高钢龙

金杯银杯，不如群众口碑！

低位直肠癌作为发病率高、死亡率高的恶性肿瘤，在临床越来越常见。然而传统的低位直肠癌手术虽能切除癌块，却无法实现保留肛门。腹腔镜下低位直肠癌保肛术的出现则为患者带来了福音。近日，仁济医院南院区普外科成功完成一例腹腔镜下低位直肠癌保肛术，患者术后恢复良好，将于近期出院。今年九月，戴先生因反复便血不见好转，慕名来到仁济医院南院区普外科副主任医师高钢龙的专家门诊就诊。经过指诊，增强CT，磁共振，电子结肠镜取病理等一系列检查，最终确诊为低位直肠恶性肿瘤，且癌块距肛缘只有4cm。直肠癌按照肿块距离肛缘位置分为低位，中位和高位直肠癌。其中低位直肠癌的肿块距离肛缘距离小于5cm，保肛手术难度巨大。又因患者年纪较大，在手术耐受，术后恢复及并发症等多方面对主刀医生提出了高要求。目前，直肠癌的唯一根治方法是手术切除癌变组织。腔镜下低位直肠癌保肛手术不仅可以切除肿瘤，减小创伤，还可保留肛门，提升患者的术后生活质量。Dixon术中需患者处于头低脚高的截石位。开腹后，依次游离乙状结肠和降结肠，之后游离直肠前、后壁和直肠侧韧带，游离结束后在癌块远端切断直肠，最后依据是否造瘘，选择吻合方式。腔镜下低位直肠癌保肛术要在清晰评估肿瘤浸润程度和切除范围的基础上，在全腹腔镜下完成切割，离断，吻合等外科操作，对外科医生的微创技术和毅力都是较大的挑战。经过周密的术前准备，精确的肿瘤评估和充分的医患沟通，由高钢龙副主任主刀，许培培医师担任助手，在麻醉和护理团队的保驾护航下，为戴先生实施了腔镜下低位直肠癌根治术（Dixon）。Dixon术式对生殖系统和括约肌损伤较小，且能保住肛门提升患者术后的生活质量，但手术难度大，对主刀医生的技术和心理都提出来很高的要求。高钢龙主任及其医疗团队不畏困难，胆大心细，术中操作行云流水，成功规避重要血管，完整切除癌块，最终顺利完成手术。此次手术的成功，不仅体现了高钢龙主任医疗团队的专业能力和精神品质，更展现了仁济医院团结勤奋优质创新的极致追求。据高钢龙主任介绍，直肠癌早期症状以便血和排便习惯改变多见。当肿瘤浸润肠壁引起直肠狭窄，可出现大便变形、变细，如病情继续发展，可出现肠梗阻。当直肠癌蔓延至直肠周围器官，也可会出现相应症状。因此，出现以上症状时，患者需提高警惕，尽早入院检查。

