毕铁强

在癌症治疗领域，虽然靶向药和免疫疗法越来越普遍，但化疗、放疗还是很多癌症的首选治疗方案。威海市立医院乳腺甲状腺外科毕铁强由放化疗引起的副作用让很多患者的生活质量大打折扣，所以采取相应的治疗措施非常重要，治疗引起的恶心呕吐会让患者的生活质量大打折扣。01、骨髓抑制骨髓抑制明显的药物：“●紫杉类：紫杉醇、多西紫杉醇●长春碱类：长春地辛、长春瑞宾●足叶乙甙及替尼泊甙●亚硝脲类：卡氮芥、环己亚硝脲、甲环亚硝脲●卡铂●蒽环类”1. 白细胞抑制：白细胞下降多开始于停药后一周左右，至10日左右达到最低点，在低水平维持 2～3 日，即开始回升，历时 7～10 日后可恢复至正常。一般 I 度和 II 度的白细胞抑制不需处理，大多可以自然恢复，且不会影响下个疗程的化疗；通常 III 度和 IV 度的白细胞抑制需要积极地处理。2. 血小板抑制：血小板的下降比白细胞晚，但是回升非常快。目前没有非常好的药物治疗血小板下降。I 度和 II 度的血小板抑制无需处理，III 度和 IV 度的血小板抑制需要积极地处理。02、消化道症状胃肠道反应明显的药物：“●顺铂、氮芥、大剂量美法兰、氮烯咪胺、环磷酰胺、放线菌素 D 、氟尿嘧啶及其衍生物恶心呕吐较明显；●氟尿嘧啶及其衍生物、大剂量巯嘌呤、美法兰、依立替康常有腹泻，严重者会导致死亡；●麻醉药物常有便秘；●长春碱类偶可发生麻痹性肠梗阻。”1. 恶心、呕吐的处理上周，美国临床肿瘤学会（ASCO）更新了止吐方案的用药建议，预防和治疗化疗引起的恶心和呕吐。为了保证内容的权威性和实用性，专家小组包含了肿瘤科医生、放射科医生、护士、药剂师、医疗服务研究专家以及患者代表。专家小组对2009年至2016年间发表的医学文献进行了系统回顾，最终制定了这一指南，该指南的主要内容有：●在接受化疗（比如顺铂，环磷酰胺和蒽环霉素组合）的恶心呕吐风险较高的成人患者，应该把奥氮平加入到标准止吐方案（通常是5-HT3受体拮抗剂、NK1受体拮抗剂和地塞米松组合）中；奥氮平还可以帮助患者在化疗开始前预防呕吐；●在接受卡铂类化疗或高剂量化疗的成人患者，以及在接受化疗的恶心呕吐风险较高的儿童患者，应该把NK1受体拮抗剂加入到标准止吐方案（5-HT3受体拮抗剂和地塞米松组合）中；●在接受蒽环类和环磷酰胺组合治疗的患者，可以只在化疗日使用地塞米松；●标准止吐方案不起作用的患者，专家小组建议使用FDA批准的大麻素类药物屈大麻酚（dronabinol）或大麻隆（nabilone）治疗恶心呕吐；但还没有足够证据证明用医用大麻治疗放化疗相关的恶心呕吐。2. 腹泻化疗当中不常见，个别的药物可以引起腹泻：5-FU、紫杉醇、广谱抗生素。5-FU 引起腹泻的原因是由于其抑制了肠道内数量最大的细菌——大肠杆菌的生长，进一步引起那些对于这种药不敏感的细菌的生长，最常见的是难辨梭状芽孢杆菌（难辨）。个别病人应用紫杉醇后也可引起腹泻，但原因不明。可给予活菌制剂，增加肠道内阴性杆菌的数量，如整肠生。高度怀疑伪膜性肠炎时，千万不能给予止泻药，这样会加重肠道的中毒症状。可以给予万古霉素 0.25 g，每日 3 次口服，也可给予灭滴灵口服，注意维持水电解质平衡。3. 便秘与有神经毒性的化疗药有关：长春花生物碱、VP-16、DDP。多食蔬菜、水，高纤维饮食。开塞露纳肛。03、口腔溃疡口腔溃疡是消化道溃疡的一种表现形式，标志着其他部位的消化道也已经发生溃疡。用药 5～6 日后开始出现，至停药一周左右，逐渐愈合。抗代谢类药物所致的溃疡多发于唇颊粘膜。严重者可延及咽部、食道以至肛门，少数可波及阴道口及尿道。更生霉素所致的溃疡，多在舌边及舌根，溃疡深、疼痛重；常用的化疗药中，以 MTX 及更生霉素发生的口腔溃疡最多且重， 5-FU、VP-16 次之。口腔护理：高压生理盐水冲洗溃疡的局部，去除表面的分泌物和坏死组织，局部上药。多讲话有利于溃疡的痊愈；注意体温变化；注意局部感染灶感染恶化，成为全身感染的基础；及时应用抗生素，尤其是一些针对厌氧菌感染的抗生素。04、药物外渗药物外渗易引起皮肤损害的药物：●各种植物类化疗药，如 VCR、VP-16、Taxol、Topotecan；●抗生素类化疗药，ADM、EPI、BLM、ACT-D；●抗代谢药物，5-FU、MTX。●最易引起皮肤损害的药物是蒽环类药物（ADM、EPI），当然也是最严重的。一旦发生药物外渗，局部封闭：普鲁卡因 生理盐水 / 普鲁卡因 生理盐水 地塞米松 / 冰袋冷敷局部。05、脱发●最容易发生脱发的药物是抗生素类化疗药，如更生霉素、阿霉素、表阿霉素、博莱霉素、平阳霉素。另外，抗代谢类药物以及植物碱类化疗药液易发生脱发，如泰素、紫素、VP-16、VCR 等。脱发是化疗期间最常见的副反应。2015年，一种叫做DigniCap的冷却设备被FDA批准用于女性乳腺癌治疗的过程中。最近，发表在《Journal of the American Medical Association》杂志上的两篇文章指出这种设备具有显著的效果。结果显示，使用该设备的女性患者头发脱落的情况得到了50%的缓解。对于患者更加重要的是心理治疗，让患者明白化疗停止后会长出非常好的头发，发质不比以前差。06、末梢神经炎“●周围神经：草酸铂、长春碱类、紫杉类、足叶乙甙及替尼泊甙。●中枢神经：异环磷酰胺、氟尿嘧啶可出现小脑共济失调。”周围神经毒性为可逆性，严重者需及时停药，补充大剂量维生素或可减轻。化疗间歇时给予 B 族维生素有利于末梢神经症状的减轻。严重的末梢神经炎是停化疗的指征。07、心脏毒性“●表阿霉素： 90~1000 mg/m2。●蒽环类药物（阿霉素 ADM、表阿霉素 EPI）对心肌有影响，而且这种影响很久不会消失。本类药物具有终身剂量。阿霉素：400 mg/m2。●紫杉醇药物（泰素、特素、紫素等）对心脏的传导系统有影响。●大剂量环磷酰胺可引起心肌炎, 与蒽环类联合毒性加重。”心脏的检测方法：超声心动图检查，左室射血分数不应该低于 60%（绝对标准），和上次化疗相比左室射血分数下降不超过 20%（相对标准）。化疗期间一定要心电监测。右雷佐生（ICRF-187）有较好疗效。08、肝损害急性肝损害（轻微），通常发生于化疗结束后 1~2 周，一般不严重。表现为肝酶升高、胆红素升高，有时伴有黄疸。治疗主要包括：停化疗或推迟化疗（一般 1 周多会恢复）；给予保肝药物（肝泰乐、甘力欣、泰特等）；给予降酶药物（联苯双酯）；也可以给予极化液（对于黄疸有利）。治疗后一周复查肝酶水平，正常即可以恢复化疗。09、听神经损伤最容易引起听神经损伤的化疗药物是顺铂，出现听神经损伤时是停该种化疗药化疗的指征。如果患者有这方面主述，应该立即请耳鼻喉科会诊，必要时进行听力试验。顺铂化疗时一般情况下不提倡积极用速尿，因为此时速尿可以加重顺铂对于听神经的损伤。10、肺纤维化容易引起肺纤维化的药物：博莱霉素、平阳霉素、大剂量卡氮芥、大剂量环磷酰胺、吉西他滨等。激素治疗可能有效。

AJCC癌症分期系统：40年的“共同语言”威海市立医院乳腺甲状腺外科毕铁强AJCC癌症分期系统回顾1959年1月9日，美国外科医师学会、美国放射学会、美国病理医师学会、美国内科医师学会、美国癌症学会、国家癌症研究所共同发起创办美国癌症联合委员会（AJCC），与国际抗癌联盟（UICC）相互尊重、完善建立以解剖学T、N、M为基础的分期体系，6～8年更新一次，是世界范围癌症临床及研究的共同语言。宗旨：建立可被美国医学行业广泛接受的癌症分期系统。可以为癌症预后分析和治疗方式选择提供有益的参考。原则：最初以肿瘤解剖范围进行分期和分类。规定所有患者均应在未接受任何特定治疗前进行分期描述。时间：保证系统稳定，6～8年更新一次为宜。“癌症分期在与癌症抗争中扮演着关键的角色”（Cancer staging plays a pivotal role in the battle on cancer）；2010年，AJCC第7版癌症分期系统在序言中再次强调了肿瘤分期的重要性。AJCC大事记1976年：主办癌症分期、分类会议，筹备第1版癌症分期手册。1977年：第1版AJCC癌症分期手册，并得到医生和登记者认可。1982年：第2版AJCC癌症分期手册，统一以解剖学部位划分癌症。1988年：第3版AJCC癌症分期手册。细化T、N、M。1992年：第4版AJCC癌症分期手册。细化T、N、M。1997年：第5版AJCC癌症分期手册。细化T、N、M。2002年：第6版AJCC癌症分期手册，确定不再使用Mx（M0或M1）2010年：第7版AJCC癌症分期手册，确定M（i+）2017年：第8版AJCC癌症分期手册，乳腺癌症分期系统增加预后分期评价。AJCC第8版更新重点1、首次建立AJCC证据等级标准（AJCC Level of Evidence）证据来自多个大型国家或国际研究的一致性结果，要求研究设计及实施良好，满足在适宜的患者人群中进行研究，并具有合适研究终点及合理治疗方案。证据至少来自一项大型研究，要求研究设计及实施良好，满足在合适的患者人群中进行研究，具有合适研究终点，具有外部验证。证据来自的研究具有一定缺陷，研究缺陷包括：研究数量、规模或质量；多个研究结果间具有不一致性；存在患者研究人群的适宜度和结果的适宜度问题。尚未进行合理研究。2013年，循证医学与统计学核心组（AJCC 8th Edition Evidence-Based Medicine and Statistics Core）成立；建立AJCC证据等级量化标准（AJCC Levels of Evidence）；证据质量由Ⅰ级～Ⅳ级递减；证据等级Ⅰ级～Ⅲ级的内容可被写入第8版分期系统。2、增加预后相关信息3、解剖学分期内容——重申与更新小叶原位癌（LCIS）归类良性病变从分期系统删除；最大径1.0～1.5mm的浸润癌应记录为2.0mm，避免被归为微小浸润癌（microinvasive carcinomas）导致肿瘤分期低估；新辅助治疗前SLN微转移灶增加cN1mi标准，删除pN0目录下pN0（i-）及pN0（mol-）；肯定CTC意义，临床晚期乳腺癌外周血CTC≥5个/7.5ml，临床早期乳腺癌外周血CTC≥1个/7.5ml提示预后不良，证据水平为Ⅱ级（AJCC Level of Evidence II）。

威海市立医院乳腺甲状腺外科毕铁强爱美是女人的天性，女性的最重要的魅力标志就是形体美，乳房则是女性形体美的代表。丰满挺拔、匀称健康的乳房，是女性魅力的最佳体现。乳房的形态的欠缺与不完美会，直接影响到女性的生理心理健康及其社会人际交往。因此对有乳房缺失和部分形态不佳的患者有必要进行乳房再造。&1. 什么样的病人需要进行乳房再造？ 各种原因的乳房缺损需要进行乳房再造，肿瘤性的大多为乳腺癌乳房切除术和部分多发乳腺纤维瘤乳腺单纯切除患者，还有部分因乳腺手术导致乳房形态不佳的患者。&2.乳腺癌术后乳房再造的目的是什么？ 乳腺癌手术不仅在生理上对女性造成巨大创伤，还造成术后沮丧、压抑等心理问题。乳房再造能恢复病人的外观，避免上述心理问题，使乳腺癌患者真正康复。而且术后患者在穿戴内衣后能达到两侧对称，不必佩戴假体，避免佩戴假体引起的种种不适，能自由运动，避免佩戴假体时假体脱落引起的尴尬。&3. 乳腺癌术后何种病人不宜进行乳房再造？乳腺癌术后有三类患者不宜进行乳房再造。一是不愿进行乳房再造的患者；二是身体情况较弱，难以承受再次手术的患者；三是乳腺癌预后较差，或有局部复发，或远处转移的患者。&4. 乳腺癌术后何时可以进行乳房再造术？ 乳腺癌术后乳房再造有两种情况。一种是即时再造，就是在乳腺癌手术的同时进行乳房再造，其好处是只需进行一次麻醉和手术，住院时间短，费用少，恢复时间短，减少了乳房切除对患者的心理创伤。另一种情况是延期再造，完成化疗和放疗后，经乳腺科医生体检无异常后再造。&5. 乳腺癌术后乳房再造对复发监测有无影响？据现代医学大样本调查显示，乳腺癌术后做乳房再造和未做乳房再造的患者的局部复发率和长期生存率是相同的，乳腺癌术后乳房再造也不影响乳腺癌术后复发的监测。&6. 乳腺癌术后乳房再造的过程是怎样的？乳腺癌术后乳房再造需多次手术才能再造一个完美的乳房。第一次手术完成乳房基本形态的再造，一般需要住院治疗。第二次手术在第一次手术半年后，待再造的乳房基本稳定后进行。第二次手术主要进行乳头乳晕的再造和一些局部的修整，一般在门诊就能完成。&7. 乳房再造有几种方法？ 目前乳腺癌术后乳房再造方法有两大类，一是以乳房假体为主，一是自体组织乳房再造。以假体为主的乳房再造是在皮下或胸大肌下放置一个假体来替代切除的乳房。以假体为主的乳房再造手术过程简单，患者恢复较快。但其最大缺点是在皮下组织量或皮肤不够时，需用背阔肌皮瓣来覆盖，背部会遗留一个较大的疤痕。其次有部分患者会发生假体包膜囊挛缩，引起再造乳房变形，手术失败，特别是需要进行放疗的患者包膜囊挛缩的几率更高。其他并发症有乳房疼痛、假体周围感染、假体漏等。自体组织乳房再造是用患者身上其余部位的组织再造乳房。其优点包括：再造的乳房和对侧的乳房手感一致，都以脂肪组织为主，组织的流动性也和对侧的乳房一样。而且再造的乳房和对侧乳房一样，也会随着身体发福而发福，或随着年龄增大而下垂。其缺点是手术比较复杂，恢复时间长。 最后，需要提醒乳房再造的患者，乳房再造切不可人云亦云、盲目跟风。应在医生检查之后，听取专业的意见，根据自身情况选择合适的手术方式，对自己的健康与美丽负责。

