许树柴

儿童陈旧性孟氏骨折漏诊原因分析及对策      许树柴1  王强1Δ  刘军1   袁凯2 【摘要】  目的  探讨陈旧性孟氏骨折漏诊的原因及相应治疗分析。 方法  回顾性分析2005.01-2011.06之间，6例Bado I型陈旧性孟氏骨折，术前均为漏诊，给予切开复位肘关节重建术，术后对肘关节功能进行随访评估,并进行漏诊原因及手术治疗的探讨。 结果  术后随访4-72个月, 根据Mackay疗效评定标准: 优4例, 良2例,优良率100%。 结论  详细的询问病史及认真体检，正确X线片的拍摄及阅片，必要时摄健侧对照片，可预防儿童孟氏骨折的漏诊；术中尺骨截骨，纠正尺骨畸形、桡骨头正确复位、适当固定、术后适宜康复训练可获得良好的疗效。Reasons and the countermeasure analysis of chronic Monteggiˊs fracture in children【Abstract】 Objective  To analyze and discuss the Reasons diagnosis and operative treatments of chronic  Monteggiaˊs fracture in children.  Methods  In this retrospective study, six patients who suffered from Monteggiaˊs fracture with Bado I were treated with elbow joint reconstruction. Whatˊs more, their diagnosises were missed before operation.Summarizing the medical history and the experience in surgical treatment with Monteggiaˊs fracture in children from January 2005 to June 2011.  Results  After a follow-up of 4 to 72 months, according to the Mackay curative effect evaluation standard，4 cases are excellent，2 cases good，and the curative results were 100%.  Conclusions  Asking medical history in detail, undergoing physical examination seriously，having the correct X-ray(opposite side if necessary) and reading it seriously could reduce the risk of the misdiagnosis. Correcting deformity of the ulna，reducing of radial head , and proper internal fixtion in operation，including early functional exercise after operation were mandatory for good operative results.Kay words: children；chronic Monteggiaˊs fracture; misdiagnosis； reason；countermeasure陈旧性孟氏骨折指孟氏骨折后桡骨头脱位超过4周, 是儿童较少见的复合伤, 通常采用切开复位手术治疗。我科自2005 年1月-2011 年6月手术治疗6例漏诊儿童陈旧性孟氏骨折, 取得了满意疗效, 现分析如下。1.  资料与方法一般资料（如表）  本组6例, 男性5例, 女性1例，年龄3-8岁，受伤原因皆为不慎摔倒。初诊为肘部挫伤2例, 尺骨骨折2例，桡骨小头青枝骨折1例，肱骨外髁青枝（皱纹）骨折1例。入院后根据Bado分型全为Ⅰ型。就诊时间: 伤后1-3个月来院就诊者5 例, 3-12 个月来院就诊者1例。表一：（患者一般资料）编号   性别   年龄（岁）   受伤部位   伤后至手术间隔（天）   随访时（月）   1   男   8   右   42   48   2   男   4.5   左   32   10   3   男   6   右   43   72   4   女   3.5   左   30   4   5   男   6   右   31   9   6   男   3   左   181   11    2． 手术方法  采用全麻，手术采用Boyd 切口，切口由肱三头肌外侧缘向后经肱骨外髁达尺骨的桡侧，从肘肌与尺侧腕间肌的骨膜外进入，剥离尺骨上的旋后肌，暴露出肱桡关节、上尺桡关节及尺骨骨折端, 清除肱桡关节及上尺桡关节间隙内增生的纤维瘢痕组织，探查环状韧带的损伤情况。6例病人复位后全部作桡骨小头克氏针临时固定肱桡关节。其中3例（例图1），尺骨骨折短缩成角畸形愈合明显者,在尺骨最大成角畸形处截骨（行斜形截骨）, 矫正成角畸形，用2.7—3.5 mm的AO钢板做固定，2例修复环状韧带, 1例未修复环状韧带，然后克氏针临时固定肱桡关节；1例仅作尺骨斜形截骨，尺骨未作固定；另2例脱位时间小于5周，尺骨成角和弯曲畸形不明显者，疤痕清除后，尝试手法复位，给予尺骨近端持续而缓慢的加压、手法矫正, 畸形矫正后, 将脱位的桡骨小头复位，轻度伸曲/旋转肘关节，稳定然后用克氏针临时固定肱桡关节，其中一例行异体韧带重建术，取一条长若干,宽0.5cm的异体韧带条备用。桡骨小头复位后,利用原有的环状韧带的附丽部的剩余残端,使用爱惜康线缝合异体韧带（山西太原），原位重建环状韧带，其松紧度以不影响旋转，松弛约2-3mm为准,选择1.5 mm的克氏针经肱骨小头和桡骨小头凹穿针固定肱桡关节。克氏针固定之前，被动屈、伸肘关节,旋转前臂,见活动无阻力,活动范围接近正常,桡骨小头不会脱位,证实手术矫正到位。3． 术后康复术后10-12d伤口拆线, 克氏针固定肱桡关节3-4周后拔除。石膏托固定上肢于屈曲90°，中立稍旋后位。3-4周后改三角巾悬吊1-2周。石膏固定期间行手指关节主动屈伸及肩部协调运动。拆除石膏托后即行肘关节屈伸及前臂旋转功能锻炼，以主动活动为主，被动活动为辅。4.   结   果根据Mackay疗效评定标准[1], 随访结果: 优5例( 83.3% )，肘关节不痛,肘伸屈及前臂旋前、旋后障碍< 20°, 肘部肌力和握力正常；良1例，肘、腕轻痛, 肘伸屈及前臂旋前、旋后障碍< 30°, 肘部肌力和握力减弱；1例8岁男孩术前发生肘关节轻度异位骨化，术后异位骨化未加重，因为尺骨未截骨，手法复位，克氏针固定原因，桡骨小头比对侧欠光滑旋后功能稍差（见图3）。图1： 3岁男童 进行尺骨截骨钢板内固定 ，肱桡关节克氏针内固定，图1a、1b为术前肘关节X线片 ；1c、1d为术后第二天X线片；1f、1g为3周后拔出克氏针后X线片；1h、1i为拆除钢板后X线片，钢板拆除应及时，可见有钢板压迹。      图2： 复合显示不同屈曲角度肘关节示意图，无论屈曲或伸肘多少度，从桡骨纵轴的的画线总是平分肱骨小头。图3： 8岁男童，伤后42天，图3a、3b术前（与对侧比较）可见脱位及异位骨化；3c、3d 未行尺骨截骨，行克氏针及石膏托固定4周，术后3月X片位置良好，仍可见桡骨小头不光滑，桡骨头不光滑由克氏针所致，异位骨化未增大。图4： 3.5岁女童，损伤后30天X片，图4a示桡骨小头前脱位；4b未行尺骨截骨，手法复位后克氏针暂时固定，异体韧带原位重建环状韧带，石膏托固定术后X片；4c 术中可见环状韧带从桡骨颈脱出，完整，无法复位，剖开环状韧带后可以复位桡骨小头，利用原有环状韧带2侧残端，异体韧带重建环状韧带；4d 、4e去除克氏针及石膏托后自由活动6周后肘关节正侧位X片,位置良好。                                                                     讨          论 一、漏诊原因及预防措施 孟氏骨折可见于各年龄人群，但以儿童和少年多见，虽然盂氏骨折在临床中常见，但其漏诊率可高达20．8％[2]。1.    儿童陈旧性孟氏骨折漏诊原因：我们根据6例病例有关资料分析，原因有三：（1）幼儿桡骨头骨骺尚未出现, X线片上，肱桡关节对应关系难以看清,尺骨骨折往往表现为纵行劈裂、弯曲变形或仅为尺骨近端皮质呈皱褶状, 易出现漏诊。（2）部分影像资料拍摄的肘关节正侧位片，为非标准体位置，导致医生阅读X线片时出现漏诊。（3）尺骨中上段骨折,但未仔细观察X线片上桡骨近端与桡骨头的纵轴延伸线是否通过肱骨小头中心, 忽略了桡骨头脱位的X线表现。再者桡骨头脱位后, 有时可以自动还纳, 若只注意尺骨骨折而忽略对桡骨头复位的固定, 有可能发生再脱位。2.  关于漏诊预防措施： (1) 肘部外伤患儿应摄包括肘关节的标准X线片, 必要加摄健侧肘关节X线片, 进行对比。肘部标准侧位片上，从桡骨头、颈中心画一条直线，应该伸展达到肱骨小头中心。无论屈肘、伸肘角度如何，这种线性关系保持不变（如图2）。（2）在儿童前臂双骨中，如有一骨发生弯曲变形或仅为皮质呈皱褶状时，我们应该考虑到多会发生肱桡关节或尺桡关节的错位（如孟氏或盖式骨折）。（3）同样的，当X线片上诊断为“单纯的”桡骨头或尺骨头脱位时，临床医生要仔细观察前臂双骨，是否伴有骨折（即使是青枝骨折）。（4）熟练掌握儿童肘部骨骺发生及出现规律。二、漏诊的陈旧性孟氏骨折有关治疗：关于漏诊的孟氏骨折，其治疗仍有争议。Demir等[3]采用尺骨延长，桡骨头复位方法校正单纯畸形取得满意效果,认为越早矫正效果越好。