氟伐他汀与奥美拉唑

临床建议：临床应该谨慎合用（P）。

临床证据：氟伐他汀是CYP2C9底物也是其抑制剂，理论上与NSAIDs和奥美拉唑存在底物水平竞争CYP2C9代谢。体内研究显示，奥美拉唑能够使氟伐他汀的Cmax升高50%，AUC增加33%，提示临床应该谨慎合用。

作用机制：氟伐他汀与奥美拉唑存在底物水平的竞争CYP2C9代谢。
证据级别：R＋E

氟伏沙明与奥美拉唑

临床建议：临床根据需要可以合用（C）。

临床证据：Yasui-Furukori等[1]通过一个随机双盲安慰剂对照交叉试验，考察了氟伏沙明对奥美拉唑代谢的影响。18例受试者（6例为CYP2C19的EM2型，6例为EM1型，6例为PM型）服用氟伏沙明50mg/d或安慰剂共6天，第6天给予单剂量奥美拉唑40mg。结果发现，CYP2C19基因型为EM2、EM1和PM的受试者奥美拉唑的Cmax（ng/mL）、AUC0-infinity（ng·hml-1）和t1/2（h）分别为900，1481和0.6；1648，4225和1.1；2991，11537和2.8（P<0.01），合用氟伏沙明使EM2和EM1型受试者的奥美拉唑Cmax分别升高3.7倍和2.0倍，AUC0-infinity分别增加6.2倍和2.5倍，t1/2分别延长2.6倍和1.4倍，但氟伏沙明对PM型没有影响。提示氟伏沙明对活性强的CYP2C19基因型的影响更大。考虑到CYP2C19基因多态性对奥美拉唑AUC的影响与氟伏沙明对奥美拉唑AUC的影响相当，氟伏沙明和奥美拉唑的相互作用程度不具有临床意义。

作用机制：氟伏沙明通过抑制CYP2C19显著减慢奥美拉唑的代谢。
证据级别：R

吗氯贝胺与奥美拉唑

临床建议：临床应该谨慎合用（P）。

临床证据：Yu等[1]设计了一个8例CYP2C19正常代谢型和8例慢代谢型受试者参与的随机单盲安慰剂交叉对照试验，考察了奥美拉唑（CYP2C19底物和抑制剂）对吗氯贝胺药动学的影响。结果发现，在正常代谢型的受试者，即使是单剂量的奥美拉唑40mg也可显著抑制了吗氯贝胺300mg的代谢。而慢代谢型受试者，两者合用没有显著的药动学变化。Cho等[2]通过8例CYP2C19正常代谢型和8例慢代谢型受试者参与的随机对照研究，考察了奥美拉唑40mg合用单剂量吗氯贝胺300mg对奥美拉唑药动学的影响。结果发现，在正常代谢型受试者，吗氯贝胺使奥美拉唑的AUC由1834增至3760ng·h/mL，而Cmax由987升至1649ng/mL，使奥美拉唑的砜代谢物AUC增加，而没有改变奥美拉唑原型与砜代谢物的AUC比值，但使奥美拉唑原型与5-羟基代谢物的AUC比值由2.5升至5.3。在慢代谢型受试者，吗氯贝胺使5-羟基奥美拉唑的Cmax显著降低，AUC显著减少，但对奥美拉唑及其砜代谢物没有明显影响。两个试验的提示，吗氯贝胺和奥美拉唑之间存在底物水平的竞争，特别是在正常代谢型受试者，临床应该谨慎合用。

作用机制：吗氯贝胺是CYP2C19底物，与奥美拉唑存在底物水平的竞争性抑制。
证据级别：2R

卡马西平与奥美拉唑

临床建议：临床应该谨慎合用（P）。

临床证据：Dixit等[1]通过健康男性受试者参与的一个随机对照试验证实，奥美拉唑多剂量给药能使缓释卡马西平的Cmax升高，AUC0-infinity增加，临床应该谨慎合用。

作用机制：奥美拉唑通过酶抑制作用减慢了卡马西平的代谢。
证据级别：R

茶碱与奥美拉唑

临床建议：临床根据需要可以合用（C）。

临床证据：Dilger等[1]通过20例健康受试者（CYP2C19快代谢型）参与的一个随机双盲安慰剂交叉对照试验，考察了奥美拉唑（40mg/d第1-10天）或安慰剂对茶碱（350mgbid第8-10天）药动学的影响。结果发现，奥美拉唑对茶碱的药动学过程没有影响，提示临床可以合用而无需调整剂量。