乳腺 X 线摄影乳房挤压的意义及疼痛问题的处理威海市立医院乳腺甲状腺外科毕铁强乳腺 X 线摄影从 1995 年前后正式在我们国家应用以来，得到越来越多人的认可。然而从检查层面讲，临床医师及患者也面临着一些困扰，例如为什么要做乳房挤压？挤压的疼痛程度如何？挤压的意义是什么？乳房挤压带来的医患关系如何处理？1. 乳腺 X 线摄影挤压乳房的意义乳腺 X 线摄影检查中乳房挤压是必须的。乳腺摄影是一个系统的工程，对质控有着很高的要求，挤压是其中最重要的一个环节，可保证我们的诊断质量。因为乳房是一个半球形的器官，要获得良好的成像效果，就需要把它压成一个比较均匀的组织状态。挤压给受检者带来的最主要的受益包括：第一，可大幅度降低射线剂量。乳腺是一个激素的靶器官，当射线剂量大幅度降低时对这个器官大有裨益，并且乳腺检查作为一种普查的方式，需要 1-2 年检查一次，这种情况下射线剂量的大幅度降低对患者是非常有益的。第二，提高影像清晰度，保证诊断质量。乳腺摄影相当于软线摄影，软线的曝光时间与胸片等普通 X 线摄影相比会相对较长。挤压乳房起到了一定的固定作用，能很好地提高影像的清晰度。同时，挤压还会带来很多其他技术层面的好处。2. 乳房挤压面临的疼痛问题的处理乳房挤压必须遵循一个原则——以病人的耐受能力为度。对与体检人群和绝大多数乳腺疾病患者而言，乳房挤压所带来的不适（包括疼痛）程度完全是在一个可以忍受范围内的，而且每次摄片的实际最大挤压状态也非常短（仅持续数秒，一般不到 5 秒）。病人在需要在心理上认可乳腺 X 线摄影的意义、认识到乳房挤压对乳腺 X 线摄影检查效果的决定性影响，从而在检查中积极主动地配合检查，这样有利于提升疼痛耐受度、保证以最低的射线纪录获得最佳的成像效果。临床工作中，很多患者进入检查室才知道乳腺 X 线摄影需要挤压乳房，心理上没有准备，检查中配合差，检查后「意见大」。针对这种情况，杨教授也建议：优化检查流程，尽可能将整个检查过程提前告知受检妇女，让受检者有个心理接受过程，从而很好地避免病人将检查带来的生理及心理压力针对到某个检查技师或检查的方法上面，避免误解的产生从而影响检查效果。考虑到疼痛是主观的反应，检查方法的规范与检查前的良好沟通介绍，有助于提高疼痛的耐受程度，提高检查效果。如何进行有效的沟通，在检查前提前让病人知晓乳房挤压的原因及获益，可以有效的提高患者的依从性。根据临床经验，患者积极配合检查的同时，搭配技师规范的检查手法，可以让挤压达到最大值，从而保证最好的成像效果。除良好的医患沟通外，各部门的患者宣教工作也非常重要。国外在这方面有许多可以借鉴的地方，例如，国外很多杂志，包含专科医学杂志、女性杂志等都会有专门的女性健康指导内容，其中也包括女性乳腺 X 线检查的原因、方法、意义、检查过程、患者会面临的问题等内容，让病人知晓并在心理上认同它，然后积极配合检查技师，最后一定能达到很好的效果。隐匿性乳腺病灶导向下立体定位活检的临床意义1. 隐匿性乳腺病灶导向下立体定位活检可以发现临床隐匿乳腺影像学检查的主要意义在于改变目前中国乳腺疾病诊断状况。通常情况下，医生或病人在摸到乳腺有问题后再去做检查，确认病变后再做治疗，这种是以触诊（手摸）为起点的诊断模式。实际上，能够被手摸到时，这个病灶已经发展到很大程度了。因此，乳腺筛查很有必要。乳腺影像学检查，特别是乳腺 X 线摄影筛查的主要目的就是发现早期病灶。而早期病灶往往比较小，即便是有经验的专科医生也难以通过触诊确定，故称之为「临床隐匿性病灶」。最典型的例子就是微细钙化，它往往是触诊隐性，仅通过乳腺 X 线摄影「偶然」发现的。这种钙化可以是早期癌变或原位癌的唯一征象，早期发现它，通过治疗可能完全逆转癌症的过程，也就达到了筛查的效果。但同时也会带来一个逻辑上的问题，如影像学发现了早期的、临床触诊不到的病灶，如何来证实它？下一步该如何处理它？是否发现了一个可疑病灶就得把整个乳房拿掉？这也是隐匿性病灶影像检查带来的一个问题。这时，就可以采用隐匿性乳腺病灶影像导向下立体定位活检技术。2. 隐匿性乳腺病灶导向下立体定位活检是一种精准的乳腺癌诊疗模式。所谓的立体定位，是指借助 X 线的特殊技术，精确地确定隐匿性病灶在乳房中的位置 (定位的精度在亚毫米级)。操作步骤为首先确定病灶的位置，然后通过专用的细针导丝插入该位置，之后钩住该位置的目标组织。外科医生切下导丝钩针确定目标组织并进行病理检查，达到对早期病灶的精确诊断。因此，隐匿性乳腺病灶导向下立体定位活检是在精准医疗的背景下提倡的医疗模式，也是大家真正期待的乳腺影像学方法，它是临床上能够起到最大诊断效能的乳腺癌诊疗技术之一。DBT 技术对致密性乳腺检查及精准医疗发展的影响1. DBT 技术对致密性乳腺的检查优势数字乳腺断层融合 X 线成像技术（digital breast tomosynthesis, 后文简称： DBT 技术），是近年来在乳腺 X 线摄影基础上所诞生的一个里程碑式的技术。常规乳腺 X 线摄影和常规 X 线摄影相比有很多技术上的区别，但成像原理基本是一致的，它获得的是一个重叠的 2D 影像，是把一个三维物体压缩成的二维图像。在乳腺影像检查中，很多有意义的早期乳腺癌征象的发现是受到这种重叠效应的影响的，比如腺体结构扭曲。正常乳腺腺体实质的走行有一定的方向和规律，肿瘤性病变会影响这种正常腺体的走行和分布，我们称之为腺体结构扭曲，对这个征象的有效识别需要放射科医生的经验和知识积累，同时也收到重叠图像本身的影响。对于亚裔妇女，观察她们的乳腺结构扭曲就更加困难了，相较于欧美女性脂肪比例比较大的乳房，亚裔女性多为致密性乳腺。而脂肪在 X 线片中呈现为黑色，腺体为白色，癌肿一般是在腺体中寻找，也为白色；打个比喻来讲，在欧美病人的乳房 X 线片中找肿瘤，就像是「黑纸上面看白字」，而观看亚裔妇女的乳房 X 线片则是「白纸上面看白字」，清晰度、医生对病灶的敏感度等差异是非常明显的。所以，乳腺 X 线摄影在中国乃至在整个亚洲地区，因受到亚裔妇女致密性乳腺的影响，它的诊断效能和欧美的相比存在一定的差别。DBT 技术的出现则为这一问题带来了解决方法。断层的作用通俗一点讲，相当于把常规的 2D 影像削薄，一层一层分解开，这时如果有真正的结构扭曲，在断层图像上会更加清晰；如果只是因腺体之间互相重叠造成的结构扭曲，在断层上也会把这种假阳性排除掉。所以，DBT 技术是整个乳腺 X 线摄影技术的一个大进步，对于致密型乳腺占很大比例的亚裔妇女来讲，这种进步对她们的获益会更加明显。2.DBT 技术有助于推动精准医疗发展DBT 技术从技术原理上讲有非常好的潜力和应用价值，但是在临床应用层面上，一定要遵循循证医学的规律，因为一种新的检查方式是否有效，需要经过系统的验证过程。DBT 技术作为一种新技术，它正逐步走向一线临床医疗实践的过程中。在这一过程中它还需要面对剂量的问题。因为乳腺作为一个性器官，对射线辐射比一般组织器官更敏感，尤其是育龄期妇女。如何在达到好的诊断效能的同时，不增加检查的射线剂量，这也是在进行多中心研究时各个医院所关注的问题，主要体现在 2 个方面：一，验证它是否在临床有效；二，不能以提高射线剂量作为提高诊断效能的代价。在这两个问题解决了以后，它才能够得到认可并广泛推向临床。在精准医疗方面，DBT 技术可以筛除 X 线摄影的假阳性病例，这样可以为患者减少不必要的检查； DBT 技术也可以「透过重叠的致密影像」发现更隐匿的早期病灶；因此，对于确定真阳性和排除假阳性，DBT 技术都可带来巨大的好处，对精准医学和个性化治疗都会起到有效的推动作用。我们也非常期待 DBT 技术随着各方的共同努力，在中国能够得到大范围的推广。

1、什么是乳腺增生？答：乳腺增生是指乳腺上皮和纤维组织增生、乳腺组织导管和乳小叶在结构上的退行性病变及进行性结缔组织的生长，乳腺增生症是正常乳腺小叶生理性增生与复旧不全，乳腺正常结构出现紊乱，属于病理性增生。威海市立医院乳腺甲状腺外科毕铁强2、乳腺增生的病因？为什么会得乳腺增生？答：为什么女人会得乳腺增生，而男人则很少发生？这就涉及男女的区别在于雌激素水平不同，本病系体内女性激素代谢障碍：（1）雌、孕激素比例失调，使乳腺实质增生过度和复旧不全；（2）部分乳腺实质成分中女性激素受体的质和量异常；饮食不合理：如脂肪摄入过多，可影响卵巢的内分泌，强化雌激素对乳腺上皮细胞的刺激从而导致乳腺增生。其他人为因素：人流，不生育或30岁以上生育，不哺乳（过去人生十个八个孩子，很少的乳腺癌，因为每怀孕哺乳一次，乳腺导管就成熟一次，抗癌能力也就强一次），夫妻不和，含激素的保健品等等，佩戴过紧的胸罩，过紧的胸罩易压迫淋巴和血液循环，有碍乳腺健康。精神因素、情绪：精神过于紧张、情绪过于激动等不良精神因素，都可能使本来应该复原的乳腺增生组织得不到复原或复原不全，久而久之，便形成乳腺增生，而且这些不良的精神刺激还会加重已有的乳腺增生症状。3、乳腺增生有何临床表现？答：突出的表现是乳房胀痛和乳房肿块，特点是部分病人具有周期性；体检发现一侧或双侧乳腺有弥慢性增厚，可局限于乳腺的一部分，也可分散于整个乳腺，肿块呈颗粒状、结节状或片状，大小不一，质韧而不硬，增厚区与周围乳腺组织分界不明显；少数病人可有乳头溢液4、乳腺增生容易癌变吗？女性为什么害怕乳腺增生？答：乳腺增生通常不会癌变，，只有乳腺导管上皮细胞出现中重度不典型增生，才有可能发生癌变，几率不超过5%，重要的是乳癌与囊性增生有同时存在的可能。因此对于具有容易发生乳腺癌高危因素的患者应该做到定期检查。多因为对乳腺癌的恐惧和对乳腺增生的不了解，因此一出现乳腺疼痛，马上会以为自己得癌啦，立即就诊，这本身并不是坏事，因为对自己重视会减少得病的机会，但是我要告诉大家一点，乳腺疼痛，通常情况下都不是癌。而真正得癌的患者通常都不疼。5、乳腺增生如何治疗？答：无明显症状无需治疗。避免情绪激动，保持心情舒畅；避免上肢过度拉伸和持重；避免乳腺受压，将乳腺托起；药物治疗：中药、维生素、他莫昔芬、非甾体消炎药1.中医中药治疗，包括内服法：针对乳腺增生的病因，以活血化瘀和消瘀散结为目的；一般一个月为一个疗程，月经期间可以不用服，根据病情一般应用1-2个月；缺点是胃不好不能用，想要孩子的不能用，有药物过敏史的不能用，服用时需要忌口，少吃或不吃生冷辛辣食物。外敷法：中药外敷，目前贴剂比较多，所含药物成分跟口服中药类似。贴剂的主要问题是时间长容易致皮肤过敏，所以我一般建议患者晚上贴，白天取下。这种贴剂适用于胃不好，不能口服中药的患者，但对于整个乳腺都疼，没有明确疼痛部位的患者不适用。2.他莫昔芬：于月经干净后5天开始口服，每天2次，每次10mg，连用15天后停药。因对子宫内膜和卵巢有影响，因此不宜长期服用。手术治疗6、乳腺可以按摩和针灸吗？答：具有专业资格的按摩师可以适度进行按摩：主要可以选用以下两种手法，操作均宜以轻柔为主。1．推抚法：患者取坐位或侧卧位，充分暴露胸部。先在患侧乳房上撒些滑石粉或涂上少许石蜡油，然后双手全掌由乳房四周沿乳腺管轻轻向乳头方向推抚50～100次。2．揉压法：以手掌上的小鱼际或大鱼际着力于患部，在红肿胀痛处施以轻揉手法，有硬块的地方反复揉压数次，直至肿块柔软为止。7、如何预防乳腺增生？答：1、良好的生活习惯生活要有规律、劳逸结合，作息时间规律，不要熬夜。作息不规律会使激素分泌紊乱，加重乳腺增生。保持愉快的心情，少生气上火，上肢少使劲，乳腺别挤压，别趴着睡觉。2、减少体内雌激素体内脂肪代谢产物会产生雌激素，加重乳腺增生，因此要多运动，消耗过多的脂肪，防止肥胖。此外，要加强对肝脏的保护，加强肝脏对多余雌激素的消灭。减少脂肪摄入，脂肪增多会增加雌激素对乳腺导管上皮的刺激作用。3、控制雌激素摄入禁止滥用避孕药物及含雌激素的美容用品，少吃用含有激素的饲料喂养的家禽、水产品，慎用含有雌激素的保健品，慎用激素替代疗法缓解更年期症状。8、如何区分乳腺增生的严重程度？答：月经前出现乳腺小叶生理性增生，伴轻微疼痛，月经后复旧，疼痛消失，超声和钼靶下未见明显结节和囊肿，这种情况应该算是一种生理性变化，确切来讲还不能算病；当出现明显导管上皮乳头状增生，伴大小不一囊肿形成以及周围纤维组织增生时，则称其为病，学名乳腺囊性增生症。这时患者主要表现在疼痛加重或持续，肿块或乳腺增厚不随月经过去而减轻。如果导管上皮细胞出现中重度不典型增生，则预示病情较重，有癌变危险，需要手术干预。9、乳腺增生如何检查？答：因此，为了及早发现可能存在的乳癌，应嘱病人每隔2～3个月到医院进行复查，必要时进行活组织切片检查，特别是对于单侧性、范围局限的病变，更应提高警惕；乳腺彩超和钼靶是目前最常用的检查手段，当然还有乳腺磁共振，但因其价格昂贵，因此尚未普及应用。乳腺彩超创伤最小，可以随时检查；乳腺钼靶则由于具有放射性，因此建议一年查一次，对少数钼靶敏感患者可以半年查一次。如果复最好在月经干净后5天内，因为此时乳腺复旧明显，对于乳腺疼痛比较严重的患者，如无特殊必要，不建议做钼靶，因为乳腺会因为被夹而加重疼痛。超声和钼靶各有所长，建议彩超每3-6个月复查，钼靶每一年查一次，没有哪一种检查是绝对无可替代的。10、乳腺增生名称多样化？如何诊断？答：乳腺增生，乳腺小叶增生，乳腺囊性增生，乳腺腺病，良性乳腺结构不良，乳腺纤维囊性增生症，不管叫什么名字，其实都是一种疾病的不同发展过程。

