表面异常的红色毛细血管不容易被发现。如果把红光过滤了，只留下窄带光：蓝光和绿光，此时异常毛细血管在窄带光下很容易被发现，表现褐色斑点或毛细血管扭曲扩张，医生可根据异常毛细血管状况来评估声带白斑异形增生程度，如果看到表现褐色斑点或毛细血管扭曲扩张，说明这白斑一定是高癌变风险白斑或已癌变白斑，此类白斑需要尽早手术治疗。此研究成果于2022年1月发表在Acta Otolaryngol杂志上（Fang Y, Yang Y, Wu H, et al（吴海涛教授团队）. Correlating intraepithelial papillary capillary loops of vocal cord leukoplakia with histopathology. Acta Otolaryngol. 2022 Jan;142(1):106-111.）

正确认识重度异型增生、原位癌和高级别瘤变

声带麻痹，也就是声带不会动了，是耳鼻喉科中导致声音嘶哑的常见原因之一，且后者多是由单侧声带麻痹导致的。正常情况下，说话时两侧声带会向中间靠拢并完全闭合，使得肺内气流冲击声带产生震动而发出声音。当一侧声带不动后，两侧声带因无法闭合导致“漏气”，使得震动明显减少，进而影响了声音的质量。声带麻痹治疗方法很多，其中是甲状软骨成形术对改善声带麻痹患者声音嘶哑的作用尤为突出。复旦大学眼耳鼻喉科医院咽喉科吴海涛教授团队已开展Ⅰ型甲状软骨成形术半年余，取得了满意的治疗效果。 单侧声带麻痹常见病因 正常发声的前提是大脑司令部（大脑皮层）发出指令经电线（迷走神经、喉返神经）到达声带，因此大脑、一侧喉返神经、一侧声带本身的病变都有可能导致单侧声带麻痹。脑出血、脑梗等脑部疾病是导致声带麻痹常见中枢性原因；喉返神经的病变主要以甲状腺、肺、纵膈、食道等部分的肿瘤压迫神经、相关部位手术或头颈部外伤损伤神经、特发性神经炎症为主；声带病变导致麻痹较为少见（除外喉恶性肿瘤）[1]。 单侧声带麻痹危害 单侧声带麻痹最主要的临床表现是声音嘶哑，疾病初期最为严重，此时麻痹声带几乎无法活动，双侧声带无法完全闭合（图1A）；而损伤较为严重的声带可能因为长期失用而出现萎缩、松弛，使声音嘶哑无法自行改善。除此之外，因为两侧声带无法完全闭合使得食物误吸入气管而导致进食呛咳也是较为常见的临床表现（图1B）。 图1 单侧声带麻痹喉镜图像 A，喉镜下观察左侧声带麻痹患者的声门开放情况，黑色箭头示左麻痹声带略有弧开；B，喉镜下观察左侧声带麻痹患者的声门闭合情况，蓝色箭头示双侧声带闭合留有缝隙。 单侧声带麻痹治疗方法 1. 发声训练 发声训练也被称为嗓音治疗，是改善单侧声带麻痹导致声音嘶哑的有效方法之一，其原理是在嗓音训练师的指导下通过放松、呼吸、发音等特定训练方式来促进声门的代偿性闭合，训练声带的有效振动，改善喉咙肌肉的力量与灵活度，并增强呼吸时腹部力量的支持，从而提高发音效率、嗓音质量。 发声训练适用于各种病因导致的单侧声带麻痹患者，包括需手术治疗前等待时期的训练，有助于术中对嗓音质量的判断和患者术后的康复，因无需麻醉、不产生损伤、适用范围广、疗效较好而被广泛接受，但也因需多次训练、需嗓音训练师现场指导而对患者的时间安排等社会因素具有一定的要求。 2. 脂肪注射 脂肪注射是治疗单侧声带麻痹较为常见的手术方式，在全国范围内开展广泛。因单侧声带麻痹导致声音嘶哑的主要原因是双侧声带无法完全闭合，在发声训练无法达到满意疗效的前提下，可以提取自体腹部脂肪注射入麻痹侧声带（图2），使之向对侧声带靠拢，从而达到双侧声带闭合并有效改善发音质量、减少进食呛咳的目的。 对于发声训练后疗效仍不满意的患者，脂肪注射是较为简单且有效的手术方式。该手术需在全麻下进行，为微创手术，颈部不产生疤痕，术后即可明显改善发音质量，长期疗效可靠、稳定。但腹部取脂肪需做切口，故而可能留疤。声带脂肪注射的短期疗效已得到临床肯定，但对于声带脂肪注射的长期疗效目前尚存在争议：注入脂肪6～12月后可能被部分或大部分吸收，使得双侧声带再次出现闭合不全导致声音质量下降，疗效减退，部分患者可能需要多次手术才能维持良好嗓音。 图2 声带脂肪注射手术示意图，剪碎脂肪通过高压注射器注入左喉旁声带肌内，使声带向中线方向隆起，缩小声门裂。 3. 甲状软骨成形术 对于经发声训练效果欠佳、声带脂肪注射疗效仍不满意的患者，或声门严重关闭不全的患者（图3），Ⅰ型甲状软骨成形术是治疗此类单侧声带麻痹患者声音嘶哑的最佳方法。其原理与脂肪注射接近，在甲状软骨、即喉的框架中植入自体或人工合成的材料，使得麻痹一侧的声带向健康一侧移位（图4），从而促使发音时两侧声带有效闭合并改善声音质量。 图3 单侧声带麻痹伴严重声门关闭不全喉镜图像 A，喉镜下观察声门开放时左侧麻痹声带，黑色箭头示左麻痹声带严重弧形；B，喉镜下观察声门闭合时左侧麻痹声带，蓝色箭头示双侧声带闭合时宽大缝隙，会造成严重呛咳和严重发声困难。 与脂肪注射不同的是，该手术方式植入的材料为不可吸收的无排异硬性结构，因此术后疗效更为持久；更为重要的是，该手术在局部神经阻滞麻醉条件下进行，也就是说患者术中既无痛苦又可以保持清醒状态，手术医生可以尝试植入多种大小的假体，并让患者发声，根据声音质量改善情况由患者和医生共同选择大小最为合适的植入物，以期达到患者最为满意的术后疗效。术中采用的假体可以是来自甲状软骨的软骨结构经雕刻制作，也可以是商品化的蒙哥马利(Montgomery)支架，两者均可达到满意的手术效果（图5）。 图4 Montgomery假体植入麻痹侧声带下部分后外侧，使声带内移。 图5 Ⅰ型甲状软骨成形术治疗单侧声带麻痹术前、术后喉镜图像比较 A，喉镜下观察右侧声带麻痹患者术前的声门开放情况，黑色箭头示右麻痹声带弧形；B，喉镜下观察术前声门闭合情况，蓝色箭头示双侧声带闭合留有很大缝隙；C，喉镜下观察术后声门开放情况，黑色箭头示右麻痹声带弧度消失；D，喉镜下观察术后声门闭合情况，蓝色箭头示双侧声带可基本闭合。

