北京中医药大学东直门医院主任医师、教授、博士生导师（100700） 赵进喜

中国是认识糖尿病最早的国家之一。早在成书于春秋战国时期的《黄帝内经》中，就对糖尿病及其并发症的主要表现、病因病机、预后转归等进行了系统论述。隋唐时期甄立言的《古今录验方》更明确指出“消渴病”口渴多饮，尿有甜味，唐代孙思邈《千金方》、王焘《外台秘要方》则认为消渴病患者脾虚或肾虚，导致水谷精微下流，所以尿甜。其后，历代医家对糖尿病病因病机的认识又不断深化，可以说在糖尿病及其并发症的中医药治疗，包括食疗、运动、针灸、推拿等非药物治疗方面，积累了丰富经验。建国以来，特别是国家把糖尿病列为“九五”、“十五”科技攻关计划项目以来，中医和中西医结合防治糖尿病及其并发症临床科研工作不断深化，取得了一系列新成果和特色诊疗技术。初步显示出了我国医学中医和中西医结合的优势。北京中医药大学东直门医院肾病内分泌科赵进喜

1、中医对糖尿病及其并发症病因病机的认识

关于糖尿病的病因，中医学认为与体质因素、饮食失节、情志失调、劳倦过度、外感邪毒、药石所伤等有关。体质因素是发病的内因，是基础，饮食失节等是发病的外因，是条件。外因作用于内因而引起发病。其中，饮食失节包括过食甘肥醇酒、辛辣、烧烤等，中医认为饮食不节可内伤脾胃，内生湿热、痰火，或导致胃肠积热，内热伤阴可发生消渴病。情志失调包括郁怒、悲伤，中医认为郁怒伤肝，可导致肝气郁结，内生肝火，郁热伤阴可发生消渴病。劳倦过度包括劳心、劳房过度，中医认为劳心过度，可以暗耗阴血，劳房过度，可以耗伤肾精，也有关消渴病发病。而外感邪毒，多为外感热毒，热毒可直接伤阴，与现代医学1型糖尿病病因相类。药石所伤，指过用五石散等燥烈的药物，类似于现代医学所谓药物性高血糖。至于其基本病机，可归纳为多种病因导致的内热伤阴，中医学认为，内热是邪热，《内经》称之为“壮火”，而“壮火食气”，邪热可伤阴耗气，日久可导致气阴两虚，阴损及阳，更可导致阴阳俱虚。由于久病入络，气阴两虚、阴阳俱虚以及气滞、痰湿、痰火、湿热等，均可导致血瘀，特别是全身脏腑器官络脉瘀结，于是就成为糖尿病多种血管神经并发症特别是微血管并发症发生发展的病理基础。

2、中医药治疗糖尿病及其并发症的特色

整体观念和辨证论治是中医诊治疾病的重要原则。中医药在治疗糖尿病及其并发症并发症方面，也同样要遵守这些原则。这就形成了中医药重视整体调节、重视综合治疗和重视个体化治疗的特色。

中医认为：消渴病的发生与脾胃肝肾等多个脏腑功能失调有关。《内经》强调胃热，汉代医圣张仲景《金匮要略》提出厥阴消渴，并论及肾虚，金元张洁古更以脾虚立论，明清医家则多从肺胃肾论“三消”。所以，治疗方面中医认为必须重视整体调节，除针对内热伤阴耗气基本病机，应给予清热养阴益气治疗，或在此基础上益气、温阳、行气、活血、化痰外，还需要考虑脏腑功能失调的具体情况，重视补肾固精、健脾补气、舒肝理气、养阴柔肝、平肝潜阳等治法，旨在通过全身性调理，达到治疗糖尿病，预防并发症的目的。我们曾归纳糖尿病治疗十法：养阴生津、益气养阴、滋阴助阳、清泄结热、清解郁热、清化湿热、平肝潜阳、行气解郁、化痰除湿、活血化瘀等，临床上经常数法同用，也是体现了一种整体调治的思路。

