真实病例改编，非我院病例，发文提醒！


正文：

42岁男子，姓牛，公交车司机。

平时大家都叫他牛哥，毕竟公司里姓牛的仅他一个。

牛哥平时爱抽烟，据说从16岁开始吸烟了，以前吸的是水烟，后来这十多年就吸红双喜了，一天一包，不多不少。

公交车每次到终点站后，牛哥都迫不及待点2根过把瘾解解馋。

好几年前牛哥的体力就不如前了，干点重活会气喘吁吁，到了年度体检的时候，医生就让牛哥少吸烟了，可能患上慢性阻塞性肺病了（慢阻肺）。这个病就跟吸烟有关系，吸烟时间长了，肺部会发生病变，患者表现为咳嗽、咳痰、气喘，如果不戒烟，情况会一直恶劣下去。

牛哥听了后也怕，不久后就去医院呼吸科做了检查，医生一听牛哥吸烟了几十年，现在有气喘表现，大手一挥，说这就是典型的慢阻肺了，再吸烟，必死无疑。

牛哥也不想这么早就死掉，家里小的老的还等着自己开饭呢。

在医生的指导下，牛哥开始戒烟，并且用了一个名为噻托溴铵的药物，是吸入剂型的。

戒了半个月烟，牛哥实在憋不住了，又悄悄吸回去了，但牛哥也不是没分寸的人，对吧，以前我一天吸一包，现在我尽量压制一下，一天吸半包。过三五个月，如果还行，我就一天吸几支就好了，慢慢地停下来。

烟瘾犯了，干啥都心不在焉。牛哥自己说。为了工作顺利，只好适当吸两口了。

意外终于发生了。

这天牛哥公交车到终点站，牛哥迫不及待下车休息，说好听点是休息，其实就是赶紧找个地方啪嗒两口，过把瘾。但可能是坐的时间长了，牛哥一个踉跄没站稳，摔倒了。

整个人狠狠摔在地上，脑袋着地，砰的一声，吓坏了周围的同事。

大家赶紧围过来，看怎么回事。牛哥拍拍身上的灰尘，略显尴尬地笑着，爬了起来，幸亏没受伤。

没出血，没骨折，就是没受重伤。牛哥是这么理解的。但不能掩盖的是，头还是有疼痛的。尤其是右侧枕部，似乎肿了个大包。

赶紧上医院看看吧，别搞出什么幺蛾子了。同事建议。

牛哥也怕自己出问题，跟公司请了假，急急忙忙抽两口烟后就打车来医院了，直接看的是急诊科。

急诊科医生大致问了牛哥情况，得知是摔倒后导致头部受伤，也很警惕，问当时摔倒后有没有意识不清，有没有呕吐等。

牛哥说摔倒后都很清醒，没有呕吐。但是有点恶心，好像想吐，但吐不出来。

摔倒后想吐，这个点必须要警惕，可能是脑出血，也可能仅仅是脑震荡。医生解释说。

是没站稳？医生问。

是的，有个绊脚石，我大意了。牛哥解释说。

摔倒前有没有头晕站不稳的情况？医生进一步问。如果有，那就可能现有脑袋问题，后摔倒。如果没，那可能还是意外摔倒惹的祸而已。这个前后次序要分清楚。

没有没有，就是开车坐的久了，起来后有点不适应，我又心急，所以就摔了。牛哥有些尴尬地说。

心急去干什么？医生随口问。

呵呵，我也不隐瞒，医生，烟瘾犯了，得赶紧啪嗒两口解解馋。牛哥笑着说。

那你活该啊。急诊科医生皱着眉头说，我看你这个病历本上写着你有慢阻肺的，你还吸烟？

已经吸得很少了，偶尔吸两根而已。而且我平时都有喷药，就是那个噻托溴铵。牛哥解释说。

慢阻肺的患者，别说两根，一支烟都不能碰，那是找死。急诊科医生大概是太忙了，没一句废话，句句都像刀子一样，直接割在牛哥伤口上。目的很明显，让牛哥退缩。

简单查体后，就开单让牛哥去做头颅CT检查，看看有没有出血、骨折，这是最关键的的，医生说，我看你这里肿了个大包，疼痛不轻，说不定会有颅骨骨折，甚至有内出血可能，必须及时发现及时处理，如果没有那就皆大欢喜了，如果有出血而没发现，那分分钟会死人的。慢阻肺十年八年还要不了你的命，但是脑出血，几分钟就让你见阎王了。

这医生说的话，话糙理不糙，牛哥自然理解，但听起来总觉得别扭。




头颅CT做完了，右枕部有头皮软组织挫裂伤。

没看到明显的颅骨骨折，也没有明显的内出血。

还不能高兴地太早，急诊科医生泼了牛哥冷水，我建议你暂时不回去，继续在我们这里留观，明天这个时候再走，因为有些头部外伤的人出血很慢的，你现在头颅CT没看到出血，不代表明天没出血，甚至有些人是3天后都还有出血可能的，所以得持续观察。

