摘要威海市立医院乳腺甲状腺外科毕铁强

近年来，甲状腺癌发病率呈明显上升趋势。手术是治疗甲状腺癌最主要的手段。分化型甲状腺癌（DTC）总体预后较好，但甲状腺癌术后约 30% 病人会出现复发或转移，终生规范化随访和监控尤为重要。

随访内容包括甲状腺功能的测定、甲状腺球蛋白（Tg）测定、颈部超声及 131碘全身扫描、18-氟脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层扫描（18FDG PET）等。规范化长期随访动态观察病情进展，早期发现肿瘤复发及转移，监控治疗效果并及时调整治疗方案，对降低 DTC 病死率意义重大，甲状腺癌术后规范化管理势在必行。

近年来，甲状腺癌发病率逐年上升。据国家癌症中心 2017 年最新发布数据显示，甲状腺癌总发病率为 10.16/105，居恶性肿瘤发病率第 7 位，在女性中发病率为 15.6/105，居恶性肿瘤发病率第 5 位，呈明显上升趋势［1］。

甲状腺癌中约 90% 以上是分化型甲状腺癌（differentiated thyroid cancer，DTC），DTC 是相对惰性病程的恶性肿瘤，经规范化治疗后总体预后较好，10 年存活率高达 93%［2］，但其中约 30% 的 DTC 病人会出现复发或转移，约 2/3 发生在术后年 10 年内［3］。

因此，DTC 病人的终生规范化随访和监控尤为重要，其随访内容包括甲状腺功能的测定、甲状腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）测定、颈部超声及 131碘全身扫描、18-氟脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层扫描（18FDG PET）等。

甲状腺功能测定

以判断促甲状腺激素抑制治疗目标

DTC 术后促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）抑制治疗的目的是补充 DTC 病人所缺乏的甲状腺激素的同时抑制 DTC 细胞生长，TSH 抑制水平与 DTC 的复发、转移和癌症相关死亡的密切相关。DTC 术后随访方案制定应根据肿瘤复发危险度分层和 TSH 抑制治疗的不良反应风险分层，制定个体化治疗目标以评估 TSH 抑制治疗效果，即基于双风险评估的 TSH 抑制治疗目标［4］。

复发危险度分层是评估甲状腺癌术后复发风险的方案体系，有助于预测病人预后，我国 2012 年发布的《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》中基于肿瘤大小及病理分型、有无腺外累及、有无远处转移等条件建议将其分为低危、中危和高危 3 层（表 1）［5］。长期使用超生理剂量甲状腺激素可造成亚临床甲亢，引起心血管和骨骼系统相应病变。

因此，减少副反应的发生也是 TSH 抑制治疗须重视的问题。《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》中对 TSH 抑制治疗副反应风险分为低危、中危和高危 3 层（表 2）。TSH 抑制治疗须兼顾 DTC 病人的肿瘤复发危险度和 TSH 抑制治疗的副反应风险，最佳目标值应满足：既能降低 DTC 的复发、转移发生率和相关病死率，又能减少外源性亚临床甲亢导致的副反应发生、提高生活质量。根据双风险评估结果，制定个体化治疗方案，在 DTC 病人的初治期（术后 1 年内）和随访期中设立相应 TSH 抑制治疗目标（表 3）。

Tg 测定

Tg 是一种由甲状腺细胞产生的糖蛋白，是甲状腺全切的病人能灵敏预测肿瘤残留或复发的重要手段。DTC 随访中，血清 Tg 测定包括基础 Tg 测定（TSH 抑制状态下）和 TSH 刺激后（TSH＞30 mU/L）的 Tg 测定。近年来，高灵敏度 Tg 测定技术可在不需要 TSH 刺激状态下对很低浓度的 Tg 进行检测。Tg 水平因受其生物半衰期、甲状腺球蛋白抗体（TGAb）的存在水平、TSH 水平等因素的影响，临床上通常要结合 TgAb 和甲状腺超声结果来对 Tg 进行综合判定。