中医治疗糖尿病及其并发症特别重视综合治疗，强调中医内治与外治相结合，药物治疗与食疗、运动疗法、针灸、推拿、气功等非药物疗法相结合。临床和药理实验研究发现：人参、玄参、葛根、桑白皮、蚕丝、生地、栝楼、天花粉、枸杞子、地骨皮、麦冬、天冬、玉竹、黄精、黄连、黄柏、苍术、白术、山药、山茱萸、何首乌、玉米须、茯苓、泽泻、黄芪、知母、木瓜、乌梅、苦瓜、夏枯草、鬼箭羽等，对糖尿病及其并发症具有不同程度的治疗作用。而中药食疗、八段锦、太极拳、气功锻炼等，同样是很有特色的传统疗法。针灸、推拿等，扶正祛邪、疏通气血和调节内分泌、调节免疫、改善微循环等作用，对糖尿病血管神经并发症有一定治疗作用。中药外治包括药浴、中药外敷、箍围等，可改善糖尿病足临床症状，促进顽固性皮肤溃疡愈合。

个体化治疗是中医治病的又一特色。中医认为人群体质不同，病因复杂，患病后临床证候表现必然千差万别，治则治法和选方用药当然也应有所区别。中医称之为“辨证论治”，体现了具体情况具体分析的个体化治疗思想。具体辨证方法，宋代以前强调辨方证；金元明清医家多强调三消辨证，口渴多饮为上消，治当润肺生津，多食易饥为中消，治当清胃益阴，多尿尿甜为下消，治当滋阴补肾。建国以后，祝湛予教授等提出了分型辨证的思路，主张阴虚火旺证，治以滋阴清热；气阴两虚证，治以益气养阴；阴阳两虚证，治以滋阴助阳；血脉瘀阻，治以活血化瘀。吕仁和教授更提出分期分型辨证的思路，主张把糖尿病分为糖尿病前期、临床期、并发症期三个阶段，在分期的基础上，本着本虚辨证型、标实辨证候的精神，分型辨证，并根据患者本虚标实病情具体情况，或标本同治，标本并重，或治本为主，兼以治标，或治标为主，兼以治本，或先治标，后治本，既要重视患者内热阴虚的基本病机，又要重视患者具体的证候表现。事实上，确实不可能凭一张处方，一味药物解决糖尿病不同患者和糖尿病不同阶段异常复杂的病情变化。

3、中医药防治糖尿病及其并发症的作用特点和实际优势

中医药能生生不息数千年，至今还能够存在并不断发展，其最重要的原因是临床有效。中医药能受到广大糖尿病患者欢迎，也是因为临床有效。但中医药究竟是如何起作用的呢？中医和中西医结合治疗治疗糖尿病及其并发症存在哪些优势？我们可以概括其为三个主要方面。

第一，中医药有改善糖尿病及其并发症临床症状的优势。糖尿病及其并发症的临床症状十分复杂，有主观症状，也有客观症状，有糖尿病特有的症状，也有许多疾病共有的症状，但这些症状对患者来说同样都是痛苦，直接影响着患者的生活质量。医生工作的重要任务之一，就是减轻患者痛苦，而中医药确实具有显著改善糖尿病及其并发症患者症状的作用，所以可显著提高患者生存质量。如糖尿病周围神经病变肢体麻木疼痛，植物神经病变汗出异常，服用中药益气活血通络或配合中药活血化瘀以及温通之剂外洗，如植物神经病变汗出异常，采取辨证论治、调和营卫治法，常可取得较好的改善症状的作用。这一点早已是中西医专家所公认。