不知从什么时候开始，各种乳房保健按摩服务和产品，悄然兴起于各式养生馆、美容院、和各大电商平台。秘方精油、疏通经络、去除肿块、丰胸美乳……看看这宣传，抹一抹，按一按，所有问题都解决！哪个女性不会心动？可是对于这样的服务和产品，乳腺外科医生要说一句万恶的乳房保健威海市立医院乳腺甲状腺外科毕铁强为啥医生这么痛恨乳房保健？为了便于理解，咱们用葡萄来打个比方。乳腺组织从乳头的一级导管到乳腺小叶各腺泡，很像是由很多串葡萄组合成的一个半球形器官，葡萄枝是各级导管，一个个葡萄就是小叶中的腺泡。急性乳腺炎这是哺乳期非常常见的问题。腺泡（葡萄）是产生乳汁的地方，各级导管（葡萄枝）是输送乳汁的管道。有时候导管不通畅，乳汁到不了乳头，腺泡就会像充满水的气球一样，涨得很大。这时候如果做乳房保健，用一双有力的大手，将「涨大的葡萄」一个个挤破……葡萄汁到处都是（乳汁进入乳腺间质），不仅会很疼，还可能继发炎症，形成脓肿。乳腺恶性肿瘤这个疾病就好像葡萄里（小叶癌）或葡萄枝（导管癌）上，长了变异的小葡萄（癌细胞），这些小葡萄不受控制，到处乱窜，窜到哪里就在哪里安家。而且它们长得比普通葡萄快，管都管不住。因为生长快速，竞争激烈，所以变异的小葡萄们需要更多的营养和更大的空间。它们巴望着到其他地方去「自力更生、做大做强」。面对这些小葡萄，医生会想尽一切办法，通过各种手段（手术、化疗、放疗、内分泌、靶向等等）来阻止它们，消灭它们。可是，医生还没来得及卷袖子上场呢，这时候来了个乳房按摩，再用点含雌激素的精油，小葡萄们吃得饱饱的，借着推力（按摩）就奔向新目标了（转移、扩散）……乳腺纤维腺瘤这是乳房最常见的良性肿瘤，肿瘤细胞体积均匀一致，排列紧密，有包膜。虽然它不转移，但纤维腺瘤细胞复制能力强，会在原地不断生长。这就像是葡萄串中长出了另一串问题葡萄，它有袋子包着跑不出去，但会在袋子里不断复制，将袋子越撑越大。这时候按摩，不但无效，还可能把包葡萄的袋子弄破。一旦袋子破了，那就麻烦了，葡萄们有了更大的空间，会没有约束的再多长几串。乳腺增生乳腺增生主要是因为体内雌激素水平上升，乳腺导管上皮细胞及间质细胞充血肿胀。这就好像是一串葡萄中，有一部分葡萄体积比其他正常的葡萄大，葡萄枝也更粗。这时候再给这串葡萄喷点催熟剂、增大剂（含雌激素的精油）。好家伙，本来就大的葡萄越长越大，简直就是火上浇油。更可怕的是，大葡萄也要繁育后代，但这些大葡萄是不正常的，它们的后代，很有可能变成失控的小葡萄（癌细胞）……小乳房做丰胸按摩乳房的发育，与遗传、营养状况和激素水平有关，丰胸按摩没办法从遗传和营养方面入手，那就只有在产品里添加雌激素了。这就好比天生就是小粒葡萄，非要通过丰胸产品加按摩，催成大粒葡萄……这得用多少激素啊。而且在这个过程中，可能会使正常生长的葡萄加速复制，等复制速度赶不上催熟剂的催化时，它就开始滥竽充数，变异小葡萄（癌细胞）就上场了……要知道，乳腺癌的一大发病原因，就是长时间高水平雌激素刺激。骗钱要命的乳房保健不是在这里危言耸听，医院里，实实在在的病例比比皆是。有的早期乳腺癌患者，定期检查就能发现，经过正规治疗完全可以治愈。但她们没有进行检查或正规治疗，反而是去了「祖传大师」「妙手回春养生馆」这类馆子「疏经通络」，外加再抹点含激素的「精油」……三月后肿瘤疯长，短期内转移至脑、肝、肺等重要脏器，医生也是回天乏力、万般无奈啊。最常见的是哺乳早期积乳，经非正规催乳师的大力按摩发展为乳腺脓肿的患者，我们医院每周至少一个。现在，你还对乳房保健感兴趣吗？如果你身边有人还在相信这类产品和服务，请把真相告诉她。希望未来，再也不会有人因为「乳房保健」造成遗憾。