作用机制：无相互作用
证据级别：R

枸橼酸铋钾与奥美拉唑

临床建议：临床应该谨慎合用（P）。

临床证据：Treiber等[1]通过6例健康受试者参与的一个随机安慰剂交叉对照试验，考察了奥美拉唑对铋剂药动学的影响。受试者服用奥美拉唑40mg/d或安慰剂共1周，然后给予单剂量的胶体次枸橼酸铋240mg。结果发现，与安慰剂相比，奥美拉唑使铋的AUC从（46±33）增加到（172±158）μg·h/L。提示奥美拉唑可能通过升高胃内pH增加了铋的吸收，临床应该谨慎合用，注意可能出现的铋中毒危险。Spénard等[2]通过35例健康受试者参与的一个随机二交叉对照试验，考察了奥美拉唑对“三合一”胶囊（柠檬酸二钾铋140mg＋甲硝唑125mg＋盐酸四环素125mg）中铋的生物利用度的影响。受试者服用三合一胶囊3粒qid共6天，或同时合用奥美拉唑20mgbid共6天。结果发现，“三合一”胶囊单用时血浆铋的平均Cmin和Cmax分别为1195pg/mL和8061pg/mL，而合用奥美拉唑时为2882pg/mL和25493pg/mL，奥美拉唑使铋的AUC0-24增加近2.9倍。两组不良反应轻微。结果提示奥美拉唑能增加铋的吸收，但是相对于中毒浓度50μg/L来说，不足以引起中毒。尽管如此，临床仍然要警惕奥美拉唑促进铋的吸收可能带来的危害，要谨慎合用。

作用机制：奥美拉唑可能通过升高胃内pH增加了铋的吸收
证据级别：2R

奥美拉唑与氯吡格雷

临床建议：临床应该谨慎合用（P）。

临床证据：此前有研究发现，以VASP为指标，氯吡格雷的抗血小板活性能被PPI所弱化。Gilard等[1]通过124例冠心病PCI术后接受阿司匹林（75mg/d）和氯吡格雷（75mg/d）治疗的患者，参与的应该随机双盲安慰剂对照试验，考察了奥美拉唑对氯吡格雷疗效的影响。受试者随机接受奥美拉唑20mg/d或安慰剂共7天。在第1和第7天测定氯吡格雷的抗血小板活性[以血管扩张刺激磷蛋白(vasodilator-stimulatedphosphoprotein,VASP)的磷酸化程度作为血小板反应指数：PRI]。结果发现，第1天安慰剂和奥美拉唑组的平均PRI分别为83.2%和83.9%，第7天的PRI分别为39.8%和51.4%。提示奥美拉唑能显著抑制氯吡格雷的抗血小板活性（以VASP磷酸化测定为指标），临床应该谨慎合用。

作用机制：不详
证据级别：R

奥美拉唑与华法林

临床建议：临床根据需要可以合用，但合用之初需要监测INR值（C）。

临床证据：此前的报道显示奥美拉唑是CYP2C19抑制剂，而R-华法林主要通过CYP1A2、CYP2C19和CYP3A4代谢。Uno等[1]通过17例受试者（10例为纯合子快代谢型，7例为慢代谢型）参与的应该随机交叉试验，考察了奥美拉唑对华法林不同构型药动学的影响。受试者服用奥美拉唑20mg/d或安慰剂共11天，在第7天合用单剂量华法林10mg，然后测定血清中华法林不同构型和INR值。结果发现，安慰剂组中慢代谢型受试者的R-华法林的AUC0-infinity、t1/2分别为42938ng·h/mL和48.8h，而快代谢型受试者R-华法林的AUC0-infinity、t1/2分别分别为34613ng·h/mL和40.8h。合用奥美拉唑使快代谢型受试者R-华法林的AUC0-infinity增加到41387ng·h/mL，t1/2延长到46.4h，与慢代谢型受试者的参数相似。而S-华法林（主要经CYP2C9代谢）的药动学参数在两种代谢型之间没有差异（慢代谢型和快代谢型的AUC0-infinity分别为15851和16968ng·h/mL；t1/2分别为22.7和25.4h，合用奥美拉唑组中慢和快代谢型的S-华法林AUC0-infinity分别为14756和18166ng·h/mL；t1/2分别为27.0和25.4h。结果提示，R-华法林受CYP2C19影响明显，奥美拉唑对R-华法林药动学的影响显著，但影响程度与人群个体差异（快慢代谢型）相当，推测奥美拉唑与R-华法林的相互作用程度没有临床意义，但如果已知是CYP2C19快代谢型的患者仍然要谨慎合用，密切检测INR值。

