庄瑜

近期一项调查研究分析了在EORP VHD(EURObservational Research Program Valvular Heart Dise主动脉瓣狭窄)II调查中对重症主动脉瓣狭窄患者进行干预的决定。根据2012年欧洲心脏病学会指南，2152名重度主动脉瓣狭窄患者中1271名有症状的重度主动脉瓣狭窄患者符合I类干预建议。其中262例(20.6%)患者决定不干预。在多因素分析中，不干预的决定与年龄、NYHA心功能I级和II级(与III级相比)、高的年龄校正的Charlson共病指数，平均跨主动脉压差较低有关。在研究期间，346名患者(40.2%，中位年龄84岁，中位EuroSCORE II 3.1%)接受了经导管主动脉瓣植入(TAVI)治疗，515名患者(59.8%，中位年龄69岁，中位EuroSCORE II为1.5%)接受了外科手术。不干预的患者6个月生存率低于干预患者。从结果可以看出有严重症状的主动脉瓣狭窄患者中，每5人中就有1人决定不进行干预，而这一决定与年龄较大和合并症相关。事实上治疗的患者效果是优于不治疗的。如果对高龄、并发症有顾虑，可以选择TAVI治疗。  参考文献：J Am Coll Cardiol 2021;78:2131–2143

根据世界卫生组织发布的《全球卫生估计》报道，全球最大杀手是缺血性心脏病，占世界总死亡人数的16%；自2000年以来死亡人数增加最多，2019年增加了200多万人，达到890万人。低收入国家中，除了新生儿疾病、下呼吸道感染以外，缺血性心脏病是第三位死亡原因；无论是中低收入国家，还是中高收入国家，缺血性心脏病都是第一位的死亡原因。根据《中国心血管健康与疾病报告2020》报道，2013年我国冠心病患者约有1139万，15岁以上人群患病率为10.2‰，60岁以上人群患病率为27.8‰；2018年中国城市和农村居民冠心病死亡率分别为120.18/10万和128.24/10万，农村地区反高于城市地区。不管是城市还是农村，男性冠心病死亡率均高于女性；并且死亡率持续呈上升趋势。其中急性心肌梗死的死亡率也呈上升态势，从2012 年开始，农村地区急性心肌梗死死亡率明显升高，2013年起持续高于城市水平；2018年中国城市和农村居民急性心肌梗死死亡率分别为62.33/10万和78.47/10万。国内急性心肌梗死的治疗状况也不是很理想，ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者12 h内到达医院的患者比例仅有72%，发病后应用急救车的只有14%；能够及时疏通血管恢复血液供应的只有58%，其中省级医院69.4%，地市级医院54.3%，县级医院45.8%；只有大约1/3的患者能在规定时间内恢复血液供应；患者医院内病死率在三级医院之间也明显递增（省级3.1%，地市级5.3%，县级10.2%）。急性心肌梗死患者的1年病死率为28%，而复发心肌梗死患者的病死率高达32.1%。

冠心病，它的全名叫做冠状动脉粥样硬化性心脏病，英文叫做coronary atherosclerotic heart disease。它的名字包含了三个方面的内容。一个是冠状动脉，英文corona来自于拉丁文单词，是“王冠”或“花环”的意思。coronary（冠状的）是它的派生词，主要在心血管词汇中做形容词，如coronary artery（冠状动脉）、coronary heart disease（冠心病）；这是因为左右两根冠状动脉环绕在心脏周围给心脏供血，他们的分布形态像一顶王冠一样，所以叫做冠状动脉。（见图1）第二是粥样硬化，血脂代谢障碍后在血管内壁沉着，继发出血及血栓形成、纤维组织增生以及钙质沉积，逐步导致动脉血管壁增厚变硬、管腔狭窄，而在斑块内部沉积的脂质成分表现为糊样组织，和煮烂的米粥差不多，所以叫粥样硬化。最后是心脏病，是病变对心脏的功能产生了影响，导致心脏有了异常的病理表现。所以冠心病的真正含义是给心脏供血的冠状动脉因为粥样硬化的斑块而狭窄，使得心脏供血不足，从而产生心肌损伤的疾病。从这个名称上，其实也可以看得出，虽然说是心脏的疾病，但真正的病根是在血管上的，而产生血管病变的基础在全身都有存在，事实上，这是一个血管病。所以说很多地方讲缺血性心脏病也是指这个疾病。而大家凭习惯书写，也有人缩写成CHD（coronary heart disease），或者CAD(coronary artery disease)；当然有时候CHD也是先天性心脏病(congenital heart disease)的缩写，而CAD事实上是冠状动脉疾病，比冠心病的概念要更宽泛一些。所以具体是啥疾病，还要看病史，单纯地看一个缩写还可能会出错。图1. 冠状动脉示意图 上面是正常的冠状动脉形状，下面是倒过来的形状，如此就能更直观地显现其王冠样形态。

