韩序

胰腺癌被称为癌中之王，是21世纪最后待攻克的癌症堡垒。胰腺癌的凶残跟胰腺这个器官的解剖（所在位置）与生理（所起作用）有着很大的关联！如此凶残的胰腺癌，到底躲藏在身体的哪个角落？ 胰腺是人体最大的腺体，外形狭长，整体呈三角柱蚯蚓状，可以分为胰头、胰体和胰尾3个部分。长约12-16cm，宽约3-4cm,厚约1.5-2.5cm，重约80g,位于上腹区腹膜后，横跨第1-2腰椎间，可分头、颈、体和尾四部。头、颈部在腹中线右侧，居于十二指肠弯内。体、尾则在腹中线左侧，毗邻胃大弯、脾门、左肾门、左肾上腺及结肠，周围密布错综复杂的大血管和神经组织。 这也是许多常规体检项目查不出胰腺癌的原因，实在是隐藏的太深了！况且胰腺的毗邻关系十分复杂，也为手术增加了难度！由于胰腺位置深在, 部位特殊, 周围都是门静脉、肠系膜上动静脉、肝动脉、腹腔干、脾动静脉等大血管，胰腺癌侵及血管导致手术难度大, 极易造成术中大出血，危及患者生命，这也是胰腺手术风险大的原因。 再来看看胰腺的生理功能，胰腺分为外分泌腺(腺泡和腺导管)和内分泌腺(胰岛)两部分。 外分泌腺由腺泡和腺导管组成，能将含有各种消化酶的胰液输送到十二指肠，输送胰液的管道分为主胰管和副胰管，主胰管和胆总管合流后，在十二指肠乳头处开口。胰液的分泌，会刺激小肠黏膜上促胰液素、促胰酶素以及激素的分泌。促胰酶素能舒张十二指肠乳头开口部的括约肌，使胰液顺利流入十二指肠内。 内分泌腺内大小、形状不一的细胞组成细胞团，散布在胰脏各处，呈岛状，因此叫作胰岛(又称郎格汉斯岛)。人体胰脏内胰岛的数量多达100万个以上。 胰岛内主要有3种代表性的内分泌细胞: α(A)细胞，分泌胰高血糖素，能够将储存在细胞内的肝糖以葡萄糖的形式释放，增加血糖; β(B)细胞，分泌胰岛素，能促进细胞吸收葡萄糖，降低血糖。一旦胰岛素的功能下降，就会造成血糖值上升，导致糖尿病。 δ(D)细胞，分泌生长抑素，能够抑制胰岛的激素分泌。 总的来说，胰腺外分泌功能可帮助消化蛋白质、脂肪及淀粉；胰腺内分泌功能可维持血糖稳态。就是这么重要的场所，也是恶性肿瘤出现的地方，胰腺恶性肿瘤可从外分泌细胞突变而来，也可以从内分泌细胞突变产生。 我们常说的胰腺癌，是指胰腺导管上皮细胞的癌变，即胰腺导管腺癌，占所有胰腺癌病理类型的95%，也是恶性程度最高的。此外，胰腺神经内分泌肿瘤也是胰腺恶性肿瘤的一种，但它多表现为惰性肿瘤的生物学行为，生长、发展速度较为缓慢，恶性程度远不及胰腺导管腺癌，这也就解释了身患胰腺神经内分泌肿瘤的苹果公司创始人乔布斯，当年为何能够“带瘤生存”较长时间。

胰腺恶性肿瘤术后坚持定期复查随访，及早发现肿瘤转移复发胰腺癌恶性度极高。目前，胰腺癌手术治疗联合术后辅助化疗患者的5年生存率多在30%左右，根治性手术后的患者中位生存时间仅为15-19个月，且术后复发率很高。因此在手术后一定要坚持复查随访，坚持随访能够更早发现胰腺癌的转移复发或第二原发癌，接受医疗干预，以提高生存期，改善生活质量。我们首先建议患者术后1个月左右去门诊接受一次全面复查，项目包括血常规、血生化、CA19-9、CA125、CEA等血清肿瘤标志物，腹部超声、胸腹盆部增强CT/MRI扫描。检查是否有残留病灶，也为了化疗等术后辅助治疗前评估机体状态。根据《胰腺癌诊疗规范（2018版）》推荐：术后胰腺癌患者的随访至少5年。术后第1年，建议每3个月随访1次；第2-3年，每3-6个月随访1次；之后每6个月随访1次，持续终生。