Vukasinovi等[4]采用Ilizarov技术进行治疗，取得良好临床效果，此项技术目前较受推荐。但根据我们的结果，支持行切开复位手术治疗，而是否同时进行环状韧带的重建术、尺骨延长术、尺骨内固定或者穿经肱桡关节固定术，是根据具体情况选择的。这与目前大多数临床医生的建议相一致。1.    手术治疗的关键点Pesl等[5]研究认为儿骨骼处于生长期，对儿童陈旧性孟氏骨折治疗最基本的是桡骨头复位及环状韧带稳定固定。治疗的关键点集中在恢复并稳定尺骨的对位，通过尺骨的复位和稳妥的内固定进而达到上尺桡关节的对位及功能的恢复，也就是恢复肱桡关节正常解剖关系[6]。关于尺骨截骨的位置，在近侧干骺端或者尺骨骨折畸形处都是可以的，因为随着时间推移，骨折处不断在塑形，这样的话，我们发现骨折最初的畸形处的可能性就很小[7]。用钉板系统对尺骨进行稳妥内固定，直至骨折愈合，这对保持桡骨头的复位是很重要的。初次受伤后导致桡骨头脱位的时间与手术时间的间隔，影响手术的效果，因为随着时间的延长，桡骨头二次骨化的变化和过度生长也是越严重的。孟氏骨折多发于4岁到7岁之间，这正是二次骨化将要改变桡骨的形态的时候。桡骨头通常都有向近端的迁移，这可能是继发于创伤后的屈曲畸形导致的尺骨短缩。一般来说，由于缺乏肘关节的限制，延迟治疗后桡骨可能会过度生长，进而导致桡骨、尺骨长度的不相匹配。2.     尺骨截骨的处理绝大多数临床医生认同尺骨近端成角截骨的重要性。Lincoln和Mubarak复习了所谓的单纯桡骨头前脱位者,发现每例患儿均有尺骨的青枝骨折或弯曲变形。由于漏诊的孟氏骨折会导致尺骨向前成角畸形愈合，这将导致脱位的桡骨头长时间不能自动复位，从这个方面来看，尺骨截骨是重建桡骨头复位的重要原则。多数尺骨畸形在重建术后会重新塑形。文献报道[8]，在创伤后导致的桡骨头脱位中，尺骨有前屈畸形的约占75-100%，尺骨的畸形愈合不仅仅发生在矢状位上，而且外翻畸形愈合也是比较常见的,短缩和旋转畸形也是可以见到的。尺骨截骨后，通过“过度矫正“来产生尺骨的另一种畸形,这样通过牵拉骨间膜，使骨间膜紧张，从而达到保持桡骨头稳定的作用。术中通过术者的经验在手术过程中达到桡骨头的复位，简单的肘关节屈伸活动结合骨折远端的额面或者轴向的运动可以达到的桡骨头的复位。关于尺骨截骨术后的并发症如延迟愈合，或者矫正位置的丧失，多是由于尺骨的延长或者外固定的不稳定所致。在大多数病例中，尺骨延长2-3mm是足够可以的，并且这并不延迟尺骨的愈合。尽管存在着导致尺骨延迟愈合以及外固定失败的风险。与横断截骨相比，斜形截骨可以提供尺骨的矫形角度，也可以保留骨面的接触并且获得尺骨的延长。是否每一个陈旧性孟氏骨折脱位都需要进行尺骨截骨，大多数医生同意。但是我们有2例脱位时间小于5周的儿童经过轻柔的持续术中手法矫形复位，未予截骨，复位后予桡骨小头临时固定，也取得了成功。随诊9月，功能良好，未见再脱位（见图4）。较大儿童还是建议行尺骨近端截骨，1例8岁未行尺骨截骨病人，因为克氏针临时固定张力大，对桡骨头有影响，骨道变大，取出克氏针后近期可见桡骨头不光滑（见图3）。对于年龄较小（如小于4岁），脱位时间短于6周的儿童，可能不行尺骨截骨也能使桡骨小头复位。3.    环状韧带的重建与克氏针桡骨小头固定 环状韧带重建并不是必需的，在我们的病例中，如果术中检查桡骨头是稳定的，则没有进行重建，术后随访中也没有脱位的发生。如果桡骨头是畸形的，则单纯通过环状韧带的重建是不可能恢复桡骨头的稳定性，所谓“软的管不住硬的”。有文献报告，环状韧带重建术后，可出现桡骨头缺血性坏死、桡骨颈变窄、异位骨化、桡尺骨性连接[9]等并发症。陈旧性孟氏骨折术中发现环状韧带萎缩瘢痕化,则必须切除嵌在肱桡关节中的残存环状韧带和瘢痕组织才能使桡骨小头得以正确复位,如果桡骨头出现不稳，则需重建环状韧带，这对维持桡骨小头稳定性可能重要，应将被推压堆积在桡骨小头顶部和桡尺关节之间的环状韧带复位并加以修复。当术中发现环状韧带与瘢痕组织的粘连难以分离时, 可将其视为一个整体加以设计分割, 作为修复环状韧带的材料。如残存环状韧带无法利用, 可以使用细的异体韧带（手指肌腱）重建环状韧带（我们使用山西太原骨库韧带）。再者可选用少许自体肌腱,进行环状韧带重建。刚建好的环状韧带还缺乏坚韧性,因此必须临时固定肱桡关节,最好选择1枚1.5m的克氏针经肱骨小头和桡骨小头临时固定,克氏针太细易折断,太粗损伤桡骨小头。另外，目前许多文献报道如果尺骨截骨后，复位良好，建议不作克氏针临时固定，也不作环状韧带修复及重建取得了良好的效果。也有文献报道尺骨截骨，桡骨小头复位后不作环状韧带重建，使用外固定支架治疗，不必再次麻醉手术取出内固定钢板，也显示了优良的效果。我们的病例都作了桡骨小头临时克氏针固定，尚未见桡骨小头坏死病例。儿童截骨后钢板固定后，一旦骨愈合需要及时拆钉，不然影响尺骨干发育（如图1）。多数病例，通过尺骨截骨和桡尺关节重建可以获得桡骨头的稳定复位，并且产生最少的并发症。如果术中肘关节各个平面上可再次获得满意的运动范围，那么环状韧带的重建是没有必要的。由于我们病例有限及随访时间不够长，陈旧性孟氏骨折脱位重建后长期随访的临床效果需要更长时间的随访观察。  参 考 文 献1. Macky I,Fiezgerald B,Miller JH.Sil-as-t replacement the bead of the radius intrallma [J].J Bone Joint Surg (Br),1979,61:494.2. 王军强，龚晓峰，张健，等.临床病例讨论——BadoⅡA型孟氏骨折的诊断与治疗.中华创伤骨科杂志，2009.11（11）：1098-1110.3. Demir B，Gursu S，Ozturk K,et al.Single-stage treatment of complete dislocation of radial head and forearm deformity using distraction osteogenesis in paediatric  patients having muitiple cartilaginous exostosis.Arch Orthop Trauma Surg,2011;[Epub ahead of print].4. Vukasinovi Z, Jovanovi V, Mitovi D, Slavkovi N. Treatment of missed Monteggia lesion in children--case report. Srp Arh Celok Lek. 2011 Jan-Feb，139(1-2):99-1025. Pesl T，Havarenk P，Monteggia lesions in the growing skelton；principles of therapy.Acta Chir Qrthop Taumatol Cech 2010.77(1)：32-38.6. Hui HP, Sulaiman AR, Lee HC, Lam KS, Lee EH. Open reduction and annular ligament reconstruction with fascia of the forearm in chronic Monteggia lesions in children. J Pediatr Orthop. 2005，25:501-6.7. W.D.Belangero B，Livani R. K.Zogaib. Treatment of chronic radial head dislocations in children. International Orthopaedics (SICOT) (2007) 31:151–154.8. Lloyds-Roberts GC, Bucknill TM. Anterior dislocation of the radial head in children:aetiology, natural history and management. J Bone Joint Surg [Br] 1977，59-B:402-7.9. Stein JA, Murthi AM. Reconstruction of a chronic Monteggia fracture withassociated radioulnar synostosis. Am J Orthop (Belle Mead NJ). 2010，39(4):E36-8.