曹操头风反复发作，痛苦不堪。华佗游历天下，正好至邺城碰到曹操头风发作。于是晋见曹操。华佗：明公头风反复发作，是脑里长了瘤，需要利斧劈开头颅，割掉瘤子才能好呀。曹操：这么说你是个很厉害的医生呀。华佗：谬赞，谬赞呐。曹操：请问先生有医师资格证么？华佗：这个？？？曹操：这个？难道是非法行医？华佗：不不不，鄙人虽不才，也治好了无数病人。这是有患者作证的。曹操：哦~~听说你发明了麻沸散，病人吃了以后，刀劈斧锯也不知道？华佗：这倒是真的!曹操：这么说来，先生是个麻醉师呀！华佗：这个？？？曹操：不过外科手术也不是你的诊疗范围呀！华佗：这个？？？曹操：匹夫，谋财害命，竟然算到老夫的头上。来人呐，拖出去砍了。华佗卒！

自20世纪80年代以来，大多数国家的肥胖症流行率都在上升。在1980年至2015年期间，73个国家的肥胖率翻了一番，在大多数其他国家，肥胖率还在继续增加。据估计，39%至49%的世界人口(28亿至35亿人)超重或肥胖。2015年高体重质量指数（BMI）导致400万人死亡，其中三分之二以上是由心血管疾病引起的。肥胖是一种多因素疾病，其发病机制复杂，涉及生物、社会心理、社会经济和环境等多个因素。肥胖可以直接导致血脂异常、2型糖尿病、高血压和睡眠障碍，这些都是心血管危险因素；除此之外，肥胖本身还是心血管疾病的发展死亡的独立危险因素。中国的标准建议BMI≥24kg/m2为超重，BMI≥28kg/m2为肥胖。另外，腹型肥胖是一种独立于BMI的心血管疾病风险标志，由腰围决定；因为腰围是腹部体脂的指标，内脏脂肪与心脏代谢性疾病和心血管疾病有关，并可预测其死亡率。即使在正常体重的人中，高腰围也可能揭示出更高的心血管疾病风险。考虑到身体尺寸的不同，腰臀比(WHR)已被证明为独立于BMI的心血管死亡率预测因子。肥胖者体内的促炎细胞因子、MCP-1和GM-CSF升高；氧化应激也显著增加。代谢健康肥胖者（肥胖但仍具有正常代谢状态）血浆sICAM-1、E-选择素和P-选择素水平高于代谢健康瘦者。胰岛素敏感代谢健康肥胖者体内这些细胞黏附分子水平低于胰岛素抵抗的代谢健康肥胖者。肥胖可能通过胰岛素抵抗和炎症等加速早期的动脉粥样硬化变化。肥胖除了对心外膜冠状动脉的影响外，肥胖还与冠状动脉微血管的异常有关，冠状动脉微血管是冠状动脉血流的关键调节因素。冠状动脉微血管疾病在病理生理学上与内皮功能障碍有关，可能与小血管重构有关。冠状动脉微血管疾病经常与CAD对心肌缺血和CAD事件的影响共存，并使其复杂化。生活方式的改变和随后的减肥可以改善代谢综合征以及相关的全身炎症和内皮功能障碍。对不同年龄的男性和女性进行的随机研究发现，与不锻炼对照组相比，通常每周锻炼3到5次，持续12到52周，可以减少内脏脂肪；即使没有减重，锻炼也可以减少内脏脂肪。一项荟萃分析报告称，在没有减重的情况下，运动可以导致内脏脂肪减少6.1%。最有益的运动是有氧运动，高强度运动减少内脏脂肪并不总是优于中等强度运动。150分钟/周的体力活动足以降低内脏脂肪，额外的活动并不能继续减少内脏脂肪。通过限制热量摄入来减肥也能够降低内脏脂肪。参考文献： Powell-Wiley TM, et al. Obesity and Cardiovascular Disease: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2021 May 25;143(21):e984-e1010.