根据综合判定的 Tg 结果，可将 DTC 病人的预后分为复发转移、Tg 阳性而未见其他复发证据和治愈 3 类。

（1）复发转移：病人经过甲状腺全切除术及术后 131碘治疗后体内已无 Tg 来源。若随访复查发现血清 Tg 明显增高，可考虑有复发转移，须结合影像学及病理学活检寻找证实。

（2）Tg 阳性而未见其他复发证据：可能因诊断剂量的 131碘剂量较小致敏感度稍差，推荐予以治疗剂量 131碘后行全身潴留显像寻找定位转移灶［6］。

（3）治愈：除了上述情况外，排除各种影响因素，长期监测血清 Tg 呈阴性（TgAb 亦呈阴性），无肿瘤的临床依据，无肿瘤的影像学依据则判定为治愈。Webb 等［7］分析表明，清甲前 Tg 水平低于参考值的 DTC 病人，其无病状态的阴性预测价值较高。Wong 等［8］一项研究显示，DTC 去除治疗后，Tg 每年增加>0.3 μg/L，预测复发的敏感度为 83.3%，特异度为 94.4%。

应用对象及方法：

（1）行全或近全甲状腺切除术的 DTC 病人，应用免疫测量法每 6～12 个月测定 Tg（CRM-457 校准）。随访中应在同样的实验室、采用同样的方法测定血清 Tg。每次测定 Tg 时应同时检测抗-甲球蛋白抗体（TgAb）。

（2）小于全甲状腺切除的 DTC 病人和行全甲状腺切除但未行放射性碘（RAI）治疗的病人，在随访中应定期测定 Tg 和颈部超声。而在 TSH 抑制或刺激期间升高的 Tg 值到底是增生的正常甲状腺组织所为还是甲状腺癌残留尚难以判断。

（3）已行残余甲状腺消融治疗后第 1 年，颈部超声阴性和 TSH 抑制后未能测及 Tg 的低危病人，在甲状腺素撤药或重组人促甲状腺素（rhTSH）刺激后、且 RAI 治疗后约 12 个月时应检测 Tg 以证实无瘤。

（4）已行残余甲状腺消融、颈部超声阴性和 TSH 被刺激下仍未能测及 Tg 的低危病人可在甲状腺激素替代治疗的情况下，每年通过临床检查和 Tg 测定进行随访。

颈部超声

颈部超声对 DTC 的随访十分重要，是术后甲状腺残留复发以及转移性淋巴结检测最敏感的影像技术。

然而，术后肉芽肿、创伤性神经瘤、反应性淋巴结增生结节病等许多良性疾病超声表现有时类似于甲状腺癌复发。要在超声下仔细探查可疑结节的大小、形态、结节边缘、内部结构、回声特性、血流状况和颈部淋巴结等情况。边缘呈毛刺状或者分叶状与 DTC 复发显著相关［9］。实性结节中出现细小钙化时，诊断为恶性的特异度高达 90% 以上［10］。

结节形状对良恶性判断也有重要的参考价值，结节前后径/横径比 ≥ 1 提示结节为恶性的可能性显著增高［11］。结节内血流增多和紊乱也是恶性征象之一。临床上对超声发现的可疑颈部淋巴结，可进行穿刺活检，研究显示，测定穿刺针冲洗液 Tg 的水平，可提高发现 DTC 转移的敏感度。

应用方法：

（1）术后或 131碘治疗后第 1 年内每 3～6 个月应用颈部超声评估甲状腺床和中央区、颈侧区淋巴结情况，此后，无病生存者每 6～12 个月 1 次，须依病人复发风险和 Tg 状态定期检查。

（2）超声可疑、最小径＜5～8 mm 的淋巴结应行穿刺细胞学检查及穿刺冲洗液 Tg 测定。如为阳性，应改变治疗策略。（3）最大径＜5～8 mm 的可疑淋巴结可随访，如淋巴结增大或威胁重要结构，应考虑干预治疗。

