刘红巾

晕厥是临床上常见的症状，占急诊科患者的0.9％～1.7％,住院患者的1％～3％。大众说的“休克”、“虚脱”大多数是晕厥。导致晕厥的病因很多，机制复杂，涉及多个学科。飞行人员晕厥包括地面晕厥和空中晕厥。地面晕厥是飞行人员常见的病症，空中晕厥是导致飞行事故的重要原因。地面晕厥的各种类型都可能发生在空中,另有些空中晕厥与飞行因素有关。地面晕厥一、分类(一)定义晕厥是指一过性全脑血液低灌注导致的短暂意识丧失(T—LOC)，特点为发生迅速、一过性、自限性并能够完全恢复。(二)分类1．神经介导的反射性晕厥：反射性晕厥根据涉及的传出路径而分为交感性或迷走性。当直立位血管收缩反应降低导致的低血压为主要机制时，即为血管抑制型，当心动过缓或心脏收缩能力减弱是主要机制时为心脏抑制型，这两种机制均存在时则为混合型。年轻人的血管迷走性晕厥为典型、单纯性的血管迷走性晕厥。老年人出现的反射性晕厥常伴有心血管或神经系统异常，表现为直立位或餐后低血压，这种反射性晕厥是病理的，主要与药物相关的自主神经系统代偿反射受损和原发性或继发性自主神经功能衰竭(ANF)相关。2．体位性低血压及直立不耐受综合征：与反射性晕厥相比，ANF时交感神经反射通路传出活性慢性受损，因此血管收缩减弱。起立时，血压下降，出现晕厥或近似晕厥。体位性低血压为起立时收缩压异常减低。在病理生理上，反射性晕厥和ANF没有重叠之处，但二者的临床表现常有相同之处，有时会造成鉴别诊断困难。直立不耐受是指直立位时血液循环异常导致的症状和体征。晕厥是其中一种症状，其他症状包括：头晕，先兆晕厥；虚弱、疲劳、心慌、出汗；视觉异常(模糊、光感、视野缩小)；听力异常(听力受损、耳鸣)；颈部疼痛(枕部／颈部周围和肩部区域)、后背痛或心前区疼痛。3．心源性晕厥：心源性晕厥包括心律失常性晕厥和器质性心血管疾病性晕厥，为晕厥原因的第二位，也是危险性最高、预后较差的一类晕厥。(1)心律失常性晕厥：心律失常是心源性晕厥最常见原因。心律失常引起血流动力学障碍，导致心输出量和脑血流明显下降。影响因素很多，包括心率、心律失常的类型(室上性或室性)、左心室功能、体位和血管代偿能力。后者包括压力感受器的神经反射和对心律失常引起的体位性低血压的反应。病态窦房结综合征为窦房结自主功能异常或窦房传导异常。这种情况下，晕厥是由于窦性停搏或窦房阻滞导致长间歇所致。房性快速心律失常突然终止时经常出现长间歇(快一慢综合征)。获得性房室传导阻滞的严重类型(莫氏Ⅱ型、高度以及完全房室传导阻滞)与晕厥相关。这种情况下，心脏节律依赖低位起搏点起搏或逸搏。因为这些起搏点开始起搏的时间较晚，容易发生晕厥。此外，这些低位起搏点的频率相对较慢(25～40次／min)，心动过缓使复极延长，容易引发多形性室性心动过速，尤其是尖端扭转型室性心动过速。阵发性心动过速可能导致晕厥。如果心动过速引起的血流动力学异常持续存在，意识不能恢复，则发展为心脏性猝死。一些药物可引起心动过缓和心动过速。许多抗心律失常药物因为对窦房结功能或房室传导有抑制作用引起心动过缓。尖端扭转型室性心动过速引起的晕厥并不少见，尤其在女性，这是因为药物延长QT间期所致，长QT综合征的患者尤其多见。导致QT间期延长的药物有很多种，如抗心律失常药、血管扩张药、神经精神科药物、抗生素、非镇静类抗组胺剂等。(2)器质性心血管疾病性晕厥：当血液循环的需求超过心脏代偿能力，心输出量不能相应增加时，器质性心血管疾病患者就会出现晕厥。当晕厥和左室流出道梗阻相关时，其原因是机械性梗阻导致血流减少；但有时晕厥并不只是心输出量减少所致，部分可能是因为反射机制异常，例如主动脉瓣狭窄时，晕厥的原因不仅是心输出量减少，可能部分是因为血管扩张、反射异常和／或原发性心律失常。因此，晕厥发生机制可能有很多因素参与。二、诊断及危险分层(一)初步评估初步评估的目的是(1)明确是否是晕厥?(2)是否能确定晕厥的病因?(3)是否是高危患者?内容包括详细询问病史、体格检查(包括测量不同体位血压)、心电图和酌情选择如下检查：(1)颈动脉窦按摩(CSM)；(2)超声心动检查；(3)24 h动态心电图或实时心电监测；(4)卧立位试验和／或直立倾斜试验；(5)神经科检查或血液检查。T—LOC包括了各种机制导致的、以自限性意识丧失为特征的所有临床病症，而晕厥是T—LOC的一种形式，需要与其他意识改变鉴别。(二)诊断1．反射性晕厥：(1)血管迷走性晕厥：晕厥由情绪紧张和长时间站立诱发，并有典型表现如伴有出汗、面色苍白、恶心及呕吐等。一般无心脏病史。(2)情境性晕厥：晕厥发生于特定触发因素之后。(3)颈动脉窦过敏综合征：晕厥伴随转头动作、颈动脉窦受压(如局部肿瘤、剃须、衣领过紧)。2．体位性低血压性晕厥：(1)发生在起立动作后；(2)晕厥时记录到血压降低；(3)发生在开始应用或调整引起血压降低的药物剂量之后；(4)存在自主神经疾病或帕金森病；(5)出血(肠道出血、宫外孕)。3．心源性晕厥：(1)心律失常性晕厥：心电图有如下表现之一：①清醒状态下持续性窦性心动过缓<40次／min，或反复性窦房传导阻滞或窦性停搏≥3S；②莫氏Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室传导阻滞；③交替性左束支和右束支传导阻滞；④室性心动过速或快速型阵发性室上性心动过速；⑤非持续性多形性室性心动过速、长QT或短QT间期综合征、Brugada综合征等。(2)器质性心血管疾病性晕厥：晕厥发生在伴有心房黏液瘤、重度主动脉狭窄、肺动脉高压、肺栓塞或急性主动脉夹层、急性心肌缺血或心肌梗死时。(三)危险分层当初步评估后尚无法明确晕厥原因时，应立即对患者的主要心血管事件及心源性猝死的风险进行评估。风险分层近期(7～30d)有危及生命风险者应住院诊治或观察。主要危险因素是指多个研究报道比较一致的独立危险因素，次要危险因素是指单个研究报道的危险因素。具备一个主要危险因素者应紧急(2周内)心脏评估，具备一个或多个次要危险因素者也应考虑紧急心脏评估。(四)辅助检查1．颈动脉窦按摩（CSM）：对年龄大于40岁，不明原因的晕厥患者建议进行CSM检查。当按摩颈动脉窦导致心脏停搏时间>3S和／或收缩压下降>50mmHg时，诊断为颈动脉窦高敏感(CSH)，即检查阳性；当伴有晕厥时，则诊断为颈动脉窦性晕厥(CSS)。CSS相对少见，检查时要分别在卧位和立位顺次按摩右侧和左侧颈动脉窦，10S内诱发晕厥症状即可做出诊断，整个过程要持续心率和血压监测。颈动脉有斑块的患者不能作CSM，以免引起脑栓塞。2．直立位评价：由仰卧位变为直立位时胸部血液流向下肢，导致回心血量降低。当缺乏代偿机制时，血压下降可导致晕厥。目前有“卧立位试验”，“直立倾斜试验”两种检查方法。(1)卧立位试验：用于诊断不同类型的直立不耐受综合征。对可疑体位性低血压者，在平卧位时和站立3 min后用常规血压计分别测上臂血压，测量频率不应超过每分钟4次；如果需要，也可应用持续性无创血压监测。诊断标准：阳性：出现症状性血压下降，与基线值相比收缩压下降≥20mmHg，或舒张压下降≥10 mmHg。可疑阳性：出现无症状性血压下降，与基线值相比收缩压下降≥20mmHg，或舒张压下降≥10mmHg，或收缩压降至90 mmHg以下。(2)直立倾斜试验：怀疑反射性晕厥者建议进行直立倾斜试验。直立倾斜试验的终点是出现低血压／心动过缓或迟发型体位性低血压，伴有晕厥或先兆晕厥。根据对血管或心脏产生抑制的不同，分为血管减压型、心脏抑制型或混合型。阴性结果不能排除反射性晕厥。心脏抑制型的反应对临床心脏停搏导致的晕厥具有高度预测价值，而血管减压型、混合型甚至阴性反应都不能排除心脏停搏导致的晕厥。3．心电监测(无创和有创)：心电监测包括院内心电监测、Holter、体外或植入式循环记录仪[植入式Holter，植入性心电记录器(ILR)]和远程心电监测。4．心脏电生理检查：电生理检查对于诊断可疑问歇性心动过缓、束支传导阻滞及可疑心动过速患者的晕厥仍有价值。特别是高危职业飞行员患者，应尽可能排除心血管疾病所致晕厥，应选择性进行电生理检查。5．超声心动图和其他影像学技术：超声心动图是诊断结构性心脏病非常重要的技术，在以LVEF为基础的危险分层中具有重要作用。超声心动图可明确少见的晕厥原因(如主动脉瓣狭窄、心房黏液瘤、心脏压塞等)。某些患者(如主动脉夹层和血肿、肺栓塞、心脏肿瘤、心包和心肌疾病、冠状动脉先天畸形)可进行经食管超声心动图、CT和MRI检查。6． 运动试验：运动诱发的晕厥较常见。在运动过程中或之后不久出现晕厥的患者应进行运动试验。因为晕厥会在运动过程中或之后即刻发生，运动过程中及恢复期要密切监测心电图和血压。发生在运动过程中的晕厥可能是心源性的，而运动之后发生的晕厥几乎都是由于反射机制所致。运动诱发的、心动过速之后的Ⅱ度和Ⅲ度房室传导阻滞表明病变可能位于房室结末端，并预示着可能进展为永久性房室阻滞。静息心电图通常表现为心室内传导异常。在一般晕厥患者无运动试验指征。适应证：运动过程中或运动后立即发生晕厥的患者建议行运动试验。诊断标准：(1)运动过程中或运动后即刻出现晕厥伴心电图异常或严重的低血压即可诊断。(2)运动过程中出现Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室传导阻滞即使没有晕厥也可诊断。7．心脏导管检查：对于可疑心肌缺血或梗死的患者应行冠状动脉造影，除外心肌缺血导致的心律失常。8．精神心理评价：晕厥和心理因素通过两种方式相互作用。一方面，各种精神类药物导致体位性低血压和延长QT间期引起晕厥。而扰乱精神疾病治疗药物的服药规律会产生严重精神后果。另一方面是“功能性发作”。“功能性发作”是类似于晕厥，源于躯体疾病却无法用躯体疾病解释的表现，是心理机制造成的。表现为2种类型，一种为大发作，类似于癫痫发作，即“假性癫痫”；另一种类似于晕厥或持续较长时间的“意识丧失”，即“心理性晕厥”或“假性晕厥”。