翟炜

基本资料：患者、女性、59岁主诉：体检发现腹膜后肿瘤1月诊断：右后腹膜占位，右肾癌根治术后手术：开放右后腹膜病损切除术（经腹备吊式拉钩）手术指证：2020.4.19本院双肾MR：右肾术后，术区占位，大小约5.2cm*4.0cm，考虑肿瘤复发转移（图一）。2020.4.23我院PET/CT：右肾癌根治术后，术区肿瘤复发可能性大，伴邻近腰大肌、腰方肌受侵可能。手术史：2019-07-18腹腔镜下肾癌根治术，病理：“右肾”透明细胞癌伴肉瘤样变。患者在全麻下行右侧腰大肌肿瘤复发病灶切除术，由于上次采用经腰腹腔镜手术切除肾癌，本次采用经腹开放手术切除复发肿瘤。术中见肿瘤和下腔静脉紧密连接，予以充分暴露肿瘤（图二），手术顺利，术中出血少量，完整切除腰大肌复发肿瘤（图三）。肿瘤大小约6cm（图四和五）。肾透明细胞癌伴肉瘤样变是一类恶性程度高，预后差的病理类型。该种病理类型易早期复发转移。临床如果遇到这样的患者应该严密随访。手术切除局部复发灶是一种较为有效的方法。免疫联合靶向治疗可能为全身转移的患者提供一种积极的非手术治疗方式。

基本资料：患者、女性、59岁主诉：体检发现腹膜后肿瘤1月诊断：右后腹膜占位，右肾癌根治术后手术：开放右后腹膜病损切除术（经腹备吊式拉钩）手术指证：2020.4.19本院双肾MR：右肾术后，术区占位，大小约5.2cm*4.0cm，考虑肿瘤复发转移（图一）。2020.4.23我院PET/CT：右肾癌根治术后，术区肿瘤复发可能性大，伴邻近腰大肌、腰方肌受侵可能。手术史：2019-07-18腹腔镜下肾癌根治术，病理：“右肾”透明细胞癌伴肉瘤样变。患者在全麻下行右侧腰大肌肿瘤复发病灶切除术，由于上次采用经腰腹腔镜手术切除肾癌，本次采用经腹开放手术切除复发肿瘤。术中见肿瘤和下腔静脉紧密连接，予以充分暴露肿瘤（图二），手术顺利，术中出血少量，完整切除腰大肌复发肿瘤（图三）。肿瘤大小约6cm（图四和五）。肾透明细胞癌伴肉瘤样变是一类恶性程度高，预后差的病理类型。该种病理类型易早期复发转移。临床如果遇到这样的患者应该严密随访。手术切除局部复发灶是一种较为有效的方法。免疫联合靶向治疗可能为全身转移的患者提供一种积极的非手术治疗方式。

今天跟大家分享一例罕见的病例。临床资料：患者，男，55岁，因“左侧腰酸1月余”来我院就诊。诊断：左肾占位（T4N1M0）手术：开放左肾癌根治术（经腹）手术指证：外院CT增强：左肾占位，拟MT，累及肾门及肾周间隙，腹膜后淋巴结肿大，肝内多发异常强化结节灶。PET-CT：左肾MT，累及肾门及肾周间隙，FDG高代谢；腹膜后淋巴结M。肝左叶稍低密度灶，未见FDG代谢增高，良性可能。术前准备：局麻下左肾动脉栓塞术。术前两天肠道准备（灌肠+和爽）。手术经过：术中见左肾肿瘤与周围器官黏连，予黏连分解，游离出肾动脉和肾静脉后离断肾门血管，完整切除左肾及肿瘤。随后将肾门旁淋巴结，腹主动脉旁淋巴结完整清扫。手术顺利。术后观察7天后出院。术后病理：左肾盂鳞状细胞癌II级（11x10x6cm），浸润肾实质，左肾门旁淋巴结2枚见癌转移，腹主动脉旁淋巴结3枚见癌转移。术后随访：术后至今一年整，患者一般情况良好，未见肿瘤复发。结合这例患者治疗经过，我查了一些文献，现将肾盂鳞癌的研究进展整理出来供大家参考。流行病学：肾盂鳞癌（Renalpelvissquamouscellcarcinoma，RSCC）是一个罕见肿瘤，占所有尿路上皮癌发病率的0.5-15%。其发病多数和慢性刺激有关，RSCC患者有原发性肾结石（常见为鹿角型结石）或既往有过肾结石手术史。结石引发的长期慢性刺激加上炎症感染，最终导致鳞状上皮化生和肿瘤的发生。该病年龄范围在50-70岁，男女发病比例相当。临床表现：RSCC大多单侧发病，左右两侧发病几率相当。主要症状包括：腰痛、血尿、腹部肿块、肾盂积水等。部分RSCC可表现为副瘤综合征paraneoplasticsyndrome，如发热、高钙血症hypercalcemia、血小板增多thrombocytosis、白细胞增多leukocytosis。恶性高钙血症的主要原因是PTH。甲状旁腺素最常见于头颈、食道、颈、肺、乳腺癌、卵巢癌和肾细胞癌。还有一些因为有腰痛或者血尿症状到医院就诊被发现。部分表现为局部或后腹膜淋巴结转移。 流行病学： 肾盂鳞癌（Renalpelvissquamouscellcarcinoma，RSCC）是一个罕见肿瘤，占所有尿路上皮癌发病率的0.5-15%。其发病多数和慢性刺激有关，RSCC患者有原发性肾结石（常见为鹿角型结石）或既往有过肾结石手术史。结石引发的长期慢性刺激加上炎症感染，最终导致鳞状上皮化生和肿瘤的发生。该病年龄范围在50-70岁，男女发病比例相当。 临床表现： RSCC大多单侧发病，左右两侧发病几率相当。主要症状包括：腰痛、血尿、腹部肿块、肾盂积水等。部分RSCC可表现为副瘤综合征paraneoplasticsyndrome，如发热、高钙血症hypercalcemia、血小板增多thrombocytosis、白细胞增多leukocytosis。恶性高钙血症的主要原因是PTH。甲状旁腺素最常见于头颈、食道、颈、肺、乳腺癌、卵巢癌和肾细胞癌。还有一些因为有腰痛或者血尿症状到医院就诊被发现。部分表现为局部或后腹膜淋巴结转移。 诊断： 由于RSCC非特异性和隐匿的症状，如血尿、单侧腰痛等，往往与肾结石症状相似进而延误了诊断和治疗。同时由于发病率低，往往行穿刺活检或者手术后病理才能明确该病。肾脏增强CT或者CTU发现肾脏外生性肿块伴有密度不均匀改变，部分会有液化、出血坏死等变化，但总体上缺乏特征性的影像学表现。 实验室检查可发现：白细胞、CRP、PCT等炎症指标偏高，高血钙、低甲状旁腺激素。 病理： 组织学上，近25%的RSCC也显示出其他组织学类型，包括微毛细血管、淋巴上皮、小细胞和肉瘤样改变。有大约14%的病例出现了混有实性和乳头状的RSCC，大多数病例是高级别的。 治疗： 肾输尿管根治性切除术+膀胱袖状切除术是局部进展性SCC的主要治疗方案。但是，RSCC一般都是到pT3期诊断出来。大多数患者接受姑息性肾切除，也有接受化疗治疗（顺铂为主）。外科手术效果较差，辅助放化疗可以起到部分作用。 预后： 总体预后较差，有一项研究表明：中位生存率7月，5年OS为7.7%。转移期的RSCC，姑息性肾切除术没有生存获益。应当考虑诊断和症状控制等因素。 总结： RSCC发病率低，侵袭性强，预后差。外科医生如果发现肾占位和高钙血症应该考虑RSCC，肾切除术不能延长生存期。若处于转移期的RSCC，外科手术不是绝对的治疗方法，除非特殊选择性的病例。 参考文献： 1.JainA,MittalD,JindalA,SolankiR,KhatriS,ParikhA,etal.Incidentallydetectedsquamouscellcarcinomaofrenalpelvisinpatientswithstaghorncalculi:Caseserieswithreviewoftheliterature.ISRNOncol2011;2011:620574.   2.MusriFY,MutluH,TazegulG,etal.Hypercalcemiaassociatedwithsquamouscellcarcinomaofrenalpelvis:Acaseandreviewoftheliterature.JCancerResTher.2019Mar;15(Supplement),S170-S172.

各位广大的患友好，为了更加便捷的让大家联系上我。现提供我目前的专家门诊的详细信息和预约方式。1、特需门诊：时间：每周二上午8:00-11:00点地点：仁济东院（浦建路160号）15号楼3楼2、专家门诊：（1）时间：每周四上午8：00-12:00点地点：仁济东院（浦建路160号）门诊楼5楼专家诊区10号诊室（2）时间：每周四下午13:30-16:00点地点：仁济西院（山东中路145号）门诊楼3楼专家诊区19号诊室（3）时间：每周五上午8:00-11:00点地点：仁济东院（浦建路160号）门诊楼6楼17号诊室预约方式：WX关注GONGZONGHAO：上海仁济医院就医服务号。选择“自助服务”，再选择“自助预约”，之后选择左边“泌尿科”，之后选择右边“专家门诊”，再选择“翟炜 副主任”，即可完成网上预约功能。详细步骤：步骤一：进入“上海仁济医院就医服务号”主界面后选择“自助服务”步骤二：选择“自助预约”步骤三：选择左边“泌尿科”，之后选择右边“特需门诊或专家门诊”步骤四：选择“翟炜 副主任”步骤五：选择“展开”，即可完成网上预约功能。再次提醒：1、特需门诊：时间：每周二上午8:00-11:00点地点：仁济东院（浦建路160号）15号楼3楼2、专家门诊：（1）时间：每周四上午8：00-12:00点地点：仁济东院（浦建路160号）门诊楼5楼专家诊区10号诊室（2）时间：每周四下午13:30-16:00点地点：仁济西院（山东中路145号）门诊楼3楼专家诊区19号诊室（3）时间：每周五上午8:00-11:00点地点：仁济东院（浦建路160号）门诊楼6楼17号诊室

