宁铂涛

一、初步评估与鉴别诊断1.病史采集：    -排便频率（≤2次/周）、粪便干粗、伴随症状（腹痛、肛裂等）。    -重点排查高发时段：转奶期、如厕训练期、入学后。    -家族史、用药史（如钙剂、抗生素）及精神因素（排便恐惧、学校回避）。2.体格检查：    -腹部触诊（左下腹粪块）、肛门指检（直肠嵌塞或结构异常）。    -生长评估，排除营养不良、甲状腺功能减退等。3.器质性排查：    -若存在报警征象（如新生儿期便秘、生长迟缓、血便、腹胀呕吐），需行影像学或实验室检查，排除先天性巨结肠、肠梗阻、过敏性疾病等。二、基础护理措施1.饮食调整：    -膳食纤维：推荐每日摄入量=年龄+5g（如5岁儿童需10g/日），优先选择全谷物（燕麦、玉米）、高纤维蔬果（西梅、火龙果、西兰花）及豆类。    -水分补充：按年龄调整饮水量（如1-4岁：1300ml/日；4-7岁：1600ml/日）。    -母乳/配方奶优化：母乳喂养者母亲避免辛辣饮食；配方奶可选含益生元或低棕榈油成分。2.排便习惯训练：    -定时排便：餐后30-60分钟（利用胃结肠反射），每次10分钟，避免久蹲。    -姿势调整：双脚支撑（如垫脚凳），身体前倾以增加腹压。3.运动与腹部按摩：    -每日顺时针按摩腹部（脐周）5-10分钟，促进肠蠕动。    -鼓励户外活动（≥1小时/日），婴儿多进行俯卧或爬行训练。三、药物治疗方案1.急性嵌顿处理：    -开塞露（10ml/次）或甘油栓解除嵌塞，短期使用（避免依赖）。2.维持治疗：    -渗透性缓泻剂：      -乳果糖（起始剂量1-2ml/kg/日，分次口服，维持2-4个月后逐渐减量）。      -聚乙二醇3350/4000（0.8g/kg/日，疗程≥6个月）。    -膳食纤维补充剂：小麦纤维素制剂（需配合足量饮水）。3.辅助用药：    -益生菌：短期使用（2-4周）可能改善肠道菌群，但对慢性便秘效果有限。    -禁忌：避免长期使用刺激性泻药（如番泻叶）及含大黄类中成药。四、行为干预与心理支持1.如厕训练：    -2-4岁儿童需循序渐进，避免强迫性训练导致排便恐惧。    -采用正向激励（如奖励贴纸）建立排便反射。2.心理疏导：    -针对学校回避排便或肛裂后疼痛恐惧，联合心理科进行认知行为干预。五、随访与长期管理1.疗效监测：    -记录排便日记（频率、性状、疼痛评分），每4周评估药物剂量调整需求。    -功能性便秘需维持治疗6-12个月，复发率约30%。2.家长教育：    -强调饮食与行为干预的长期性，避免过早停药。    -指导识别报警症状（如体重下降、便血）并及时复诊。六、特殊情况处理-婴儿便秘：母乳喂养者排查母亲饮食，配方奶喂养者可尝试添加西梅汁（稀释后5-10ml/次）。  -肛裂/痔疮：温水坐浴+凡士林局部涂抹，必要时短期使用局麻药膏。

一、退热药物使用规范首选药物明确对乙酰氨基酚（≥2月龄）和布洛芬（≥6月龄）仍为一线退热药。布洛芬剂量调整为10mg/kg/次，对乙酰氨基酚维持15mg/kg/次。循证依据：2023年中国指南建议避免交替用药，因可能增加肝肾损伤风险且未显著改善舒适度。用药时机精细化不再单纯以体温阈值（如38.5℃）作为用药标准，强调以患儿舒适度为核心指标，如烦躁、疼痛或影响睡眠时使用。二、物理降温的明确限制不推荐常规物理降温新版指南明确指出酒精擦浴、冰敷可能诱发寒战及皮肤刺激，温水擦浴仅适用于中暑等特殊情况。