异体骨软骨镶嵌治疗膝创伤性骨软骨大面积缺损

Allogeous  osteochondral grafts  for large and full thickness cartilage    defects of  knee osteoarthritis following trauma

       许树柴     陈伯建     

广州中医药大学附属广东省中医院二沙岛医院骨科   广州510105

     本科对1例创伤性膝关节骨软骨全厚缺损单一面积大于5.0CM2，，深1.5CM的年轻病例，采用异体镶嵌式骨软骨移植技术治疗，取得较好疗效，特报告。

1.临床资料

    男性,27岁,车祸所致左侧膝关节疼痛，伴轻度跛行2.5年.不能行走远路及爬山等。既往史:2010年7月20日车祸所致左侧膝关节开放性股骨髁间骨折,被120车送到广州某二级甲等医院,后行清创术及骨科内固定手术。

    2011.8月到某三级医院骨科准备行关节镜手术及拆钉术,关节镜术中所见左侧膝关节外侧髁2.1*3.1*1.5CM的大小骨软骨缺损,中央及周边可见内固定钉尾,被纤维包绕;主缺损区周边骨软骨也不整齐,前交叉韧带50%存在,内侧半月板存在,外侧半月板损伤，且与纤维，内固定钉等混杂一起,无法看清。由于填补骨缺损的替代物术前未与病人沟通好，于是结束手术，待二期再手术修复。后复转入我院治疗。

    全身情况：心肺及肝肾等正常；WBC及CRP+ESR正常。

专科情况： 左膝关节伸+2---曲110度；轻度左侧膝关节肿胀，膑骨活动度减少。局部皮肤如图所见。右膝关节伸-3---曲155度。术前完成左膝关节CT等后，择期手术（术前X片及CT片见图a,b,c,d）。

2.治疗

手术：先膝关节外侧入路行关节镜检查，评价后,行开放切口。利用膝关节前外侧原有疤痕切口，约12CM长，切除疤痕(见图j)。取出原有股骨髁外侧内固定物，取出内固定物后可见外侧股骨髁缺损严重，原有固定钉取出时影响外侧副韧带股骨附着点断裂；清理股骨外髁缺损区，测量大小及深度，大小与原测量基本相符(见图e,f,g)。

然后行新鲜湿冻异体骨软骨（山西太原骨库特别预定提供，为新鲜股骨头供体深低温序列冷冻加辐照，快速空运使用）生理盐水解冻后，解冻后使用环丙沙星300ml浸泡10-20分钟。根据模板，较大整块移植修复大的全厚层软骨缺损；周边小的缺损使用专用马赛克工具植入，在术中精确根据缺损大小修整雕刻整块植入。锚钉固定外侧副韧带股骨附着点。冲洗术口，分层缝合，不放引流。手术完毕透明质酸钠2.5ML+德保松1ML+利多卡因5ML关节内注射（鸡尾酒疗法），加压包扎。

术后6h患者可进食后给予  塞来昔布200mg，1-2次/天；奥美拉唑20mg,1次/天；赛庚啶2-4mg,1次/天。共10天。

术后给予膝关节支具制动1-3周内膝关节支具限制在0-40度，无负重双拐杖行走，4-8周下地部分负重。定期随访，根据改良Lysholm评分标准、膝关节放射学及疼痛VAS评分评价疗效。 

    图a,b,c,d ,男性，29岁，术前左膝关节X片及CT片，可见内固定物及股骨外侧髁骨软骨缺损及缺损大小；图e 术中可见股骨外髁骨软骨缺损大小2.1*3.1*1.5CM，并且周围软骨也不光滑，软骨面扭曲，非解剖状；图f 为骨软骨模板；图g  骨软骨大块移植后大体观；图h,i,术后X片，与大体直观片有差异，大体直观修复满意，但X片可见移植骨与宿主骨间隙填充不满意；图l 术前膝关节疤痕像；图k 术后5月 复查MRI 移植骨块愈合及软骨生长情况，缺损填充尚满意。图l 术后膝关节大体像，疤痕已去除；图m  术后6月膝关节伸曲，下蹲情况； 图n  术后9月患者行走情况。

3.结果 

   术后获随访11个月，患者疼痛明显减轻或消失，功能良好。术前改良Lysholm 评分55分，术后87分。VAS评分明显改善；术后复查X片，能恢复关节面的曲度；术后5月后行MRI检查，示原缺损区软骨表面尚光滑，移植的骨软骨无脱落。膝关节伸曲活动度术前+2-110度，术后膝关节活动度0-130°（见图l,m）。

4.讨论

     目前对于大面积的全厚层骨软骨修复在国内遇到法律及现实的困难，另外挑选适应症十分严格;异体骨软骨移植使用需要慎重。如果骨缺损面积适中，可以行非负重区自体骨软骨移植，一般小于2CM2;;自体软骨细胞培养后再植需要2次手术，并且费用贵，太大太深的缺损缺少良好弧形度的支架，在国内尚未普及。作为另一种选择是带骨膜的髂骨块移植，骨膜侧面对关节面侧，可以填平缺损，但是不是透明软骨修复。异体新鲜骨软骨移植相对简单直接，排斥反应小[1]。

     异体骨软骨移植的适应症：主要修复存在临床症状的，局灶性的，全层软骨损伤。面积大于2CM以上，尤其是伴有软骨下骨缺损更有优势。OCD（剥脱性骨软骨炎）；无血管性坏死；骨折后软骨缺损；软骨下骨缺损。

     异体骨软骨移植的禁忌症：弥散的退行性关节炎以及风湿/类风湿性关节炎。严重激素相关性骨坏死。此外也应考虑到年龄<50岁？，期望值？术后康复条件等。伴有关节不稳/力线不好及半月板损伤等明显影响效果。

     异体骨软骨供体最好是新鲜的，24小时-4天内的软骨细胞保存好；冰冻的次之，一般理论上不超过21天，这样缺损可能被透明软骨所覆盖。当然如果两者之间有骨愈合，缺损被骨组织疤痕化，表面是平的，即使是纤维软骨，也比缺损好，也可起到延缓骨性关节炎的目的。

5.结论  

目前在国内寻找到新鲜的并且符合法律容许的异体骨软骨不太容易，需要特别预定。选择性异体骨软骨移植治疗年轻人创伤性膝关节骨软骨全厚大面积缺损的创伤小，是治疗伴单一部位较大面积较深软骨缺损的有效方法。

                                      参考文献：

 1.余家阔。膝关节软骨全层缺损的常用修复方法。中华关节外科杂志（电子版）.2010.Vol 4（6）：708-722