过胖女生的困惑

从多囊卵巢综合征的改善看减重代谢手术对肥胖女性的意义复旦大学附属华山医院普外科姚琪远

近日，我们华山医院减重与代谢外科中心收治了一名16岁女生，体重112kg，身高166cm，胃口很好，吃得又快又多，已闭经两年了，体毛长得浓密，而且自打胖了以后，女孩从开朗活泼变得抑郁寡欢，不愿与人交往，更不愿出门，常常莫名地落泪，睡觉时的呼噜声越来越重，常常因为一个呼噜后呼吸停止的时间长让家人提心吊胆。最近经朋友介绍来到了我们中心，内分泌科专家评估后确诊为单纯性肥胖，伴2型糖尿病，睡眠监测表明有严重的阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，心理评估存在明显抑郁，妇科确诊为肥胖引起的多囊卵巢综合征等等。微创外科专家对其进行了全面的准备及评估后，在麻醉专家的精心麻醉及守护下，顺利完成了减重手术。术后较为神奇的事情在她身上发生了：减重手术后第2天月经来了，术后一周血糖已恢复正常，术后第五周体重到了96kg，家人说她晚上的呼噜声也轻了许多。。。

在我国，随着生活水平的提高，生活方式及饮食结构的改变，尤其是油炸食品及碳酸饮料的过多食用，肥胖的比例逐年递增，肥胖的年龄越来越小，根据中国营养与健康状况调查报告，超重和肥胖者已超过2.8亿人。而随着肥胖严重程度的增加，糖尿病、高血压、高血脂、冠心病、心肌梗死、脑卒中、闭经、抑郁症及乳腺癌等发生率显著增加，死亡率明显升高。肥胖已被世界卫生组织认定为影响人类健康的第五大危险因素。

而对于女性，尤其是年轻女性患者来说，肥胖除了上述对生命健康安全的严重威胁以及附带的外观容貌等问题以外，睡眠问题、心理情绪障碍及以多囊卵巢综合征为代表的内分泌疾病和生殖功能紊乱等已经引起减重专家的重视。

妇科专家谈：多囊卵巢综合征与肥胖的关系

所谓多囊卵巢综合征，是生育年龄妇女常见的内分泌疾病，发生率约为10%左右，表现为无排卵、高雄激素和卵巢多囊改变，症状包括月经不规则、无排卵、不孕症以及多毛、痤疮等，并且增加子宫内膜癌的风险。

肥胖往往伴随代谢综合征，包括高血压、血脂异常和高血糖，而目前妇科研究的进展已证明，代谢综合征（尤其是2型糖尿病伴随的全身胰岛素抵抗）与多囊卵巢综合征互为因果关系。其中胰岛素抵抗是连接多囊卵巢综合征和代谢综合征的纽带。目前已明确许多多囊卵巢综合征患者具有2型糖尿病家族史，约75%的多囊卵巢综合征患者伴发胰岛素抵抗。除性激素外，卵巢各种细胞均受到胰岛素的调节，自1980年Burghen医生首次提出胰岛素抵抗参与多囊卵巢综合征发病过程以来，大量研究证实胰岛素抵抗是多囊卵巢综合征发生的主要因素之一。我国最新数据表明多囊卵巢综合征中胰岛素抵抗的发生率为63%，而普通人群中不超过25%。

除了胰岛素外，性激素异常也被认为是引起代谢综合征的潜在危险，多囊卵巢综合征引起的雄激素升高被认为是代谢综合征发展的启动因子，表现为加重腹部脂肪堆积和胰岛素抵抗。因此多囊卵巢综合征和代谢综合征存在互为因果，循环发展的密切关系，过去只是简单地认为多囊卵巢综合征会增加代谢综合征的风险，但实际上这二者本身可以看作是同一个相关的疾病发展过程。这也是为什么目前针对多囊卵巢综合征患者的月经不规则、无排卵及多毛症的治疗多种多样，但对其合并的代谢综合征疗效欠佳的原因。

心理专家谈：心理问题与肥胖的关系

肥胖，尤其是重度肥胖者往往存在不同程度的消极情绪，这种消极情绪可以来自对自身体型、外观的不满，也来自于外界对其异样的眼光。对于部分重度肥胖的人群，在社交场合或正常外界交流过程中，常常出现害羞、畏惧、心情急躁等情绪。虽然从目前情况来看，社会对肥胖症患者普遍保持包容态度，但肥胖症患者本身承受的心理压力确并没有因此减少，在严重肥胖的青少年中，48%有中度至严重的抑郁症症，35%报告有较严重的焦虑症状，严重者甚至出现厌世。另一方面， 有些心理或精神疾病本身会导致肥胖，或是治疗这些疾病的药物会导致肥胖。如果是这些因素导致的肥胖，则不适合减肥手术。那就要进行心理评估，以排除患者患有这些心理或精神疾病，或者排除患者正在使用某些导致肥胖的精神药物。比如，有些人每周都要发作几次不能控制的暴饮暴食，有可能患有贪食症；也有的患者长期使用酒精依赖或滥用某些成瘾物质；或者患有抑郁症、躁狂症；还有人可能患有躯体形式障碍、强迫症、焦虑症、精神分裂症、精神发育迟滞等。这些疾病中很多疾病本身会导致患者肥胖，这时需要心理医生仔细评估，加以排除。国内外很多减重中心把物质滥用、酗酒者、精神分裂症、精神发育迟滞等疾病列入不能手术的标准。

此外，减肥手术前心理评估的另一目的，是让患者对手术后可能发生的变化，要有一定的心理准备，不能抱有不切实际的想法。这也是国内外很多减重中心把对手术缺乏正确认知作为不能手术的标准。