中华预防医学会妇女保健分会乳腺学组威海市立医院乳腺甲状腺外科毕铁强参与本共识编写及讨论的专家（按姓氏汉语拼音排序）曹旭晨（天津医科大学附属肿瘤医院）陈杏初（湖南省妇幼保健院）崔树德（河南省肿瘤医院）段学宁（北京大学第一医院）范志民（吉林大学第一医院）郭晓光（四川省妇幼保健院）何建军（西安交通大学第一附属医院）江泽飞（军事医学科学院附属医院）蒋宏传（首都医科大学附属朝阳医院）金锋　（中国医科大学附属第一医院）李波　（北京医院）李晓曦（中山大学附属第一医院）刘健　（福建省肿瘤医院）刘克　（吉林省肿瘤医院）刘荫华（北京大学第一医院）刘运江（河北医科大学第四医院）马秀芬（甘肃省妇幼保健院）毛大华（贵州医科大学附属医院）田富国（山西省肿瘤医院）王俊鹏（陕西省妇幼保健院）王颀　（广东省妇幼保健院）王殊　（北京大学人民医院）尉承泽（军事医学科学院附属医院）余之刚（山东大学第二医院）张建国（哈尔滨医科大学附属第二医院）郑莹　（上海市疾病预防控制中心）邹天宁（云南省肿瘤医院）执笔专家：郑莹通信作者：郑莹（zhengying@scdc.sh.cn）乳腺癌患者改善生活方式的推荐意见推荐1：达到和保持健康的体重。对照《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》，计算体重指数，判断体重范围是正常、过轻、超重或肥胖。每3个月测量一次体重，再次评估。如果体重指数过低，需咨询营养师以制定和执行营养改善计划；如果体重指数已经达到超重或肥胖标准，应避免摄入高热量食物、饮料，并增加体力活动，以减轻体重。推荐2：有规律地参加体力活动。在阶段性抗肿瘤治疗结束后，咨询专科医师，获得体力活动和体育锻炼的建议，包括何时开始、运动强度、运动方式。每3～6个月咨询专科医师或专业体育指导人员，对目前的体力活动和体育运动状况进行评估，获取改善建议。避免静坐生活方式，尽快恢复疾病诊断以前的日常体力活动。年龄18～64岁的成年患者，每周坚持至少150分钟的中等强度有氧运动（每周5次，每次30分钟）；力量性训练（大肌群抗阻运动）每周至少2次。推荐3：调整膳食结构，使其富含蔬菜水果、全谷物。按照中国营养学会《中国居民膳食指南2016》推荐合理安排饮食。推荐4：戒烟禁酒。推荐5：根据医师建议使用保健品。摘要　　越来越多的循证医学证据表明，乳腺癌患者获得诊断治疗后，建立健康的生活方式有助于提高患者生存率和生活质量，主要手段包括维持健康体重、规律的体力活动和合理的营养膳食等。中华预防医学会妇女保健分会乳腺学组组织专家对全球相关领域循证医学证据进行了系统回顾，结合中国乳腺癌患者的特点，制定了本指南，针对乳腺癌患者在无病生存期和疾病稳定期的长期生存问题，提出乳腺癌患者日常生活的建议和推荐，为医务人员、卫生服务人员、乳腺癌患者及其家属提供指导。本指南的意见和建议有助于乳腺癌患者形成健康膳食习惯、体育锻炼习惯及达到和保持正常体重，以促进整体健康状态，改善预后，有质量地长期生存。前言　　近30年来，随着临床诊疗水平的提高和乳腺癌筛查的普及，乳腺癌的生存率迅速提高，乳腺癌现患数量明显增多。我国女性乳腺癌患者的5年相对生存率估计为73.0%（71.2%～74.9%）【1】，在医疗条件较好的大城市可达80%【2】。乳腺癌的总体生存状况明显好于其他常见恶性肿瘤，使得癌症生存者中乳腺癌患者比例较高；中国乳腺癌患者占全球乳腺癌患者的11.1%，占中国女性癌症患者的27.4%【3】。　　越来越多的循证医学证据表明，乳腺癌患者的生活方式会影响预后【4】。乳腺癌患者诊断后的膳食营养状况、体重变化、体力活动状况及吸烟饮酒等个人生活方式相关因素与肿瘤转移复发、无病生存率和病死率相关【5】。乳腺癌患者获得长期生存后，不仅需要长期医疗和康复服务，而且需要接受日常生活指导，以形成和坚持健康的生活方式，从而改善治疗效果，提高生活质量。　　指导乳腺癌患者改善生活方式的过程中，医务人员的角色非常关键。基于循证医学证据的推荐和指导将会对乳腺癌患者改善生活质量、控制症状和提高总体健康状况起到重要的作用。健康教育能够使乳腺癌患者建立并维持健康的膳食结构和习惯【6，7】。随着医疗模式向“医院－社区卫生服务－家庭”模式转变，无论专科医师、护理人员、社区卫生服务人员、其他社会服务人员及乳腺癌患者的家属都需在一定范围内承担乳腺癌患者的照护任务，乳腺癌患者本身的自我管理和照护也非常重要。　　为此，中华预防医学会妇女保健分会乳腺学组组织专家对全球相关领域循证医学证据进行了系统回顾，结合中国乳腺癌患者的特点，制定了本指南，就乳腺癌患者的无病生存和疾病稳定期的长期生存问题，提出针对其日常生活的建议和推荐，为医务人员、卫生服务人员、乳腺癌患者及其家属提供指导。　　本指南所指的生活方式，主要包含健康膳食、维持体重、体力活动及保健品选择等。本指南的推荐，除非指明仅限于乳腺癌患者，其他癌症患者也一并适用。方法学　　通过查阅文献、收集与乳腺癌患者生活方式相关的系统文献回顾报告，以及乳腺癌乃至癌症患者的生活方式指南，筛选出与乳腺癌预后相关、证据级别达到牛津循证医学中心－证据分级标准（2009年3月版）2级及以上【8】的生活方式条目，经专家组讨论确定纳入本指南推荐范围。本文所列举的证据，除非特殊注明，均来源于美国癌症学会（ACS）颁布的《癌症生存者营养与体力活动指南》【9】、世界癌症研究基金会和美国癌症研究所颁布的《膳食、营养、运动与乳腺癌生存（2014版）》【5】和《食物、营养、身体活动和癌症预防》【10】。　　经专家组讨论确定，就每项纳入的条目提出针对患者的具体的教育、咨询和干预的推荐意见。推荐意见遵循简单易行、定量化、适合中国实际情况的原则，提出具体的推荐意见和（或）干预步骤。推荐意见中涉及的标准，以我国权威专业学会推荐的相关指南为主，本文涉及的此类指南有：中华人民共和国原卫生部疾病控制司《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》【11】、中国营养学会《中国居民膳食指南2016》【12】。推荐意见　　一、达到和保持健康的体重　　一）推荐　　乳腺癌患者在治疗结束后，应尽量使体重达到正常范围（即体重指数为18.5～23.9kg/m2），或者按照《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》达到正常体重标准。　　对于已经超重和肥胖的乳腺癌患者来说，推荐降低膳食能量摄入，并接受个体化的运动减重指导。　　对于积极的抗癌治疗后处于营养不良或体重过轻状态的患者，进一步降低体重会降低生活质量、影响治疗实施、减缓康复或增加并发症风险，必须由专科医师和营养师进行评估，制订和实施营养改善计划。推荐此类患者进行一定的体力活动，帮助改善身体机能和增加体重，但应避免高强度剧烈运动。　　二）证据　　体重增加现象在中国乳腺癌患者中普遍存在【13】，60%以上的患者诊断1年半后的体重高于诊断前【14】。以往较多患者确诊时已为疾病晚期，主要问题是体重过轻；而目前大部分乳腺癌患者确诊时处于疾病早期，有的患者体重已经达到超重或肥胖；一些新辅助化疗后的患者也出现体重上升的现象，治疗结束后进入恢复期时处于超重或肥胖状态。　　超重和肥胖是乳腺癌患者预后不良的重要因素。2项荟萃分析、4项前瞻性研究（上海乳腺癌生存队列研究、癌后生活流行病学[LACE]研究、女性健康饮食与生活[WHEL]研究、护士健康研究[NHS]）的结果均证实，诊断后超重和肥胖者总体死亡和乳腺癌死亡的相对危险度为1.31～1.33。超重和肥胖也与发生对侧乳腺癌、淋巴结转移、肿瘤复发、并发症相关。NHS研究的结果显示，与体重不变者相比，乳腺癌患者诊断后如果体重指数增加0.5～2.0kg/m2，复发风险增高40%；增加2.0kg/m2以上，复发风险增加53%。中国乳腺癌患者诊断后1年半如果体重增加5kg，死亡风险增加65%【15】。体重增加不仅与乳腺癌预后有关，也增加罹患和死于其他疾病的风险，带来整体健康损害。　　采取干预措施以维持健康体重，对于乳腺癌患者是有益的。无论乳腺癌患者确诊时体重如何，在治疗及康复期间达到或维持正常体重均会使其获益。女性营养干预研究（WINS）的结果显示，通过低脂饮食平均降低体重0.45kg（原文为6磅），可以明显降低绝经后乳腺癌患者复发风险，这一效益在雌激素受体阴性的患者中更加显著。促进康复和良好健康的运动和营养（ENERGY）研究的结果也证实，在超重和肥胖的癌症患者中采用运动和低热量饮食的管理措施，可以显著降低体重，提高生活质量，改善身体功能和激素水平。对于一般超重和肥胖者，降低5%～10%的体重就能获得健康收益，这样的结论应也适用于乳腺癌患者。　　二、有规律地参加体力活动　　一）推荐　　乳腺癌患者诊断后应避免静坐生活方式，尽快恢复诊断以前的日常体力活动；18～64岁的成年乳腺癌患者，每周坚持至少150分钟的中等强度运动（大致为每周5次，每次30分钟）或75分钟的高强度有氧运动，力量性训练（大肌群抗阻运动）每周至少2次。锻炼时以10分钟为一组，最好保证每天都进行锻炼。年龄＞65周岁的老年乳腺癌患者应尽量按照以上推荐进行锻炼，如果合并使行动受限的慢性疾病，则根据医师指导适当调整运动时间与运动强度，但应避免长时间处于不运动状态。　　二）证据　　乳腺癌患者诊断后的体力活动与降低乳腺癌复发率、乳腺癌病死率和总体病死率相关，也与改善患者体质、患者自我报告的健康状况，减少淋巴水肿和并发症有关。8项前瞻性研究评估了乳腺癌患者体力活动与总体病死率的关系，其中4项评估了其与乳腺癌病死率的关系，结果显示，乳腺癌患者诊断后坚持体力活动可以降低34%的乳腺癌死亡风险和41%的乳腺癌复发风险。癌后汇总计划（ACPP）研究结果显示，乳腺癌患者每周的体力活动达到10代谢当量·h，可以将总体病死率降低27%，乳腺癌病死率降低25%。　　体力活动和体育锻炼可以提高癌症患者的身体素质。乳腺癌患者进行中等强度的有氧和耐力训练可以增加骨密度，提高心肺功能、肌肉力量，增加瘦体重。体育锻炼还可以改善患者的生活质量，缓解紧张和抑郁情绪，提高自我认知。　　乳腺癌相关病情及治疗过程中诸多因素会减弱患者体力活动和体育锻炼的能力。为避免运动相关伤害，乳腺癌患者如存在贫血、免疫功能损害、疲劳、置管和未控制的并发症等，必须在选择和进行运动时寻求专业指导。　　三、合理营养和膳食　　一）推荐　　根据《中国居民膳食指南2016》合理安排饮食。　　二）证据　　有相当多的研究关注了乳腺癌患者膳食营养与肿瘤相关生存的关系。结果表明，膳食结构和食物选择确实与乳腺癌患者的疾病进展、复发风险、总体生存率有关。富含蔬菜水果、全谷物、禽肉和鱼的膳食结构与富含精制谷物、红肉和加工肉、甜点、高脂奶类制品和油炸薯类的膳食结构相比，可以使乳腺癌患者的总体病死率降低43%。食物摄入与生活方式有协同作用，每天摄入5份蔬菜水果（每份相当于150g）、每周6d坚持步行30分钟以上的乳腺癌患者生存率最高，而其中单独一项并没有明显的提高生存率的作用。　　1、脂肪：研究结果显示，脂肪摄入与乳腺癌生存有关，但各研究的结果并不完全一致。有研究结果显示，脂肪摄入与乳腺癌复发和生存呈负相关，调整能量摄入后以上相关性消失。有研究结果显示，脂肪摄入与乳腺癌诊断后病死率呈“U型”相关，并且提示脂肪摄入过多与不良预后有关。WINS研究结果显示，低脂饮食（脂肪占总热量的15%以下）与乳腺癌的无复发生存有关。每降低20%的膳食能量，就能降低24%的乳腺癌复发风险。　　2、蛋白质：在癌症患者治疗、康复和长期生存的过程中，适量的蛋白质摄入十分重要。鱼、瘦肉、去皮的禽肉、蛋类、低脂和无脂的奶制品、坚果和豆类等食物是优质蛋白质的来源，同时可提供不饱和脂肪酸。以蔬菜水果为主的膳食结构应补充足够的鱼类、奶类等优质蛋白质。　　3、碳水化合物：在健康的膳食结构中，碳水化合物应来源于富含基本营养成分和膳食纤维的食物，如蔬菜、水果、全谷物和豆类食物。全谷物中含有多种维生素、矿物质及其他营养成分，可以降低癌症和心脑血管疾病风险。而精制谷物中维生素、矿物质、膳食纤维的含量远低于全谷物。糖和含糖饮料（软饮料和果汁饮料）会增加膳食中能量的摄入，使体重增加，应限制摄入。　　4、蔬菜和水果：蔬菜和水果含有大量人体必需的维生素、矿物质、生物活性植物素及膳食纤维，且是低能量密度食物，可以帮助保持健康的体重。水果（非果汁）可以提供膳食纤维，减少食物的能量摄入。如患者不能摄入新鲜水果，则建议选择纯果汁。　　5、豆类制品：豆类制品富含大豆异黄酮，具有类雌激素作用，可以降低人体血液雌激素水平，具有预防乳腺癌的作用。以上海市5000例乳腺癌患者为对象的上海乳腺癌生存队列研究结果显示，大豆蛋白质最高摄入组乳腺癌死亡风险降低29%，复发风险降低32%【16】。中美联合研究的结果显示，大豆摄入能降低25%的乳腺癌复发风险，对雌激素受体阴性的患者保护作用更明显【17】。基于以上研究证据，推荐将大豆制品作为健康膳食的组成部分，适量摄入是安全的。但由于缺乏证据，不推荐乳腺癌患者服用含有大豆异黄酮的保健品以降低复发风险。　　综上所述，越来越多的证据显示富含蔬菜水果的膳食结构能够提高癌症患者的总体生存率。同时也要认识到，患者诊断前多年的饮食习惯所造成的不良影响可能会抵消诊断后短时间的膳食结构改变带来的益处。除了蔬菜水果以外，健康的膳食结构还应包含丰富的鱼类、禽类而非红肉、加工肉类，低脂奶类而非全脂奶类，全谷物而非精制谷物，植物油而非其他油脂。《中国居民膳食指南2016》也完全适用于乳腺癌患者。　　四、谨慎使用保健品　　一）推荐　　乳腺癌患者应尽量从饮食中获取必要的营养素；在临床表现或生化指标提示营养素缺乏时，才需要考虑服用营养素补充剂；当患者无法从食物中摄取足够的营养素，摄入量仅为推荐量的2/3时，可以考虑服用营养素补充剂；此类诊断应由营养师进行。　　二）证据　　保健品是指声称具有特定保健功能或以补充维生素、矿物质为目的的食品【18】，欧美国家一般称为“膳食补充剂（dietary supplements）”，包括维生素、矿物质、草药、氨基酸等。上海乳腺癌生存队列研究的资料显示，97.2%的患者服用过膳食补充剂或中草药【19】。　　迄今，无论是观察性研究还是临床试验都未能证实保健品能够改善癌症患者的预后，相反还可能增加死亡风险。各种膳食补充剂和复合维生素与早期乳腺癌诊断后的复发、乳腺癌病死率和总体病死率没有关系。而中国乳腺癌患者研究的结果显示，使用抗氧化剂（维生素E、维生素C或复合维生素）患者的死亡风险和复发风险轻度降低（18%～22%），特别是长时间使用维生素C和维生素E的患者死亡和复发风险降低最明显【20】。由于中国乳腺癌患者研究的结论还需更多研究结果来验证，因此乳腺癌患者膳食补充剂的使用应遵照《食物、营养、身体活动和癌症预防》对癌症患者的推荐。　　五、其他生活方式的建议　　一）推荐　　戒烟禁酒。　　二）证据　　1、吸烟：在诊断时吸烟的乳腺癌患者，乳腺癌死亡风险较不吸烟者高出2倍，非乳腺癌死亡风险高出4倍【21】。吸烟者死于乳腺癌的风险还与吸烟的强度和持续时间有关【22】。中国妇女主动吸烟率仅为2.5%【23】，但总体暴露于二手烟的比例为71.6%【24】。有研究结果显示，被动吸烟与女性乳腺癌死亡、全因死亡间有弱相关【25】，被动吸烟使绝经后或肥胖的乳腺癌患者发生不良预后的风险更高【26】。因此，建议乳腺癌患者应尽量避免吸烟、被动吸烟。吸烟的乳腺癌患者应及早戒烟。　　2、饮酒：现有证据已经确认乙醇摄入与多种癌症（如口腔癌、肝癌、咽癌、喉癌、乳腺癌、食管癌和大肠癌等）存在关联。已诊断为癌症的患者，患第二原发癌的风险增高。乙醇能够增高外周血雌激素浓度，理论上会提高乳腺癌复发风险。因此，乳腺癌患者应尽量避免乙醇摄入。　　总之，乳腺癌患者的无病生存期是改善生活方式的有利时机。本指南的意见和建议有助于乳腺癌患者形成健康的膳食习惯、良好的体育锻炼习惯，达到和保持正常体重，以促进整体健康状态，改善预后，有质量地长期生存。参考文献Zeng H, Zheng R, Guo Y, et al. Cancer survival in China, 2003-2005: a population-based study. Int J Cancer. 2015;136(8):1921-1930. DOI: 10.1002/ijc.29227郑莹, 吴春晓, 张敏璐. 乳腺癌在中国的流行状况和疾病特征. 中国癌症杂志. 2013;23(8):561-569. DOI: 10.3969/j.issn.1007-3969.2013.08.001Bray F, Ren JS, Masuyer E, et al. Global estimates of cancer prevalence for 27 sites in the adult population in 2008. Int J Cancer. 2013;132(5):1133-1145. DOI: 10.1002/ijc.27711Chlebowski RT. Nutrition and physical activity influence on breast cancer incidence and outcome. Breast. 2013;22 Suppl 2:S30-S37. DOI: 10.1016/j.breast.2013.07.006World Cancer Research Fund International, American Institute for Cancer Research. Diet, Nutrition, Physical Activity, and Breast Cancer Survivors. 2014 [2016-11-14] http://www.wcrf.org/sites/default/files/Breast-Cancer-Survivors-2014-Report.pdfPierce JP, Newman VA, Flatt SW, et al. Telephone counseling intervention increases intakes of micronutrient- and phytochemical-rich vegetables, fruit and fiber in breast cancer survivors. J Nutr. 2004;134(2):452-458.Rock CL. Dietary counseling is beneficial for the patient with cancer. J Clin Oncol. 2005;23(7):1348-1349.Oxford Center for Evidence-based Medicine-levels of Evidence. 2009 [2016-11-14] http://www.cebm.net/oxford-centre-evidence-based-medicine-levels-evidence-march-2009/Rock CL, Doyle C, Demark-Wahnefried W, et al. Nutrition and physical activity guidelines for cancer survivors. CA Cancer J Clin. 2012;62(4):243-274. DOI: 10.3322/caac.21142Marmot M. 食物、营养、身体活动和癌症预防. 陈君石, 译. 北京:中国协和医科大学出版社. 2008:323-330.陈春明, 孔灵芝. 中国成人超重和肥胖症预防控制指南. 北京:人民卫生出版社. 2006.中国营养学会. 中国居民膳食指南(2016). 北京:人民卫生出版社. 2016.Gu K, Chen X, Zheng Y, et al. Weight change patterns among breast cancer survivors: results from the Shanghai breast cancer survival study. Cancer Causes Control. 2010;21(4):621-629. DOI: 10.1007/s10552-009-9491-zChen X, Lu W, Gu K, et al. Weight change and its correlates among breast cancer survivors. Nutr Cancer. 2011;63(4):538-548. DOI: 10.1080/01635581.2011.539316Chen X, Lu W, Zheng W, et al. Obesity and weight change in relation to breast cancer survival. Breast Cancer Res Treat. 2010;122(3):823-833. DOI: 10.1007/s10549-009-0708-3Shu XO, Zheng Y, Cai H, et al. Soy food intake and breast cancer survival. JAMA. 2009;302(22):2437-2443. DOI: 10.1001/jama.2009.1783Nechuta SJ, Caan BJ, Chen WY, et al. Soy food intake after diagnosis of breast cancer and survival: an in-depth analysis of combined evidence from cohort studies of US and Chinese women. Am J ClinNutr. 2012;96(1):123-132. DOI: 10.3945/ajcn.112.035972袁恩桢. 保健品注册管理办法(试行)//上海医药生物工程年鉴. 上海:上海社会科学院出版社. 2006:247-254.Chen Z, Gu K, Zheng Y, et al. The use of complementary and alternative medicine among Chinese women with breast cancer. J Altern Complement Med. 2008;14(8):1049-1055. DOI: 10.1089/acm.2008.0039Dorjgochoo T, Shrubsole MJ, Shu XO, et al. Vitamin supplement use and risk for breast cancer: the Shanghai Breast Cancer Study. Breast Cancer Res Treat. 2008;111(2):269-278. DOI: 10.1007/s10549-007-9772-8Braithwaite D, Izano M, Moore DH, et al. Smoking and survival after breast cancer diagnosis: a prospective observational study and systematic review. Breast Cancer Res Treat. 2012;136(2):521-533. DOI: 10.1007/s10549-012-2276-1Bérubé S, Lemieux J, Moore L, et al. Smoking at time of diagnosis and breast cancer-specific survival: new findings and systematic review with meta-analysis. Breast Cancer Res. 2014;16(2):R42. DOI: 10.1186/bcr3646中国疾病预防控制中心. 中国慢性病及其危险因素检测报告. 北京:军事医学科学出版社. 2012:2.中国疾病预防控制中心编著. 2010全球成人烟草调查——中国报告. 北京:中国三峡出版社. 2011:135.Kakugawa Y, Kawai M, Nishino Y, et al. Smoking and survival after breast cancer diagnosis in Japanese women: A prospective cohort study. Cancer Sci. 2015;106(8):1066-1074. DOI: 10.1111/cas.12716Sagiv SK, Gaudet MM, Eng SM, et al. Active and passive cigarette smoke and breast cancer survival. Ann Epidemiol. 2007;17(5):385-393. DOI: 10.1016/j.annepidem.2006.11.004原文参见：中华外科杂志. 2017;55(2):81-85.

