张力

1，问：什么是面肌痉挛？答：单侧的眼睑、面肌甚至颈肌的抽动称为面肌痉挛。2，问：为什么会出现面肌痉挛？答：通常是由面神经周围的血管对面神经压迫造成的。3，问：应该哪个科就诊？答：建议神经内科就诊。4，问：需要做什么检查吗？答：建议做面神经核磁共振。5，问：怎么治呢？答：包括口服药物治疗、肉毒毒素注射治疗和手术治疗。6，问：肉毒毒素是什么？答：肉毒毒素是肉毒杆菌产生的一种外毒素是毒性最强的生物毒素广泛应用于美容和医疗领域7，肉毒毒素这么毒，安全吗？答：肉毒素一般一次治疗用量的上限是600u，甚至有达到800u，而面肌痉挛一般用量仅几十个单位（u）。8，肉毒毒素治疗有什么特点？答：有效率高需要重复注射3-7天起效，维持3-6月9，主要注射在什么部位？答：根据患者个体情况，选择性注射在眼轮匝肌，皱眉肌，颧大小肌，笑肌等部位。10，肉毒毒素治疗有什么副作用？要注意什么？答：全身性：口干、恶心、全身不适等类流感样表现，一般程度不重、持续时间短暂局灶性：注射局部疼痛、淤斑、肌肉无力。眼部症状。注意避免注射后使用氨基糖甙类药物，全身性神经肌肉疾病（重症肌无力、运动神经元病等）不能注射局部注射后不要揉按热敷

刘老伯退休后，生活安排的非常充实，全国到处旅游、参加老年合唱团、上老年大学。虽然每天都很忙，却充满了快乐和生气。可是在三年前，刘老伯时不时的感觉有点头痛头胀，一开始怕是有血压高，到医院检查过了，血压也正常，刘老伯也就不在意了，可是渐渐的事情有了变化，唱歌老是忘词，老年大学忘了去上课，出门旅游动不动就觉得累，刘老伯嘴上虽然自嘲老年痴呆了，私底下心里也是有点担心，听老伴的话去了医院检查了一番，检查结果也让老夫妻俩放心了，没有糖尿病没有高血压，脑ct也是基本正常。生活还在继续，刘老伯的记性依然不太好，甚至还在慢慢变差，人也不像以前那么乐观了，直到有一天，刘老伯突然意识丧失，四肢抽搐，口吐白沫，家里人连忙把刘老伯送到急诊，接诊医生再次做了全面检查还是没有发现严重问题，这次癫痫发作后，家里人将刘老伯带到了神经内科门诊，刘老伯接受了头颅核磁共振，检查发现刘老伯的皮层、皮层下有白质病变，奇怪的是在靠近皮层的地方出现了一些小的散在的圆形的低信号病灶，对于这些散在的异常圆形病灶，为了排除寄生虫病变做了相关检查，并没有发现寄生虫，医生于是给于了保护脑细胞抗癫痫药物和改善记忆力的药物。回家后刘老伯的状态可以说是每况愈下，仿佛变了一个人，每天见不到一点笑脸，不但做不了家务，自己样样都要老伴照顾，直到两星期前刘老伯出现了视幻觉，看见家里出现了陌生人。这次家里人决定要刘老伯住院好好检查一下，这次刘老伯再次接受了头颅核磁共振检查，不过这次加做了磁敏感序列，这次影像提示：大脑半球皮层、皮层下及广泛脑白质病变 ，以及皮层、皮层下广泛分布的微出血病灶（也就是影像上密集的黑色圆点）。在排除其他可能的病因后，终于刘老伯的病因明确了：脑淀粉样血管病相关炎症。脑淀粉样血管病（cerebral amyloid angiopathy，CAA）是一种以β淀粉样蛋白（Amyloid β，Aβ）沉积于颅内微血管为特点的神经系统变性疾病。近年来发现一些颅内血管Aβ沉积的患者中同时存在血管炎症，现普遍称之为脑淀粉样血管病相关炎症（Cerebral amyloid angiopathy related inflammation，CAA-I），因其不仅包含了Aβ沉积引起的血管内炎症，也包括了血管周围炎症。临床上常表现为急性或亚急性认知功能减退、头痛、癫痫、人格改变或局灶性神经功能缺损等，治疗上，与老年性痴呆不同的是，需要免疫抑制治疗。刘老伯接受了激素治疗，很快刘老伯的脸上有了笑容，老伴也反映刘老伯脑子好用了，曾经那个乐观能干的老爷子正在回来。