各位广大的患友好，为了更加便捷的让患友联系上我。现提供我目前的专家门诊的详细信息和预约方式。专家门诊安排如下：1、时间：每周二上午8:00-11:00点地点：仁济东院（浦建路160号）13号门诊楼5楼6号诊室2、时间：每周三下午13:30-16:00点地点：仁济南院（江月路2000号）门诊楼3楼专家诊区2号诊室 3、时间：每周四下午13:30-16:00点 地点：仁济西院（山东中路145号）门诊楼3楼专家诊区19号诊室4、时间：每周六上午8:00-11:00点地点：仁济东院（浦建路160号）13号门诊楼5楼10号诊室 预约方式：关注：上海仁济医院就医服务号。选择“自助服务”，再选择“自助预约”，之后选择左边“泌尿科”，之后选择右边“专家专病”，再选择“翟炜 副主任“，即可完成网上预约功能。详细步骤：步骤一：进入“上海仁济医院就医服务号”主界面后选择“自助服务”  步骤二：选择“自助预约”   步骤三：选择左边“泌尿科”，之后选择右边“专家门诊”   步骤四：选择“翟炜 副主任”   步骤五：选择“展开”，即可完成网上预约功能。 步骤五：选择“展开”，即可完成网上预约功能。再次提醒： 专家门诊安排如下：1、时间：每周二上午8:00-11:00点地点：仁济东院（浦建路160号）13号门诊楼5楼6号诊室2、时间：每周三下午13:30-16:00点地点：仁济南院（江月路2000号）门诊楼3楼专家诊区2号诊室3、时间：每周四下午13:30-16:00点地点：仁济西院（山东中路145号）门诊楼3楼专家诊区19号诊室4、时间：每周六上午8:00-11:00点地点：仁济东院（浦建路160号）13号门诊楼5楼10号诊室

近些年，肾脏肿瘤总发病率呈逐年上升趋势，占全身所有肿瘤发生率的2%，在泌尿系肿瘤中排第二位。肾脏恶性肿瘤占所有肾脏肿瘤的96%—98%，其中肾细胞癌占了肾恶性肿瘤的80%-90%。肾癌的发病与遗传、吸烟、肥胖、高血压等因素有关。目前肾癌对化疗和放疗均不敏感已经得到公认，外科手术仍然是治疗肾癌的主要方法。早期的肾脏肿瘤甚至可以通过外科手术达到治愈的效果。所以对肾脏肿瘤来讲早发现、早诊断、早治疗显得尤为重要。如何做到早发现、早治疗呢？首先我们要了解肾癌常见的症状，被称为肾癌三联征的“血尿、腰痛、腹部肿块”，但其实三联征在临床中并不适合早期诊断，它出现的时候往往已经是晚期。早期肾脏肿瘤一般是没有任何症状的，有的患者可能会出现腰酸的症状。由于B超的无创性与简便性，目前我们常用B超来初筛，B超在肾脏肿瘤的早期诊断中占了及其重要的地位。但是彩超对于一些比较肥胖的，或者肿瘤不显著的，内生的有一定的局限性，必要时可进一步行超声造影检查。如果彩超发现肾脏实性占位，应高度怀疑肾癌的可能，引起足够的重视，进一步行肾脏CT增强扫描，多可做出正确的诊断。同时一些实验室检查如尿常规、红细胞沉降率，尿脱落细胞等也有一定的参考意义。对于如何早期诊断出肾脏肿瘤其实已经很明确了，不能依赖症状，体检B超是必须的。总结一下：肾脏肿瘤的早期发现和早期诊断依赖于每年体检中的肾脏B超筛查，如果肾脏B超提示有肾脏占位性病变，则要及时到泌尿外科门诊行肾脏增强CT检查明确肿瘤大小和位置。早期筛查和早期治疗是治疗肾肿瘤的最佳办法。 

今天跟大家分享一例罕见的病例。临床资料：患者，男，55岁，因“左侧腰酸1月余”来我院就诊。诊断：左肾占位（T4N1M0 ）手术：开放左肾癌根治术（经腹）手术指证：外院CT增强：左肾占位，拟MT，累及肾门及肾周间隙，腹膜后淋巴结肿大，肝内多发异常强化结节灶。PET-CT：左肾MT，累及肾门及肾周间隙，FDG高代谢；腹膜后淋巴结M。肝左叶稍低密度灶，未见FDG代谢增高，良性可能。术前准备：局麻下左肾动脉栓塞术。术前两天肠道准备（灌肠+和爽）。手术经过：术中见左肾肿瘤与周围器官黏连，予黏连分解，游离出肾动脉和肾静脉后离断肾门血管，完整切除左肾及肿瘤。随后将肾门旁淋巴结，腹主动脉旁淋巴结完整清扫。手术顺利。术后观察7天后出院。术后病理：左肾盂鳞状细胞癌II级（11x10x6cm），浸润肾实质，左肾门旁淋巴结2枚见癌转移，腹主动脉旁淋巴结3枚见癌转移。术后随访：术后至今一年整，患者一般情况良好，未见肿瘤复发。结合这例患者治疗经过，我查了一些文献，现将肾盂鳞癌的研究进展整理出来供大家参考。流行病学：肾盂鳞癌（Renal pelvis squamous cell carcinoma，RSCC）是一个罕见肿瘤，占所有尿路上皮癌发病率的0.5-15%。其发病多数和慢性刺激有关，RSCC患者有原发性肾结石（常见为鹿角型结石）或既往有过肾结石手术史。结石引发的长期慢性刺激加上炎症感染，最终导致鳞状上皮化生和肿瘤的发生。该病年龄范围在50-70岁，男女发病比例相当。临床表现：RSCC大多单侧发病，左右两侧发病几率相当。主要症状包括：腰痛、血尿、腹部肿块、肾盂积水等。部分RSCC可表现为副瘤综合征paraneoplastic syndrome，如发热、高钙血症hypercalcemia、血小板增多thrombocytosis、白细胞增多leukocytosis。恶性高钙血症的主要原因是PTH。甲状旁腺素最常见于头颈、食道、颈、肺、乳腺癌、卵巢癌和肾细胞癌。还有一些因为有腰痛或者血尿症状到医院就诊被发现。部分表现为局部或后腹膜淋巴结转移。诊断：由于RSCC非特异性和隐匿的症状，如血尿、单侧腰痛等，往往与肾结石症状相似进而延误了诊断和治疗。同时由于发病率低，往往行穿刺活检或者手术后病理才能明确该病。肾脏增强CT或者CTU发现肾脏外生性肿块伴有密度不均匀改变，部分会有液化、出血坏死等变化，但总体上缺乏特征性的影像学表现。实验室检查可发现：白细胞、CRP、PCT等炎症指标偏高，高血钙、低甲状旁腺激素。病理：组织学上，近25%的RSCC也显示出其他组织学类型，包括微毛细血管、淋巴上皮、小细胞和肉瘤样改变。有大约14%的病例出现了混有实性和乳头状的RSCC，大多数病例是高级别的。治疗：肾输尿管根治性切除术+膀胱袖状切除术是局部进展性SCC的主要治疗方案。但是，RSCC一般都是到pT3期诊断出来。大多数患者接受姑息性肾切除，也有接受化疗治疗（顺铂为主）。外科手术效果较差，辅助放化疗可以起到部分作用。预后：总体预后较差，有一项研究表明：中位生存率7月，5年OS为7.7%。转移期的RSCC，姑息性肾切除术没有生存获益。应当考虑诊断和症状控制等因素。总结：RSCC发病率低，侵袭性强，预后差。外科医生如果发现肾占位和高钙血症应该考虑RSCC，肾切除术不能延长生存期。若处于转移期的RSCC，外科手术不是绝对的治疗方法，除非特殊选择性的病例。参考文献：1. Jain A, Mittal D, Jindal A, Solanki R, Khatri S, Parikh A, et al. Incidentally detected squamous cell carcinoma of renal pelvis in patients with staghorn calculi: Case series with review of the literature. ISRN Oncol 2011;2011:620574.2. Musri FY, Mutlu H, Tazegul G, et al. Hypercalcemia associated with squamous cell carcinoma of renal pelvis: A case and review of the literature. J Cancer Res Ther. 2019 Mar; 15 (Supplement), S170-S172.

继上次和大家分享的CARMENA研究之后，获得了很多患者朋友的关注和讨论。希望了解CARMENA研究的可以参看我之前发表的文章：《经典的肾癌临床研究（一）-CARMENA研究》https://www.haodf.com/station/zhuanjiaguandian/jackyzw2013_8328592655.htm上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科翟炜今天我想和大家分享另外一个著名的临床研究-SURTIME研究。 为什么要分享这篇文章？因为这篇文章告诉了我们：对于晚期肾癌患者，选择什么时候做手术是最合适的？也就是讨论一下手术时机的把握问题。门诊经常会遇到医生这样告诉患者：你这个情况，目前不能开刀，先吃一段时间的靶向药，然后再开刀吧。或者会这样说：你这个情况，建议先开刀，然后吃一段时间的靶向药。那么医生到底根据什么情况来决定患者是先开刀还是先吃药呢？带着这个问题，我们尝试从SURTIME研究中寻找答案。 图一：本临床实验的设计流程图 图二：本临床实验的结果这项研究耗时5.7年，纳入来自19个临床中心的共99名患者（80男，19女），平均年龄60岁。50名入组即刻手术组；49名入组延迟手术组。主要研究终点：28周无进展率PFR分别为：即刻组42%VS延迟组43%，p=0.57没有达到主要研究终点。次研究终点：总生存期OS分别为：即刻组15个月VS延迟组32.4个月，p=0.03达到主要研究终点，延迟组显著好于即刻组。SURTIME研究结果和之前介绍的CARMENA研究结果是一致的，就是即刻手术没有给患者带来额外的生存获益，甚至不利于哪些要求先口服舒尼替尼的患者。值得一提的是，延迟组里有包括来自CARMENA研究里面只口服舒尼替尼组的人，38名患者（17%）因为服药产生了急性症状或者服药后几乎完全缓解，进而后续经历了减瘤手术。研究结论：总生存期方面延迟手术组显著好于即刻手术组。意思就是和先手术再吃靶向药（辅助治疗）患者相比，先吃靶向药再手术（新辅助治疗）患者活得更长。因此，这项研究告诉我们：在临床实际工作中，晚期肾癌患者可以根据情况先口服靶向药，再行切肾手术。参考文献：Comparison of Immediate vs Deferred Cytoreductive Nephrectomy in Patients with Synchronous Metastatic Renal Cell Carcinoma Receiving Sunitinib: The SURTIME Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol. 2018 Dec 13. DOI:10.1001/jamaoncol.2018.5543 PMID:30543350