喉癌不可怕 防治有方法 2022-08-17 16:34:58来源：文汇报作者：黎长江 吴海涛责任编辑：李煦字号：T|T 　　喉癌是头颈部常见的恶性肿瘤，约占全身各器官恶性肿瘤的1%-2%，却是呼吸道第二大癌，仅次于肺癌，多见于40-70岁吸烟男性人群。喉癌不仅给患者个人带来生理和心理上的痛苦，还给患者家庭和社会带来不小的经济负担，严重者会影响个体在社会中的交流与工作，甚至威胁生命。目前，晚期癌症几乎是世界性难题，尚未被攻克，但早期喉癌的患者有80%-90%以上的治愈率。因此，及早发现喉癌，以阻止其进展为晚期喉癌，对喉癌的防治来说至关重要。 　　抓住“声带白斑”的治疗时机 　　迄今为止，喉癌的病因复杂，尚未明确，可能与遗传、吸烟与饮酒、病毒感染、环境与职业因素、放射线、微量元素缺乏等因素有关，为多种因素共同作用所致。但有一些因素与喉癌密切相关，它们的存在增加了喉部癌变的风险，如吸烟是第一大致癌因素，既吸烟又饮酒，患喉癌的概率又要翻一番。 　　喉癌的“前奏”——声带白斑 　　很多喉癌是从喉癌前病变发展而来，喉癌前病变有声带白斑、肥厚性喉炎及喉乳头状瘤，其中最常见的喉癌前病变是声带白斑。 　　声带白斑虽被认为是一种癌前病变，但它的处理尚未达成共识。因为它是处于炎症和癌症的中间过渡状态，是炎症偏多，还是已经癌变？光凭检查很难确定。 　　根据临床经验，医生可以根据它的外观形态来进行鉴别，大多数的声带白斑从外观上可以划分为3类：光滑平坦型、光滑肥厚型和粗糙型。光滑平坦型绝大多数没有或仅有轻度不典型增生，这些白斑首选保守治疗；光滑肥厚型大部分为中度不典型增生，可根据患者意愿选择手术或随访治疗；粗糙型大部分为重度不典型增生，甚至癌变，对这部分病变，应积极手术治疗。 　　对于同一白斑病例，不同医院、不同医生可能会有不同的处理方法，但不管哪种类型的声带白斑，都应及时至医院专科就诊，由医生确定下一步的治疗方案，这对喉癌的防治具有极其重要的意义。 　　别错过这些喉癌早期信号 　　喉癌早期有一些信号，不要错过。 　　【声音嘶哑】许多喉癌患者早期往往会出现“声嘶”的症状，但容易自认为“喉炎”而忽略，尤其是平时有慢性喉炎的患者。因此，特别提醒40岁以上有吸烟史的男性，如果声嘶超过2周，经发声休息和一般治疗无改善的患者，应进一步检查。 　　【咽喉部不适】感到咽喉部不适，如咽部异物感、咽痒、咳嗽和痰中带血等，也应避免自认为是慢性咽喉炎而轻视。 　　喉部的相关检查一般不包含在常规体检项目中，如果在生活中觉察上述早期喉癌信号提示，可自行前往医院进行相关检查。 　　【常规喉镜检查】喉镜检查非常直观，喉部如有新生物，很容易被发现。 　　【窄带喉镜（NBI）】这是近年来广泛应用的新技术，运用窄带喉镜通过声带表面的棕褐色斑点来判断癌前病变与非癌前病变，以及鉴别癌前病变（如声带白斑）是否癌变。 　　【喉部增强CT或MRI】对表面无明显改变、主要向黏膜下或向深部和周围浸润的病变能更好识别。它还有利于确定肿瘤侵犯范围，对接下来的诊治有较高参考价值。 　　喉癌怎么治 　　检查后，若发现喉部有肿瘤或新生样物或癌前病变，则立即进行活检手术，以明确是否癌变。若为癌变，则需要进一步进行根治手术治疗。关于喉癌的治疗，目前有许多方法可供选择。 　　【激光切除】针对早期喉癌，激光或等离子微创手术是首选，其手术创伤小，无需进行气管切开，体表无手术切口，术后第一天就可出院；发音功能保留好，半年后嗓音明显改善，数年后嗓音接近正常。5年生存率达90%以上。 　　【放疗】也是早期喉癌首选疗法，5年生存率达90%以上。放疗的优点是近期嗓音功能好，但也存在缺陷，比如会并发急性和慢性放疗并发症，对口腔黏膜、唾液腺和血液系统损伤较大。此外，数年后，放疗并发症可能渐渐出现，主要是吞咽困难和发音功能受影响。 　　【喉部分切除术】如果肿瘤范围较大，激光或等离子微创手术治疗有困难，或经口喉腔暴露不佳，需要进行开放性喉部分切除术。该手术优点是病变暴露好，能更好完整切除病变，缺点是术后声音嘶哑程度最高，创伤大。 　　以上方法都能很好地治疗早期喉癌，各有优缺点，需根据自身情况来选择。 　　【全喉切除术】适用于中晚期喉癌患者。由于全喉切除术对发音功能有较大影响，很多患者很难接受全喉切除术，尤其是年纪偏轻的患者。但是随着外科技术的发展，目前也有一些方法可以满足患者对发音功能的渴求。 　　全喉切除后如何讲话？ 　　【食管发音】食管发音训练是全喉切除后最常用的发音康复方法。术后患者可开展食管发音训练。食管发音的优点是发音自然、费用低，但不连续、音量低，能连续讲话的成功率不到50%。70岁以上患者难以掌握该发音方法，成功率更低。 　　【电子喉】属于外用机械装置，音调变化单一、机械，较难听懂。 　　【发音钮】发声自然、流畅，缺点是费用高，需定期更换，也可能会引起瘘口扩大、肉芽增生等并发症。 　　【手术发音重建】经多年研究，目前已可应用患者自体组织，如颈前带状肌皮瓣和锁骨上肌皮瓣，制作成发音管，为全喉切除术后的患者重建发音功能。该重建发音的手术难度较高，可与喉癌手术同期进行，也可选择二期进行。 　　（作者均任职于复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科，黎长江为主治医师，吴海涛为主任医师）

T管扩张治疗喉癌术后狭窄和外伤性喉狭窄 吴海涛 喉狭窄原因 喉狭窄十分常见，主要原因是声带手术、喉癌行部分喉切除术造成喉腔粘连、喉狭窄，另一重要原因是喉外伤粘连造成狭窄，还有一重要原因是气管切开位置过高损伤环状软骨、气管插管时间过长造成喉气管狭窄。 喉狭窄分4 度 1度：声门缩小，但小于50%。 2度：声门缩小达51～70% 3度：声门缩小达71～99% 4度：声门完全闭锁 喉狭窄的伤害 1. 声音嘶哑，这一点病人尚能接受。 2. 气管切开，这一点病人不能接受。因为喉狭窄影响呼吸，需要气管切开放置气管筒，并要每天对气管筒进行清洗消毒换药，很不方便；气管筒影响美观；痰液直接从气管筒喷出，使很多旁人难于接受。所以喉狭窄严重影响生活质量、社交及工作，每个喉狭窄病人都希望喉狭窄能尽早得到有效治疗。 喉狭窄治疗 一、喉镜下导尿管扩张治疗 激光切开粘连及疤痕狭窄，扩大喉腔。取导尿管末端5-6cm，将导尿管放入喉腔，固定导尿管的丝线从气管切开瘘口引出，固定在气管筒固定带上。 经喉镜下放置扩张导尿管3-6个月后，取出扩张管导尿管，喉腔明显扩大。之后进行堵管试验，堵管数周，能正常经口呼吸，无呼吸不畅，对日常生活无影响时，可排除气管筒，封闭气管切开口。 导尿管扩张治疗优点： 1.在无T管可用的前题下，导尿管扩张治疗可作为T管扩张治疗的替代品使用。目前国内没有国产T管，只有进口Montgomery(蒙哥马利)T管可供使用，但该T管还没有拿到收费代码，医院就不能收病人购买T管的钱，医院又不能免费给病人使用，所以医院目前无法给病人使用T管（只有极个别为病人利益考虑的医院能用T管）。如无法使用T管，可使用导尿管扩张治疗喉气管狭窄。 导尿管扩张治疗缺点： 1) 放置导尿扩张管后，完全堵塞喉腔，病人无法发音。 2) 导尿管固定线会切入组织引起不同程度的炎症反应（导尿管固定线穿硅胶管可有效防止固定线切割），有些病人难于耐受。提前拔除扩张管，影响治疗效果。 3) 导尿管末端直径固定，但喉腔大小不一，需要术中加工至合适大小。 二、喉镜下T扩张治疗喉狭窄 喉镜下切开激光粘连及疤痕狭窄，导入T管，方法如下： 1.根据喉腔（声门）大小，选择合适的T管（12mm/13mm/14mm）. 2.测量T管长度方法（1）：喉镜口至披裂的距离为A，体外从喉镜口至气管切开瘘口下缘距离为B，B减去A为T管长度。 3.测量T管长度方法（2）：T管的T形部分放置在气管切开瘘口下缘以下，喉镜口至披裂的距离为A，再在体外从喉镜口向下延长A距离为T管的上端，切除多余部分。 4. 吸痰管导入T管，从T管喉腔端导出。 5. 吸痰管再从气管切开瘘口导入，从声门、喉镜内导出至喉镜外。 6. 从喉镜外拉吸痰管，使得T管从6. 气管切开瘘口进入气管腔再向上拉入喉腔，退出吸痰管，T管放置工作完成。 8. T管位置十分重要，理想的T管上端位置是位于披裂、假导声带水平。放置T管后要观察T管位置，并作适当调整。如T管过长、位置向上超出喉腔，会刺激咽后壁会造成咽后壁溃疡疼痛，也会刺激会厌喉面会生成肉芽，还会引起呛咳，此时要切除T管过长部分。如T管位置低于声门区，就没有扩张作用，要再缝上一段使T管上端向上超越声门区。 9. 以下是较为合适的T管位置。 10. 如T管太粗，可切除条状T管管壁。 11. 术后6月后全麻下取出T管，喉腔明显增大。 T管扩张治疗喉狭窄效果肯定，喉镜下激光切开粘连、疤痕狭窄，再行T管扩张治疗，创伤小，无扩张导尿管的炎症反应，围手术期间不影响呼吸及和发音功能，是最为理想的喉狭窄治疗方法。

