于文斌

本例28岁患者，双侧甲状腺癌，淋巴结转移很重，范围广泛，按照甲状腺癌规范治疗，一次(一般要分两次手术)行甲状腺双侧全切除+双颈淋巴结清扫(2346区)，历时四个小时，淋巴结转移必须清扫的范围，清扫出100多个淋巴结，其中五十多个淋巴结转移，病理报告比较规范，可以作为范例有淋巴结转移的甲状腺癌患者准备手术，可以以此病例作为手术范围参照；已行淋巴结手术的患者，可以此参照手术是否已经足够 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

碘131内放射是甲状腺癌有效的治疗方式之一。何时选用以及如何进行是我在看门诊时经常碰到一些问题，我试着对此做一些简单的回复。1. 首先，是否进行碘131治疗是有指证的，并不是所有的甲状腺癌患者都需要碘131治疗。哪些情况需要进一步治疗，应该根据外科医生的建议和术后甲状腺病理结果综合考虑。我的原则是对于高风险的患者（包括甲状腺癌病灶比较大，存在广泛淋巴结转移，包膜或周围浸润，年龄较大，病理分级高，以及远处转移），应该进行术后碘131治疗。相反，低风险的患者以及甲状腺微小癌不必进行碘131的治疗。北京大学肿瘤医院头颈外科于文斌2. 其次，进行术后碘131治疗的前提是进行全甲状腺切除，因为手术的范围对碘131治疗的效率有着明显的影响。如果术前评估或术中发现患者存在高风险因素，甲状腺一定要全切除。如果残留很多甲状腺，碘治疗的效果不好。3. 通常碘131治疗在甲状腺根治术后的一个月内开始。通常的做法是先由外科医生进行甲状腺全切除，术后不服用甲状腺素（使TSH升高>30），等伤口愈合差不多后就开始由核医学部的医生进行碘131治疗。4. 碘131治疗存在副作用，包括胃肠道反应，口干，腮腺炎，造血系统影响，不孕，肺部纤维化等。副作用跟治疗的剂量和次数相关。总之，任何治疗的使用都应该和主治医生详细沟通和讨论后才进行。只有这样才能保证目的明确，有效，以及安全。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

美国TBS六分类报告系统。Ⅰ类，标本无法诊断或不满意。主要指适合镜下观察的细胞少，这和穿刺操作、涂片固定等有关。该类别恶性风险约1%~4%，在诊断中占比＜10%。3个月后超声引导下重复细针穿刺一般能得到确定诊断。北京大学肿瘤医院头颈外科于文斌Ⅱ类，良性病变。最常见（＞60%），镜下一般可看到良性滤泡细胞和炎性细胞，恶性风险约0%~3%，该类患者仅需随访（间隔6~18个月），无需手术。Ⅲ类，意义不明的细胞非典型病变/滤泡性病变。镜下细胞出现非典型性，但还不够诊断为Ⅳ、Ⅴ和Ⅵ类。该类别恶性风险约5%~15%，不能过度诊断。此类患者的处理是3个月后重复细针穿刺，二次穿刺诊断多数能确定且是良性的。Ⅳ类（可疑）滤泡性肿瘤。镜下主要为微滤泡或嗜酸细胞。该类别恶性风险约15%~30%，其良恶性判断主要靠术后病理检查，细胞学诊断仅起筛选作用。建议多学科讨论确定治疗方案，可行甲状腺腺叶切除术。Ⅴ类，可疑恶性肿瘤。镜下距诊断Ⅵ级在细胞量或异型性方面尚稍有欠缺，其恶性风险为60%~77%，可术中冷冻检查确定诊断并选择甲状腺大部或全切术。Ⅵ类，恶性肿瘤。该类别恶性风险为97%~99%，细胞学能诊断多种恶性肿瘤，其中95%以上是乳头状癌。处理为甲状腺大部或全切术。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

甲状腺的手术目前有几种入路：1. 颈部皮纹切口：采用最多的方式，适用于各种甲状腺肿瘤，尤其是甲状腺癌的手术，在甲状腺切除和淋巴结清扫上最为彻底。绝大多数患者（非疤痕体质）切口愈合很好，颈部会留有很浅的皮纹切口北京大学肿瘤医院头颈外科于文斌2. 非颈部切口：有一部分患者介意颈部疤痕，可选择在其它地方做切口的腔镜手术。但是腔镜手术不是微创手术，创伤要大于开放手术。A. 最常用的乳晕入路，多用于小的良性肿瘤；由于胸骨上窝淋巴结清扫受限制，无法彻底清扫淋巴结，不建议用于甲状腺癌的治疗。此术式要分离胸前，尤其是乳腺，创伤较大，加上甲状腺癌的限制，肿瘤专科医院使用的不多。需要充CO2气体。B. 经口腔入路：是近几年发展的技术，在小的甲状腺癌方面有一定适应症，但是口腔是污染的，将甲状腺本来无菌的切口认为变成污染切口，目前有一定争议，国外开展不多。需要充CO2气体。C. 腋窝入路：具有甲状腺癌治疗彻底的绝对优势，且不需要充气。有以下优势和特点：与传统开放手术相比，经腋窝单切口无充气腔镜甲状腺手术具有明显的优势，腔镜手术具有视野放大、清晰的效果，对患者来说，除了获得与开放手术等同的疗效，其最大的优势为颈部及胸部无任何疤痕，美容效果极佳；对于外科医师来说，在手术操作中，从甲状腺侧方径路，为识别和解剖喉返神经，识别和保护甲状旁腺提供更便利的角度和途径，达到和开放手术一样的效果。此入路在游离皮瓣时于胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头之间进入，然后在颈前带状肌深面游离，所以此区域的颈阔肌深面筋膜及间隙内纤维脂肪组织得以保留，可较好的避免术后颈前下段的感觉异常及吞咽时皮肤联动异常 不需要充CO2气体：CO2的充入仍然增加不少相关并发症的可能，如皮下气肿、纵隔气肿、气胸及血液中CO2 蓄积。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

低风险分层 1、cN0或合并少量淋巴结转移，病理检査发现≤5枚微小转移淋巴结，转移灶最 大直径均＜0.2 cm）； 2、甲状腺内的甲状腺乳头状癌滤泡亚型；北京大学肿瘤医院头颈外科于文斌 3、甲状腺内的分化型甲状腺滤泡癌合并轻微被膜或者血管侵犯； 4、甲状腺内微小乳头状癌不论单灶还是多灶，BRAF突变是否阳性，都属于低风险分层。 5、伴有包膜侵犯的分化好的位于腺体内的滤泡癌，没有或者小于4个血管侵犯病灶。 6、无区域淋巴结和远处转移 7、无肉眼残留病灶 8、没有侵及临近组织和气管 9、肿瘤没有侵袭性组织学类型或血管侵犯 10、手术后碘扫描未发现甲状腺床外的碘摄取中风险分层： 1、显微镜下侵及甲状腺周围软组织 2、侵犯血管 3、术后碘扫描时甲状腺床外仍存在摄碘病灶 4、高侵袭性组织类型 5、淋巴结转移（cN1，或病理检査发现＞5枚转移淋巴结，转移灶最大直径均＜3 cm） 6、BRAF突变阳性的甲状腺腺内乳头状癌（直径1～4 cm） 7、BRAF突变阳性的多灶的甲状腺微小癌合并腺外浸润高风险分层： 1、明显的腺外浸润 2、癌肿未完整切除 3、证实存在远处转移 4、术后高Tg水平提示远处转移者 5、合并较大淋巴结转移（任何淋巴结转移灶直径＞3 cm） 6、甲状腺滤泡癌，血管侵犯病灶大于四个 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