这些发作的频率不一，随情况变化而改变。在癫痫专科门诊有15％一20％的病例为功能性，晕厥门诊的比例为6％。适应证：怀疑为心理性假性晕厥的一过性意识丧失患者应进行心理评估。诊断标准：倾斜试验同时记录脑电图和录像监测可用于诊断假性晕厥或假性癫痫。9．神经评估：神经评估适用于T—LOC可疑为癫痫的患者；考虑晕厥为ANF所致时建议进行神经系统评估，以便发现潜在疾病。不建议检查脑电图、颈动脉超声、头部CT或MRI，除非怀疑T—LOC为非晕厥性原因。(1)常见相关疾病：包括ANF、脑血管疾病、癫痫。ANF：ANF时自主神经系统不能应对生理需求，可导致体位性低血压、运动后低血压。ANF有3种类型：①原发性ANF：包括神经变性疾病如单纯ANF、多系统萎缩、Parkinson病和路易体痴呆。②继发性ANF：指由其他疾病导致的自主神经损伤，如糖尿病、淀粉样变性和各种多发性神经病。③药物诱发体位性低血压：是最常见的原因，引起体位性低血压的常见药物包括抗高血压药、利尿剂、三环类抗抑郁药、酚噻类药物和酒精。原发性和继发性ANF的功能衰竭是由于自主神经系统的结构损伤所致(中枢或外周的)，而药物诱发的体位性低血压是功能性的。原发性ANF应考虑进行神经方面的评估。预警症状是早期阳痿、排尿紊乱和随后的Parkinson病和共济失调。考虑患者为继发性ANF还是药物诱发的体位性低血压利于治疗其潜在疾病。脑血管疾病：“锁骨下窃血”是指由于锁骨下动脉狭窄或闭塞、血流通过椎动脉供应上肢血液，上肢剧烈运动时，椎动脉不能供应双上肢和脑部血流从而导致短暂性脑缺血发作(TIA)。窃血多影响左侧血供。超声检查发现，64％的“窃血”无症状。TIA只是由于椎动脉(后循环)窃血(见下文)或一侧上肢的相关运动所致。目前尚无可信的有关锁骨下窃血时发生孤立性意识丧失而不伴有神经系统定位症状和体征的报道。颈动脉(前循环)相关的TIA不引起T—IOC。椎动脉系统引起的TIA可导致T—LOC，但总有定位体征，通常是肢体无力、步态和肢体的共济失调、眼球运动失调和口咽功能失调。临床实践中，一般TIA有神经系统定位体征而无意识丧失，而晕厥恰恰相反。癫痫：癫痫可引起T—LOC，患者依次发生无反应、摔倒、遗忘，这种情况仅在强直、阵挛、强直一阵挛及全身发作时出现。在儿童失神发作和成人部分复杂癫痫表现为意识的变化，而不是丧失；与T—LOC相比，这些患者在站立时出现症状发作。无意识过程中身体完全松弛不支持癫痫，唯一的例外是“松弛发作”，但很少见。儿童伴预先存在神经系统疾病者可无诱因。(2)神经科相关检查：包括脑电图、CT、MRI及神经血管检查。脑电图：晕厥患者脑电图正常，但癫痫患者发作间期的脑电图也可正常，需要根据临床情况进行分析，注意与癫痫鉴别。当晕厥很可能是意识丧失的原因时不建议行脑电图检查，但当癫痫可能是意识丧失的原因或临床资料怀疑癫痫时建议行脑电图检查。诱发症状发作时记录脑电图对诊断心理性假性晕厥有帮助。CT和MRI：目前没有应用脑部影像评估晕厥的研究。对于简单的晕厥，应避免CT或MRI。影像学检查要在神经系统评估的基础上进行。神经血管检查：没有研究表明颈部多普勒超声检查对典型的晕厥有诊断价值。三、治疗(一)一般原则晕厥的治疗原则是延长患者生命，防止躯体损伤，预防复发。晕厥的病因对选择治疗至关重要。晕厥病因和机制的评估一般应同时进行，决定最终采取合适的治疗方案。晕厥的标准治疗应针对引起全脑低灌注的病因。但对某些疾病病因不明确或对目前治疗无效时(例如对于退行性房室传导阻滞无特异性治疗)，则应针对导致全脑低灌注的发病机制治疗(例如对于退行性房室传导阻滞应行起搏治疗)。应根据危险分层，进行合适的治疗。(二)反射性晕厥治疗目标主要是预防复发和相关的损伤，改善生活质量。1．预防策略：教育是反射性晕厥非药物治疗的基石，让患者相信这是一种良性情况，并了解这一疾病，避免诱因(如闷热而拥挤的环境，血容量不足)，早期识别前驱症状，采取某些动作以终止发作(如仰卧位)，避免引起血压降低的药物(包括α阻滞剂、利尿剂和酒精)。虽然引起该类晕厥的机制很多，但预防策略均适用。2．治疗方法：(1)物理治疗[物理反压动作(physical counterpressure manoeuvre，PCM)]：非药物性“物理”治疗已经成为反射性晕厥的一线治疗。双腿(双腿交叉)或双上肢(双手紧握和上肢紧绷)做肌肉等长收缩，在反射性晕厥发作时能显著升高血压，多数情况下可使患者避免或延迟意识丧失。倾斜训练：高度敏感的年轻患者，直立位诱发血管迷走神经兴奋的症状时，强迫直立，逐渐延长时间，“倾斜训练”可减少晕厥复发。(2)药物治疗：反射性晕厥患者长期单独使用α激动剂药物疗效欠佳，对于偶发患者也不建议长期治疗。推荐在长时间站立或从事诱发晕厥的活动前1h服用单剂量的药物如米多君(随身备1片药策略)，除生活方式和物理反压动作外，这项治疗在有些患者可能有效。(三)体位性低血压和直立性不耐受综合征1．非药物治疗：健康教育和生活方式的改变同样可显著改善直立性低血压的症状，即使血压的升高幅度很小(10—5 mmHg)，也足以在机体自身调节范围内产生功能上的显著改善。药物诱发的ANF的治疗原则是消除药物作用和扩张细胞外液容量。对无高血压的患者，应指导摄人足够的盐和水，每天达到2～3L液体和10g氯化钠。睡眠时床头抬高(10°)可预防夜间多尿，可维持良好的体液分布，改善夜间血压。2．药物治疗：在慢性ANF患者，α激动剂米多君应作为一线治疗。但不能治愈，疗效也有差异，仅对有些患者效果显著。米多君可升高卧位和直立位血压，从而减缓体位性低血压的症状。米多君用量为5～20mg／次，每天3次。氟氢可的松(0.1～0.3mg／d)是一种盐皮质激素，促进钠潴留和扩充液体容量。用药后患者症状减少且血压升高。(四)心源性晕厥1．心律失常性晕厥：这类晕厥的影响因素有心室率、左室功能以及血管代偿程度(包括潜在的神经反射作用)等。治疗则主要是针对病因进行相应治疗。2．器质性心血管疾病性晕厥：对于继发于器质性心脏病的晕厥患者，包括先天性心脏畸形或者心肺疾病，治疗目标不仅是防止晕厥再发，而且要治疗基础疾病和减少心脏性猝死的风险。某些器质性心血管疾病可表现为晕厥，常见于老年患者。有心脏疾病并不一定提示晕厥与之相关，其中一些患者有典型的反射性晕厥，但是有些患者如下壁心肌梗死或主动脉瓣狭窄，基础疾病在触发或诱导反射机制中可能有重要作用。此外，许多患者的基础疾病是室上性或室性心动过速所致晕厥的病理基础。对器质性心脏病相关晕厥的治疗不尽相同。严重主动脉瓣狭窄和心房黏液瘤引发的晕厥应行外科手术。继发于急性心血管疾病的晕厥，如肺栓塞、心肌梗死或心脏压塞，治疗应针对原发病。肥厚型心肌病(有或无左室流出道梗阻)的晕厥，大部分患者应植入ICD防止心源性猝死，没有证据表明降低流出道压差能改善晕厥。另外，对左室流出道梗阻患者应考虑外科手术、肥厚相关血管的化学消融治疗。大多数情况下，心肌梗死相关晕厥应用药物或再血管化治疗。另一方面，如果晕厥是原发性肺动脉高压或限制性心肌病所致，通常不可能彻底解决基础疾病。其他少见的晕厥原因包括二尖瓣狭窄造成的左室流人道梗阻、右室流出道梗阻和继发于肺动脉狭窄或肺动脉高压的右向左分流。对这些情况应治疗原发病，解除梗阻或狭窄。3．心源性猝死高危患者出现不明原因的晕厥：有些晕厥患者，即使全面检查后其发生机制仍不清楚或不肯定，这种情况下，对于心脏性猝死高危患者仍应针对疾病进行特异性治疗，以减少病死率或威胁生命的不良事件的发生。对这些患者的治疗目标主要是降低死亡风险。空中晕厥（与飞行因素有关的空中晕厥）一、 加速度晕厥加速度耐力不良和不穿抗荷服做特技飞行的飞行员在+Gz暴露过程中因脑缺血或应力的作用发生晕厥。在+Gｚ暴露过程中发生晕厥，+Gｚ作用减小或停止后意识很快恢复。发作前有灰视和黑视等先兆症状，或完全没有先兆症状。发生了加速度晕厥的飞行员应送医院做全面体检，排除其它疾病引起的空中晕厥，并做加速度耐力检查及提高加速度耐力的训练。预防原则是选拔飞行学员时有明确晕厥史者不进入飞行学院、防止空腹、过饱和疲劳飞行，以免降低抗荷耐力、提高飞行员的抗荷能力；二、 缺氧性晕厥飞机座舱减压、未正确使用供氧装置或供氧装置故障导致人体急性高空缺氧或暴发性高空缺氧而发生晕厥。15 000 m以上急性高空暴露时出现意识丧失，供氧后意识丧失很快恢复。缺氧性晕厥行低压舱缺氧耐力检查等，结合临床表现及检查结果做出诊断。缺氧性晕厥处理原则是：①飞行中一旦发生高空缺氧，要立即下降飞行高度并尽快查找原因恢复供氧。②发生晕厥后要送医院进行全面体检，并行低压舱缺氧耐力检查。③对于缺氧纠正后的遗留症状可给予高压氧及对症治疗。三、 加压呼吸性晕厥在飞行中发生暴发性高空缺氧或作为抗荷措施进行加压呼吸时，引起胸内压增高，静脉回心血量和有效循环血量减少，当超过人体耐受限度时可引发血管迷走反应，导致脑供血不足，引发晕厥。发作时先有头昏、眼花、恶心、面色苍白、出冷汗等先兆症状，随即心率减缓、血压下降，直至意识丧失。停止加压呼吸后，意识立即恢复。地面加压呼吸试验可重复出现上述表现。加压呼吸性晕厥处理原则是：①立即停止加压呼吸，平卧位休息，必要时给予吸氧、升血压等对症治疗。②进行全面体检，重点检查心血管和呼吸系统功能，排除疾病状态。③对于单纯加压呼吸耐力不良者，进行专门体能训练、呼吸肌锻炼和地面加压呼吸训练，增强耐力。四、 高空减压性晕厥高空减压导致脑血流量减少，意识丧失，下降或降到地面后，意识可恢复。五、 过度换气性晕厥过度换气使脑小动脉收缩，脑血流减少而致晕厥。在飞行中可引起过度换气的原因有：缺氧、精神因素、运动病、加压呼吸等。表现为头昏、胸闷、四肢和面部发麻、心悸，严重时发生晕厥。过度换气性晕厥多在其他负荷的基础上发生。防治可控因素，避免过度换气性晕厥发生。总之，晕厥很常见，大多数是良性，在相当程度上可防可控。但是还是有一部分病理性原因。一旦发生，还是先到医院查明原因，针对性防治。。