       达芬奇机器人手术借其10倍以上放大手术和3D成像功能，震颤过滤稳定的机械臂、灵巧旋转弯曲的关节，可避免人手操作器械易抖动和灵活性受限的缺点，广泛应用于泌尿科、妇科、普外科和心胸外科手术，且效果肯定。但咽喉肿瘤的机器人辅助外科手术较少，主要因为达芬奇机器人设备昂贵，维护费用也很高，限制其推广及临床应用，只有少大医院才有达芬奇机器人……复旦大学附属眼耳鼻喉科医院已开展咽喉肿瘤的机器人辅助下外科手术，相关手术适应症介绍如下：一、声门上型喉癌（会厌癌）： 手术适应症：T1～T2声门上型喉癌，机器人辅助下手术切除会厌和（或）会厌前间隙。 禁忌证：甲状软骨和喉外软组织受侵或双侧杓状软骨受侵犯。二、扁桃体癌、舌根癌 手术适应证：T1～T2扁桃体癌、舌根癌。手术禁忌证：舌根肿瘤位于舌根或会厌谷的中线，靠近双侧舌动脉：舌根肿瘤深达舌肌的50%以上；舌根肿瘤切除要求后咽壁的50%以上，达到舌根的50%以上或整个会厌。       机器人外科手术拓展了传统内镜微创手术，在咽喉肿瘤外科治疗中将会有更广阔的应用前景。目前来说，机器人手术和开放手术相比存在以下不足：缺乏触觉反馈，但操作经验的医生可通过机器人系统３Ｄ高清成像系统克服触觉反馈缺乏的影响。机器人外科手术在咽喉肿瘤中的应用研究仍有限，但机器人辅助下手术为咽喉肿瘤外科治疗创造了一条新的思路，必将成为咽喉肿瘤外科微创手术的主力军。

手机搜索：上海咽喉，可看以下科谱资料 扫码可看下列内容： 一、声带白斑 1. 什么是声带白斑？ 2. 为什么长声带白斑？ 3. 如何看病理报告？ 4. 白斑一定癌变吗？ 5. 声带白斑治疗 二、咽喉嗓音 1. 声带息肉 2. 声带囊肿 3. 喉接触性肉芽肿 三、咽喉肿瘤 1. 喉癌 2. 喉乳头状瘤 3. 下咽癌 4. 全喉发音重建

搜索：上海咽喉嗓音，可看全喉切除术后发音讲话视频全喉切除术是治疗晚期喉癌及下咽癌的最有效、最安全的治疗方法，但病人手术后会永久失去原有的发音功能，这给病人带来极大痛苦。全喉切除术后病人学习讲话的方法很多，最常见的为食管发声、电子喉、人工发音管和手术发声重建。这几种方法各有优缺点：食管发音需要长期艰苦训练，发音训练成功后，发音可懂度强，但发声训练难度最高，成功率低，且发声强度低，持续时间短，并且发声不当易产生腹胀、烧心等不适感。电子喉发音单调、机械，较难听懂。就发声质量来说，人工发音管发声最佳：不用学习训练就能自然发声，发声强度高，可持续发音，发声自然，随意，克服了食管发音和电子喉很多缺点。但人工发音管易老化、阻塞，需定期清理及更换、维护，安装人工发音管时间过长后，可能会引起松动脱落、呛咳等并发症，甚至有落入气管造成气管异物可能。手术重建发音，具有人工发音管的发声优点，又克服了电子喉、食管发音和人工发音管的缺点，是一种理想的发音方法，但也有缺点：有短期呛咳等缺点，手术复杂、难度高，所以国内开展此手术的医院很少。我们进行了创新手术并取得较理想的发音效果，研究文章发表在Eur Arch Otorhinolaryngol杂志（Chang Jiang Li, Lei Cheng, Haitao Wu, Lei Tao, Liang Zhou. Neoglottis reconstruction with sternohyoid muscles on upper-tracheal orifice after laryngectomy. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2017;274(1):383-388.）。复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科吴海涛

喉癌有哪些不适？这与喉癌部位有关，如果是声带癌，早期可出现声音嘶哑，并进行性加重。如果是声门上癌，早期并不出现声嘶，可有咽喉部不适、异物感、咳嗽、痰多、痰血、咽痛等症状（与咽喉炎症状差不多，到底是喉癌还是咽喉炎，喉镜检查才能明确）。声门上癌也会出现声嘶，但声音嘶哑症状出现较迟。复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科吴海涛晚期喉癌会呼吸困难，吞咽困难。晚期喉癌也会颈部出现肿块（颈淋巴结转移）。年龄在40岁以上，长期吸烟史，声音嘶哑超过1个月，要去医院检查。有咽喉部异物感、咳嗽、痰带血丝、呼吸困难、吞咽疼痛与吞咽困难、颈部出现肿块等，也应到医院检查。诊断喉癌方法主要为喉镜检查和增强CT检查。普通体检发现不了喉癌，因为普通体检不做喉镜检查。

声带白斑治疗有病因治疗（保守治疗）和手术治疗，但声带白斑存在潜在恶变的倾向，声带白斑的自然病程尚不能确定, 形态表现各异,临床很难通过白斑形态来预测其预后，所以有作者认为单纯保守治疗常常会延误病情。手术是治疗声带白斑的有效方法，早期手术干预可阻止声带白斑发生恶变, 但目前临床缺乏统一的手术适应症，尚缺乏统一的声带白斑治疗流程。因为手术指征不同，病理结果差异也很大，以下是我们临床病理分析。复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科吴海涛 患者资料2010年1月至2014 年12月在复旦大学附属眼耳鼻喉科医院（上海五官科医院）手术治疗的声带白斑患者351例， 其中男性342例, 女性9例；年龄32～86岁, 平均58.1岁。 右侧声带白斑130例(36.90%)，左侧声带白斑123例(35.12%)，双侧声带白斑98例(27.98%)。病程3个月～7年不等，均有不同程度的声音嘶哑。喉镜检查，见一侧或二侧声带,或前联合处灰白色斑块样物。  手术适应症：　　声带白斑平坦或隆起，但表面光滑，可先保守治疗1～3个月，保守治疗无效，则择期手术治疗；隆起粗糙的声带白斑尽早手术治疗。手术方法门诊全麻准备（胸片、心电图、血常规、肝肾功能等），周二住院，周三上午全麻手术。所有患者由同一医生手术。全部患者采用经气管插管静脉复合麻醉。患者平卧、垫肩, 头置于后伸位,用消毒纱布保护门齿,经口插入不同型号（大、中、小）支撑喉镜（直接喉镜），并将支持喉镜固定于患者胸前。若颈部细长，估计喉腔暴露好，可选用中号喉镜，手术野更好，利于手术操作；如颈粗短，小下颌，估计喉腔暴露不佳，可选用小号喉镜手术；如选用小号喉镜暴露还不佳，可以适当垫高头位, 再加上外压喉体，直至喉腔充分暴露。调整显微镜放大倍数和焦聚，使息肉在喉镜下清晰可见。CO２激光行含白斑的声带粘膜切除术（声带粘膜剥离术）。为了预防双侧声带粘连，双侧前端、前联合白斑切除后，行硅胶膜缝合防止粘连。术后处理同声带息肉 病理报告所有病例均经病理检查证实为声带白斑。声带白斑伴上皮非不典型增生39例(11.11%)。声带白斑伴上皮轻度不典型增生74例(21.08%)。声带白斑伴上皮中度不典型增生33例(9.40%))声带白斑伴上皮重度不典型增生109例(31.05%),其中癌变可疑47例。声带白斑伴癌变96例(27.35%)。 病理报告解读本组资料中声带白斑伴癌变率为27.35%，癌变率极高。以住文献报道声带白斑伴癌变为５～10%左右，声带白斑伴癌变率较高的为15%,但未见27%的高癌变率报道。其原因为⒈各种原因（环境污染、吸烟、免疫力下降等）造成声带白斑伴癌变率升高；⒉手术适应症掌握严格，病变轻微的声带白斑占例小，真正原因需深入研究。声带白斑伴上皮重度不典型增生是真正的癌前病变，与癌变只差一步之遥，一定要及时手术。本组资料中声带白斑伴上皮重度不典型增生高达31.05%。声带白斑伴上皮重度不典型增生109例和声带白斑伴癌变96例，两者占例高达58.4%,要引起足够重视。