摘要 [目的] 探讨研究使用小切口兼Twinfix（双固定螺钉系统）治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折（或同时合并锁骨远端关节面骨折）的临床疗效。 [方法] 回顾性分析2007年5月-2011年9月对锁骨远端骨折NeerⅡ型的8例患者的临床资料，其中2例同时合并锁骨远端关节面骨折，采用小切口兼Twinfix重建喙锁韧带术式为主治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折，术后进行随访，依据Lazzcano评分系统进行肩关节功能评估。 [结果] 所有患者均顺利完成手术，手术时间平均为55±5分钟，8例患者术后皆获得随访, 随访时间6-24个月, 平均12.5个月。骨折内固定的6例骨折愈合；远端切除的2例无复位丢失。肩关节活动范围正常, 按照Lazzcano标准评定肩关节功能：优7例，良1例，无1例并发症, 优良率达100%。 [结论] 小切口兼Twinfix重建喙锁韧带为主治疗NeerⅡ型或合并锁骨远端关节面骨折，是一种“弹性”固定技术，具有操作简便，微创，固定牢靠，无需二次手术取钉等优点，临床疗效满意。 锁骨远端骨折是常见的肩部损伤之一，占锁骨骨折的10%-15%，主要为交通伤、坠落伤、直接打击伤等直接暴力所致，常伴有肩锁韧带、喙锁韧带损伤，其中按照Neer分型，Ⅱ型骨折最为多见，该型为不稳定性骨折，多数需要切开复位内固定治疗。我院自2007年5月-2011年9月对8例NeerⅡ型锁骨远端骨折患者，采用Twinfix“弹性”固定技术治疗，获得了满意的临床效果。1        临床资料1.1 一般资料本组共8例,男5例,女3例,年龄18-80岁,平均53岁。左侧4例, 右侧4例。致伤原因:交通伤3例,跌落滑倒伤4例,直接打击伤1例；所有骨折均为Neer分型中的Ⅱ型新鲜损伤[1],其中同时合并锁骨远端关节面骨折的有2例；X线片：简单骨折(横断及短斜形)3例,粉碎骨折5例。1.2 手术方法:患者取沙滩椅体位，头部抬高50°-70°，采用颈丛麻醉或全身麻醉，头部转向健侧，患肩背侧稍垫高。皮肤切口以骨折断端为中心，自肩锁关节偏内侧前至喙突做一长约3.5-5cm纵弧形切口(图a)，切开皮肤及皮下组织，达到远侧锁骨、剥离骨膜，显露骨折端，清除骨折断端血肿，如果单纯II型骨折，不必暴露肩锁关节，保持肩锁关节的完整性；如果合并锁骨远端关节面骨折的患者，需要做锁骨远端切除，切口需要稍向肩锁关节延长1.5CM左右。于锁骨近折端同一水平线用1.2MM克氏针或1.5MM钻头，从锁骨上面（锁骨上平面之前1/3处）钻2个孔，进入锁骨骨折近端，两侧透过双皮质，两孔距近折端分别约为0.8、1.8cm，并且2孔之间的距离不小于1cm，钻孔备用。分离并显露喙突，将3.5或5MM的Twinfix螺钉固定并完全埋入喙突内，定位深入喙突表面约2MM，螺钉的尾线经肌肉下隧道分别穿出近折断两孔备用。如果单纯Neer II型骨折,断端骨折用钢丝或强力线捆绑固定骨折块；NeerII型同时合并锁骨远端关节面骨折的病例同时行锁骨远端切除术，切除长度1.3-1.5CM；锁骨远端切除术在行切除时，最好使用微型摆锯，注意微型摆锯的方向由前向后倾斜，并且由外上向内下倾斜约15度左右，然后再进行Twinfix固定 (图c，d) 。锁骨近端复位后Twinfix螺钉线两束线分别穿过近端2骨孔，在锁骨表面打结固定（图b），打结时线结不要突出皮肤过高，以免今后皮肤产生不适感，甚至出现线结反应。最后用1号可吸收线修复肩锁韧带、斜方肌、三角肌止点及骨膜等处。检查肩关节活动度正常，冲洗，逐层缝合伤口，纱布包扎。1.3 功能锻炼术后立即将患侧上肢悬吊制动。术后第1天即可进行肘关节、腕关节及手指的指间关节主、被动屈伸功能锻炼；术后第5天可进行肩关节主动的20度左右的小幅度活动；悬吊制动3周，然后开始主动和辅助性主动活动度练习；作远端切除者第4周加大肩关节各方向的活动度，骨折行内固定者功能活动幅度稍小；术后第6周待X线片检查有明显的骨折愈合征象之后开始肩关节的肌力训练；12周后进行无负重的正常幅度的肩关节活动。1.4 术后评价根据Lazzcano标准[2]评定肩关节功能：优：肩部无疼痛，上肢有力，肩关节活动度正常，恢复工作；良：肩关节活动有轻微疼痛，患肢比较有力，肩关节活动度接近正常，外展、上举＜180°；差：活动时有疼痛，肩关节活动时明显障碍，力量减弱。2 结 果􀀁  8例患者均顺利完成手术，手术时间平均为55±5分钟，术中出血量40±10ml,切口平均长度4.2±0.5cm;全部切口甲级/I期愈合；术后皆获得了随访, 随访时间6-24个月, 平均12.5个月。骨折全部一期愈合, 肩关节活动范围正常, 按照Lazzcano标准评定肩关节功能：优7例, 良1例, 无1例并发症, 优良率达100%。3 讨 论锁骨远端骨折常累及肩锁关节，合并肩锁韧带、喙锁韧带损伤，韧带损伤之后易导致肌肉疲劳，胸锁乳突肌持续向上的牵拉力得不到平衡，易导致骨折近端向后上方移位和肩锁关节分离,造成锁骨不稳定。生物力学研究[3]显示，当韧带未修复而断端存在间隙时，其瘢痕连接的张力强度仅为正常韧带的35%。因此，合并有韧带断裂的锁骨远端骨折，任何内固定只起暂时性的作用，而韧带的修复重建是保持肩关节长期稳定的关键。同时肩锁关节属于微动关节，因此，在治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折时，需要保持肩锁关节间的微动，亦即“弹性”固定，达到其生物力学方面的要求，恢复解剖复位的效果，保证韧带在愈合过程中有良好的生物力学环境。故喙锁韧带的重建是治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折的关键。所谓喙锁间“弹性”固定, 亦“非坚强”固定, 就是用上述Ultrabraid缝线进行捆扎固定,它的弹性模量更接近于正常的喙锁韧带。Twinfix（双固定螺钉系统），属于钛制品材料，由3.5/5mm钛合金螺钉，两根2号Ultrabraid缝线和插入器组成。该产品用于针对软组织从骨性结构撕脱或撕裂的修复手术，可靠地将软组织与骨性结构固定在一起,具有以下特点：1高低双重螺纹，即便是最疏松的骨质，也能牢固地固定。2降低螺钉植入时的扭矩。3减少疲劳破坏。4减少螺纹损伤（图e）。ULTRA-Braid缝线是编织的超高分子聚乙烯线,满足了理想缝线的三大特点,缝线牵拉后不磨损、打结时不会断、手感好。操作简便，效果可靠，安全有效，给韧带的修复带来了很大的方便。图a 手术入路，皮肤切口；图b Twinfix固定示意图,单纯单纯II型同时作钢丝或强力线捆绑固定骨折块；图c，d为男性患者，48岁，术前肩关节正位片：II型合并锁骨远端关节面骨折的混合型损伤；（c）；Twinfix螺钉固定并锁骨远端切除术后X线片，锁骨及喙突锚钉位置良好（d）；图e 高低双重螺纹Twinfix螺钉。 f g图f与g II型锁骨远端骨折术前，喙锁韧带重建及钢丝与强力线内固定术后片    根据Neer分型，可将锁骨远端骨折分为3型：其中Ⅱ型锁骨远端骨折是指附着于骨折近端的喙锁韧带断裂。关于NeerⅡ型手术治疗方法有多种：钢板螺钉内固定，例如锁骨钩钢板固定技术；喙锁螺钉固定技术；缝线固定技术；Knowles针固定技术；克氏针内固定技术等，但以上方法都有其不足的地方[4,5,6]。Twinfix重建喙锁韧带，结合捆绑固定骨折断端（单纯II型）或锁骨远端切除（合并锁骨远端关节面骨折）治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折，则显示出极大的优越性：1高低双重螺纹与ULTRA-Braid缝线相结合，使固定更加牢固，避免骨折端的再次移位，为韧带的修复，骨的愈合提供良好的生物力学环境。2Twinfix螺钉术野暴露小，操作简单，失血量少，手术时间短，符合微创理念。3大部分病例无需二次手术取出，减少患者经济、身体、心理上的三重负担。根据我们的经验，使用Twinfix治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折，术中需要注意：1螺钉插入位置应该选择喙突光滑部分或者喙突最高点，避免喙突表面不平或有沟槽对尾线的磨损。2螺钉头需要全部埋入喙突内，以免发生对螺钉覆盖处软组织产生磨损和拔钉现象。3该手术的前提是喙突没有骨折发生，只有这样才能保持螺钉固定稳定。4术中如果需要进行锁骨远端切除时，微型摆锯切除时注意锯片的方向由前向后倾斜，并且由外上向内下倾斜15°左右。5如果用缝线或者钢丝进行骨折捆绑固定时，可以在骨折断端钻小孔以免缝线或钢丝滑动造成失败。    总之，小切口兼Twinfix治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折可以获得良好的临床效果，是一种 “微弹性”固定技术，通过Ultrabraid缝线与锁骨远端骨折近端固定，代替受损的喙锁韧带，维持喙锁间隙，复位与稳定骨折端，为喙锁韧带的修复，骨的愈合提供良好的生物力学环境。本组8例患者皆合并喙锁韧带损伤，采用上述术式，手术过程顺利，术后随访未见并发症发生，手术效果良好。该术式符合微创理念，操作简单（但需要多次过线技术），手术时间短，术后无不良并发症发生。配合正确、积极的功能锻炼，可以获得良好的肩关节功能恢复。另外今后大部分不必拆钉。Twinfix治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折，虽然短期效果令人满意，但是由于病例相对较少，且缺乏长期随访资料，因此，对此技术的远期效果有待于进一步临床随访。参考文献[1] Neer,CS.Fractures of the distal third of the clavicle[J].Clin Orthop，1968,58:43-50.[2]何双华，朱小光，丁亮华，等. Revo锚钉治疗锁骨肩峰端骨折的疗效[J].中华创伤骨科杂志，2011,13（12）：1187-1189.[3]Lim YW，Sood A,Riet RP.Acromioclavicular joint reduction,repair and Complications[J].Tech Shoulder Elbow Surg,2007,8:213-221.[4]许树柴，袁凯，林定坤，等.肩锁关节脱位治疗进展[J].中国矫形外科杂志，2010,18（14）：1180-1183.[5]李洪秋,阿良.锁骨远端骨折治疗研究进展[J].中国骨与关节损伤杂志,2010,25(9):863-864.[6] Esenyel CZ, Ozturk K, Bulbul M, etal.Coracoclavicular ligament repair and screw fixation in acromioclavicular dislocations[J].Acta Orthop Traumatol Turc.2010,44(3):194-198.

