心衰的非药物治疗之心脏再同步化治疗（CRT）

作者：王申 审校：丁春华 单位：北京大学航天中心医院心脏医学部

据统计，每年心衰新发病人数达55万，因心衰而死亡的人数达60万，其中50%以上死于心脏性猝死。随着人口老龄化，冠心病、高血压等疾病发病率不断升高，预计到2030年，心衰病人将增加1倍。面对如此严峻的现状，有关心衰的治疗策略也是在不断发展和进步。

心脏再同步化治疗（CRT）是作为治疗心衰的有力手段，主要是通过左、右双室发放不同间期的电刺激改善心脏的电不同步，最终达到纠正心脏的机械失同步、恢复心脏协调收缩功能的目的。

下面我们就CRT的作用原理、手术指征及反应性评估等知识做一汇总，和大家一起探讨学习！

一、CRT的作用原理
1、CRT可调整房室间期保障心室舒张功能

心衰时，由于心肌舒张功能障碍及心率增快等不利因素，心室的舒张时间明显缩短；其中等容舒张期相对延长，使有效舒张期更短。在超声心动图的指导下，通过植入心室同步起搏器的程控作用，能够获得最佳的AV间期值，使有效舒张期延长、心脏最适前负荷增加，致使提高心室每搏输出量具有血容量的基础。
2、CRT可调整左右心室间期获得最佳心室收缩功能

左右两心室应同步收缩，但正常的时间差应＜40ms。如＞80ms为两心室重度不同步，如＞130ms为两心室绝对不同步，显著的两心室不同步收缩将会严重影响心室的排血功能。CRT通过调整左右心室间期，可获得最佳的心室收缩功能和最大的每搏输出量。
3、CRT可减少二尖瓣反流、减少室内分流、逆转左室重塑

CRT起搏电极靠近左心室后壁基底部，可使原来滞后的电机械活动提前发生，纠正后乳头肌功能不全，明显减少二尖瓣反流。同时CRT使左右心室同步收缩，减少了室内分流，可逆转心室重塑，使已肥厚或扩大的心脏结构变小。
4、CRT可改变心脏电机械延迟偶联现象

正常时心脏的电机械活动是一种有序的偶联状态，一旦电机械出现失偶联即形成了严重的电机械分离，此时患者虽有心电波形，但无有效的机械收缩，临床出现心音消失、听不到心脏搏动、测不出血压。除此极端情况外，还存在心电与机械活动偶联延迟现象。CRT可改善这种状态，有助于慢性心衰患者的心脏收缩获益。 

5、CRT改善NYHA心功能分级（在随机试验中改善0.5-0.8）、运动耐量：（在随机试验中6分钟步行试验平均增加20%的距离）、生活质量和发病率。当联合最佳药物治疗时,衰竭LV心肌的长期逆重构作用将降低CHF患者的再住院率和死亡率，且这些作用独立于除颤器治疗之外。CRT还可降低交感/副交感神经失平衡性，减弱心力衰竭时慢性交感神经的激活和因收缩压升高而引起的神经介质的激活,并改善LV充盈时间。CRT的获益近似于ACEI和β受体阻滞剂的作用，并可与药物治疗的获益相叠加。尽管存在LV逆重构，中断CRT将导致LV功能的恶化和失同步。