发现声带白斑怎么办？1.要有信心，声带白斑能治好，声带白斑癌变率并不高，如果声带白斑已发生癌变，也能治好。复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科吴海涛2.声带白斑是否要手术切除，要慎重。声带白斑是指声带粘膜表面有灰白色角化斑块，是声带粘膜鳞形上皮过度增生、角化引起的喉部病变，可有声音嘶哑、喉部不适和异物感等不适，因为部分声带白斑有癌变倾向，所以常被认为是癌前病变，但有些声带白斑发展缓慢，数年后才有可能癌变，癌变率约5-15%。统计上海五官科医院吴海涛医生手术的声带白斑病人87例，15例声带白斑发生癌变，癌变率为17%。声带白斑不容易彻底治愈，治疗后也容易复发，所以要规范治疗。但很多医院、很多医生一发现声带白斑，马上跟病人说声带白斑要癌变，马上叫病人住院手术，使很多本不该手术治疗的声带白斑病人进行了手术。其实上海五官科医院很多声带白斑是通过非手术方法治好的，所以，发现声带白斑后，既不可掉以轻心，也不必惊慌失措，要到专科医院或耳鼻喉专科请有经验的医生认真分析病情，采用适合你病情的治疗方法来治愈你的声带白斑（个性化治疗）。以下是我对声带白斑的治疗体会。声带白斑的病因及病理声带白斑的病因和发病机理还不清楚，可能与吸烟和慢性喉炎、用声不当（过多讲话）以及过度劳累导致的免疫力下降等有关。声带白斑男性多见，上海五官科医院数据显示男性病人占声带白斑病人的95.5%，这与男同志过多应酬、睡得太晚、烟酒过多，讲话过度有关。声带白斑的病理主要是鳞形上皮过度增生角化或角化不全，及局部炎性，常伴有鳞形上皮细胞增生（非不典型增生，轻度、中度、重度不典型增生）。声带白斑伴有鳞形上皮中、重度不典型增生特别是重度不典型增生者，要高度重视。声带白斑症状及喉镜检查　　声带白斑的主要症状是声嘶，随病变发展而加重。喉镜检查见声带表面或其边缘有一层白色膜状物，或声带表面有白色增生隆起物，范围局限，或波及整个声带，声带运动正常。如有声带活动受限，可能已发生癌变。声带白斑治疗发现声带白斑后首先要自我分析病因，改变不良的生活习惯，这是治疗的前提。其次要听取、分析医生的建议，必要时多看几位医生（同一病人，不同的医院、不同医生，可能有不同的治疗意见），要综合考虑。上海五官科医院的治疗原则：首先是病因治疗和保守治疗；如果病因治疗和保守治疗无效，或医生根据经验认为保守治疗不会有效，或怀疑白斑可能已发生癌变，此时要进行手术治疗。一、声带白斑的病因治疗：首先要戒烟、酒。声带白斑和喉癌一样，主要发生在成年男性，主要原因是与烟、酒刺激有关。上海五官科医院统计数据显示，85%的声带白斑病人有长期吸烟史，所以发现声带白斑后，首先要戒烟、酒，要少吃刺激性食物，要注意声带休息，不要过度用声（否侧会加重声带炎症）。另外，白斑发生与人机免疫力下降有关，所以发现声带白斑后，生活要有规律，平时要劳逸结合，不要熬夜及过度劳累；注意锻炼身体，增强体质。二、声带白斑的药物保守治疗：上海五官科医院吴海涛医生临床经验认为“炎症性白斑”（白斑伴喉炎，声带充血肿胀）、“平坦光滑型”白斑（白斑较薄，平或稍高于周围粘膜，表面光滑）、“肥厚光滑型”白斑（白斑较厚，高出粘膜表面，但表面光滑，无粗糙增生）可先行病因治疗和保守治疗。在去除病因的同时，可口服抗炎、消肿的中成药－玄柏爽声颗粒（抗炎/消肿，院内制剂，要到我院来配），或进行1-2周雾化治疗。经治疗后，声带炎症会明显减轻，声带表面白色炎性白斑也会随炎症减轻而减少或完全消失。所以，炎性、平坦表面光滑的声带白斑，不用马上手术，应根据声带白斑情况，在病因治疗（如戒烟、戒酒，不要过度讲话等）和中成药（玄柏爽声颗粒）治疗无效后，再考虑手术治疗。2008-2010年间，在上海五官科医院门诊，我随访声带白斑病人154例，其中炎性和平坦光滑声带白斑67例，经保守治疗后，41例（61%）声带白斑完全消失。白斑减少或消失后，每1-２月随访、复查一次（个人临床经验，不代表学术观点）。中成药治疗１个月后，未见好转迹象，停止服药。 病例1中成药治疗前，双声带白斑大量白斑.成药治疗后，双声带白斑基本消失。病例21个月后，双声带白斑消失。病例33月后，双声带白斑完全消失。病例41 月后双声带白斑厚度减轻。半年后，双声带白斑基本消失。 以下是声带白斑癌变病例，病人男性，76岁，吸烟史50年。2006年10月发现白斑，３年后发生癌变。2006.10.10,因声嘶就诊，检查发现双声带慢性充血，右声带少许白斑。 2007.09.14复诊，发现双声带慢性充血，双侧声带中部白斑。2009.12.04复诊，双声带广泛、全程白斑，粗糙增生，病理证实双侧声带白斑伴重度不典型增生，小区癌变。三、声带白斑的手术治疗：“隆起粗糙型”声带白斑(声带表面灰白色斑块隆起高出粘膜表面伴粗糙增生突起，表面不光滑)、保守治疗无效的白斑、怀疑已发生癌变的声带白斑，建议手术治疗。如没有及时手术切除声带白斑，则一定要定期随访，在随访过程中如发现声带白斑发生癌变则要按喉癌治疗（见喉癌诊断和治疗及术后注意事项）。四、声带白斑手术方法。声带白斑手术切除有三个目的，一是切除声带白斑，改善声嘶（但大面积切除后也会加重声嘶）；二是切除白斑进行病理切片化验，排除癌变；第三是切除声带白斑后，去除了声带白斑癌变可能性。目前流行的手术方法是在全麻显微喉镜下剥脱附着白斑的声带粘膜（粘膜剥脱术），其中以CO２激光手术效果最佳。激光手术视野清楚（不易出血），清除病变较彻底，损伤小，术后恢复快、并发症少，又不容易复发，深受耳鼻喉科医生及病人欢迎。五、声带白斑手术切除术后复发：声带白斑术后容易复发，2008-2010年间，本人统计上海五官科医院声带白斑手术病例87例，术后复发14例，复发率为16.1%。复发原因：１.显微喉镜下声带白斑暴露困难（小下颌或颈脖子粗短造成），造成白斑粘膜剥离切除不彻底；２.声带白斑伴声带红肿，炎症较重，操作时容易出血，造成白斑粘膜剥离不彻底。３.白斑增生活跃，有癌变倾向（癌变潜能），14例复发的声带白斑，再次手术后，有6例发生癌变，癌变率为43%，所以，复发后的声带白斑癌变率很高。六、如何看术后病理报告：声带白斑的病理报告常常如此描述：上皮角化，或角化不全，鳞形上皮增生。鳞形上皮增生比较复杂，如为单纯上皮增生，一般不会癌变。如为轻度不典型增生，病因消除后可恢复到正常，也不会癌变，但进一步加重，会癌变。声带白斑癌变是从鳞形上皮轻度不典型增生开始，如未引起重视，会发展成中度不典型增生，再发展到重度不典型增生，最后癌变。如白斑没有不典型增生或轻度不典型增生，问题不大；如白斑伴有中至重度不典型增生者，术后容易复发，也容易癌变，此时应高度重视、密切随访，如有复发，要再次手术切除白斑。如声带白斑伴重度不典型增生，并有小区癌变，就是喉癌，要手术切除喉癌。病理报告如为重度不典型增生，小区癌变可疑，则较难定治疗方案。2008-2010年间，声带白斑手术病例87例，术后病理报告有18例声带白斑为癌变可疑（21%）,癌变可疑的声带白斑一定要每月随访，一旦复发，及时再次手术切除。七、声带白斑癌变后治疗。声带白斑为癌前病变，如手术后病理报告白斑已发生癌变，不能惊慌失措，一定要冷静思考，选择最佳治疗方法，即不可治疗不到位（该行喉部分切除，但选择了激光治疗，不安全），也不要治疗过度（该行激光切除声带癌，但选择了喉部分切除术）。1.激光切除一侧声带癌：医生和病人对声带白斑都很重视，一般不会延误诊断和治疗。如果病理报告已癌变，一般还是喉癌早期，大多局限于一侧声带，向前没有侵犯对侧声带，向后没有侵犯声带突，激光切除一侧癌变声带，可保留发音功能，手术损伤最小，不做气管切开，第二天就可出院，治疗效果也好，五年生存率达90％以上。所以，一侧声带白斑癌变，CO2激光切除一侧声带为最佳选择（见激光切除喉癌）。但有少数病人激光切除术后复发，复发后，要行部分喉切除术或全喉切除术。2.喉部分切除术：声带白斑癌变，如向前过前联合侵犯对侧声带，或向后侵犯声带突，或侵犯声门下区，建议行喉部分切除术。要切除病变侧声带，还要切除对侧部分声带，这样才能降低复发率。喉部分切除手术创伤要比激光切除喉癌大得多，要切开气管，颈部要戴金属管数周到数月，部分病人要终身戴金属管。手术后会有短期吃饭呛咳，手术后只少二周才能出院。手术要保证足够的安全切缘（切缘距肿瘤合理的距离），要杜绝切缘阳性（还有肿瘤），要力争术后不放疗。如手术保证不了安全切缘，可行全喉切除术（行全喉切除的情况很少）。3.放疗：也是很好的治疗方法，其最大优点是发音功能比激光手术和喉部分切除术好，但最大缺点是放疗后遗症会陪伴终身。另外，放疗也有可能使尚未癌变的白斑（重度不典型增生）再次发生癌变。