跖痛症是指发生于跖骨头下方的前足痛，可由解剖结构异常、病理性或医源性因素诱发。目前认为，跖痛症主要由步行过程中前足集中的局部应力负荷反复作用所造成。因此，认识前足的生物力学及跖痛症类型，根据病人不同的病因及个体需要选择适宜的手术方法[1]。我们应用跖骨颈短缩截骨术治疗经保守治疗失败后的跖痛症及跖趾关节脱位共2例，取得较好的效果，现报告如下。 1 临床资料病例一，患者女性，63岁，因“双足骑跨趾畸形3年”为主诉入院。患者双足骑跨趾畸形3年，行走时右前足足底疼痛，疼痛以第二、三跖趾关节为甚，局部足底皮肤变硬，压痛明显。双足X线提示：双足第二跖趾关节半脱位（图1）。患者入院后完善术前检查，接受手术治疗。手术入路因要考虑一个切口同时松解第一跖趾外侧关节囊及内收肌的原因，以第二跖骨颈为中心稍偏内侧，切口长度约3cm，注意保护局部血运。沿骨膜剥离完成松解第一跖趾关节外侧关节囊及松解内收肌附着点，第二跖趾关节内侧关节囊后，第二跖骨颈短缩截骨5mm，应用1.5mm微型AO T形钢板螺钉固定，冲洗术口，放置胶片引流，分层缝合，加压包扎，包扎时使第一、二趾分开，保持关节复位关系；术后第二天拔引流。术后３天穿硬底鞋用足跟部负重行走。患者在术后第13天拆线，术口裂开，立即重新全层缝合，术后4周术口愈合，8周后可以全足负重行走。患者随访14个月，术前患者VAS疼痛评分7分，术后1分；（AOFAS）评分从术前45分提高至术后87分。病例二，患者，女性，43岁，因“双侧前足行走疼痛2年”为主诉入院。患者入院后自述右足疼痛为重，右侧第二、三跖趾关节疼痛为甚，压痛明显。右足第二趾抽屉试验阳性（背伸及趾曲），无复位感觉。右足第二趾垂状趾畸形，足底摒底（图2）。患者同时行右侧第二、三跖骨颈短缩截骨术，手术入路选择在第二、三跖趾关节之间，以第二跖骨颈为中心偏外侧，切口长度约3.5cm，注意保护局部血运。因为第二跖骨较长，跖骨颈短缩截骨长度为6.5mm，第三跖骨颈截骨长度为5.3mm；患者行关节囊松解后，可见第二跖趾关节由于长期脱位，局部骨赘增生明显，头臼关系极不匹配，修整后相对关系不良，使用克氏针贯穿第二、三跖趾关节，暂时固定跖趾关节。术后3天穿硬底鞋用足跟部负重行走，术后第21天拆线，术后7周拆除克氏针。8周后穿硬底鞋全足负重行走，3个月后术侧患足无限制行走。患者末次随访为术后9个月，术前VAS疼痛评分7.5分，术后1.5分；（AOFAS）评分从术前47分提高至术后84分。          图1，患者，女性，63岁  1a、1b：双足X线片示，双足第二跖趾关节半脱位 1c：手术切口  1d：术中截骨短缩及AO微钢板固定1e：术后X片 1f：术后1年站立位双足外观像 ＊通讯       图2，患者，女性，43岁；2a、2b：右足垂状趾畸形明显，手术入路选择第二、三跖趾关节之间 2c：右足X片可见第二、三跖趾关节全脱位，第二、三跖骨过长，跖跗关节骨性关节炎，关节间隙毛糙 2d：跖骨弧线（Maestro弧线）的最佳解剖构型图  2e：术后X片，手术截骨短缩及术后AO微钢板固定+克氏针暂时外固定维持跖趾关节稳定 2 讨论      前足底疼痛多位于跖骨头、跖趾关节及其周围组织，故又称为跖骨痛。先天性解剖结构异常导致相应跖骨头超应力负荷引起的原发性跖痛症其疼痛局限于突出的跖骨头下方。足底软组织可发生肿胀及炎症。严重者，可发展为难治性足底角化病。保守治疗对于尚不严重的跖痛症疗效较佳，包括伸展练习、跖骨头近端放置特殊的鞋内垫、特殊矫形鞋治疗、胼胝体剔除、局部封闭术及口服止痛药物等。有学者认为85%左右跖痛症，采用保守治疗即可取得较好的疗效［2］。     跖痛症手术治疗方法多样，效果不一，如跖骨远端斜形截骨术(Weil截骨术)、跖骨颈截骨短缩术，跖骨干截骨术、跖骨头切除术等。Weil截骨术可有效维持第二至五跖骨列线，以提供纵行减压，恢复跖骨相对长度及跖列，纠正跖趾关节脱位或半脱位，从而使前足应力均衡再分布。该术式对第二至五跖骨过长引起的跖痛症特别有效，广泛应用于跖痛患者［2，3］。有学者报道应用Weil截骨术治疗外侧跖骨头转移性跖痛，以往治疗该种疾患常用方法是跖骨头切除跖趾关节成行术，该手术对跖痛症状疗效确切，但是由于切除了跖骨头破坏了跖趾关节，会造成跖趾关节的不稳定以及跖趾关节无力，在部分患者还会出现跖趾关节纤维化[4]。而将跖骨颈短缩截骨术应用于跖骨过长所致跖痛症稍少见。该种术式可通过一个手术切口同时完内收肌松解、内外侧关节囊松解和短缩截骨术，最大可能保留了跖趾关节，对患者的损伤相对较小,手术简便易掌握, 并且截骨位于干骺端松质骨区域容易达到愈合。     第二跖骨过长的定义没有明确。Mcgarvey等推荐判断的方法是在第一跖骨头的顶部处画一水平线，如果第二跖骨头的髁部超过这一水平线，就说明第二趾过长（见图2d）。确定是否第二、三跖骨过长，可以参照跖骨弧线（Maestro弧线）最佳解剖构型确定［5］。生物力学显示站立相时中央跖骨跖屈造成跖骨头应力集中引起前足疼痛；行走相由于跖骨长度差异造成跖骨头应力集中引起疼痛。国内丁文义研究了正常无足病的体检志愿者100只足，测定其各跖骨的长度并与疼痛性胼胝20只足进行比较, 探讨跖骨长度、长度比与跖痛症的关系。发现跖痛症组各跖骨长度均值大于正常组，正常足跖骨长度有相对固定的比例，跖痛症足胼胝体对应跖骨长度值均大于正常组跖骨长度比值[6]。Mcgarvey等推荐行跖骨颈部短缩截骨术。手术时通常短缩4-6mm，并用微型钢板螺钉固定截骨部位［5］。      我们采用跖骨颈截骨短缩术及关节囊松解术等治疗经保守治疗失败的跖痛症及跖趾关节脱位2例，我们认为术口不能拆线时间太早，建议此种手术术后约21天左右拆线较为安全。病例二患者由于长期跖趾关节脱位，跖趾关节极不匹配，对跖趾关节作了广泛的骨赘切除、关节囊松解及关节成形术，即使这样仍不能维持相对位置，故辅助克氏针暂时固定跖趾关节，6周后待关节囊重新修复及固定后拔除克氏针。该２例手术均都达到了分散前足应力的目的，通过截骨术重置跖骨头，纠正跖趾关节脱位，以缓解病人疼痛症状，改善步行功能。

【摘要】 目的 探讨手术联合放射治疗膝关节弥漫性色素沉着绒毛结节性滑膜炎的临床疗效。 方法 2005年1月～2011年10月，共收治14例膝关节弥漫性色素沉着绒毛结节性滑膜炎患者，主要采用关节镜下为主的方式行关节内病变切除术，必要时辅以开放手术，术后均辅以关节内放疗。结果  14例患者中有9例获得6～60个月随访，平均44个月。其中1例复发，8例关节功能比对侧膝关节稍差，但比术前明显改善；9例患者术前(Lysholm)膝关节功能平均得分为45.5±6.5分，术后87.7±1.9分。 结论 对于膝关节弥漫性色素沉着绒毛结节性滑膜炎进行手术时应务必尽量清除干净，手术后常规辅以适当方式的放射治疗可以避免复发；对于严重弥漫性或复发病例可能需要关节外放疗。【关键词】 手术；放射治疗；关节镜；膝关节；色素绒毛结节性滑膜炎Operation plus radiotherapy in the treatment of pigmented villonodular synovitis of the knee XU Shu-chai，DU Jian-qiang，YUAN Kai，CAO Xue-wei，ZHOU Ying-zhu. Department of Orthopaedices，The Second Affiliated Hospital of Guangzhou Traditional Chinese Medicine University(Guangdong Traditional Chinese Medicine Hospita1)，Guangzhou 510105，China    【Abstract】 Objective  To explore the technique of operation plus radiotherapy in the treatment of pigmented villonodular synovitis of the knee and to evaluate its clinical value. Method  A total of 14 cases of pigmented villonodular synovitis of the knee were treated from January 2005 to October  2011. Intra-articular excision under arthroscope with a combined application of open surgery was performed on all these 14 cases，and postoperative radiotherapy for diffused pigmented villonodular synovitis of the knee. Result  9 of 14 patints were followed up for 6～60 months，and were evaluated for range of motion，pain，swelling effusion. Nine cases according to Lysholm iteria，subjective knee score was 45.5±6.5 and 87.7±1.9 respectively before surgery and at the last follow-up. ConclusionIn case of pigmented villonodular synovitis of the knee joint，arthroscopical synovectomy can make good surgical results，and postoperative radiotherapy is an effective treatment for diffused pigmented vilionoclular synovitis of the knee．Moreover, extra-articular radiation may be an effective treatment for serious PVNS of the knee.【Keywords】Operation；Radiotherapy；arthroscope；Knee；Pigmented villonodular synoviti     色素沉着性绒毛结节性滑膜炎(pigmented villonodular  synovitis，PVNS)是一种发生在关节滑膜及鞘膜的慢性病变，可分为局限性和弥漫性两种。本研究共收集了2005年1月～2011年10月我院骨科14例膝关节弥漫性色素沉着绒毛结节性滑膜炎患者。对所有患者均予以关节镜下关节内病变切除术，必要时辅以开放手术，术后辅以关节内放疗，效果良好。 资料与方法一、一般资料    患者纳入标准：经MRI影像学，手术及病理确诊为膝关节弥漫性PVNS。本组14例中随访完整的9例，男3例，女6例；左膝5例，右膝4例；患者平均年龄28岁(17～47岁)。二、治疗方法本组9例全部为硬膜外麻醉；手术前务必仔细体检及阅读X片及MRI片，确定病变的部位、大小及累及范围等，设计手术方案及入路，是否需要开放，是否先有限开放取出较大的绒毛结节块而减少关节镜下取出的碎裂及种植。１例36岁患者因为膝关节肿胀明显，绒毛结节多而广泛，涉及膝关节内外，术前MRI也证实部位广泛，故行完全开放性手术（图1）。3例行关节镜手术与有限开放手术相结合，其余5例采用关节镜下各入路手术切除病灶（图2）。