Couinaud根据肝内门静脉干的走形，将肝脏分为八段。Ⅰ段为尾状叶，位于肝后下腔静脉的前面，第一肝门的后方，三支肝静脉的下方，即夹于三个肝门结构之间，位置深，难以显露，曾被认为是手术禁区。直至上世纪九十年代，随着影像学以及肝脏外科水平的提高，有关尾状叶切除术的报道才逐渐增加。但目前，肝尾状叶巨大肿瘤切除术仍是一项技术复杂，难度较高的手术。（肝分段 图源网络）今年十一月初，71岁的徐先生因肝尾状叶肿瘤巨大，且患有较重乙肝肝硬化，身体较为虚弱，在被国内多家著名三甲医院拒绝手术后，慕名来到仁济医院南院普外科副主任医师高钢龙的专家门诊。经过高主任详细地问诊，体格检查和阅CT片，初步诊断为肝尾状叶肿瘤。收治入院后，经过充分评估后考虑有手术切除机会，与家属充分沟通后，高钢龙主任决定为病人的重生而挑战肝尾状叶巨大肿瘤切除这一高难度手术。徐先生的肝尾状叶肿瘤巨大，大小达到10*6cm,边界不清，呈浸润性生长，瘤体紧贴胰腺颈体部及胃小弯侧，紧邻下腔静脉、门静脉、肝动脉及腹腔干动脉。且曾因肝尾状叶出血行介入栓塞术，术区大网膜粘连严重，使得原本就困难的手术更具挑战。经过周密的术前准备，精确的系统评估和充分的医患沟通，于2022年11月7日，刘颖斌主任主刀，高钢龙副主任担任一助，许培培医师担任二助，在麻醉和护理团队的保驾护航下，为徐先生成功完成肝尾状叶巨大肿瘤切除术，术中出血少，术后患者恢复较好。刘颖斌和高钢龙主任在术中配合默契，胆大心细，操作行云流水，成功避免损伤肝门附近复杂的血管、胆管系统，最终完整切除癌块，顺利完成手术。此次手术的成功，不仅展现了仁济医院普外科精湛的手术操作，更体现出其不畏困难，团结奋进，勇于创新的精神品质。据高钢龙主任介绍，肝尾状叶肿瘤常见临床表现为肝区疼痛和其他消化道症状。早期不易察觉，至中晚期症状明显时，肿瘤细胞可能已浸润周边器官和血管，手术难度极大。因此高钢龙主任建议，40岁以上人群应常规体检。出现相应症状需尽早到医院进行检查。

低位直肠癌作为发病率高、死亡率高的恶性肿瘤，在临床越来越常见。然而传统的低位直肠癌手术虽能切除癌块，却无法实现保留肛门。腹腔镜下低位直肠癌保肛术的出现则为患者带来了福音。近日，仁济医院南院区普外科成功完成一例腹腔镜下低位直肠癌保肛术，患者术后恢复良好，将于近期出院。今年九月，戴先生因反复便血不见好转，慕名来到仁济医院南院区普外科副主任医师高钢龙的专家门诊就诊。经过直肠指诊，增强CT，磁共振，电子结肠镜取病理等一系列检查，最终确诊为低位直肠恶性肿瘤，且癌块距肛缘只有4cm。直肠癌按照肿块距离肛缘位置分为低位，中位和高位直肠癌。其中低位直肠癌的肿块距离肛缘距离小于5cm，保肛手术难度巨大。又因患者年纪较大，在手术耐受，术后恢复及并发症等多方面对主刀医生提出了高要求。目前，直肠癌的唯一根治方法是手术切除癌变组织。腔镜下低位直肠癌保肛手术不仅可以切除肿瘤，减小创伤，还可保留肛门，提升患者的术后生活质量。Dixon术中需患者处于头低脚高的截石位。开腹后，依次游离乙状结肠和降结肠，之后游离直肠前、后壁和直肠侧韧带，游离结束后在癌块远端切断直肠，最后依据是否造瘘，选择吻合方式。腔镜下低位直肠癌保肛术要在清晰评估肿瘤浸润程度和切除范围的基础上，在全腹腔镜下完成切割，离断，吻合等外科操作，对外科医生的微创技术和毅力都是较大的挑战。经过周密的术前准备，精确的肿瘤评估和充分的医患沟通，由高钢龙副主任主刀，许培培医师担任助手，在麻醉和护理团队的保驾护航下，为戴先生实施了腔镜下低位直肠癌根治术（Dixon）。Dixon术式对生殖系统和括约肌损伤较小，且能保住肛门提升患者术后的生活质量，但手术难度大，对主刀医生的技术和心理都提出来很高的要求。高钢龙主任及其医疗团队不畏困难，胆大心细，术中操作行云流水，成功规避重要血管，完整切除癌块，最终顺利完成手术。此次手术的成功，不仅体现了高钢龙主任医疗团队的专业能力和精神品质，更展现了仁济医院团结勤奋优质创新的极致追求。据高钢龙主任介绍，直肠癌早期症状以便血和排便习惯改变多见。当肿瘤浸润肠壁引起直肠狭窄，可出现大便变形、变细，如病情继续发展，可出现肠梗阻。当直肠癌蔓延至直肠周围器官，也可会出现相应症状。因此，出现以上症状时，患者需提高警惕，尽早入院检查。