继上篇给大家比较分析了肾癌和肾盂癌的区别之后，今天我们再来讨论一下肾盂癌该怎么治疗？肾盂癌发病率约占所有尿路上皮癌的5-10%。初诊有17%患者合并膀胱癌，术后有22-47%患者继发膀胱癌。男女发病率为3：1。上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科翟炜危险程度分级：2018欧洲泌尿外科学会（EAU）将肾盂癌分为低危和高危。1、低危：单发肾盂肿瘤，大小＜2cm，输尿管镜检病理或尿脱落细胞学提示为低级别尿路上皮癌，泌尿系统CT（CTU）提示影像学为非侵袭性改变。2、高危：多发肾盂肿瘤同时伴同侧肾盂积水，大小＞2cm，输尿管镜检病理或尿脱落细胞学提示为高级别尿路上皮癌，泌尿系统CT（CTU）提示影像学为侵袭性改变。治疗方案：目前肾盂癌的治疗主要包括：保留肾脏的手术、肾输尿管根治性切除术、淋巴结清扫术、减瘤性肾输尿管切除术、术后辅助治疗五类。1、保留肾脏的手术切除肿瘤同时保留肾脏的手术，如腹腔镜技术，输尿管镜或经皮肾镜技术等。何种人群应该选择此种手术方式？（1）低危患者，明确为单发肾盂肿瘤，大小＜2cm，输尿管镜检病理或尿脱落细胞学提示为低级别尿路上皮癌，泌尿系统CT（CTU）提示影像学为非侵袭性改变。（2）孤立肾或肾功能不全患者，不影响控瘤的前提下，考虑选择保肾手术。但此种手术方式术后有可能引起肿瘤复发，需密切随访。2、肾输尿管根治性切除术患侧肾脏+输尿管全长完整切除，膀胱袖套状切除，可采用腹腔镜或者开放技术开展此项手术。何种人群应该选择此种手术方式？高危患者：多发肾盂肿瘤同时伴同侧肾盂积水，大小＞2cm，输尿管镜检病理或尿脱落细胞学提示为高级别尿路上皮癌，泌尿系统CT（CTU）提示影像学为侵袭性改变。此种手术术后需行膀胱灌注降低膀胱癌复发风险。几项回顾性研究表明腹腔镜手术和开放手术两种手术效果相当。3、淋巴结清扫术（LND）影像学提示有肾门旁淋巴结、后腹膜淋巴结、盆腔淋巴结清扫的患者可行LND手术。根据肿瘤和淋巴结不同位置可分为：（1）盆腔输尿管肿瘤：输尿管内侧范围+盆腔LND（2）较高输尿管肿瘤/肾盂肿瘤行腹膜后LND右侧：肾门-输尿管髂血管交叉，内侧至主动脉右侧淋巴结左侧：肾门-腹主动脉分叉，内侧至腔静脉左侧淋巴结研究表明：LND清扫范围对患者生存影响大于清扫数量。4、减瘤性肾输尿管切除术对于转移性肾盂癌患者行减瘤性肾输尿管切除术没有生存获益。但减瘤性肾输尿管切除术联合全身化疗可提高转移性肾盂癌患者生存率。5、术后辅助治疗对于高危患者，术后膀胱灌注能降低膀胱癌复发风险。术后即刻单次膀胱化疗灌注：吡柔比星或者丝裂霉素可降低术后一年膀胱癌复发：吡柔比星化疗16.9% vs不化疗31.8%；丝裂霉素化疗17% vs不化疗27%。肾盂癌随访：根据不同手术方案施行不同随访细则：1、肾输尿管根治性切除术：低危非浸润肾盂癌：术后3个月膀胱镜检，然后每年一次；CTU每年一次；高危浸润性肾盂癌：术后3个月膀胱镜检，然后每年一次；CTU两年内半年一次，然后每年一次。2、保留肾脏的手术：尿脱落细胞学和CTU：术后第3和6个月，然后每年一次。膀胱镜和输尿管镜检查：术后第3和6个月，然后2年内每半年一次，然后每年一次。总结：1、建议对肾盂癌患者实行危险度分级2、符合适应症的低危患者可以实行保留肾脏的手术3、对于没有淋巴结转移的患者实行开放和腹腔镜根治效果相当4、淋巴解剖范围未明确。对生存而言，LND清扫范围大于数量5、术后即刻单次膀胱灌注吡柔比星或者丝裂霉素可降低术后膀胱肿瘤复发风险6、减瘤性肾输尿管切除术联合全身化疗提高转移性肾盂癌患者生存率7、对于保留肾脏的手术的患者需要输尿管镜严密随访参考文献：《上尿路尿路上皮癌外科治疗中国专家共识》

近期，我主刀一台超级巨大左肾上腺嗜铬细胞瘤。情况如下：患者女性，36岁，因长期左侧腰背部酸胀伴高血压来我门诊就诊。术前各项检查如下：上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科翟炜1、肾上腺激素相关血指标：醛固酮：246.1pg/ml血管紧张素II：99.90pg/ml 皮质醇：453.49nmol/L。2、肾上腺影像学检查：肾上腺MRI检查提示：左侧肾上腺区可见范围约15cm*10cm*9cm巨大占位，病灶内部信号混杂，可见囊变及片样T1WI高信号，DWI受限不明显，内部未见明确脂肪信号，病灶边缘清晰光整，周围器官及组织呈受压推移改变，增强后呈明显不均匀强化。PET-CT提示：左侧腹膜后肿块伴FDG代谢不均匀增高，考虑肿瘤性病变。腹主动脉旁多发淋巴结。术前准备：可多华口服1月。行开放左肾上腺切除术+淋巴结清扫。术中发现左侧肾上腺巨大肿瘤，与周围肠管、胰腺、脾脏、肾脏均有不同程度的压迫和粘连表现。术中因为挤压肿瘤导致血压超过250mmHg。完整切除了肾上腺肿瘤，同时给予后腹膜主动脉旁淋巴结清扫。成功保住了肾脏、胰腺、脾脏等周围脏器。出血500ml。手术顺利。术后5天顺利出院。术后病理提示：左肾上腺嗜铬细胞瘤，后腹膜6枚清扫淋巴结均阴性（0/6）。

最近几天在门诊遇到了一些肾上腺肿瘤的患者，进了诊室问我：“翟医生，报告单上说我左边肾上腺长了个2厘米的肿块，这要不要紧啊？需要开刀吗？”今天我就在这里和大家分享一下关于肾上腺肿瘤的一些医学常识，希望能给到各位患者一些帮助。上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科翟炜1、什么是肾上腺和肾上腺肿瘤？什么是肾上腺呢？肾上腺按照字面来理解就是“躺在肾脏上面的腺体”，最早是在1552年被Eustachius发现。人体的肾上腺左右各一个，分别位于左右侧肾脏的内上方。肾上腺分为“皮质”和“髓质”两个部分，是一个内分泌器官，能分泌人体很多激素，产生着不同的功能。如盐皮质激素，糖皮质激素，雄激素等等。在左右侧肾上腺长出的肿瘤称为肾上腺肿瘤。90%的肾上腺肿瘤瘤体较小，也没有任何功能，属于良性病变。但是由于肾上腺是人体内分泌器官之一，因此部分肾上腺肿瘤存在内分泌激素过度释放，产生很多不良症状，如低钾血症、高血压、心律失常、高血糖等等。2、肾上腺肿瘤有哪些？肾上腺肿瘤按照良恶性分类可分为良性肿瘤和恶性肿瘤，按照有无功能可分为有功能性肾上腺肿瘤和无功能性肾上腺肿瘤。主要包括如下几中类型：【1】有功能的肾上腺肿瘤：（1）库欣综合征：是由肾上腺皮质肿瘤或皮质增生分泌大量的皮质醇，引起蛋白质、脂肪、糖、电解质等代谢紊乱，临床可表现为满月脸、水牛背、向心性肥胖、体重减轻、肌无力等不良症状。（2）原发性醛固酮增多症：由肾上腺皮质分泌过多的醛固酮导致的高血压、低血钾、心律失常、周期性瘫痪、碱中毒等临床症状。（3）嗜铬细胞瘤：起源于肾上腺髓质，该种肿瘤同样具有内分泌功能，可释放大量的儿茶酚胺，引起高血压、低血压、心动过速、心肌坏死、基础代谢率升高如血糖升高。（4）副神经节瘤：肾上腺以外的嗜铬细胞瘤和副交感副神经节瘤统称为副神经节瘤（和肾上腺来源的嗜铬细胞瘤有所区别）。临床上可表现为：高血压、心悸、头痛、出汗、面色苍白、疲劳、恶心、面色潮红等。超过50%患者具有典型的 “头痛、心悸、多汗” 三联征。（5）肾上腺皮质癌：来源于肾上腺皮质的恶性上皮细胞，绝大多数该种肿瘤直径大于5cm，和周围组织脏器分界不清，常伴有出血、坏死。40%的患者在就诊时候已经查出了肺、骨、肝、淋巴结等转移。预后较差。【2】无功能的肾上腺肿瘤：（1）肾上腺腺瘤：临床上最多见，一般情况下无腰痛腰酸或上腹部不适等临床症状，体检偶尔发现。（2）肾上腺囊肿：无临床症状，多在体检中无意发现。（3）肾上腺髓样脂肪瘤：含有骨髓造血成分和脂肪成分的一种无功能良性肿瘤。肿瘤一般小于5cm，边界清晰，预后好。3、肾上腺肿瘤该如何治疗？原则上无功能的良性肾上腺肿瘤可以选择定期随访，暂不手术。但是肿瘤较大产生压迫症状或者其他临床症状的，需要考虑手术切除。目前临床上大多数肾上腺肿瘤均可采用腹腔镜手术切除肿瘤，具有创伤小、恢复快、疼痛轻、住院时间短等优势，成为肾上腺肿瘤手术的首选治疗方式。4、哪些肾上腺肿瘤可以选择腹腔镜手术？（1）无功能良性肿瘤，如肾上腺腺瘤、肾上腺囊肿、肾上腺髓样脂肪瘤等；（2）肾上腺皮质肿瘤，如原发性醛固酮增多症；（3）肾上腺髓质肿瘤，如嗜铬细胞瘤；（4）肾上腺恶性肿瘤：肾上腺皮质癌或者转移性肾上腺肿瘤。5、肾上腺肿瘤术前检查由于肾上腺具有内分泌功能，肾上腺肿瘤类型繁多，因此术前需要完善详细检查，大体上明确属于哪一类肾上腺肿瘤后针对性做出术前准备。（1）肾上腺B超、增强CT或者MRI检查明确肿瘤大小、位置等。（2）肾上腺皮质激素检查：皮质醇及代谢产物、醛固酮、ACTH、肾素血管紧张素等。（3）肾上腺髓质激素检查：肾上腺素、去甲肾上腺素、血儿茶酚胺、尿VMA等。6、肾上腺肿瘤术前准备针对那些有功能的肾上腺肿瘤，在手术前需要进行充分的术前准备。（1）原发性醛固酮增多症：由于肾上腺皮质分泌过多的醛固酮导致的高血压、低血钾、心律失常、周期性瘫痪、碱中毒等临床症状。因此术前需要口服或静脉补钾纠正电解质紊乱，口服降压药控制高血压等。（2）嗜铬细胞瘤：由于肾上腺髓质释放大量的儿茶酚胺，引起高血压、低血压、心动过速、心肌坏死、基础代谢率升高如血糖升高。因此术前需要口服α受体阻滞剂扩张血管，口服β受体阻滞剂减缓心室率，口服降压药控制高血压，术前一天补充液体扩容等。（3）库欣综合征：是由肾上腺皮质肿瘤或皮质增生分泌大量的皮质醇，引起蛋白质、脂肪、糖、电解质等代谢紊乱，临床可表现为满月脸、水牛背、向心性肥胖、体重减轻、肌无力等不良症状。因此术前需要口服或静脉等方式补充激素，术后继续补充激素以纠正代谢紊乱综合征。