影响嗓音的疾病很多，其中声带白班是个比较棘手的疾病。声带白斑的病因复杂，除吸烟饮酒等危险因素外，咽喉反流与声带白斑形成的相关性研究日趋增多，但是微生物感染因素，尤其是与咽喉返流可能相关的幽门螺旋杆菌感染是否参与声带白斑的发生尚无研究报道。我们对声带白斑的幽门螺旋杆菌、乳头状瘤病毒和EB病毒感染进行检测，研究结果显示只有幽门螺旋杆菌感染可能与声带白斑形成相关[1]。复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科吴海涛声带白斑尚无统一的治疗策略，很多人认为非手术治疗（病因治疗）会延误病情，影响预后。在这种不够科学的观念影响下，造成了目前大量声带白斑的过度手术现象，使得50%～70%无异型增生的声带白斑病人进行了不必要的手术。根据国内外文献报道声带白斑的癌变率约为10%～15%，恶性转化时间平均为5.8年，因此有足够的时间让我们进行非手术治疗及随访观察。声带白斑癌变是个渐变的过程，我们可把声带白斑从出现到癌变分为三个阶段：声带白斑早期（无异型增生期）、中期（异型增生期）和晚期（重度异型增生癌变期）。早期无异型增生的声带白斑，是可逆的，非手术治疗能治愈，不属于癌前病变，应首先选择非手术治疗，对于非手术治疗无效的病例再进行手术治疗，这才是声带白斑的优化治疗方案。但如何评估、分辨早期无异型增生的声带白斑？这才是问题的关键。我们通过声带白斑的外观形态，在国内外首次把声带白斑分成三型：平坦光滑型、隆起光滑型和粗糙增生型，研究1635侧声带白斑形态和病理相关性，研究结果显示，平坦光滑型白斑无异型增生的比例分别是隆起光滑型和粗糙增生型白斑的2.2和2.6倍；粗糙增生型白斑的重度异型增生比例分别是平坦光滑型和隆起光滑型白斑的5.5和2.6倍；粗糙增生型白斑的癌变率分别是平坦光滑型和隆起光滑型白斑的7.9和2.7倍。所以，声带白斑的外观形态（形态分型）与声带白斑病理结果密切相关[2]。我们根据声带白斑形态分型来优化声带白斑治疗：共有640例声带白斑，其中249例选择了非手术治疗，391例选择了手术治疗，研究结果显示：平坦光滑型声带白斑病理以无异型增生为主，为白斑早期，非手术治疗治愈率达80%，应首选非手术治疗；隆起光滑型白斑病理以异型增生为主，非手术治疗治愈率达65%，但有一定的癌变率，为白斑中期或进展期，可择期手术治疗；粗糙增生型白斑病理以重度异型增生和癌变为主，为声带白斑的晚期或癌变期，非手术治疗无效，应尽早手术治疗[3 4 5]。总之，光滑、均质的声带白斑采用非手术治疗，治愈率高，使无异型增生声带白斑的手术比例下降至15%左右，从而避免了过度手术，使病人的嗓音得到有效保护。作者介绍：吴海涛，复旦大学附属眼耳鼻喉科医院咽喉科主任，中国抗癌协会头颈肿瘤外科专业委员会委员；上海市抗癌协会头颈肿瘤专业委员会副主任委员；中华医学会上海耳鼻喉科分会头颈组组长。擅长咽喉嗓音疾病和头颈肿瘤治疗。我们已发表的相关研究文章（吴海涛为通讯作者）1.Chen M, Chen J, Yang Y, Cheng L, Wu HT. Possible association between Helicobacter pylori infection and vocal fold leukoplakia.Head Neck. 2018 Mar 6. doi: 10.1002/hed.25121.2.Na Zhang, Lei Cheng, Min Chen, Jian Chen, Yue Yang, Ming Xie, Cai Li, XiaoLing Chen, Liang Zhou & Hai-Tao Wu. Relationship between Laryngoscopic and Pathological Characteristics of Vocal Cords Leukoplakia. Acta Otolaryngol. 2017 Nov;137(11):1199-1203.3.Changjiang Li, Na Zhang, Shuyi Wang, Lei Cheng, Jian Chen, Min Chen & Fang Shi , Haitao Wu. A new classification of vocal fold leukoplakia bymorphological appearance guiding the treatment. Acta Oto-Laryngologica. ISSN: 0001-6489 (Print) 1651-2251 (Online) Journal homepage: http://www.tandfonline.com/loi/ioto204.MinChen,LeiCheng,Chang-jiangLi, JianChen, Yi-laiShu,and Hai-tao Wu. Nonsurgical Treatment for Vocal Fold Leukoplakia: An Analysis of 178 Cases. Biomed Res Int. 2017;2017:6958250. doi: 10.1155/2017/6958250. Epub 2017 Jun 14.5.Min Chen, Jian Chen, Lei Cheng, Haitao Wu. Recurrence of vocal fold leukoplakia after carbon dioxide laser therapy. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2017 Sep;274(9):3429-3435