“医学难以解释的症状”常被医生们称为非特异症状、功能性症状、神经官能症等。其中既包括各种功能性疾病，又包括精神障碍中的躯体形式障碍。各科医生均会遇到这样的患者，他们有一种或多种躯体症状，客观检查却未发现相应的病理改变。这类问题常被医生称为“神经官能症”、“植物神经功能紊乱”等，这样的概念在精神科医生看来更接近“神经症”，而非“没有病”。在生物医学领域出现以肠易激综合征、纤肌痛、慢性疲劳综合征、慢性主观性头晕为典型代表的“功能性疾病”术语，在精神心理医学领域描述为“躯体形式障碍”（ICD-10，DSM-5）、“躯体症状障碍”“疾病焦虑障碍”（DSM-5）。 随着整体医学的发展，各科医生均发现单一学科、单一手段的治疗对这类患者难以获得令人满意的疗效。他们生活质量下降，医疗资源被大量占用。改善他们的症状与预后具有重要的公共卫生意义。出现症状的原因可以是躯体为主的，也可以是精神心理为主的，或者两者兼有。这些“医 学 难 以 解 释 的 症 状”是怎么发生的呢？目前国内外学者聚焦两点：外周变化（例如免疫、内分泌、肌肉、心脏、胃肠道）及中枢变 化。认为中枢神经系统功能调节，特别是中枢神经系统某些过度敏感化（如焦虑和抑郁放大了对外周刺激的感受性，降低症状阈值；对既往症状的记忆强化了对刺激的躯体反应； 对症状的认知和行为加工使得症状固化等）是重要因素。一般认为“医 学 难 以 解 释 的 症 状”是多因素影响的，可以分为易感因素、诱发因素、维持因素。易感因素方面，目前未发现明确的基因，遗传因素似乎较小。童年时期有过功能性的症状、父母健康状况差、父母对躯体症状过度关注等因素与成年后出现症状相关。其次 是人格因素，例如认知模式和依恋模式可能影响患者的不良患病行为；在严重的案例中，人格障碍共病率较高。诱发因素包括器质性疾病、意外、生活事件及压力、甚至广泛的心理社会应激，例如周围人出现或者媒体报道某种疾病。维持因素包括有器质性疾病共病、精神科疾病共病等。另外，医生的行为也可能成为症状维持和加重的因素，例如医生在已经初步判断不是器质性疾病的情况下，仍继续进行更多躯体检查而忽视了心理社会线索，也就是“躯体化”地对待患者症状。（未完待续）

中医对心血管疾病合并失眠的诊治1．相关中医理论：中医认为失眠是阴阳失交，阳盛阴衰导致。心血管疾病患者多气血失和，心神受累，常伴发失眠。“邪扰心神”和“心神失养”是导致心血管疾病患者失眠的两大病理机制。结合中医学整体观念、辨证论治特点，治疗中实现整体调理、标本同治和个体化治疗并举，对该病治疗疗 效确切，副作用小。2．中药治疗主要辨证及方药：痰热扰心可选用“温胆汤”加减，心烦热甚，酌加黄连、山栀子，多梦易惊，可加珍珠母、生牡蛎等；淤血内阻可选用“血府逐淤汤”加减；心脾两虚：可选“归脾汤”，怔忡健忘，酌加菖蒲、远志，易醒难寐，可加炒枣仁、琥珀；心肾不交：可选用“交泰丸”，心烦酌加山栀子、知母。根据具体辨证选择中成药：益气宁心安神类药，如人参果类制剂振源胶囊；活血化淤类药，如银杏类制剂银杏叶滴丸；理气活血类药，如心可舒、冠心丹参；益气活血类药，如心灵丸；补肾养心安神类药，如乌灵菌粉制剂乌灵胶囊等。3．非药物疗法：常见针刺、艾灸、按摩、耳穴疗法、拔罐疗法、气功导引、药枕、意念疗法、音乐疗法、熏蒸疗法、仪器 治疗等，可通过调节气血阴阳，达到改善睡眠的疗效。4．“三因”制宜：在心血管疾病合并失眠的中医诊疗中，由于对于人体本身及外界环境依存性较大，根据中医学理论，需因人、因地、因时制宜，根据患者年龄、性别、体质、生活习惯而采用相应的治疗，治疗中应体现人文、社会和自然科学相统一，才能取得良好的疗效。