指南与共识|分化型甲状腺癌颈侧区淋巴结清扫专家共识2017-09-22 中国抗癌协会甲状腺癌专委会来源：中国实用外科杂志2017,37(9):985-991甲状腺癌是内分泌系统最常见的恶性肿瘤，也是头颈部最常见的恶性肿瘤［1-2］。分化型甲状腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC）约占所有甲状腺癌的95%［3］，包括甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）和甲状腺滤泡状癌（follicular thyroid carcinoma，FTC）。其中，PTC占DTC的90%以上。多数PTC生长较缓慢，颈部淋巴结转移出现早，但预后较好。30%～80%的PTC病人在确诊时即存在颈部淋巴结转移，以颈部中央区最为常见。而FTC颈淋巴结转移相对较少，更常见血行传播的远处转移。颈部淋巴结转移是甲状腺癌病人复发率增高和存活率降低的危险因素。甲状腺切除手术和彻底合理的颈部淋巴结清扫是目前公认的治疗DTC的首选和最佳选择［4-6］。为了进一步规范DTC颈侧区淋巴结转移的诊断和外科治疗，中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会、中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会组织国内多家知名甲状腺癌诊治中心专家共同讨论并制定本专家共识，供国内甲状腺肿瘤专科医师参考。一：颈深淋巴结分区颈部淋巴结按照解剖层次可分为颈浅淋巴结和颈深淋巴结。颈深淋巴结位于颈深筋膜浅层和椎前筋膜之间，毗邻颈部器官、大血管和神经，是甲状腺癌转移的主要区域。 目前，国际公认将颈深淋巴结分为7个区域（图1），用罗马数字标识［7-11］。其中，Ⅵ区和Ⅶ区组成中央区，中央区淋巴结转移及处理已经在2012年我国《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》［12］中进行了充分的描述，因此，本共识仅对颈部Ⅰ～Ⅴ区进行讨论。颈深淋巴结外科分区范围如下所述。 Ⅰ区：包括颏下区（Ⅰa区）和下颌下区（Ⅰb区）。Ⅰa区位于双侧二腹肌前腹和舌骨区域内的淋巴结；Ⅰb区位于二腹肌前、后腹和下颌骨下缘围成的三角内，后界为茎突舌骨肌。 Ⅱ区：颈内静脉上组淋巴结。上起自颅底，下至舌骨体下缘水平，前界为茎突舌骨肌，后界为胸锁乳突肌后缘。以副神经为界，分为Ⅱa、Ⅱb两个亚区。副神经前下方为Ⅱa区，副神经后上方为Ⅱb区。 Ⅲ区：颈内静脉中组淋巴结。上起自舌骨体下缘水平，下至环状软骨下缘水平，内界为颈总动脉内侧缘，外侧界为胸锁乳突肌后缘。 Ⅳ区：颈内静脉下组淋巴结。覆盖于胸锁乳突肌锁骨头与胸骨头下。上起自环状软骨下缘水平，下至锁骨上缘水平，内侧界为颈总动脉内侧缘，外侧界为胸锁乳突肌后缘。 Ⅴ区：颈后三角淋巴结。包括副神经链淋巴结、颈横组淋巴结和锁骨上淋巴结。位于锁骨、胸锁乳突肌后缘和斜方肌前缘围成的三角内。以环状软骨下缘水平为界，分为Ⅴa、Ⅴb两个亚区。 Ⅵ区：中央区淋巴结，包括喉前、气管前、气管旁和气管食管沟内的淋巴结。上起自舌骨，下至胸骨切迹，外侧界颈总动脉内缘。 Ⅶ区：上纵隔淋巴结，是Ⅵ区淋巴结向下方的延续。上界为胸骨切迹水平，下界及右侧界为无名动脉上缘，左侧界为左颈总动脉内侧缘，前界为胸骨柄，后界为椎前筋膜以及气管外壁。与Ⅵ区合称为中央区［7］。 推荐1：颈深淋巴结分区采用美国耳鼻咽喉头颈外科及肿瘤委员会（AAO-HNS）提出并修订的分区方法。二：DTC颈侧区淋巴结转移的特点FTC颈淋巴结转移相对较少，PTC易早期发生区域淋巴转移，大部分PTC病人在确诊时已存在颈淋巴转移［13］。PTC淋巴结转移常见原发灶同侧、沿淋巴引流路径逐站转移，其淋巴引流一般首先至气管旁淋巴结，然后引流至颈静脉链淋巴结（Ⅱ～Ⅳ区）和颈后区淋巴结（Ⅴ区），或沿气管旁向下至上纵隔［14］。PTC以Ⅵ区为最常见转移部位［15-16］，随后依次为颈Ⅲ、Ⅳ、Ⅱ、Ⅴ区。同时，PTC淋巴结转移以多区转移为主，仅单区转移较少见。Ⅰ区淋巴转移更为少见（＜3%）。“跳跃性转移”（即中央区无淋巴转移，颈部其他区域转移）不多见，肿瘤位置与淋巴跳跃性转移相关，原发灶位于甲状腺锥体叶或腺叶上极更易发生淋巴跳跃性转移［17］。三：DTC颈侧区淋巴结转移的评估及临床分期准确评估甲状腺癌病人颈侧区淋巴结状况非常重要，直接决定病人治疗方案的选择、预后情况的评估。术前应通过颈部触诊和颈部超声、CT、核磁共振（MR）等影像学检查，了解颈淋巴结的部位、大小、数目、位置以及是否存在淋巴结包膜外侵犯征象等情况。3.1 颈部触诊 对于拟诊甲状腺癌病人，接诊时应常规对颈部淋巴结进行有步骤、有顺序的触诊检查，注意肿大淋巴结的部位、大小、硬度、活动度等情况。如触诊发现质地偏硬、无压痛，甚至粘连固定的淋巴结时，则高度怀疑为转移淋巴结。3.2 颈部超声检查（US）及超声引导下的细针穿刺活检（US-FNA）颈部超声评估侧颈转移淋巴结的特异度和敏感度比较高，建议对所有拟手术的甲状腺癌病人行术前颈部超声评估淋巴结情况，尤其是颈侧区淋巴结的情况［18］。US-FNA操作比较简便，能够进一步提高诊断率，适用于大部分病人。建议对于短径≥8～10 mm的可疑淋巴结行US-FNA［18］。细针穿刺（FNA）标本除用于细胞学病理诊断外，还可以检测洗脱液甲状腺球蛋白（Tg）水平以辅助诊断。一部分病人能够通过FNA洗脱液测量Tg明确诊断，尤其适用于囊性淋巴结、细胞学无法确诊或者细胞学诊断和超声检查结果不符合的情况［19］。应注意，超声检查结果与仪器分辨率、操作者的经验和操作的细致程度密切相关。推荐2：评估甲状腺癌原发灶及区域淋巴结首选颈部超声。3.3 颈部影像学检查——CT、MR和正电子发射体层像（PET） CT或MR检查主观因素较少，且能够弥补超声对于咽旁和Ⅶ区淋巴结评估的不足。通过造影剂对比显影，能够较为直观地观察转移淋巴结的大小、位置、与血管和周围器官的关系。如有条件，CT扫描建议薄层扫面（层间距＜5 mm），薄层图像可以显示较小的病灶和清晰显示病变与周围组织、器官的关系。CT扫描时间短，且能同时完成对于纵隔及胸肺部的评估，因而首先推荐增强颈胸部CT检查。MR也可用于评估颈部淋巴结转移情况，但其敏感度相对略低，成像易受到病人呼吸动作影响产生伪影［18］。对于碘造影剂过敏的病人，无法行增强CT检查，建议选择颈部增强MR检查。PET-CT用于评估PTC颈侧区淋巴结转移的特异度较高、敏感度一般［20］，与颈部超声和增强CT比较并无显著优势，故性价比较低。不建议将PET-CT作为评估DTC颈侧区淋巴结转移的常规检查。推荐3：颈部触诊或超声检查考虑颈侧区淋巴结转移可能时，建议行增强CT或增强MR检查，首选增强CT。3.4 颈部转移癌的临床和病理分期目前临床应用的是美国癌症联合委员会（AJCC）2010年发表的第7版TNM分期系统［21］。对于DTC，其淋巴结转移的分期与其他头颈部肿瘤有显著不同。N分类只有N0和N1两种，而分期还与年龄有关。AJCC第7版淋巴结转移分级见表1。应注意，AJCC的TNM分期第8版已经出版，建议2018年1月起正式使用。推荐4：颈部转移癌的临床和病理学分期建议采用AJCC提出的TNM分期。四：DTC颈侧区淋巴结转移的外科治疗4.1 适应证对于分化型甲状腺癌，建议行治疗性的颈侧区淋巴结清扫，不主张进行预防性清扫［18］。虽然PTC隐匿性转移较高，但大多数并不发展为临床转移，仅有约20%病人会出现临床转移，而且颈淋巴结隐匿性转移并不降低病人的存活率［4，22］。因此，对于cN0病人不建议行预防性颈侧区淋巴结清扫。对于cN1b病人，虽然有研究认为淋巴结转移影响低危病人预后不明显，但在FTC和年龄＞45岁的PTC中，淋巴转移是病人生存的独立危险因素［5，23］。因此，对cN1b主张治疗性颈淋巴结清扫，已是多数学者的共识。推荐5：建议对术前评估确诊或术中冰冻病理学检查证实有颈侧区淋巴结转移的病人行颈侧区淋巴结清扫。不主张行预防性颈侧区淋巴结清扫。4.2 颈侧区淋巴结清扫范围由于PTC淋巴以多区域转移为主，Ⅱ～Ⅳ区是甲状腺淋巴引流的主要区域，Ⅲ、Ⅳ区淋巴转移最为常见［16］。虽然Ⅱ区淋巴转移较Ⅲ、Ⅳ区少，但仍然可达31%～60%，Ⅴ区淋巴结转移发生率可达20%以上，常见于Ⅴb区。因此，本共识专家团一致认为，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴb区为规范的颈侧区淋巴结清扫范围。对于术前评估侧颈Ⅲ区或Ⅳ区淋巴结转移，Ⅱ、Ⅴ区未见明确转移淋巴结的病例，也可以考虑清扫Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区。本共识专家团认为，Ⅱ（Ⅱa）、Ⅲ、Ⅳ区是颈侧区淋巴结清扫可接受的最小范围。对是否一律清扫Ⅱb区尚有争议。清扫Ⅱb区时牵拉副神经可能导致术后病人肩膀麻木、疼痛和上肢活动障碍。Ⅱb区淋巴结转移发生率为2.1%～61.5%［24-25］，研究显示Ⅱb区淋巴转移与颈侧区多个区域有淋巴结转移密切相关。如果颈侧区≥2区域淋巴结有转移，或Ⅱa区淋巴结转移，建议清扫Ⅱb区淋巴［25］。考虑到Ⅱa区清扫后如果出现Ⅱb区复发，再次手术的难度以及对副神经的损伤概率增加，如果操作能够保证副神经的功能，推荐同期清扫Ⅱb区。Ⅴ区淋巴结转移发生率明显低于Ⅱ～Ⅳ区，但仍可高达20%以上［26-27］。当临床确诊Ⅴ区淋巴结转移时，建议清扫Ⅴ区。临床未确定Ⅴ区淋巴结转移、而Ⅱ～Ⅳ有两个或更多区域淋巴结转移时，建议同时清扫Ⅴb区淋巴［28-29］。对于转移淋巴结有明显包膜外侵犯等明确危险因素的，应考虑清扫Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区。DTC的Ⅰ区转移罕见，一般不需要清扫Ⅰ区。若术前检查确诊Ⅰ区有淋巴结转移时，须同期行Ⅰ区淋巴结清扫。DTC预后好、生存期长，因此在考虑肿瘤根治的同时应尽量保护功能，以改善病人术后生活质量。颈侧区淋巴结清扫建议常规保留胸锁乳突肌、颈内静脉和副神经，并尽量保留颈丛神经皮支。对于术中发现轻度淋巴结包膜外侵，尚能与颈内静脉、副神经及胸锁乳突肌分离时，以上结构应尽量予以保留。如若颈内静脉壁大范围受侵、颈内静脉瘤栓、副神经被完全包裹、神经纤维瘤化、胸锁乳突肌大范围受累，则须切除相应受累结构。对于出现颈部巨大或广泛淋巴转移、软组织侵犯或者肉眼可见的肿瘤外侵，则须行扩大切除。根据肿瘤侵犯情况需要切除的组织可能还包括带状肌、颈外动脉、迷走神经、膈神经、交感干、头夹肌和肩胛提肌等，偶尔还可能有颈动脉、椎前肌。推荐6：建议颈侧区淋巴结清扫范围包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴb区。Ⅱ（Ⅱa）、Ⅲ、Ⅳ区是颈侧区淋巴结清扫可接受的最小范围。推荐7：建议行改良性颈侧区淋巴结清扫术，即保留胸锁乳突肌、颈内静脉和副神经，并尽量保留颈部其他神经或血管以提高病人生活质量。这些结构是否保留应根据实际情况决定，为保证治疗的彻底性必要时也可考虑切除。4.3 颈侧区淋巴结清扫术中大血管和神经保护具体大血管和神经保护的要点参见附件1。4.4 颈侧区淋巴结清扫的切口颈淋巴结清扫术切口类型众多，如Crile式、Martin式、Apron式等。但多种切口的主要目的是充分显露所需清扫的范围。针对DTC的颈侧区淋巴结转移，同时兼顾到美观的要求，推荐下颈部沿皮纹的扩大领式切口。对于部分颈部较瘦长的病人，该切口Ⅱ区显露可能稍不充分，可备选MacFee切口（见图2）。推荐8：颈侧区淋巴结清扫的切口推荐采用下颈部扩大领式切口，或者MacFee切口。4.5 并发症的预防和处理颈淋巴结清扫术后并发症包括出血、淋巴漏等。主刀医师熟悉颈部解剖，熟练掌握外科技术，能够降低并发症的发生率。常见并发症及其处理见附件2。4.6 颈淋巴结清扫术的名称规范化描述颈侧区淋巴结清扫术用语的一致性有利于对清扫结果和效果的数据分析和报道，也利于同行间的沟通和交流。使用描述性定语（如根治性颈淋巴结清扫术）而不详细注明清扫了哪些区域或切除了哪些相关结构是不能准确地反映手术情况的。1906年Crile首次报道的根治性颈淋巴结清扫范围为颈部Ⅰ～Ⅴ区，切除颈内静脉，副神经神经和胸锁乳突肌（SCM），由于并发症较多，目前已经较少应用［30］。改良根治性颈淋巴结清扫指的是清扫Ⅰ～Ⅴ区淋巴结的基础上保留一个或多个以下非淋巴结构（副神经，颈内静脉或SCM）。择区性颈淋巴结清扫术是指在原发肿瘤的淋巴引流模式和特点指导下，清扫范围小于Ⅰ～Ⅴ区，同时保留副神经，颈内静脉和SCM。这是在DTC颈侧区淋巴结转移外科治疗中最常用的术式。参考美国甲状腺协会（ATA）关于DTC颈侧区淋巴结清扫的共识［10］，本共识专家团建议对清扫术式进行命名时应当详细标明手术位于哪一侧（左颈、右颈或双侧颈）、清扫的淋巴结区域或亚区水平。例如，左颈淋巴结清扫术（Ⅱa、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴb区）。颈侧区淋巴结清扫术中切除的重要结构，如切除胸锁乳突肌、副神经、颈内静脉等，建议在手术记录中明确标记。推荐9：建议对颈侧区淋巴结清扫术式进行命名时应当详细标明手术位于哪一侧（左颈、右颈或双侧颈）、清扫的淋巴结区域或亚区水平。颈侧区淋巴结清扫术中如果切除的重要结构建议在手术记录中明确标记。五：DTC颈侧区淋巴结转移治疗后局部复发的处理颈侧区淋巴结清扫后局部复发的治疗，应考虑及平衡两方面的问题：（1）再次手术的并发症风险和获益比较。（2）是否有更佳的治疗手段。文献［31-32］ 研究显示，少量的复发性淋巴结转移癌可能是惰性的，可以密切监测其变化；而多个、侵袭性复发病灶应行手术治疗［33-34］。对于能在影像上定位、最短径≥10 mm的颈侧区淋巴结，经FNA证实为转移性淋巴结后，建议再次行择区性淋巴结清扫，保留未受累的重要结构［35-36］。这些淋巴结能否彻底切除，除了取决于复发灶大小以外，还受其他一些因素的影响，例如病灶是否邻近重要结构、病人双侧声带的功能、合并症、情绪以及原发肿瘤的特性（如组织学类型、Tg倍增时间、吸碘情况、PET-CT显像情况、分子标记物提示高侵袭性者等）。手术范围推荐区域性淋巴结清扫。考虑到手术安全性和术后并发症问题，可以对相应的手术范围进行调整。颈部复发灶切除后，建议辅助放射性碘治疗，内分泌治疗的TSH抑制目标按照复发高危分层控制。如果术前影像学检查评估颈侧区复发病灶已经包裹或侵犯颈总动脉或颈内动脉、广泛侵犯椎前，则认为属于不可切除病灶。建议考虑放射性碘治疗或外照射治疗。放射性核素和外放射治疗效果不明确或无效时，建议尝试靶向治疗或参加相关临床研究。推荐10：颈侧区淋巴结清扫后局部复发，首选再次手术。手术范围建议区域性淋巴结清扫。附件1：颈侧区淋巴结清扫术中大血管和神经保护考虑到分化型甲状腺癌预后较好，临床医生应该关注病人治疗后的生活质量问题。原则上，对于分化型甲状腺癌颈侧区淋巴结转移行颈侧区淋巴结清扫时，应尽量保留保护各神经、血管等结构，这有助于病人获得较好的生活质量。但应明确，对于分化型甲状腺癌的病人，手术达到根治仍是长期生存的基础。因此，根据实际情况的不同，这些神经、血管在必要时也可以切除。1颈内静脉改良根治性颈淋巴结清扫术中，常规保留颈内静脉。保留颈内静脉及主要属支，例如面总静脉、面后静脉等，可以有效减少术后的面部水肿。单侧颈内静脉受侵时，可以考虑切除同侧颈内静脉。单侧颈内静脉切除一般不会引起严重的脑水肿。对于静脉壁的局部受侵，在保证安全切缘的前提下，可切除受侵的静脉壁，缝合修补，保证回流通畅。双侧颈内静脉受侵时，由于同时切除双侧颈内静脉可引起严重的面部水肿及脑水肿，甚至可导致病人死亡，所以同时切除双侧颈内静脉尤须慎重。可以考虑分期切除。如果已经切除一侧，另一侧评估无法保留的情况下，也可以考虑选取颈外静脉等自体血管移植，具体需根据各治疗中心条件选择。2颈总动脉及颈内动脉目前多数学者认为，颈内动脉或颈总动脉受侵属于不可切除病变，治疗困难，疗效较差。对这一类病人行颈动脉切除的治疗价值及是否进行颈动脉重建存有争议。有学者认为，颈动脉鞘和动脉壁具有阻止肿瘤浸润的屏障作用，对于与颈动脉粘连的恶性肿瘤，可以从颈动脉外壁将肿瘤剥离出来，从而保留动脉完整性。而有学者研究颈动脉受侵病例的手术标本之后认为，即使切除动脉，这一类治疗仍非根治性。将肿瘤连同颈动脉一并切除、同时行动脉重建手术，能否有效改善预后，尚处于探索阶段，不常规推荐。3迷走神经建议常规保护迷走神经。迷走神经是第Ⅺ对颅神经，属于混合神经，含有感觉、运动和副交感神经纤维。在颈部，迷走神经主要通过喉返神经和喉上神经支配喉的感觉和运动。迷走神经损伤，可导致声音低沉或嘶哑、饮水呛咳等。迷走神经在颈部位于颈内静脉和颈总动脉之间，主要是清扫颈内静脉后方淋巴结时可能涉及到。保护要点是清晰显露迷走神经。少数情况下，迷走神经可能被转移淋巴结紧密粘连或包裹。如果病人术前已经出现患侧声带麻痹等症状，可以考虑切除受累神经。如果病人术前没有明显神经功能受损症状，建议尽量削除神经表面肿瘤、保留神经完整性，术后给予核素等辅助治疗。推荐术中神经监护，可明确术毕时神经功能状态。此外，在重要神经附近使用能量器械时需要特别注意安全距离，尽量避免热损伤，这也是以下各神经的保护要点之一。4副神经建议常规保护副神经。副神经自颈静脉孔出颅，向外下走行，经胸锁乳突肌深面继续向外下斜行进入斜方肌深面，分支支配此二肌。胸锁乳突肌主要作用是向对侧转颈，斜方肌主要作用为耸肩。副神经损伤后，患侧肩下垂，耸肩无力，且向对侧转头无力。副神经在颈部全程经过Ⅱ区和Ⅴ区，保护要点是主动解剖显露。在Ⅴ区寻找副神经，常见的解剖位置为：（1）耳大神经点，即耳大神经绕胸锁乳突肌后缘至肌肉浅面的点，该点上方约0.5～1.0 cm、胸锁乳突肌后缘深面，即为副神经斜方肌支进入Ⅴ区的位置。在此点定位到副神经后，向下方顺行解剖游离斜方肌支。（2）Erb点，即锁骨上约1.5～2.0 cm、斜方肌前缘位置，此为副神经斜方肌支进入斜方肌深面的位置，相对较为恒定。在此点定位到副神经后，向上方逆行解剖游离斜方肌支。在Ⅱ区寻找副神经，贴沿胸锁乳突肌深面游离肌肉，即可发现副神经胸锁乳突肌支，沿其向内向上逆行解剖显露副神经。需要注意解剖变异，在Ⅱ区副神经可为1支（胸锁乳突肌支和斜方肌支尚未分支）也可为2支（胸锁乳突肌支和斜方肌支已分支）。5舌下神经建议常规保护舌下神经。舌下神经经舌下神经管出颅后下行于颈内动脉和颈内静脉之间，弓形向前达舌骨舌肌的浅面，在舌神经和下颌下腺管的下方穿颏舌肌入舌，支配全部舌内肌和舌外肌。舌下神经损伤后，病人伸舌向患侧偏斜。颈淋巴结清扫术中，主要在解剖Ⅱ区时可能涉及到舌下神经，其位于二腹肌后腹的深面，一般不易损伤。须注意，解剖Ⅱ区时遇到舌静脉出血，盲目钳夹止血往往是损伤舌下神经的重要原因。6面神经下颌缘支建议常规保护面神经下颌缘支。下颌缘支是面神经颈面干的分支，主要支配降口角肌群。面神经下颌缘支损伤会导致口角歪斜。面神经下颌缘支在下颌角后方穿出腮腺向前，一般走行在下颌骨下缘上方浅面，少数可出现在下颌骨下缘下方1.5 cm范围内。一般颈淋巴结清扫术的切除范围并不涉及到面神经下颌缘支，主要是手术过程中，助手使用拉钩向上辅助牵拉下颌骨和二腹肌后腹时，容易造成机械性压迫而损伤，可致暂时性麻痹或永久性损伤。保护要点：（1）助手使用拉钩时注意不要将拉钩压向下颌骨表面。（2）皮瓣翻起不宜过高，显露颌下腺下部即可。（3）老年人组织较松弛，面神经下颌缘支可能下降到下颌骨下缘下方，翻颈部皮瓣时注意紧贴颈阔肌。7膈神经建议常规保护膈神经。膈神经由颈丛C3、C4、C5的前支组成，是混合神经，其运动纤维支配膈肌。一侧膈神经损伤后，可出现同侧膈肌麻痹、腹式呼吸减弱或消失。双侧膈神经损伤后可出现平卧呼吸困难等症状。在颈部，膈神经从前斜角肌上端的外侧浅出至肌肉表面向下向内侧走行，穿过颈横动静脉的深面继续向下进入纵隔。保护要点：注意解剖层次，尽量保留椎前筋膜完整。需要注意，颈横动静脉起始段出血钳夹止血或断扎血管时，应注意看清膈神经走行，否则最容易在此处损伤膈神经。8交感神经建议常规保护交感神经。交感神经属于植物神经，颈段交感神经损伤后可出现Horner征，即患侧瞳孔缩小、眼睑下垂、面部无汗。交感神经在颈部一般位于颈总动脉深面、颈深筋膜内，可有数个神经节，须注意与颈鞘深面淋巴结相鉴别。保护要点：注意解剖层次，尽量保留椎前筋膜完整，颈总动脉深面触及结节时须仔细鉴别是否为交感神经节。9颈丛神经对于颈丛神经，行Ⅱ～Ⅴ区清扫时建议尽量保留并保护，行根治性清扫时可根据实际情况和术者操作技巧具体决定是否保留。颈丛由C1～C4的前支构成，位于胸锁乳突肌深面，中斜角肌和肩胛提肌起始部的前方，分为深支和浅支。其深支主要支配颈部深肌，肩胛提肌、舌骨下肌群和膈，一般不易损伤。其浅支（又叫皮支）向下向外侧走行，自胸锁乳突肌后缘中点附近穿出，位置表浅，散开行向各方，支配皮肤感觉。切除或损伤颈丛神经皮支后，相应部位皮肤感觉麻木。根据实际情况，必要时可以切除。主要的浅支有：耳大神经，沿胸锁乳突肌表面行向前上，支配耳廓及其附近的皮肤感觉；枕小神经，沿胸锁乳突肌后缘上升，分布于枕部及耳廓背面上部的皮肤；颈横神经，横行经过胸锁乳突肌浅面向前，分布于颈部皮肤，由于颈淋巴结清扫手术须翻起皮瓣，因而颈横神经通常难以保留；锁骨上神经，有2～4支行向外下方，分布于颈侧部、胸壁上部和肩部的皮肤，建议尽可能保留。10臂丛神经建议常规保护臂丛神经。臂丛神经由颈C5～C8与T1神经根组成，主要支配上肢和肩背、胸部的感觉和运动。其经斜角肌间隙穿出，行于锁骨下动脉后上方，经锁骨后方进入腋窝。保护要点：清扫Ⅴ区时注意解剖层次，保证椎前筋膜完整。 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研究表明：北京大学肿瘤医院头颈外科于文斌甲状腺癌发生5个以上淋巴结转移的复发率为19%， 1.10个以上淋巴结转移的复发率为21%，2.肉眼可见临床证明为转移淋巴结的复发率为22%（临床N1期），3.若任何一个转移淋巴结直径超过3cm，则复发率高达27-32%，4.对于广泛的血管侵犯（超过4个病灶血管侵犯，或侵犯血管壁外）的滤泡型甲状腺癌，同期新发现 远处转移的几率高达30-55%，而复发率可以高达30-55%。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