不是吧，医生，我还要开工的，请假要扣钱的。牛哥说。再说CT也看到我只是皮外伤嘛，不是么。

现在看起来是这样，晚点是不是我还不敢说。医生有些不耐烦了，刚好这时候又有别的危重病人送过来。

牛哥前后思虑了一下，虽然有些不愿意，但还是采纳了医生的建议，暂时不回去了。多观察一天也是好的，万一真给医生这乌鸦嘴说中了，那就全完了。脑出血的病人牛哥见过，单位去年老王就是脑出血走的。一想到这里，牛哥下定了决心，跟单位请多一天假。反正正当理由，又不是消极怠工。

留观了一天，没发现啥异常。护士特别叮嘱的自己观察有没有头痛加重、头晕、恶心呕吐加重等情况，都没有，头痛反而减轻了。

牛哥终于放心了。

离开急诊室时，医生也准备下班了，特意再叮嘱了牛哥，回去也还要继续观察的，一般三天后如果没事基本就没事了，如果有头痛头晕等不舒服，一定要及时回来看。

牛哥连声应着，烧高香保佑自己平安无事。

出急诊科的时候是上午10点，到了下午2点的时候，牛哥被人急急忙忙送了过来。

没错，这次是被自己侄子送回来了。

牛哥昏迷了。

侄子说，叔叔上厕所的时候，突然又摔倒了，人也昏迷了，怎么也叫不醒，没看到伤到哪了，说不定又是撞到头了。

家里人手忙脚乱报了警，嫌等车太慢，直接开车把牛哥送过急诊科来了。

接诊的医生换了，不是昨天那个医生。这个医生姓吴。

吴医生从上一班医生口中了解到牛哥这个患者，知道这是个摔倒后颅脑外伤的病人，做过CT没问题，但现在又昏迷了。

首先得搞清楚是先昏迷后摔倒，还是先摔倒再昏迷。如果是前者，那就说明颅脑有新问题了，可能真的有出血了导致了昏迷，所以才会跌到。如果是后者，那就可能是意外跌到导致昏迷，不一定是脑出血。

怎么呼唤牛哥都醒不过来，是昏迷了。几个护士迅速接了心电监护，血压还好，心率偏快。但牛哥的口唇轻微发绀，吴医生留意到了这个细节。护士提醒，这是个慢阻肺的病人。

吴医生看了牛哥瞳孔，瞳孔双侧基本还是对称的，但对光反射没那么灵敏了。糟糕了，可能真的是脑袋出了问题。吴医生内心担忧。

赶紧，再安排颅脑CT检查！

千算万算，都算不到病人会在颅脑受伤后差不多接近30个小时了才发生脑出血。吴医生暗自思忖，一般病人24小时内没问题都没啥事了，虽然也有3天后出血的病例，但极少。眼下这个病人真是倒霉。

同时吴医生也隐隐担心，担心上一班医生没有把病人多留几天观察，病人现在出事了，如果回头找麻烦，那就真的是哑口无言了。

不管这么多了，先做了CT再说。

几个人推着牛哥迅速奔向CT室。

一路绿灯。

结果出来了！

吴医生一看，内心缓和了不少，但同时疑惑又上来了。CT里面没有看到明显的脑出血迹象，仅仅是有些水肿可能。也没有看到明显的颅骨骨折。

如果患者真的有脑出血，那么此时做CT是肯定能看到密度增高影的。脑组织本身密度比较低，跟血液对比明显，很容易分辨的。

但病人竟然没有脑出血！

看来方向错了，吴医生陷入了沉思，大脑迅速飞转着，思考各种可能性。

既然CT没看到患者有脑出血，那患者肯定没有脑出血。但患者确实是昏迷了啊，现在都还叫不醒，已经差不多有半个小时了。而且根据CT所见，患者大脑半球有些改变，考虑是水肿。

为什么会有脑水肿呢？这是问题。

除了脑出血以外，最常见的就是脑梗死了！

一想到这个可能性，吴医生后背就狂冒汗。

患者没有脑出血，但不能排除有没有脑梗死。吴医生跟家属说。但脑梗死早期（24小时内），CT是很难看的出来的，所谓的脑梗死，就是脑部血管严重狭窄或者被堵住了，血液流不过去，部分大脑组织会缺血缺氧，然后死掉。这个过程的早期，CT上没有明显变化，可能仅有些许水肿。而过了24小时，或者48小时后，脑组织缺血坏死严重了，这时候就能看到很明显的低密度影了。

