前言：对于高血压病的治疗，不少非专科医生会认为药物种类纷繁复杂，难以选择，往往只知其然而不知其所以然，今天我们大学城医院心律失常中心教你怎么选用降压药物，从ABCD来好好认识它们，化繁为简，由博返约。

降压药物种类繁多，往往很多时候都不清楚为什么要选这个药物，只是上级医师说用便用，今天，我们结合指南、权威专著、临床试验和心律失常中心丁春华主任的用药经验，从机制到临床，漫谈一下降压药物的选择。航天中心医院心脏医学部丁春华

A：ACEI/ARB 血管紧张素系统抑制剂这类药物是通过抑制RAAS来起到降压作用的，除了降压，还有着改善心脏、肾脏不良重构的有益作用。
常见的药物有“××普利”（ACEI类）和“××沙坦”（ARB类）
首先我们来看看适应症：
US FDA对ACEI适应症的描述
高血压：所有 普利类
心力衰竭：
包括心梗后心衰：卡托普利，赖诺普利，雷米普利，群多普利
不包括心梗后心衰：依那普利，福辛普利，喹那普利
糖尿病肾病：卡托普利 （仅限于1型糖尿病肾病）
未伴有左室功能障碍的高危患者：培哚普利，雷米普利。
ARB
目前有8种沙坦（括号中为代表药物商品名及可用剂量制剂）：分别是氯沙坦钾（科素亚50，100mg），缬沙坦（代文80,160mg），厄贝沙坦（安博维150,300mg，伊泰青国产胶囊，安利博国产），坎地沙坦酯（必洛斯4,8mg），替米沙坦（美卡素80mg），依普沙坦（特维妥，国内没有），奥美沙坦酯（傲坦20mg），阿齐沙坦（依达比，国内没有）
关于这些沙坦，FDA批准的适应症有：
高血压：所有沙坦类
严重高血压：氯沙坦钾
预防2型糖尿病肾病中终末期肾功能障碍：氯沙坦钾
预防2型糖尿病肾病进展：氯沙坦钾，厄贝沙坦
不能耐受ACEI的心衰患者：缬沙坦，坎地沙坦酯
预防伴有左室肥厚的高血压患者发生卒中：氯沙坦钾
预防高危高血压患者发生心血管事件：替米沙坦（80mg）

乍看好像都差不多，不容易记住，我们根据经验，告诉大家一些小tips。
1.在应用这类药物时，肾功能异常患者或正常患者会出现肌酐升高，不用担心，只要不超过基础值的30%，这是一件值得高兴的事——因为说明肾脏对ACEI/ARB药物有良好的反应，血流动力学有有益改善，当然要记得，如果不是透析或者是准备透析患者，血肌酐＞265.2μmol/L，血钾＞5.5mmol/L，就不要应用了。
2.卡托普利（开博通）是短效制剂，在很多科室都有备药——所以你一定要知道它什么时候起效，因为值班面对轻中度高血压患者即可应用：口服吸收迅速，15min起效，1-1.5h达峰，半衰期＜3h，药效持续6-12h。对于年轻的轻中度高血压患者，不伴有脑缺血风险，舌下含服和嚼服都是可以的，需要知道的是从早在2003年的美国JNC-7指南开始，就已经不建议对高血压急症患者使用短效降压药舌下含服了，但是在我们临床操作中还是需要灵活掌握，不必墨守成规。
3.说到年轻人，只要排除了双侧肾动脉狭窄，使用ACEI/ARB作为首选是合理的，因为年轻人的RAAS系统较活跃，血浆肾素水平较高，对ACEI/ARB的反应较为良好，产生降压效果更好。（此时我们称为R型降压药物，R，Renin肾素）
4.ACEI中，用的较多的是培哚普利、卡托普利、依那普利，培哚普利是长效制剂，降压作用平缓，已经有meta分析证实其心血管获益要比依那普利好；而卡托普利作为第一个合成的ACEI，研究资料是最充分的，但因为是短效制剂，在平缓降压方面略逊一筹。
5.ARB中，用的较多的是代文（缬沙坦），安博维（厄贝沙坦），科素亚（氯沙坦），科素亚是老前辈了，作为第一个合成的ARB，研究资料也非常充分，它还有一个别的沙坦没有的特点，就是降尿酸作用，该作用是独立于AT1受体阻滞产生的，在LIFE试验中其降尿酸作用已被证实，而且在进一步减低心血管风险方面有获益。代文在心衰方面应用的研究较多，但因其是胶囊，故在剂量调整方面略有劣势。安博维在糖尿病肾病方面研究充分，糖尿病肾病伴大量蛋白尿一般首选安博维，注意代文的肾/肝清除比是30/70，而安博维则是1/99，说明安博维大部分可通过肝脏清除，在肾功能较差的患者中可能获益的潜在机制。虽然区别如此，但是ACEI和ARB的选择还是基于临床试验和医者用药经验，这可是指南推荐的用药原则，所以它们之间也不用区分那么细，权当了解。
6.ACEI可不要和ARB联用，这样效果1+1＜2，而副作用发生率增高，一山不能容二虎这个道理用在它们两兄弟身上再合适不过了。