大家都知道，晚期肾癌除了靶向治疗，最新的免疫治疗也发挥了一定的作用，为晚期肾癌患者的综合治疗开辟了一条新路径。研究表明，肾癌免疫治疗有效率约19%。并且在PD-1表达阳性的患者免疫治疗有效率要高于PD-1表达阴性的患者。在中危和高危晚期肾癌患者中，免疫治疗的作用和地位更大。如何判定低中高危，请参看我之前的文章：《肾癌门诊随访该检查哪些项目呢？如何根据经典预后预测模型制定肾癌门诊随访计划》.上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科翟炜https://www.haodf.com/station/lj/tuwen_jackyzw2013_8222689585_DE4rmVQaMCGXj2OMxpnmZEXG58G34SKeQwBZ6GsLVpdHQXavmKrD9E3j.htm 两大肾癌权威最新的指南，美国的NCCN和欧洲的EAU指南均把免疫治疗作为一线治疗用于中高风险的晚期肾癌患者中。如下图所示： 欧洲的EAU指南推荐中高风险肾癌首选方案：伊匹单抗联合纳武利尤单抗！ 美国的NCCN指南推荐中高风险肾癌1级推荐方案：1、免疫联合治疗：伊匹单抗联合纳武单抗2、靶向联合免疫治疗：阿西替尼联合帕博丽珠单抗 如此重要的治疗手段，让我们在晚期肾癌患者治疗过程中看到了新的希望。那么目前免疫治疗在中国是如何进行的呢？首先，免疫治疗在中国尚未获得国家食品药品监督管理总局CFDA的批准用于晚期转移性肾癌的治疗。免疫治疗在中国目前获批的适应症就是恶性黑色素瘤和肺癌。换句话说，中国的晚期肾癌患者，目前使用免疫治疗属于超适应症用药。当然，中国的临床实验已经开展了，让我们在未来1-2年内看到获批的希望。 很多患者肯定想了解：因为没有获批适应症，目前免疫治疗在中国是不是不能使用呢？答案是：原则上是不能使用的。如果要使用，可以通过加入临床实验的办法来获得使用。同时在使用前需要和有使用经验的医生充分沟通交流，详细了解免疫治疗的使用注意事项，尤其是不良反应的发生和治疗。那么，我今天就来跟大家普及一下免疫治疗的基本常识，方便广大患者掌握第一手资料，根据自身情况，酌情使用！1、免疫治疗的原理：人体的免疫细胞是抵御外寝、保护身体健康安全的卫士。T细胞作为主要的免疫细胞之一对肿瘤起到监视和消灭的作用。T细胞表达的PD-1受体一旦与肿瘤细胞来源的配体PD-L1结合之后，T细胞增殖能力和细胞因子生成被受到抑制，使得肿瘤细胞逃脱了T细胞对其的免疫监视，我们称为免疫逃逸。免疫药物可与T细胞表面的PD-1结合，阻断其与肿瘤细胞配体PD-L1的结合，从而消除PD-1信号通路免疫抑制，重新促进T细胞增殖并且激活T细胞功能，执行对肿瘤细胞消灭的功能，从而抑制肿瘤的生长。2、免疫治疗药物有很多品种，但原理基本如上所说。我仅仅拿国产的君实生物的拓益（特瑞普利单抗）举例说明。规格：240mg（6ml）/瓶，7200元/瓶性状：无色或淡黄色澄明液体，可带轻微乳光贮藏：2-8°避光保存、不可冷冻用法：240mg每三周一瓶，一个月需要1.3支或3mg/kg每两周一次，一个月需要2瓶费用：一个月10800元（三周方案）或14000元（两周方案）。全自费不进医保。备注：0.9%NS 100ml+拓益240mg，首次静滴至少60分钟。如果第一次输注耐受性良好，则第二次输注的时间可以缩短到30分钟。如果患者对30分钟的输注也具有良好的耐受性，后续所有输注均可在30分钟完成。不得采用静脉推注或单次快速静脉注射给药。不应与其它医药产品经相同的静脉通道合并输注。3、用药前检查项目：是药三分毒。在使用免疫药物前，需要在门诊医生评估患者的全身情况，从而判断患者能否具备使用免疫治疗的条件。我们也称为基线检查。主要检查项目包括：血常规、尿常规、肝肾功能、淀粉酶、心肌酶谱、甲状腺功能、乙肝两对半、丙肝、BNP、心电图4、检查频率：用药前：基线检查用药期间：半年内，每2-4周复查一次半年后，每4-8周复查一次5、不良反应：大多数会在半年内发生，并且是可逆的不良反应。（1）、主要集中在免疫相关器官，具体如下。内分泌：甲状腺机能减退/亢进眼睛：结膜炎、巩膜炎心肺：心包炎、心肌炎、心衰、间质性肺炎胃肠：胃肠炎、胰腺炎、腹泻肝脏：肝炎、转氨酶升高肾脏：间质性肾炎、肾小球肾炎、肌酐升高、肾功能不全神经肌肉：神经炎、脑膜炎、肌无力、关节炎、关节痛皮肤：皮疹、红斑、皮炎以上所有不良反应中最常见的是：皮肤黏膜毒性、胃肠道（结肠炎和腹泻）、肝脏毒性、内分泌。其他少见。（2）针对上述不良反应开展的各项检查：内分泌：甲状腺指标心肌炎：心肌酶谱、心电图间质性肺炎：胸部CT腹泻胃肠炎：电解质、大便常规肝炎：肝功能肾炎：肾功能、尿常规胰腺炎：淀粉酶血小板减少症：血常规皮疹：皮肤外观检查综上所述，复查项目主要包括：血常规、肝肾功能、电解质、淀粉酶、甲状腺指标、心肌酶谱、尿常规、心电图、胸部CT可能出现的检查结果包括：肝脏转氨酶升高、胆红素升高、白细胞降低、血小板降低、血色素降低（贫血）、淀粉酶升高、电解质紊乱-低钠血症、甲状腺指标下降（甲状腺功能减退）不适出现的不适主诉包括：发热、乏力、食欲下降、皮疹、咳嗽、腹泻提醒：一旦出现不良反应，需尽快停止免疫治疗，并且至医院就诊！总体治疗上来说，总体不良反应发生率较低，患者耐受性良好。最后，如果有需要使用免疫治疗的患者，可以联系我，到我晚期肾癌个性化治疗专病门诊咨询。来之前可以网上预约我的门诊，以免不必要的麻烦。晚期肾癌个性化治疗专病门诊：门诊时间：每周二上午8:00-12:00门诊地点：上海交通大学医学院附属仁济医院东院（浦建路160号）门诊楼5楼6号诊室。

近期主刀的一例右肾错构瘤自发性破裂后，行保肾手术一例。具体情况如下：患者，女，48岁。右肾错构瘤，右肾上级背侧，5cm，位置较深贴近肾盂，3月前自发性破裂出血（图1），给予保守治疗，图2是最近复查结果可见出血病灶机化，行腹腔镜下肾部切，由于出血后腹膜周围组织粘连非常严重，解剖层析不清，费了半天劲找到肾动脉，肿瘤有包膜按照球冠状切除方法完整切除错构瘤，位置较深切除中集合系统破坏，给予内层缝合集合系统，外层对合创面，热缺血约30分钟，手术顺利。上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科翟炜