心血管疾病合并失眠的治疗一、总体原则1．治疗原发心血管疾病。2．在使用催眠药物治疗的同时应联合非药物治疗。3．首选非苯二氮卓类受体激动剂药物，如唑吡坦、右佐匹克隆等。密切注意患者使用催眠药物带来的副作用。4．对于起始治疗无效的，可以交替使用短效苯二氮卓受体激动剂或加大剂量。5．合并焦虑或抑郁障碍的，可以使用具有镇静催眠作用的抗抑郁药，如曲唑酮、阿米替林、多塞平、米氮平等。二、心血管疾病合并失眠治疗的具体措施1．非药物治疗：非药物治疗包括睡眠卫生教育、睡眠限制疗法、认知行为治疗、刺激控制疗法等。睡眠卫生教育包括适宜睡眠环境、规律作息时间、适当运动、睡前避免饮食兴奋物质、剧烈运动、兴奋书籍及影视等；睡眠限制疗法包括减少日间小睡、减少卧床时间、规律起床时间等。2．药物治疗：心血管疾病患者应综合考虑药物间的相互作用以及副作用。尤其是老年患者或肝功能受损患者，应慎用苯二氮卓类药物，而考虑首选新型非苯二氮卓类药物。(1)苯二氮卓受体激动剂：分为苯二氮卓类药物和非苯二氮卓类药物。苯二氮卓类药物可非选择性激动ABA—A受体上不同的亚基，具有镇静、抗焦虑、肌松和抗惊厥作用。 苯二氮卓类药物种类较多，国内常用药物有地西泮、艾司唑仑、劳拉西泮。 此类药物的不良反应包括日间困倦、头昏、肌张力减退、 跌倒、认知功能减退等。使用中-短效苯二氮卓类药物治疗失眠时有可能引起反跳性失眠。持续使用苯二氮卓类药物突然停药时可能会出现戒断症状，应逐步减量至停药。苯二氮革类药物禁用于妊娠或泌乳期妇女、肝肾功能损害者、0sAS患者以及重度通气功能障碍者。 高龄的心血管疾病患者应用时尤须注意药物的肌松作用和跌倒风险，且可能加重合并0SAS。如需使用，其剂量应用常规成人剂量的一半或最小治疗剂量。 总之，在可使用非苯二氮卓类药物时，不推荐将苯二氮卓类药物作为心血管疾病伴失眠患者的首选治疗药物。非苯二氮革类药物：以唑吡坦、右佐匹克隆为代表的非苯二氮卓类药物目前是国家食品药品监督管理总局 (cFDA)批准用于临床治疗失眠的主要药物，这些药物主要用于睡眠起始和维持困难的患者，且可长期使用。对于老年患者和严重肝功能受损者推荐常规剂量的一半。非苯二氮革类药物选择性结合GABA—A受体，故仅有催眠而无肌松和抗惊厥作用；可改善患者的睡眠结构；治疗剂量内唑吡坦、右佐匹克隆等非苯二氮革类药物很少产生耐药性、失眠反跳和戒断综合征，少有残留，安全性好。有研究发现，唑吡坦能改善高血压病患者睡眠质量和应激状况，可以使睡眠质量差的非杓型血压曲线转变成杓型血压曲线。因此，唑吡坦可用于治疗睡眠质量差的非杓型高血压患者，既提高睡眠质量，又协同改善高血压。(2)褪黑素和褪黑素受体激动剂：褪黑素参与调节睡眠-觉醒周期，目前美国食品药品监督管理局(FDA)批准褪黑素受体激动剂雷美替胺用于治疗入睡困难的失眠障碍患者。国内尚无此类药物用于临床。(3)其他：对于合并抑郁、焦虑等精神障碍患者，必要时考虑使用包括具有催眠作用的抗抑郁药物、非典型抗精神病药物以及抗癫痫药，如多塞平3～6 mg治疗失眠障碍。3．药物治疗策略：心血管疾病合并失眠患者药物治疗在遵循总的治疗原则的基础上需遵循个体化原则。(1)给药方式：苯二氮卓受体激动剂在夜间睡前服药，每晚服用1次。对于慢性失眠患者，提倡非苯二氮卓类药物按需服用。有临床结果显示，患者每周服用3～4晚唑吡坦即可达到睡眠要求。(2)疗程：失眠的药物治疗时间没有明确规定，应根据患者具体情况调整维持时间和剂量。若连续治疗超过4周疗效不佳则需重新评估。(3)换药指征：包括①推荐的治疗剂量无效；②产生耐受性；③不良反应严重；④与治疗其他疾病的药物有相互作用；⑤使用超过6个月；⑥高危人群(有成瘾史的患者)。(4)停药指征：当患者感觉能够自我控制睡眠时，可考虑逐渐停药。如失眠与其他疾病(如0SAS等)相关，当病因去除后，可以考虑停用催眠药物。

失眠本身可以作为独立疾病存在称为原发性失眠，也可以与其他疾病共病或成为其他疾病的症状之一。在诊断失眠时需要区别是原发性失眠还是继发性失眠，继发性失眠需要进行详细检查，通过病史询问、相应的临床检查以明确病因。需要与失眠鉴别的睡眠疾病：1．睡眠呼吸暂停低通气综合征：多见于中年肥胖男性患者，在睡眠过程中出现打鼾、反复出现呼吸暂停、憋气等现象，醒后常感疲劳或无恢复感，白天易出现头晕、头痛、过度 嗜睡或记忆力减退等。睡眠呼吸暂停患者也常伴发高血压、冠心病、心肌梗死、心律失常等，伴发高血压者给予降压治疗效果不佳。多导睡眠监测能记录到典型的睡眠呼吸暂停低通气事件可以帮助鉴别。2．不宁腿综合征：主要表现为夜间睡眠时或处于安静状态下，双下肢出现极度的不适感，迫使患者不停地活动下肢或下地行走，当患者一旦返回到休息状态时症状会再次出现，并因此严重干扰睡眠。不宁腿综合征常伴发周期性腿动，在多导睡眠监测发现入睡潜伏期延长、睡眠觉醒次数增多、周期性肢体运动指数增高(>5次／h)。多巴制剂治疗有效。3．周期性肢体运动障碍：睡眠中出现昼夜周期性的、反复发作的、高度刻板的肢体运动，患者对睡眠中的周期性肢体运动现象并未察觉，而常常被同睡者发现，患者常感睡眠不足，醒后无恢复感，白天也可表现过度嗜睡现象，多导睡眠监测在胫前肌的肌电图上可以记录到肌肉重复地收缩，每次持续0.5～10 s，至少连续出现4次可帮助诊断。4．生物节律紊乱性睡眠障碍：因各种原因导致睡眠觉醒周期时间发生变化，可表现为睡眠觉醒周期提前或延迟， 如果按照社会常规作息时间运行时则呈现入睡困难或早醒， 但总睡眠时间不少于6 h。5．继发性失眠：内科疾病(如甲状腺功能亢进)、神经科疾病(如帕金森病、痴呆)及精神疾患(如焦虑、抑郁患者)都可以出现失眠，因此对失眠患者进行全面的体格检查、生化检验、相关量表评估等有助于鉴别。6．主观性失眠：在失眠患者中并不少见，患者往往自身感觉的睡眠时间与实际睡眠不相符，甚至夸大失眠主诉，且增加镇静催眠作用药物剂量也不能缓解。7．短睡眠者：属正常睡眠的变异，尽管睡眠时间不足 6 h，无因失眠所导致的醒后无恢复感和日间功能障碍等。

心血管疾病合并失眠的临床筛查失眠是导致心血管疾病症状加重和药物治疗疗效不佳的重要因素，临床医生在对心血管疾病患者的临床诊断和治疗过程中，应积极开展心血管疾病合并失眠的临床评估、诊断及相关因素的筛查，及时进行治疗，减少失眠对心血管疾病的不利影响。合并失眠的心血管疾病患者除了表现原发心血管疾病的症状外，必须具备失眠的临床特征，即在有合适的睡眠环境仍然出现入睡困难和／或睡眠维持困难、早醒、总睡眠时间 不足6 h、醒后无恢复感、白天正常的生理功能受损等症状。心血管医生除了对心血管疾病本身要做出正确的诊断和处理，还应及时筛查失眠或其他睡眠障碍。诊断流程包括失眠的病史采集、临床检查、量表评估、睡眠多导图监测。诊断心血管疾病合并失眠时必须满足失眠的诊断标准， 参照国际睡眠障障碍诊断与分类第三版(IcsD-3)，关于失眠的诊断如下：1．至少存在下列1个或多个睡眠障碍症状：(1)入睡困 难：儿童或青年>20 min，中老年>30 min；(2)难以维持睡眠；(3)早醒：比平时睡眠模式早醒30 min以上；(4)睡醒后无恢复感。2．存在1个或1个以上与失眠相关的症状：(1)疲劳或全身不适感；(2)注意力不集中或记忆障碍；(3)影响学习、工作、家庭和社会交往能力；(4)情绪紊乱、烦躁；(5)白天困倦；(6)出现行为问题(如冲动、易激惹)；(7)精力和体力下降；(8)工作或操作过程中易出现失误；(9)过度关注睡眠而产生焦虑不安。3．失眠不能单纯用没有合适的睡眠时间或恰当的睡眠环境来解释。4．失眠及与之相关的日间症状每周至少发生3次。5．失眠及相关的日间症状持续至少3个月。6．失眠及相关日间功能障碍不能用其他睡眠障碍解释。