术前行颈部淋巴结超声引导下细针穿刺细胞学（FNAC）检查及洗脱液甲状腺球蛋白（FNA-Tg）检测的病例，将该检测结果与术前超声诊断、术后石蜡病理学检查结果进行对比研究，并就该组病人的一些卫生经济学指标进行分析。结果 入组病人9923例，其中经超声引导下联合FNAC和FNA-Tg检查（FNAC-Tg）评估2609例，经评估后行颈侧区淋巴结清扫术（侧清）254例，术后均行石蜡病理学检查。对于颈侧区淋巴结的诊断，超声和FNAC-Tg的诊断敏感度、特异度、准确率分别为67.57% vs. 97.30%、71.01% vs. 82.61%和68.38% vs. 93.81%。穿刺病人无颈部血肿、术后感染及无针道转移发生。2013—2017年各年度手术病人平均住院日分别为7.9 、7.3 、7.0 、6.5 、6.3 d；侧清病人占同期比例分别为52.6%、34.2%、30.8%、14.7%、12.4%；侧清标本中淋巴结转移发生率分别为35.8%、67.1%、60.4%、78.0%、 80.1%。结论 FNAC-Tg诊断甲状腺癌颈侧区淋巴结转移准确率高，可为侧清策略的制定提供有力的循证医学依据，有利于减少预防性侧清，节省医疗资源。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