     静态管理后购物相对有一些不便，尤其是非生活必需品。最近小区群里频频有烟民求购香烟，甚至有烟民开始卷烟屁股了。      但是我对此倒是有不同的看法，大家倒是可以趁此机会好好戒烟。因为，吸烟除了浪费金钱以外，还会导致很多疾病，也是冠心病的风险因素。    最近一项系统回顾性报告筛选出了11项研究，共6037例吸烟者；这些研究报告了吸烟者中冠心病的模式和严重程度。结果发现其中五项研究表明吸烟与冠心病的严重程度有关，一项研究报道吸烟与左前降支闭塞有关，但吸烟与动脉闭塞的位置无关。前降支是很重要的冠脉，前降支近段闭塞导致的心梗往往会产生严重的心力衰竭，甚至危及生命；而多支多处的冠脉病变对治疗也是很不利的。       由此可以看出，还是要坚决戒烟的。而现在的这个静态管理可以说是为大家提供了一个难得的契机。希望大家都能抓住这个机会，早日戒烟成功，保护好心脏。 参考文献：Effect of cigarette smoking on coronary arteries and pattern and severity of coronary artery disease: a review. J Int Med Res. 2021 Dec;49(12):3000605211059893. doi: 10.1177/03000605211059893.

表1 血脂正常值及分层标准mmol/L(mg/dl)   事实上，这个标准值是打印在血脂检查单上作为参考值的。因此，我们经常会碰到病人拿着检查单在诊室咨询，我的血脂都在正常值的范围内，为什么还要吃降脂药？这是因为这个参考值是作为普通人的一级预防用的，对我们确诊的冠心病患者都是不适用的。我们需要根据患者的危险分层设定不同的目标值，并进行相应的治疗。因为LDL-C是ASCVD发病的关键因素，所以血脂治疗的主要目标值也以LDL-C为标准。表2 血脂异常的危险分层及治疗目标值ASCVD包括急性冠脉综合征（ACS）、稳定性冠心病、血运重建术后、缺血性心肌病、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉粥样硬化病；a：严重ASCVD事件：既往12个月内发生过ACS，心肌梗死史，缺血性卒中史，有症状的周围血管病变，既往接受过血运重建或截肢；b：高风险因素：多血管病变（冠状动脉、脑动脉和外周动脉同时存在2-3处有缺血症状的动脉病变），早发冠心病（男性<55岁，女性<65岁），家族性高胆固醇血症或基线LDL-C>4.9mmol/L，既往有冠脉搭桥或者冠脉介入治疗史，糖尿病，高血压，慢性肾脏病（3/4期），吸烟，最大耐受剂量他汀类药物治疗后LDL-C仍然>=2.6mmol/L；c：危险因素有吸烟、年龄（男性>45岁、男性>55岁）、HDL-C<1.0mmol/L(40 mg/dl)。除了LDL-C以外，普通人的TG应该小于5.6mmol/L；而心血管病高风险患者或者已经患有心血管病者，TG应该小于2.3mmol/L。参考文献：1. 中华医学会心血管病分会动脉粥样硬化与冠心病学组. 超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识[J].中华心血管病杂志,2020(04):280-286.2. 中华医学会等. 血脂异常基层诊疗指南(2019年)[J].中华全科医师杂志,2019(05):406-416.