前段时间疫情严重时，值班接到急诊的电话，一位中年男性，右侧头痛两天伴有恶心，头颅ct正常，没有发热，请神经内科会诊。听起来像是神经科的问题，我自然责无旁贷，戴好口罩帽子护目镜，匆匆赶到急诊科诊室。病人是个50岁男性，手里拿个塑料袋，正对着它一阵阵的犯恶心。询问病史，患者前两天开始觉得右额头疼痛，持续性疼痛，没有发热，头痛厉害时伴有恶心，以往并没有头痛病史。急诊科医生查了血常规和头颅ct都是正常的。患者这时提了一句右眼周疼痛，成功地引起了我的注意，检查了一下他的眼睛，右眼结膜充血红红的，而且瞳孔也比左侧的要大一些，还好眼球的活动是完全正常的。用手轻轻按压患者眼球，右眼的触感比左眼明显要硬一些，患者也觉得右眼按着更痛。问他这两天视力怎么样，果然说看不清东西，有时候觉得视野周围有一圈彩色的光晕。到这里诊断已经呼之欲出，回到急诊科诊室，建议请眼科会诊测眼压排除青光眼。原来患者战疫宅家，连续多日晚上睡前关灯熬夜刷手机，终于诱发青光眼。长时间近距离或在暗室内用眼（如长时间使用电子产品、晚上关灯看手机等），人的瞳孔会扩大、晶状体也会变凸（以适应暗环境和近焦点调节），这时如果自身的眼球具有闭角型青光眼的结构特点，就可能诱发急性闭角型青光眼的发作。还好这位患者眼科及时处理后，眼压降到接近正常，症状缓解，视力也恢复了。

上周专病门诊，一位女病人是老年科主任打过招呼的。眼睛睁不开，之前在其他医院做过检查，没有阳性发现。患者的症状比较明显，基本是功能盲，要牵着孩子的手才能走路。问下来，之前在中部某市的大医院做过肉毒毒素注射，家属还有当时的详细注射信息，看位点和剂量选择，也中规中矩，但是注射后几乎没有什么好转。心里有点打鼓，别不是合并睁眼失用了，仔细观察患者眼轮匝肌的活动有但不是很突出，眉间川字纹突出，没有睁眼失用的特点。和家属充分沟通后，调整剂量。昨天收到反馈，家属发来的视频中，患者完全睁眼，生活不受影响。家属和患者都很满意，给予热情洋溢的好评，哈哈，感觉像带了大红花。

前几天，在另外的就医平台接到一例问诊患者的描述是脚后跟不能着地？说老实话，看见这个描述我也是一脸懵逼，想想问了下是不是脚后跟疼痛吗？不是。那可以走路吗？可以那可以踮脚站起来吗？可以那脚背能向上勾起来吗？哎呀，医生，不行啊，怎么会这样？我怎么了？您这可能是腓总神经损伤了。 怎么会损伤啊医生这个很可能是压迫到神经了，这个神经在膝盖的下外侧这里很表浅，又在骨头的表面，容易被压伤，你想想有没有压到过？ 医生我昨天穿了靴子正好在膝盖下面一点，比较紧一点那很有可能的箭头所指就是腓总神经最为表浅，也最容易受伤的部位所以冬天穿靴子不要穿的太紧了