吴医生花了几分钟时间跟家属解释了诊断的可能性及风险。

如果真的是大面积脑梗死，患者随时一命呜呼。

我叔一定是脑梗死么，病人侄子问，听说这个病很严重的。他嘴唇都在颤抖，对于这个差不多20岁的年轻人来说，这种情况他见得少，或者说没见过，害怕是自然的。

也不一定就是脑梗死，大面积的肺栓塞也是可以导致昏迷的，此外还有很多别的原因，但现在看起来可能性不高。吴医生解释说。

说到这里，吴医生突然变地警惕起来。

这是个公交车司机，前后发生了两次摔倒，这一次摔倒同时还有昏迷，除了考虑脑袋的问题，还真的要警惕肺部有没有问题啊。再说，刚刚查体的时候发现患者口唇稍微有些发绀，这也是缺氧的一个表现啊。

难不成，患者不是脑袋的问题，而是肺的问题？患者由于长期久坐，又吸烟，会不会有肺栓塞呢？一旦患者发生肺栓塞，血流过不去，大脑也会缺氧缺血，也会发生摔倒、昏迷，甚至会猝死！

一想到这个可能性，吴医生脸色大变。

赶紧让规培医生给病人拉了个心电图，让护士抽了血化验，做动脉血气分析。同时联系CT室，准备再去做个CT，而且要做个增强扫描。

心电图结果马上出来了，提示右心电压高。

一看到这个结果，吴医生就更加担心了。心电图看到患者右心压力增高表现，这意味着患者真有可能有肺栓塞啊，试想一下，右心室的血液是泵入肺动脉的，如果肺动脉被血栓堵住了，那么右心室的血就很难顺利泵入肺动脉了，这势必会导致右心室拼了命的泵血，自然会导致肺动脉、右心都高压。

但因为患者平时就有慢阻肺这个病，这个病到了中后期，也可能导致肺动脉高压，所以吴医生也不好即刻就判断牛哥有肺栓塞。但最起码，心电图没看到有心肌梗死可能，要知道，心梗也会导致无声无息的昏迷的，患者来不及表现为胸痛，就可能直接昏迷了。

怎么办？

还是得看CT！

尤其是胸部CT增强扫描！

但现在，患者血压开始走低了。

糟糕了。

最担心的结果发生了，患者血流动力学不稳定了，预示着病情进展了。

赶紧联系ICU，不管是不是脑梗死或者肺栓塞，先送上ICU监护治疗，先把命稳住再说，这时候强行做任何检查，都可能让患者陷入绝境，风险太高了。吴医生跟家属沟通，这时候病人的老婆也到场了，她已经花容失色，瘫坐在凳子上。

同意去ICU。




ICU医生也来了，说患者病情很重，随时可能有死亡可能，要有心理准备。而且ICU花费很高，一天下来除去医保报销的可能还要自己掏几千块钱。

现在不是钱的问题了，先救我丈夫的命再说。她突然失声痛哭起来。

签了字。

上ICU，已经用上了升压药物，血气分析结果也出来了，提示患者有缺氧，ICU医生迅速为患者气管插管，接了呼吸机。有了呼吸机的保障，就不怕患者缺氧死掉。

但患者为什么会昏迷，是脑梗死还是肺栓塞，或者是其他的问题，依然不知道。

大家更倾向于肺栓塞可能。

但神经内科医生过来会诊了，她认为绝对不能排除脑梗死可能。原因是患者刚刚CT看到有脑水肿改变，而且患者是突然陷入昏迷的，瞳孔对光反射迟钝，四肢软瘫。要想证实脑梗死很容易，做个头颅MRI就可以了，但是MRI操作需要花费20分钟时间，呼吸机也不能带进去，任何金属东西都不能带入，这根本就操作不了嘛。

既然MRI做不了，那就只能再做CT了。

病人现在病情重，做什么检查都是不太方便的了。

但是B超是可以做的，我们让B超室的老师过来，给患者做下肢血管彩超，如果发现有明显的血管内血栓形成，那就更加倾向于是肺栓塞了。肺栓塞的血栓怎么来的？绝大多数都是下肢静脉血栓形成脱落随着血流发现来的。

只要发现下肢血管有血栓，那么肺栓塞的诊断就十有八九了。大家一致同意。

大家注意了吗，患者的左小腿是稍微水肿的，这的确要考虑真的有静脉血栓形成可能。血栓一旦形成，血流回流不畅，多余的血液会漏出到皮下软组织，就表现为水肿。

道理很简单。

彩超室的老师被迅速请了过来。

一看，我的妈啊，果然，患者左侧大腿的腘静脉、小隐静脉都有血栓形成啊！

而且血栓还不少。

这是个重磅发现！

大家看了结果后，都倒吸了一口凉气。