在关节镜清除病灶时，将增生绒毛及绒球状结节刨削时，顺序上先清理膝关节前方间隙，然后内后及外后等，最后清理髌上囊，以免切除髌上囊滑膜后造成灌注液外溢影响视野。用等离子电刀对病变部位进行灼烧。关节镜手术时，为减少刨削滑膜时出血，使用射频汽化刀，它对软组织产生汽化消融、止血和皱缩作用，既可对创面止血，又清除了残余的病变滑膜。对于位于关节外如窝处的病变行有限切开辅助性开放性手术切除。膝关节后方入路取俯卧位，行腘窝处Ｓ型切口。切除绒毛结节及滑膜组织，分层缝合。术后留置引流管，伤口处覆以无菌纱布，大棉垫与绷带加压包扎4-5天。三、术后处理术后膝关节支具制动，所有病例术后给予止痛药口服2周；第一天开始冰袋冷敷，持续4～5天，以减少局部出血；引流管一般48小时拔除；第2天可以直腿抬高锻炼，术后2周拆线。1周后屈伸膝关节锻炼，要求4周内膝关节屈曲达90度，6周屈曲达120度。四、术后放疗关节内放疗方法：9例患者术后4周进行,病人平卧于检查床上，于患侧腘窝下略垫高便于操作，常规消毒后局麻行膝关节腔穿刺术，尽量抽干经关节液后，向关节腔内注射胶体磷酸铬5ml(放射性浓度为37MBq/ml,共约185 mBq)，再更换抽好得宝松0.5-1ml的注射器经同一针头注入关节腔内,边拔针边注入得宝松,最后加压包扎。注射后，嘱病人5～10 min变换1次体位，观察，至40min。以利于胶体磷酸铬在关节腔内均匀分布[1]。1例广泛病变病人于5周后接受了第2次关节内放疗。治疗前查血常规1次，治疗后1个月内每周复查血常规，以后每月复查1次至6个月。五、术后随访对14例手术患者定期随访，失访5例。随访内容为患膝活动度、疼痛、肿胀等情况，膝关节评分标准参照Lysholm标准。六、统计学分析应用SPSS 13.0 统计软件包， 膝关节Lysholm运动水平数据资料采用独立样本T检验，P＜0．05有统计学意义。         图1A 手术入路：膝关节后入路    图1B 术中病灶组织清除           图1C 病灶组织 图1A 36岁，男性，诊断为右膝关节严重弥漫性绒毛结节滑膜炎。术中可见病灶组织关节内/外侵润，骨及骨组织可见侵润；前/后方切口，切除的结节及滑膜超过1.1kg,术后关节内放疗2次，随访66个月，无复发，膝关节功能良好。            图2A 膝关节MRI             图2B 手术入路设计      图3C 病理结果 图2A  女性，25岁，诊断为右膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎。有膝关节矢状位MRI示：膝关节内类圆形结节，关节内滑膜炎；图2B 根据术前计划设计手术入路，先小开放手术完整拿出较大结节，以免碎裂/种植，快速切除滑膜；然后关闭创口进行关节镜下滑膜切除手术；图3C 病理可见增生肥厚的滑膜和含铁血黄素沉着形成的结节                                             结  果 本组患者术中均未发生神经血管损伤，术后无发生感染。9例关节内放疗病人，1例病人注射后第2天膝关节肿胀及疼痛加重，给予口服塞来昔布200mg（2次/日），1周后症状缓解；8例患者接受治疗后无任何不适感，连续跟踪2～6个月的血常规检查未发现异常。9例患者随访时间6～78个月，平均44个月。术前膝关节Lysholm功能评分平均为45.5±6.5分，至末次随访时，膝关节Lysholm功能评分为87.7±1.9分(P＜0.01)。见表1。１例关节内外都有绒毛结节的患者因为首次手术关节囊后侧及关节外未较彻底切除，即使关节内放疗1次，术后13个月出现患膝肿胀、隐痛，MRI检查提示复发，再次行关节镜联合有限切开手术，建议患者关节外放疗治疗，至今仍在随访中。1位36岁男性严重弥漫性患者，术前膝关节肿胀，疼痛，交锁，伸曲膝关节困难，膝关节前/后方入路开放手术，术后1个月复查MRI：膝关节后方仍有3-4个米粒状结节未完全清除。随后关节内放疗2次，目前随访67月仍未见症状性复发，局部无肿痛，膝关节伸曲度0～120°。9例患者至末次随访时，1例病灶复发再次接受手术治疗外。所有患者未见放疗后明显并发症。                       表1 9例膝关节弥漫性PVS患者手术前后Lysholm评分情况病例号   1   2   3   4   5   6   7   8   9   术前   41   46   60   37   43   45   50   43   45   术后   84   87   90   87   88   87   90   89   87   两组数据经过独立样本T检验：F=3.33，t=-18.723，df=16, P＜0.05 讨  论 1941年，Jaffe等首次提出PVS的概念，他们描述该疾病为“黄褐色、肿瘤样腱鞘滑膜病变”。PVS的发病率为1.8／100万,通常发生在20～40岁成人，最常累及大关节的滑膜[1,2]。随着膝关节MRI、膝关节镜手术等检查的开展，此病的发病率成倍增加。关节镜技术提供了观察关节腔面滑膜组织的有效途径, 其通常能放大组织结构 10~ 20倍。各种滑膜炎症及病变在关节镜下均有较特异的表现, 而且在镜下可取病变滑膜组织施行活检, 故关节镜对关节滑膜炎症与病变的诊断有着十分重要的意义[3]。从2003年1月至2012年2月为止，广州中医药大学附属广东省中医院经过症状、MRI、手术及病理证实的病例共有46例。随着膝关节镜技术的展开，膝关节PVNS诊断在我院的诊断率明显增多。从最近几年广东几家大医院论文报道例数的数据来看，初步估算膝关节PVS的发病率远远高于文献报道的1.8／100万[4,5,6]，在以后的研究中我们也将进行前瞻性、多中心的调查，进一步统计膝关节PVNS的发病率。色素沉着性绒毛结节性滑膜炎以膝关节多见，其次为髋关节，踝关节，腕关节，多发生于中青年人群。分析2005年1月～2011年10月我院46例膝关节PVNS患者，男女比例分布基本相等。有学者将膝关节PVNS分为弥漫型和局限型。MRI对膝关节PVS具有定性诊断意义，可以清楚显示病变的范围、关节软骨及骨质破坏的程度，其特征性表现为T1、T2加权像时低密度信号区，故MRI已成为首选的影像学检查方法。局限性PVS的最佳治疗手段是边缘切除术。弥漫性PVS很难根治，理想的治疗是滑膜近乎全部或全部切除术。辅助治疗包括关节腔内注射放射性同位素，中等剂量的外放射线可能对于切除不全和不能切除的PVS有较好的控制效果[2,7,8]。膝关节弥漫性PVNS治疗较为棘手，常采用开放手术的方法进行治疗。但是，开放手术难以彻底切除滑膜；如何彻底切除滑膜又尽可能地保留膝关节功能，是治疗膝关节弥漫性PVNS的关键。膝关节弥漫性PVS关节镜下全滑膜切除术，对手术医生的要求是很精细的，包括仔细地检查膝关节的后室以减少复发[1，2]。关节镜下滑膜切除病灶联合RSV是治疗PVNS的趋势[1]。RSV是关节腔内注射放射性胶体物质，胶体磷酸铬本身是惰性物质，物理半衰期为13.4天，注入人体内后不溶解，故不易被吸收。32P发出纯β射线，射线软组织穿透射程2.6mm，与增生的滑膜厚度相近，不会对周围脏器及周围人群造成损伤，故非常适合做放射性滑膜切除。 局部用药后，在放射性物质的物理半衰期内，释放粒子在分子水平引起滑膜组织细胞的损伤，导致细胞凋亡，从而实现炎症滑膜的清除[1]。由于放射性剂量不高，虽然以后会逐步有部分药物被吸收入血而到全身其他部位， 也不会产生骨髓抑制等毒副作用，李兴福等使用胶体磷酸铬32P放射性滑膜切除术治疗类风湿膝关节炎取得良好的效果，使用安全可靠[9]。本文的所有病例均未发现血常规化验异常。RVS现已作为PVNS的重要辅助治疗手段。放疗的效果与疾病发展的阶段有关，当PVS病变处于早期，富含大量血管及细胞时疗效显著，若处晚期，由于纤维素含量较多，则疗效差[1,7]。本次报告复发的病例主要原因是病人关节内/外病变，手术切除不彻底，关节内放疗不能对关节外病变起太大作用。今后对于关节内/外同时弥漫的病例，建议膝关节镜与有限开放手术同时进行，尽量彻底清除关节内/外病变，手术后建议行关节外放射治疗，其范围包括病变及周边3cm之外。Berger等对7例弥漫性PVNS患者进行了局部放射治疗，所有的患者都施行了根治性手术，术后给予6MV光子的外放射治疗。根据手术的结果及复发的危险性，放射总剂量为30～50Gy，随访时间为29个月。局部放疗没有急性并发症，亦没有观察到晚期并发症。没有复发病例或症状持续者，7例中6例肢体功能恢复良好，生活质量显著提高；对于弥漫性PVNS患者术后实行局部放疗是有效且安全的[8]。本组1例患者因切除1.1kg滑膜及绒毛结节，因为医师担心复发，适当地加大剂量，进行了2次注射，随访66月未见复发。目前我们也联合使用关节外照射来辅助治疗弥漫性PVNS,从临床可操作性来看,因为关节外照射治疗次数约需要10-15次，关节内放疗仅仅需要1-2次，许多病人愿意接受关节内放疗而畏惧关节外照射治疗。医生应该根据病情及术后切除的彻底性决定放疗的方式，或者适当考虑关节内/外放疗两者有机联用。本组9例患者中仅有1例复发。随访证实，对于弥漫性色素沉着绒毛结节性滑膜炎手术应当务必尽量干净清除，手术后行适当方式的放射治疗可以避免复发，关节内放疗有时会有局部“激惹征”出现，如注射的近期关节肿胀加重，本组出现1例短期关节肿胀病例；一般无明显并发症出现；对于严重弥漫性或复发病例，由于关节内放疗透射距离有限，如果关节外尚有未彻底清除的病变，可能需要辅助关节外病变组织放疗，减少复发。  参 考 文 献 [1] 任富继，赵力.色素沉着绒毛结节性滑膜炎的诊断和治疗研究.医学综述，2008,14（4）:570-572.[2] 王庆生,段德宇,杨述华. 膝关节弥漫性色素沉着绒毛结节性滑膜炎的联合治疗.中国骨肿瘤骨病，2010, 9 (5):395-397.[3] 林子洪,何爱珊,傅明,等. 膝关节滑膜病行关节镜清理术的疗效及其预后因素的分析.中华关节外科杂志：电子版，2010,4（4）：465-470.[4] 杜建强，欧顺云，陈松华，等. 32P-胶体治疗色素沉着绒毛结节性滑膜炎的体会.影像诊断与介入放射学，2007,16（3）:138-139.[5] 何伟，方斌，张庆文，等．髋关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎3l例临床特点分析．中国矫形外科杂志，2002，10(8)：766-769．[6] 王晓旭，廖瑛，黄华扬，等.关节镜结合放射治疗膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎.中国矫形外科杂志，2006，14(13)：983-985．[7] Chia CH, Tamir P, Jacob B, et al. Two incision  synovectomy  and  radiation treatment for diffusepigmented villonodular synovitis o f the knee with extraarticular  component.J The Knee,2007， 14:99-106.[8] Berger B， Ganswindt U，Bamberg M，et al．Extermal beam radiotherapy as postoperative treatment of diffuse pigmented  villonodular synovitis . Int J Radiat Oncol Biol Phys，2007，67(4)：1130 -1134．[9] 李兴福，王淑贞，王韶进，等. 胶体磷酸铬32P放射性滑膜切除术治疗类风湿膝关节炎.山东医药，2002，42（18）：4－6.