今天，我想带领大家认识一种罕见的遗传性肾肿瘤：结节性硬化症-肾血管平滑肌脂肪瘤（简称TSC-RAML）。可能很多人对此很陌生，闻所未闻。这种遗传性疾病发病率较低，在临床不多见，但往往病情较为严重，需要我们每一位患者引起重视。1、什么是结节性硬化症-肾血管平滑肌脂肪瘤（简称TSC-RAML）上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科翟炜我们先来了解一下什么是结节性硬化症（TSC）？TSC是一种以全身多器官错构瘤病变为特征的常染色体显性遗传性疾病，可以累积人体多个器官组织，包括大脑、肾脏、肺、皮肤等诸多器官。TSC的新生儿发病率为1/10000~1/6000，目前国内尚缺乏相关的流行病学数据，推测中国有超过10万的TSC患者。基因诊断可以作为独立诊断标准，如果发现TSC1/TSC2两个致病性基因突变，则直接确诊为TSC。TSC-RAML是此病在肾脏病变的一种表现，是一种不同于常称为肾脏错构瘤（或单纯性肾血管平滑肌脂肪瘤）的特殊遗传性疾病。绝大多数患者可表现为双侧肾脏同时发病，70-90%呈现双侧多发性错构瘤表现。约10%肾AML患者合并TSC，TSC患者中超过80%有肾脏AML表现。临床特点表现为：发病年龄小、双侧多发、易出血等。下面几张图是一位女性患者的肾脏CT平扫影像，可以发现双肾均有多发错构瘤的表现。其中右侧错构瘤已于5年前行手术一次，当时已经切除了绝大部分的错构瘤。左肾最大的错构瘤有12cmx10cm大小。2、如何诊断结节性硬化症（TSC）TSC的诊断主要包括两个方面：临床诊断和基因诊断：（一）临床诊断：TSC的临床特征分为11个主要特征和6个次要特征，患者具有2个主要特征或1个主要特征以及2个以上次要特征可确诊为TSC。如果患者具有1个主要特征或2个次要特征为TSC可疑诊断。临床诊断“11主+6次”具体内容见表1。 表1：TSC临床诊断“11主+6次”标准（二）基因诊断：检测到TSC1或TSC2基因致病性突变可以确诊为TSC。值得注意的是，应用传统的基因检测方式有10-25％的TSC患者无法检出基因突变。因此，基因检测阴性不能排除TSC。此时需要结合临床诊断全面评估。 表2：TSC诊断流程图3、如何治疗TSC-RAML由于TSC是一种全身性遗传疾病，目前无有效的根治手段。TSC-RAML治疗总体原则是最大限度的保留肾脏功能，延长患者生存时间。主要治疗方法包括：观察等待、药物治疗、动脉栓塞和手术。（1）、观察等待：是一种非药物、非手术的治疗措施。对于直径＜3cm的无症状的肾错构瘤患者可以选择定期到门诊随访，检测错构瘤生长变化、肾功能、血压等临床指标。（2）药物治疗：mTOR抑制剂（依维莫司/飞尼妥为代表药）是目前主要治疗的药物。临床研究表明：RAML缓解的中位时间为3个月，治疗3、6、12个月的RAML缓解率分别为52.9%、58.8%、66.7%。可见口服3个月的依维莫司可缩小接近50%的瘤体。治疗剂量为依维莫司10 mg，每天1次，口服。定期监测患者血药浓度，每3-6个月进行肾脏MRI或CT检查，以评估RAML大小变化情况。（3）选择性肾动脉栓塞（DSA）：对于那些有血尿的患者，可以选择考虑先用DSA栓塞出血的肾动脉。有些患者通过使用DSA栓塞起到缩小或者延缓肿瘤发展的目的。但此种治疗也有其局限性，因为TSC-RAML往往具有双侧、多发的特点，单个病灶的DSA栓塞并不能起到完全缓解的作用，同时DSA栓塞也会带来一些并发症，如腰痛腰酸、急性肾衰、出血和感染等问题。（4）手术：对于mTOR抑制剂治疗无效或进展的TSC-RAML、具有恶性潜能的上皮样AML以及部分单个巨大的TSC-RAML患者，手术治疗是一种有效的选择。但是由于RAML往往呈现双侧多发等特点，手术往往不能完整切除所有病灶，过若干年后肿瘤复发会再次增大。同时手术也有相应并发症，包括出血、感染、残留肾脏萎缩、肾功能丢失等等。手术遵循的原则是：除因大量出血需进行抢救性手术外，应尽量避免肾切除术等导致肾功能不全或尿毒症的手术。4、总结（1）TSC是一种常染色体显性遗传性疾病，其临床表现个体化差异大，常常累及人体多个器官和系统。累及肾脏主要表现为双侧多发的肾错构瘤。（2）TSC的诊断主要包括临床诊断和基因诊断。临床诊断遵循“11主+6次”标准；基因诊断为检测到TSC1或TSC2突变。（3）TSC-RAML目前主要通过药物和手术综合治疗，要秉承一种理念“三分手术，七分综合”。以依维莫司/飞尼妥为代表的mTOR抑制剂是TSC-RAML治疗的基石。参考文献：2020年《结节性硬化症相关肾血管平滑肌脂肪瘤诊疗与管理专家共识》

最近，一些患者拿着病理报告问我：翟医生，麻烦你跟我解释一下，什么是肾盂癌？肾盂癌和肾癌是一个意思吗？肾盂癌和肾癌，一字之差，但是疾病性质完全不一样，治疗方案也完全不一样。且听我详细分解 上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科翟炜什么是肾盂和肾盏？在肾有7～8个呈漏斗状的组织，称之为肾小盏。2～3个肾小盏合成一个肾大盏。2～3个肾大盏汇合成一个前后扁平的、漏斗状的肾盂。1、二者定义不一样：肾癌：起源于肾实质小管上皮系统的恶性肿瘤，又叫肾细胞癌。肾盂癌：发生在肾盂或肾盏上皮组织的尿路上皮恶性肿瘤。因此，肾癌来源于肾小管上皮细胞；而肾盂癌来源于肾盂或肾盏处的尿路上皮细胞。2、二者临床症状不一样：肾癌：早期肾癌没有任何症状，大部分是体检无意中发现。晚期肾癌可以有腰酸腰痛、腰部触及肿块和血尿（肿瘤侵犯了肾盂）为主要症状。血行转移是主要转移方式，最常见肺转移。肾盂癌：主要以肉眼血尿为初诊症状。淋巴结转移是主要转移方式，最常见后腹膜淋巴结转移。因此，肾癌一般无临床症状；而肾盂癌以血尿为症状。3、二者临床诊断不一样：肾癌：肾脏增强CT或者MRI检查可以发现肾实质地方长了一个肿瘤。肾盂癌：泌尿系统CT（CTU）的排泄期影像发现肾盂内长了一个肿瘤，有肾盂内充盈缺损的表现。因此，肾癌做肾脏增强CT；而肾盂癌做CTU。4、二者手术方式不一样：肾癌：选择开放或腹腔镜下肾脏部分切除或肾脏全切术。肾盂癌：选择开放或腹腔镜下半尿路切除术，手术包括单侧肾脏全切术+输尿管全长切除+膀胱袖状切除术。必要时行后腹膜淋巴结清扫。因此，肾癌只要切除肾脏即可；而肾盂癌不仅仅切除肾脏还要切除全长输尿管和一部分膀胱。5、二者辅助治疗不一样：肾癌：除了手术之外，晚期转移性肾癌可以选择靶向药物治疗或者免疫治疗。肾癌对放疗和化疗均不敏感。肾盂癌：除了手术之外，晚期肾盂癌可以选择化疗或者免疫治疗。肾盂癌目前没有靶向药物。因此，肾癌是靶向治疗；而肾盂癌是化疗。6、二者术后随访不一样：肾癌：术后一般做肾脏CT或MRI排除手术区域是否复发，胸部CT排除肺转移。肾盂癌：术后行膀胱镜检查排除膀胱复发。CTU检查排除尿路系统肿瘤复发。因此，肾癌做肾脏CT；而肾盂癌做膀胱镜和CTU。

在日常临床工作中，有很多肾癌术后患者拿着病理报告向我咨询：翟医生，这个病理结果是什么意思？肿瘤是良性的还是恶性的？这种情况要紧吗？术后需要注意点什么？什么时候再来医院复查呢？上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科翟炜其实，看懂一份病理报告并不难，结合目前肾癌的临床分期分级及术后随访指南，我现将仁济医院泌尿外科肾癌术后病理报告分析一下，以帮助各位患者进一步了解肾癌的肿瘤分期和术后随访计划。美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）肾癌TNM分期 （2017年第8版）T原发肿瘤Tx 原发肿瘤无法评估T0 没有原发肿瘤证据T1 肿瘤最大直径≤7cm，且局限在肾内 T1a 肿瘤最大直径≤4cm，且局限在肾内 T1b 肿瘤最大直径>4cm，≤7cm，且局限在肾内T2肿瘤最大直径>7cm，且局限在肾内T2a 肿瘤最大直径>7cm，≤10cm，且局限在肾内T2b 肿瘤最大直径>10cm，且局限在肾内T3 肿瘤浸润主要血管或肾周组织，但未浸润同侧肾上腺、超过肾筋膜 T3a 肿瘤明显浸润至肾静脉或其分支，或浸润至腹膜或肾窦内脂肪但未超过肾筋膜 T3b 肿瘤明显浸润至膈下的腔静脉 T3c 肿瘤明显浸润至膈上的腔静脉或累及腔静脉壁T4 肿瘤浸润超过肾筋膜（包括连续浸润至同侧肾上腺）N 区域淋巴结Nx 区域淋巴结无法评估N0 区域淋巴结无转移N1区域淋巴结有转移M 远处转移M0 无远处转移M1 有远处转移组织学分期/预后分组I 期 T1 N0 M0II 期 T2 N0 M0III期 T1/2 N0 M0 T3 N0 M0IV期 T4 任何N M0任何T 任何N M1肾癌术后随访：一、肾癌I期T1a或T1b1、肾癌射频消融治疗后（1）病史、体格检查、生化检查和其他临床指标检查：（体格检查：手术切口愈合情况；生化检查：血常规、肾功能、肿瘤标志物等；其他临床指标检查：肌酐清除率等。）每半年1次，共2年。后每年1次，共3年。一共5年。（2）影像学检查：A、腹部CT或MRI或超声：第一次在3-6月进行。后每年1次CT或MRI或超声，共5年。B、胸部CT或X线：每年1次，共5年。（3）有临床症状时：A、头痛：进行头颅CT或MRIB、腹部不适：盆腔CT或MRIC、骨痛：骨扫描2、行肾脏部分切除术或肾癌根治术后（1）病史、体格检查、生化检查和其他临床指标检查：每半年1次，共2年。后每年1次，共3年。一共5年。（2）影像学检查：A、腹部CT或MRI或超声：第一次检查在3-12月进行。若初次检查结果阴性，根据病人个体情况可以每年1次CT或MRI或超声，共3年。B、胸部CT或X线：每年1次，共5年。（3）有临床症状时：A、头痛：进行头颅CT或MRIB、腹部不适：盆腔CT或MRIC、骨痛：骨扫描二、肾癌II期和III期肾癌根治术后：（1）病史、体格检查、生化检查和其他临床指标检查：每半年1次，共2年。后每年1次，共3年。一共5年。（2）影像学检查：A、腹部CT或MRI或超声：术后每3-6月进行1次，共3年。后根据病人个体情况可以每年1次CT或MRI或超声，直至5年。B、胸部CT或X线：术后每3-6月进行1次，共3年。后根据病人个体情况可以每年1次CT或MRI，直至5年。（3）有临床症状时：A、头痛：进行头颅CT或MRIB、腹部不适：盆腔CT或MRIC、骨痛：骨扫描三、肾癌IV期或复发或手术无法切除：（1）病史、体格检查、生化检查和其他临床指标检查：根据患者全身情况，每1.5-4月1次。若有临床症状时可以进行更加频繁的检查。根据治疗药物的需要进行相应评估。（2）胸部、腹部、盆腔影像学检查：治疗前或观察前评估：胸部和腹部CT或MRI检查。根据患者全身情况，每1.5-4月1次。若有临床症状时可以进行更加频繁的检查。（3）有临床症状时：A、头痛：进行头颅CT或MRIB、腹部不适：盆腔CT或MRIC、骨痛：骨扫描案例分析：这位患者分析如下：1、肾脏肿瘤大小在6X5X4.5cm，所以符合： T1b 肿瘤最大直径>4cm，≤7cm，且局限在肾内。2、切缘阴性，说明肿瘤完整切除。3、术前行胸部CT等全身检查，排除了淋巴结和远处器官转移，所以符合：N0和M04、综上分析：该患者的临床分期为T1bN0M0。5、由于该患者行腹腔镜下右肾部分切除术，因此术后随访计划如下：（1）病史、体格检查、生化检查和其他临床指标检查：每半年1次，共2年。后每年1次，共3年。一共5年。（2）影像学检查：A、腹部CT或MRI或超声：第一次检查在3-12月进行。若初次检查结果阴性，根据病人个体情况可以每年1次CT或MRI或超声，共3年。B、胸部CT或X线：每年1次，共5年。（3）有临床症状时：A、头痛：进行头颅CT或MRIB、腹部不适：盆腔CT或MRIC、骨痛：骨扫描