B：β受体阻滞剂
主要通过抑制心脏β受体，降低心脏收缩力起到降压和阻滞交感神经的不利作用。
我们常用的药物有：比索洛尔（康忻、博苏）、美托洛尔（倍他乐克）和卡维地洛

近年来β受体阻滞剂在降血压治疗地位有所下降，先不说临床试验，β受体阻滞剂具有一些副作用，在长期用药中更易体现：如导致抑郁，阳痿和糖脂代谢不利影响。但是，对于伴有心梗、心衰的患者，β受体阻滞剂还是应该作为首选的。
用药tips
1.比索洛尔本身的半衰期就比较长，达10-12小时，所以一天一次足矣，其对心率影响的作用是较强的，所以面对心率快的高血压患者尤为合适，通俗地说，这个药比较“硬”。
2.美托洛尔一般应用缓释片，其作用较为缓和，适于大多数情况，也是诸多临床医生喜欢处方的用药。那跟比索洛尔有什么区别呢，在受体亲和比上比索洛尔是β1：β2=120：，而美托洛尔则是β1：β2=75：1，说明比索洛尔对β1受体亲和力更强，这有神马用呢——对于伴有COPD或者哮喘的高血压患者，比索洛尔似乎更为适用，因为支气管上是以β2受体为主的，起到扩张支气管作用，那么β受体阻滞剂在一定剂量时，即使是选择性β受体阻滞剂，也会对β2受体起作用，引起支气管痉挛，因此高选择性β1受体应作为首选，选择性越高越好。但是，对于非急性期的COPD，使用β受体（有β2作用），若果可以耐受，反而是一件好事，可以防止受体的耗竭和脱敏，日后发作时对β2受体激动剂如沙丁胺醇效果更好，这已经被发表在chest上的数篇meta分析证实了。
3.说说卡维地洛，不少非专科医生只在教科书上见过，而没有用过，它可是第三代β受体阻滞剂（第一代 非选择β如普萘洛尔，第二代选择β1如美托洛尔和比索洛尔）。卡维地洛具有β1、β2、α1阻滞作用，其中β1：β2为7:1，兼具有减低心肌收缩力和扩张血管作用，还有抗氧化作用，是一个多功能的家伙。但是它需要一天两次或三次服用，与上两者相比，它在心衰的应用中更具特点，2003年欧洲的COMET试验已经证实它比美托洛尔效果更好，降低心衰患者死亡率，但注意了，是短效美托洛尔。实际上它和缓释美托洛尔效果目前认为没有临床差别，当然还没有头对头研究。它具有扩张肌肉血管，改善外周组织糖摄取，降低用药后发生糖尿病风险。事实上有专家认为在心衰应用中它应该比美托洛尔和比索洛尔好，但2013年美国ACC和2014中国心衰指南不认为它们有区别。在单纯的高血压中，我们也较少应用卡维地洛。

