脑性瘫痪（cerebral palsy, CP）是常见的儿童致残疾病［1、2］，痉挛型脑瘫所占的比例最大，约60%—70%的脑瘫患儿为痉挛型脑瘫［3、4］。痉挛不仅阻碍儿童正常运动的发育，还可以造成挛缩、畸形、疼痛等并发症［5-7］。所以如何缓解痉挛一直是脑瘫康复治疗的重要课题。中国康复研究中心(北京博爱医院)儿童康复科刘建军

A型肉毒毒素（Botulinum Toxin A， BTX—A）具有解痉见效快、选择性强、副作用小等优点，是治疗痉挛型脑瘫的良好手段之一。BTX—A多用于脑瘫儿童下肢痉挛的治疗，对其缓解脑瘫儿童上肢痉挛的研究较少。本文将对BTX—A缓解上肢痉挛的效果进行观察，探讨BTX—A对提高上肢功能的影响。

1　 资料与方法

1.1 一般资料

入组的患儿为2004年1月～2011年12月来我院住院康复的脑瘫患儿，共47例。其中男孩28例，女孩19例，年龄3～17岁，平均8.26岁。

1.2 诊断标准

脑瘫的诊断及临床分型依据2004年全国小儿脑性瘫痪专题研讨会制定的标准［8］。47例脑瘫患儿的诊断均为痉挛型偏瘫，其中左侧偏瘫21人，右侧偏瘫26人。

1.3 分组

依据患儿的就诊时间随机将47例脑瘫患儿分实验组、对照组，Ａ组（实验组）22人，应用BTX—A做患侧上肢神经阻滞术，并做常规的作业康复训练。Ｂ组（对照组）25人，做常规的作业康复训练。

1.4 药物和用品　

A型肉毒毒素，是由兰州生物制品研究所生产的A型肉毒毒素干粉制剂，每支含A型肉毒毒素100IU。该制剂在零下5摄氏度到零下20摄氏度的温度下避光保存，使用前用生理盐水稀释为50IU/ml浓度的溶液，立即使用。

一次性神经阻滞绝缘注射针（日本制造），导电膏，表面电极，导线，刺激器选用上海华谊电子仪器厂生产的G6805—2A型治疗仪，采用连续波，脉冲频率2.667～83.333Hz，电流强度0～15mA，电压6V。

1.5　操作方法

1.5.1 定位　

根据解剖位置确定所选的肌肉在体表的投影区，把刺激器的阳极用胶布固定于对侧拮抗肌体表。将脉冲频率设定为3Hz，暂将电流强度设定为10—15mA。再用阴极在投影区附近反复寻找，并且不断调节电流强度，直至找到用最小刺激电流能引起相应肌肉最大收缩的位置，即为阻滞点，用龙胆紫做标记。

1.5.2 阻滞　

将刺激器的电流强度调至3mA，脉冲频率不变。常规消毒皮肤。将绝缘注射针与电刺激器的阴极相连，从标记点刺入皮下组织，调节进针的深度，同时调节电流强度，当用最小电流能引起肌肉最大收缩时，即可注入药物。

1.5.3 阻滞点与药物剂量　

选择的肌肉为患侧上肢痉挛的肌肉。患侧上肢常见的异常姿势为屈肘、前臂旋前、腕关节屈曲、腕关节尺偏、掌指关节屈曲、指指关节屈曲、拇指内收，选择的肌肉为肱二头肌、肱肌、肱桡肌、旋前圆肌、旋前方肌、尺侧腕屈肌、桡侧腕屈肌、指浅屈肌、指深屈肌、拇内收肌、拇指对掌肌。根据患儿的异常姿势选择具体的肌肉。

根据肌肉痉挛的程度（肌张力）和患儿的体重来确定肉毒毒素的剂量，每块肌肉的剂量为每公斤体重0.5～2IU。每块肌肉的注射点均为1个。每次注射肉毒毒素的剂量在30～110IU IU之间，50.7±12.7IU /次。