嗓音是人类声音的总称，包括讲话、歌声、笑声等，健康的嗓音优雅动听，一旦嗓音出了问题，常常会出现声音嘶哑、说话费力、发音疲劳等。出现嗓音问题，多数与不良讲话习惯有关，如大喊大叫不、大发脾气、讲话太多等不科学发声，很容易损伤声带，导致声带充血肿胀、长声带小结声带息肉等。烟酒过度、环境污染也会损害声带，引起声带发炎、声带白斑甚至喉癌等。只有保持良好的科学的用嗓习惯，才能保证健康嗓音。复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科吴海涛     复旦大学附属眼耳鼻喉医咽喉科咽喉科，是国内最大的嗓音疾病诊治中心之一，拥有国际一流嗓音评估检查设备和最先进的手术治疗设备。嗓音疾病设有特需门诊、专家门诊和专科门诊，嗓音疾病治疗设有行为学治疗和手术治疗，嗓音疾病的行为学治疗包括功能性失声，男声女调、肌紧张性发声障碍、发声疲劳等。嗓音疾病的手术治疗：包括声带良恶性病变（声带息肉、白斑、乳头瘤、囊肿、声带沟和早期喉癌等）的显微喉镜下手术治疗；声带粘连的预防和治疗，声带麻痹的声带注射、声门扩大和甲状软骨成型等手术治疗。嗓音疾病原因  发声是多器官的综合作用，声带振动产生的声音通过鼻腔、鼻窦、口腔和胸腔的共鸣作用，再通过唇、舌、颊、腭等的共同调节作用，才能形成美妙的嗓音。所以，声带是嗓音的核心结构，嗓音异常的根源主要在于声带，如果声带发炎、长肿物或声带运动障碍，就会出现声门关闭不全，造成嗓音障碍，包括声音嘶哑（轻者发音粗糙，音质欠圆润，重者发音沙哑，甚至完全失声）、 发音时气喘、微弱、疲倦、费力、音调改变（如声音低沉，或者音调过高）、音量减小、发音中断（无力伴气息音）等。常见的嗓音疾病原因包括：一．喉炎性疾病：常见的有急、慢性喉炎，一些特异性感染如喉结核、喉梅毒等。1、急性喉炎。劳累、受凉或烟酒过度，可引起喉部急性发炎，轻者音调降低、声音粗糙，发音费力，重者可失音。此病多发于冬、春、秋季节，儿童急性喉炎症状较重，因为小儿喉头组织疏松，一旦发生水肿，很容易堵塞声门，引起呼吸困难。这时小儿除有发烧、声音嘶哑外，还有犬叫样咳嗽；严重者吸气费力，夜间憋醒，甚至有生命危险，应及时到医院治疗。成人急性喉炎一般无呼吸困难现象，声音嘶哑是主要症状。急性喉炎通过适当药物治疗及休息、少说话，可在短期内恢复正常。2．慢性喉炎。多见于长期烟酒过度、过度劳累，生活或生产环境中有灰尘烟雾、挥发性气体刺激，使喉部粘膜慢性发炎，说话声音粗糙，音调较低，早期为间歇性，逐渐发展变为持续性，但完全失音的很少。要治慢性喉炎，应首先戒除烟酒，生活有规律，避免过度劳累。二、声带良性增生性病变：常见的有声带息肉、声带小结、声带囊肿、声带任克氏水肿、喉接触性肉芽肿、喉淀粉样变等。声带小结和声带息肉：声带小结和息肉患者大多是好发于用声过度者，如教师、商人及其他讲话较多的人群，此类声音嘶哑表现为进行性加重，但进展比较缓慢。声带小结和息肉较小时，经适当休息（尽量控制用声强度和时间，保证声带有充分的休息时间）后，声带小结和会有所减小或消失。但存在较小声带小结和息肉的情况下，如继续用嗓过度，声带小结和息肉会不断增大，到一定程度，保守治疗无效，可在显微喉镜下手术切除声带小结和息肉。儿童声带小结，都因大喊大叫引起，不喊不叫后都能恢复到正常，因此不需要手术治疗。三、喉癌前病变-声带白斑和慢性肥厚型喉炎：声带白斑虽然不是恶性肿瘤，但有10-15%的患者会发生癌变，应定期到医院检查，如有癌变，可实现早期发现、早期治疗（如激光和部分喉切除术等），达到既根治肿瘤又可保留发音功能的最佳治疗效果。如没有及时尽早到医院检查，很多病人到了晚期才去医院就诊，此时已丧失最佳治疗时机，只能切除全喉来治疗喉癌。慢性肥厚型喉炎，与抽烟和过多讲话有关，也会癌变，要及时治疗。普通慢性喉炎，一般不会癌变。四、喉乳头状瘤，儿童喉乳头状瘤很容易复发，常常需要多次手术，但一般不会癌变。成人喉乳头状瘤也容易复发，还会癌变，要高度重视，及时手术治疗。五、喉癌。喉癌（特别是声带癌）是引起声音嘶哑最严重的疾病。长期烟酒过度、空气污染、喉部的病毒感染等原因可致喉癌。长期慢性肥厚性喉炎、声带白斑和成年人喉乳头状瘤，如不及时治疗，也可癌变。喉癌引起的声音嘶哑早期较轻，逐渐加重，无缓解期，最后可完全失声；还常伴有咳嗽、咳痰、痰中带血丝，晚期则有呼吸困难症状。很多喉癌病人因早期声音嘶哑不注意，直到出现呼吸困难才去医院看病，失去了保留喉发音功能的治疗时机。早中期喉癌可保留发音功能，晚期喉癌只能切除全喉。造成声音嘶哑的原因很多，轻则由轻微感冒引起，重者则可能由喉癌引起。一旦出现声音嘶哑，不可忽视，特别是有长期吸烟史、年龄45岁以上的成年男性，如果声音嘶哑超过2周，经发声休息（少讲话）仍无好转者，应该及时到耳鼻喉科进行喉镜检查，及时寻找声音嘶哑的病因。声带白斑、成年人喉乳头状瘤和慢性肥厚型喉炎病人，应定期到医院检查，尽早治疗，如有癌变，可实现早期发现、早期治疗。六、声带麻痹（一侧或二侧声带固定不活动）。病毒感染、颅脑肿瘤、食管癌、肺癌、甲状腺癌等压迫喉神经而引起。甲状腺肿瘤、食管癌、肺癌手术也会损伤喉返神经引起一侧或二侧声带麻痹。声带麻痹表现为语音单调、声音低而粗糙，不能发高音，重者呈耳语状，经过一段时间代偿后会有所有好转。出现声带麻痹，应尽快查找病因，及时发现相关疾病并进行治疗。七、功能性发音障碍：最常见于年轻女性患者精神性发声障碍（如癔症性失声），于情绪激动或精神创伤之后突然失音。喉镜检查表现为言语性发声时，声带不内收，处于外展位或声带飘动不定，声门裂忽大忽小，非言语性发音正常，如咳嗽、笑和打哈欠等动作时，发音是正常的。其它如肌紧张性发音困难，假声发音，功能减弱性发音障碍。八、先天性疾病：如先天性喉蹼，先天性喉裂，先天性喉软化。九、全身因素:很多全身因素疾病也能导致嗓音问题，常见有以下情况:1、反流性咽喉炎：反流性咽喉炎在嗓音疾病的患者中的发病率高达50%。此病主要是各种原因导致的胃食管括约肌一过性或者持续松弛，导致胃内容物反流或气体反流到达喉部引起炎症，但很多患者本身并没有感觉反酸存在。很多耳鼻喉科专科医生也没引起足够重视，或对咽喉反流了解不够。2、内分泌功能异常:嗓音对机体内分泌水平的变化异常敏感，如性激素水平对于男性变声期及女性月经期声音变化影响都很大。甲状腺功能减退或亢进能影响声带固有层液体成分的变化，引起声带体积及形状的变化，导致嗓音变化。此外甲状旁腺、肾上腺及垂体等其他激素水平的异常也可以导致发声障碍。65岁以上的老年人还因为激素水平的改变导致声带萎缩而出现嗓音改变。3、神经源性疾病:包括帕金森氏病、各种震颤性疾病、重症肌无力等均可影响嗓音。另外各种其他疾病导致的支配声带运功的神经麻痹而导致的声带运动功能障碍，引起嗓音障碍。4、风湿性关节炎和痛风性关节炎也能影响到环杓关节导致嗓音障碍。十、喉外伤十一、其他:如声带沟，老年喉声带萎缩等。嗓音疾病检查诊断一、喉镜检查：用于了解声带外观、运动情况及良恶性鉴别诊断。1.普通喉镜2.窄带成像（NBI）：利用滤光器过滤掉内镜光源所发出的红蓝绿光波中的宽带光谱，仅留下窄带光谱用于诊断各种疾病。NBI内镜技术主要的优势在于观察上皮血管网的形态改变，提高喉镜对早期肿瘤诊断的准确率。3.动态喉镜：评价声带振动特征，观察声带形态改变，通过声带粘膜波、声带振动幅度的观测对早期声带癌、声带白斑等进行早期诊断。同时由于放大的倍数大，可以检查到其他喉镜看不到的细小病变。4.高速摄影二、声音（声学）分析三、喉神经肌肉电功能评估。通过皮肤插入小针以测量语音框肌肉中的电流。四、咽喉反流24小时PH监测。嗓音疾病治疗一、病因治疗：1.声带休息。像身体的其他任何部位一样，声带需要经常休息，少讲话。2.戒烟、酒。如果您的嗓音问题是吸烟、饮酒的结果，戒烟酒可以帮助改善声音质量。3.抗反流治疗二、行为学治疗（语训）包括功能性失声，男声女调、肌紧张性发声障碍、发声疲劳、声带小结、声带麻痹等。三、药物治疗。根据嗓音疾病的原因，可采用药物来减轻炎症，PPI治疗咽喉反流；痉挛性发音困难，可采用肉毒杆菌注射，减少肌肉痉挛或异常运动。四、手术治疗：1.KTP激光治疗：KTP激光治疗是一种较先进的疗法，通过切断病灶的血液供应来治疗声带病变（如血管瘤、声带白斑和喉乳头状瘤等）。2.声带良恶性病变（声带息肉、白斑、乳头瘤、囊肿、声带沟等）的显微喉镜下手术治疗。3.早期喉癌CO2激光治疗4.声带粘连的预防和治疗：喉内植入硅胶膜防止双声带粘连。5.声带注射：一侧声带麻痹和声带萎缩后行声带注射，可改善声嘶。6.双侧声带麻痹声门扩大术，解决呼吸困难。7.甲状软骨成型：治疗一侧声带麻痹、声带萎缩引起的声嘶。8.喉癌喉部分切除术后喉功能重建、吞咽功能康复（解决术后呛咳）9.全喉切除术后发音功能恢复重建（食道发音训练、电子喉、手术发音重建）。