肉毒毒素是肉毒杆菌产生的一种外毒素，作为自然界中毒性最强的生物毒素，曾经作为一种生物武器让人闻之变色。然而肉毒毒素现在在治疗和美容领域大显身手。曾经有患者问，肉毒毒素和肉有什么关系吗？是肉产生的毒吗？回答这个问题，先要回顾一下我们认识肉毒中毒的历史。德国医生、诗人Justinus Kerner 1817年首次完整描述食源性肉毒中毒，当时在战争期间，食物短缺，人们在食用变质的香肠后出现四肢无力，最后死于呼吸肌衰竭。kerner将这种食用变质香肠后出现的中毒命名为botulism（肉毒中毒），词源是拉丁文botulus（腊肠）。所以肉毒中毒最早的意思就是腊肠中毒，这么看确实和肉是有点关系的。肉毒毒素虽然毒性很大，但是性质不稳定，加热即可破坏其毒性，所以储藏的食品加热后食用，就能避免肉毒中毒。

三叉神经痛是三叉神经受到某些刺激以后那么出现的一种特殊的疼痛，那么它的特点就是在三叉神经的分布范围之内，主要是这个头面部出现的1种触电一样的针刺一样的闪电一样的疼痛，那么疼痛的会成串反复发作，并且在有些情况下，通过触碰某些部位，比如说碰到了口角，那么它也会引发这个疼痛。有的时候洗脸或者是刷牙的时候，也会引发这种成串的这种针刺触电样疼痛，这个是三叉神经痛的特点。那么牙痛是因为牙齿本身发生的病变，主要是炎症最常见，那么引起的这个疼痛。那么它的疼痛是一种炎症性的疼痛，是一种持续存在的，长期存在的一种疼痛，它没有这个成串发作的这种触电一样的感觉。这个是和三叉神经痛不同的地方

最近收治了一个女孩子，发现向右不自主转头一个多月。在问病史的时候，她提供了一个线索，今年4月来上海找工作，一直不顺利，人也比较焦虑，空闲时间躺着刷手机，习惯性用右手拿手机，头向右转。开始的时候觉得脖子后面有不适感，慢慢就出现了头不自主往右转。检查没有其他神经科体征，其他辅助检查也没有发现异常，诊断考虑痉挛性斜颈，给予肉毒毒素注射后症状有缓解。那么问题来了，是看手机造成的斜颈吗？目前来说肌张力障碍的发病原因不明（痉挛性斜颈为肌张力障碍的一种），一般认为是皮质、丘脑、基底节通路的异常，感觉机制和小脑也参与其中，在某些易感个体上，一些特殊的姿势或者执行某些任务时（比如写字、演奏乐器）可能触发了异常环路的建立导致异常模式的肌肉活动增加，从而出现了肌张力障碍。所以这个女孩的发病躺着往右看手机可能是其发病的触发因素。无独有偶，病房还有一个病人是下肢肌张力障碍，发病前因为赌博输钱，情绪焦虑，推测情绪变化也可能参与疾病的发生

眼睑痉挛是一种局限在眼睛周围的肌张力障碍，有的病人，这种不自主的肌肉活动会慢慢扩散，影响到嘴巴周围的肌肉，这个时候就是所谓的meige综合征，一般不再扩散。但是眼睑痉挛也可以是其他疾病的一个初始的症状，比如进行性核上性麻痹初期可以出现眼睑痉挛，但是慢慢会出现眼睑痉挛以外的症状。想到前几天的一个病人主诉有眨眼增多，但是体检时患者眼睛上视部分受限，告知患者要注意观察有无新的症状出现，定期随访

现在问诊App上这是一个常见的问题，很多病人因为各种原因去做了一个头颅核磁共振，报告上写着脱髓鞘病灶，然后百度一下这个高深莫测的名词，发现实在是太可怕了。首先先要简单介绍下什么是脱髓鞘？如果我们把神经比作一根电线，髓鞘可以理解成电线外面的绝缘层，脱髓鞘就是绝缘层被破坏，造成神经信号传导受阻。在某些疾病中，比如多发性硬化，视神经脊髓炎中，这些炎性疾病的髓鞘破坏是非常突出的，所以把这一类疾病称为脱髓鞘病，并且这些疾病的核磁共振诊断标准是很严格的，而且最重要的是这些疾病的诊断要结合临床表现，比如多次反复发作的视力下降、截瘫、偏瘫、感觉异常等等。但是，造成髓鞘的缺失也可以有其他原因，比如脑的小血管硬化造成缺血也能造成髓鞘的脱失，一些偏头痛的患者也会在核磁共振上出现一些异常的信号被认为是脱髓鞘。这些疾病的临床表现和炎性脱髓鞘也是截然不同的。所以，如果没有炎性脱髓鞘病的临床表现，仅仅是核磁共振上的一些病灶考虑脱髓鞘可能但又不符合炎性脱髓鞘疾病影像诊断标准，这样的脱髓鞘病灶往往并不意味着多发性硬化等脱髓鞘疾病