CCB：calcium channel blocker钙离子通道拮抗剂
主要通过阻滞血管平滑肌上的钙离子通道，起到舒张血管平滑肌，降低血压的作用。
我们常用的药物有：硝苯地平控释片（拜新同），氨氯地平（络活喜）和非洛地平（波依定）
用药tips
1.CCB是目前指南推荐首选的降压药，因为它几乎没有严重的不良反应（ACEI/ARB在双侧肾动脉狭窄患者中应用可导致急性肾衰竭），更重要的是对于老年人，因为血浆肾素水平低，ACEI/ARB效果不好，CCB作为V型降压药（V，血管型），往往有着不错的效果；还可以减少血管内皮粥样硬化；风险低，效果好，所以作为首选，也就当之无愧了。但注意了，它会引起下肢水肿，面部潮红，这跟血管扩张有关，虽不致命，但会给部分患者带来困扰。
2.关于用药的强度，拜新同降压较后两者强，对于中重度高血压可选择拜新同，但要注意拜新同可不能嚼服或掰开，这样会使得药物短时间大量释放，导致血压降幅太大；强有强的好处，弱也有弱的优点，对于心衰患者，2014中国心衰指南认为是不建议用拜新同的，而只批准络活喜和波依定，因为拜新同扩血管强，会引起窦弓反射，加快心率，导致心肌耗氧增加，不利于心衰，后两者虽然多少也会，但对于需要用的高血压合并心衰的患者，还是可以放心使用的。
3.络活喜和波依定有什么区别，强度上不好说，但波依定在中国临床试验做得较多，对中国人获益来说还是比较明确的，但实际临床应用可按个人喜好和患者耐受程度。
4.如果患者同时兼具有肺动脉高压和体循环高压，那么使用CCB就很合适了，当然，根据目前肺动脉高压指南，只有10%的肺动脉高压患者对CCB有反应。用CCB降肺压要注意的是，用量一般较大，拜新同一般用到180-240mg/d（6-8片），络活喜一般用到20-30mg/d（4-6片），在大剂量的CCB应用时必须要注意EF值不要下降太多，体循环血压不要降低太多，以免出现低血压的不良反应，同时要定期测量心脏彩超评估肺动脉压力（有条件的单位可进行右室导管测压）。满足平均肺动脉压力下降到40mmHg之内；平均肺动脉压力下降幅度超过l0mmHg；心排血量不变或者增加三点，患者即能从CCB治疗中获益。

D：Diuretics，利尿剂
利尿剂是治疗高血压的基石，这是一句古老的话。利尿剂的历史确实很悠久了，最早使用含汞利尿剂的残酷日子离我们远去。现在我们常用的有呋塞米、氢氯噻嗪（HCT）、吲达帕胺（寿比山、钠催离）和螺内酯（安体舒通）
利尿剂可降低患者容量负荷，通过Frank-starrling机制减低心肌收缩力，具有降压作用，降压效果确切，当然副作用也是需要知道的，它会导致电解质紊乱（主要是低钾）、诱发痛风、增加交感活性等，尽管有这些机制，但是在21世纪初完成的著名ALLHAT试验已经证实利尿剂是物美价廉的好东西。
目前我们很少单独处方利尿剂，一般使用复合制剂如复代文（代文+HCT），安博诺（安博维+HCT），海捷亚（科素亚+HCT），百普乐（培哚普利+HCT）等等，用药单药控制不佳的患者。
注意了，磺胺类过敏的朋友是不能服用这些利尿剂的，除了螺内酯，但螺内酯降压作用很差，一般不用它降压，它有改善心肌重构作用。

本文内容根据Henry R.Black《Hypertension：A companion to Braunwald's Heart Disease 》（2th）、李小鹰《心血管疾病药物治疗学》（第二版）及科室医生用药经验整理而成。

部分观点仅代表个人用药经验，仅供参考，用药仍需当面咨询专业医师，疑难病例需要请示上级。

广东省中医院心律失常诊疗中心祝您健康！