2、植入CRT的适应症

CRT患者的选择首先要符合心电图标准，心衰患者在药物优化治疗至少3个月后仍存在以下情况应该进行CRT治疗，依据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》中关于CRT治疗心衰的适应证具体分为以下7项：① 窦性心律，QRS波时限≥150ms，有左束支传导阻滞（LBBB），LVEF≤35%的症状性心衰患者（Ⅰ类，A级）；② 窦性心律，QRS波时限≥150ms，无LBBB，LVEF≤35%的症状性心衰患者（Ⅱa类，B级）；③ 窦性心律，QRS波时限130～149ms，有LBBB，LVEF≤35%的症状性心衰患者（I类，B级）；④ 窦性心律，QRS波时限130～150ms，无LBBB，LVEF≤35%的症状性心衰患者（Ⅱb类，B级）；⑤ 需要高比例（＞40%）心室起搏的左室射血分数减低（HFrEF）患者（Ⅰ类，A级）；⑥ 对于QRS时限≥130ms、LVEF≤35%的房颤患者，如心室率难以控制，为确保双心室起搏可行房室结消融（Ⅱa类，B级）；⑦ 已植入起搏器或ICD的HFrEF患者，心功能恶化伴高比例右心室起搏，可考虑升级到 CR T（Ⅱb类，B级）。从上述新指南推荐CRT适应证中，可以看出更加强调LBBB图形的重要性，另外QRS宽度的起点下限提高到130ms。

然而LV机械收缩不同步的严重程控是更好的CRT反应性的预测指标。超声心动图提供了接受CRT治疗的患者室壁再同步化运动的直接证据。在很多研究中，通过不同的超声心动图测量定义了心室失同步的存在并预测了对CRT的反应性，即收缩功能的改善程度与心室失同步的程度相关。尽管许多学者已对识別LV失同步的最佳超声指数进行了研究，以便于更好地在置入CRT装置前预测CRT反应性，但这个问题仍值得商榷。正是因为这个原因，美国和欧洲的CRT指南均未要求LV机械失同步的超声证据。

三、如何定义CRT有反应？

  无反应目前还没有定义。而采用LV逆重构还是临床状态来作为CRT反应性评估的终点指标还没有一致性共识。更为复杂的是发现 CRT置入者可能有临床改善，却没有超声心动图的改善，反之亦然。NYHA心功能分级改善、6分钟步行距离增加，或心衰相关生活质量的提高被一些学者认为是反应性充分，但这些参数会受自身情况改变和（或）安慰剂效应的影响。另一些学者将充分有反应定义为运动时无氧阈值下的耗氧量改变或伴随NYHA心功能分级改善的LV收缩和舒张期容积缩小。收缩功能的改善采用LVEF和LV收缩期末容积（LVESV）来评估，这是LV逆重构的常用参数。CRT术后6个月LVESV改变（LVESV减少＞15%）是长期预后良好的最佳的独立预测指标，伴较低的长期死亡率和心衰事件，也较少受安慰剂效应的影响。有些患者在急性期以各种方式评估均提示无反应或最小的反应性，但却在几个月后逐渐表现出迟发的改善。一般来说,无心肌逆重构的患者症状会明显，有明确的证据显示逆转心肌重构可转化为发病率和死亡率的降低。

总结

CRT治疗是心衰药物治疗的有益补充而非替代药物治疗。指南推荐的抗心衰药物包括β受体阻滞药、ACEI/ARB、醛固酮拮抗药、利尿药等，尽量用到指南要求的目标剂量。CRT术前需要标准抗心衰治疗至少3个月仍无明显改善者才予考虑，术后仍须继续优化抗心衰治疗。CRT治疗成功，需要心衰药物治疗团队、心律失常电生理团队、心脏影像辅助检查团队同心协力来完成，术后规律评估CRT反应性，以发挥其最大功能为心衰患者保驾护航！

航天中心医院心脏医学部是我院重点学科，下辖五个专业学科：心血管内科、心血管外科、心脏监护中心(CCU)、心血管介入诊疗中心和心脏功能室。凭借在心血管领域的专业成绩，于2012年被美国心脏学会授予为“美国心脏学会专业示范中心”。2017年被中国心血管健康联盟授予为“首批中国房颤中心建设单位”。