随着临床医学技术的飞速发展，目前肾癌以手术为主的综合治疗已经达到了前所未有的高度。但是我们临床观察发现，有近30%的肾癌患者在接受根治性手术后会出现肿瘤全身复发转移，而转移性肾癌的长期存活率只有不到5%。随着近年来以培唑帕尼/卡博替尼为代表的靶向治疗和以PD-1/PD-L1为代表的新一代免疫治疗的成为晚期肾癌的重要辅助治疗手段，转移性肾癌的预后得到了进一步的改善。上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科翟炜但是我们需要思考的是：什么样的肾癌患者容易复发转移？这30%的复发转移患者如何更加早期的发现和接受治疗？术后的门诊随访，如何有效的设定监测随访的指标？凭借肾癌预后影响因素准确地对肾癌患者进行危险分级、预判生存率，并指导临床治疗策略显得至关重要。晚期肾癌的临床预后预测模型有很多，包括纪念斯隆—凯瑟林癌症中心MSKCC模型、法国免疫治疗协作组模型（简称法国模型）、国际肾细胞癌协作联盟模型、克利夫兰标准、国际转移性肾细胞癌联盟IMDC模型、VEGF靶向药物预后模型的验证等等。但是最最经典和代表性的，临床目前使用最为广泛的要数纪念斯隆—凯瑟林癌症中心MSKCC模型和国际转移性肾细胞癌联盟IMDC模型了。今天就来给大家介绍一下这两个模型的内容以及我们如何在日常门诊随访中把模型运用到临床诊断上去。1、纪念斯隆—凯瑟林癌症中心（Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, MSKCC）模型这是建立在细胞因子时代的预后预测模型。由纪念斯隆—凯瑟林癌症中心（Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, MSKCC）研究人员提出。该项模型一共收集了1975-1996年间在MSKCC进行的24个临床试验（免疫治疗结合化疗）中招募的670例肾细胞癌患者。根据KPS状态评分、从初诊到开始靶向治疗间歇期、转移灶数量、血色素、血钙水平、乳酸脱氢酶水平6个方面进行评估，将预后风险分为低危（0个）、中危（1-2个）、高危（超过3个），不同风险患者5年总体生存率分别为低危29.6个月、中危13.8个月、高危4.9个月。 2、国际转移性肾细胞癌联盟（International mRCC Database Consortium, IMDC）模型这是建立在靶向治疗时代的预后预测模型，所以更加符合目前临床实际诊治标准。通过收集美国7个癌症医疗中心645例应用VEGF通路靶向药物（舒尼替尼、索拉非尼、贝伐单抗）治疗的转移性肾细胞癌患者临床及实验室资料。根据KPS状态评分、从初诊到开始靶向治疗间歇期、血色素、中性粒细胞、血小板水平和血钙水平6个方面进行评估，将预后风险分为低危（0个）、中危（1-2个）、高危（超过3个），不同风险患者5年总体生存率分别为低危27.8个月、中危11.4个月、高危4.1个月。 两个经典预后预测模型均含有血红蛋白、血钙水平等实验室指标。因此，除了门诊了解病史，完善临床评估之外，还需要做如下实验室检查：血常规、电解质、生化指标。根据上述结果判断患者风险分层，进而采取相应的随访和治疗计划。除了上述两个模型所需要的检查项目之外，我们还需要关注以下预后相关因素。一、患者相关预后因素：（一）、临床症状和体征预后差的3个方面：1、有临床症状，经典的肾癌三联征，即血尿、腰痛、肿块。2、体重下降超过10%。3、生活质量评分较低。Tsui等研究证实ECOG评分≥ 1分者5年生存率为51%，而ECOG评分为0分者5年生存率高达81%。（二）、实验室检查预后差指标：贫血、血小板Plt增多、高钙Ca2+血症、红细胞沉降率ESR加快、乳酸脱氢酶LDH升高、血清碱性磷酸酶ALP升高、血中性粒细胞—淋巴细胞比率（NLR）、蛋白尿需要门诊随访的项目包括：血常规、血钙、LDH、ESR、ALP、尿常规。（三）、影像学检查根据临床症状，进行相应的检查。肾癌最常见的转移部位：肺（40%）、骨（20%）、淋巴结（5-10%）、肝（5%）、脑（2-5%）等。A、头痛：进行头颅CT或MRIB、腹部不适：全腹部CT或MRIC、骨痛：骨扫描D、咳嗽咳血：胸部CTE、全身乏力胃纳差：全身PET-CT二、肿瘤相关预后因素：（一）、临床分期TNM分期这部分可参考我之前写的文章：《肾癌手术后需要注意什么？什么时候去医院复查？》https://www.haodf.com/station/zhuanjiaguandian/jackyzw2013_5738102524.htm仅仅罗列一些数据供大家参考：肿瘤局限在肾包膜内5年生存率为70-90%；肿瘤侵犯肾周脂肪内5年生存率为50-55%；肿瘤侵犯肾窦部（T3a），进入静脉系统概率高，转移概率高；肿瘤侵犯同侧肾上腺（T4或M1），占总病例数的1-2%，血行转移全身播散，预后差；肿瘤超过Gerota筋膜侵犯其他邻近器官，有淋巴结及远处转移，预后差。肿瘤侵犯肾周（窦）脂肪：临床分期T3a N0 M0；5年生存率为50-70%合并肾静脉癌栓：临床分期T3a N0 M0；5年生存率为40-60%合并下腔静脉癌栓（横膈下）：临床分期T3b N0 M0；5年生存率为30-50%合并下腔静脉癌栓（横膈上或侵犯下腔静脉壁）：临床分期T3c N0 M0；5年生存率为20-40%肿瘤侵犯肾上腺：临床分期T4 N0 M0；5年生存率为0-30%肿瘤超过Gerota筋膜：临床分期T4 N0 M0；5年生存率为0-20%合并淋巴结转移：临床分期 任何T, N1 M0；5年生存率为0-20%合并远处器官转移：临床分期 任何T, N0 M1；5年生存率为0-10%（二）、病理学水平：含有肉瘤样改变或坏死组织，提示预后较差。总结：肾癌患者术后门诊随访需要检查项目如下：1、临床病史询问，包括术前影像学表现、手术时间、术后病理报告等，帮助判断患者病情。2、实验室检查：血常规、血钙、血沉ESR、乳酸脱氢酶LDH、血清碱性磷酸酶ALP、肝肾功能、电解质、尿常规。3、影像学检查：常规做胸部CT和腹部CT或MRI检查，如有临床症状时加做头颅CT或MRI，骨扫描甚至全身PET-CT。备注：1、KPS状态评分：100分正常，90分轻微症状，80分勉强正常活动。该评分分值越高越好。低于80分被认为无法正常活动，是预后不良的表现之一。2、ECOG评分： 0分正常，1分可以轻度劳动，2分生活自理，3分症状严重，4分卧床不起，5分死亡。该评分分值越低越好。大于2分被认为生活无法自理，是预后不良的表现之一。

