-----北京大学肿瘤医院头颈外科 马骁北京大学肿瘤医院头颈外科马骁

从美国回来后，经常会遇到一些甲状腺分化癌侵及周围重要器官的病例以及甲状腺癌手术后复发的病例，绝大多数都顺利完成了手术，极少数由于没有手术机会而选择了靶向或者姑息治疗。

通常来说，甲状腺癌手术是头颈外科的基本手术，作为一个肿瘤医院的专科大夫来说，几乎是一个零风险的手术，那么主刀大夫更多的是考虑在根治肿瘤的情况下更好地保护患者的甲状旁腺及喉返神经的功能保护及外观的隐蔽性。因此，我更主张早期甲状腺癌的微创手术治疗，使患者获得更好的生活质量。

凡事总有例外。当甲状腺患者由于未及时诊治，错过了较好的手术时间，导致甲状腺癌病灶发展侵及了周围的重要脏器而手术有可能导致严重合并症发生时，此时的手术就变成了疑难手术。因为手术除了要切除癌变组织的同时还要对切除的器官进行修复。其实甲状腺分化癌生长缓慢，绝大多数都有手术机会。但进行此类手术有两个前提：一是主刀大夫知识面广博。除了熟练掌握甲状腺外科的特点，还需要有神经外科、血管外科、胸外科以及整形外科的基本知识；二是需要有好的团队配合。一个人手术水平再高，也需要好的团队。比方说甲状腺癌侵及纵膈淋巴结及血管，虽然头颈外科大夫也可以开胸完成，但肯定不如胸外科大夫的经验多；再比方当甲状腺癌侵及颈总动脉需要重建的时候，血管外科的大夫经验会更多一些。当经过精心的术前评估和手术团队的精诚配合，此类疑难手术是可以顺利完成的。回想起来，本人研究生阶段在解放军总医院度过。解放军总医院是全国最好的综合医院，除了肿瘤以外，住院医师阶段我们也处理头颈部枪伤战伤、严重创伤等复杂病例，开颅、开胸也是家常便饭，为现在开展颈胸交界处疑难手术打下了较好的基础。

从现在的病例来看，其实进行复发甲状腺癌的手术治疗更为复杂。举个例子来说，昨天门诊的一个外地患者10年前出现声嘶在当地最好的医院检查，发现右侧声带麻痹，就是查不出原因，10年不断的检查，最后在右颈部出现了肿大的淋巴结，手术证实是甲状腺癌颈部淋巴结转移。手术后很快又出现了对侧颈颈淋巴结转移，碘治疗3次效果不佳。现在的难题就是患者术后出现了左颈部VI区淋巴结的转移，而这个区域是上次手术动过的区域（2/2转移）。患者目前已经出现了右侧喉返神经侵犯导致的声带固定，如果再次手术清理淋巴结，很有可能导致患者双侧声带麻痹而将来无法发音或者永久气管造瘘。而患者是一个壮年男性，他对于这种可能性无法接受。因此再次手术相对来说更为复杂，因为上次的手术瘢痕、局部解剖位置的改变会大大增加手术的难度。此时就要结合病史及影像资料，仔细分析手术的难点及制定手术的策略。一般来说，基层医院出现的问题往往是切除范围不够，在甲状腺上极处或者VI区淋巴结清扫范围不够，此时相对来说处理较易，只要在上次手术区域外侧非粘连区进路，往往可以取得较好效果。但是对于相对较高水平的医院出现的甲状腺癌复发，处理起来难度更大一些，也要更加仔细分析。要分析是残余腺体复发、VI区复发还是对侧腺叶复发等状况，手术中还要分析上次的入路，手术以后由于瘢痕粘连导致的解剖位置改变等诸多因素，另外就是在瘢痕里很难定位甲状旁腺。此时喉返神经和甲状旁腺的损伤几率会成倍增加。通过精细的外科操作，必要时借助手术放大镜及喉返神经监护仪的帮助，绝大多数手术也可以完成。此时手术是必要的，因为甲状腺分化癌手术效果好，放化疗包括碘治疗对于转移的淋巴结往往效果不佳。

因为甲状腺癌预后好，早期甲状腺癌手术难度不大，很多基层医院也开展了此类手术。在此，我们更呼吁甲状腺癌的规范治疗，尽量避免再次手术。如果基层医院的大夫发现手术中情况复杂，可以终止手术，或者避免不必要的探查，把手术机会留给经验更为丰富的专科大夫进行处理，使患者获得更好的预后。

路漫漫其修远兮，我们在行医的道路上艰难行进着。在广大患友的支持下，我们会为大家提供更好的医疗服务！有别的医院不想做的疑难甲状腺癌患者就来看我的门诊吧！也许我可以给大家提供帮助！

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