①发病年龄：痔疮可见于任何年龄段的患者，20-40岁人群多见；直肠癌多发于中老年人，目前也有年轻化趋势。②便血性质：痔疮一般是大便后滴或喷鲜红色血液；直肠癌一般表现为便中带有暗红色血液，大便常为粘液脓血便。③伴随症状：痔疮一般只有肛门局部症状且无大便习惯改变；而肠癌则一般伴有腹痛，腹胀，体重下降，消瘦等症状，且有大便次数增多，排便不尽感。要想知道便血的原因，要尽快到医院就诊，肠镜是明确便血原因的重要检查！

在上海仁济医院普外科病房内，有这样一位病人，前几天神情焦虑，不敢正常进食饮水，术后精神焕发，重获新生。患者熊先生，因“进食梗阻1年”入院。熊先生是生意人，去年4月开始，无诱因下反复发作小腹剧痛，停止排气排便，胃里直往上冒酸水，并呕吐食物。多次前往当地医院急诊行胃肠减压、口服泻药、灌肠通便、补液等对症支持治疗。尽管每次排气排便恢复，腹痛缓解，但消化道梗阻的病根尚未查明，骤然发作的腹痛如同一颗定时炸弹，不期发作。熊先生辗转全国多家三甲医院求医，陆续的检查报告提示腹茧症。但囿于接治医生均认为腹茧症肠粘连程度重、手术风险大，均未行病因治疗。熊先生每日寝食不宁，生怕某一天梗阻再次发作，同时腹部的包块一天天变大，食物难以下行、排便困难、腹痛腹胀的折磨逐日加重，半年从160斤降到100斤。遂抱着最后一丝希望慕名来到上海仁济医院南院普外科，以求治疗。熊先生体格检查显示腹部稍膨隆，未见明显的胃肠型及蠕动波，左下腹可及包块（25*20cm），质硬，活动度差，有局限性压痛、反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音弱。入院的CT显示小肠系膜纠集，周围线状包裹（图１），提示“腹茧症可能，伴小肠不全梗阻”。熊先生肿瘤标志物、结核指标、自身免疫指标、胃肠镜等检验检查均为阴性。经刘颖斌主任医师与高钢龙副主任医师讨论认为，熊先生呕吐、腹痛、停止排便的根源是腹茧症，患者小肠被纤维包膜层层包裹，失去蠕动的功能，因此演化为不完全性粘连性肠梗阻。手术剥离肠管外周增厚的纤维膜是解除梗阻、恢复正常进食的唯一途径。图1.熊先生入院腹部CT经过术前影像学评估与反复讨论，在充分术前准备和患者家属沟通后，刘颖斌教授主刀，高钢龙副主任医师担任一助，在麻醉科的配合下，行开腹探查＋复杂肠粘连松解术＋小肠排列术（图２）。可见白色韧性包膜完全包裹小肠，小肠局限于蚕茧状包裹性囊袋之中，全程小肠肠壁与包膜致密粘连，肉眼很难分辨肠管、血管等组织的走向，上段小肠及十二指肠扩张梗阻明显（图３）。这个手术难度极高，不仅需要主刀医生的火眼金睛，识别层层纤维膜下的肠管，并且需要术者心灵手巧，能够避开肠管浆膜、血管等组织，准确无误剥离外层纤维膜，稍有不慎即有出血、穿孔的危险。由于纤维包膜完全遮蔽正常组织，因此一旦失误，止血、修补也并非易事。然而，手术进程顺利，出血极少，最终手术团队将纤维包膜整个剥离，肠管恢复至正常的解剖位置，也重获蠕动的能力（图４）。术后小肠包膜的病理提示“纤维囊壁样组织伴变性”。术后熊先生逐渐恢复了正常的饮食和排便，逐渐康复，对普外科医疗团队的感激之情溢于言表。图２. 刘颖斌医生（右）与高钢龙医生（左）在手术中图３. 白色韧性包膜完全包裹小肠图４.小肠全部粘连松解后呈正常红润颜色据刘颖斌主任介绍，腹茧症是一种罕见的腹部疾病，术前诊断率仅4.6%。由于先天畸形、结核、恶性肿瘤、自身免疫反应、腹膜炎史、腹腔内灌注化疗、腹膜透析、病毒感染、某些药物作用等因素，腹腔内纤维蛋白渗出增多，机化后形成纤维性包膜。小肠被纤维包膜禁锢，肠管间粘连簇拥，形成腹部包块，导致机械性蠕动障碍、消化吸收功能受损，因此反复发作腹痛腹胀、呕吐便秘等不适。术前腹部X线常提示肠梗阻，小肠钡剂造影与CT可确诊。术后病理往往为纤维结缔组织。若存在肠梗阻反复发作的情况，则需手术切除包囊壁、松解肠间粘连和行肠排列术。使无序粘连转为有序粘连，减少肠梗阻再次发生。同时患者出院后应定期随访，关注有无呕吐腹胀、停止排气排便的症状再次发生。    据悉，位于江月路2000号的仁济医院南院区普外科由刘颖斌教授领衔，与各院区同质化发展，下设四个学组，其中肝胆胰外科学组擅长肝胆胰复杂肿瘤根治术，胃肠外科学组擅长胃肠道肿瘤微创手术、结直肠良性疾病、各类痔疮等，甲状腺乳腺学组擅长甲状腺、乳腺肿瘤诊治，ERCP学组擅长胆道结石ERCP取石。近年来，通过优质医疗资源的辐射，为提升上海市郊医疗水平、服务闵行、浦东、奉贤等周边地区的患者发挥了积极作用。