成骨不全症（Osteogenisis Imperfecta）俗称脆骨病，)是一种基因异常而影响结缔组织合成的遗传性疾病, 其中大多数类型是编码I型胶原的基因突变所致。其特征为骨质脆弱和骨量减少、蓝巩膜、耳聋、关节松弛，牙齿发育异常及脊柱侧弯。成骨不全症患儿因多次骨折、肢体畸形，严重影响其负重行走功能[1,2]。脆骨病骨折多见于长骨干,合并有多次髌骨骨折,股四头肌腱撕裂及髌韧带大部缺失的病例报道未见于文献,特报道1例。      临床资料女，19岁，2011.5月22日晚患者在家不慎扭伤致左膝关节瘀肿疼痛，活动受限。既往史：自小多次轻度外伤而出现四肢损伤骨折，多次出现双上肢骨折，外院予行保守治疗后骨折愈合；右侧膝关节曾有2次骨折（2010年9月及2010年12月），骨折愈合后发现右侧膝关节轻度外翻畸形（见图c）；左侧膝关节有多次外伤肿胀史，曾有“髌骨骨折”病史，外院予石膏托固定后缓解。伴有蓝巩膜。入院后体查证实合并有肾炎，小便次数稍多，无尿痛，小便中有蛋白及红细胞。家族中父系6人，其父亲，及2个姑母有脆骨病史，母系正常。体格检查：左膝关节瘀肿明显（见图ｃ），髌骨压痛，可及明显骨擦音，膝关节周边压痛明显，浮髌试验（+），伸直膝关节侧翻试验（-）。因痛未作抽屉试验等。左侧主动伸膝无力。X片示左侧髌骨骨折，左侧髌骨比对侧髌骨延长，髌骨低位，髌骨下极接近胫骨平台水平；右膝关节外翻畸形；MRI示：左侧髌骨粉碎骨折（陈旧性与新鲜相鉴别），股四头肌腱撕裂，髌韧带变薄或缺如（见图ｄ-ｅ），关节内积液。因已经确诊，未作基因学检测。诊断1.脆骨病；2.髌骨粉碎骨折（陈旧性合并新鲜骨折）；3.低位髌骨并髌韧带大部缺失。治疗：取髌前正中前入路。术中可见髌骨粉碎骨折，髌骨骨质疏松与碎裂，股四头肌腱髌骨附丽点处撕裂，局部疤痕化明显，证明曾经有过股四头肌腱陈旧性断裂；髌骨下极光剥光滑，证实髌骨下极与胫骨平台撞击；髌韧带绝大部分缺失。髌骨骨质脆而韧性差，因为伴有陈旧性骨折，骨折部解剖标志破坏，髌骨不易原位复位及固定，在行AO张力带固定髌骨后，使用强力丝线修复股四头肌腱与髌骨附着部；使用异体干冻韧带重建髌韧带，强力丝线加强之（见图ｆ-ｇ-ｈ）。分层缝合伤口，放置胶片，大棉垫加压包扎。术后膝关节支具固定，２周之内调节膝关节支具活动度0-３０度，双拐杖行走；３－6周０－５０度，单拐杖行走；7-９周膝关节支具活动度0-90度。术后口服阿仑磷酸盐（福善美70mg）等，每周一次。嘱每天进行拐杖保护下的平地行走。术后随访１３月。膝关节活动度-3—１３０度，行走能主动伸直膝关节。左侧膝关节局部基本不痛，病人暂不愿意拆除内固定。期间暂未有新的肢体骨折发生。 a b  c  d e  f  g  h  i图a.术前X片，左侧髌骨粉碎骨折，髌骨延长，髌骨低位，股四头肌腱撕裂，由于骨质疏松，正位X片髌骨不显影；图b 由于右侧膝关节曾经股骨髁骨折，遗留右膝外翻畸形；图c 外伤后局部大体相 ，扭伤致左侧膝关节瘀斑明显，伸膝不能，右侧膝外翻畸形；图d损伤后左膝MRI片可见髌骨粉碎骨折，髌韧带大部缺失，髌骨低位与胫骨平台撞击/接触，股四头肌腱撕裂伤及髌骨骨髓水肿，膝关节积液等。图e 术中所见股四头肌腱撕裂 ；图f 髌骨骨质疏松及碎裂远比X片/或MRI图像严重，骨强度及骨韧性减低，不易复位及固定；图g 张力带固定髌骨后，使用异体干冻韧带重建髌韧带；图h术后X片，髌骨骨折固定，重建髌韧带，修复股四头肌腱等后X片； 图i 术后4月随访，骨折愈合，可主动伸曲膝关节0-90度；目前随访13月，无持扙自由行走，膝关节伸曲0-115度。  讨论骨质脆弱是成骨不全症的主要表现。脆骨症（Fragililis ossium）应该更确切的被认为是一类临床疾病，可由不同的基因疾患（胶原型或非胶原型）所致，严重的患儿可能10年间会发生超过100次骨折。正常骨的强度依赖于3方面：（1）骨骼的质量，（2）骨量，（3）骨质的空间排列或骨形态。成骨不全症患儿这三个方面均受累。肌肉体积与力量对骨骼形成有促进作用。成骨不全症患儿由于骨折、手术、慢性骨骼疼痛、父母过度保护而长期反复制动，使骨小梁量和皮质厚度下降，造成恶性循环——“骨折－制动－骨折” [2]。此患者四肢骨折10年间达15次左右。此例脆骨病病例髌韧带大部缺失的原因是多次髌骨骨折后保守治疗，髌骨拉长，髌韧带长期废用及重力作用，髌骨下极与胫骨平台撞击后吸收所致。由于多次髌骨骨折，髌骨延长，严重髌骨疏松，股四头肌附着点损伤，造成伸膝无力，即使平常行走轻度扭伤，可能也可致再次髌骨骨折损伤。过去的10年中对成骨不全症的治疗有很大进展。传统上被分为4型。Sillence根据临床表现和基因型将该病分为4型：I型仅表现为轻微症状，无骨骼畸形，身高正常或接近正常。II型在围产期即死亡。III型为存活后表现最严重的类型。这些患儿身材矮小，骺板异常，因为多次骨折导致肢体和脊柱进行性畸形。轻度至中度骨骼畸形，不同程度身材矮小的患儿被归为IV型。目前补充为7型[2，5]。此患者可能属于I型成骨不全症。成骨不全症应该更确切的被认为是一类临床疾病，可由不同的基因疾患（胶原型或非胶原型）所致，他们的共同特征是骨质脆弱、骨量下降。早期应用双膦酸盐药物、及时手术治疗和康复治疗改变了成骨不全症的自然病程。近年，采用双膦酸盐类药物治疗成骨不全症取得满意疗效。双膦酸盐与骨骼中的羟基磷灰石结合，特异性阻滞破骨细胞介导的骨质吸收，而不干扰长骨表面成骨细胞新骨形成的结果。双膦酸盐药物治疗后患儿慢性肌肉骨骼疼痛和容易疲劳均得到改善。虽然早期双膦酸盐（帕米膦酸钠）治疗并不能完全预防长骨的弯曲畸形。但通过增加椎体高度、生长改善和降低骨折率，可明显降低成骨不全症的严重程度。近年来尚有学者采用口服Alendronate治疗成骨不全症患儿，双膦酸盐药物治疗儿童疾病的安全性得到证实，不影响患儿的生长、骺板形态无改变、骨折愈合亦不受影响[3,4]。双膦酸盐并不能治愈成骨不全症，它并不能改变基因缺陷。本患者术后予Alendronate治疗，随访的1年内未见四肢再骨折，今后有待观察。

前交叉韧带重建术后康复方案选择的若干争议许树柴1  王盛贤2  刘军11广州中医药大学第二附属医院骨科（广州  510120）           2山东省济宁市第二人民医院骨科（济宁  272000） 关键词：  膝关节；前交叉韧带；重建；康复关节镜下微创手术重建前交叉韧带已成为目前改善前交叉韧带断裂后膝关节不稳的标准治疗方法，而临床效果不仅仅依赖于精确的手术方法，术后合理的康复训练是不容忽视的一个环节，它可以促进关节运动功能的恢复。近几年，术后康复训练正变得越来越激进，但不同学者之间也存在着很大得分歧，目前尚没有一个金标准来对术后康复进行指导。本文就目前康复训练方案选择上存在争议的若干问题进行了探讨，进一步认识如何制定一个最优化的术后康复方案。1.术后制动和早期活动的问题90年代以前，前交叉韧带（ACL）重建后倾向于保守的康复训练方案，以防止重建后韧带止点受到应力损害。保守康复方案强调术后较长时间的膝关节制动和限制负重,一般12个月后方可达到完全伸直，逐渐恢复正常活动。但保守康复方法所带来的膝关节活动范围缺失的高并发率及过长的康复过程逐渐引起人们的重视，有学者提出了不同的意见。Roth等[1]制作了前交叉韧带切除后重建的山羊动物模型，发现重建后进行膝关节制动6周的动物肢体肌力下降、活动减少，并且出现了髌股关节软骨严重破坏。作者较早提出了前交叉韧带重建后进行膝关节长期制动是有害的观点。Muneta等[2]通过兔前交叉韧带重建模型实验研究发现，早期活动组移植物具有较快的韧带再生能力，微血管造影也发现该组移植物具有更快的再血管化能力。该研究也支持术后即进行保护下关节活动的观点。90年代早期，Shelbourne等人[3]通过回顾性临床研究发现ACL重建术后早期膝关节活动和早期负重更有利于关节功能的恢复，较早提出了“加速康复训练”的概念：术后在患者能够承受条件下立即进行关节活动度及负重训练，2－3周开始下蹲、压腿训练及固定自行车练习等，5－6周进行游泳锻炼，4－6个月恢复正常运动水平。也有学者提出了较之相对保守的训练方案，Yasuda等[4]建议术后第二周开始关节活动度训练，并佩戴支具至12周，术后第2周部分负重，第4周完全负重，8周时进行等速肌力训练，6个月后逐渐参加体育活动，12个月后恢复正常运动。Tyler等[5]将应用B-PT-B进行前交叉韧带重建的49名患者随机分为两组，一组术后立刻负重，另一组术后2周后开始负重，经过平均7.3个月随访发现，早期负重不会引起伸膝功能障碍及膝关节的不稳定，并且可以明显降低术后膝前疼痛的发生率。Beynnon等[6]设计了一项前瞻性、双盲随机对照临床研究，患者均接受镜下自体B-PT-B进行ACL重建术，术后分为加速康复训练和保守康复训练两组，加速康复组术后即开始膝ROM（活动度）练习并开始负重，2周完全负重，4周获得完全的关节活动范围，24周恢复体育运动；而保守组术后以支具保持膝关节伸直位但允许部分负重，1周后开始膝ROM练习，4周完全负重，8周获得完全的关节活动范围，32周恢复体育运动。主要研究指标包括KT－1000膝关节稳定性测量、IKDC、KOOS、Tegner评分和单足跳跃试验等，作者在多个时点对两组患者进行了研究，结果两组在各个时点均没有明显的差异。这项研究有力地证实了B-PT-B行ACL重建术后早期康复训练的效果及其安全性。Majima等[7]比较了多股腘绳肌腱ACL重建后的加速康复和保守康复的临床结果。加速康复组术后采用Shelbourne训练方案；保守康复组术后1周开始膝ROM训练，2周开始部分负重，4周内达到完全负重，患者共佩戴膝铰链式康复支具12周，6个月后逐渐参加体育活动，12个月后恢复正常。经过36个月随访，所有患者均恢复正常运动，两组在关节稳定性、IKDC评分等方面均无明显差异，加速康复组股四头肌、腘绳肌峰力矩恢复更早，但该组早期也有较高的关节渗出发生率。作者认为，腘绳肌腱ACL重建后的加速康复训练可以更快地促进膝运动功能的恢复，同时也是安全的。激进的康复训练方法正得到广泛的应用，但也有学者提出了不同的观点，认为过度的康复训练将会影响移植物的愈合及关节的稳定性。Weiler[8]等的研究表明，肌腱移植后需要经过局部缺血坏死、血管再生及愈合的过程，在重建替代过程中其强度显著降低，抗旋转力很弱，过早地恢复运动对重建韧带的塑形改建不利。Yu[9]等研究了四股腘绳肌腱ACL重建后不同康复训练方法与骨隧道扩大的关系，实验组术后采用激进的训练，对照组采用保守的训练，6个月时测量骨隧道的宽度，结果实验组骨隧道扩大程度远比对照组严重。Clatworthy等[10]也对ACL重建术后骨隧道扩大现象进行了前瞻性研究，对术后过度的康复训练计划提出了疑问，他们认为术后进行2－3周的制动可以减少骨隧道扩大现象。Aradhyula等人[11]的研究却得出了截然相反的结果，他们将接受四股腘绳肌腱ACL重建患者分成两组，一组采用加速康复方案；另一组则术后予以膝关节石膏制动，持续时间10－21天，平均14天，期间不进行肢体的负重锻炼，去除石膏后立即进行负重及膝关节活动度练习。作者术后1年进行胫骨隧道直径测量，发现制动组隧道扩大程度明显大于加速康复组。Yohei等[12]进行了多股腘绳肌腱ACL重建后制动2周与制动3天康复结果的临床评价，作者分别在术后第3、6、12个月进行膝Lysholm评分、膝关节稳定性、关节位置觉、大腿肌肉力量等多个指标的测量，结果两组各个指标均没有显著差异。基于患者的心理承受、住院时间等方面考虑，作者推荐采用术后早期康复方案。Hiemstra等[13]在2005年进行了一项关于ACL重建术后膝关节是否进行制动的调查，调查对象为加拿大矫形外科学会50％的注册会员，其中47.7％的外科医师选择术后短期内进行膝关节制动，而52.3％的医师不进行制动。在选择进行制动的医师中，其目的也是观点各异，51.6％的医师是为了减轻术后疼痛，38.7％的医师是为了减轻韧带插入点的应力，其他还有为了保持膝关节的完全伸直及个人习惯应用等。制动的时间为5－42天，平均16.7天。调查结果显示目前在ACL重建后是否需要短期制动上还存在学术上的争议，下一步随机的临床研究来阐明术后制动的效果是非常必要的。综上所述，ACL重建术后的康复观念从早年术后长时间制动和限制负重发展到当今的早期康复训练，这已为大部分医师所接受，当前存在的分歧主要集中在“早期训练”的度的把握上。