第二，中医药有整体调节、多靶点作用的特点。中医药治疗糖尿病及其并发症与西药口服降糖药完全不同的作用特点。既不象磺尿类降糖药那样通过促进胰岛素分泌降低血糖，不象双胍类降糖药那样通过改善胰岛素利用降低血糖，也不象拜唐苹那样通过抑制小肠糖吸收降低餐后血糖，作用机理明确。而是通过整体调节，通过综合作用而取得疗效。对于一张中药复方甚至一味中药来说，往往既有减低胰岛素抵抗作用，又有保护胰岛B细胞功能的作用，更有一定的促胰岛素分泌作用和类葡萄糖苷酶抑制剂作用，有的还常常兼有调节血脂、抗凝、改善微循环、保护肝肾功能的作用。近期我们完成的国家自然科学基金项目“清热益气对药对2型糖尿病胰岛素抵抗作用及其机制研究”课题，应用高脂饮食加小剂量链脲佐菌素诱导的2型糖尿病胰岛素抵抗模型，对清热益气对药与胰岛素增敏剂改善胰岛素抵抗的作用进行了对照研究。整体实验结果显示：中药可改善胰岛素抵抗大鼠高血糖、高胰岛素血症、高游离脂肪酸血症和高水平肿瘤坏死因子－α；可以减轻高糖、高脂导致的胰岛β细胞损害，提高模型动物胰岛β细胞内胰岛素含量。分子生物学研究结果显示：中药能上调肠系膜脂肪组织PPARγ mRNA和蛋白表达，提示中药可能通过调节脂肪组织基因表达等多方面作用减轻胰岛素抵抗，保护β细胞功能。初步揭示了为中医减轻胰岛素抵抗和保护胰岛β细胞的作用机制。临床上应用清补糖宁、清滋糖宁、清泄糖宁、清解糖宁、清化糖宁、清降糖宁系列方治疗糖尿病，确实具有较好的降糖调脂作用，单用或配合强化胰岛素治疗甚至可以使初发2型糖尿病轻中度患者摆脱终生服药之苦。

第三，中医药还有有效防治并发症的作用。糖尿病心、脑、肾并发症和糖尿病视网膜病变、糖尿病足等，已成为糖尿病患者致死、致盲和致残的主要原因。而这些并发症目前尚缺少有效防治措施。所以，有不少人对中医中药寄于厚望。国家“九五”、“十五”科技攻关计划项目连续把中医药防治糖尿病微血管并发症作为研究课题就说明这个问题。研究发现：中医药对糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病足等确实具有较好的治疗作用，可防止病变进一步发展和恶化，保护残余视力，延缓糖尿病肾病肾功能不全进展，使部分患者免于死亡、目盲和截肢致残之苦。我们承担的“九五”国家科技攻关计划课题“止消通脉宁治疗糖尿病肾病的研究”，通过临床随机对照双盲观察和动物在体实验和细胞培养实验研究显示：中药对早期和临床糖尿病肾病有显著减少尿蛋白、保护肾功能作用。可减轻糖尿病肾病大鼠肾脏病理，减轻肾小球细胞外基质增生，降低肾小球硬化率。国家“十五”科技攻关计划课题“糖尿病肾病肾功能不全防治优化方案研究”，则采用多中心随机平行设盲对照研究方法，通过243例临床观察，从疾病疗效、证候疗效、生存质量评估、安全性等方面进行了评价。结果显示：中医药辨证论治方案总有效率为75%，治疗糖尿病肾病肾功能不全的近期疾病疗效与氯沙坦无显著性差异。代偿期疾病疗效评价优于氯沙坦，证候改善和代偿期生存质量也优于氯沙坦。初步显示出中医药在防治糖尿病肾病病情进展方面具有优势。我们主持的国家“十一五”科技支撑计划项目“中医全程干预糖尿病肾病进程综合方案研究”，在北京、广州、石家庄等地开展了多中心随机对照临床研究，应用止消通脉宁、止消温肾宁、止消保肾宁颗粒剂系列中药治疗糖尿病肾病,321例患者，观察了19个月，发现可以明显延缓早期糖尿病肾病发展到临床糖尿病肾病，临床糖尿病肾病肌酐翻倍或透析的时间，疗效明显优于西药厄贝沙坦。提示中药可以明显延缓糖尿病肾病病理进程。

应该指出的是，中医药在目前尚不可能完全解决糖尿病及其并发症的所有问题，特别是在降糖力度和速度等方面确实存在不能尽如人意之处。尤其是市售中成药，许多产品其降糖作用并不确切。更有众多不法企业，在所谓纯中药甚至保健品中掺加西药成分，严重损害消费者身体健康和经济利益，也使中医药降糖为之蒙羞。但临床上也确实常有原西药治疗方案不变，加用中药而血糖得到良好控制者。特别是对于糖尿病并发症患者，一方面应用西药口服降糖药和胰岛素控制血糖，一方面应用重要综合调理、治疗并发症，临床上常可取得意想不到的疗效。因此，我们还是有充分的理由认为：中医和中西医结合治疗糖尿病及其并发症确实具有巨大优势。

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