1.6　评价

在阻滞术前，评价所阻滞肌肉的肌张力和运动功能情况。痉挛的评定采用修改的Ashworth评分法（Modified Ashworth Scale, MAS）［9］，将MAS评级转化为评分：1级为1分，1+级为2分， 2级为3分， 3级为4分， 4级为5分。如果注射多个肌肉，以痉挛最强的肌群评分为准。术后一个月再次评价。

上肢运动功能评价采用简易上肢功能检查法（simple test for evaluating hand function，STEF），在康复治疗前评价一次，在康复治疗后一月再次评价。

1.7  统计学方法

数据以 ( xˉ± s) 表示。 应用SPSS13.0统计软件进行分析，采用One-Sample Kolmogorov-Smirnov Test进行正态性检验。经检验，所有数据均符合正态分布 (P>0.05)。组内比较采用配对样本 t 检验，组间比较采用独立样本 t 检验。显著性水平α=0.05。

2　 结果                                                      

2.1  基线情况

两组患儿的年龄，体重，术前MAS、STEF评分均无显著性差异(P>0.05)。见表 1

表 1   两组患儿的基线情况比较

组别

n

年龄(岁)

体重(kg)

术前MAS

术前STEF

A组

22

9.16±3.17

25.2±7.27

2.74±1.14

45.5±8.47

B组

25

7.59±2.62

22.9±6.36

2.65±1.07

44.6±9.13

P

0.623

0.085

0.13

0.21

2.2 两组患儿术后一个月后MAS比较

A组患儿的阻滞术前后的MAS有显著性差异(P<0.05)，两组患儿的阻滞术后一个月的MAS有显著性差异(P<0.05)。见表 2。

表2    两组患儿术后一个月后MAS比较

组别

n

术前MAS

术后1个月MAS

A

22

2.74±1.14

1.59±0.52 a

B

25

2.65±1.07

2.12±0.61 b

P

0.13

0.014

注：与本组术前比较，a：P =0.002，b：P =0.092。

2.3 两组患儿上肢功能分数比较

1个月后，两 组 患 儿STEF 与一个月前比较均有显著性差异 (P<0.05)，其中A组STEF 提高分数高于B 组(P<0.01)。见表 3。

表3 两组患儿STEF比较

组别

n

术前

术后一月

差值

A

22

59.6±8.92

74.2±9.18a

14.8±2.58c

B

25

62.1±9.43

70.9±10.15b

9.6±3.12

注：与本组术前比较，a：P =0.007，b：P =0.029。c：与 B组比较，P =0.003。

3　讨论

痉挛性偏瘫是脑瘫的一种常见类型，主要表现为患侧肢体肌张力高，功能明显差于健侧。其中患侧上肢的运动功能往往差于患侧下肢。患侧上肢的痉挛主要是屈肌的肌张力较高，常见的痉挛肌肉包括肱二头肌、肱肌、肱桡肌、旋前圆肌、旋前方肌、尺侧腕屈肌、桡侧腕屈肌、指浅屈肌、指深屈肌、拇内收肌、拇指对掌肌。这些肌肉的痉挛造成了屈肘、前臂旋前、腕关节屈曲、腕关节尺偏、掌指关节屈曲、指指关节屈曲、拇指内收等异常姿势，严重影响了上肢功能。

痉挛的机制比较复杂，一般认为是由于中枢神经系统损伤后，造成高位中枢对脊髓牵张反射的调控障碍或异常，使牵引反射过强或过于敏感造成的。痉挛是造成脑瘫患儿运动发育迟缓、运动姿势异常的重要因素。缓解上述肌肉的痉挛，就为提高上肢功能创造了有利条件，在此基础上康复训练，有利于提高上肢和手的功能。

