李罗成

华法林是心脏瓣膜置换术后或静脉血栓形成后进行抗凝治疗的核心药物。但口服华法林片抗凝需要定期检查凝血功能，调整用量，对于很多患者来说颇为麻烦。那么今天我们来说说如何自我监测华法林抗凝治疗。目前国内使用的华法林有两种规格，国产的2.5mg和进口的3mg。一般医生会嘱咐患者自己固定一个时间服用，比如每天下午4点。这个时间问题很容易解决，不容易解决的是剂量问题。口服华法林后的抗凝指标主要看国际标准化比值（INR），要求维持INR在1.8～2.5之间。对于瓣膜置换的患者，当INR低于1.8时，意味着服药量不足，可能导致瓣膜活动障碍，引起心功能不全，并会增加脑血管栓塞（偏瘫、神志不清等）或肢体血管栓塞（肢体疼痛）风险，高于2.5时则可能导致出血事件，若大于3.0则建议停服2～3天后复查凝血功能，视指标下降情况恢复抗凝并调整剂量。在患者日常生活中，如何评价抗凝过度呢？须注意这些现象，包括刷牙时牙龈出血、流鼻血、皮肤易出现瘀青、小伤口出血较多、女性的月经期延长，此时应及时检查凝血功能，若INR超标则需咨询医师调整华法林用量。若出现便血、尿血、呕血、咯血、皮肤伤口流血不止等明显出血情况，或者有严重的头痛、胃疼，应立即到医院诊察。此外，有些药物和食物对华法林的作用有影响，有的可增强华法林的效果，有的则可降低华法林的作用。常见的增强华法林作用的药有阿司匹林、布洛芬、对乙酰氨基酚、奥美拉唑、头孢等抗生素，所以常可遇见感冒吃药后来复查发现抗凝指标超标的患者。此外，中药中的红花、丹参和当归也可导致华法林效果增强。常见的减弱华法林作用的药物则有口服避孕药、泻药、维生素K、雌激素、卡马西平，三七、甘草等中药也可抑制华法林的作用。因此抗凝过程中，用药须注意。食物中的大蒜、银耳、鱼油、芒果和葡萄柚等可加强华法林的抗凝作用，而菠菜、胡萝卜、猪肝、西红柿、土豆、白菜、豌豆和西兰花等可降低华法林的抗凝效果。平时购买食材时也需加以注意。同时，某些疾病状态也会影响到抗凝效果。肝功能异常、甲亢和发热会导致INR升高，而呕吐和腹泻则会影响华法林的吸收，从而导致INR降低。对于要接受手术或者牙科治疗的患者，应及时告知医生自己在服用华法林，在医院接受抽血检查时，抽血处压迫至少10分钟。因华法林有潜在致畸可能，准备怀孕的女性应告诉自己的产科医生。平时若出差、旅游，可咨询专科医生注意事项，并带上足够的华法林，进行量大的运动时应注意是否适合自己，同时要避免受伤。一般开始抗凝时查血频率须高一些，住院期间可每日监测。院外若指标未达标或不稳定，建议2～3天查一次，稳定后则可半个月至一个月查一次。调整药量后则须密切监测INR直至稳定。

        华法林是机械瓣膜置换病人需要终生服用的一种抗凝剂，至今仍是心脏机械瓣膜置换术后抗凝的首选药物。尽管新型口服抗凝药不断出现，但华法林因其确切的抗凝效果和低廉的价格，在抗凝的舞台上活跃如旧。难以想象的是，华法林的前身，曾经被认为是牧场毒药，曾给许多农场主造成财产损失。而正是因为牧民的损失，让这个广泛应用的药物，被一个农学家发现了。这个农学家是美国的卡尔·保罗·林克教授。        约一百年前，美国北达科他州和加拿大的亚伯达州牧民发现一部分牛和羊在被阉割时发生致命性出血而死亡，兽医们通过调查发现这种现象与发霉的甜三叶草相关，在停止喂食这种发霉的甜三叶草后，牛羊的出血情况会逆转甚至痊愈。但具体的原因仍未弄清楚。        这个问题持续了九年，林克教授方才得知了存在这种困扰牧场的疾病。一个月之后，林克教授的团队正式开始研究这种疾病。这个研究充满了“血腥”，呃，主要是研究动物的凝血功能，长期与血液打交道。研究持续了六年之久，林克教授的团队终于提取出来了引起出血的物质——双香豆素。它，就是华法林的祖宗。林克教授联合其他的研究团队，对双香豆素的作用进行了深入的研究，明确了这种物质可以有效降低血管内外的血液凝固能力，减少血栓形成，同时提出维生素K可以抵消其抗凝血功能。       双香豆素作为一种抗凝剂，被用于临床实验，但由于当时病人的纳入问题，导致医生得出一个错误的结论，那就是维生素K不能拮抗双香豆素的抗凝作用，使得双香豆素抗凝未能成为一种被临床接受的疗法。这个结论让林克教授虽有些情绪低落，但研究没有终止，他的团队继续研究双香豆素的人工合成，由此产生了许多双香豆素的衍生物。        后来，林克教授建议将其中一种衍生物42用于灭鼠，并获得了巨大成功，在此过程中，林克教授将其命名为“warfarin”（译为华法林）。在林克教授的回忆中，“warfarin”这个名字是他随意想出来的，用的是威斯康辛校友研究基金会的首字母（WARF）加上香豆素coumarin中的arin组合而成，现在这个单词已经广为人知。这个灭鼠药十分好用，以至于有个哥们想用它来自杀，结果没有成功，他经过一番思想斗争，选择去医院。在医院里，他被医生用输血和使用大剂量的维生素K把出血给治愈了……        这个自杀事件推动了华法林在临床上的应用，因为事实证明维生素K拮抗有效。之后的华法林钠盐对维生素K的拮抗作用表现更为可靠，而且其抗凝效果为双香豆素的5-10倍，成为一种理想的抗凝药物。        最后，嗯，美国总统艾森豪威尔也使用了这种药物，使得华法林钠的名声更是高涨。华法林钠作为一种抗凝剂，已经活跃了几十年之久，在治疗血栓性疾病和机械瓣膜置换术后抗凝中有着不可磨灭功劳，在新型口服抗凝药的性价比它更优越之前，它还将继续活跃。