声音嘶哑须重视吴海涛　　　声音嘶哑是临床常见的一种症状，很多人都有过声音嘶哑的经历，大家对这种司空见惯的现象不以为然。其实声音嘶哑也是病，除可能由声带息肉或声带小结引起外，更严重的也可能是喉癌的早期症状。因此，对于声音嘶哑，特别是持续时间较长的声音嘶哑，千万不可大意，应及时就诊，寻找病因。引起声音嘶哑的常见病因主要有以下几种：复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科吴海涛1．急性喉炎。劳累、受凉或烟酒过度，可引起喉部急性发炎，轻者音调降低、声音粗糙，发音费力，重者可失音。此病多发于冬、春、秋季节，儿童急性喉炎症状较重，因为小儿喉头组织疏松，一旦发生水肿，很容易堵塞声门，引起呼吸困难。这时小儿除有发烧、声音嘶哑外，还有犬叫样咳嗽；严重者吸气费力，夜间憋醒，甚至有生命危险，应及时到医院治疗。成人急性喉炎一般无呼吸困难现象，声音嘶哑是主要症状。急性喉炎通过适当药物治疗及休息、少说话，可在短期内恢复正常。2．慢性喉炎。多见于长期烟酒过度、过度劳累、讲话过多等情况，生活环境中灰尘烟雾、挥发性气体刺激，也会使喉部粘膜慢性发炎。主要症状：说话声音嘶哑，音调较低，讲话容易疲劳，常常伴有咽异物感、多痰、咽喉痛、咳嗽等症状。早期为间歇性，逐渐发展变为持续性，但完全失音的很少。要治好慢性喉炎，应首先戒除烟酒，生活有规律，要休息好，适当活动锻练、增强体质；不熬夜、避免过度劳累、不过多讲话。3．声带小结和声带息肉。声带小结和息肉好发于讲话过多者，如教师、演员及其他话较多的人员，此类声音嘶哑表现为进行性加重，但进展比较缓慢。讲话过多只是形成声带小结、声带息肉的原因之一。为什么你以前讲话也很多，但不会声嘶？很多病人认为是自已的喉咙出了问题，其实不然。喉咙还是原来的喉咙，关键是人出了问题：很多女士接近更年期时，体质不如从前（有所下降），容易疲劳；很多人忙于工作，长期熬夜、工作过于劳累，长期如此会引起体质下降；很多白领天天坐在办公式工作，天天很晚睡觉，从来没有体力活动、没有体育锻练，由此造成亚健康、体质下降。体质下降后，人的耐受性下降，多工作一段时间，很感劳累，喉咙也一样，双侧声带耐受性也下降，稍多讲一点，声带就会充血肿胀，就会声嘶，长期如此会很容易形成声带小结和息肉。声带小结和息肉较小时，经药物治疗和适当休息（尽量控制用声强度和时间，保证声带有充分的休息时间）后，声带小结和息肉和会有所减小或消失。但存在较小声带小结和息肉的情况下，如继续用嗓过度，声带小结和息肉会不断增大。如保守治疗4周无效，则应考虑手术治疗（显微喉镜手术切除声带小结和息肉）。4. 声带白斑是声带粘膜上皮过度增生角化性引起的，可有声音嘶哑、喉部不适和异物感等，因为部分声带白斑有癌变倾向，所以常被认为是癌前病变。但声带白斑发展缓慢，数年或十几年后才有可能癌变。所以，发现声带白斑后，既不可掉以轻心，也不必惊慌失措，要及时就诊、定期随访；不必急于手术，一定要在正规医院对症下药，声带白斑可以治愈（见声带白斑治疗）。5．成年人喉乳头状瘤和慢性肥厚型喉炎等喉部疾病，容易复发，并有部分病例可发生癌变，所以此类病变被称为癌前病变，应定期到医院检查，如有癌变，可实现早期发现、早期治疗（如激光和部分喉切除术等），达到既根治肿瘤又可保留发音功能的最佳治疗效果。如没有及时尽早到医院检查，很多病到了晚期癌变后才去医院就诊，此时以丧失最佳治疗时机，只能切除全喉来治疗喉癌。6．声带麻痹（一侧声带固定不活动）。病毒感染、颅脑肿瘤、食管癌、肺癌、甲状腺癌等病压迫喉神经而引起。表现为语音单调、声音低而粗糙，不能发高音，重者呈耳语状，经过一段时间适应，可能有好转。应尽快查找病因，及时发现相关疾病并进行对症治疗。7．喉癌。喉癌（特别是声带癌）是引起声音嘶哑最严重的疾病。长期烟酒过度、生活和生产环境中空气污染、喉部的乳头状病毒感染等原因可致喉癌。喉癌的发病率上升，与我们环境污染有着密切的关系。长期慢性喉炎、声带白斑和成年人喉乳头状瘤，如不及时治疗，也可癌变。喉癌引起的声音嘶哑早期较轻，逐渐加重，无缓解期，最后可完全失言；还常伴有咳嗽、咳痰、痰中带血丝，晚期则有呼吸困难症状。很多喉癌病人因早期声音嘶哑不注意，直到出现呼吸困难才去医院看病，失去了保留喉发音功能的治疗时机。喉癌治疗方法很多，早期喉癌可用激光切除癌变的声带；也可采用喉部分切除术切除喉癌，并可保留发音功能；早期喉癌也可采用放射治疗，早期喉癌治愈率可达90％。中期喉癌则以手术治疗为主，辅以放射治疗，可取得较好的疗效；晚期喉癌只能切除全喉，治疗效果也较差。　　造成声音嘶哑的原因很多，轻则由轻微感冒引起，重者则可能由喉癌引起。一旦出现声音嘶哑，不可忽视，特别是有长期吸烟史、年龄45岁以上的成年男性，如果声音嘶哑超过2周，经少讲话（声休）仍无好转者，应该及时到耳鼻喉科进行检查，及时寻找声音嘶哑的病因。声带白斑、成年人喉乳头状瘤和慢性肥厚型喉炎病人，应定期到医院检查，如有癌变，可实现早期发现、早期治疗。 嗓音保健1. 要让声带及时休息，避免长时间说话、唱歌，尽量不要大喊大叫。2. 要积极锻炼身体，保持良好状态，这样声带不容易充血、水肿，不容易长息肉或小结。3. 保持良好的生活习惯，应尽量避免浓茶、辛辣食品、烟酒刺激，以免声带充血、水肿。4. 受凉、感冒时，不要用音过度，更不要唱卡拉OK。感冒、咳嗽时，声带本身巳经有不同程度的充血水肿，再过度发声、唱卡拉OK时，会加重声带充血水肿，更容易长息肉或小结。5. 月经期的嗓音保健也应重视，月经期声带轻度充血、肿胀，因此，在月经期要避免滥用嗓音。6. 注意变声期嗓音保健。变声期是每个人嗓音发育过程中的一种自然生理现象，一般男孩的变声期在14-16岁，女孩在12-14岁。在此期间，声音的音调明显降低，由童声向成人声转变。要特别注意，不能大喊大叫，不要长时间唱歌、长时间大声朗读，否则，容易长声带小结。7. 唱卡拉OK时，要根据自已的情况，选择适合自已的歌曲，因为每个人声带条件不一样，有的人不适合唱高音，就不要唱高音调的流行歌曲，因为唱高音时，声带振动频率很快，声带每秒钟振频高达一千多次，很容易造成声带损伤。8. 感到发声疲劳时，要让声带休息。9. 长时间大声讲话、唱卡拉OK时常常感到口干舌燥，要喝温水湿润喉咙，不要喝酒和冰凉饮料。10.保持良好心态，尽量不乱发脾气、争吵。