全身碘扫描

131碘全身扫描是术后随访的重要工具之一。形态学显像（如颈部超声、胸部 CT 等）阴性，而 131碘扫描阳性的 DTC 转移病变主要表现为颈部淋巴结弥漫性和肺部粟粒样病变，131碘全身扫描对于颈部转移淋巴结定位和额外淋巴结的评价是有用的。

近年来，单光子发射计算机断层成像（SPECT）的出现，使 131碘摄取和 CT 解剖图像得以融合，提高了诊断的准确性。131碘全身显像反映的是病变是否摄取 131碘，可提供病人复发和转移病变是否适合 131碘治疗的信息，有利于对病人采取适宜的个体化治疗。131碘治疗后进行的全身扫描，其 131碘剂量远高于诊断性 131碘全身扫描所用的剂量。

研究显示，诊断性 131碘全身扫描时未见 DTC 转移病灶的病人中，10%～26% 可通过 131碘治疗后进行的全身扫描发现转移灶，9%～15% 会根据治疗后进行的全身扫描结果调整后续治疗方案 ［12］。因此，治疗后 131碘全身扫描是对 DTC 进行再分期和确定后续治疗适应证的基础。

应用方法：

（1）残余甲状腺行 RAI 治疗后，完成第一次全身扫描。TgAb 阴性、超声阴性、服用甲状腺素的情况下未能测及 Tg 的低危病人，随访中不必常规行诊断性全身扫描（DxWBS）。

（2）残余甲状腺行 RAI 治疗后 6～12 个月，有残留病变的高、中危病例随访中，甲状腺激素撤药或给予 rhTSH 后的诊断性全身扫描可能有用，但须用 123碘或低剂量的 131碘完成。

18FDG-PET 扫描

恶性病灶在 18FDG PET 中可呈阳性显像。18FDG-PET 扫描除用在 Tg 阳性（＞10 μg/L）、RAI 扫描阴性病人中定位病变的作用外，还可用于［13］：

（1）低分化癌或许莱特（Hürthle）细胞癌（即嗜酸性细胞癌）的首次分期，尤其是有影像学改变或 Tg 升高的病例。

（2）作为转移的检查手段，评估高危病人的疾病快速进展期和病死率。

（3）转移或局部侵袭病变治疗后的疗效评价手段。

PET 图像可以与 CT 图像融合，即氟代脱氧葡萄糖 PET/CT（18F-FDG PET/CT）显像，可更好地显示组织结构与代谢之间的关系。Tg 升高而全身碘扫描阴性常见于 DTC 随访病人，18F-FDG PET/CT 显像被证实是评估这类病人的可靠工具，研究显示其诊断的敏感度为 70%～95%。18F-FDG PET/CT 显像可预测疾病特异死亡风险，并且可早期诊断那些对 131碘治疗无反应而可能得益于外科手术的病人。

最近，Schneider 等［14］进行的一项针对 223 例 DTC 术后残留甲状腺摄碘率的研究显示，残留甲状腺摄碘率是一项有用的术后肿瘤质量指标，可预测病人复发的危险性，并提示手术切除的完整性。

其他随访内容

规范化长期随访还包括：

（1）131碘治疗的长期安全性，包括对继发性肿瘤、生殖系统的影响。

（2）DTC 病人的伴发疾病，由于某些伴发疾病（如心脏疾病、其他恶性肿瘤等）的临床紧要性可能高于 DTC 病人本身，所以长期随访中也要对上述伴发疾病的病情进行动态观察。

医生在临床工作中应对甲状腺癌术后病人给予足够的重视，做好手术后规范化管理，通过规范化长期随访动态观察病情进展，早期发现肿瘤复发及转移，监控治疗效果并及时调整治疗方案，对降低 DTC 病死率意义重大。因此，甲状腺癌术后规范化管理势在必行。（参考文献略）