进食与排便，是普通人每天都做的事，但对宋大爷来说，这都成了奢望。因为巨大的十二指肠间质瘤造成的压迫，近日他上腹部疼痛不适、腹胀厌食，出现梗阻症状，排便十天一次，精神萎靡，反复出血，最严重到达中度贫血的程度。整个人都瘦脱了形。这种生不如死的日子终于在上海交通大学医学院附属仁济医院南院区普外科熬出头，刘颖斌团队勇闯手术禁区，成功切除直径15厘米的复发肿瘤。近日，逐渐恢复消化道功能的宋大爷顺利出院。图为高钢龙医生（左）与刘颖斌医生（右）在手术中宋大爷今年70岁，患十二指肠间质瘤十余年，曾于2003年手术切除间质瘤。不幸于2016年复发。本想再次接受手术，却在打开腹腔后发现手术难度太大，无奈放弃手术，接受靶向治疗。近日，宋大爷出现了梗阻症状。家属焦急万分，辗转来到上海求医，慕名找到仁济医院南院区普外科。检查发现，宋大爷十二指肠降部存在巨大间质瘤，压迫下腔静脉及右肾静脉，同时侵犯门静脉和肠系膜上动静脉，手术难度极大，术中稍有不慎就可能大血管破裂出血导致死亡。但肿瘤造成的压迫梗阻，导致患者无法进食和排便，生命危在旦夕。图为宋大爷入院腹部CT团队专家被患者强烈的求生欲和对医生的无条件信任所感动，愿意放手一搏。经过充分的术前论证，刘颖斌教授与仁济医院南院区普外科高钢龙副主任医师认为手术还是存在成功的可能性，毅然决定挑战高难度手术，挽救宋大爷的生命。经过术前影像评估及反复讨论，在充分术前准备后，由刘颖斌主刀，高钢龙担任一助，在麻醉科的全力配合下，行胰十二指肠手术，切除复发的肿瘤。宋大爷腹腔内粘连严重，操作困难，但手术开展有条不紊，最终成功分离了肿瘤与血管的粘连，术中出血很少，切除的十二指肠肿瘤直径达15厘米。据刘颖斌介绍，胃肠道间质瘤是最常见胃肠道间叶来源肿瘤，直径超过5厘米的倾向于恶性肿瘤。随着瘤体体积的增大，患者会逐渐出现压迫不适、出血坏死、小肠或胆总管梗阻等症状。外科手术治疗是最为有效的方法，对于不能切除或转移的患者可以采用靶向治疗，再通过影像学与患者情况评估是否可手术。据悉，位于江月路2000号的仁济医院南院区普外科由刘颖斌教授领衔，与各院区同质化发展，下设四个学组，其中肝胆胰外科学组擅长肝胆胰复杂肿瘤根治术，胃肠外科学组擅长胃肠道肿瘤微创手术、结直肠良性疾病、各类痔疮等，甲状腺乳腺学组擅长甲状腺、乳腺肿瘤诊治，ERCP学组擅长胆道结石ERCP取石。近年来，通过优质医疗资源的辐射，为提升上海市郊医疗水平、服务闵行、浦东、奉贤等周边地区的患者发挥了积极作用。