失眠直接影响心血管疾病的治疗及预后，睡眠不足导致心血管疾病加重或疗效不佳。如高血压合并失眠时，失眠的严重程度会直接影响血压的变化，严重失眠会使高血压患者血压持续升高、不易控制，当失眠症状改善后血压亦随之稳定。如果对合并失眠的高血压患者单纯强化降压，可能导致患者血压波动增大，易出现瞬间血压过高或过低，严重时可继发卒中或低血压昏迷。心血管疾病合并失眠的患者更易伴发焦虑与抑郁。由于心血管疾病患者常常担心催眠药成瘾而排斥催眠药，使失眠长期得不到有效控制，加之严重失眠使心血管疾病的症状 进一步加重或恶化，在以上因素影响下，合并失眠的心血管病患者更易出现焦虑和抑郁，而焦虑、抑郁又进一步加重失眠及心血管疾病，形成恶性循环。

失眠是一种最常见的睡眠障碍，指个体对于睡眠时间与质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验。主要表现为人睡困难、睡眠维持障碍(整夜觉醒次数≥2次)、早醒或醒后无恢复感，同时伴有因失眠造成的日间功能障碍等。失眠可依其持续时问分为慢性失眠障碍(病程大于3个月)、短期失眠障碍(病程≤3个月)和其他失眠障碍(其他原因所致)。近年来，失眠与心血管疾病的关系受到广泛关注。越来越多的研究表明，心血管疾病与失眠并发率高，失眠对心血管疾病影响重大。普通人群的失眠患病率约30％，其中10％患慢性失眠(病程>3个月)。在心血管疾病患者中，失眠的比例较普通人群更高。有研究显示，在急性冠状动脉综合征患者中，失眠比例显著高于普通人群；而在心力衰竭 (心衰)患者中，超过70％的患者睡眠不良，约50％存在失眠症状。其中心肌梗死的发病率为对照组的1.42倍。另一项来自荷兰的调查研究显示，与睡眠质量高的人比较，睡眠差的人心血管疾病的发生风险高63％，冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的发生风险高79％。睡眠与循环系统相互影响：睡眠的不同阶段会改变循环系统的活动，循环系统的异常活动会影响睡眠的结构，从而形成恶性循环，进一步加重心血管疾病的病情。失眠影响心血管系统功能的可能机制主要包括自主神经系统功能紊乱、下丘脑-垂体-肾上腺轴功能紊乱及炎症因子增加等。自主神经系统功能紊乱是失眠影响心血管疾病的重要病理生理基础。自主神经系统包括交感神经和副交感神经两部分，支配和调节机体各器官、血管、平滑肌和腺体的活动和分泌，并参与调节葡萄糖、脂肪、水和电解质代谢以及体温、睡眠和血压等。失眠患者以迷走神经张力下降为主，交感神经功能活动相对亢进，可导致失眠与心血管疾病共存。长期失眠会使患者产生焦虑、抑郁情绪，从而使失眠更加严重，自主神经功能紊乱的症状更加明显。 失眠也可通过激活交感神经-肾上腺髓质系统而增加肾上腺素、去甲肾上腺素、儿茶酚胺的分泌，引起心跳呼吸加快、血压上升、使心脑血流量增加，诱发心绞痛，甚至心律失常、高血压、心衰等并发症的发生。此外，炎症因子也是介导二者高并发及相互作用的生物机制。失眠可影响由自主神经系统、内分泌及细胞因子的复杂网络联系实现的大脑与免疫系统的双向交流，从而导致与心血管疾病相关的炎症因子的升高。

四、特殊人群血脂异常的管理4.慢性肾脏疾病（CKD）慢性肾脏疾病常伴随血脂代谢异常并促进动脉硬化性心血管疾病（ASCVD）的发生。轻、中度CKD 者低密度脂蛋白胆固醇LDL-C ＜2.6 mmol/L，非高密度脂蛋白胆固醇＜3.4 mmol/L；重度 CKD、CKD 合并高血压或糖尿病者 LDL-C ＜1.8 mmol/L，非-HDL-C ＜2.6 mmol/L。推荐中等强度他汀类治疗，必要时联合胆固醇吸收抑制剂。终末期肾病和血透患者，需仔细评估降胆固醇治疗的风险和获益，建议药物选择和 LDL-C 目标个体化。 CKD 患者是他汀类引起肌病的高危人群，尤其是在肾功能进行性减退时，并且发病风险与他汀剂量密切相关，故应避免大剂量应用。中等强度他汀治疗LDL-C不能达标时，推荐联合应用依折麦布。贝特类可升高肌酐水平，中重度 CKD 患者与他汀联用时，可能增加肌病风险。5.家族性高胆固醇血症（FH）FH属常染色体显性遗传性胆固醇代谢障碍，发生机制主要系LDL受体的功能性遗传突变，少数是由于Apo B或 PCSK9 的功能突变产生，新近发现 LDL 受体调整蛋白基因突变也是其发生的原因之一。其突出的临床特征是血清 LDL-C 水平明显升高和早发冠心病（心肌梗死或心绞痛）。FH治疗的最终目的是降低ASCVD危险，减少致死性和致残性心血管疾病发生。治疗要点首先是所有FH患者均须采取全面的治疗性生活方式改变：饮食（减少脂肪和胆固醇摄入，全面均衡膳食）、运动和行为习惯（戒烟，减轻体重）。同时强调防治其他危险因素，如高血压和糖尿病。其次，FH患者从青少年起即应开始长期坚持他汀类治疗，可显著降低ASCVD危险。调脂治疗的目标水平与心血管疾病高危者相同。事实上，FH患者常需要两种或更多种调脂药物的联合治疗。心血管疾病极高危患者，经联合调脂药物治疗，胆固醇水平仍未达到目标水平，尤其是疾病处于进展中的患者，可考虑接受脂蛋白血浆置换作为辅助治疗。

四、特殊人群血脂异常的管理1.糖尿病糖尿病合并血脂异常主要表现为甘油三酯TG 升高，高密脂胆固醇 LDL-C降低，低密脂胆固醇LDL-C 升高或正常。调脂治疗可以显著降低糖尿病患者发生心血管事件的危险。应根据心血管疾病危险程度确定 LDL-C 目标水平。40岁及以上糖尿病患者血清LDL-C水平应控制在 2.6 mmol/L（100 mg/dl）以下，保持 HDL-C 目标值在1.0 mmol/L（40 mg/dl）以上。糖尿病患者血脂异常的处理原则按照动脉硬化性心血管疾病 ASCVD 危险评估流程图进行危险分层干预管理。根据血脂异常特点，首选他汀类药物治疗，如合并高 TG 伴或不伴低 HDL-C 者，可采用他汀类与贝特类药物联合应用。2.高血压高血压合并血脂异常者，调脂治疗应根据不同危险程度确定调脂目标值。调脂治疗能够使多数高血压患者获得很好的效益，特别是在减少冠心病事件方面可能更为突出。 因此，高血压指南建议，中等危险的高血压患者均应启动他汀治疗。3.代谢综合征代谢综合征是一组以肥胖、高血糖（糖调节受损或糖尿病）、高血压以及血脂异常集结发病的临床征候群，特点是机体代谢上相互关联的危险因素在同一个体的组合。这些因素直接促进动脉硬化性心血管疾病ASCVD 的发生，也增加2型糖尿病的发病危险。有证据表明代谢综合征患者是发生心血管疾病的高危人群。与非代谢综合征人群相比，其罹患心血管病和2 型糖尿病的危险均显著增加。目前，国际上有关代谢综合征组分中的高血糖、高血压及血脂异常的判断切点已基本达成共识。但是，作为代谢综合征的核心指标—肥胖，尤其是中心型肥胖的诊断标准各不相同。 基于我国人群的研究证据所制定的代谢综合征诊断标准为具备以下 3 项或更多项（1）中心型肥胖和（或）腹型肥胖：腰围男 性≥90 cm，女性≥85 cm（2）高血糖：空腹血糖≥6.10 mmol/L（110 mg/dl）或糖负荷后 2 h 血糖≥ 7.80 mmol/L（ 140 mg/dl）及（或）已确诊为糖尿病并治疗者（3）高血压：血压≥ 130/85 mmHg 及 （或）已确诊为高血压并治疗者（4）空腹 TG ≥ 1.7 mmol/L（150 mg/dl）（5）空腹 HDL-C ＜ 1.0 mmol/L（40 mg/dl）。代谢综合征的主要防治目标是预防ASCVD以及2型糖尿病，对已有 ASCVD 者要预防心血管事件再发。积极持久的生活方式干预是达到治疗目标的重要措施。原则上应先启动生活方式治疗，如果不能达到目标，则应针对各个组份采取 相应药物治疗。代谢综合征血脂代谢紊乱方面的治疗目标是 LDL-C ＜ 2.6 mmol/L（100 mg/dl）、TG ＜ 1.7 mmol/L（150 mg/ dl）、HDL-C ≥1.0 mmol/L（40 mg/dl）。