学科带头人丁春华主任，医学博士，博士生导师、主任医师、心血管内科研究员，是我院从美国旧金山加州大学心脏中心引进的归国专家，专业从事心血管疾病的诊治，专注于心律失常相关疾病的诊治及研究工作，曾电击除颤174次成功抢救恶性心律失常伴心衰患者。担任美国旧金山加州大学客座教授、心律失常专业国际权威期刊美国《心律》杂志编委、美国《循环》、美国《应用生理学》等杂志审稿人。美国心律协会会员、美国华裔心脏协会会员、北美华人生物医药协会会员、中国医师协会心律学专业委员会委员、心电技术培训专家委员会委员、中国临床心电学学会常委、北京心脏学会委员等。

科室现有主任医师5人，副主任医师11人，主治医师7人，研究生导师1人，博士后2人，博士4人，硕士16人，是北京大学的硕士研究生培养点，具备心血管专业国家药物临床试验资质。我部医护力量雄厚，分为心律失常组、冠心病介入组、心脏重症组、药物治疗组、心脏外科组，致力于为病患提供全方位的、专业的、安全的、高效的心脏医学服务。我部目前有床位74张，其中重症监护床位9张，配备有多项指标监测的惠普(HP)监护设备、除颤设备、临时起搏装置、数字平板血管造影机(DSA)、主动脉内球囊反搏泵(IABP)及具有组织斑块分析功能的血管内超声成像系统(IVUS)以及Carto、Ensite等三维导航标测系统等各种诊断、治疗设备。

　　我部心内科技术精湛，开展各种心血管疾病如心律失常、冠心病、高血压、心力衰竭、高血脂、心肌炎、先天性心脏病等常规诊疗，同时常规开展心律失常、冠心病、心力衰竭、等介入诊治技术。心内科在心律失常的射频消融和起搏器/ICD植入治疗、复杂冠状动脉介入治疗、二尖瓣狭窄的球囊扩张术治疗等均处于国内领先行列。

我部心血管外科实力雄厚，是中心重要的亚专业组，医疗队伍力量强，全部为博士及硕士研究生学历，开展的业务涵盖了包括不停跳冠状动脉搭桥、大血管病介入及全弓置换等开放手术治疗，复杂先天性心脏病、风湿性心脏病等各类心脏外科手术，复杂重症心脏术后切口感染的外科治疗，手术设备先进，体外循环技术优良，监护水平一流，手术成功率达国内先进水平。每年复杂重症手术例数稳定在150例左右，并且手术并发症及死亡率极低，在患者中有良好的口碑。

我部充分发挥心血管内外科的优势，在北京西区率先成立体外生命支持团队，开展了体外膜肺氧合（ECMO）技术，成功救治了多例常规治疗无效的心力衰竭、呼吸衰竭及危重症病人，受到业内专家的一致好评。

心脏医学部历经40余年的发展壮大，现已成为集临床、教学、科研为一体的大型综合科室。科室在医学科技、管理制度、学术交流、文化建设和医患和谐上创新，以人为本，为心血管患者创造最好的治疗环境、提供最佳的治疗方案。

开展介入手术：

1. 急性心肌梗死急诊介入治疗、复杂冠脉介入治疗

2. 导管射频消融、冷冻消融治疗：预激综合征、阵发性室上性心动过速(室上速)

3. 三维标测和导管射频消融、冷冻消融治疗：房性早搏(房早)、房性心动过速(房速)、心房扑动(房扑)、心房颤动(房颤)、室性早搏(室早)、室性心动过速(室速)

4. 起搏器治疗缓慢型心律失常、晕厥

5. 心室再同步化治疗心力衰竭

6. 植入性心脏转复除颤器(ICD)治疗恶性心律失常

7. 晕厥或头晕倒、家族、先天性或复杂心电图的心内电生理检查等

8. 房颤左心耳封堵术

开展心血管外科手术：

1. 不停跳冠状动脉搭桥

2. 风湿性心脏病瓣膜置换及成形手术

3. 复杂先天性心脏病

4. 大血管病介入

5. 主动脉夹层全弓置换加象鼻支架术

6. 复杂重症心脏术后切口感染