治疗原则是以手术切除为主的综合治疗。结肠癌根治性手术要求整块切除，肿瘤及肿瘤两端10cm以上的肠管，同时要切除系膜和区域淋巴结。化疗是利用细胞毒性药物选择性杀灭肿瘤，作为手术切除的辅助治疗，医生根据肿瘤分期制定相应的化疗方案。直肠癌还可放疗，利用放射线杀灭局部的肿瘤细胞，降低肿瘤分期，有利于手术操作，改善患者远期生存。另外还有靶向治疗、免疫治疗、中医治疗等。对于结肠癌造成梗阻的患者，在梗阻部位放置支架可作为术前缓解或姑息治疗手段。对于有肝转移患者，经过评估可考虑用射频消融消除肝脏转移灶。

结肠癌是否能治愈，得根据肿瘤分期、手术操作等具体情况判断。大数据显示结肠癌根治术后5年生存率约70%，直肠癌为50%。早期（I期）结肠癌肿瘤浸润到黏膜层或黏膜下层，无淋巴结转移，手术切除即可，治愈率可达到95%。不同分期的结肠癌，根据指南制定治疗计划，通过行手术切除原发灶肿物、完整切除系膜与引流淋巴结、配合放化疗、靶向治疗、免疫治疗等综合治疗方案，生存率各不相同。因此健康人群一定要重视体检粪便隐血、直肠指检、肠镜检查，对结肠癌做到早发现、早诊断、早治疗，一旦确诊增加治愈的机会。

结肠癌早期常无特殊症状，发展后主要有下列症状：最早出现排便习惯与粪便性状的改变，多表现为排便次数增加、腹泻与便秘交替、粪便带血、脓液或粘液，或粪便变细；腹部肿块，若可触及腹部肿块，则多为肿瘤本身，也可能为肿瘤梗阻以上肠管积粪；肠梗阻，体现为腹胀便秘、腹部胀痛或阵发性绞痛；由于肿瘤因素，全身症状包括贫血、消瘦、乏力、低热等，晚期肝转移可发生肝大、黄疸、腹水等表现。直肠癌除了上述表现，还可有直肠刺激症状，即便意频繁、肛门下坠、排便不尽、里急后重等表现。

结肠包括盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠与直肠。约 60% 的大肠癌长在直肠，其中有 60%～75% 的直肠癌是在指检范围内，即距肛缘7cm内，很容易通过直肠指检早期发现。而在延误治疗的直肠癌患者中有80%以上又是因为未做直肠指检造成的。

结肠癌的病因主要有三条。第一，由于生活水平的提高、饮食结构变化，我们日常饮食主要为高营养而少残渣的食物，不利于有规律排便，延长了肠黏膜与食物残渣接触时间，若残渣中含有致癌物则肠黏膜更容易癌变。第二，遗传因素，患有家族性腺瘤息肉病，与遗传性非息肉性大肠癌的患者，由于基因突变而发生结肠癌。第三，患有伴有肠黏膜增生的慢性肠病，如肠息肉状腺瘤、慢性溃疡性结肠炎的患者，结肠容易癌变。因此，存在结肠癌风险高的人群推荐规律行直肠指检与肠镜检查。

痔疮是不会癌变的，痔的本质是直肠下段及肛管壁静脉丛扩张、迂曲、隆起，形成的柔软静脉团，是一种单纯的团状血管瘤，属于良性肿物，术后病理可协助判断。而癌，又称为“恶性肿瘤”，是机体细胞异常增殖形成的新生物，有生长迅速、侵袭性强、可转移的特点。痔疮这一良性疾病不具备以上特点，到目前为止也无痔疮转癌的现象。然而，就部位而言，痔疮需与其他疾病鉴别，如直肠息肉与直肠癌。无症状人群应定期体检，行直肠指检、粪隐血筛查，阳性者行结肠镜检查，对肛门直肠疾病做到早发现、早诊断、早治疗。