制定一个理想的康复方案，我们还需要更多的基础和临床研究的证据。McCarty等[14]回顾了近年B-PT-B自体移植物重建ACL术后康复相关研究后提出，理想的康复计划的制定应该考虑多个因素的影响，精确的移植物韧带化和插入点愈合时间是重要的参考因素，以防止进行加速康复训练对移植物的损害，但是目前尚没有明确的人体移植物韧带化完成和插入点愈合时间方面的数据，根据多个结果一致的动物实验和临床研究，可以推断在术后第4个月移植物韧带化和插入点愈合基本完成，并且早在第4－6周移植物就基本可以承受日常活动带来的应力强度，但关节内部分继续进一步塑形将持续到术后第36个月，所以在这之前的运动水平还是有条件限制的。近年，也有学者进行了应力对韧带作用的分子生物学水平的研究。Majima等[15]通过兔膝内侧副韧带研究证明，施加应力组织的MMP－1（Ⅰ型基质金属蛋白酶）基因表达明显低于未施加应力组，而现代研究已经证实MMP－1能够降解Ⅰ～Ⅲ型胶原及Ⅹ型胶原，导致韧带的机械特性损害。Arnoczky等[16]对鼠尾部腱细胞研究也证实，“应力剥夺”将引起MMP－1表达增高，施加应力可抑制MMP－1表达，且成明显反比关系。这些学者从基础研究层面揭示了韧带重建术后予以保持适当应力的重要性以及“应力剥夺”的危害，开辟了认识和评价应力对韧带机械特性影响的新途径，但更深层次的研究目前国内外都开展很少，尤其缺乏相关的人体研究数据。2.膝康复支具的应用问题ACL重建术后短期内佩戴康复支具为倾向术后较为保守康复训练的医师所推崇，它可以允许循序渐进地恢复膝关节活动范围，然而随着康复观念的发展，术后膝康复支具应用的必要性成为众多学者感兴趣的一个问题。Vadalà[17]等通过骨隧道CT扫描研究认为，不用支具的ACL重建术后激进康复训练会加剧骨隧道的扩大。他们将45名接受自体腘绳肌腱行ACL重建患者随机分为2组，对照组术后采用保守的康复方案，研究组则采用激进的康复方案，期间不使用支具限制关节活动。研究指标为股骨、胫骨骨隧道直径变化，术后当时和平均术后第10个月对所有患者进行两次骨隧道扫描。结果研究组患者术后第10个月股骨和胫骨骨隧道扩大程度都显著高于对照组。但是多项高可信度的随机对照临床研究并不认为术后应用膝康复支具有明显益处，且术后佩戴支具也存在患者依从性降低及医疗费用增加的问题。Brandsson[18]等前瞻性随机对照研究了术后应用与不应用支具康复过程对临床效果的影响，前者术后佩戴支具3周，而后者整个康复过程不佩戴支具，两组均术后即完全负重。结果术后早期膝关节肿胀、关节内积血、伤口渗液等并发症发生率前者低于后者，但远期临床效果二者没有明显差异。Harilainen等[19]报道了术后应用支具与否的随机对照研究5年随访结果，一组术后即佩戴支具部分负重，3周后完全负重，前3周活动度0－90度，接下来3周活动度0－120度，6周进行全范围的关节活动，12周去除支具；另一组整个康复过程不应用支具，前2周部分负重，活动范围0－90度，2周后完全负重并进行膝全范围活动训练。结果1年、2年、5年后两组患者的膝关节稳定性、Lysholm评分、Tegner评分等均无明显差异。Möller等[20]的研究也证实术后应用支具组并没有观察到明显的优势，无限制活动组在术后6个月反而获得了更好的Tegner评分。另外还有一些学者的研究也没有发现支具应用与否在临床效果上的差异，未应用支具组往往可以达到更早的全关节活动范围及功能恢复，而没有发现明显的膝关节不稳等并发症[21,22]。3.闭链训练（Closed Kinetic Chain exercise,CKC）和开链训练（Open Kinetic Chain exercise,OKC）二者都是促进关节运动功能恢复的康复训练方式，但它们在性质和应用上是有区别的。闭链训练是一种髋、膝、踝三关节的联合运动，运动时足部被固定在地面、平台或踏板上。闭链训练的典型训练方式有浅蹲练习、固定自行车练习和压腿练习等。而开链训练指不依赖于髋、踝关节的膝关节的运动,这时足是不受限制的，可自由活动。股四头肌等长收缩、直腿抬高、等速训练是开链训练的典型训练方式。以往的研究表明，全范围的股四头肌的OKC在屈曲30°至完全伸直的范围内都会引起胫骨的向前偏移，并对移植物产生过大得拉力造成移植物损伤。而CKC能促进股四头肌和腘绳肌的共同收缩，保持膝关节的稳定性，减少压力加载增加时引起的胫骨前移，从而减轻对膝的剪力和对ACL拉力，并且CKC和屈膝60－90°的OKC相比能显著降低产生在髌股关节上的力，减轻术后膝前疼痛，因此术后早期应用CKC训练是安全的，这一观点为很多学者所认同[23,24]。所以在过去临床医师多避免在ACL重建术后早期进行OKC训练。然而Perry等[25]对比了前交叉韧带重建术后闭链、开链训练对膝关节稳定性和肢体功能的影响，分别在术后8周、14周时测量关节松弛情况，并评价肢体功能，研究发现，术后分别采用闭、开链训练的两组患者在膝关节稳定性及肢体功能上无显著性差异。Morrissey等[26]的研究也支持同样的观点。Mikkelsen等[27]作了术后单纯应用CKC训练和CKC、OKC结合训练的随机对照研究，结果术后6个月两组在关节稳定性上没有明显差异，并且他们发现，6个月时结合OKC训练组的股四头肌峰力矩显著优于单纯应用CKC训练组，该组大部分患者恢复损伤前运动水平的时间要比单纯CKC训练组早2个月。虽然这些研究表明了早期OKC训练的安全性及有效性，但要作为标准推荐到临床应用之前还需要进一步大样本、长期的临床研究。McCarty等[14]认为，OKC训练的屈膝训练和伸膝训练二者应该区分开来，即使早期OKC训练还没有得到广泛认可，早期腘绳肌群的训练对促进功能恢复是非常必要而且也是安全的，因为屈肌群收缩对ACL造成的应力十分微弱。4.展望ACL重建术后的康复方案在外科医师之间尚存在很大的争议，一个科学的康复方案应该既能促进肢体功能的尽快恢复而又不超出移植物安全的范围，理想的康复方案的制定应考虑移植物、手术方法等的不同，人体移植物韧带化完成和插入点愈合时间也是重要的参考因素，应力对移植物机械特性的影响机制还需要进一步探讨，故这一领域尚存在广泛的临床和基础研究空间。 参考文献：[1] Roth JH, Mendenhall HV, McPherson GK. The effect of immobilization on goatknees following reconstruction of the anterior cruciate ligament.Clin OrthopRelat Res.1988 Apr;(229):278-82.[2] Muneta T, Yamamoto H, Takakuda K,et al.Effects of postoperative immobilization on the reconstructed anterior cruciate ligament. An experimental study in rabbits. Am J Sports Med. 1993 Mar-Apr;21(2): 305-13.[3] Shelbourne KD, Nitz P. Accelerated rehabilitation after anterior cruciateligament reconstruction. Am J Sports Med.1990;18:292-299.[4] Yasuda K,Tsujino J,Ohkoshi,et al.Graft site morbidity with autogenous semi-tendinosus and gracilis tendons.Am J Sports Med.1995;23(6):706 -14.[5] Tyler TF,McHugh MP,Gleim GW,et al.The effect of immediate weightbearing  afteranterior cruciate ligament reconstruction.Clin Orthop  Relat Res.1998 Dec;(357):141-8.[6] Beynnon BD,Uh BS,Johnson RJ,et al.Rehabilitation after anterior cruciateligament reconstruction: a prospective, randomized,doubleblind comparison of programs administered over 2 different time intervals.Am J Sports Med.2005; 33:347-359.[7] Majima T, Yasuda K, Tago H, et al.Rehabilitation After Hamstring AnteriorCruciate Ligament Reconstruction. Clin Orthop Relat Res. 2002 Apr;(397):370-80.[8] Weiler A, Peine R, Pashmineh A, et al. Tendon healing in a bone tunnel. Part  1:biomechanical results after biodegradable interference fit fixation in a model of anterior cruciate ligament reconstruction in sheep.  Arthroscopy. 2002; 18(2):113-23.[9] YU JK.Relationship between tunnel widening and different rehabilitation pro- cedures after anterior cruciate ligament reconstruction with quadripled ham- string tendons.Chin Med J(Engl).2005;118(4):320-6.[10] Clatworthy MG, Annear P, Bulow J-U,et al. Tunnel widening in anterior cruciateligament reconstruction: a prospective evaluation of hamstring and patella tendon grafts.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc.1999;7:138-145.[11] Murty AN, el Zebdeh MY, Ireland J. Tibial tunnel enlargement following anteriorcruciate reconstruction: does post-operative immobilisation make a difference? Knee. 2001 Mar; 8(1):39-43.[12] Yohei Ito, Deie M, Adachi N,et al. A prospective study of 3-day versus 2-week immobilization period after anterior cruciate ligament reconstruction.Knee.2007 Jan;14(1): 34-8.[13] Hiemstra LA,Veale K,Sasyniuk T. Knee immobilization in the immediate post-operative period following ACL reconstruction: a survey of practice patterns of Canadian orthopedic surgeons.Clin J Sport Med. 2006 May;16(3):199-202.