项目包括血常规、血生化、CA19-9、CA125、CEA等血清肿瘤标志物，腹部超声、胸腹盆部增强CT/MRI扫描等。对怀疑肝转移或骨转移的患者，加行肝脏MRI和骨扫描, 必要时复查PET-CT。晚期或合并远处转移的胰腺癌患者，应至少每2-3个月随访1次。项目包括血常规、血生化、CA19-9、CA125、CEA等血清肿瘤标志物，胸腹盆部增强CT/MRI扫描、必要时复查PET-CT等。晚期或合并远处转移的胰腺癌患者，随访复查目的是综合评估患者的营养状态和肿瘤进展情况等，及时调整综合治疗方案。 胰腺良性-潜在恶性肿瘤术后根据具体情况复查随访，不要放松警惕对于胰腺良性-潜在恶性肿瘤，虽然生物学行为是惰性的，术后仍不要放松警惕，根据具体情况复查随访，及时发现复发转移或第二原发肿瘤。我们首先建议患者术后1个月左右去门诊接受一次全面复查，项目包括血常规、血生化、肿瘤相关激素、CgA、NSE、CA19-9、CA125、CEA等血清肿瘤标志物，腹部超声、胸片/胸部薄层CT平扫、腹盆部增强CT/MRI扫描。之后的随访复查方案要医师根据患者具体情况来判定。对于胰腺神经内分泌肿瘤NET，根据《2021CSCO神经内分泌肿瘤诊疗指南》推荐：对于G1/G2分级(Ki-67＜5%)的患者，可每6个月随访复查1次，共5年，5年后每年复查1次，持续终生。对于G2分级(Ki-67≥5%)的患者，可每3个月随访复查1次，共5年；5年后每年复查1次，持续终生。项目包括血常规、血生化、肿瘤相关激素、CgA、NSE、CA19-9、CA125、CEA等血清肿瘤标志物，胸部薄层CT平扫、腹盆部增强CT/MRI扫描、必要时复查68Ga SSA-PET-CT/MRI等。对于胰腺实性假乳头状肿瘤SPT，非浸润性胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤IPMN，非侵袭性胰腺黏液性囊腺瘤MCN，胰腺浆液性囊腺瘤SCN，术后随访复查方案要医师根据患者具体情况来判定。根据《胰腺囊性疾病诊治指南2015版》推荐： 1.对于胰腺浆液性囊腺瘤SCN，术后无需长期随访。2.对于非侵袭性胰腺黏液性囊腺瘤MCN，术后可不必长期随访。3.对于非浸润性胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤IPMN，建议术后每6个月随访复查1次，持续终生。项目包括血常规、血生化、CA19-9、CA125、CEA等血清肿瘤标志物，腹部超声、胸片/胸部薄层CT平扫、腹盆部增强CT/MRI扫描。如出现症状、体征、影像学或细胞学阳性结果，则缩短随访时间。4.对于胰腺实性假乳头状肿瘤SPT，患者若完全切除（R0）后５年生存率＞95%，一般无需长期随访。术后复发的高危因素有：非根治性切除；肿瘤直径较大；年轻男性患者；术中发生肿瘤破裂；周围神经或血管浸润、周围胰腺实质浸润。对于此类患者，建议术后每6个月随访复查1次，持续终生。项目包括血常规、血生化、CA19-9、CA125、CEA等血清肿瘤标志物，腹部超声、胸片/胸部薄层CT平扫、腹盆部增强CT/MRI扫描。   