为了更好的方便大家了解掌握靶向药物的使用情况，我现将仁济医院晚期肾癌靶向治疗信息提供给大家，方便大家掌握相关信息。一、常用靶向药物信息：上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科翟炜1、索坦，舒尼替尼：规格：12.5mg*28粒，4340元/盒，用法：50mg QD（每天4粒），每月4盒，一个疗程吃四周停两周费用：报销60%、自费40%自费金额6944，4340*4*40%=6944元月均5208元（42方案，一个月平均下来是3盒）获取：仁济院内，进医保治疗：4/2方案或者2/1方案1、4/2方案= 4（服药期）+2（停药期）2、2/1方案= 2（服药期）+1（停药期）门诊随访：1、每个治疗周期需要来医院检查一次。2、检查项目：血常规，肝肾功能，甲状腺功能（5项），电解质，心超（LVEF）。3、患者在家每日监测血压。2、维全特，培唑帕尼：规格：4800元/盒，30粒/盒，200mg/粒。32盒入慈善。用法：口服800mgqd（每天4粒），一个月4盒费用：上海医保报销60%，自付40%。单盒价格：4800*40%=1920元每月药费：1920*4=7680元进入慈善所需费用：1920*32=61440元3、飞尼妥，依维莫司：规格：5mg*30粒，3900元/盒，用法：10mgqd（每天2粒），每月2盒费用：报销60%、自费40%金额：3120/月3900*2*40%=3120元获取：仁济院内临采4、英立达，阿昔替尼：规格：5mg*28粒，5796元/盒，用法：5mg BID（每天2粒），每月2盒费用：报销60%，自费40%自费金额：4636.8，5796*2*40%=4636.8元获取：仁济院内临采二、靶向治疗副作用管理：1、全身症状：乏力最为常见，发生率多达50%。有可能是甲状腺功能减退的早期表现。还可表现为疼痛、睡眠障碍、情绪变化、营养不良。此类不良反应的治疗主要可以通过调整剂量或暂停治疗来处理，适当休息以及调整饮食可能有一些帮助。2、皮肤毒性反应：主要表现为皮疹、手足皮肤反应及口腔炎/黏膜炎。（1）手足综合征：发生率为30-50%。表现为局部皮肤触痛与感觉异常，出现红斑、水疱、过度角化、皮肤干裂、硬结下大水疱，通常水疱中无水及脱屑和脱皮。治疗方法包括：根据严重程度来决定保持原来剂量，严重点可减量或停药。下肢及足部症状可以穿棉袜软底鞋，勿久站。同时配以保湿乳霜、硫酸镁湿敷、尿素霜、芦荟汁等外用，会逐渐好转。（2）口腔炎/黏膜炎：表现为口腔疼痛、黏膜过敏和吞咽困难。避免辛辣刺激性食物；甜食尚可；可酌情使用簌口水缓解口腔不适。（3）皮疹：每天口服复合维生素B，每天早晚涂保湿霜保持皮肤湿润度。如果皮疹痒得厉害可以口服酮替芬，每晚一片。3、消化道反应：恶心、呕吐等发生率相对偏低，如发生可常规处理，如少量饮水和进流质，口服保护胃黏膜药（达喜）或奥美拉唑等质子帮抑制剂。如果有腹泻，应避免食用加重腹泻的食物（如辛辣、油腻和咖啡因等）。如果出现肝功能损害，则需酌情减量或停药，同时至消化科门诊咨询，使用保肝药物。一段时间后肝功能会恢复到正常范围。4、高血压：大多数靶向药物均可引起血压升高，高血压多发生于用药后1-2周，一般伴随用药持续存在，常规抗高血压药物大多可以控制，而发生难以控制的高血压也可以通过药物减量或停药而得到缓解。5、心脏毒性：导致的心脏毒性可表现为胸闷、气急、端坐呼吸等，有左心室射血分数（LVEF）下降、心肌缺血或心肌梗死（MI）和QT间期延长，其中主要为左心室射血分数下降。此时需要停药。服药期间可定期监测心脏超声了解左心室射血分数变化情况。6、血液毒性：由于抑制干细胞生长因子，靶向药物产生骨髓抑制，导致白细胞、红细胞及血小板下降。舒尼替尼的骨髓抑制较为显著，引起的血小板减少通常发生在治疗的第3-4周，因此接受舒尼替尼治疗期间需要密切监测血常规。一旦出现3/4级血小板减少，应暂停舒尼替尼治疗，待骨髓功能恢复后考虑减量。7、呼吸系统毒性：肺部并发症是需要特别关注的不良反应，尤其是间质性肺炎。在开始治疗后2-6个月，可能是无症状或非特异性呼吸道症状和体征（如缺氧、胸腔积液、咳嗽或呼吸困难），一旦患者出现症状，考虑为间质性肺炎，即使症状轻微，也应该暂停靶向药物，给予糖皮质激素治疗。8、甲状腺功能减退：往往发生于第2周期后，有时表现为先出现甲状腺功能亢进（较轻且有自限性），之后迅速变为甲状腺功能减退，其严重程度几乎都是1/2级，少有3/4级的报道。发生甲状腺功能减退后，需咨询内分泌科医生，根据病情给予甲状腺激素替代治疗，大部分症状可改善（尤其疲乏为主的症状）。因此，舒尼替尼治疗期间每2-3个月检查促甲状腺激素（TSH），其他靶向药物在出现临床症状时也需要监测TSH。9、肾脏毒性：主要表现为蛋白尿。因为靶向药通过抑制VEGFR可破坏肾小球滤过屏障，最终形成蛋白尿蛋白尿。症状多为可逆，大部分无症状。治疗前应了解患者有无蛋白尿病史。可进一步进行24小时尿蛋白检查，若蛋白尿严重，需要考虑减量或者更改给药方案。总之，患者使用靶向药物时，剂量限制性毒副作用是这些药物的靶点外反应，处理相关毒性是患者护理中一个非常重要的方面，过度的毒性可能会影响患者的耐受性和依从性。因此需要积极认识到靶向治疗的毒副作用，并正确处理，处理好毒性作用可以为希望渺茫的患者提供更长期的有效用药时间和更长的生存时间。

