对于头颈外科医师或从事甲状腺癌治疗的普通外科医师及耳鼻咽喉科医师，喉返神经的保护是基本功，在没有肿瘤侵及神经的情况下，采用常规辨认和解剖喉返神经[5]，喉返神经的损伤率是非常低的；但对于甲状旁腺的保护并不像保护喉返神经那样把握，尤其是在甲状腺全切除术基础上再施行双侧中央区清扫。近几年，双侧甲状腺癌的发病率明显上升，对双侧甲状腺癌患者实施甲状腺全切除术+双侧中央区清扫术（TT+BCD)的也明显增多，双侧中央区淋巴结清扫是暂时性重度低钙血症和甲状旁腺激素水平降低的主要诱因，故畏于损伤甲状旁腺，尤其是永久性旁腺损伤，甲状腺切除的范围及中央区清扫的范围会出现不足的情况，我们对于双侧甲状腺癌常规实施TT+BCD,在保护旁腺方面的简洁实用经验予以介绍。北京大学肿瘤医院头颈外科于文斌

甲状旁腺的保护重点在旁腺的辨认和血供的保护两方面。旁腺的辨认包括外观和位置的辨认，旁腺外观辨认报道较多[7]，旁腺多为4个，呈棕黄色，长椭圆形或扁圆形黄豆状。旁腺常和脂肪球及淋巴结融合成团，故旁腺与脂肪球和淋巴结的辨认至关重要，旁腺表面常有细小血管可与脂肪球鉴别；旁腺与淋巴结有时不易鉴别，淋巴结一般灰白，质地偏硬、韧，比旁腺更厚实。出现颜色改变的可以确定是旁腺，脂肪球和淋巴结基本不会出现颜色改变。我们在手术操作中还发现：呈扁圆形的旁腺有一定的活动度，轻推旁腺会出现移位现象，可能与包绕旁腺的筋膜与旁腺实质之间联系松弛有关，造成旁腺周围的筋膜原位不动，旁腺出现一定的活动度，脂肪球及淋巴结无此现象，此可帮助鉴别。

   上旁腺的位置较为固定，实施TT+BCD手术时需要重点保护，两个上旁腺均保留，再施行双侧中央区清扫造成旁腺功能低下的概率就明显降低。有报道Zuckerkandl结节有助于辨认喉返神经和上甲状旁腺[8]，此结节在国内报道并不多，且出现率为63%，故较少单位以此结节作为标志来保护旁腺。我们资料显示，上旁腺位于甲状腺悬韧带区域，此区域的组织保护至关重要。我们的操作经验是，先暴露甲状腺上极，由前向后紧贴甲状腺将甲状腺上极血管分支分别结扎，暴露悬韧带区域，以甲状软骨下角为界，操作在此水平以下紧贴甲状腺进行。在悬韧带区域组织内辨认旁腺后原位保护。紧贴气管表面分离甲状腺上极内侧，紧贴甲状腺将旁腺和包裹旁腺的脂肪团和血管床从甲状腺分离，必须强调紧贴气管表面分离甲状腺和紧贴甲状腺分离旁腺和包裹旁腺的脂肪团，这样，保护旁腺的同时，不会损伤喉返神经。分离过程中保护旁腺周围的血管，牵拉一定要轻柔。上极旁腺位置固定，辨认较容易，重点是保护旁腺的血供，常因牵拉造成原位保留的上旁腺出现颜色改变，故辨认旁腺后不要刻意分离上旁腺，要将上旁腺和包裹旁腺的脂肪组织及血管床作为一个整体，将这个整体从甲状腺背侧分离。将甲状腺切除后我们发现，所有上旁腺均位于喉返神经入喉点向下2厘米这一段神经的上方或外上方，故如采用在下方先暴露喉返神经，由下向上分离神经的步骤切除甲状腺时，在分离神经到喉返神经入喉点向下2厘米这一段神经时，探查上旁腺，务必紧贴甲状腺分离神经上方及外上方的组织。