但凡复查的患者，包括术后定期复查的患者，也包括良性肿物需要定期复查的患者，可以网上预约复诊，开好检查，结果出来再在网上发给我就行 https://www.kdocs.cn/l/snBCuD4Hm?f=201&from=timeline&isappinstalled=0 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

甲状腺癌的诊断可分为两大部分 ㈠ 临床检查：通过体检、自己检查、或他人发现颈前区肿物/甲状腺区肿物；颈部有肿大淋巴结，且是甲状腺癌常见转移部位；远处转移考虑来源甲状腺。一般通过头颈专业医生临床检查，可发现70％左叶的甲状腺癌患者，是发现早期甲状腺癌的重要途径。北京大学肿瘤医院头颈外科于文斌 ㈡辅助检查：①B超检查：是一种特异性高、无创伤、无痛苦、可重复多次的检查方法，高频B超可发现3毫米以上的肿物，如发现肿物界不清、包膜不完整、肿物内部不均质、有丰富血流、细沙砾钙化、有乳头结构等均提示甲状腺癌。②CT和MRI：主要用于了解甲状腺肿物与周围组织器官的关系，是否侵犯气管、食管和颈部大血管，了解颈部有无转移淋巴结等③核素扫描：用于了解甲状腺肿物的吸碘功能，甲状腺癌一般为冷结节或凉结节，但良性肿物出现钙化、囊性变、出血、变性癌变均表现为冷结节，与癌无法鉴别，近年在肿瘤专科医院已不推荐作为常规检查。④穿刺细胞或组织学检查：此法可术前了解甲状腺肿物的性质，但穿刺仅是甲状腺肿物很局限的部分，并非100％准确，而且要重视穿刺给以后手术带来的影响（穿刺诊经过的正常组织要在手术中切除，增加创伤，且有针道转移可能），充分考虑穿刺给患者带来的利与弊，如穿刺对以后进行的手术在范围上无指导价值，不主张穿刺，可考虑术中行冰冻检查。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

997年首次报道腔镜辅助下甲状腺腺叶切除术（VAT），随后Ikeda等及Ohgami等先后报道了完全腔镜下甲状腺手术（TET）。随着腔镜设备及器械的改进、机器人的应用、手术技巧的提高及专科化人才的培养，各种方式的腔镜甲状腺手术（ET）不断开展，适应证也从良性甲状腺疾病，扩展到低危组的分化型甲状腺癌（DTC），包括择区性颈部淋巴结清扫。本文结合文献及笔者的临床经验，就ET临床应用存在的争议和共识做一叙述。1腔镜甲状腺手术的分类及入路的选择　　ET根据手术入路分为颈部入路与远距离入路（非颈部入路）；根据手术方式分为VAT和TET。VAT在欧美国家盛行，亚洲国家开展较少；TET在亚洲国家发展迅速，尤其我国巳有200多家医院开展。然而，由于缺乏严格的临床设计及术后随访，关于TET的研究在国外杂志发表较少，尤其我国的研究影响较小。　　TET有10余种人路，包括颈部、锁骨下、前胸壁（胸乳、全乳晕、单乳晕）、腋窝（单侧、双侧）、腋乳（单侧、双侧）、口腔等入路。对于颈部及锁骨入路，现代女性衣着常无法掩盖，病人满意度低，应用较少；口腔入路属经自然通道手术（NOTES）范畴，创口污染机会增加；其他的单孔入路包括腋路、单乳晕、颏下入路等，由于筷子效应明显，须严格选择适应证，目前仅限在个别中心试行。颈部无瘢痕的ET（SET）是在远离颈部皮肤做小切口，分离皮瓣到颈部，在腔镜下利用腔镜器械或者机器人进行操作。　　SET最常用是胸乳入路，观察方位类同开放甲状腺手术（OTS），操作方便、易学，是初学者的首选。全乳晕入路或者双侧腋乳入路能兼顾治疗与美容效果，后者是机器人辅助ET的首选。总之，入路应根据病人需求、术者实际情况个体化地选择，达到治疗与美容，病人的安全与满意兼顾。　　2ET是微创还是美容手术？　　ET究竟是否属于微创手术还是单纯的美容手术，至今仍有争议。由于中国女性多为瘢痕增生体质，且年轻女性为甲状腺外科疾病高发人群，尽管由于各种先进设备如专用头灯、超声刀等的应用，OTS切口明显缩短，但其瘢痕仍明显影响美观，造成颈部感觉减退与异常，并造成病人心理压力和创伤。Liu等系统回顾9个RCT结果，包含730例病人，与OTS相比，VAT组尽管手术时间延长，但术后早期疼痛减轻，美容效果、病人满意度明显提高。但由于黄种人易瘢痕增生的皮肤特点，VAT的颈部小瘢痕优势不明显。因此，我国临床应用较少。而SET胸部入路从胸颈部潜在的间隙直接进入颈部，颈阔肌完整，颈部无瘢痕，颈部感觉异常及吞咽不适感明显减少，胸部瘢痕可以很好隐藏，具有更好的美容效果。　　然而SET手术空间建立需要分离大片皮下组织，延长手术时间，以往认为这可能导致术后疼痛更明显。因此，SET只能算美容手术，而不属于微创手术。Jiang等认为术后疼痛与手术分离层面相关，而非范围；ET在胸和颈部筋膜深、浅层疏松结缔组织的间隙进行分离，并不增加术后疼痛，发现SET不仅具有美容效果，而且手术切口短、出血量减少、术后疼痛轻，尤其是目前遵循“长隧道小空间”的原则，SET并不增加病人的炎症反应和功能损伤，术后生存质量明显提高。预后良好的DTC，尤其甲状腺微小乳头状癌（PTMC），术后病人可以长期存活，我们不得不考虑病人术后的心理创伤。因此，从广义说，SET也属于微创手术。　　将SET单纯归为美容或者微创手术都不合适，它应该属于肿瘤整形外科，在保证治疗原则和疗效的同时，关注美容需求。随着高清、3D腔镜的应用，SET具有良好的手术视野，颈部结构更清楚；特殊的手术器械（专用拉钩，Minilap等），使其操作更精细。只要掌握手术适应证，就能实现既美容又微创的甲状腺肿瘤美容手术。　　3ET能完成颈部淋巴结清扫吗？　　尽管预防性中央区淋巴结清扫（CCD）存在争议，但按我国临床指南，甲状腺乳头状癌（PTC）应该常规行CCD。目前认为，对于有经验的腔镜甲状腺外科医生，ET能与DTC同样完成腺叶或全甲状腺切除，然而能否达到0TS的淋巴结清扫要求，仍有争议，主要是低位转移淋巴结，包括右侧喉返神经后方淋巴结的清扫。　　ET开展初期，只能选择颈侧区未及明确淋巴结转移的病例，术中发现转移则需要中转开放手术；后来逐渐扩展到有可疑淋巴结转移但无融合的病例。Lombardi报道126例PTC行VAT，CCD清扫淋巴结1～19枚，平均（6.0±4.1）枚，平均耗时17.7 min；VAT下完成功能性颈淋巴结清扫，随访期间无复发。文献报道35例PTMC病人行VAT下CCD，与33例OTS相比，淋巴结清扫个数、阳性率及并发症发生率差异均无统计学意义。　　SET行CCD报道不多。Hong等对57例PTMC病人行预防性CCD，手术时间和住院时间比OTS长，平均淋巴结清扫数目、并发症发生率相似。李志宇等曾报道85例 PTMC行SET并常规CCD，平均清扫淋巴结6.5（2～14）枚，其中44例（44/84，52.4%）有转移；随访至今，B超和ECT检査提示患侧无残留腺体，局部无复发，对于cN0的PTC，TET与OTS行CCD的淋巴结数目差异无统计学意义。　　SET行选择性颈侧区淋巴结清扫也是安全可行的。2006年至今，笔者已完成＞600例DTC的SET手术，随访至今，无CCD后局部复发病例；外侧择区性淋巴结清扫30余例，也无局部复发。但由于胸骨柄及锁骨的遮挡，清扫存在盲区。因此，术前CT和B超等检査正确评估非常重要，Ⅰ区、ⅡB区、Ⅴ区、Ⅶ区或者胸锁关节及锁骨水平以下淋巴结转移，或转移淋巴结存在融合固定、直径＞2 cm或有坏死等特征，应选择0TS。　　4ET的适应证和禁忌证　　ET手术适应证与禁忌证都不是绝对的，随着术者水平的提高，手术器械的改进，手术适应证不断拓展，但必须坚持“治病第一，美容第二”的原则，必须杜绝不按照0TS标准的ET。姜洪池曾经总结了ET的手术适应证为：（1）直径＜4 cm；（2）Ⅱ度肿大以下甲状腺功能亢进；（3）早期甲状腺癌（如低度恶性的乳头状腺癌）。目前良性甲状腺疾病行TET已被广泛接受，而TC的TET手术颇受争议；随着能量器械的发展及术者水平的提高，其适应证也不断扩大，实体肿瘤直径≤6 cm，Ⅲ度肿大的甲亢与结节性甲状腺肿，后者可以采用分次切除技术。结合文献及上文探讨，其适应证：（1）年龄15～45岁；（2）肿瘤直径≤2 cm的PTC，未侵犯邻近器官；（3）无广泛淋巴结转移，转移的淋巴结无融合固定；（4）上纵隔和对侧无淋巴结转移；（5）病人有强烈的美容愿望。TET的绝对禁忌证：（1）无美容要求；（2）术前怀疑远处转移者；（3）甲状腺癌术后复发。TET相对的禁忌证为：（1）颈部手术或放疗史；（2）外侧区淋巴结转移；（3）甲状腺外浸润；（4）男性；（5）肥胖的女性。　　上述适应证、禁忌证多为单中心个别报道汇总，缺乏大样本前瞻性研究类循证医学证据。　　5ET的并发症及预防　　ET的并发症包括C02相关并发症、建立空间相关并发 症及与OTS相同的并发症。　　只要注气压力不超过0.8 kPa（6 mmHg），高碳酸血症、皮下气肿、纵隔气肿等相关并发症比较罕见。　　局部皮肤淤斑、坏死等建腔并发症常见于初学者，只要正规培训，建腔层次正确，是可以避免的。　　作为一个全新人路的手术，ET不可避免会发生操作相关的并发症，尤其是初学者。常见的有出血、喉返神经损伤、甲状旁腺损伤等。使用高清电视放大监视系统，可更清晰显露周围结构，减少损伤。　　另外，ET可以发生手术创面的癌灶种植并发症，局部种植是一棘手的并发症，同OTS—样多发生在初学者，与术者缺乏无瘤原则及手术适应证选择不当有关，与腔镜手术本身无关。我们曾经处理1例良性甲状腺疾病，系外院行TET后种植病例，再次行SET手术，术后L-T4轻度抑制治疗，随访2年局部没有再生结节。肿瘤突破包膜、直径＞2 cm、术中肿瘤撕破、直接取出标本、创面没有用蒸馏水反复冲洗是种植的主要原因。迄今为止，我们所开展的TET无种植病例。　　6ET临床应用展望及新技术应用　　ET是安全、可行的，肿瘤根治的同时如何进一步提升美容效果是关键。经过17年的发展，尽管其适应证不断扩大，ET像腹腔镜胆囊切除术一样普及还有一定的困难，尤其是SET,究其原因有：手术难度较大，学习周期长，OTS是一个精细手术，腔镜下的操作要求更高；甲状腺外科医师多已超负荷工作，SET手术时间长，经济效益不高；医院的投人高，医生付出多，病人自负的费用也增加，经济欠发达地区迟迟无法开展。ET的进一步发展及普及仍需要广大甲状腺外科医生共同努力。目前迫切需要做的工作是：　　（1）建立规范的ET外科医生培训基地。　　（2）研发ET专用手术器械，如trocar、拉钩及有角度可转弯的镜头或者可调整的操作器械等。　　（3）研发和使用新技术，如术中神经监测技术等。　　（4）由于PTC术后病人存活时间长，开展多中心、大样本、前瞻性的研究，并建立长期随访数据库是当务之急。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

