今天，我想带领大家认识一种罕见的遗传性肾肿瘤：结节性硬化症-肾血管平滑肌脂肪瘤（简称TSC-RAML）。可能很多人对此很陌生，闻所未闻。这种遗传性疾病发病率较低，在临床不多见，但往往病情较为严重，需要我们每一位患者引起重视。

1、什么是结节性硬化症-肾血管平滑肌脂肪瘤（简称TSC-RAML）上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科翟炜

我们先来了解一下什么是结节性硬化症（TSC）？TSC是一种以全身多器官错构瘤病变为特征的常染色体显性遗传性疾病，可以累积人体多个器官组织，包括大脑、肾脏、肺、皮肤等诸多器官。TSC的新生儿发病率为1/10000~1/6000，目前国内尚缺乏相关的流行病学数据，推测中国有超过10万的TSC患者。基因诊断可以作为独立诊断标准，如果发现TSC1/TSC2两个致病性基因突变，则直接确诊为TSC。

TSC-RAML是此病在肾脏病变的一种表现，是一种不同于常称为肾脏错构瘤（或单纯性肾血管平滑肌脂肪瘤）的特殊遗传性疾病。绝大多数患者可表现为双侧肾脏同时发病，70-90%呈现双侧多发性错构瘤表现。约10%肾AML患者合并TSC，TSC患者中超过80%有肾脏AML表现。临床特点表现为：发病年龄小、双侧多发、易出血等。

下面几张图是一位女性患者的肾脏CT平扫影像，可以发现双肾均有多发错构瘤的表现。其中右侧错构瘤已于5年前行手术一次，当时已经切除了绝大部分的错构瘤。左肾最大的错构瘤有12cmx10cm大小。

2、如何诊断结节性硬化症（TSC）

TSC的诊断主要包括两个方面：临床诊断和基因诊断：

（一）临床诊断：TSC的临床特征分为11个主要特征和6个次要特征，患者具有2个主要特征或1个主要特征以及2个以上次要特征可确诊为TSC。如果患者具有1个主要特征或2个次要特征为TSC可疑诊断。临床诊断“11主+6次”具体内容见表1。

表1：TSC临床诊断“11主+6次”标准

（二）基因诊断：检测到TSC1或TSC2基因致病性突变可以确诊为TSC。值得注意的是，应用传统的基因检测方式有10-25％的TSC患者无法检出基因突变。因此，基因检测阴性不能排除TSC。此时需要结合临床诊断全面评估。

表2：TSC诊断流程图

3、如何治疗TSC-RAML

由于TSC是一种全身性遗传疾病，目前无有效的根治手段。TSC-RAML治疗总体原则是最大限度的保留肾脏功能，延长患者生存时间。主要治疗方法包括：观察等待、药物治疗、动脉栓塞和手术。

（1）、观察等待：是一种非药物、非手术的治疗措施。对于直径＜3cm的无症状的肾错构瘤患者可以选择定期到门诊随访，检测错构瘤生长变化、肾功能、血压等临床指标。

（2）药物治疗：mTOR抑制剂（依维莫司/飞尼妥为代表药）是目前主要治疗的药物。临床研究表明：RAML缓解的中位时间为3个月，治疗3、6、12个月的RAML缓解率分别为52.9%、58.8%、66.7%。可见口服3个月的依维莫司可缩小接近50%的瘤体。治疗剂量为依维莫司10 mg，每天1次，口服。定期监测患者血药浓度，每3-6个月进行肾脏MRI或CT检查，以评估RAML大小变化情况。

（3）选择性肾动脉栓塞（DSA）：对于那些有血尿的患者，可以选择考虑先用DSA栓塞出血的肾动脉。有些患者通过使用DSA栓塞起到缩小或者延缓肿瘤发展的目的。但此种治疗也有其局限性，因为TSC-RAML往往具有双侧、多发的特点，单个病灶的DSA栓塞并不能起到完全缓解的作用，同时DSA栓塞也会带来一些并发症，如腰痛腰酸、急性肾衰、出血和感染等问题。

（4）手术：对于mTOR抑制剂治疗无效或进展的TSC-RAML、具有恶性潜能的上皮样AML以及部分单个巨大的TSC-RAML患者，手术治疗是一种有效的选择。但是由于RAML往往呈现双侧多发等特点，手术往往不能完整切除所有病灶，过若干年后肿瘤复发会再次增大。同时手术也有相应并发症，包括出血、感染、残留肾脏萎缩、肾功能丢失等等。手术遵循的原则是：除因大量出血需进行抢救性手术外，应尽量避免肾切除术等导致肾功能不全或尿毒症的手术。

4、总结

（1）TSC是一种常染色体显性遗传性疾病，其临床表现个体化差异大，常常累及人体多个器官和系统。累及肾脏主要表现为双侧多发的肾错构瘤。

（2）TSC的诊断主要包括临床诊断和基因诊断。临床诊断遵循“11主+6次”标准；基因诊断为检测到TSC1或TSC2突变。

（3）TSC-RAML目前主要通过药物和手术综合治疗，要秉承一种理念“三分手术，七分综合”。以依维莫司/飞尼妥为代表的mTOR抑制剂是TSC-RAML治疗的基石。

参考文献：

2020年《结节性硬化症相关肾血管平滑肌脂肪瘤诊疗与管理专家共识》