化疗是绝大多数恶性肿瘤术前新辅助治疗、术后辅助治疗、或晚期姑息治疗的重要手段。化疗药物除可以引起骨髓抑制、胃肠道反应、肝肾毒性等共性的副作用外，还可能诱发一些药物特异性的并发症。手足综合征（HFS）就是这样一类由卡培他滨等化疗药物引起的皮肤损伤。而且，随着卡培他滨临床证据的积累，卡培他滨在各类指南和规范上的推荐级别越来越高，在结直肠癌、胃癌、卵巢癌、及晚期乳腺癌治疗上的应用也越来越广泛。相应的，罹患手足综合征的患者也越来越多。威海市立医院乳腺甲状腺外科毕铁强1 什么是手足综合征？手足综合征（Hand-Foot Syndrome, HFS）又称为掌跖红斑综合征、布格道夫反应，是以掌跖部感觉丧失及红斑为主的特异性皮肤综合征，表现为手足色素沉着、红斑、肿胀，严重者出现脱屑、水疱、溃疡和剧烈疼痛，影响日常生活。1984年，哈佛医学院英格兰戴肯尼斯医院的Lokich等首先进行了报道，他们观察到在长期反复接受5-Fu或脂质体阿霉素化疗的患者中有25%发生这种特异性的皮损。2 引起手足综合征的药物实际上多种药物均可能诱发类似的皮损反应。最常见的是卡培他滨和阿霉素脂质体。卡培他滨相关性HFS的发生率可以达50%～74%，而3～4级的发生率约10%～24%。使用阿霉素脂质体患者出现HFS比例可以达50%，3级的患者占20%；如果是阿霉素脂质体和5-FU联合，HFS发生率可高达90%，3级反应的比例达20%。其他可以引起HFS的药物还有紫杉醇类（特别是多西紫杉醇）、索拉菲尼、索尼替尼等。3 手足综合征的临床表现HFS好发于手掌和足底，和皮肤受摩擦的部位。手掌通常是首先累及的部位，多见于鱼际、小鱼际、指腹和指侧。最初表现为感觉迟钝和刺痛，３～４天后病情进展，出现烧灼样疼痛，皮肤红斑；在肤色比较深的病人，也可以仅表现为局部的色素沉着。进一步发展可出现水疱和皮肤脱屑（小片或大片皮肤掀起）、蜕皮，或手指皮肤切指样皮损，或指纹淡化。如果局部渗出、甚至溃烂，可能继发感染，引起极度疼痛和功能障碍。HFS的发生具有药物特异性，和剂量依赖特点。通常在化疗药物使用后2天到3周后出现，最晚的也可以在用药10个月后才出现。病程多为自限性，在停药后1～5周可逐渐缓解。4 手足综合征的病理表现HFS的组织学改变不具有特异性的。显微镜下可看到基底角质细胞空泡变性、皮肤血管周围淋巴细胞浸润、角质细胞凋亡和皮肤水肿；包括空泡变性的基底细胞层、温和的海绵状结构角化细胞坏死、乳头皮肤水肿、淋巴细胞浸润和部分从真皮分离出来的表皮。5 手足综合征的发病机制HFS的发病机制尚不完全清楚，并且不同的药物引起HFS的机制可能也不相同。鉴于HFS好发于手掌和足底，这些部位经常承受摩擦和压力，皮肤细胞分裂快，血循环丰富、皮肤温度高，外分泌腺密集，化疗药物更容易在局部积聚。有一种理论认为，手和足部外由于分泌腺体数量较多，化疗药物经由外分泌腺系统（汗腺）排泄是造成HFS的原因。支持这种理论的是，多汗的病人，出现3级HFS皮肤反应的比例也高的多。另有理论认为，卡培他滨引起的HFS可能与深部毛细血管网破坏、和局部环加氧酶（COX-2）过表达有关。手掌和足底的角蛋白细胞胸苷磷酸化酶（TP）升高，增加卡培他滨的代谢产物，从而引起HFS。也有研究认为HFS的发生可能与局部皮肤抗氧化能力下降有关，活性氧产物攻击角蛋白细胞，释放炎症趋化因子和炎症介质，诱导角质细胞凋亡和血管趋化作用。6 手足综合征的遗传易感性HFS的发生与遗传易感性可能也有很大的关系。比较典型的例子是，二氢嘧啶脱氢酶（DPD酶）编码基因（DPYD）缺失或者突变的病人，应用卡培他滨后容易出现HFS等毒性反应。DPD酶是5-FU代谢的限速酶，DPD酶缺失导致5-FU代谢的半衰期延长，因而更容易出现严重的毒性反应。也有研究提示，胞苷脱氨酶（CDD）基因中rs3215400等位基因删除的病人与卡培他滨诱导的3级HFS发生率较高显著相关。CDD基因在许多抗肿瘤药物的代谢中起着核心作用，可以促使胞嘧啶核苷类似物代谢活化为5-FU。7 手足综合征的临床分级美国国家癌症研究所（NCI）将HFS分为３级。１级：皮肤改变或皮炎（如指纹消失、色素沉着、红斑、皮肤麻木、感觉迟钝／感觉异常等），不伴有疼痛；２级：皮肤改变或皮炎同上，伴有疼痛，但不伴有功能障碍；３级：皮肤改变或皮炎（如皮肤湿性脱屑、溃疡、水疱），疼痛剧烈，同时还伴有功能障碍。世界卫生组织（WHO）将HFS分为４级。１级：手和脚感觉迟钝、感觉异常或刺痛感；２级：持物和走路时不舒适、无痛肿胀或红斑；３级：疼痛的红斑，手掌和脚底水肿，甲周红斑和肿胀；４级：脱皮、溃烂、起疱及剧烈疼痛。8 手足综合征的局部处理8.1 局部防护穿着宽松的手套、鞋袜，避免局部皮肤受压和摩擦；采用柔软的鞋垫，以保护足底皮肤；外出时着长衣长裤，避免日光直接照射，可适当使用防晒霜；避免进行较重的体力劳动和剧烈运动，以防手足部皮肤损伤，和皮温过高出汗，以及运功后四肢血液增多，化疗药物在局部聚集，诱发和加重手足综合征8.2 物理治疗由于HFS病理表现为非特异炎性改变、血管舒张，因此国外有学者建议，采用冷水浸泡，或戴冰手套和冰袜，促使局部血管收缩，以缓解症状。而国内有学者认为采用温水浸泡、温水洗浴，有助于缓解症状。对HFS患者究竟该采用冷水浸泡还是温水浸泡，还有待进一步证实。当然，如果是近期使用过或正在联合使用奥沙利铂者，由于奥沙利铂具有神经毒性，遇冷会加重，则禁忌采用冷水浸泡。8.3 局部用药手和脚，特别是皮肤折痕部位涂抹护肤露和润肤剂，或凡士林羊毛脂软膏，或尿素乳膏，或湿润烧伤膏，保持皮肤湿润，有助于减轻症状。晚上可穿上棉手套和袜子以提高油脂的吸收。也可敷贴具有血管收缩作用的尼古丁贴片，降低局部的血循环，减少化疗药物在局部的积聚。涂抹指甲花于手脚部位也有助于缓解HFS发生，同时指甲花具有消炎、解热和镇痛的作用，也可以减轻症状。其他方法如局部使用西地那非软膏，二甲亚砜、激素制剂、抗氧化制剂的研究都有报道。需要指出的是，局部用药对HFS的防治多是来源于临床的经验用药，并没有随机研究的证据支持。9 手足综合征的全身用药9.1皮质类固醇激素有研究报道，口服皮质类固醇激素（地塞米松 8 mg BIDd1-4, 4 mg BID d5, 4mg QD d6）可以降低阿霉素脂质体诱发的HFS发生。但是常规预防性使用激素仍需要考虑患风险-受益比率。如果是开放性创面，还要时刻警惕继发金葡菌感染的风险。9.2 维生素B6维生素B6在一些报道中提示可以有效治疗或预防化疗药物引起的手足综合征。但是文献汇总系统评价发现，并没有足够的证据表明使用维生素B6可以预防化疗药物导致的HFS；但是高剂量维生素B6（400 mg/d）或许是有作用的，可以治疗或预防严重HFS的发生。9.3塞来昔布塞来昔布是一种COX-2抑制剂。文献报道，塞来昔布（200mg BID）可以预防卡培他滨引起的HFS发生率，以及可以降低严重HFS反应的发生。在最近的Meta分析中，Macedo等指出，塞来昔布是目前证实的在化疗药物相关HFS防治中唯一有临床获益的药物，但是仍有待大样本随机双盲临床研究论证。当然，这些结果是否会改变目前的临床治疗策略，塞来昔布潜在的心血管风险也是需要考虑的问题。9.4维生素E维生素E是脂溶性抗氧化剂，可以预防脂类的过氧化，和具有稳定细胞膜的作用。有关局部和全身使用维生素E（300 mg/d）防治HFS的研究都有报道。在Yamamoto的研究中，42例应用卡培他滨出现2级HFS反应的患者，口服维生素E治疗后，38例没有出现皮肤反应，并且都无间断的完成了化疗。9.5 镇痛药物镇痛药物的使用和支持治疗，可以明显改善HFS患者的生活质量，促进康复。10 手足综合征的剂量调整Heo等的研究表明，大部分HFS发生在前3个化疗周期（86%），中位发生时间为第二个周期。大约2/3的患者HFS症状是在前２个周期出现的，大多数开始于卡培他滨化疗的第２周期及以后的时间，而且病人的症状大多随化疗周期的增多而加重，说明卡培他滨的副反应是具有剂量累积效应的。因此，及时的剂量调整甚至停药对HFS的预防及治疗具有重要意义。具体剂量调整方案参见下表。结 语迄今为止，治疗HFS最有效的手段仍然是中断化疗药物的使用，或延长化疗间歇期，或减少化疗药物剂量，大部分病人的症状有望在1～2周内改善。虽然HFS并不是一个威胁生命的并发症，但是HFS的发生和严重程度直接影响着患者的生活质量，并关系着患者化疗用药的连续性。随着卡培他滨的广泛使用，HFS的发生可能会越来越多。遗憾的是，虽然目前的临床研究众多，但是设计严谨、合理、能达到预期目的，并能提供高级别循证医学证据的临床研究并不多。主要参考文献：1)NikolaouV, et al. Expert Opin Drug Saf, 2016.2)董元鸽, 等. 护理研究, 2016.

“医生说要“清淡饮食”，到底怎样才算清淡不管是手术过后、大病初愈、胃肠不好，还是高血压、高血脂等慢性病，医生都会告诉我们说要清淡饮食。”到底什么是清淡饮食威海市立医院乳腺甲状腺外科毕铁强真正的清淡饮食是指在膳食平衡、营养合理的前提下，口味偏清淡的饮食方式。关键词1：烹调方式清淡饮食的关键就是合理的烹调，尽量做到少油，可以多选择蒸、煮、炖、汆、拌等方法烹调食物，避免油煎、油炸、熏烤等方法烹调食物。关键词2：“四少一多”清淡饮食主要表现为“四少”，即少油、少盐、少糖、少辣，还有“一多”，即食物多样化。少油合理控制用油量，每天烹调油的摄入量控制在25克~30克，可用带有刻度的控油壶来控制油摄入。避免油炸、油煎食物，油炸食品口感好，香味足，但过量食用易造成能量过剩。少盐成人每日摄盐量应不超6克，否则会加重肾脏负担，影响身体正常排水功能，造成水肿肥胖。注意隐形盐，包括酱油、甜面酱、鸡精、番茄酱、沙拉等调味品。同时少吃罐头、咸菜、咸鱼、咸蛋、香肠等食物，购买商品时注意看营养标签中钠的含量。少糖添加糖是日常做饭时用的白砂糖、绵白糖、冰糖、红糖等蔗糖，还有甜点果汁中的果糖、葡萄糖、果葡糖浆等。世界卫生组织建议，成年人和儿童每天添加糖的摄入量应控制在50克以下，最好不超过25克。食用大量添加糖会刺激胰岛素水平急速上升，从而加快脂肪合成。《中国居民膳食指南2016》建议，尽量少喝含糖饮料，少吃甜味食品，因为很容易不知不觉就超量。少辣辣是一种通过刺激味蕾产生的痛觉。过辣容易刺激消化系统，让人遭受上火、口腔溃疡、便秘等问题，影响身体代谢。辛辣还会刺激食欲，使我们吃得更多，再加上油腻辛辣的食物会在胃肠停留更长的时间，不仅增加胃肠负担，还促进脂肪堆积。多样化清淡饮食应该做到食物多样化，而不是只吃素，要包括尽量全面的食材，杂粮、薯类、蔬菜、水果、豆制品等。另外，鱼类、瘦肉、鸡蛋、牛奶等都是富含优质蛋白质的食物，更应该适量摄入。主食应粗细搭配，副食应荤素搭配，这样才能保证身体的全面营养。《中国居民膳食指南2016》明确指出，每天的膳食应包括谷薯类、蔬菜水果类、畜禽鱼蛋奶类、大豆坚果类等食物，平均每天摄入12种以上食物，每周25种以上。从营养学角度来说，清淡饮食最能体现食物本身的味道，最大程度地保存食物的营养成分。而且食物多样化，更能保证机体的全面营养。