三、 调脂药物的联合应用调脂药物联合应用可能是血脂异常干预措施的趋势，优势在于提高血脂控制达标率，同时降低不良反应发生率。由于他汀类药物作用肯定、不良反应少、可降低总死亡率，联合调脂方案多由他汀类与另一种作用机制不同的调脂药组成。针对调脂药物的不同作用机制，有不同的药物联合应用方案。1.他汀与依折麦布联合应用两种药物分别影响胆固醇的合成和吸收，可产生良好 协同作用。联合治疗可使血清低密脂胆固醇（LDL-C）在他汀治疗的基础上再下降18%左右，且不增加他汀类的不良反应。研究分别显示动脉硬化性心血管疾病（ASCVD）极高危患者及 慢性肾脏疾病（CKD）患者采用他汀与依折麦布联用可降低心血管事件。2.他汀与贝特联合应用两者联用能更有效降低低密脂胆固醇LDL-C 和 甘油三酯TG 水平及升高高密脂胆固醇 HDL-C 水平，降低极低密脂胆固醇sLDL-C。贝特类药物包括非诺贝特、吉非贝齐、苯扎贝特等，以非诺贝特研究最多，证据最充分。既往研究提示，他汀与非诺贝特联用可使高TG伴低HDL-C水平患者心血管获益。非诺贝特适用于严重高TG血症伴或不伴低 HDL-C 水平的混合型高脂血症患者，尤其是糖尿病和代谢综合征时伴有的血脂异常，高危心血管疾病患者他汀类治疗后仍存在TG或HDL-C水平控制不佳者。由于他汀类和贝特类药物代谢途径相似，均有潜在损伤肝功能的可能，并有发生肌炎和肌病的危险，合用时发生不良反应的机会增多，因此，他汀类和贝特类药物联合用药的安全性应高度重视。3.他汀与 PCSK9 抑制剂联合应用尽管PCSK9抑制剂尚未在中国上市，他汀与PCSK9抑制剂联合应用已成为欧美国家治疗严重血脂异常尤其是家族性患者的联合方式，可较任何单一的药物治疗带来更大程度的 LDL-C 水平下降，提高达标率。家族性高胆固醇血症患者，经生活方式加最大剂量调脂药物（如他汀+依折麦布）治疗，LDL-C 水平仍＞2.6 mmol/L 的ASCVD 患者，加用 PCSK9 抑制剂，组成不同作用机制调脂药物的三联合用。4.他汀与ω-3 脂肪酸联合应用他汀与鱼油制剂ω-3 脂肪酸联合应用可用于治疗混合型高脂血症，且不增加各自的不良反应。由于服用较大剂量ω-3多不饱和脂肪酸有增加出血的危险，并增加糖尿病和肥胖患者热卡摄入，不宜长期应用。此种联合是否能够减少心血管事件尚在探索中。

三、 新型调脂药物近年来在国外已有3种新型调脂药被批准临床应用。1. 微粒体甘油三酯转移蛋白抑制剂洛美他派（lomitapide，商品名为 Juxtapid）于 2012 年由美国食品药品监督管理局（FDA）批准上市，主要用于治疗家族性高胆固醇血症。可使LDL-C降低约 40%。该药不良反应发生率较高，主要表现为转氨酶升高或脂肪肝。2. 载脂蛋白 B100 合成抑制剂米泊美生（ mipomersen）是第2代反义寡核苷酸，2013 年FDA批准可单独或与其他调脂药联合用于治疗家族性高胆固醇血症。作用机制是针对 Apo B 信使核糖核酸转录的反义寡核苷酸，减少 VLDL 的生成和分泌，降低 LDL-C 水平，可使 LDL-C 降低 25%。该药最常见的不良反应为注射部位反应，包括局部红疹、肿胀、瘙痒、疼痛，绝大 多数不良反应属于轻中度。3.前蛋白转化酶枯草溶菌素 9\kexin9 型（PCSK9）抑制剂是肝脏合成的分泌型丝氨酸蛋白酶，可与 LDL 受体结合并使其降解，从而减少LDL受体对血清LDL-C的清 除。通过抑制 PCSK9，可阻止 LDL 受体降解，促进 LDL-C 的 清除。研究结果 显示PCSK9抑制剂无论单独应用或与他汀类药物联合应用均明显降低血清LDL-C水平，同时可改善其他血脂指标，包括 HDL-C， Lp（a）等。欧盟医管局和美国 FDA 已批准 evolocumab 与 alirocumab 两种注射型PCSK9 抑制剂上市。初步临床研究结果表明，该药可使 LDL-C 降低 40%~70%，并可减少心血管事件。至今尚无严重或危及生命的不良反应报道。国内尚处于临床试验阶段。

二、主要降低甘油三酯（TG）的药物 有 3 种：贝特类、烟酸类和高纯度鱼油制剂。1.贝特类贝特类通过激活过氧化物酶体增殖物激活受体α和激活脂蛋白脂酶而降低血清 TG 水平和升高HDL-C（高密脂胆固醇）水平。常用的贝特类药物有：非诺贝特片每次 0.1 g，3次/d；微粒化非诺贝特每次0.2 g/次，l次/d；吉非贝齐每次0.6 g，2次/d；苯扎贝特每次0.2 g，3次/d。常见不良反应与他汀类药物类似，包括肝脏、肌肉和肾毒性等，血清肌酸激酶和转氨酶水平升高的发生率均＜1%。临床试验结果荟萃分析提示贝特类药物能使高TG伴低HDL-C人群心血管事件危险降低10%左右。1.烟酸类烟酸也称作维生素B3，属人体必需维生素。大剂量时具有降低TC（总胆固醇）、LDL-C（低密脂胆固醇）和TG以及升高 HDL-C 的作用。调脂作用与抑制脂肪组织中激素敏感脂酶活性、减少游离脂肪酸进入肝脏和降低 VLDL（极低密脂蛋白）分泌有关。烟酸有普通和缓释 2 种剂型，以缓 释剂型更为常用。缓释片常用量为每次1~2 g，1次/d。建议从小剂量（0.375~0.5 g/d）开始，睡前服用；4 周后逐渐加量至最大常用剂量。最常见的不良反应是颜面潮红，其他有肝脏损害、高尿酸血症、高血糖、棘皮症和消化道不适等，慢性活动性肝病、活动性消化性溃疡和严重痛风者禁用。早期临床试验结果荟萃分析发现，烟酸无论是单用还是与其他调脂药物合用均可改善心血管预后，心血管事件减少34%，冠状动脉事件减少25%。由于在他汀基础上联合烟酸的临床研究提示与单用他汀相比无心血管保护作用，欧美多国已将烟酸类药物淡出调脂药物市场。3.高纯度鱼油制剂鱼油主要成份为ω-3 脂肪酸。常用剂量为每次 0.5~1.0 g，3 次 /d，主要用于治疗高 TG 血症。不良反应少见，发生率约 2％ ~3％，包括消化道症状，少数病例出现转氨酶或肌酸激酶轻度升高，偶见出血倾向。早期有临床研究显示高纯度鱼油制剂可降低心血管事件，但未被随后的临床试验证实。