研究显示物理降温对退热效果无持续作用，且可能延长病程。退热贴效果存疑 退热贴仅能降低局部皮肤温度0.5℃以下，无法改善核心体温或全身症状。 三、发热评估与分层管理 月龄分层就诊标准 ＜2月龄：肛温≥38℃需立即就诊（警惕细菌性脑膜炎） 2-3月龄：肛温≥38℃且存在高危因素（如早产史）需紧急评估 预警体征识别 新增"中毒样症状"评估：包括呻吟、皮肤花斑、毛细血管再充盈时间＞3秒等，提示脓毒症可能。 四、退热药与热性惊厥的关系澄清 退热药不能预防热性惊厥 多中心研究证实，对乙酰氨基酚或布洛芬均无法降低热性惊厥复发风险。 处理原则：急性期以保护气道为主，惊厥持续＞5分钟启用二线药物。 五、家长教育的重要性 家庭管理要点 强调"三要三不要"原则： 要观察精神状态、要保证液体摄入、要记录热峰和热型。 不要捂热、不要强制进食、不要自行使用抗生素。

腺病毒是一种无包膜的球型颗粒，病毒颗粒包含DNA和蛋白质，在细胞核内繁殖。可分为感染人、禽类和哺乳动物三个类型。其中感染人的腺病毒有51个血清型。 流行病学 感染最常见于婴幼儿。一年四季均有发生，以秋季至春季最常见。腺病毒感染主要经飞沫传播，此外还可通过接触传播(口、鼻、眼)、粪口传播或通过污染其他器具传播。感染后可产生型特异性抗体，对同一血清型的感染有保护作用。 临床表现 此病的潜伏期为4～5天，成人和儿童的临床表现不同。 在儿童，多急性起病，持续高热，临床表现多样。最常见的是急性上呼吸道感染，以鼻炎为突出表现。可发生下呼吸道疾病，包括毛细支气管炎和肺炎，合并肺炎患儿多为混合性感染，可出现肺外多系统及脏器受累等表现。部分病儿可能会发生百日咳综合征。可引起咽结膜热，以双侧结膜炎为特征，球结膜及睑结膜可见颗粒状突起、红肿，可伴有低热并出现鼻炎、咽痛及颈淋巴结炎。器官移植及免疫缺陷者腺病毒感染后，除引起呼吸道、泌尿道感染，还可致脑炎等中枢神经系统感染。肠腺病毒可引起病毒性胃肠炎。可引起出血性膀胱炎，无明显季节性，在男孩子中多见，可有尿频、血尿、尿急及排尿困难、肉眼血尿，镜下血尿可持续2周左右。 在成人，最常见急性呼吸道疾病，以明显的咽痛和逐渐出现发热为特征，体温多在发病后第2～3日达到39℃，有咳嗽，鼻炎和局部淋巴结肿大。可发生流行性角膜结膜炎，多累及双眼，眼刺激症状和分泌物增多；角膜损伤可持续数月，少见失明，较常见的是通过家庭传播，可通过污染的公用毛巾，污染的手、眼药水等传播。 诊断 临床表现符合以上表现。 外周血象一般白细胞总数不高，如有肺部感染胸片可见肺部渗出影 病原学检测有下列表现之一： 病毒分离：从咽分泌物、痰、结膜刮取物及新鲜尿液分离出腺病毒。 血清学：急性期及恢复期双份血清，测补体结合抗体、中和抗体与血凝抑制抗体，有4倍腺病毒抗体增长。 分子诊断：PCR方法扩增得到腺病毒特异性基因片段。 快速诊断：用多价腺病毒荧光免疫血清染色从咽部取出来的脱落细胞涂片，在荧光显微镜下可见脱落细胞核内有明亮荧光。 治疗 尚无特效治疗，以对症和支持治疗为主。可使用利巴韦林、干扰素等抗病毒治疗。 预防 养成良好个人卫生：劳逸结合，锻炼身体，饮食合理卫生，勤洗手，室内通风，保持环境清洁等。流行季节避免去人流密集区域，必须去则戴口罩和注意手卫生。 提倡及时就医，主动自我隔离：一旦感觉不适及时就医，并与其他人员保持一定距离，外出戴口罩，避免传给他人。发现他人有异常症状时也应提醒其及时就医并采取自我隔离措施。 遵循咳嗽礼仪：在咳嗽、打喷嚏时要用纸巾等遮挡，避免污染周围空气和物体。 关注公共设施消毒：对饮用水、游泳池进行严格消毒，可使水传播急性结膜炎暴发的危险性降至最小。 加强自身防护：对密切接触者及现场处理疫情的工作人员应戴外科口罩或医用防护口罩，严格执行手卫生和标准预防措施。