“乳腺癌手术后，特别是乳腺癌根治术后，患者不仅会因器官缺失而感到自卑，部分患者还可能出现患侧胸壁感觉异常、患侧肢体功能障碍及上肢淋巴水肿等术后并发症，称之为“乳腺癌术后综合征”，直接影响正常生活。威海市立医院乳腺甲状腺外科毕铁强”乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，我国虽属女性乳腺癌的低发地区，但近年来乳腺癌的发病率明显增高，发病年龄也呈年轻化趋势。目前手术仍是早、中期乳腺癌主要的治疗手段。专家指出，手术治疗后，尤其是乳腺癌根治手术，容易引发一系列“术后综合征”乳腺癌术后，常见这三大症状1、胸壁刺痛烧灼感随着皮下腺体广泛切除，患侧前胸部皮肤的感觉神经受到不同程度的损伤。多数患者会出现胸壁感觉异常。有些可能是胸壁刺痛，有些是烧灼感、麻木感、紧绷感，有些甚至有蚂蚁爬的异常感觉。术后随着神经再生，感觉会慢慢恢复，这些感觉也会有所缓解。2、肩关节活动受限，影响日常生活乳腺癌根治术后，因瘢痕挛缩，肩关节活动减少，加上疼痛造成不敢运动，可出现患侧上肢功能的障碍。主要表现为患肢肩关节运动受限，直接影响包括梳头、穿衣、抬手等日常生活。因此，乳癌术后上肢功能锻炼的非常重要，功能锻炼持续时间应在6个月以上，前3个月尤为重要。3、患侧上肢淋巴水肿乳腺癌腋窝淋巴结清扫后，由于上肢的淋巴及血液回流障碍，易引起上肢淋巴水肿。上肢水肿可在术后数天甚至数年后出现，肿胀部位往往在上臂，亦可在前臂或手背。术后经常进行上肢功能锻炼，避免上肢进行过重的体力劳动，避免感染，这些都可减少上肢水肿的发生。保持锻炼很重要、症状治疗要趁早碰到上述症状，应该“熬”过疼痛，还是去医院就医？专家表示，对于乳腺癌术后患侧肩膀疼痛、功能障碍，应该按照医生教的术后功能锻炼操，循序渐进，每天进行，这非常重要。如果锻炼达不到预期效果，不用悲观，可以去医院进行局部理疗。对胸壁切口周围、腋窝部、肩背部和上臂等区域进行按摩，松解相关粘连，或者通过浮针治疗患肌，可缓解疼痛，恢复肩关节功能。

30 年前，Norton 教授通过对人类乳腺癌细胞 Gompertzian 模型的研究发现，肿瘤生长的初始阶段癌细胞增殖较快，但肿瘤增长到一定体积时癌细胞增殖就会减慢；药物杀伤癌细胞的速度与癌细胞增殖速度呈正比；肿瘤体积缩小的速度与癌细胞再增殖的速度成正比。威海市立医院乳腺甲状腺外科毕铁强如果肿瘤体积缩小较快但仍存在癌细胞残留，那么癌细胞再生长至原来体积的速度更快；缩短给药间隔能够有效控制癌细胞的再生长，剂量密集型给药方案能够杀伤更多癌细胞。这些基础研究的实验结果为乳腺癌剂量密集化疗方案的相关临床试验提供了转化研究思路。20 年前，Norton 教授提出了 3 种提高化疗剂量强度的方法：1. 提高每周期药物剂量2. 缩短治疗周期间隔时间3. 序贯用药临床医生一直在探索以上方法的不同疗效，相关研究的结果改变了乳腺癌临床实践指南，同时也影响着目前临床治疗方案的选择。NCCN 指南推荐CALGB9741 临床试验的结果证实，含蒽环紫杉类的每 2 周一次剂量密集化疗方案较每 3 周一次的标准化疗方案能够显著改善患者的无病生存（82% 对比 75%）。依据以上循证医学证据，自 2005 年至今，NCCN 乳腺癌临床实践指南一直将含蒽环紫杉类的剂量密集化疗方案作为乳腺癌新辅助 / 辅助化疗方案的优选推荐之一。《NCCN 乳腺癌临床实践指南》的具体推荐为：AC 序贯 P 剂量密集方案，多柔比星 60 mg/m2+ 环磷酰胺 600 mg/m2 iv，d1，q14d，共 4 周期；紫杉醇 175 mg/m2 iv 3 h，d1，q14d，共 4 周期。注：所有周期均需应用粒细胞集落刺激因子支持。2017 年 12 月的圣安东尼奥乳腺癌大会上，公布了 EBCTCG 关于剂量密集方案荟萃分析的最新数据，其中涉及含蒽环紫杉类化疗的相同剂量密集（2 周）对比标准（3 周）方案的七项临床试验的 10004 例患者。结果显示剂量密集（2 周）方案能够降低患者的任意复发率（24% 对比 28.3%），10 年获益率为 4.3%；并降低患者乳腺癌死亡率（16.8 对比 19.6%），10 年获益率为 2.8%，如下图所示。因此，强烈支持含蒽环紫杉类剂量密集（2 周）方案的临床获益。既然含蒽环紫杉类剂量密集方案具有显著的生存获益，那么考虑到中国的国情，是否也要优选推荐患者选择含蒽环紫杉类的剂量密集（2 周）方案呢？中国指南推荐实际上，中国版乳腺癌诊疗指南并没有将剂量密集 AC-P 方案作为优选方案进行推荐。《中国抗癌协会乳腺癌诊疗指南与规范》（2017 版）中辅助化疗方案包括剂量密集 AC-P 方案，但也只是将含紫杉和蒽环类的剂量密集方案作为三阴性乳腺癌的优选化疗方案。同样，《中国临床肿瘤学会乳腺癌诊疗指南》（2017 版）也指出，基于 CALGB9741 临床试验的结果，剂量密集 AC-P 方案可用于部分可耐受的三阴性乳腺癌患者。此处「可用于部分可耐受」的严谨描述能够反映出，大部分中国患者使用该方案时将会出现较严重的不良反应。即使是将剂量密集方案作为优选推荐的 NCCN 指南，也强调要同时应用粒细胞集落刺激因子的支持治疗，这也足以反映出剂量密集方案不良反应的严重性和常见性。不良反应目前，我们难以设计相关的临床试验再去探索剂量密集化疗方案的不良反应，通过回顾既往关于剂量密集化疗方案的研究结果发现，含蒽环紫杉类剂量密集化疗方案出现 3 度及 3 度以上骨髓抑制的比例较高，出现非血液学毒性的发生率更高，最常见的为乏力、骨骼肌疼痛和感染。只有通过较强的辅助支持治疗，包括升白、保肝、止吐和抗过敏等，才有可能帮助患者顺利完成剂量密集化疗方案。在临床实践中，选择使用含蒽环紫杉类剂量密集化疗方案的患者，通常在第 1 周期剂量密集 AC 方案化疗结束后的 3～4 天，会出现严重的中性粒细胞减少等骨髓抑制。通过及时应用粒细胞集落刺激因子的支持治疗，有小部分患者能够在下周期治疗前恢复至正常水平而不延误下周期化疗，但大部分患者会因此延期化疗。虽然，其中的一小部分患者能够顺利进行下一周期化疗，但是化疗结束又会出现严重的骨髓抑制反应。目前，长效粒细胞集落刺激因子的应用对这一问题有很好的改善，第 1 周期化疗结束后 24 小时后应用长效粒细胞集落刺激因子就能够保证不影响第 2 周期化疗。然而，长效升白辅助用药虽然疗效非常好，但由于目前医疗资源分布不均（部分县市无供药）和医保政策限制（限制预防性使用），对剂量密集化疗患者常规应用长效粒细胞集落刺激因子的推荐也是不现实的。同样，在预防剂量密集化疗方案所致血小板减少、肝功能损伤和严重胃肠道反应等方面，辅助用药支持治疗时也会遇到相似的障碍。总之，作为临床医生要有选择的向患者推荐剂量密集化疗方案，对三阴性或高危的一般情况较好的患者可以首选推荐，但仍要密切监测化疗不良反应并通过支持治疗改善患者的症状。如果患者在治疗期间出现非常严重的骨髓抑制和胃肠道反应，也可以转为标准三周化疗方案。同时，期待更多临床试验能够探索出毒性低、耐受好、疗效佳的剂量密集化疗方案造福每位乳腺癌患者。参考文献1. Norton L. A Gompertzian model of human breast cancer growth. Cancer Res. 1988;48(24 Pt 1):7067-71.2. Norton L. Evolving concepts in the systemic drug therapy of breast cancer. Semin Oncol. 1997;24(4 Suppl 10):S10-3-S10-10.3. Foukakis T, et al. Effect of Tailored Dose-Dense Chemotherapy vs Standard 3-Weekly Adjuvant Chemotherapy on Recurrence-Free Survival Among Women With High-Risk Early Breast Cancer: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016;316(18):1888-96.4. Citron ML, et al. Randomized trial of dose-dense versus conventionally scheduled and sequential versus concurrent combination chemotherapy as postoperative adjuvant treatment of node-positive primary breast cancer: first report of Intergroup Trial C9741/Cancer and Leukemia Group B Trial 9741. J Clin Oncol. 2003;21(8):1431-9.5. Moebus V, et al. Intense dose-dense sequential chemotherapy with epirubicin, paclitaxel, and cyclophosphamide compared with conventionally scheduled chemotherapy in high-risk primary breast cancer: mature results of an AGO phase III study. J Clin Oncol. 2010;28(17):2874-80.6. Morris PG, et al. Dose-dense chemotherapy for breast cancer: what does the future hold? Future Oncol. 2010;6(6):951-65.7. Petrelli F, et al. Adjuvant dose-dense chemotherapy in breast cancer: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Breast Cancer Res Treat. 2015;151(2):251-9.8. Schmidt M. Dose-Dense Chemotherapy in Metastatic Breast Cancer: Shortening the Time Interval for a Better Therapeutic Index. Breast Care (Basel). 2016;11(1):22-6.9. Bonilla L, et al. Dose-dense chemotherapy in nonmetastatic breast cancer: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Natl Cancer Inst. 2010;102(24):1845-54.10. Reinisch M, et al. Neoadjuvant Dose-Dense and Dose-Intensified Chemotherapy in Breast Cancer - Review of the Literature. Breast Care (Basel). 2016;11(1):13-20.11. Petrelli F, et al. Neoadjuvant dose-dense chemotherapy for locally advanced breast cancer: a meta-analysis of published studies. Anticancer Drugs. 2016;27(7):702-8.12. 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会. 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范 (2017 年版). 中国癌症杂志. 2017; 27(9):695-760.