肉毒毒素（Botulinum Toxin，BTX）是梭状芽胞杆菌属肉毒杆菌，在厌氧环境中产生的一种极强烈的外毒素。根据毒素抗原性的不同，可分为A、B、C1、C2、D、E、F、G八种类型。由于A型肉毒毒素（BTX—A）易于结晶成标准状态，使用时可用生理盐水稀释成50IU/ml的溶液，因而人们对其研究较多。A型肉毒毒素由一条单一的多肽链组成，通过选择部位的蛋白水解过程而激活，裂解为两个不同的片段，重链分子量100000，轻链分子量50000。重链羧基端先与胆碱能神经末梢的突触前受体结合，其氨基端为通道形成区域，而后轻链移位于细胞内，通过酶效应抑制乙酰胆碱囊泡的量子性释放，使肌肉收缩力减弱，从而降低肌张力。几个月后，运动神经通过出芽形成对肌肉的再支配［10］。

多项研究［11、12］表明，BTX—A注射到脑瘫儿童下肢痉挛的肌肉当中，可以明显降低肌张力，扩大关节活动度，提高运动能力［13、14］。

在国外，脑瘫儿童上肢痉挛的肉毒毒素注射的报道也少量出现一些［15、16］，综合来看，疗效是比较肯定的。Lowe［17］等人报道了42例偏瘫型脑瘫儿童上肢注射肉毒毒素的情况，提出应用小剂量、高浓度BTX-A定位注射的方法，可以缓解上肢痉挛，提高上肢功能。Lowe后来的研究［18］还表明：重复BTX-A注射对提高运动功能是安全的、有效的。Autti-Ramo［19］等人报道了49例儿童应用肉毒毒素缓解上肢痉挛，认为肉毒毒素可以预防上肢挛缩、易于训练功能、提高训练积极性。但Rameckers［20］认为BTX注射会造成无力，不会导致比单独康复训练更好的效果。

上肢的肌肉体积相对较小，上肢和手的功能更重在精细运动技能上，对肉毒毒素注射反应敏感性比较高。如果肌肉自主运动控制能力较好，特别是感觉功能较好的情况下，治疗效果会很好。如果肌肉自主运动控制能力差，可能肉毒毒素治疗后表现出无力，功能没有太大改善。这就要求在上肢数目较多的肌肉中，合理选择关键的痉挛肌肉，合理选择注射剂量和范围［21］。

在此研究中，AB两组患儿的年龄、体重没有显著性差异，提示AB两组患儿的一般情况具有齐同性；AB两组患儿术前的MAS、上肢功能评分没有显著性差异，提示两组患儿AB两组患儿的痉挛程度、上肢运动功能具有可比性。在此基础上做AB两组患儿的比较，尽可能地排除了混杂因素，使结果更可信。

此研究数据表明，实验组患儿BTX—A阻滞术前后的MAS比较有显著性差异，两组患儿BTX—A阻滞术后一个月的MAS比较也有显著性差异，提示实验组患儿痉挛上肢的肌张力明显下降，BTX—A阻滞术可以有效缓解脑瘫儿童上肢痉挛。

此研究数据还表明，两 组 患 儿STEF与一个月前比较均有显著性差异，其中实验组患儿的STEF 提高程度明显高于对照组。提示OT训练联合BTX—A阻滞术治疗的效果比单独OT训练的效果要好。

国外的上肢肉毒毒素注射研究也表明，BTX—A阻滞术应该联合其他康复手段。Wallen［22］等人做了80例脑瘫儿童的大样本研究，应用上肢技巧质量测验、墨尔本上肢功能评估、儿科残疾详细评估（Pediatric Evaluation of Disability Inventory，PEDI）等多种方法进行评估，结果表明OT训练可以增强上肢注射肉毒毒素的疗效。

肉毒毒素神经阻滞术后，患儿的痉挛得到明显缓解，康复训练也应该做出相应调整。例如，被动关节活动训练可以适当减少，而肌肉的力量训练应该适当增加。如何设计神经阻滞术后的康复训练计划，使其训练效果达到最佳，还有待于进一步研究。