一般需要1个月左右恢复。患者麻醉的药效消失后即可恢复饮食，以清淡半流质为主。手术当天及第二天若有便意，取出肛门内止血敷料后即可排便。术后1周可恢复日常生活，1个月内基本康复，期间需避免刺激性食物，保持排便通畅，不可用力排便、过劳晚睡；可行慢走等运动，不可进行重体力活动。

痔疮加肛裂可以治愈。症状轻微的痔疮并肛裂可采用保守治疗，确保足量水和纤维的摄入、改变不良排便习惯、高锰酸钾/热水坐浴、保持肛周清洁、做提肛运动、扩肛可缓解。如果出血、疼痛等症状严重，保守治疗无效，需就医治疗。有症状痔非手术疗法有注射硬化剂、胶圈套扎、超声多普勒引导下痔动脉结扎术等，手术疗法有外痔单纯切除术、血栓性外痔剥除术、吻合器痔上黏膜环形切除术（PPH）等；同时行肛裂手术——肛裂切除术或肛管内括约肌切断术。术后注重肛门局部清洁与功能锻炼，即可治愈。

很可能是由于痔疮。若肛门处突出的肉是皮肤样，则为结缔组织外痔，是由于肛门缘皮肤皱襞增厚肥大、结缔组织增生而形成的皮赘，患者可有肛门不适、潮湿不洁、肛门瘙痒的表现；若肉在排便后脱出，表面红肿充血肿胀，则为内痔或混合痔脱出，应尽早回纳，无效者尽快进行手术，避免脱出的组织被痉挛的括约肌嵌顿压迫，以致水肿、缺血甚至坏死。同时还需注意是否为直肠脱垂。

痔疮大量喷血主要来源于痔静脉团破裂，急性发作时若出血量大，可导致失血性休克；若慢性发作，反复出血，则会引起贫血，出现面色苍白、头晕乏力等表现。患者发现后可先用手纸或纱布局部按压止血，尽快前往就进医院，让医生判断出血部位、失血量，评估凝血功能及基础疾病，根据出血严重程度决定行硬化剂注射疗法，还是手术止血。另外患者需要行结肠镜检查，以排除肠道内出血。

面对沪上疫情，高医生提醒您：戴口罩，勤洗手，多通风，尽量减少去人群密集地方，做好个人防护。祝您与家人身体健康！

中药成分的痔疮膏大多有化瘀止血，活血止痛，解毒消肿的功效，家喻户晓的马应龙痔疮膏还有去腐生肌之用；而主要成分为激素氢化可的松的痔疮膏则通过局部消炎止痛的机理缓解症状。痔疮膏对轻症痔可消除症状；对严重的痔有缓解的功效，但不可根治，因此在食用刺激性食物、用力排便、擦破肛门皮肤等情况下，仍有可能痔疮破裂而出血。另外，孕妇由于腹压增大、便秘等原因容易生痔疮，而绝大部分痔疮膏成分不适用孕妇，若孕妇错误使用痔疮膏而产生出血，需要排除是否为阴道出血，同时密切关注胎儿情况。

若疼痛轻微，处理以生活方式改变为主，增加纤维性食物、改变不良排便习惯、高锰酸钾/热水坐浴、保持肛周清洁、做提肛运动，痔的症状可缓解。有症状痔非手术疗法有注射硬化剂、胶圈套扎、超声多普勒引导下痔动脉结扎术等；手术疗法有外痔单纯切除术、血栓性外痔剥除术、吻合器痔上黏膜环形切除术（PPH）等。尤其血栓性外痔，起病急，表现为肛门剧痛、暗紫色圆形肿块，患者往往无法忍受，急性期（48-72小时内）手术治疗可迅速缓解症状；若症状超过72小时，可选择观察及保持通便、止痛和坐浴等保守治疗。