近日，中国抗癌协会乳腺癌专业委员会发布了最新版的《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2017版）》，现将其整理成「快速上手指南」，方便查看与学习。威海市立医院乳腺甲状腺外科毕铁强乳腺癌筛查1.筛查年龄：机会性筛查一般建议40岁开始，但对于一些乳腺癌高危人群，可将筛查起始年龄提前到40岁以前。乳腺癌高危人群：有明显的乳腺癌遗传倾向者；既往有乳腺导管或小叶不典型增生或小叶原位癌的患者；既往行胸部放疗。2.筛查方法：X线检查、乳腺超声检查、MRI检查。浸润性乳腺癌保乳治疗1.外科手术适应证：临床I期、II期的早期乳腺癌和III期非炎性乳腺癌。绝对禁忌证：（1）妊娠期间放疗；（2）病变广泛或弥漫分布的恶性特征钙化灶，且难以达到切缘阴性或理想外形；（3）肿瘤经局部广泛切除后切缘阳性，再次切除后仍不能保证病理切缘阴性者；（4）患者拒绝行保留乳房手术；（5）炎性乳腺癌。2.术后放疗（1）放疗剂量：全乳照射剂量45～50 Gy，1.8～2.0 Gy/次，5次/周。在无淋巴引流区照射的情况下也可考虑大分割方案治疗，即2.66 Gy×16次，总剂量42.5 Gy。在全乳照射基础上可通过瘤床加量进一步提高局部控制率，剂量为(10～16)Gy/(1～1.5)周，共5～8次。（2）与全身治疗的时序配合：无辅助化疗指征的患者放疗建议在术后4～8周内进行；接受辅助化疗的患者应在末次化疗后2～4周内开始。乳腺癌前哨淋巴结活检（SLNB）SLNB是早期浸润性乳腺癌的标准腋窝分期手段。适应证：早期浸润性乳腺癌；临床腋窝淋巴结阴性；单灶或多中心性病变；导管内癌接受乳房切除术；临床腋窝淋巴结阴性新辅助治疗后。禁忌证：炎性乳腺癌；腋窝淋巴结穿刺证实为转移且未接受新辅助治疗；腋窝淋巴结阳性新辅助治疗后仍为阳性。乳腺癌全乳切除术后放疗1.适应证：（1）原发肿瘤最大直径大于等于5 cm，或肿瘤侵及乳腺皮肤、胸壁；（2）腋窝淋巴结转移大于等于4枚；（3）淋巴结转移1～3枚的T1-2；（4）T1-2乳腺单纯切除术，如SLN阳性，当不考虑后续腋窝清扫时，推荐术后放疗；如不考虑放疗，则推荐进一步腋窝清扫。2.放疗剂量：共50 G y（5周，25次）的剂量，可考虑局部加量至60～66 Gy。3.与全身治疗的时序配合：应在完成末次化疗后2～4周内开始。乳腺癌全身治疗1.术后辅助全身治疗（1）化疗方案常用的有：①以蒽环类为主的方案，如CAF、A(E)C、FEC方案（C：环磷酰胺，A：多柔比星，E：表柔比星，F：氟尿嘧啶）；②蒽环类与紫杉类联合方案，如TAC（T：多西他赛）；③蒽环类与紫杉类序贯方案，如AC→T/P（P：紫杉醇）或FEC→T；④不含蒽环类的联合化疗方案，适用于老年、低风险、蒽环类禁忌或不能耐受的患者，常用的有TC方案及CMF方案（M：甲氨蝶呤）。中国专家团认为三阴性乳腺癌的优选化疗方案是含紫杉和蒽环的剂量密度方案。（2）内分泌治疗绝经前：①他莫昔芬，治疗期间注意避孕，并每6～12个月行1次妇科检查，通过B超检查了解子宫内膜厚度；②卵巢功能抑制加他莫昔芬；③卵巢功能抑制加第三代芳香化酶抑制剂。绝经后：第三代芳香化酶抑制剂可以向所有绝经后的ER和（或）PR阳性患者推荐，尤其是具备以下因素的患者：①高复发风险患者；②对他莫昔芬有禁忌的患者或使用他莫昔芬出现中、重度不良反应的患者；③使用他莫昔芬20 mg/d×5年后的高风险患者。（3）术后辅助曲妥珠单抗治疗适应证：原发浸润灶大于1.0 cm HER-2阳性时，推荐使用曲妥珠单抗；原发肿瘤在0.5～1.0 cm时，可考虑使用。治疗方案：曲妥珠单抗6 mg/kg（首次剂量8 mg/kg）每3周方案，或2 mg/kg（首次剂量4 mg/kg）每周方案。时间为1年，可与化疗同时使用或化疗后序贯使用。2.新辅助治疗适合临床II、III期的乳腺癌患者：①临床分期为IIIA（不含T3、N1、M0）、IIIB、IIIC期；②临床分期为IIA、IIB、IIIA（仅T3、N1、M0）期，对希望缩小肿块、降期保乳的患者，也可考虑新辅助治疗。常用的含蒽环类和紫杉类药物的联合化疗方案：①以蒽环类为主的化疗方案，如CAF、FAC、AC、CEF和FEC方案；②蒽环类与紫杉类联合方案，如A(E)T、TAC；③蒽环类与紫杉类序贯方案，如AC→P或AC→T；④其他化疗方案，如PC（C：卡铂）。3.晚期乳腺癌解救性全身治疗（1）化疗推荐首选化疗方案包括单药序贯化疗或联合化疗。常用单药包括：蒽环类、紫杉类、抗代谢药（如卡培他滨、吉西他滨）、非紫杉类微管形成抑制剂（如长春瑞滨、艾日布林）。常用的联合化疗方案包括：FAC、FEC、CTF、AC、EC、AT、CMF、多西他赛联合卡培他滨、吉西他滨联合紫杉醇。对于三阴性乳腺癌，可选择吉西他滨加卡铂或顺铂。其他有效的单药还包括：环磷酰胺、顺铂、口服依托泊苷、长春花碱、米托蒽醌和氟尿嘧啶持续静脉给药方案。（2）内分泌治疗①尽量不重复使用辅助治疗或一线治疗用过的药物；②他莫昔芬治疗失败的绝经后患者可选氟维司群（500 mg）或芳香化酶抑制剂；③一类芳香化酶抑制剂治疗失败患者可选另外一类芳香化酶抑制剂（加或不加依维莫司）或氟维司群（500 mg），若未证实有他莫昔芬抵抗，也可选用他莫昔芬；④ER阳性的绝经前患者可采取卵巢手术切除或其他有效的卵巢功能抑制治疗，随后遵循绝经后妇女内分泌治疗指南；⑤二线内分泌治疗之后的内分泌治疗，应选择既往内分泌治疗获益的药物。（3）HER-2阳性的晚期乳腺癌治疗一线治疗：曲妥珠单抗可联合的化疗药物和方案有紫杉醇联合或不联合卡铂、多西他赛、长春瑞滨和卡培他滨，以及联合多西他赛+帕妥珠单抗。二线治疗：①可保留曲妥珠单抗，而更换其他化疗药物，如卡培他滨；②也可换用拉帕替尼加用其他化疗药物，如卡培他滨；③也可停用细胞毒药物，而使用两种靶向治疗药物的联合，如拉帕替尼联合曲妥珠单抗，或帕妥珠单抗联合曲妥珠单抗（目前尚未在国内进行临床试验）；④也可考虑使用TDM-1。4.终末期姑息治疗（1）疼痛：三阶梯止痛。为了达到4A目标，近年指南将小剂量三阶梯药物（如每日剂量小于等于30 mg的吗啡和每日剂量小于等于20 mg的羟考酮）划分到第二阶梯，临床上可用小剂量三阶梯药物处理中度癌痛。（2）厌食和恶液质：建议以肠内营养为主，为纠正水电解质异常或肠内营养不足，可适当进行静脉营养，此外固醇类皮质激素、孕激素（甲地孕酮、甲羟孕酮）及胃动力药物等可适当作为辅助治疗。（3）恶心呕吐：针对原因进行治疗，如放疗和化疗前预防性给予止吐药物、脑转移者给予脱水、胃肠道梗阻者给予胃肠减压等处理（4）疲乏：治疗一般先针对病因（如止痛、抗感染及保护心、肝、肾功能），纠正不足（如水电解质、血糖、红细胞、白细胞、血小板及血氧），支持治疗中可考虑加用一些皮质激素如地塞米松或孕激素甲地孕酮、甲羟孕酮，也可佐以精神兴奋剂如哌甲酯。（5）昏迷：①病因治疗；②支持治疗：保证糖分和营养适度，维持静脉通路，纠正酸碱失衡，保持水和电解质的平衡；③加强护理。乳腺癌原位（内）癌治疗（DCIS）1.局部治疗（1）外科治疗：全乳切除术对98%的DCIS患者是一种治愈性方法。近来的研究发现，肿块切除（不包括腋窝淋巴结清扫）+全乳放疗与乳房切除术有相似的生存率。（2）放疗：保乳手术后行全乳放疗可以降低约50%的同侧复发风险。2.系统治疗以下情形考虑采用他莫昔芬治疗5年以降低保乳手术后同侧乳腺癌复发风险：（1）接受保乳手术（肿块切除术）加放疗的患者，尤其是ER阳性的DCIS患者；ER阴性的DCIS患者他莫昔芬治疗效果尚不确定。（2）仅接受保乳手术的患者。HER-2阳性复发转移乳腺癌的治疗曲妥珠单抗治疗后的疾病进展治疗策略：1.拉帕替尼联合卡培他滨；2.曲妥珠单抗联合卡培他滨；3.还可以考虑曲妥珠单抗联合拉帕替尼的方案，尤其对经多线治疗后的患者仍可有效；4.继续使用曲妥珠单抗，更换其他化疗药物。乳腺癌局部和区域淋巴结复发的治疗1.放疗全胸壁和区域淋巴结照射剂量达到50 Gy（共25次）或相应的生物等效剂量后，对复发灶需要加量至60 Gy，对未切除的复发灶照射剂量需要在60 Gy以上，必须控制正常组织损伤。2.全身治疗下列情况需要考虑全身治疗：局部-区域病变较大或不可切除，但经全身治疗后病变缓解有可能变得可以切除者；孤立的局部区域复发在得到有效的局部治疗后，巩固化疗有可能改善PFS和OS，应考虑化疗，尤其是复发病灶对内分泌治疗不敏感或无效者；激素受体阳性患者内分泌治疗，具有可持续治疗和降低再次复发率的价值；复发灶广泛乃至放射治疗难以覆盖完整的靶区；同期放化疗可以提高局部控制率；HER-2阳性患者可以联合靶向治疗。与其他复发转移患者的治疗原则一致，应密切跟踪治疗方案的疗效，并适时调整治疗方案。乳腺癌骨转移的治疗

研究发现，分化型甲状腺癌术后促甲状腺激素（TSH）水平控制应当适中，而不应过于严格。来自美国 MD Anderson 肿瘤中心的 Carhill 博士在美国甲状腺协会年会上报告了该团队的研究结果，他们对一项注册研究的数据进行分析后发现，适当的控制 TSH 水平有助于改善患者的总生存期和无病生存期。威海市立医院乳腺甲状腺外科毕铁强Carhill 博士在报告中提到：“严格地控制 TSH 不能改善患者的总生存期。”但同时，Carhill 博士也提到，由于缺少针对分化型甲状腺癌治疗措施进行的前瞻性研究，因此对肿瘤术后 TSH 的控制水平一直存在争论，许多指南都依赖专家共识。Carhill 博士及同事分析了全美甲状腺癌治疗协作组中收集的患者资料，该计划是一项多中心注册研究计划，对 1987 年至 2012 年期间全美多家治疗中心初治后的分化型甲状腺癌患者进行跟踪随访。最终，共有 4941 例初次治疗（包括甲状腺切除术和放射性甲状腺治疗）后行长期 TSH 抑制治疗的患者接受随访，平均随访周期为 6 年。研究发现，分化型甲状腺癌 III 期患者接受放射性碘治疗后总生存期延长，IV 期患者同时接受甲状腺切除术或放射性碘治疗后总生存期延长。Carhill 博士及其同事还发现，适当抑制 TSH 水平与各期患者总生存期改善有关；此外，适当抑制 TSH 水平也与各期患者无病生存期改善有关。研究者还提到，适当抑制 TSH 水平对发生远处转移的患者也有益处，能够改善这类患者的总生存期。在确诊后 1 年统计患者总生存率时，适当抑制 TSH 有益，但在确诊后 5 年统计总生存率却没有改善。Carhill 博士说，适当抑制 TSH 有助于延长患者生存期，这一观点与以往的报道不同，以往多认为严格抑制 TSH 有助于改善高危患者的总生存期。Carhill 博士及其同事认为，适当的抑制 TSH 至少在患者被确诊后 3 年内是有益的，“即使术后出现远处转移，患者也不应严格地限制 TSH，对高危患者而言，适当的 TSH 控制至少在 3 年内也是有益的。”纽约纪念斯隆凯特琳肿瘤中心的 Tuttle 教授是本届年会学术委员会的主席，在被问及 TSH 抑制治疗的时间和方式时说到：“近年来，专科医生已经逐渐减少了强化治疗的使用”。Tuttle 教授认为，“之前，我们往往要求持续严格限制 TSH 水平，但是发现这会导致一些并发症，如骨质疏松和心房颤动，这项新的研究帮助我们了解哪些患者需要 TSH 抑制治疗，哪些患者可以限制得相对宽松一些。

由于诊断方法特别是超声诊断水平的提高，医生发现甲状腺癌的能力大大提高了。因此说，甲状腺发病率提高与诊断方法有关，并非没有道理。威海市立医院乳腺甲状腺外科毕铁强但3月31日发表在《美国医学会杂志》（JAMA）的一项最新研究分析了1974年至2013年美国国立癌症研究所（NCI）数据库中记录的77000多例甲状腺癌。他们发现诊断方法的改进并不是唯一的原因，还有其他的因素导致甲状腺癌病例数的增加。研究人员提供了几种可能解释：第一个可能因素是肥胖。早前的研究，包括2012年发表于《JAMA外科学》杂志上的一项研究显示，患者的体重指数提高，其发生侵袭性较强甲状腺癌的风险会相应提高。第二个可能因素是吸烟减少。虽然吸烟已被证明会加大发生多种健康问题的风险——包括心血管疾病、卒中、肺癌和其他癌症。但令人吃惊的是，它却与甲状腺癌风险降低有关。研究人员发现，吸烟与患甲状腺癌风险降低30-40%有关。这并非倡导人们为避免甲状腺癌而开始吸烟。它仅仅只是数据呈现出的一个有意思的相关关系，对哪些因素与甲状腺癌发生有关提供了一些线索而已。 然而，不管发病病例的增多是源于诊断方法的改进，还是该归咎于肥胖等其他因素的影响，甲状腺癌的死亡率此前一直被认为是稳定的。但这项最新研究却发现：从1994年至2013年，甲状腺癌病例数增加了两倍，同时晚期甲状腺癌病例每年增加约3%，死于该病的人数每年增加约1%。从1974年至1977年期间，美国甲状腺癌每年的发生率为十万分之4.6。从2010年到2013年，这一数字达到十万分之14.4——无疑提供了一个糟糕的消息：随着发病率的提高，甲状腺癌的死亡率也在同步提升。甲状腺癌的低死亡率让它被大家称为“懒癌”，“ 幸运的癌”，导致部分患者忽视了对它的治疗。现在，这项数据对我们敲响了警钟！