川崎病是儿童时期常见的一种自身免疫性全身血管炎疾病，1967年由Kawasaki首次报道，后以其名命之，属自限性疾病，常发生于5岁以下儿童，其可累及中小血管，特别是冠状动脉，是儿童后天性心脏病发病的主要原因。未经正规治疗的患儿，其冠状动脉病变发生率为25%～30%，而早期大剂量的丙球（IVIG2g/kg）的使用使冠状动脉瘤的发生率降低到5%。典型的川崎病诊断较为容易，但对于不完全型川崎病，往往会被误诊或漏诊，未能得到及时治疗，遗留心脏后遗症或导致死亡。通过对不完全型川崎病的学习，希望能减少对该病的误诊，及早诊断，及时治疗。典型川崎病的诊断典型川崎病诊断并不困难，其诊断标准如下：1.发热≥5d；2.双眼结膜充血，无分泌物；3.口唇潮红、皲裂，杨梅舌；口腔黏膜弥散性充血；4.多形皮疹，无水疱及结痂；5.急性期掌跖发红、指（趾）端硬肿，恢复期指（趾）端膜样脱皮；6.颈部非化脓性淋巴结大，直径>1.5cm。符合上述6项中5项（发热作为必备条件）及以上即可诊断。若少于5项者，而二维超声心动图或冠状动脉造影发现冠状动脉扩张者也可诊断为川崎病。不完全型川崎病（IncompleteKD，IKD）约占20%左右，由于临床表现不典型及无特异性实验室诊断指标，误诊率较高，常常容易误诊为普通感冒、败血症、药物过敏、猩红热、麻疹、腺病毒感染等，尤其易误诊为普通感冒及败血症，而错过了治疗的最佳时期，且相对典型川崎病更容易并发冠状动脉损害，预后更差，因此，早期的诊断和治疗，对降低患儿心脏病的发病率至关重要。发热是IKD最常见的症状，如合并以下情况，IKD可能性大：1.肛周皮肤潮红、脱屑，多于发热3～5天内出现，可作为早期诊断线索之一；2.卡介苗接种部位红肿，亦为早期诊断线索[6～8]；3.指端膜状脱屑，但症状出现较晚；4.对于发热>5d，符合2～3项KD诊断标准者，且具备下列3项及以上者即可诊断为IKD：（1）CRP>30mg/L；（2）ESR>40mg/L；（3）清蛋白≤30g/L；（4）贫血；（5）转氨酶升高；（6）发病7天后血小板显著增多>450×109/L；（7）急性期白细胞计数≥15×109/L，以粒细胞为主；（8）尿中白细胞≥10个/HP。其中，CRP、ESR、PLT升高为KD合并冠状动脉病变的高危因素，CRP升高为其独立危险因素。5.发热经抗感染治疗无效且无法用其他疾病解释，超声心动图示血管壁辉度增强、冠状动脉未逐渐变细、左心室收缩功能降低、心包积液者。IKD在婴幼儿冠脉病变出现较早，可于发病3d内出现。6.心肌酶改变，心电图示心律失常、心肌缺血或心肌梗死等表现，但特异性不大。治疗早期丙种球蛋白2g/kg一次性静脉输注，阿司匹林30～50mg/kg·d，分3次口服，热退3天后减量为3～5mg/kg·d，顿服；若无冠脉扩张，服用8周左右；若存在冠脉扩张，持续口服至冠脉恢复正常后方可停药。总结当临床上患儿持续性发热，原因不明，抗菌药物治疗无效，伴有口唇充血皲裂、双眼结膜充血（无分泌物）、皮疹、肛周脱屑、指端膜状脱屑、颈部非化脓性淋巴结大等，但不能满足5项者，需完善血常规、ESR、CRP等检查，高度怀疑不完全型川崎病者建议及早进行心脏超声检查,以协助的诊断，必要时放宽标准，早期治疗，减少冠状动脉损害的发生。