尽管冠状动脉血运重建对经导管瓣膜置入术(TAVI)前后临床结果的影响尚有争议，但目前尚无足够的数据来确定最合适的血运重建策略。澳大利亚一项研究介绍了他们的单中心经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的经验及其对接受TAVI的患者的临床结果和死亡率的影响。他们对中心连续526例患者进行回顾性分析，其中127例为阻塞性冠状动脉疾病患者。将冠脉患者分为两组：血运重建组（组1）和非血运重建组（组2）。在526名患者中，第一组65名患者(12.3%)接受了PCI治疗，第二组62名患者(11.7%)没有接受血运重建术。根据瓣膜学术研究联盟2的标准，术后并发症，包括心包积液、中风、主要血管并发症、大量出血和新出现的心律失常，在两组之间是相似的。经Kaplan-Meier生存曲线分析，血运重建组与非血运重建组之间无显著性差异。在调整了Syntax评分、慢性肾病分期、既往心肌梗死史和基线肌钙蛋白水平后，第1组的长期存活期明显长于第2组。75.4%的患者在TAVI术前或术后11.0±14.7天内分期行PCI。13.8%的患者在实施PCI的同时行TAVI术。虽然同期PCI组和分期PCI组的住院死亡率、6个月死亡率和1年死亡率没有显著差异，但30天死亡率有显著差异(同期组有1例死亡，分别为11.1%和0%；p=0.016)。研究结果表明血运重建和非血运重建患者的围手术期和远期安全结局和死亡率无显著差异，分期和同期PCI对接受TAVI的患者均无不良后果。所以目前还需要更多的研究来比较TAVI的同时是否需要行PCI术。  参考文献：Anatol J Cardiol 2021; 25: 225-35

在接受经导管主动脉瓣置换术(TAVR)的患者中，几乎75%的患者同时患有冠心病(CAD)和主动脉瓣狭窄(AS)。此外，严重的CAD与TAVR后死亡率的增加有关。但如何管理TAVR患者的CAD仍然是一个临床挑战。2016年的一份ACC共识文件报告基于一些观察性研究，建议在TAVR前或TAVR时实施经皮冠状动脉介入治疗(PCI)。事实上合并冠心病的主动脉瓣狭窄患者，到底在TAVR的什么时候进行PCI治疗，目前的数据还不完善。近期一项研究比较了TAVR前PCI接受与同期接受PCI+TAVR治疗的患者主要不良心脑血管事件(MACCE)发生率。这项多中心研究汇集了在三个大容量中心接受TAVR的所有连续患者。3982例TAVR患者中，327例(8%)在TAVR前1年内进行了PCI，38例(1%)在TAVR当天进行了PCI，15例(0.5%)在TAVR后2个月内进行了PCI。总体而言，在同时接受PCI和TAVR的患者中，既往冠状动脉旁路移植史、TAVR时较高的体重指数和TAVR后的他汀类药物治疗与较低的MACCE独立相关，而TAVR后接受华法林治疗的患者患MACCE的风险较高。TAVR前1年内接受PCI的患者与TAVR后或者同时接受PCI的患者相比，基线人口学特征、STS评分、临床危险因素相似。两组在PCI(Syntax评分，ACC/AHA病变级别)和TAVR(瓣膜类型及入路)相关变量方面相似。与TAVR前接受PCI的患者相比，TAVR后或者同时接受PCI的患者在MACCE、全因死亡率、中风和再次PCI方面没有显著差异。结果表明无论PCI的时机如何，不良事件发生率都是相似的；何时进行PCI治疗并没有影响。而在同时接受PCI和TAVR的患者中，CABG病史、较高的BMI和他汀类药物治疗的患者不良事件较低，而接受华法林治疗出院的患者的不良事件发生率较高。  参考文献：Catheter Cardiovasc Interv. 2021;97:529–539.