胰腺肿瘤患者营养不良发生率高居肿瘤患者首位，高达66.7%，超过了其它所有肿瘤，其营养不良及恶病质的发病率也均居肿瘤患者首位。超过80%的胰腺癌患者在确诊时出现明显的体重下降。随着病情进展，更会引起癌性恶病质。对于普通的健康人来说，吃饭就是补充营养最简单也是最有效的方法。对于患有胰腺肿瘤的患者来说，他们常存在：1）食欲不良、厌食：因食物摄取中枢和相关外周信号通路紊乱，肿瘤局部作用，心理焦虑压抑和癌痛共同引起；2）代谢异常：肿瘤和机体共同作用致糖类、蛋白质、脂肪代谢紊乱引起的代谢综合征；3）体重下降：肿瘤消耗及代谢异常共同引起：4）吞咽困难、恶心呕吐：肿瘤局部侵犯消化道引起机械性梗阻。鉴于上述原因，胰腺肿瘤患者能量及营养底物摄入减少，会进行性体重下降和营养不良，所以就需要我们有针对性的对他们进行营养补充，医学术语“营养支持”。俗话说“人是铁，饭是钢。一顿不吃饿得慌”，这是大众用最浅显易懂方式表明营养物质对机体本身的重要性。“三军未动，粮草先行”，同样的，在每个胰腺恶性肿瘤患者抗癌的“局部战争”中，营养支持也常常关乎整个治疗的成败，显著影响患者治疗的依从性，围手术期并发症发生率，辅助治疗的疗效和总体生存率。通过规范的营养支持在一定程度上可以缓解胰腺恶性肿瘤患者癌性恶病质的进程，维持机体营养和功能状况，减少围手术期并发症发生率，提高胰腺肿瘤患者对各种抗肿瘤治疗的敏感性和耐受力，改善生活质量，延长总体生存率。所以，术前术后全程的营养管理对胰腺肿瘤患者非常重要。胰腺肿瘤患者术前的营养支持现阶段国内外推崇的外科预康复（Surgical Prehabilitation）是术前管理新模式，主要内容包括营养支持、心理干预和体能锻炼，旨在让患者以最佳的生理和心理状态受手术治疗，而营养支持是其中最重要的第一步。有病友会问什么情况下术前需要营养支持呢？我们可以通过相对简单、便捷、易用的营养风险筛查2002量表（如下）来精确评估。营养风险筛查2002量表被国际上多个营养学会推荐为患者营养风险筛查的首选工具。当总分（A+B+C）大于等于3分时，即具有营养风险，需要营养支持；当大于等于5分时，可定义为高营养风险，需要更强力的营养支持。小于3分表示不存在营养风险。每过一周都可以再次评估。欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)推荐营养筛查的时间至少在术前10天，以利于及时发现营养问题。肠内营养是胰腺肿瘤患者术前营养支持的首选方式，经口或管饲途径给予患者的营养物质统称为“肠内营养制剂”。医学上常用的是肠内营养粉剂，例如安素、能全素、百普素、瑞素，“素”的意思就是粉剂。这时有病友就问了：1）肠内营养粉剂和奶粉有何区别呢？以安素每100g的肠内营养粉剂为例，它可以提供450大卡的能量，蛋白质15.9克，脂肪15.9克，碳水化合物60.7克，全面的水溶性和脂溶性维生素，微量元素和矿物质，一罐安素400g可提供1800大卡，可满足一个禁食正常体型成年人一天的全面需求。2）那每天需要吃多少呢？需要根据进食量而定，对于不足的部分用肠内营养粉剂进行补充。所以，进行营养补充的胰腺肿瘤患者因人而异一般2-3天就要吃完一罐。 如果是糖尿病友，对血糖控制要求是很高的，可以选择康全力、瑞代等糖尿病特异性肠内营养液（“力”代表liquid，是配好的悬液），其次也可选择能全素肠内营养粉剂。需定期监测血糖及时调整降糖药及胰岛素，多吃高膳食纤维食物。运动训练被认为是预防恶病质的一种有效对策。合适的术前运动训练能够增加胰腺肿瘤患者的力量和耐力，增强心肺等脏器对手术打击的耐受力。另外，胰腺肿瘤患者往往都有一定心理负担，常伴有焦虑、紧张、抑郁等心理变化，这些表现会影响患者免疫力和治疗依从性，可能诱发神经性厌食，加速恶病质进程。