近几年碘治疗大有流行之风，很多单位手术后让患者常规行碘治疗。低危患者（分化型甲状腺癌低风险组的占85%~90%，包括乳头状癌和滤泡状癌）不能从碘治疗中受益碘治疗指征：明显的腺外侵犯、血管侵犯、多发淋巴结转移、全切除术后持续高甲状腺球蛋白，远处转移北京大学肿瘤医院头颈外科于文斌碘治疗在降低复发率和提高生存率方面的潜在好处仍存在争议，无大规模随机临床试验（以下为主要文献） 21. Sawka AM, Thephamongkhol K, Brouwers M, Thabane L, Browman G, Gerstein HC. Clinical review 170: a systematic review and metaanalysis of the effectiveness of radioactive iodine remnant ablation for welldifferentiated thyroid cancer. J Clin Endocrinol Metab. 2004 Aug;89 (8):3668-76. 22. Hay ID, Thompson GB, Grant CS, Bergstralh EJ, Dvorak CE, Gorman CA, et al. Papillary thyroid carcinoma managed at the Mayo Clinic during six decades (1940-1999): temporal trends in initial therapy and longterm outcome in 2444 consecutively treated patients. World J Surg. 2002 Aug;26(8):879-85. 23. Mazzaferri EL, Kloos RT. Clinical review 128: current approaches to primary therapy for papillary and follicular thyroid cancer. J Clin Endocrinol Metab. 2001 Apr;86(4):1447-63. 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

Ⅱ区淋巴结以副神经为界分为Ⅱa区和Ⅱb区，副神经后上方即为Ⅱb区（图3）。Ⅱb区淋巴结转移发生率为2.1%～21.8%，最高可达61.5%，其转移与Ⅱa区转移和颈侧方Ⅲ、Ⅳ区淋巴结转移相关［11-12］。Ⅱb区淋巴结容易遗漏的主要原因有：（1）清扫Ⅱb区淋巴结须充分游离副神经，担心损伤副神经。（2）Ⅱb区淋巴结位置较深，目前常用的低位弧形切口术中显露不佳，彻底清扫需要一定的经验。（3）Ⅱb区转移发生率较低，忽视该区域清扫。King等报道Ⅱb区转移发生率高达61.5%甚至超过Ⅱa区的48.7%。文献［13-14］报道Ⅱb区淋巴结转移在甲状腺微小乳头状癌中可达20%，提示Ⅱb区转移并不少见。笔者近年来基于以下原因常规清扫Ⅱb区淋巴结：（1）清扫Ⅱa区时已显露副神经，只要充分游离轻微牵拉该段副神经，清扫Ⅱb区并不困难，否则一旦术后Ⅱb区残留转移淋巴结，由于手术粘连，导致副神经损伤的可能性反而会增加。（2）如术后Ⅱb区转移淋巴结残留，为切除这一小部分区域淋巴结，若从原切口进行清扫创伤太大，若另行切口又不美观。（3）尽管Ⅱb区转移发生率相对Ⅱa区较低，但二者是人为划分的界限，实为一个整体。Ⅱb区淋巴结清扫的要领是在显露副神经后紧贴胸锁乳突肌内侧分离，将副神经从进入胸锁乳突肌处游离至二腹肌后腹下方，然后与肌肉一并拉向外侧，Ⅱb区充分暴露后非常易于清扫，其深面要达到头夹肌和肩胛提肌表面北京大学肿瘤医院头颈外科于文斌 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

甲状腺癌术后患者能否怀孕？药量怎样控制和调整？ 甲状腺癌患者年轻女性所占比例很大，其中未育的年轻女性患者数量很多，对于她们来讲，非常关心的一件事就是：甲状腺癌术后能否怀孕？吃甲状腺素片对孩子和孕妇有没有影响？怎样调整药量和检测甲状腺功能？甲状腺癌能否遗传给孩子？结合自己的临床经验，给关心此问题的患者一些解答。北京大学肿瘤医院头颈外科于文斌甲状腺癌患者能否怀孕？答案是肯定的，甲状腺癌患者，肯定可以怀孕。甲状腺癌术后什么时候可以怀孕？对于甲状腺癌时候怀孕时间的选择，目前文献都没有明确的定论，我自己的观点：术后即可考虑怀孕，但甲状腺癌患者术后要长期吃甲状腺素片，这个药需要调整到一个维持的剂量，然后长期服用，故我建议甲状腺癌患者在调整药物到维持剂量后即可考虑怀孕。药物调整一般需要1-3个月时间对于术后要做碘治疗的患者，因为碘治疗对生殖腺体有影响，需要咨询实施碘治疗的核医学医师，结合碘治疗的剂量和次数来决定怀孕时间。吃甲状腺素片对孩子和孕妇有没有影响？首先要明确的是：甲状腺癌患者术后要长期服用甲状腺素片，不能随便盲目停药。甲状腺癌术后服用甲状腺素要求将tsh控制在较低的水平（患者处于亚甲亢状态），按要求服用，不会对孕妇有任何影响。 甲状腺素片基本不会通过胎盘，故对胎儿没有任何的毒性效应，也不会引发畸形。怀孕期间如何监测和调整药量？ 怀孕期间，随着胎儿的长大，母亲对甲状腺激素的需求量会逐渐增加，甲状腺素片的剂量可能要增加，所以患者需要定期复查，调整药物用量，满足身体对激素的需求，孕妇出现药量不足，会导致甲状腺功能减低，功能减低会影响胎儿的智力发育，严重的可以造成胎儿流产，必须避免。怀孕6个月内：此期间，胎儿体积不大，孕妇一般不需要调整药量，每3个月复查甲状腺功能，监测就行。怀孕6个月后：此期间，胎儿体积急剧增大，要求每两个月复查甲状腺功能，调整药量。如甲状腺功能有减低迹象，改为每一个月复查甲状腺功能。生产后可以正常哺乳吗？不如期间如何监测和调整药量？怀孕生产后，母亲可正常给孩子母乳喂养。母亲服用的甲状腺激素，分泌到乳汁中的量极少，不足以影响孩子，也不会抑制孩子本身的甲状腺激素分泌，所以母亲哺乳期无需停药，也可以放心地给孩子喂母乳。哺乳期间，母亲体重变化较大，体重可能减轻很多，怀孕期间增加药量的患者，可能要将药量减下来，要求每2个月复查甲状腺功能，达到长期维持剂量后再按照甲状腺癌术后要求的复查时间复查即可。甲癌会遗传吗？甲状腺乳头状癌目前没有确切的证据证明有遗传性。母亲不用担心甲状腺乳头状癌会遗传给孩子，孕期用药也不会造成胎儿甲状腺功能异常。所以甲癌妈妈，不要给自己过多的思想负担，认真治疗，可以拥有一个健康的宝宝。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