很巧，昨天门诊来了一位微医上咨询过的病人。主诉还是眼睛睁不开，觉得眼睛这里重，做过核磁共振、肌电图都是正常的。特地问她眼睛睁不开时眼睛周围是放松的还是有皱纹的？她回答是眼睛是紧闭的，而且诊断了眼睑痉挛在南京的医院打过肉毒毒素，但是没有效果。这个就很奇怪，肉毒毒素对于眼睑痉挛治疗的有效率是非常高的，她为什么完全没有效果？从她进入诊室我也注意到，她一直没有出现眼周肌肉的不自主抽动，再次问她有没有视频，她总算找出来一段视频，一看视频恍然大悟，原来她是主动闭眼，原因是觉得眼睛重不舒服，自己用力闭闭眼就舒服了。再问诊发现她有焦虑抑郁的倾向，建议她心理科就诊，明确诊断后进行相关治疗。

常常有患者问，我眼睛睁不开了，是不是重症肌无力？要回答这个问题，首先要了解睁眼是怎么一个过程，睁眼是负责闭眼的眼轮匝肌松弛和提上睑肌收缩的协调运动。如果提上睑肌无力可以导致睁不开眼，常见的病因有重症肌无力、动眼神经损伤等而闭眼的眼轮匝肌的过度收缩不能松弛也可以导致强迫闭眼，眼睛也会睁不开所以眼睛睁不开，不一定就是重症肌无力，但是说明有神经系统的异常，应该到医院就诊，早日明确诊断。

今天回答了一个问题，为什么脑力劳动者更容易痴呆？说实话这个根本就是一个伪命题有研究表明更大的脑容量、更高的智商、更高的教育水平，都为对抗大脑的衰老提供了更多的认知储备，也就是说越聪明的人，书读的越多的人在面对同等脑老化的情况下，更不容易出现认知障碍，脑力劳动者往往有着更高的教育水平，所以更不容易痴呆。刀越磨越快，脑子越用越灵，这个才是事实！

突然发生的嘴巴歪，言语不清，肢体麻木无力，是中风最常见的症状。同时存在二个或三个症状更符合中风表现。但只有手的一部分或者几个脚趾头发麻，这种症状可能是其他原因造成的。比如手的小指无名指发麻，这个表现一般提示尺神经的损伤；手麻同时有颈肩痛伴咳嗽时加重，放电样麻木感向手传导，这些提示颈椎病。而双侧对称性的手足麻木则提示周围神经病，如果有糖尿病史，那很可能是糖尿病性周围神经病。所以单独一个手麻并不一定是中风，但是突然发生的一侧肢体麻木无力，说不清话，嘴歪那就高度提示中风。

经常有患者在眼皮跳了几天后问这个问题。面瘫，根据病灶的部位可以分为中枢性面瘫和周围性面瘫。中枢性面瘫往往见于卒中等颅内病变，而周围性面瘫比较常见的原因是面神经炎。病人问的面瘫常常指的就是周围性面瘫。一般来说面神经炎发病初患者会觉得一侧面部不舒服僵硬感，偶有面肌抽动症状，但是都很快进展为一侧面部肌肉不能活动，不会几天都保持在面肌抽动的状态。所以连续多日的面肌抽动，很少是面神经炎的前驱表现。