综上所述，为了使符合减肥手术的患者到达最佳的手术效果，请别忘记，手术前一定要进行认真的心理评估。

睡眠监测专家谈：肥胖与睡眠

我们常常会看到一些肥胖者白天的生活状态：即使晚上睡眠充足，白天仍然疲惫困倦，提不起精神，对周围的事情没有兴趣。往往会在会场里、公共汽车上鼾声大作，惹人嘲笑。年纪不大，却好像七老八十的老人，精神萎靡不振。有时，这种不正常的困倦带来的困惑比肥胖本身更加严重。

肥胖者为什么比常人更容易打瞌睡呢？其产生的原因有以下几种：

首先，肥胖的患者容易患上一种叫做“阻塞性睡眠呼吸暂停综合征”的疾病，简称OSAS。由于肥胖，其上呼吸道软组织中堆积了大量脂肪组织，睡眠中下落压迫堵塞呼吸道，造成气道部分或者完全的堵塞。家人会发现患者睡眠中鼾声间歇性停顿，经过10秒至数十秒的间隔不等，以一次粗重的透气结束。此后患者重新开始打鼾，但是不久，这种呼吸停顿再次出现。严重者一个晚上反复憋气可达数百次。因此睡眠变得断断续续，身体得不到充分的休息，虽然睡眠时间足够，但睡眠质量差，就出现了第二天昏昏欲睡的现象。

其二，呼吸停顿的过程中，人体得不到外界的氧气，血液中的氧饱和度会很快降低。大脑在经历反复的缺氧以后，难以维持次日正常的清醒程度。如果缺氧超过一定严重度，或者持续很长时期，那么大脑神经元就会遭到不可逆转的损害。

其三：我们都有这样的体验，一顿丰厚的大餐后身体会变得疲劳困顿。这是由于高脂肪/高卡路里食物的摄入会使机体内胆囊收缩素、瘦素等激素水平增高，而这些激素会降低大脑的清醒程度。最新的研究表明，肥胖者体内上述激素的基础水平高于普通人群。另外，脂肪细胞堆积会造成体内的某些因子水平的提高，而这些因子也会降低大脑皮层的兴奋度。

日间困倦所带来的损害不言而喻，轻者会在安静的公众场合下睡着，带来社交尴尬，重者会在工作中出现差错，甚至出现交通事故。一颗不够清醒的大脑是难以正常运转接受外界信息的，长期的困倦会使学生的成绩下降，成人的工作表现不佳，在当前激烈竞争的社会中处于劣势地位。

总之，肥胖并非单纯形象问题，应注意伴随出现的呼吸障碍、日间清醒程度和认知功能损害。如果您有肥胖的问题，建议您早期就诊，尽早治疗，减少继发疾病对您健康和生活带来的困扰。

减重代谢手术对女性内分泌疾病和生育功能及对抑郁症、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的作用

减重代谢手术目前在世界范围内已获得胃肠外科医生，尤其是内分泌医生的认可，被认为是唯一能使重度肥胖获得长期稳定减重的方法，并能有效治疗或控制其他相关代谢性疾病，尤其是对2型糖尿病和胰岛素抵抗有显著的治疗效果。而减重代谢手术对抑郁症、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症及多囊卵巢综合征的治疗效果也得到了国内外文献报道的支持，闭经、多毛症等症状得到改善，雄激素水平降低，部分患者术后短期即可自然受孕。即使是不伴有多囊卵巢综合征的肥胖女性和2型糖尿病女性，由于全身代谢状况的紊乱，通常也伴有月经不规则或不孕症，而且患有代谢综合征的女性怀孕风险极高，面临难以控制的妊娠期糖尿病、先兆子痫、婴儿发育障碍和更高的孕产妇死亡率，且子女患代谢性疾病的风险增加，因此减重手术对于这类女性恢复规律月经、提高怀孕率、降低孕产期风险具有积极的意义。

对女性内分泌代谢和生育功能的改善，仅仅是减重代谢手术治疗效果的很小一方面，前文提及，减重代谢手术被认为是唯一能使重度肥胖获得长期稳定减重的方法，对于2型糖尿病、高血压病、血脂异常、高尿酸血症、睡眠呼吸暂停综合征等都具有明显的治疗作用，降低心血管事件的危险性。肥胖，尤其是重度肥胖的女性患者往往存在不同程度的消极情绪，严重者甚至出现厌世。另一方面，很多不良的消极情绪或心理精神疾病本身会导致肥胖，对于女性肥胖患者来说，减重代谢手术带来的外观上的改变，对患者心理情绪障碍的改善也具有重要意义，尤其是接受减重手术后对于有要求的患者还可以辅以腹壁整形手术，对型体的塑造可以达到立竿见影的效果。因此减重代谢手术对肥胖引起的情绪障碍和心理精神疾病也具有良好的改善作用，很多接受手术的病人在获得良好治疗效果的同时变得积极、乐观、开朗，对生活充满信心。这也是我们减重与代谢外科中心的一个愿景：希望减重代谢手术可以带给您更好的生活。

（姚琪远，复旦大学华山医院外科教授、主任医生，微创外科及减重与代谢外科主任，中国医师协会外科医师分会肥胖与糖尿病外科医师委员会副主任委员，中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组委员，

周四上午：疑难杂症门诊，下午：外科专家门诊；

周二下午：微创及减重与代谢外科专科门诊）。

《肥胖及相关伴随疾病诊治咨询活动》

时间：2014年10月12日（周日）早8:30—11:30

地点：华山医院花园大厅会议室

专家：内分泌科、心理科、营养科、运动康复科及减重与代谢外科