人体血脂代谢途径复杂，有诸多酶、受体和转运蛋白参与。临床上可供选用的调脂药物有许多种类，大体上可分为两大类（1）主要降低胆固醇的药物。（2）主要降低甘油三酯的药物。 其中部分调脂药物既能降低胆固醇，又能降低甘油三酯。对于严重的高脂血症，常需多种调脂药联合应用，才能获得良好疗效。一、主要降低胆固醇的药物这类药物的主要作用机制是抑制肝细胞内胆固醇的合成，加速低密脂分解代谢或减少肠道内胆固醇的吸收，包括他汀类、胆固醇吸收抑制剂依折麦布、普罗布考、胆酸螯合剂及其他调脂药（脂必泰、多廿烷醇）等。1.他汀类：亦称3-羟基-3-甲基戊二酰辅A （HMG-CoA）还原酶抑制剂，能够减少胆固醇合成，继而上调细胞表面低密脂受体，加速血清低密脂分解代谢。此外，还可抑制极低密脂合成。因此他汀类能显著降低血清TC、LDL-C 和 Apo B 水平，也能降低血清 TG 水平和轻度升高 HDL-C 水平。他汀类药物问世在人类心血管疾病（ASCVD）防治史上具有里程碑式的意义。临床试验首次证实他汀类可降低冠心病死亡率和患者的总死亡率，也证实这类药物在冠心病二级预防中的重要作用。研究证实他汀类药物治疗可逆转冠状动脉粥样硬化斑块。他汀类药物适用于高胆固醇血症、混合性高脂血症和ASCVD患者。如果应用他汀类后发生不良反应，可采用换用另一种他汀、减少剂量、隔日服用或换用非他汀类调脂药等方法处理。 他汀类药物是血脂异常药物治疗的基石。胆固醇水平不达标或严重混合型高脂血症者应考虑调脂药物的联合应用。2.胆固醇吸收抑制剂依折麦布能有效抑制肠道内胆固醇的吸收。研究表明急性冠状动脉综合征患者在辛伐他汀基础上加用依折麦布能够进一步降低心血管事件。依折麦布推荐剂量为10 mg/d。依折麦布的安全性和耐受性良好，其不良反应轻微且多为一过性，主要表现为头疼和消化道症状，与他汀联用也可发生转氨酶增高和肌痛等副作用，禁用于妊娠期和哺乳期。3.普罗布考普罗布考通过掺入LDL颗粒核心中，影响脂蛋白代谢，使LDL易通过非受体途径被清除。普罗布考常用剂量为每次 0.5g，2次/d。主要适用于高胆固醇血症，尤其是黄色瘤患者，有减轻皮肤黄色瘤的作用。常见不良反应为 胃肠道反应；也可引起头晕、头痛、失眠、皮疹等；极为少见的严重不良反应为QT间期延长。室性心律失常、QT间期延长、血钾过低者禁用。4.胆酸螯合剂胆酸螯合剂为碱性阴离子交换树脂，可阻断肠道内胆汁酸中胆固醇的重吸收。如考来烯胺、考来维仑等。与他汀类联用，可明显提高调脂疗效。常见不良反应有胃肠道不 适、便秘和影响某些药物的吸收。此类药物的绝对禁忌证为异常β脂蛋白血症和血清甘油三酯＞4.5 mmol/L（400 mg/dl）。5.其他调脂药脂必泰是一种红曲（植物他汀，血脂康的主要成分）与中药（山渣、泽泻、白术）的复合制剂。常用剂量为每次 0.24~0.48 g，2次 /d，具有轻中度降低胆固醇作用。该药的不良反应少见。多廿烷醇是从甘蔗蜡中提纯的一种含有8种高级脂肪伯醇的混合物，常用剂量为10~20 mg/d，调脂作用起效慢，不良反应少见。

今天继续说说血脂异常治疗。药物干预。调脂治疗靶点血脂异常尤其是低密脂胆固醇（LDL-C）升高是导致动脉硬化性心血管疾病（ASCVD）发生、发展的关键因素。大量临床研究反复证实，无论采取何种药物或措施，只要能使血清低密脂胆固醇LDL-C水平下降，就可稳定、延缓或消退动脉粥样硬化病变，并能显著减少ASCVD的发生率、致残率和死亡率。国内外血脂异常防治指南均强调，低密脂胆固醇LDL-C在 ASCVD发病中起着核心作用，提倡以降低血清低密脂胆固醇 LDL-C 水平来防控 ASCVD 危险。所以，推荐以密脂胆固醇 LDL-C 为首要干预靶点（I 类推荐，A级证据）。 而非-高密脂胆固醇（HDL-C）可作为次要干预靶点（Ⅱa类推荐，B级证据）。将非-HDL-C作为次要干预靶点，是考虑到高甘油三酯血症（TG）患者体内有残粒脂蛋白升高，后者很可能具有致动脉粥样硬化作用。调脂目标值设定凡临床上诊断为 ASCVD[ 包括急性冠状动脉综合征、稳定性冠心病、血运重建术后、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉粥样硬化病等 ] 患者均属极高危人群。而在非ASCVD 人群中，则需根据胆固醇水平和危险因素的严重程度及其数目多少，进行危险评估，将其分为高危、中危或低危，由个体心血管病发病危险程度决定需要降低低密脂胆固醇LDL-C的目标值。不同危险人群需要达到的 LDL-C/ 非 -HDL-C 目标值有很大不同。要点提示：1. 临床上应根据个体 ASCVD 危险程度，决定是否启动药物调脂治疗。2.将降低低密脂胆固醇（LDL-C）水平作为防控ASCVD危险的首要干预靶点，非-高密脂胆固醇可作为次要干预靶点。3. 调脂治疗需设定目标值：极高危者需要LDL-C<1.8 mmol/L；高危者LDL-C<2.6 mmol/L；中危和低危者LDL-C<3.4 mmol/L。4. 基线值较高不能达目标值者，密脂胆固醇LDL-C 至少降低50%。极高危患者密脂胆固醇LDL-C基线在目标值以内者，LDL-C 仍应降低 30% 左右。5.临床调脂达标，首选他汀类调脂药物。起始宜应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不能达标，与其他调脂药物如依折麦布联合使用。符合下列任意条件者，可直接列为高危或极高危：（1）低密脂胆固醇(LDL-C )≥ 4.9 mmol/L 或总胆固醇（TC） ≥ 7.2 mmol/L （2）糖尿病患者1.8 mmol/L≤LDL-C<4.9 mmol/L（或）3.1 mmol/L ≤TC<7.2 mmol/L且年龄≥40岁。评估 10 年 ASCVD 发病危险具有以下任意 2 项及以上危险因素者，定义为高危：（1）收缩压≥160 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）或舒张压≥100 mmHg。（2） 非-HDL-C ≥5.2 mmol/L （200 mg/dl）。（3）HDL-C＜1.0 mmol/（L 40 mg/dl）。（4）体重指数≥28 kg/m2 。（5）吸烟。调脂达标策略近 20 年来，多项大规模临床试验结果一致显示，他汀类药物在ASCVD一级和二级预防中均能显著降低心血管事件（包括心肌梗死、冠心病死亡和缺血性卒中等）危险。他汀类已成为防治这类疾病最为重要的药物。所以，为了调脂达标，临床上应首选他汀类调脂药物（I 类推荐，A 级证据）。建议临床上依据患者血脂基线水平起始应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不达标，与其他调脂药物（如依折麦布）联合应用，可获得安全有效的调脂效果Ⅰ类推荐，B 级证据）。其他血脂异常除积极干预胆固醇外，其他血脂异常是否也需要进行处理。血清甘油三酯的合适水平为＜1.7 mmol/L（150 mg/dl）。升高时首先应用非药物干预措施，包括治疗性饮食、减轻体重、减少饮酒、戒烈性酒等。若TG水平仅轻、中度升高[2.3~5.6 mmol/L（200~500 mg/dl）]，为了防控ASCVD危险，虽然以降低LDL-C水平为主要目标，但同时应强调非-HDL-C需达到基本目标值。经他汀治疗后，如非-HDL-C 仍不能达到目标值，可在他汀类基础上加用贝特类、高纯度鱼油制剂。对于严重高甘油三酯血症患者，即空腹甘油三酯≥ 5.7 mmol/L（500 mg/dl），有患急性胰腺炎风险，应首先考虑使用主要降低甘油三酯和极低密胆固醇的药物（如贝特类、高纯度鱼油制剂或烟酸）。对于 高密脂胆固醇HDL-C ＜ 1.0 mmol/L（40 mg/dl）者，主张控制饮食和改善生活方式，目前无药物干预的足够证据。

今天说说血脂异常治疗。首先是生活方式干预。血脂异常明显受饮食及生活方式的影响，饮食治疗和生活方式改善是治疗血脂异常的基础措施。无论是否进行药物调脂治疗，都必须坚持控制饮食和改善生活方式。良好的生活方式包括坚持心脏健康饮食、规律运动、远离烟草和保持理想体重。生活方式干预是一种最佳成本/效益比和风险/获益比的治疗措施。在满足每日必需营养需要的基础上控制总能量；合理选择各营养要素的构成比例；控制体重，戒烟，限酒；坚持规律的中等强度代谢运动。在满足每日必需营养和总能量需要的基础上，当摄入饱和脂肪酸（如猪油）和反式脂肪酸（如油炸快餐）的总量超过规定上限时，应该用不饱和脂肪酸（如植物油）来替代。建议每日摄入胆固醇小于300 mg，尤其是动脉硬化性心血管疾病等高危患者，摄入脂肪不应超过总能量的20%~30%。一般人群摄入饱和脂肪酸应小于总能量的10%；而高胆固醇血症者饱和脂肪酸摄入量应小于总能量的 7%，反式脂肪酸摄入量应小于总能量的1%。高甘油三酯血症者更应尽可能减少每日摄入脂肪总量，每日烹调油应少于30克。脂肪摄入应优先选择富含 n不饱和脂肪酸的食物（如深海鱼、鱼油、植物油）。饮食与非药物治疗者，开始3~6个月应复查血脂水平，如血脂控制达到建议目标，则继续非药物治疗，但仍须每半年 ~1 年复查，长期达标者可每年复查 1 次。