因此，给予患者一定的心理疏导和积极的心理干预非常必要，心理干预有深呼吸、沉思、肌肉放松训练等多种手段。另外还需要注意，胰头和胆道系统恶性肿瘤患者术前经常肋腰间会有一根穿刺引流管接袋，这是PTCD引流。PTCD的中文名字叫做经皮肝内胆管穿刺外引流，因肿瘤引起胆道梗阻致胆汁无法正常排出，需要经皮肝穿刺将胆汁引流出来。这些病友在以下几个方面需要引起重视：1）应该注意观察每天胆汁的引流量，保证胆管通畅，如量突然减少，考虑管道堵塞，需及时就医；2）应该在日常生活当中避免对PTCD引流管的牵拉，一定要将引流管固定牢靠，如导管脱出，需及时就医；3）可以尝试将引流出的胆汁用纱布过滤，然后再由患者自己喝回（可添加蜂蜜），能避免电解质及蛋白质等营养成分的丢失；4）如果PTCD每日引流量大于600ml-800ml,应及时就诊输液，补充丢失的水电解质；5）如出现发热、腹痛、黄疸等症状应及时就医。胰腺肿瘤患者术后的营养支持总体而言，胰腺由于部分或全部“切除”切除及消化道的“重建”，都需要机体适应一段时间，术后恢复期一定要谨遵医嘱。因为胰腺部分或全部切除，会导致胰酶分泌水平不足或活性降低难以维持正常消化的状态。可以加用胰酶肠溶胶囊帮助机体消化。胰酶主要包括胰蛋白酶，胰淀粉酶，以及胰脂肪酶，这三种酶对食物的消化和吸收发挥着极其重要的作用。消化不良的典型表现是在高脂油腻饮食后，肠蠕动增加，排有不成形的、油腻的、恶臭的粪便，这便是脂肪泻，同时伴有胃肠胀气等症状。所以，胰腺术后早期应常规补充胰酶并进行随访，一般情况下一次服用得每通（胰酶肠溶胶囊）3片，随第一口食物整粒吞服，一天三顿饭均伴服。如果仍出现消化不良等症状可调整成较大剂量（一次5片，一天三顿）。胰腺术后建议少食多餐，细嚼慢咽，逐渐开放饮食，切勿操之过急。从流质到半流再逐渐过渡到正常饮食可能需要2-3个月甚至半年的时间，具体要根据患者的手术方式及患者恢复情况进行调整。忌暴饮暴食，避免油炸高脂、烟熏类食品额摄入，禁忌烟酒。可以适当补充营养，如虾、鱼、肉等，烹饪以低脂，低糖，高维生素，富含蛋白质、纤维素，清淡易消化饮食为主。若进食后出现饱胀感，可暂缓进食，适当活动后待饱胀感消失后再次进食，避免进食后立即平卧，如饮食后出现恶心、呕吐的现象，应即刻禁食，观察一段时间仍不缓解应与医生联系，必要时急诊就诊。胰腺肿瘤术后患者仍需要长期营养管理。如术后通过营养风险筛查2002评估有营养风险，需要营养支持。首选膳食联合口服营养补充。如血糖正常，首选肠内营养粉剂，例如安素、能全素、百普素、瑞素；如血糖异常，可选择康全力、瑞代等糖尿病特异性肠内营养液。另外，胰腺肿瘤术后患者还需定期到内分泌科随访监测血糖水平，必要时用药及胰岛素调控血糖平稳。术后早期血糖控制目标为10mmol/L以下。胰岛素治疗可以显著增加恶病质患者的热卡摄入，降低血浆游离脂肪酸浓度，增加脂肪储备，提高术后的存活率。胰腺切除术后远期糖尿病发生率较高，应常规监测血糖及糖化血红蛋白。对于全胰切除术患者，容易出现脆性糖尿病，由于其对胰岛素敏感性升高，需密切监测血糖，避免低血糖的发生。对于昏迷或者吞咽困难的患者，医师会放置一根营养管路（鼻肠管或空肠造瘘管），开始需要在医师和护士指导下进行管饲，回家之后家属可以进行家庭肠内营养——将营养液输注进去就可以了。可以选择的肠内营养液有：瑞代、能全力、百普力、康全力、瑞能等。术后患者应保持愉快心情，正确对待所患疾病，坚持后续治疗，对顺利康复很重要。注意劳逸结合，适量活动，养成规律、健康的生活方式。