由于脱发是一个病因杂多，治疗困难的疾病，目前我们多采用中西医结合的方法治疗，为了全面了解您的病情，节省大家时间，避免浪费宝贵的咨询和就诊机会，请大家在咨询或就诊时认真阅读下述您需要提供的病史资料，其中有很多条目是用来判断中医证型，希望大家能配合。

请详细描述以下情况：陕西省中医医院皮肤性病科李晓强

男性：照片。

1、脱发时间， 发量减少程度， 有无家族史。

2、头皮出油、 脱屑、 瘙痒、 毛囊炎、 头皮痛。

3、睡眠(做梦、 入睡困难、 容易醒、梦话)，头痛、  头晕、耳鸣、盗汗、手足心热、眼干。

 4、腰酸、 腰痛、 怕冷、手足发凉、疲劳感、醒后乏力。

5  性功能（性欲、阳痿、早泄、射精量）。

6、情绪（心烦、易怒、 焦虑）。

7、口腔（口干、口苦、口腔溃疡、口腔异味）。

8、消化（食欲、腹胀、 胁胀、返酸）。

9、小便（黄、清白、夜尿多、短赤）、大便如何（干、稀、粘滞）。

10、男性吸烟和饮酒等不良习惯。

11、体质及其他（高血压、糖尿病及其他系统疾病）

12、以前的化验检查、使用过的治疗方案，结果如何。

女性：照片。

 1、脱发时间， 发量减少程度， 有无家族史。

2、头皮出油、 脱屑、 瘙痒、 毛囊炎、 头皮痛。

3、睡眠(做梦、 入睡困难、 容易醒、梦话)，头痛、  头晕、耳鸣、盗汗、手足心热、眼干。

4、腰酸、 腰痛、 怕冷、手足发凉、、疲劳感、醒后乏力。

5、情绪（心烦、易怒、 焦虑、阴郁）。

6、口腔（口干、口苦、口腔溃疡、口腔异味）。

7、消化（食欲，腹胀， 胁胀， 返酸）。

8、小便（黄、夜尿多、短赤）、大便如何（干、稀、粘滞）。

9、女性月经情况（周期、月经色、量、痛经，有无血块）。

10、体质及其他（高血压、糖尿病及其他系统疾病）。

 11、以前的化验检查、使用过的治疗方案，结果如何。

建议：将上表打印出来，用笔在有的症状上画圈，然后将照片上传咨询。

文中内容是在中日友好医院皮肤科杨顶权教授问诊单的基础上修改完善而来的。