今天说说血脂异常的分类。（一）血脂异常病因分类1.继发性高脂血症 继发性高脂血症是指由于其他疾病所引起的血脂异常。 可引起血脂异常的疾病主要有:肥胖、糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症、肾功能衰竭、肝脏疾病、系统性红斑狼疮、糖原累积症、骨髓瘤、脂肪萎缩症、急性卟啉病、多囊卵巢综合征等。此外，某些药物如利尿剂、非心脏选择性β-受体阻滞剂、糖皮质激素等也可能引起继发性血脂异常。2.原发性高脂血症 除了不良生活方式（如高能量、高脂和高糖饮食、过度饮酒等）与血脂异常有关，大部分原发性高脂血症是由于单一基因或多个基因突变所致。由于基因突变所致的高脂血症多具有家族聚集性，有明显的遗传倾向，特别是单一基因突变者，故临床上通常称为家族性高脂血症。例如编码LDL受体基因的功能缺失型突变，或编码与LDL受体结合的Apo B基因突变，或分解LDL受体的前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）基因的功能获得型突变，或调整 LDL 受体到细胞膜血浆表面的LDL受体调整蛋白基因突变可引起家族性高胆固醇血症（FH）。80% 以上 FH 患者是单一基因突变所致，但高胆固醇血症具有多个基因突变的特性。 LDL 受体基因的功能缺失型突变是 FH 的主要病因。纯合子型 家族性高胆固醇血症（HoFH）发病率约 1/30 万 ~1/16 万，杂合子型家族性高胆固醇血症（HeFH）发病率约1/500~1/200。家族性高TG血症是单一基因突变所致，通常是参与 TG 代谢的脂蛋白脂解酶、或 Apo C2、或 Apo A5 基因突变 导致，表现为重度高 TG 血症（TG ＞ 10 mmol/L），其发病率为1/100万。轻中度高TG血症通常具有多个基因突变特性。（一）血脂异常临床分类 从实用角度出发，血脂异常可进行简易的临床分类。即高胆固醇血症，高甘油三酯血症，混合型高脂血症，低的高密度脂蛋白血脂。建议40岁以上男性和绝经期后女性每年检测血脂；患者及其高危人群，应每3~6个月测定1次血脂。因动脉硬化性心血管疾病住院患者，应在入院时或入院24 h内检测血脂。 血脂检查的重点对象为 :（1）有 动脉硬化性心血管疾病病史者。（2）存在多项 动脉硬化性心血管疾病危险因素（如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟）的人群。（3）有早发性心血管病家族史者（指男性一级直系亲属在 55 岁 前或女性一级直系亲属在 65 岁前患缺血性心血管病），或有家族性高脂血症患者。（4）皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者。

临床上血脂检测的基本项目为 总胆固醇、甘油三酯、低密脂蛋白和高密脂蛋白。其他血脂项目如 Apo A1、Apo B 和 Lp（a）的临床应用价值也日益受到关注。总胆固醇是指血液中各种脂蛋白所含胆固醇之总和。影响甘油三酯水平的主要因素有（1）年龄与性别：甘油三酯水平常随年龄而上升，但70岁后不再上升甚或有所下降，中青年女性低于男性，女性绝 经后甘油三酯水平较同年龄男性高。（2）饮食习惯：长期高胆固醇、高饱和脂肪酸摄入可使甘油三酯升高。（3）遗传因素：与脂蛋白代谢相关酶或受体基因发生突变，是引起甘油三酯显著升高的主要原因。 TC对动脉粥样硬化性疾病的危险评估和预测价值不及低密脂蛋白精准。甘油三酯其水平受遗传和环境因素的双重影响，与种族、年龄、性别以及生活习惯（如饮食、运动等）有关。与总胆固醇不同，甘油三酯水平个体内及个体间变异大，同一个体甘油三酯水平受饮食和不同时间等因素的影响，所以同一个体在多次测定时，甘油三酯值可能有较大差异。甘油三酯轻至中度升高常反映极低密脂蛋白及其残粒（颗粒更小的极低密脂蛋白）增多，这些残粒脂蛋白由于颗粒变小，可能具有直接致动脉粥样硬化作用。但多数研究提示，甘油三酯升高很可能是通过影响低密脂蛋白或高密脂蛋白的结构而具有致动脉粥样硬化作用。调查资料表明，血清甘油三酯水平轻至中度升高者患冠心病危险性增加。当甘油三酯重度升高时，常可伴发急性胰腺炎，需高度重视。低密度脂蛋白胆固醇老百姓有叫坏脂。影响总胆固醇的因素均可同样影响低密度脂蛋白水平。低密度脂蛋白胆固醇增高是动脉粥样硬化发生、发展的主要危险因素。低密脂通过血管内皮进入血管壁内， 在内皮下层滞留的低密脂被修饰成氧化型低密脂，巨噬细胞吞噬氧化型低密脂后形成泡沫细胞，后者不断增多、融合，构成动脉粥样硬化斑块的脂质核心。动脉粥样硬化病理虽表现为慢性炎症性反应特征，但低密脂很可能是这种慢性炎症始动和维持的基本要素。一般情况下，低密度脂蛋白胆固醇与总胆固醇相平行，但总胆固醇水平也受高密脂胆固醇水平影响，故最好采用低密度脂蛋白胆固醇作为动脉硬化心血管疾病危险性的评估指标。高密度脂蛋白胆固醇老百姓有叫好脂。能将外周组织如血管壁内胆固醇转运至肝脏进行分解代谢，即胆固醇逆转运，可减少胆固醇在血管壁的沉积，起到抗动脉粥样硬化作用。高密度脂蛋白胆固醇高低也明显受遗传因素影响。严重营养不良者，伴随血清总胆固醇明显降低，高密度脂蛋白胆固醇也低下。肥胖者高密度脂蛋白胆固醇也多偏低。吸烟可使高密度脂蛋白胆固醇下降。糖尿病、肝炎和肝硬化等疾病状态可伴有低高密度脂蛋白胆固醇。高甘油三酯血症患者往往伴有低的高密度脂蛋白胆固醇。而运动和少量饮酒会升高高密度脂蛋白胆固醇。大量的流行病学资料表明，血清高密度脂蛋白胆固醇水平与动脉硬化心血管疾病发病危险呈负相关。载脂蛋白 A1（Apo A1）血清 Apo A1 可以反映高密脂即好脂水平，其临床意义也大体相似。载脂蛋白 B（Apo B）大约90％ 的 Apo B 分布在低密脂即坏脂中。与血清低密度脂蛋白胆固醇水平呈明显正相关，两者的临床意义相似。在少数情况下，可出现高 Apo B血症而低密度脂蛋白胆固醇浓度正常的情况，提示血液中存在较多小而密的低密脂。当高甘油三酯血症时（极低密脂高），sLDL（B 型 LDL）增高。与大而轻 LDL（A型LDL）相比，sLDL颗粒中Apo B含量较多而胆固醇较少，故可出现LDL-C虽然不高，但血清Apo B增高的所谓“高Apo B 血症”，它反映B型LDL增多，仍然是坏脂增多。所以，Apo B与LDL-C同时测定有利于临床判断。脂蛋白（a）[Lp（a）]血清Lp（a）浓度主要与遗传有关，基本不受性别、年龄、体重和大多数降胆固醇药物的影响。在排除各种应激性升高的情况下，Lp（a）被认为是动脉硬化心血管疾病的独立危险因素。

2012年全国调查结果显示，中国成人血脂异常总体患病率高达40.40%，较2002年呈大幅度上升。成人血清总胆固醇（TC）平均为4.50 mmol/L，高胆固醇血症的患病率 4.9%；甘油三酯（TG）平均为1.38 mmol/L， 高TG血症的患病率13.1%；高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）平均为1.19 mmol/L，低HDL-C血症的患病率33.9%。人群血清胆固醇水平的升高将导致2010年-2030年期间我国心血管病事件约增加920万。我国儿童青少年高胆固醇血症患病率也有明显升高，预示未来中国成人血脂异常患病及相关疾病负担将继续加重。以低密度脂蛋白胆固醇或总胆固醇升高为特点的血脂异常是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）重要的危险因素；降低LDL-C水平，可显著减少ASCVD的发病及死亡危险。其他类型的血脂异常，如TG 增高或 HDL-C 降低与 ASCVD 发病危险的升高也存在一定的关联。有效控制血脂异常，对我国 ASCVD 防控具有重要意义。鼓励民众采取健康的生活方式，是防治血脂异常和ASCVD 的基本策略；对血脂异常患者，防治工作重点是提高血脂异常的知晓率、治疗率和控制率。近年来我国成人血脂异常患者的知晓率和治疗率虽有提高，但仍处于较低水平，血脂异常的防治工作亟待加强。

全身疾患导致的眩晕和原因不明性头晕根据目前的认识，可以导致眩晕的全身疾病包括：脑血管疾病、脑肿瘤、心血管疾病、内分泌疾病、血液病、肾脏疾病等。对于全身疾患导致的眩晕，其原因需要具体分析。原因不明是相对的概念。可能是非眩晕专科医生认识的不足，也可能是疾病在某一阶段，尤其是早期，或者是眩晕专业的发展水平，对于患者的病症，暂时无法给出肯定的诊断。原因不明者，需要在排除危及生命等重要事项后，调整不良生活方式，观察随访。