作用机制：不详
证据级别：R

奥美拉唑与地高辛

临床建议：临床应该谨慎合用（P）。

临床证据：奥美拉唑主要经CYP2C19代谢，仅有少量经CYP3A4代谢。Kiley等[1]报道了1例奥美拉唑和地高辛合用导致地高辛中毒的病例，可能是奥美拉唑增加了地高辛的吸收程度，抑制P-gp的外排作用，并轻度抑制其经CYP3A4代谢过程。临床应该谨慎合用。

作用机制：不详
证据级别：C

奥美拉唑与银杏

临床建议：临床应该谨慎合用（P）。

临床证据：此前研究发现银杏对CYP2C19有明显的诱导作用。Yin等[1]通过18例中国健康受试者参与的一个随机对照试验，考察了银杏对奥美拉唑（CYP2C19底物）药动学的影响。受试者服用单剂量的奥美拉唑40mg，或在应用银杏制剂140mgbid共12天后，合用单剂量奥美拉唑。结果发现，与基线水平相比，合用银杏使奥美拉唑及其砜代谢物的血浆浓度显著降低，而代谢物5-羟奥美拉唑的浓度显著升高，CYP2C19快代谢型或慢代谢型受试者的奥美拉唑与5-羟奥美拉唑的AUC比值都显著降低，其中慢代谢型受试者比值的降低程度要高于快代谢型受试者。提示银杏制剂能诱导奥美拉唑的羟基化代谢而降低奥美拉唑的浓度，提高其代谢物5-羟奥美拉唑血药浓度，临床应该谨慎合用。

作用机制：推测银杏制剂能诱导CYP2C19而加快奥美拉唑的羟基化代谢。
证据级别：R

奥美拉唑与克拉霉素

临床建议：临床应该谨慎合用（P）。

临床证据：奥美拉唑和克拉霉素都通过CYP2C19和CYP3A4代谢。Furuta等[1]通过21例健康受试者（6例CYP2C19纯合子快代谢型，11例杂合子快代谢型，4例慢代谢型）参与的一个随机对照试验，考察了克拉霉素对奥美拉唑代谢的影响。受试者服用克拉霉素400mgbid或安慰剂共3天后，然后合用单剂量奥美拉唑20mg。结果发现，与安慰剂相比，克拉霉素使纯合子快代谢型、杂合子快代谢型和慢代谢型受试者的奥美拉唑AUC分别从383.9增加至813.1ng·h/mL、从1001.9增至2110.4ng·h/mL、从5589.7增至13098.6ng·h/mL。提示克拉霉素能抑制奥美拉唑的代谢而升高其血药浓度，临床合用时应该谨慎。Calabresi等[2]通过18例男性健康受试者（CYP2C19快代谢型）参与的一个随机双盲安慰剂交叉对照试验，考察了克拉霉素与奥美拉唑合用对彼此药动学的影响。受试者服用奥美拉唑20mgbid＋克拉霉素500mgbid共7天。结果发现，与单用奥美拉唑相比，合用克拉霉素使奥美拉唑的AUC增加近2倍，5-羟奥美拉唑的AUC减少42%；奥美拉唑不影响克拉霉素的药动学参数。提示临床应该谨慎合用克拉霉素和奥美拉唑。

作用机制：克拉霉素能抑制奥美拉唑的代谢而升高其血药浓度。
证据级别：2R

奥美拉唑与氟康唑

临床建议：临床应该避免合用（A）。

临床证据：Kang等[1]通过18例男性健康受试者参与的一个随机交叉对照试验，考察了氟康唑（100mg/d共4天）对单剂量奥美拉唑（20mg）药动学的影响。结果发现，与单用相比，合用氟康唑使奥美拉唑的AUC0-infinity从491增至3090ng·h/mL，使t1/2从0.85h延至2.59h，Cmax从311增至746ng/mL，推测氟康唑抑制了奥美拉唑代谢而显著升高其血药浓度，该相互作用具有明显的临床意义，提示临床应该避免合用。

作用机制：推测氟康唑抑制了奥美拉唑代谢而显著升高其血药浓度。
证据级别：R

奥美拉唑与甲氨蝶呤

临床建议：临床应该避免合用（A）。

临床证据：Beorlegui等报道了1例11岁男孩，合用奥美拉唑（20mgbid）和大剂量甲氨喋呤（15g）导致