   下旁腺的保护是难点，难在下旁腺变异大，并且与气管食管沟的淋巴脂肪组织融合，且此区域是中央区清扫的重点，原则上要将此区域除甲状旁腺外其它淋巴脂肪组织完全清除。研究表明：双侧中央区淋巴结清扫是甲状旁腺功能低下的危险因素[9]。我们以甲状腺下动脉这一术中很容易找到的重要解剖标志为界来分离辨认下旁腺，紧贴甲状腺结扎下动脉分支，这样既能保护旁腺的血供，又不会损伤喉返神经。下动脉上方和表面的旁腺较容易辨认，保护也容易。如在下动脉上方和表面未发现旁腺，我们采取如下的顺序来保护旁腺，沿喉返神经分离表面淋巴脂肪组织，将其从气管分离至神经外侧，再在掀起的组织中寻找旁腺，找到旁腺并保护，没有找到旁腺的情况下，将下动脉下方2厘米的淋巴脂肪组织先予以保留，清除中央区其它淋巴脂肪组织，清除完毕后，再在保留的组织中寻找旁腺，找到予以保护，未找到即将保留组织清除。对于未找到下旁腺的，检查中央区清扫标本，发现游离旁腺将其种植在同侧胸锁乳突肌,我们在中央区清扫标本中发现被切除的旁腺并行即刻自体移植的有3个。我们按照此思路，可将下旁腺的损伤降至尽可能低的程度。

  血供的保护是旁腺辨认后至关重要的。甲状腺下动脉的上行支由甲状腺下动脉分出后向上与甲状腺上动脉分支吻合，往往与喉返神经并行，沿途发出许多分支滋养甲状旁腺及其它组织，因此，旁腺是由血管网供血，并非专属血管支配。故操作过程中血管网的保护需贯彻到操作的过程中。在手术中避免集束结扎甲状腺血管，采用紧贴甲状腺真被膜切断甲状腺分支血管，以最大限度保护甲状旁腺的血供[7]。另外，甲状旁腺的部分血供还来源于甲状旁腺与甲状腺假被膜问的血管蒂，因此在手术分离过程中应轻柔操作，尽量避免损伤甲状旁腺和假被膜之间的黏附关系，部分旁腺紧贴甲状腺真被膜，单纯将旁腺和假被膜从甲状腺完全分离有困难，此时我们将紧贴旁腺的部分甲状腺一并切下，使切下的少许甲状腺和旁腺作为一体进行分离。

   经上述思路仔细解剖辨认，本组旁腺保护的效果满意，全组无永久性旁腺功能低下患者。发现3个和4个旁腺的患者有57例，10（17.54%，10/57）例出现旁腺素暂时性降低；发现两个旁腺16例，其中有14例（87.5%，14/16）出现旁腺素暂时性降低；发现一个的5例患者均出现出现旁腺素暂时性降低。保留4个旁腺和保留3个旁腺为一组，与保留两个旁腺的比较，旁腺素降低的比例有统计学意义（P<0.000)< span="">。故术中辨认的旁腺数量在3个或以上可预示术后旁腺功能低下的发生率低，术中辨认2个和1个，术后基本都会出现旁腺功能低下，有文献报道：术中保护2个或2个以上，患者不会出现永久性旁腺功能低下，保留1个旁腺是永久性旁腺功能低下的重要预示因子[10]。本组5例患者发现1个旁腺，均未出现永久性旁腺功能低下，我们认为如严格按照上述保护旁腺的步骤分离保护，即使术中未明确发现旁腺，在相应位置保留的组织中必定含有旁腺，故即使只发现1个旁腺，实际保留的旁腺会超过1个，故并不需要担心永久性旁腺功能低下的发生

     在甲状腺基础疾病基础上发生恶变是很常见的现象，最常见的应该为结节性甲状腺肿和桥本氏病，本组78例患者中，合并结节性甲状腺肿的有22例，合并桥本氏病的有11例。合并此两种疾病保护旁腺尤要仔细，此时的甲状腺常肿大，质地变硬，常与邻近组织和旁腺粘连，桥本氏病会伴随中央区多发的肿大淋巴结，都会给辨认保护旁腺带来难度