一、颈淋巴结临床分区

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科吴海涛

颈部淋巴结分区有两类：解剖分区及临床分区。按照解剖分区，颈部淋巴结分为颈浅和颈深淋巴结两大群，颈深淋巴结在解剖上又分为10组，但临床应用不方便，临床将颈淋巴结分为7区。I区（level I），为颏下区和颌下区淋巴结，I区分为A，B两个亚区，IA：颏下区淋巴结，即两侧二腹肌前腹和舌骨体形成的三角区；IB区：颌下三角区淋巴结，即同侧二腹肌前后腹与下颌骨体形成的三角区。II区（level II），为颈内静脉淋巴结上区（颈深淋巴结上群），即二腹肌下，相当于颅底至舌骨水平，前界为胸骨舌骨肌侧缘，后界为胸锁乳突肌后缘。Ⅱ区分为A，B两个亚区，ⅡA区在副神经前下方（颈深上前组淋巴结），ⅡB区在副神经后上方（颈深上后组淋巴结）。III区（level III），为颈内静脉淋巴结中区（颈深淋巴结中群），从舌骨水平至肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处，前后界与II区同；IV区（level IV），为颈内静脉淋巴结下区（颈深淋巴结下群），从肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处到锁骨上。V区（level V），颈后三角淋巴结群，包括颈后三角区淋巴结或称副神经淋巴链及锁骨上窝淋巴结，后界为斜方肌前缘，前界为胸锁乳突肌后缘，下界为锁骨。V区以肩胛舌骨肌为界分为后上方(VA)及前下方(V B)，锁骨上窝淋巴结即归为V B区，位于锁骨上，胸锁乳突肌后缘与肩胛舌骨肌前缘之间。VI区（level VI），颈前间隙淋巴结群或称前区，这一区两侧界为颈总动脉和颈内静脉，上界为舌骨，下界为胸骨上窝。包括环甲膜淋巴结（喉前淋巴结）、气管周围(喉返神经)淋巴结、甲状腺周围淋巴结。Ⅶ区，即上纵隔淋巴结，两侧为颈总动脉，上界为胸骨上窝，下界为主动脉弓。甲状腺癌、喉咽癌和颈段食管癌可发生上纵隔淋巴结转移。

二、颈淋巴结转移临床分期

临床可通过触诊、影像学检查（B超、CT、 MRI 和PET）、穿刺活检来诊断颈淋巴结转移。根据临床检查结果颈淋巴结转移分4期。

临床术前的N分期亦称作cN分期，术后病理检查的结果则称为pN分期。

cNx：区域淋巴结转移不能评估。

cNO：临床检查没有发现颈淋巴结转移，但在声门上癌和喉咽癌中，术后病理检查发现有20％～35％左右病例存在隐匿性颈淋巴结转移。

cN1：同侧单个淋巴结转移，最大直径≤3cm。

cN2：同侧单个淋巴结转移，最大直径＞3 cm，但≤6 cm。或同侧多个淋巴结，最大直径≤6 cm。两侧或对侧淋巴结转移，最大直径≤6 cm。

cN2a同侧单个淋巴结转移，最大直径＞3 cm，但≤6 cm。

cN2b同侧多个淋巴结，最大直径≤6 cm。

cN2c两侧或对侧淋巴结转移，最大直径≤6 cm。

cN3：转移淋巴结最大直径＞6cm。

三、颈淋巴结清扫术分类

　　随着对头颈部鳞癌颈淋巴结转移规律的不断认识，颈淋巴结清扫术式也在不断改良，其治疗效果与传统颈清扫术相同，但副损伤及并发症明显减少。目前标准化的颈淋巴结清扫术分类如下：

(一)全颈清扫术(经典颈清扫术)：清扫I～V区（或IV区）所有颈淋巴结，包括切除胸锁乳突肌、颈内静脉、副神经等。如原发在喉声门下、下咽、气管、颈段食管、甲状腺的肿瘤，还要加Ⅵ区淋巴结清扫。

(二) 改良颈清扫术(功能性颈清扫术)：清扫淋巴结区域同全颈清扫术，但保留胸锁乳突肌、颈内静脉、副神经或颈丛皮神经等。改良颈清扫术分为三型：Ⅰ型仅保留了副神经；Ⅱ型保留了副神经和胸锁乳突肌，切除了颈内静脉；Ⅲ型保留了副神经和胸锁乳突肌和颈内静脉。

(三)扩大颈清扫术：清扫I～V区淋巴结，或加Ⅵ及Ⅶ区清扫。切除被肿瘤侵犯的组织，包括颈总动脉、舌下神经、迷走神经、膈神经、椎旁肌肉、皮肤等。

(四)择区性颈清扫术：cN0有20％～35％左右病例存在隐匿性颈淋巴结转移，可根据原发灶部位，清扫第一站及其附近淋巴结即行择区性颈清扫术(表2)，保留胸锁乳突肌、颈内静脉、副神经或颈丛皮神经等。

1.       肩胛舌骨肌上颈清扫术：清扫I～Ⅲ区淋巴

2.       肩胛舌骨肌上扩大颈清扫术：清扫I～Ⅳ区淋巴结。

3.       侧颈清扫术：清扫Ⅱ～Ⅳ区淋巴结。

4.       后侧颈清扫术：清扫Ⅱ～V区淋巴结、枕淋巴结、耳后淋巴结，以及肿瘤周围软组织。

5.       中央区颈清扫术：清扫Ⅵ区淋巴结，或加Ⅶ区清扫。

   表2　cN0及部分cNl（淋巴结直径1cm以下）择区清扫方式

　肿瘤原发部位　　　　择区性清扫术式　　　　　　颈巴结清扫区域

口咽癌　　　　　　肩胛舌骨肌上清扫　　　　　　I～Ⅲ或I～Ⅳ区

或扩大肩胛舌骨肌上清扫　　　　　

声门上型喉癌　　　侧颈清扫　　　　　　　　　　Ⅱ～Ⅲ或Ⅱ～Ⅳ区

声门型喉癌　　　　cN0观察　　　　　　　　　　不清扫

cNl侧颈清扫　　　　　　　　Ⅱ～Ⅳ区

声门下型喉癌　　　中央区颈清扫　　　　　　　　Ⅵ区

下咽癌　　　　　　侧颈＋中央区颈清扫　　　　　Ⅱ～Ⅳ＋Ⅵ区

甲状腺癌　　　　　cN0：中央区颈清扫术　　　　Ⅵ区

　　　　　　　　　cNl侧颈＋中央区颈清扫　　　　Ⅱ～Ⅳ＋Ⅵ　

或改良＋中央区颈清扫　　　或Ⅱ～Ⅵ

鼻腔鼻窦癌　　　　侧颈清扫术　　　　　　　　　Ⅱ～Ⅳ区

耳和腮腺癌　　　　cN0观察　　　　　　　　　　不清扫

cNl侧颈＋腮腺区清扫　　　　Ⅱ～Ⅳ区