“天生我才必有用”，我们每一人都有一对扁桃体，且不讨论它的功能，要强调的就是不要随便手术切除扁桃体，除非对你的健康有较大影响。什么情况下要切除扁桃体？一、儿童及青少扁桃体切除术适应症1.急性化脓性扁桃体炎每年发作10多次以上，严重影响生活，可切除双侧扁桃体。但双侧扁桃体切除后，还会有感冒、急性咽炎发作。因为发作的原因是受凉或体质差引起，切除扁桃体后，儿童体质或抗病能力并没有提高，受凉后还会发作感冒，或咽炎，或鼻炎。保护好儿童冷热、不受凉，是预防扁桃体炎、感冒、咽炎、鼻炎的关键。复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科吴海涛2.扁桃体过度肥大，妨碍吞咽、呼吸，或者导致明显张口呼吸、打鼾，有缺氧可能，会影响儿童发育。3.扁桃体、增殖体肥大，影响咽鼓管功能，造成慢性渗出性中耳炎，经保守治疗无效者，可切除扁桃体、增殖体。4.有肾炎（血尿、蛋白尿），原因不明，可能与扁桃体炎有关。二、成人扁桃体切除术适应症1.急性化脓性扁桃体炎每年发作10多次以上，严重影响生活，可切除双侧扁桃体。2.一侧扁桃体肿大，无任何不适，表面外观正常，医生怀疑扁桃体内有肿瘤（淋巴瘤）可能。（要排除咽旁肿瘤可能）3.肾炎、关节炎、皮肤病、风心病等，怀疑与慢性扁桃体炎有关。4.各种扁桃体良性肿瘤。如不切除扁桃体，只切除良性肿瘤却不容易切除干净。5.有扁桃体周围脓肿病史。6.如扁桃体表面有肿瘤，且怀疑为恶性肿瘤，应该咬取表面肿瘤做病理检查，不应该手术切除扁桃体。

一、颈淋巴结临床分区复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科吴海涛颈部淋巴结分区有两类：解剖分区及临床分区。按照解剖分区，颈部淋巴结分为颈浅和颈深淋巴结两大群，颈深淋巴结在解剖上又分为10组，但临床应用不方便，临床将颈淋巴结分为7区。I区（level I），为颏下区和颌下区淋巴结，I区分为A，B两个亚区，IA：颏下区淋巴结，即两侧二腹肌前腹和舌骨体形成的三角区；IB区：颌下三角区淋巴结，即同侧二腹肌前后腹与下颌骨体形成的三角区。II区（level II），为颈内静脉淋巴结上区（颈深淋巴结上群），即二腹肌下，相当于颅底至舌骨水平，前界为胸骨舌骨肌侧缘，后界为胸锁乳突肌后缘。Ⅱ区分为A，B两个亚区，ⅡA区在副神经前下方（颈深上前组淋巴结），ⅡB区在副神经后上方（颈深上后组淋巴结）。III区（level III），为颈内静脉淋巴结中区（颈深淋巴结中群），从舌骨水平至肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处，前后界与II区同；IV区（level IV），为颈内静脉淋巴结下区（颈深淋巴结下群），从肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处到锁骨上。V区（level V），颈后三角淋巴结群，包括颈后三角区淋巴结或称副神经淋巴链及锁骨上窝淋巴结，后界为斜方肌前缘，前界为胸锁乳突肌后缘，下界为锁骨。V区以肩胛舌骨肌为界分为后上方(VA)及前下方(V B)，锁骨上窝淋巴结即归为V B区，位于锁骨上，胸锁乳突肌后缘与肩胛舌骨肌前缘之间。VI区（level VI），颈前间隙淋巴结群或称前区，这一区两侧界为颈总动脉和颈内静脉，上界为舌骨，下界为胸骨上窝。包括环甲膜淋巴结（喉前淋巴结）、气管周围(喉返神经)淋巴结、甲状腺周围淋巴结。Ⅶ区，即上纵隔淋巴结，两侧为颈总动脉，上界为胸骨上窝，下界为主动脉弓。甲状腺癌、喉咽癌和颈段食管癌可发生上纵隔淋巴结转移。二、颈淋巴结转移临床分期临床可通过触诊、影像学检查（B超、CT、 MRI 和PET）、穿刺活检来诊断颈淋巴结转移。根据临床检查结果颈淋巴结转移分4期。临床术前的N分期亦称作cN分期，术后病理检查的结果则称为pN分期。cNx：区域淋巴结转移不能评估。cNO：临床检查没有发现颈淋巴结转移，但在声门上癌和喉咽癌中，术后病理检查发现有20％～35％左右病例存在隐匿性颈淋巴结转移。cN1：同侧单个淋巴结转移，最大直径≤3cm。 cN2：同侧单个淋巴结转移，最大直径＞3 cm，但≤6 cm。或同侧多个淋巴结，最大直径≤6 cm。两侧或对侧淋巴结转移，最大直径≤6 cm。cN2a同侧单个淋巴结转移，最大直径＞3 cm，但≤6 cm。cN2b同侧多个淋巴结，最大直径≤6 cm。cN2c两侧或对侧淋巴结转移，最大直径≤6 cm。cN3：转移淋巴结最大直径＞6cm。三、颈淋巴结清扫术分类　　随着对头颈部鳞癌颈淋巴结转移规律的不断认识，颈淋巴结清扫术式也在不断改良，其治疗效果与传统颈清扫术相同，但副损伤及并发症明显减少。目前标准化的颈淋巴结清扫术分类如下：(一)全颈清扫术(经典颈清扫术)：清扫I～V区（或IV区）所有颈淋巴结，包括切除胸锁乳突肌、颈内静脉、副神经等。如原发在喉声门下、下咽、气管、颈段食管、甲状腺的肿瘤，还要加Ⅵ区淋巴结清扫。(二) 改良颈清扫术(功能性颈清扫术)：清扫淋巴结区域同全颈清扫术，但保留胸锁乳突肌、颈内静脉、副神经或颈丛皮神经等。改良颈清扫术分为三型：Ⅰ型仅保留了副神经；Ⅱ型保留了副神经和胸锁乳突肌，切除了颈内静脉；Ⅲ型保留了副神经和胸锁乳突肌和颈内静脉。(三)扩大颈清扫术：清扫I～V区淋巴结，或加Ⅵ及Ⅶ区清扫。切除被肿瘤侵犯的组织，包括颈总动脉、舌下神经、迷走神经、膈神经、椎旁肌肉、皮肤等。(四)择区性颈清扫术：cN0有20％～35％左右病例存在隐匿性颈淋巴结转移，可根据原发灶部位，清扫第一站及其附近淋巴结即行择区性颈清扫术(表2)，保留胸锁乳突肌、颈内静脉、副神经或颈丛皮神经等。1.       肩胛舌骨肌上颈清扫术：清扫I～Ⅲ区淋巴2.       肩胛舌骨肌上扩大颈清扫术：清扫I～Ⅳ区淋巴结。3.       侧颈清扫术：清扫Ⅱ～Ⅳ区淋巴结。4.       后侧颈清扫术：清扫Ⅱ～V区淋巴结、枕淋巴结、耳后淋巴结，以及肿瘤周围软组织。5.       中央区颈清扫术：清扫Ⅵ区淋巴结，或加Ⅶ区清扫。   表2　cN0及部分cNl（淋巴结直径1cm以下）择区清扫方式　肿瘤原发部位　　　　择区性清扫术式　　　　　　颈巴结清扫区域口咽癌　　　　　　肩胛舌骨肌上清扫　　　　　　I～Ⅲ或I～Ⅳ区或扩大肩胛舌骨肌上清扫　　　　　声门上型喉癌　　　侧颈清扫　　　　　　　　　　Ⅱ～Ⅲ或Ⅱ～Ⅳ区声门型喉癌　　　　cN0观察　　　　　　　　　　不清扫cNl侧颈清扫　　　　　　　　Ⅱ～Ⅳ区声门下型喉癌　　　中央区颈清扫　　　　　　　　Ⅵ区下咽癌　　　　　　侧颈＋中央区颈清扫　　　　　Ⅱ～Ⅳ＋Ⅵ区甲状腺癌　　　　　cN0：中央区颈清扫术　　　　Ⅵ区　　　　　　　　　cNl侧颈＋中央区颈清扫　　　　Ⅱ～Ⅳ＋Ⅵ　或改良＋中央区颈清扫　　　或Ⅱ～Ⅵ鼻腔鼻窦癌　　　　侧颈清扫术　　　　　　　　　Ⅱ～Ⅳ区耳和腮腺癌　　　　cN0观察　　　　　　　　　　不清扫cNl侧颈＋腮腺区清扫　　　　Ⅱ～Ⅳ区