这个周二下午的肌张力障碍和肉毒毒素注射专病门诊的第一个病人，是个女病人，坐下来后自我介绍是一名歌手，40天前在一家美容院注射肉毒毒素除皱后出现了复视，抬头无力，吞咽费力，发音位置改变，因为是歌手，发音位置变了后，嗓子都差点毁了。问她注射了多少单位，打在什么部位？她的回答让人无语：100u全部打在两边眉峰上面的额头。简直就是瞎来！问她打的是什么肉毒毒素，她也说不清楚，说是bao什么。可以肯定的是肯定不是保妥适，因为打在额头却出现了远隔部位肌肉的无力，应该是某种三无产品的肉毒毒素。这么强的弥散能力太可怕了。所幸已经40多天，一些症状已经开始好转，也没有明显的胸闷气短，嘱咐一番，让她注意休息观察。无独有偶，两天后一位外地患者购买了我的视频问诊，拨通视频，也是在美容院打了肉毒毒素，这位患者更加不幸，只注射了一侧的面肌，结果人工制造了一个面瘫。真是无语，平时我们注射单侧的面肌痉挛时，为了防止只注射患侧出现明显的面部不对称，特意要在对侧也打一些肉毒毒素。目前是注射后20几天，处于药效高峰期，这个面瘫的状态看来还得保持一段时间了。同样的，这个不明来源的肉毒毒素的弥散能力也很强。虽然我们注射的肉毒毒素是非常安全的，那也是局限于保妥适和衡力这两个品牌。不能掌握正确的剂量和注射方法，加上三无假药，带来的后果可能是灾难性的。最后再次强调，不论是美容还是治疗注射肉毒毒素，务必请到正规医院🏥

昨天在另一个就医app上接诊了一个孩子，7岁多的一个女孩，她妈妈说从开始学步就发现孩子走路姿势奇怪，小时候走路用脚尖，爱摔，从去年下半年走路右腿外撇，孩子说右腿没劲，走路爱晃。在xxx儿童医院看的，说脊椎侧弯，感统失调。说让安装支架。问了北京积水潭一个骨科大夫说孩子走路不像是骨头的问题，昨天到我这里问诊。观看了家长提供的孩子行走视频，发现孩子行走时双下肢僵硬感，右下肢确实有往外侧画圈的动作。问了下孩子的发育和认知情况，都是完全正常的，也做过头颅核磁共振等检查也是正常的，那么孩子脑瘫的可能性不大，结合前面骨科医生基本排除骨科问题，我问了一个关键问题：孩子早晚的症状有差异吗？什么时间段更重？家长说，早上要好，累的时候会加重，但是跑步的时候没有异常！问到这里一个疑似诊断已经呼之欲出，那就是多巴反应性肌张力障碍。多巴反应性肌张力障碍，是一种罕见遗传病，婴幼儿起病，特点是从下肢起病，下肢症状突出，肢体僵硬，症状晨轻暮重，劳累后加重，行走有姿势异常，但是跑步却姿势正常。万幸的是，虽然是遗传病，该病却是难得的可以治疗的遗传病，通过口服小剂量的美多芭就能明显改善症状，而且长期服用依然有效，没有任何经济负担。可惜很多这样的孩子被当成了脑瘫，甚至接受手术矫形。家长在听我分析后，感觉仿佛在迷雾中摸索几年后终于有了方向，万分感谢，准备进行基因检测，明确诊断。

今天一位家属来咨询，她妈妈出汗多，肉毒毒素是不是可以治疗？回答是肯定的，肉毒毒素作为多面手，确实可以治疗局部多汗症。肉毒毒素的作用机制可以简单的理解为化学切断了神经末梢，所以肌肉失去神经控制后变得无力，汗腺和其他腺体（比如唾液腺）失去神经支配后分泌功能减弱，所以能够治疗多汗症。有些疾病会出现流涎症状，口服药物治疗不能耐受副作用或者药物治疗效果不佳，这时也可以通过肉毒毒素注射来治疗。多汗症治疗一般采用网格式注射法，每个注射点间隔2cm，同样的，也需要定期重复注射。