摘要威海市立医院乳腺甲状腺外科毕铁强近年来，甲状腺癌发病率呈明显上升趋势。手术是治疗甲状腺癌最主要的手段。分化型甲状腺癌（DTC）总体预后较好，但甲状腺癌术后约 30% 病人会出现复发或转移，终生规范化随访和监控尤为重要。随访内容包括甲状腺功能的测定、甲状腺球蛋白（Tg）测定、颈部超声及 131碘全身扫描、18-氟脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层扫描（18FDG PET）等。规范化长期随访动态观察病情进展，早期发现肿瘤复发及转移，监控治疗效果并及时调整治疗方案，对降低 DTC 病死率意义重大，甲状腺癌术后规范化管理势在必行。近年来，甲状腺癌发病率逐年上升。据国家癌症中心 2017 年最新发布数据显示，甲状腺癌总发病率为 10.16/105，居恶性肿瘤发病率第 7 位，在女性中发病率为 15.6/105，居恶性肿瘤发病率第 5 位，呈明显上升趋势［1］。甲状腺癌中约 90% 以上是分化型甲状腺癌（differentiated thyroid cancer，DTC），DTC 是相对惰性病程的恶性肿瘤，经规范化治疗后总体预后较好，10 年存活率高达 93%［2］，但其中约 30% 的 DTC 病人会出现复发或转移，约 2/3 发生在术后年 10 年内［3］。因此，DTC 病人的终生规范化随访和监控尤为重要，其随访内容包括甲状腺功能的测定、甲状腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）测定、颈部超声及 131碘全身扫描、18-氟脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层扫描（18FDG PET）等。甲状腺功能测定以判断促甲状腺激素抑制治疗目标DTC 术后促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）抑制治疗的目的是补充 DTC 病人所缺乏的甲状腺激素的同时抑制 DTC 细胞生长，TSH 抑制水平与 DTC 的复发、转移和癌症相关死亡的密切相关。DTC 术后随访方案制定应根据肿瘤复发危险度分层和 TSH 抑制治疗的不良反应风险分层，制定个体化治疗目标以评估 TSH 抑制治疗效果，即基于双风险评估的 TSH 抑制治疗目标［4］。复发危险度分层是评估甲状腺癌术后复发风险的方案体系，有助于预测病人预后，我国 2012 年发布的《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》中基于肿瘤大小及病理分型、有无腺外累及、有无远处转移等条件建议将其分为低危、中危和高危 3 层（表 1）［5］。长期使用超生理剂量甲状腺激素可造成亚临床甲亢，引起心血管和骨骼系统相应病变。因此，减少副反应的发生也是 TSH 抑制治疗须重视的问题。《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》中对 TSH 抑制治疗副反应风险分为低危、中危和高危 3 层（表 2）。TSH 抑制治疗须兼顾 DTC 病人的肿瘤复发危险度和 TSH 抑制治疗的副反应风险，最佳目标值应满足：既能降低 DTC 的复发、转移发生率和相关病死率，又能减少外源性亚临床甲亢导致的副反应发生、提高生活质量。根据双风险评估结果，制定个体化治疗方案，在 DTC 病人的初治期（术后 1 年内）和随访期中设立相应 TSH 抑制治疗目标（表 3）。Tg 测定Tg 是一种由甲状腺细胞产生的糖蛋白，是甲状腺全切的病人能灵敏预测肿瘤残留或复发的重要手段。DTC 随访中，血清 Tg 测定包括基础 Tg 测定（TSH 抑制状态下）和 TSH 刺激后（TSH＞30 mU/L）的 Tg 测定。近年来，高灵敏度 Tg 测定技术可在不需要 TSH 刺激状态下对很低浓度的 Tg 进行检测。Tg 水平因受其生物半衰期、甲状腺球蛋白抗体（TGAb）的存在水平、TSH 水平等因素的影响，临床上通常要结合 TgAb 和甲状腺超声结果来对 Tg 进行综合判定。根据综合判定的 Tg 结果，可将 DTC 病人的预后分为复发转移、Tg 阳性而未见其他复发证据和治愈 3 类。（1）复发转移：病人经过甲状腺全切除术及术后 131碘治疗后体内已无 Tg 来源。若随访复查发现血清 Tg 明显增高，可考虑有复发转移，须结合影像学及病理学活检寻找证实。（2）Tg 阳性而未见其他复发证据：可能因诊断剂量的 131碘剂量较小致敏感度稍差，推荐予以治疗剂量 131碘后行全身潴留显像寻找定位转移灶［6］。（3）治愈：除了上述情况外，排除各种影响因素，长期监测血清 Tg 呈阴性（TgAb 亦呈阴性），无肿瘤的临床依据，无肿瘤的影像学依据则判定为治愈。Webb 等［7］分析表明，清甲前 Tg 水平低于参考值的 DTC 病人，其无病状态的阴性预测价值较高。Wong 等［8］一项研究显示，DTC 去除治疗后，Tg 每年增加>0.3 μg/L，预测复发的敏感度为 83.3%，特异度为 94.4%。应用对象及方法：（1）行全或近全甲状腺切除术的 DTC 病人，应用免疫测量法每 6～12 个月测定 Tg（CRM-457 校准）。随访中应在同样的实验室、采用同样的方法测定血清 Tg。每次测定 Tg 时应同时检测抗-甲球蛋白抗体（TgAb）。（2）小于全甲状腺切除的 DTC 病人和行全甲状腺切除但未行放射性碘（RAI）治疗的病人，在随访中应定期测定 Tg 和颈部超声。而在 TSH 抑制或刺激期间升高的 Tg 值到底是增生的正常甲状腺组织所为还是甲状腺癌残留尚难以判断。（3）已行残余甲状腺消融治疗后第 1 年，颈部超声阴性和 TSH 抑制后未能测及 Tg 的低危病人，在甲状腺素撤药或重组人促甲状腺素（rhTSH）刺激后、且 RAI 治疗后约 12 个月时应检测 Tg 以证实无瘤。（4）已行残余甲状腺消融、颈部超声阴性和 TSH 被刺激下仍未能测及 Tg 的低危病人可在甲状腺激素替代治疗的情况下，每年通过临床检查和 Tg 测定进行随访。颈部超声颈部超声对 DTC 的随访十分重要，是术后甲状腺残留复发以及转移性淋巴结检测最敏感的影像技术。然而，术后肉芽肿、创伤性神经瘤、反应性淋巴结增生结节病等许多良性疾病超声表现有时类似于甲状腺癌复发。要在超声下仔细探查可疑结节的大小、形态、结节边缘、内部结构、回声特性、血流状况和颈部淋巴结等情况。边缘呈毛刺状或者分叶状与 DTC 复发显著相关［9］。实性结节中出现细小钙化时，诊断为恶性的特异度高达 90% 以上［10］。结节形状对良恶性判断也有重要的参考价值，结节前后径/横径比 ≥ 1 提示结节为恶性的可能性显著增高［11］。结节内血流增多和紊乱也是恶性征象之一。临床上对超声发现的可疑颈部淋巴结，可进行穿刺活检，研究显示，测定穿刺针冲洗液 Tg 的水平，可提高发现 DTC 转移的敏感度。应用方法：（1）术后或 131碘治疗后第 1 年内每 3～6 个月应用颈部超声评估甲状腺床和中央区、颈侧区淋巴结情况，此后，无病生存者每 6～12 个月 1 次，须依病人复发风险和 Tg 状态定期检查。（2）超声可疑、最小径＜5～8 mm 的淋巴结应行穿刺细胞学检查及穿刺冲洗液 Tg 测定。如为阳性，应改变治疗策略。（3）最大径＜5～8 mm 的可疑淋巴结可随访，如淋巴结增大或威胁重要结构，应考虑干预治疗。全身碘扫描131碘全身扫描是术后随访的重要工具之一。形态学显像（如颈部超声、胸部 CT 等）阴性，而 131碘扫描阳性的 DTC 转移病变主要表现为颈部淋巴结弥漫性和肺部粟粒样病变，131碘全身扫描对于颈部转移淋巴结定位和额外淋巴结的评价是有用的。近年来，单光子发射计算机断层成像（SPECT）的出现，使 131碘摄取和 CT 解剖图像得以融合，提高了诊断的准确性。131碘全身显像反映的是病变是否摄取 131碘，可提供病人复发和转移病变是否适合 131碘治疗的信息，有利于对病人采取适宜的个体化治疗。131碘治疗后进行的全身扫描，其 131碘剂量远高于诊断性 131碘全身扫描所用的剂量。研究显示，诊断性 131碘全身扫描时未见 DTC 转移病灶的病人中，10%～26% 可通过 131碘治疗后进行的全身扫描发现转移灶，9%～15% 会根据治疗后进行的全身扫描结果调整后续治疗方案 ［12］。因此，治疗后 131碘全身扫描是对 DTC 进行再分期和确定后续治疗适应证的基础。应用方法：（1）残余甲状腺行 RAI 治疗后，完成第一次全身扫描。TgAb 阴性、超声阴性、服用甲状腺素的情况下未能测及 Tg 的低危病人，随访中不必常规行诊断性全身扫描（DxWBS）。（2）残余甲状腺行 RAI 治疗后 6～12 个月，有残留病变的高、中危病例随访中，甲状腺激素撤药或给予 rhTSH 后的诊断性全身扫描可能有用，但须用 123碘或低剂量的 131碘完成。18FDG-PET 扫描恶性病灶在 18FDG PET 中可呈阳性显像。18FDG-PET 扫描除用在 Tg 阳性（＞10 μg/L）、RAI 扫描阴性病人中定位病变的作用外，还可用于［13］：（1）低分化癌或许莱特（Hürthle）细胞癌（即嗜酸性细胞癌）的首次分期，尤其是有影像学改变或 Tg 升高的病例。（2）作为转移的检查手段，评估高危病人的疾病快速进展期和病死率。（3）转移或局部侵袭病变治疗后的疗效评价手段。PET 图像可以与 CT 图像融合，即氟代脱氧葡萄糖 PET/CT（18F-FDG PET/CT）显像，可更好地显示组织结构与代谢之间的关系。Tg 升高而全身碘扫描阴性常见于 DTC 随访病人，18F-FDG PET/CT 显像被证实是评估这类病人的可靠工具，研究显示其诊断的敏感度为 70%～95%。18F-FDG PET/CT 显像可预测疾病特异死亡风险，并且可早期诊断那些对 131碘治疗无反应而可能得益于外科手术的病人。最近，Schneider 等［14］进行的一项针对 223 例 DTC 术后残留甲状腺摄碘率的研究显示，残留甲状腺摄碘率是一项有用的术后肿瘤质量指标，可预测病人复发的危险性，并提示手术切除的完整性。其他随访内容规范化长期随访还包括：（1）131碘治疗的长期安全性，包括对继发性肿瘤、生殖系统的影响。（2）DTC 病人的伴发疾病，由于某些伴发疾病（如心脏疾病、其他恶性肿瘤等）的临床紧要性可能高于 DTC 病人本身，所以长期随访中也要对上述伴发疾病的病情进行动态观察。医生在临床工作中应对甲状腺癌术后病人给予足够的重视，做好手术后规范化管理，通过规范化长期随访动态观察病情进展，早期发现肿瘤复发及转移，监控治疗效果并及时调整治疗方案，对降低 DTC 病死率意义重大。因此，甲状腺癌术后规范化管理势在必行。（参考文献略）

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，据资料统计，发病率占全身各种恶性肿瘤的 7%～10%，它的发病常与遗传有关，以 40～60 岁之间，绝经期前后的女性发病率较高，仅约 1%～2% 的乳腺患者是男性。乳腺癌的病因尚不完全清楚，但研究发现具有乳腺癌高危因素的女性更容易患乳腺癌。作为一名肿瘤专科医生，近五年来，遇到的乳腺癌病人越来越多，随着生活环境和生活方式的改变，乳腺癌的发病率不断升高。威海市立医院乳腺甲状腺外科毕铁强如何预防乳腺癌呢?1. 肥胖是乳腺癌的危险因素之一，肥胖女性应控制体重在标准范围，而控制体重的科学方式是坚持运动和合理的膳食结构。每周坚持运动 3~5 天，每天 20~30 分钟，以低强度有氧运动为主，多进食新鲜蔬菜水果，不吃霉变食物，不吃腌、熏、烤制品，低脂饮食。2. 抽烟及酗酒是乳腺癌的危险因素，因此应该戒烟，同时尽量避免吸入二手烟，戒酒。3. 有乳腺癌家族史或其他高危因素的女性，应该注意自我检查，建议每月 1 次。方法为脱去上衣，在明亮的光线下，面对镜子。(1)自己观察两侧乳房大小是否对称，乳头是否居中、有无内陷、抬高及指向改变。观察有无乳头溢液。观察乳房皮肤有无红肿、糜烂及桔皮样改变。(2)乳房触诊要按照一定的顺序进行，一般先外上、外下象限, 后内上、内下象限，最后乳头及乳晕。用左手触摸右乳，用右手触摸左乳，乳房触摸完毕后还要触摸腋窝淋巴结和锁骨上下淋巴结。触诊的手法也很重要， 检查时，手指并拢，以指腹按压各个部位，切勿抓捏乳房。乳腺增生和良性肿瘤一般活动性好，质韧或硬，圆形或卵圆形。恶性肿瘤肿块常不规则，边界不清，因易与周围组织粘连故活动度差或固定不活动、质地不均，多为周围软或韧、中心坚硬突起。4. 保持乐观的精神状态，避免长期劳累、精神紧张、过度悲伤等不良情绪，以免引起内分泌功能紊乱导致雌激素分泌异常;提倡母乳喂养, 尽量不用口服避孕药和激素类药物。5. 对于发现乳腺囊性增生、乳腺纤维瘤的女性，建议每半年复查 1 次乳腺彩超或每 2 年查 1 次钼靶。在乳腺癌的普查上，国内外首选钼靶。但钼靶有一定的放射性, 对青年女性、妊娠及哺乳期妇女应尽量避免使用。乳腺超声检查具有无放射性，无创伤性，对早期乳腺癌的筛查具有一定优势。

目前，绝经前的年轻女性罹患乳腺癌者不在少数。此时，是否需要抑制卵巢的功能，成为临床医生及患者需要面对的选择。本文通过一个病例，结合最新的相关指南，试着探讨一下这个问题。病例简介威海市立医院乳腺甲状腺外科毕铁强女，44 岁。乳腺改良根治术后，辅助化疗 6 周期。目前在接受辅助放疗，同时在口服托瑞米芬（由于经济原因，未使用曲妥珠单抗）。病理：（右）乳腺改良根治标本 20*12*3.5 cm，见一 5.5*4.5*2 cm 肿块。镜下见乳腺浸润性导管癌（Ⅱ级），乳头、乳头下方及底切缘组织切片未见癌。（右腋窝）淋巴结切片见癌转移（8/18）。免疫组化：ER（40%+），PR（60%+），AR（80%+），E-cad（+），P53（+），CgA（-），Syn（-），CD56（-），cerbB-2（3+），CK5/6（-），Ki-67（40%+）。对于该患者，在予以常规的化疗、放疗后，目前的内分泌治疗选择托瑞米芬是否足够呢？是否需要加上卵巢功能抑制（OFS）呢？首先需评估复发风险要想回答这个问题，首先需要了解这个病人的复发风险。2015 年 St-Gallen 共识术后复发风险，详见下表：从上表可以看出，乳腺癌的复发风险与淋巴结的转移数目密切相关，4 枚以上的淋巴结转移就是复发的高风险人群。对照这个病例的病理报告，可以看出，该患者有 8/18 的淋巴结转移，肿瘤病理评价为复发高风险。国内外指南中 OFS 的适应证早在 2015 年的 St.Gallen 共识就明确指出，考虑使用 OFS 的因素包括：年龄≦35 岁、接受辅助化疗后仍然为绝经前雌激素水平、4 个以上的淋巴结转移、组织学分级为 3 级或多基因检测显示预后不良的患者。2016 年 ASCO 更新的 OFS 指南也强调根据复发风险分层选择是否加用 OFS。指南中指出，较高危的乳腺癌患者，应当接受含 OFS 的内分泌治疗。低危患者则不需要使用 OFS。2017 年《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》指出，OFS 推荐用于下列绝经前患者：1. 高风险患者，可与他莫昔芬或第三代芳香化酶抑制剂（AI）联合应用，且 TEXT 和 SOFT 试验联合分析提示，卵巢功能抑制（OFS）联合 AI 要优于联合 TAM。2. 接受辅助化疗的中度风险患者，伴有高危因素时，如相对年轻（<35 岁），组织学高级别（III 级）等。OFS 最新的研究数据不断更新的大型临床研究结果夯实了上述指南的基础。在今年 12 月份召开的美国圣安东尼奥乳腺癌大会上，SOFT/TEXT﹠SOFT 联合分析 8 年随访数据更新的结果公布。SOFT 结果显示：在整体人群中，OFS+TAM 较 TAM 显著延长 DFS（83.2% 对比 78.9%）及 OS（93.3% 对比 91. 5%)。OFS+AI 较 TAM 在整体人群中显著延长 DFS（85.9% 对比 78.9%）。在小于 35 岁的人群中，OFS+TAM 对比 TAM 随访 8 年的 DFS 分别为 73% 对比 64.3%。研究证实在绝经前乳腺癌患者中联合 OFS 可以减少复发和提高总生存。而 TEXT & SOFT 联合分析显示：OFS+AI 较 OFS+TAM 显著改善 8 年 DFS（86.8% 对比 82.8%）、BCFI 以及 DRFI。相较于 TAM+OFS，AI+OFS 能够持续减少复发风险，虽然并没有看到总生存的获益。而且在安全性方面，OFS+AI 与 OFS+TAM 无显著差异。有鉴于此，对于患者的内分泌治疗，建议改为「戈舍瑞林 + 口服来曲唑」方案，以期降低患者的复发风险，为患者带来长期的生存获益。参考文献：1. 2017 年《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》；2. 中国早期乳腺癌卵巢功能抑制临床应用专家共识（2016 版）