对于FNA结果可从以下方面入手，进行分析和处理：1.癌症或可疑癌症，则根据肿瘤的病理类型、分期等不同情况选择甲状腺全切、次全切、131I、TSH抑制等相关治疗。2.滤泡或嗜酸性细胞腺瘤，此项诊断需要有包膜侵犯或血源性转移，仅凭FNA是不够的，要结合临床以及放射性影像学检查分辨其良恶性（包括肿瘤生长速度、影像学检查、体格检查、年龄、放疗病史及家族史），考虑为恶性者建议行叶切除或全切除；若不考虑恶性，则可行诊断性叶切除，或考虑分子诊断，即通过分子诊断再次分级，例如：BRAF基因V600E突变，提示甲状腺乳头状瘤，或者对于低风险或有意愿患者考虑暂观察。3.未确定的非典型增生/滤泡性病变（AUS/FLUS），要结合临床以及影像学检查分辨其良恶性（同上），考虑为恶性者建议行叶切除或全切除；若不考虑恶性，则可行诊断性叶切除、考虑分子诊断（同上）、再次行FNA或观察。4.甲状腺淋巴瘤，属非霍奇金淋巴瘤范围。5.取材不足无法诊断，若组织为囊性，则考虑超声引导下在可疑区域再次抽吸；若为实性，重复超声引导下FNA且立即行细胞学检查，或考虑手术诊断性治疗。6.良性，可定期观察，若结节生长（即体积增长大于50%，或维度增加20%，大小变化需要大于2mm），可再次行FNA或考虑手术。总结来讲，甲状腺癌作为高发病率、低病死率的“惰性”肿瘤，在临床上我们应该注意不要陷入“过度诊断与治疗”的误区，对于新发现的甲状腺结节，不要盲目进行手术治疗，注意按照规范诊疗程序，完善超声、TSH、FNA检查，必要时可行相关分子诊断以进一步评估。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

胸锁乳突肌-胸骨舌骨肌间淋巴结（1ymph node between sternocleidomastoid and sternohyoid muscle，LNSS） LNSS是位于胸锁乳突肌和胸骨舌骨肌间的淋巴脂肪组织，其浅面为胸锁乳突肌，深面为胸骨舌骨肌，上界为胸锁乳突肌与胸骨舌骨肌交叉处，下界为胸骨上窝和锁骨，内、外侧界分别为胸骨舌骨肌的内、外侧缘，Sun等［19］于2013年首次报道了PTC出现LNSS转移的病例并引起关注，但其分区归属尚未明确。文献报道行颈淋巴结清扫术的PTC病人中，LNSS的出现率为63.5%～68.3%，转移发生率为14.3%～23.5%［19-21］，Ⅳ区淋巴结转移和带状肌侵袭可能与LNSS转移相关［19］，提示PTC病人临床LNSS转移并不少见。笔者单位自2012年末开始对颈侧方淋巴结清扫病人常规清扫LNSS，同时也遇到过颈淋巴结清扫术后转移LNSS残留的病例，虽然阳性率略低于文献报道，但也支持常规清扫LNSS的必要性。LNSS转移易残留的原因如下：（1）受胸骨柄、锁骨及淋巴结大小的影响，术前超声检查难以发现LNSS转移。（2）即使行增强CT扫描，但对LNSS转移并不认知。（3）现有国内外颈淋巴结分区共识并未包括LNSS，颈淋巴结清扫术未常规清扫该区域。术前增强CT扫描有利于发现是否存在LNSS转移，判定要点是其位置，即位于胸锁乳突肌和胸骨舌骨肌之间（图8）。如熟悉LNSS的解剖位置，显露并清扫该区域几乎没有难度，因为该区域除颈前静脉下段外无其他重要解剖结构，部分病例可能需要结扎颈前静脉近心端，要注意勿损伤颈前静脉汇入颈外静脉或颈内静脉交角处部分，同时要注意结扎该区域粗大的淋巴管。北京大学肿瘤医院头颈外科于文斌 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

2016年，甲状腺癌领域热词榜首非甲状腺微小乳头状癌（PTMC）莫属。PTMC的话题不仅在全球引起非凡热议，在我国的演绎亦如火如荼。2016年在我国的各大学术会议、各类医学网站以及医学App几乎均能看到PTMC这个热词。PTMC话题缘何如此火爆？究其原因有二：一是PTMC在新诊断的甲状腺癌病例中占比高达50%左右[1-3]；二是2015ATA甲状腺癌指南关于“低危PTMC可暂不手术，但须严密监测”的推荐[4] 可谓石破天惊，颠覆了传统。针对2015ATA指南的推荐，一时间学术纷争四起，各执一词，其中，大家最关心的核心问题有如下三个：一、微小癌=低危癌吗？当前有些媒体报道将甲状腺微小癌等同于低危癌，事实果真如此吗？笔者综阅了国内外的研究，结果提示：淋巴结转移发生率：国外文献提示的PTMC淋巴结转移率可达13.5%～39%[5-10]；国内文献提示的PTMC淋巴结转移率可达30.5%～55.7%[11-15]。腺外侵犯发生率：国外文献显示的PTMC腺外侵犯率可达38.7%～56.9%[6-7,10,16-17]；国内文献显示的PTMC腺外侵犯率可达20.1%～67.3%[11,18-19]。多灶性发生率：国外文献提示的PTMC多灶性率可达22.0%～42.2%[5-6,20-21]；国内文献提示的PTMC多灶性率可达6.7%～47.9%[11,15,19,22-23]。术后复发率：2014年Mehanna等的Meta分析及其他中位随访均在5年左右的研究提示，PTMC的复发率约为3%[24] 。然而，一项中位随访长达35年共纳入2070例PTMC的日本回顾性研究显示[25]，35年总复发率虽只为3.5%，但进一步分析发现，Φ≤5 mm的PTMC患者35年累积复发率为3.3%，而6～10 mm的PTMC患者35年累积复发率为14%。年龄>55岁的PTMC患者30年累积复发率为40%，年龄≤55岁的PTMC患者30年累积复发率<10%。可见，部分PTMC患者的复发率并不低！另外来自我国Gao XM等于2016年发表的数据提示[15](中位随访3.58年，共纳入280例PTMC)：2年累积复发/肿瘤持续率为14.8%，4年累积复发/肿瘤持续率为15.7%，8年累积复发/肿瘤持续率为23.1%。死亡率：PTMC有死亡风险吗？美国一项分析1998～2007年登记的61523例甲状腺癌患者、平均随访4.6年的回顾性研究提示右[26] ，因甲状腺癌死亡的患者中，Φ<2 cm的患者占12.3%，PTMC患者则占5.1%。2017年4月JAMA新发布的美国SEER数据提示[27] , 1994～2013年间有2371例患者死于甲状腺癌，每年死亡率增加1.1%，远处转移患者死亡率每年增加2.9%。其中局限性及Φ<2 cm的甲状腺乳头状癌亦呈增加趋势。此外，系列病例报道提示，一些PTMC患者的首发症状即表现为颈部淋巴结肿块或远处转移如肾脏、脑部、眼眶及淋巴结转移等[28-32]。要点总结：1.微小癌≠低危癌！2.高危PTMC可能占PTMC的2/3左右。3.局限性及<2cm的PTC死亡率呈增加趋势。4.一些PTMC首发可表现为颈部淋巴结或远处转移。由上述可知，PTMC有高、低危之分。那临床实践中，我们如何甄别鉴定高危或者低危PTMC？ 二、如何判断高、低危PTMC？2012年意大利Pedrazzini研究的多因素分析提示年龄<45岁者其复发风险显著增加[9]；2014日本Ito前瞻性研究亦提示，年龄＜40岁是PTMC进展的独立预测因子[33] 。2014年韩国一项研究结果提示Φ＞5 mm的PTMC其侵袭性更强[34] 。2016年Pyo等纳入8项研究、5665例PTMC患者的多灶性Meta分析提示多灶性显著增加PTMC的复发风险[35] 。2016Liu等报道的共纳入14项研究、4573例cN0PTMC患者Meta分析显示，年龄<45岁、男性、Φ＞5 mm、多灶性、腺外侵犯、淋巴血管侵犯显著增加中央区淋巴结转移风险[36] 。而多项研究提示，淋巴结转移是影响PTMC复发的重要预测因子[37-38]。基因突变与预后的关系亦是当前的一个研究热点，细针穿刺标本检测BRAFV600E突变可能对诊断或预测PTMC患者淋巴结转移具有临床意义[39]，但一些研究则提示BRAF突变与预后无关[40]，故需要结合其他基因突变来分析。此外，2016年我国PTMC专家共识指出[1]，甲状腺癌家族史、青少年或童年时期颈部放射暴露史、确定或高度怀疑淋巴结转移或远处转移、癌灶有腺外侵犯、病理学高危亚型、穿刺标本检测BRAF基因突变阳性、癌灶短期内进行性增大等都是PTMC高危因素之一。要点总结：1.当前比较认可的高危因素：①甲状腺癌家族史；②青少年或童年颈部放射暴露史；③病理学高危亚型；④腺外侵犯；⑤淋巴结转移或远处转移；⑥癌灶短期内进行性增大；⑦出现新的淋巴结转移2.当前仍有争议的高危因素：①直径＞5mm?；②多灶性?三、如何处理高、低危PTMC？1.高危PTMC如何处理？高危PTMC仍需要按PTC的处理原则即包括初始治疗和长期随访。初始治疗三部曲包括手术、术后131I治疗和术后促甲状腺激素（TSH）抑制治疗。TSH抑制治疗是治疗三步曲中不可或缺的环节。超生理剂量的L-T4可抑制TSH，带来降低癌症复发风险、提高生存率的获益。2.低危PTMC如何处理？2015ATA指南推荐[4] ，低危肿瘤患者可暂不手术，但须严密监测。然而这一推荐在临床实践中却面临巨大挑战。首先，从临床因素的角度看：2016Liu报道的cN0PTMC的Meta分析，cN0PTMC中，最后经病理证实淋巴结转移率达33% [36]，所以，在当前如何准确判断cN0仍是个难题；第二，从甲状腺癌患者依从性的角度看：促使2015ATA指南做出上述推荐的日本两项著名的低危PTMC前瞻性观察研究，即Ito研究和Sugitani研究的随访脱落率分别为0和3%[41]；而在美国，尚未有低危PTMC观察性研究的报道，其随访率亦未知。而从美国前列腺低危癌监测方案的数据看，其标准重复活检的比例从诊断第1年的81%降低第10年的33%则提示患者依从性逐年下降[41]。至于我国甲状腺癌的随访率，目前尚未有相关数据，而从2016GaoXM研究的纳入患者分析的例数提示，我国的甲状腺癌术后随访率并不理想[15]，这些都提示我国甲状腺癌患者的依从性有待提高。第三，我国甲状腺癌诊疗水平参差不齐、诊治水平有待提高。2013年美国SEER发布甲状腺癌5年生存率为98.2% [42] ，2015年度北京市卫生与人群健康状况报告提示5年观察生存率为91% [43]，中外甲状腺癌5年生存率的差距均提示我国平均诊治水平有待提高。第四，甲状腺癌的诊治需要多学科的参与，且需要一个长期随访的模式。美国MSKCC目前正尝试建立针对低危PTMC的随访体系，其中MSKCC建立的TCCC网站提供了多学科参与（内分泌、肿瘤科、核医学、放射科、社区医生、外科）及与患者的互通平台[44]。而我国当前多数医院的多学科协作体系和随访体系尚需完善第五，从伦理医学的角度：2015年11月5日，美国阿肯色大学医学部耳鼻喉头颈外科StackBCJr和芝加哥大学医学和生物科学部外科Angelos P发表观点[45]：虽然医生需尊重患者的自主决定，但多数情况下医生最终需要给患者一个推荐而非一个选择列单；教育患者的关键点：医疗从来都不是保证，未来总是很难预测；“低危PTMC可选择观察”不是美国当前的标准治疗；当前缺乏充分证据前提下（未来可能有），当前的观察方案应获得IRB的批准或患者应签署“监测合同”。第六，价值医学角度[46]：价值医学是一类，可以很好地将治疗方案的研究与治疗费用问题结合起来的医学研究。其意义是：以患者利益为导向开展医学实践，不仅确保医疗成本效益，同时是解决医疗决策复杂性的一种方法。价值医学的核心是有效的延长寿命或提高生活质量。2016Singer等7个国家8个中心110例甲状腺癌成年患者，评估其生活质量，结果发现，无论是对所有类型的甲状腺癌患者还是甲状腺乳头状癌患者，患者的最担心的仍然是复发的问题[47] 。而2016韩国Park-网络问卷调查显示[48]，如果被发现一个最大直径<1 cm的、被证实是PTC的甲状腺结节，则59.5%的人选择立刻手术；如果颈部B超提示有一个Φ<1 cm的怀疑为PTC的甲状腺结节，95.7%的人选择尽快确诊。如果因PTC决定做手术，而该病总体上复发和死亡风险低，则53%的人对复发风险的担忧超过并发症。以上这些数据提示从价值医学角度来说，低危PTMC如果带瘤生存是否会严重影响患者生活质量？综上所述，低危PTMC如采取“积极监测”在我国当前应用亦存在较大挑战，一些别国经验，也许可以给我国的探索之旅提供一些思路。来自日本KUMA医院和东京癌症研究所的经验：Ito研究 [33] 和Sugitani [49]研究分别提到的KUMA医院和东京癌症研究所的低危PTMC积极监测管理模式均保证严格的筛选条件，同时保证极高的患者随访率（脱落率分别为0%和3%），此外，还配有专门负责随访观察的医疗团队。来自美国MSKCC的经验：Brito研究中提到[41,50]，美国MSKCC目前在尝试积极监测管理模式，其执行要点如下：选择适合严密观察的候选患者（分为理想、合适、不合适三类），保证所有环节的一致性：1.临床医生必须标准化甲状腺超声和相关记录以保证纵向观察的一致性，所有参与观察的医生必须遵守所有临床规范；2.保证患者和医生的高依从性：患者和医生均必须接受培训熟悉观察方案以确保双方均遵循方案；3.全方位严格评估患者情况：如果患者经筛选后确定为合格观察的患者，则必须评估患者的其他因素，如是否能终生按时随访/家庭支持/接受心理培训/生活安定/及时和医生沟通等；评估患者对未来不确定性的焦虑和耐受力，所有患者均需得到心理辅导；4.TCCC平台保证多学科协作、医患间的实时沟通。综合上述，关于PTMC管理策略如下：微小癌≠低危癌；当前数据提示，有高危因素的PTMC患者可能占PTMC的2/3左右：淋巴结转移率可达55.7%；腺外侵犯率可达67.3%；高危PTMC仍需按PTC原则处理；低危PTMC需综合我国国情和实际情况，给予合适的推荐（非手术治疗的推荐也许需谨慎）。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