2015年3月在瑞士苏黎世举行的世界卫生组织（World Health Organization, WHO）共识会议上讨论了2016 WHO泌尿生殖系统肿瘤分类重大变更（1）。国际泌尿病理学会（International Society of Urological Pathology, ISUP）温哥华共识会议提供了2016 WHO肾脏肿瘤分类基础（2）。诸多泌尿病理学家对病理学、流行病学和遗传学 WHO对肾细胞癌分类的更新 1. 最新的2016 WHO肾癌分类的名字依据如下：细胞质为主的透明肾细胞癌和嫌色肾细胞癌；细胞结构为主的乳头状肾细胞癌；肿瘤解剖定位为主的集合管癌和肾髓质癌；和某种特异性肾脏疾病相关的获得性囊性病相关性肾癌；分子突变为特征的肾癌亚型如MIT家族转位癌、琥珀酸脱氢酶缺失性肾癌；家族综合征如遗传性平滑肌和肾癌，综合征相关肾癌。对比2004 WHO肾癌病理分类，家族性肾癌，也会以散在形式发生（例如：VHL综合征透明肾细胞癌患者或者伴有伯特霍格迪贝综合征的嫌色肾细胞癌）将与相应的散发性肾脏肿瘤类型一起讨论。 2.目前多篇文献相继报道多房囊性肾细胞癌患者无复发转移（5）。因此，WHO推荐此类肾癌更名为低度恶性潜能多房囊性肾细胞癌。该类肿瘤几乎由无数的低级别肿瘤细胞为组成的囊性肿瘤（WHO/ISUP分级为1级或2级）。囊肿由富含透明的细胞质的单层肿瘤细胞组成。细胞间隔包含最大程度的透明细胞但无膨胀性生长特点。 3. 传统上的乳头状肾细胞癌划分为两类： 1型乳头状肾细胞癌和2型乳头状肾细胞癌（6,7）。一部分肿瘤同时具有1型和2型乳头状肾细胞癌的混合型特性。最近的分子研究认为2型乳头状肾细胞癌可能不由单一明确的实体构成，而是由不同分子背景的亚群构成（8）。含有嗜酸性粒细胞胞浆的乳头状肾细胞癌和嗜酸细胞瘤样低级别细胞核乳头状肾细胞癌被统称为嗜酸细胞性乳头状肾细胞癌。由于该类肿瘤细胞形态没有完整性，因此不能被视为一类WHO实体瘤。温哥华共识会议推荐该类肿瘤为暂时性的2类乳头状肾细胞癌（2）。 4.在2015年之前认为肿瘤大小<0.5cm的肿瘤为乳头状腺瘤。2016 WHO分类明确了乳头状腺瘤为乳头状或管状包膜不完整，WHO/ISUP分类为低级别，并且直径<1.5cm的肿瘤。增加切缘的决议是因为包膜不完整的1-2级肿瘤没有远处转移的能力（9）。然而，值得注意的是基于穿刺活检诊断出乳头状腺瘤需要及其谨慎，因为任何包膜的存在或分级异质性可能无法可视化。目前规定供肾上小于0.5cm的乳头状腺瘤不是肾移植的禁忌症。切缘小于1.5cm可能对某些临床疾病有些影响（比如：肾移植组织中的微小乳头状肾脏肿瘤）。 5.混合性上皮间质肿瘤（MEST）包括从成人囊性肾癌到实体肾癌等一系列肿瘤。成人囊性肾癌和儿童囊性肾癌最初作为一个独立的MEST实体被分类。在相似的年龄、性别分布和组织化学特点的基础上，成人囊性肾癌如今被归到MEST这一范畴中，WHO肾脏肿瘤委员会推荐使用“混合性上皮间质肿瘤家族”这个术语来定义上述两类实体肿瘤。与成人囊性肾癌相对应的是，小儿囊性肾癌是特异性DICER-1基因突变的实体瘤（10）。 6. 大多数肾脏类癌预后不良和肾切除术后发生转移相关。肾脏肿瘤委员会推荐“肾脏类癌”应该被重新定义为分化良好的肾脏神经内分泌肿瘤，同时在内分泌肿瘤范畴中还包括小细胞神经内分泌癌，大细胞神经内分泌癌，以及副神经节细胞瘤（肾外嗜铬细胞瘤）。肾脏类癌这个说法如今过时了。 新的肾脏肿瘤 过去的十几年中出现了一些新的实体瘤。因此，世界卫生组织工作小组授权决定，如果有足够分子，临床随访数据和病理分型数据证明作为一个新的肿瘤实体在分类系统。在2016 WHO分类中新的上皮性肾癌包括HLRCC相关性肾细胞癌，SDHB缺乏性肾细胞癌，管状囊状肾细胞癌，获得性囊性肾细胞癌和透明细胞乳头状肾细胞癌。小儿囊性肾脏肿瘤主要发生在儿童的肾母细胞瘤和囊性肿瘤。 1. 遗传性平滑肌瘤病性肾细胞癌相关性肾癌（Hereditary leiomyomatosis and renal cell carcinoma (HLRCC)-associated RCC）是发生在非肾脏平滑肌瘤的一类罕见肿瘤，证实是延胡索酸水合酶（Fumarate hydratase，FH）种系突变造成（11）。肿瘤具有乳头状结构，含有丰富的嗜酸性细胞浆，巨大细胞核，核仁外周清晰且明显。这类肿瘤预后不佳（12）。 2. 琥珀酸脱氢酶缺失性肾细胞癌（Succinate dehydrogenase (SDH)-deficient RCC）由嗜酸粒细胞或透明细胞构成（13,14）。SDHB表达缺失是线粒体复合物II功能障碍的一个标志，因为有大量的SDHB表达缺失，免疫组化可有效的诊断该类肿瘤。该类肿瘤多见于年轻人，大多数患者SDH基因种系突变（14）。大多数肿瘤是实体瘤，伴有棕色切缘，有时候是红色切缘。最显著的特点是细胞浆有空泡存在。有时候呈絮状包裹。大多数SDH缺失性肾细胞癌预后较好。但若伴有肉瘤样分化或坏死病灶，预后则较差。 3. 管状囊状肾细胞癌（Tubulocystic RCC）是一种囊性肾上皮肿瘤。宏观上，它们由多个小到中等大小的囊肿，并有一个海绵状的切缘。细胞核巨大，WHO/ISUP分级为3级核仁。细胞质含有大量的嗜酸性粒细胞和嗜酸细胞瘤样特征。在70例病例报告中，只有4例提示肿瘤转移到骨、肝脏和淋巴结（15-18）。 4. 获得性囊性疾病相关性肾细胞癌（Acquired cystic disease associated RCC）往往发生在终末期肾脏疾病和获得性囊性肾脏疾病（19）。组织学上表现为广泛的筛状、微囊或滤网样结构。他们有嗜酸性粒细胞伴有或不伴有透明细胞质和显著的核仁。草酸钙晶体沉积常见。通常不表达CK7基因。大多数肿瘤生长缓慢。 5. 透明细胞乳头状肾细胞癌（Clear cell papillary RCC）是一种排列在肾小管和肾乳头上的低级别透明上皮细胞组成的肾上皮性恶性肿瘤，核常常远离基底部而朝向腔面分布（19）。他们发生率占所有切除肾脏肿瘤的5%，在散发性的终末期肾脏疾病和希佩尔林道综合征中出现（20,21）。一些肿瘤过去称为血管腺瘤样肾细胞癌。该类肿瘤细胞具有弥漫性CK7表达阳性和杯状分布的碳酸酐酶IX表达阳性。CD10阴性或仅仅局灶性阳性表达。目前认为这类肿瘤生长较缓慢。 新型肾脏实体瘤 2013版ISUP温哥华分类系统明确了一类新型肾脏实体瘤。其中某些新型实体瘤中已经被WHO接受，其余部分尚未明确。WHO分类指出：尽管这些实体瘤似乎很容易区分，但是它们是罕见的肿瘤，尚无充分的形态学、免疫组化和分子生物学研究。因此，需要进一步的深入研究以细化这些罕见肿瘤的诊断标准和临床结果。SDH缺乏性肾癌在2013版温哥华分类系统中被视为新型实体瘤，但现在则被视为一个已确立的实体瘤。神经母细胞瘤相关性肾细胞癌（RCC in neuroblastoma survivors）被收录在2004版WHO分类中（22），但现在这些肿瘤的一部分被认为是MIT家族异位性肾癌（23）。目前公认的病理分型很难分类剩下一部分该类肿瘤。尽管这些肿瘤有不同的突变体，但是2016版WHO分类系统着力于新发实体瘤，因此，分类系统决定移除该类实体瘤。甲状腺滤泡样肾细胞癌（thyroid-like follicular RCCs）极少报告（24,25）。大多数肿瘤生成缓慢。ALK基因重组相关性肾癌（CCs associated with ALK-gene rearrangements）目前文献报道不足10例（26-28），其中一些是髓内肿瘤。近来有文献报道了血管平滑肌瘤样肾细胞癌。其中之一是血管腺瘤样肾细胞癌（renal angiomyoadenomatous tumor），它们可能是肾透明细胞癌突变体或肾透明乳头状细胞癌（29）。该类肿瘤中一部分呈散发性分布，一部分和结节性硬化症相关（30）。近来的一篇报道明确了肿瘤中TCEB-1基因突变和该类肿瘤形态有关（31）。 肾癌的分级 针对肾细胞癌有诸多分级系统。Fuhrman分级是最常用的肾癌分级系统，但不适用于嫌色细胞肾癌的分级（32）。此外，Fuhrman分级同样不适用于最新的肾癌亚型分级。鉴于这些原因，WHO推荐WHO/ISUP 4级分级系统（33）。该系统根据细胞核仁显著性定义了1至3级肾癌肿瘤分级。 4级被定义为存在明显的细胞核多型性，瘤巨细胞，伴有或不伴有杆状和肉瘤样分化。该分级系统在透明细胞肾癌和乳头状细胞肾癌证实有效。其它肿瘤类型由于报道例数太少尚未得到验证。 若干重要问题研究 1. 在大多数透明细胞肾癌中VHL肿瘤抑制蛋白pVHL通过依赖HIF调控方式行使抑癌基因功能。然而，在染色体3p位点包含7个潜在透明细胞肾癌抑癌基因：VHL，PBRM1，BAP1，SETD2，RASSF1A，TU3A和DLEC1。不同突变基因的组合影响透明细胞肾癌的发生和发展将是未来的重点研究领域之一（4）。 2. 鉴定新的治疗药物是一项重要并且持续的研究内容，这些药物能有效的治疗特定基因变异的肾癌细胞（34），包括新出现的免疫位点靶向治疗和肿瘤相关抗原的免疫治疗（35）。不同于其它实体肿瘤（黑色素瘤或肺癌），目前尚没有适合常用的预测分子生物标志物（36）。使用这种生物标志物必须全面考虑到伴多发性肿瘤克隆的并行进化的遗传瘤内异质性（37,38）。 3. 在过去的几年里，我们对肾癌的遗传学有了更为广泛的认知。使得我们更加深入的了解肾癌的分子发病机制（39）。这将被纳入未来的WHO分类中，并且精确定义某些新兴的肾脏实体瘤（如：TCEB1突变型肾癌，血管腺瘤样肾癌）或乳头状肾癌亚型（8,29,31）。 4. 新的WHO/ISUP分级系统对透明细胞肾癌和乳头状肾癌有效，但不适用于其它类型的肾癌（33）。目前已有几种分级方案预测嫌色细胞肾癌发生行为及预后（40-43）。这在将来为国际统一的嫌色细胞肾癌分级系统奠定良好的基础。

今天，我想带领大家认识另外一种罕见的遗传性肾肿瘤：遗传性平滑肌瘤病肾癌（Hereditary leiomyomatosis and renal cell carcinoma，简称HLRCC）。让我们先来看一则案例： 上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科翟炜 1、什么是遗传性平滑肌瘤病肾癌（HLRCC）HLRCC，也称为Reed综合征，是一种延胡索酸水化酶(fumarate hydratase,FH)胚系突变来源的常染色体显性遗传病，是WHO世界卫生组织于2016年新命名并且归类的一种罕见肾细胞癌疾病。其发病率低，好发于15-29岁之间的年轻人。通常是单个孤立病灶，但转移出现较早，往往原发灶小于1cm时候即出现转移灶。超过一半患者往往在首诊时候就出现了进展性或者转移性疾病征象。最常见的转移部位是淋巴结（腹部或胸部）、骨和肝。2、如何诊断遗传性平滑肌瘤病肾癌（HLRCC）HLRCC的诊断主要包括两个方面：临床诊断和基因诊断（一）临床诊断：HLRCC的临床特征主要是家族史，子宫肌瘤，皮肤病变，肾恶性肿瘤等等。除了泌尿科，往往妇产科和皮肤科也可作为首诊科室确诊出该疾病。肾癌发病率占20-30%，往往病理类型是2型乳头状肾细胞癌。（二）基因诊断：检测到FH基因致病性突变可以确诊为HLRCC。3、如何治疗遗传性平滑肌瘤病肾癌（HLRCC）由于HLRCC是一种全身性遗传疾病，目前无有效的根治手段。对于转移性HLRCC，目前没有统一标准的治疗方案。HLRCC主要治疗方法包括：手术治疗和药物治疗。（1）、手术治疗：对于早期HLRCC，早期诊断和及时手术切除是治疗的最好方法，但是到了进展期预后往往较差。（2）、药物治疗：对于晚期转移性HLRCC，无法手术切除。由于发病率低，诊断困难，缺乏较多的临床实验。传统的TKI（培唑帕尼、舒尼替尼）和mTOR（依维莫司）类治疗晚期肾癌的靶向药物均无明显作用。截止目前，唯一比较权威的临床实验是AVATAR研究（NCT01130519），该项临床研究是将贝伐单抗（bevacizumab）联合厄洛替尼（erlotinib）两个药物用于进展性或转移性HLRCC治疗。研究表明，有效率分别约为29%（无FH突变的乳头状肾细胞癌）和65%（有FH突变的乳头状肾细胞癌），中位无进展生存期为24.2个月。免疫治疗效果不明显。4、药物治疗晚期遗传性平滑肌瘤病肾癌（HLRCC）的副作用有哪些？总体而言，贝伐单抗（bevacizumab）联合厄洛替尼（erlotinib）治疗HLRCC的副作用是可控的。最常见的不良反应是皮疹，高血压，蛋白尿，肝功能异常，皮肤干燥。其它不良反应诸如疲劳、厌食或失眠等发生率较低。5、总结（1）HLRCC是一种常染色体显性遗传性疾病，早期即发生转移，恶性度高，预后差，累及肾脏主要表现为2型乳头状肾细胞癌。（2）HLRCC的诊断主要包括临床诊断和基因诊断。基因诊断为检测到FH突变。（3）HLRCC目前主要通过药物和手术综合治疗，早期尽量手术根治性切除。晚期以贝伐单抗（bevacizumab）联合厄洛替尼（erlotinib）治疗作为标准治疗方案。参考文献：1. Advances in hereditary leiomyomatosis and renal cell carcinoma (HLRCC) research. Semin Cancer Biol.2019 Nov 2.doi: 10.1016/j.semcancer.2019.10.0162. Sequential treatments in hereditary leiomyomatosis and renal cell carcinoma (HLRCC): Case report and review of the literature. Can Urol Assoc J.2015 Mar-Apr;9 (3-4), E243-6.doi: 10.5489/cuaj.22643. Bevacizumab Plus Erlotinib Combination Therapy for Advanced Hereditary Leiomyomatosis and Renal Cell Carcinoma-Associated Renal Cell Carcinoma: A Multicenter Retrospective Analysis in Korean Patients. Cancer Res Treat.2019 Mar 25.doi: 10.4143/crt.2019.086