子宫内膜异位症指子宫内膜的腺体和间质出现在子宫外，盆腔内外都可分布。其病变可以是浅表的，也可位于卵巢或更深部。侵入直肠阴道间隙和/或肠管的子宫内膜异位病变是深部浸润型子宫内膜异位症（deep infiltrating endometriosis, DIE）的一种表现形式。这些种植灶的侵袭会引起严重疼痛、肠道功能障碍和加大治疗难度。对于深部浸润型子宫内膜异位症，应该如何治疗呢？

对于深部浸润型子宫内膜异位症，在制定治疗计划时，医生和患者必须考虑症状、病灶的解剖位置，以及药物与手术治疗各自的利弊。

1、症状

如有特征性症状（深部性交痛、排便困难、周期性直肠出血），并且评估发现直肠阴道的子宫内膜异位症，则需要治疗肠道或直肠阴道病灶。如有非特异性胃肠道症状（如直肠出血、便秘、腹胀），只有排除其他病因后，才能按照肠道子宫内膜异位症进行治疗。需要紧急治疗的情况极少，如患者出现肠道或输尿管梗阻时。而无症状或症状轻微可以耐受的患者可接受期待治疗。

2、病变的解剖位置

根据解剖位置的不同，肠道子宫内膜异位症可视为两种不同的类型：（1）直肠阴道子宫内膜异位症；（2）直肠乙状结肠近端的肠壁受累。这两个部位的手术治疗、风险和并发症各不相同。例如，有直肠阴道结节的患者接受超低直肠吻合术（从切除段的下缘至肛外缘的距离不足5cm）后发生吻合口瘘的风险更高，因此可能需要暂时的保护性结肠/回肠造口术。相反，在切除距肛门边缘5cm以上的肠道病变后，通常会进行一期吻合。直肠阴道和肠道子宫内膜异位症通常与其他部位异位症共存。因此，就治疗方案向患者提供咨询时，医生必须告知病变的所有分布位置以及这些位置的临床意义。

3、药物或手术治疗的选择

有症状直肠阴道或肠道子宫内膜异位症的主要治疗包括全身性药物治疗和外科治疗。由于缺乏直接比较药物和手术治疗对症状及疾病缓解作用的随机试验，所以尚不确定最佳治疗方案。虽然两种疗法都能有效减轻症状，但风险不同。治疗方案的选择基于风险的可接受度、患者目标和治疗效果。在一项平行队列研究中，87例患结肠直肠子宫内膜异位症但无严重亚临床阻塞症状的患者采用标准化共同决策过程，选择了药物（低剂量口服避孕药或孕酮）或外科治疗，随访12个月，发现两组的治疗满意度相近（药物组和手术组的总满意度分别为78%和76%）。然而，在腹泻、痛经、非月经性盆腔疼痛和健康相关生存质量的症状方面，药物治疗的效果更好，且组间差异有统计学意义。

在观察性研究中，无论是药物还是手术治疗，疼痛症状的整体改善率均不低于70%，但这些研究并未说明疾病的严重程度，并且大多研究也无长期数据。不幸的是，关于药物治疗盆腔疼痛有效性的数据很少，尤其对于直肠阴道或肠道子宫内膜异位症患者；只有一项研究评估了胃肠道症状的缓解情况。然而，药物治疗盆腔子宫内膜异位症疼痛的效果已得到充分证实。

（1）药物治疗
药物治疗的优点包括：能同时治疗所有病灶，有额外益处（如避孕），患者一般耐受良好，副作用也相对较少。此外，直肠阴道或肠道子宫内膜异位症的药物治疗可以避免手术的相关风险。

药物治疗的缺点是必须持续用药直至绝经（此时子宫内膜异位通常会退化），并不是对所有患者有效，可能起效所需时间更长，停药可导致症状复发。此外，备孕患者必须停止使用激素药物，否则会干扰排卵，甚至致畸。在一项关于DIE（尿路和直肠阴道）引起深部性交痛女性的队列研究中，近1/3的患者对药物治疗反应不足而需要手术（尽管药物治疗满意率达60%）。此外，该研究还显示对于直肠阴道子宫内膜异位症患者，孕激素药物治疗与手术相比，前者的治疗反应更慢，但12个月时测定的治疗结局（每月性交次数和治疗满意度）相同。

（2）手术治疗
手术治疗直接针对症状，使疼痛长期缓解，并可改善生存质量。在一项前瞻性队列研究中，近250例直肠阴道隔子宫内膜异位症患者在手术切除后接受了2年随访，疼痛与性交痛的发生率仅为4%和1%。手术治疗的主要缺点包括并发症和潜在的肠道功能障碍。

4、治疗的建议

国际委员会的声明建议，对于深部浸润型子宫内膜异位症，应尽可能给予药物治疗，尽可能不进行手术干预，尤其是重复手术。直肠阴道或肠道子宫内膜异位症的治疗是为了解决症状，因此应对所有患者均给予经验性治疗，并安排定期随访，使用肠道治疗（如聚乙二醇3350），以及用非甾体类抗炎药治疗疼痛。

对于需要额外治疗的患者，初始治疗为激素类药物，因其对一半以上的患者有效，并避免了手术并发症的风险，如生殖道瘘、膀胱功能障碍或肠吻合口漏。对于愿意接受手术风险而不愿接受药物长期治疗，或药物治疗失败，或无法接受药物治疗的患者，可选择手术治疗。无症状患者可以观察，但有肠道或输尿管梗阻者除外，此类患者需要立即手术。

尽管普遍认为有直肠阴道结节的患者在手术治疗后更容易获得症状的完全缓解（深部性交痛、排便困难），但术后发生严重并发症的高风险弊大于利。不过，这种方法在一定程度上取决于术者。一项关于122项研究的系统评价认为，严重疼痛（定义为视觉模拟评分≥7）者可直接从手术中获益。直接进行手术的一个风险是，许多子宫内膜异位症患者经过多次手术后，由于多次暴露于手术风险和瘢痕组织的形成，并发症的风险会随着手术的重复而升高。

需注意，对直肠阴道或肠道子宫内膜异位症进行手术或药物治疗均对不孕症无效。对于子宫内膜异位症合并不孕症者，应给予针对不孕症的治疗，包括手术切除其他解剖部位的异位病灶以恢复正常解剖结构，或使用辅助生殖技术。