癌结节紧贴甲状腺被膜时被视为原发灶位置高危，易出现被膜侵犯。此概念最先提出是日本Kuma医院的宫内昭，后被许多学者肯定并完善。其中又以贴近甲状腺后被膜和气管的癌结节危险度更高，一但突破后被膜易侵及喉返神经、食道、气管。甲状腺包膜受侵后中央组淋巴结转移的风险将增加。位于甲状腺上极的结节也被列为位置高危，上极甲状腺组织薄，肿瘤易累及甚至突破甲状腺包膜。同时上极的甲状腺癌容易发生同侧II，III组淋巴结转移。超声下甲状腺包膜的纤细高回声带中断提示被膜受累，吞咽时甲状腺与甲状腺前肌群呈同向运动提示甲状腺前肌群受侵犯。正常情况下甲状腺与气管间有一条规则的薄晕环，若癌结节累及气管前筋膜则该处的低回声晕环中断。甲状软骨下角下方1 cm的范围为喉返神经入喉的位置，位置相对固定，发生与该处的癌结节一但突破甲状腺包膜更易侵及喉返神经，应及时手术治疗。超声下甲状腺癌结节表现为边界模糊不规则，边缘呈角，所在部位的甲状腺包膜中断，气管旁低回声晕环中断则均提示甲状腺癌原发灶位置形态学高危。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

【三大看点】碘难治性分化型甲状腺癌靶向药物不良反应管理专家共识（2018年版）引言碘难治性分化型甲状腺癌（RAIR-DTC）广义上包括：聚碘能力丧失或促甲状腺激素（TSH）受体表达降低的分化型甲状腺癌、未分化甲状腺癌及甲状腺髓样癌。由于RAIR-DTC对放射性131I、TSH抑制剂治疗及放化疗均不敏感，成为临床诊治的难点和研究热点，是甲状腺癌患者最主要的致死原因。靶向治疗是RAIR-DTC的一种新型治疗方式，目前美国食品药品管理局(FDA)已经批准索拉非尼、乐伐替尼、凡德他尼和卡博替尼等4种酪氨酸激酶抑制剂(TKIs)用于晚期甲状腺癌的治疗。其中，仅有索拉非尼获得了中国食品药品监督管理总局(CFDA)的批准。具有我国自主知识产权的靶向药物甲磺酸阿帕替尼，在进展性RAIR-DTC患者中进行了Ⅱ期临床研究，显示出较高的疾病控制率和可控的安全性，具有一定的应用前景。靶向治疗相关不良反应非常普遍，可能导致药物减量甚至停药，极个别病例甚至发生药物毒性相关性死亡。中国临床肿瘤学会(CSCO)甲状腺癌专家委员会基于目前该领域最新的国内外研究成果，结合中国甲状腺癌的治疗现状，反复讨论修订后形成本共识，以期提高医师对甲状腺癌靶向药物治疗相关不良反应的认知和管理，提高患者依从性，最终提高靶向治疗疗效及安全性。为便于查询，本共识将靶向治疗药物相关不良反应分为常见不良反应、少见但严重不良反应和其他不良反应3大类。分级均采用美国国立癌症研究所不良事件通用术语标准（NCI-CTCAE 4.03）。常见的不良反应1.皮肤毒性皮肤毒性是最常见的不良反应，主要表现为皮疹和（或）手掌足跖红肿并感觉异常，后者也被称为手足皮肤反应(HFSR)。皮疹原因可能是表皮生长因子受体(EGFR)信号转导通路受到抑制；而HFSR的发生机制尚不清楚，可能与多个靶标如血管内皮生长因子受体(VEGFR)和血小板衍生生长因子受体(PDGFR)等的阻断影响了真皮的血管损害及其修复过程有关，从而导致过量的药物残留在皮肤组织中产生毒性（表1）。索拉非尼、乐伐替尼及卡博替尼治疗甲状腺癌的另一常见皮肤毒性是脱发，所有等级脱发的发生率＞10%；索拉非尼还可能引起显著的光敏性皮炎，并有引起第二原发恶性肿瘤或肿瘤前病变的文献报道。防治光敏性皮炎的措施包括：每天2次局部涂抹类固醇类药物；口服抗组胺类药物，当红斑面积超过体表面积的30%或合并起疱时，联合口服类固醇类药物；规律使用含氧化锌和二氧化钛的防晒霜等。总之，靶向药物治疗相关皮肤毒性反应的管理主要在于密切监测、及时调整药物剂量，总体安全可控。通常情况下，发生G0~G2级不良反应时，建议目前剂量继续用药并监测症状的严重程度。当发生G3级不良反应时则需要停止治疗，直到毒性降低至G0~G1级，随后调整药物剂量后继续治疗。在某些皮肤不良反应的个例中，可以使用局部或全身抗生素、抗真菌和（或）抗病毒药物。通常，出现炎性反应体征或症状（如瘙痒、红斑及水肿）时，推荐优先使用局部或全身皮质类固醇和（或）抗组胺制剂。2.高血压高血压是使用抗血管生成药物，特别是血管内皮生长因子(VEGF)/VEGFR抑制剂后常见的不良反应。靶向药物引起高血压的具体机制尚不明确。内皮细胞/血小板分泌NO/PGI2下降、血管密度异常（小血管及毛细血管）、血管僵硬及内皮素功能紊乱等因素都可能导致高血压。此外，晚期肿瘤患者心理、精神压力大，导致交感神经功能亢进、血浆儿茶酚胺浓度升高及小动脉收缩等，也是发生高血压的不良因素（表2）。3.胃肠道毒性索拉非尼及阿帕替尼治疗甲状腺癌均有一定的胃肠道毒性，影响患者治疗依从性并降低患者的生活质量。3.1腹泻腹泻是最常见的胃肠道不良反应，通常发生在治疗开始的几个月内，治疗过程中逐渐减少，并有反复发生的特点（表3）。3.2黏膜炎大部分TKIs治疗的患者都会出现黏膜炎，表现为口腔溃疡、口腔疼痛、咽痛等，目前尚无有效预防措施，治疗期间用小苏打溶液漱口可能有一定作用。黏膜炎的主要处理方法是疼痛控制和营养支持。对黏膜炎相关疼痛患者的建议包括：避免刺激性食物和良好的口腔护理，定期清除牙垢以减少口腔细菌，使用软毛牙刷等。可使用局部镇痛剂（如2%的利多卡因、苯海拉明、碱式水杨酸铋或氢氧化铝/氢氧化镁等组成的漱口水等，该联合疗法通常被称为「魔法」漱口水）。此外，应定期进行营养评估，避免患者因黏膜炎导致摄食减少，从而发生严重的体质量减轻。某些血清学化验如白蛋白、胆固醇、胆碱酯酶、铁代谢、电解质、镁及磷等，可作为营养参数帮助临床医师合理评估患者的营养状况。必要时调整TKIs药物剂量或中止治疗（表4）。3.3恶心、呕吐TKIs药物治疗中，20%~50%的患者发生恶心症状，25%的患者发生呕吐症状。目前没有标准的预防措施。为避免进一步导致脱水和肾损害等并发症，应密切监测，及时干预。三餐前应用多巴胺受体拮抗剂（如甲氧氯普胺）对轻症患者有效；其他止吐药物包括5-HT3拮抗剂（如昂丹司琼、格拉司琼等），但应警惕该类药物可能导致的心脏毒性（QTc延长）。进一步的措施包括暂停靶向治疗药物直至毒性降低至G0~G1级，减量后继续治疗（表5）。4.疲乏疲乏是TKIs治疗的常见不良反应，在用卡博替尼时发生率较高，而凡德替尼最低，平均发生率为56%（24%~88%）。索拉非尼Ⅱ期和Ⅲ期临床研究中G3级疲乏的发生率分别为8.8%和5.8%。阿帕替尼Ⅱ/Ⅲ期临床研究中，疲乏的发生率为17.94%，≥G3级疲乏的发生率为2.69%。尽管疲乏是一种很常见的不良反应，但通常不会影响治疗，目前也缺乏有效的方法可以缓解（表6）。5.蛋白尿蛋白尿是TKIs治疗最常见的肾脏不良反应。已有研究表明，VEGF/VEGFR信号转导通路与肾小球内皮细胞的正常结构和功能，特别是与血管通透性的调节密切相关。在乐伐替尼治疗的DTC患者中，多达1/3的患者出现蛋白尿，其中严重的患者达10%，且1%患者由于蛋白尿而停药。乐伐替尼治疗的MTC患者中，59%发生蛋白尿，主要为低等级的不良反应。索拉非尼引起蛋白尿的发生率相对较低（＜10%），但有索拉非尼治疗导致血栓性微血管病和急性间质性肾炎的文献报道。阿帕替尼Ⅱ/Ⅲ期临床研究中蛋白尿的发生率为44.36%，其中3级蛋白尿为1.79%。蛋白尿一般在阿帕替尼服药后3周左右发生，通常无症状且为可逆性，可以通过减量或暂停用药而缓解，无严重的肾脏损伤发生，一般无需特殊处理。对于具有潜在的肾功能疾病、肾切除、既往有原发性高血压、肾脏疾病及糖尿病病史的患者，要慎用阿帕替尼，并严密随访观察。对于抗血管生成药物诱发的蛋白尿，目前尚无明确的治疗方法。ACEI及ARB类药物可以通过降低肾小管内压力进而减轻蛋白尿，并降低可能的心脏不良事件发生率，可以酌情使用。但是，最有效的方法是及时减量或停用靶向药物。因此，靶向药物治疗开始前及治疗过程中应定期监测尿液分析中有无蛋白尿。尿蛋白≥2+，应进一步行24 h尿蛋白定量；尿蛋白定量≥2g/24h则建议暂停药物，待蛋白尿恢复至＜2 g/24 h后，将药物减量后继续治疗。值得注意的是，一旦发生肾病综合征，靶向药物治疗应永久终止（表7）。6.TSH分泌抑制障碍/甲状腺功能受损在TKIs治疗甲状腺癌的Ⅱ/Ⅲ期临床研究中，TSH水平增加是报道最多的内分泌毒性。TKIs治疗相关性腹泻引起左旋甲状腺素吸收不良继发TSH水平升高可能是原因之一。据文献报道，在甲状腺腺体完好的患者中，可能因为甲状腺毛细血管退缩、抗甲状腺过氧化物酶抗体产生、甲状腺过氧化物酶功能抑制及摄碘功能减退等继发TSH水平升高。索拉非尼治疗分化型甲状腺癌TSH水平升高的发生率高达33.3%。在没有特殊禁忌证的情况下，对于DTC持续存在的患者，血清TSH水平必须维持低于0.1 mU/L，TSH抑制失败被认为是预后不良的因素。因此，在治疗开始前应明确基线水平，治疗过程中应定期监测，实时调整相关的辅助治疗措施。少见但严重的不良反应1.肝损伤肝毒性通常表现为丙氨酸转氨酶和（或）天冬氨酸转氨酶升高，多为无症状的轻到中度升高，一般无需调整药物剂量。在索拉非尼和乐伐替尼的临床研究中，有发生急性肝损伤的少见病例报道，发生率分别为0.5%和0.4%。建议在TKIs治疗开始前进行肝功能基线检查：若基线异常，在治疗开始后的前2个月，每2周化验1次肝功能；若无基线异常，每月监测1次肝功能。HBV感染等可能影响肝功能的其他合并症，并非TKIs治疗禁忌。当观察到G3~G4级肝毒性时建议停止使用TKIs至肝功能恢复到G0~G1级或基线水平。TKIs药物减量或停药取决于肝毒性的严重性和持续性（表8）。2.胃肠道穿孔和非胃肠瘘形成胃肠道穿孔和非胃肠瘘形成是抗血管生成药物的罕见不良反应，一旦出现即危及生命，在临床研究中报道的死亡率高达80%~100%。严重腹痛伴发热是胃肠道穿孔的常见首发症状。肠道憩室可能是胃肠道穿孔的危险因素，但目前尚无确切证据支持对肠道憩室进行系统筛查。非胃肠瘘形成的危险因素包括既往放疗史、手术、颈部及纵隔部位重要器官的浸润或侵犯等。甲状腺癌患者在TKIs治疗前通常接受过多次局部处理，这会增加瘘的发生风险。因此，临床医师应该考虑在某些情况下推迟局部治疗，先进行TKIs治疗。在更少见的情况下，也有因TKIs治疗敏感肿瘤迅速退缩导致瘘的形成，这些风险是无法量化的。3.出血出血风险增加是VEGF/VEGFR通路抑制的直接后果。一般认为VEGF具有刺激血管内皮细胞增殖的作用，可以促进内皮细胞存活和维持血管的完整性，以保证凝血系统的正常调节作用；而抑制VEGF/VEGFR转导通路，可以降低血管内皮细胞的再生能力，使基质下的促凝血磷脂暴露和引起血小板功能障碍，从而导致出血或血栓形成。据文献报道，抗血管生成TKIs治疗复发性甲状腺癌导致患者咯血的危险因素包括气道侵袭、病理分化差、外照射史及甲状腺切除术后但未行颈部淋巴结清扫等。出血并非TKIs治疗的绝对禁忌证。在评估是否需要终止治疗时，应当综合考虑出血部位、严重程度及TKIs治疗反应性等。4.肾损伤接受TKIs治疗的甲状腺癌患者发生肾功能损伤的原因，目前认为是药物治疗相关性胃肠道毒性导致的脱水和（或）低血容量问题的并发症，而非肾脏直接损害。一旦发生急性肾功能衰竭，应立即停止治疗，直至恢复至G0~G1级或基线水平。对于G4级的肾损伤，建议永久停药。5.肺栓塞和动静脉血栓形成肺栓塞和动静脉瘘形成的发生频率相对较低，但这两种不良反应可能导致致命性后果。对确诊的急性静脉血栓栓塞症（VTE）患者，如果血流动力学稳定，建议使用低分子量肝素（LMWH）治疗3~6个月。临床研究证实，LMWH在减少VTE事件发生方面要优于维生素K拮抗剂，但在死亡率或出血风险方面差异无统计学意义。如果临床医师评估治疗的临床获益多于并发症相关风险，TKIs则可以在LMWH治疗期间维持使用。其他不良反应1.骨髓毒性与化疗相比，TKIs骨髓毒性发生率低。G1~G2级的血液学毒性一般无需调整TKIs剂量。G3~G4级嗜中性粒细胞减少和血小板减少，以及G4级贫血在发生的第1次或第2次即需调整TKIs治疗剂量。2.低钙血症与其他恶性肿瘤相比，DTC患者，尤其是伴有甲状旁腺功能减退的DTC患者，更易发生钙代谢异常。接受索拉非尼治疗的患者中有1/5发生G1~G2级低钙血症，严重的G4级低钙血症发生率为3%~4%。乐伐替尼引起的低钙血症的发生率较低，为6.9%。严重低钙血症应纠正，以防止QT间期延长或尖端扭转性室性心动过速等心脏并发症的发生。3.关节痛和肌痛甲状腺癌治疗使用的大多数TKIs都可导致关节痛。在索拉非尼Ⅱ期临床研究中，G3级及以上的关节痛发生率最高，达8.8%。乐伐替尼引起的所有等级关节痛的发生率为18.0%。各药物引起的肌痛的发生率类似。索拉非尼治疗引起的相关肌痉挛的发生率为8.8%，卡博替尼为12.1%，舒尼替尼为43.0%。在诊断药物相关性关节痛和肌痛前，必须除外骨关节炎、原发性肌肉疾病、纤维肌痛和风湿性疾病等。肌痛也可能是由电解质紊乱，特别是低镁血症、低钾血症和低钙血症等所诱发。严重的关节痛和肌痛可以通过药物减量或中断治疗来控制。如果上述不良反应持续存在，可以考虑使用低剂量的皮质类固醇。小结在对RAIR-DTC进行靶向治疗之前，首先应当对患者进行基线危险因素的评估与干预：①全面评估患者是否存在某些可能导致靶向治疗不良反应发生风险升高的危险因素，权衡治疗利弊，确立个体化的治疗方案；②控制患者的合并症，如高血压等。其次，应该让患者及患者家属知晓潜在不良反应，告知患者需要及时就诊的临床表现，同时进行心理辅导，减轻患者的心理负担。治疗过程中应密切监测，一旦出现不良反应即按照NCI-CTCAE标准进行评估及分级，并提供快速且有效的支持措施，将不良反应的风险及严重程度降至最低。对于复杂的不良反应，建议多学科会诊。如果不良反应程度较轻，重要器官功能良好，应尽可能维持靶向药物的应用，以获得靶向药物的最大暴露，从而获得最大疗效，最终实现患者生存获益；如果出现G3~G4级不良反应，或重要器官受损，应及时停药或减量，待不良反应消失或减弱后再从低剂量开始或重新开始用药，以保证治疗安全。 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甲状腺癌的临床表现主要表现为以下四个方面：⑴甲状腺肿物：肿物大小差异很大，少至几毫米，在B超或CT检查下发现，体检未发现明显肿物；大至20厘米以上，致患者颈部外观明显改变。⑵甲状腺肿物产生的侵犯症状：压迫气管，使气管移位，并有不同程度的呼吸困难的表现；侵犯气管患者会有咳嗽、咯血；肿瘤侵犯或压迫食管，会出现吞咽困难的表现；肿瘤侵犯喉返神经会出现声嘶。⑶颈部淋巴结肿大：甲状腺癌容易出现颈部淋巴结转移，约60％～80％患者有颈部转移，一部分患者首先是以颈部肿大淋巴结而就诊，后发现甲状腺肿物。淋巴结常转移到Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ区（即颈深上、中、下和颈前正中区）⑷远处转移所致的症状：转移到肺会有气促、咳血症状；转移到骨会出现疼痛、病理性骨折等。北京大学肿瘤医院头颈外科于文斌 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器