[14] McCarty, L Pearce III M.D. *; Bach, Bernard R. Jr M.D. +. Rehabilitation AfterPatellar Tendon Autograft Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. Techni- ques in Orthopaedics. 2005 Dec;20(4):439-451.[15] Majima T, Marchuk LL, Shrive NG ,et al.In-vitro cyclic tensile loading of animmobilized and mobilized ligament autograft selectively inhibits mRNA levels for collagenase (MMP-1). J Orthop Sci. 2000(5):503-510.[16] Arnoczky SP, Tian T, Lavagnino M,et al. Ex vivo static tensile loading inhibits MMP-1 expression in rat tail tendon cells through a cytoskeletally based mechanotransduction mechanism. J Orthop Res. 2004 Mar;22(2):328-33.[17] Vadalà A,Iorio R,De Carli A,et al.The effect of accelerated, brace free,rehabilitation on bone tunnel enlargement after ACL reconstruction using hamstring tendons: a CT study.Knee Surg  Sports Traumatol Arthrosc. 2007 Apr;15(4):365 -71.[18] Brandsson, S.; Faxen, E.; Kartus, J.;et al. Is a knee brace advantageous afteranterior cruciate ligament surgery?: A prospective, randomised study with a two-year follow-up. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports. 2001 Apr;11(2):110-114.[19] Harilainen A, Sandelin J. Post-operative use of knee brace in bone-tendon-bonepatellar tendon anterior cruciate ligament reconstruction: 5-year follow-upresults of a randomized prospective study. Scand J Med Sci Sports. 2006 Feb;16(1): 14-8.[20] Möller E, Forssblad M, Hansson L, et al.Bracing versus nonbracing in rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction: a randomized prospective study with 2-year follow-up. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2001; 9(2):102-8.[21] Risberg MA, Holm I, Steen H,et al.The effect of knee bracing after anterior cruciate ligament reconstruction. A prospective, randomized study with two years\" follow-up. Am J Sports Med.1999 Jan-Feb;27(1):76-83.[22] Muellner T, Alacamlioglu Y, Nikolic A,et al. No benefit of bracing on the early outcome after anterior cruciate ligament reconstruction.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc.1998; 6(2):88-92.[23] Beynnon BD, Johnson RJ, Fleming BC, et al. The strain behavior of the anterior cruciate ligament during squatting and active flexion–extension. A comparison of an open and a closed kinetic chain exercise. Am J Sports Med.1997;25:823-829.[24] 王亦璁.膝关节外科的基础和临床.第1版.北京:人民卫生出版社.2000;576-7.[25] Perry MC, Morrissey MC, King JB, et al. Effects of closed versus open kineticchain knee extensor resistance training on knee laxity and leg function in patients during the 8- to 14-week post-operative period after anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc.2005;13(5): 357-69.[26] Morrissey MC, Hudson ZL, Drechsler WI, et al. Effects of open versus closedkinetic chain training on knee laxity in the early period after anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc.2000; 8:343-348.[27] Mikkelsen C, Werner S, Eriksson E. Closed kinetic chain alone compared tocombined open and closed kinetic chain exercises for quadriceps strengtheningafter anterior cruciate ligament reconstruction with respect to return tosports: a prospective matched follow-up study. Knee Surg Sports TraumatolArthrosc. 2000;8:337-342.

国家十一.五支撑课题－农村卫生适宜技术及产品研究与应用－肩锁关节脱位与锁骨远端骨折的治疗与器具研制（课题编号：2007BAI07A26）。广州中医药大学创新基金课题，课题编号：06C058 肩锁关节脱位是临床常见外伤疾患，治疗方法多种多样,但在治疗方法的选择上医师之间观点并不统一。对于移位较大的损伤，医师大多倾向于选择手术治疗。临床治疗中不仅仅要考虑病人的病情及骨折脱位的分类情况，还要考虑病人的经济状况及职业、年龄及主观愿望等诸多情况，进行个体化治疗。下面就保守治疗的若干问题作一商讨。关键词：肩锁关节脱位；外固定；肩锁固定带肩锁关节脱位是肩部常见损伤之一，多由直接暴力所致，其发生率约占全身骨折脱位的4．4％ ～5．89％。肩锁关节脱位约占肩关节损伤的12%。                              解剖特点肩锁关节是一个由肩峰内缘与锁骨外端并连的关节，其关节稳定由三部分装置维持：①关节囊及其加厚部分形成的肩锁韧带；②三角肌及斜方肌的腱性附着部分；③喙突至锁骨的喙锁韧带(斜方韧带与锥状韧带)。锁骨与喙突平均距离为1.2cm(1.1～1.3cm)。    肩锁关节功能上属微动关节，主要有上下、前后、旋转三种基本运动形式。肩锁关节是一个力的传递关节，是肩关节灵活运动的支撑点。因此，当发生肩锁关节脱位时，不仅会产生肩锁关节疼痛、异常活动等症状，而且极大影响整个上肢的力量和运动的灵活性。生物力学Klassen等[ 1] 对肩锁关节周围韧带的强度和刚度进行研究，发现肩锁关节囊韧带复合体(关节囊及肩锁上、下、前、后韧带)的强度和刚度最大，其次是锥形韧带，最后是斜方韧带;韧带最常出现断裂的位置在韧带中央，单纯韧带附丽点的撕脱很少见，即使存在也多伴有中央区的断裂。肩锁韧带 Fukuda等[2]发现肩锁韧带主要对抗轻微移位时的应力(日常活动范围时的生理应力)，锥形韧带主要对抗显著移位时的应力(损伤时的应力);无论是轻微应力移位还是显著应力移位，肩锁韧带都是对抗向后移位和向后轴向旋转的主要力量。Debski等[3]证实在切断肩锁关节囊后，锁骨100％发生前后向的移动。喙锁韧带 Fukuda等[2]发现锥形韧带主要对抗向前、向上旋转和移位的力量。在显著移位时，其所承受的应力明显增加.虽然斜方韧带对水平位移和抗上移的作用很小，但绝大多数(75％)对抗肩锁关节压应力的作用由它产生 。Debski等[3] 认为锥形韧带和斜方韧带均可独立对抗肩锁关节的应力。切断肩锁关节囊和韧带后，斜方韧带对抗向后应力增加了66％(大于锥形韧带50％)。切断关节囊后，锥形韧带在抗向前应力上增加2倍，而斜方韧带增加1倍。Harris等[30]测量了喙锁韧带(锥形韧带和斜方韧带)、锥形韧带、斜方韧带在单轴向负荷下的断裂负荷，分别是500、394和44O N ,锥形韧带的刚度最大(105 N／mm) 。他们认为单纯切断锥形韧带或斜方韧带对喙锁韧带的总张力强度没有影响。Rockwood等[4]发现虽然锁骨在上肢上举时存在40-500的旋转，但由于肩胛骨和锁骨的运动同时发生，所以真正的肩锁关节运动只有5-80。有作者认为正常肩上举时锁骨远端应当有轻微的轴向旋转，任何肩锁关节融合术都会影响并限制上肢的上举，因此在融合术后或在坚强固定(喙锁螺钉、钢板)锁骨与肩胛骨后，关节内会出现较高的应力，临床表现为内固定物断裂或移位，及内固定术后复位的丧失。Mazzocca AD 等[5]使用42个尸体模型试验，对不同术式的喙锁韧带重建术进行生物力学评价，认为解剖重建喙锁韧带比改良的Weaver-Dunn术式维持位置稳，并且前后向的移位少，更接近于生理状况，更能保持肩锁关节功能。                              损伤机制肩锁关节脱位大部分因直接暴力引起。跌伤肩部外侧或硬物击中肩部，使肩部下陷，锁骨紧压在第一肋骨上，肋骨阻止了锁骨的进一步下移，其结果是如果锁骨未骨折，则肩锁、喙锁韧带断裂，肩锁关节脱位。少数为间接暴力引起，肘部或手伸直位跌伤时产生的传导应力引起骨折、脱位，常见于球类、冲撞运动损伤[6，17]。                              损伤分类系统肩锁关节脱位传统上习惯用Tossy 分类法[7]，Ⅰ型：肩锁韧带不完全断裂，喙锁韧带完整，X线上表现为锁骨有轻度移位；Ⅱ型：肩锁韧带完全断裂，喙锁韧带牵拉伤，在应力X线上，锁骨外端直径一半上翘突出超过肩峰；Ⅲ型：肩锁韧带及喙锁韧带完全断裂，可出现钢琴键样体征(piano sign)，X线示锁骨远端完全移位。Post 分级：共分为6级：I级：轻度损伤，肩锁关节部分韧带损伤；Ⅱ级：中度损伤，有肩锁关节囊破裂，及肩锁韧带断裂，常引起半脱位；llI级：重度损伤，肩锁及喙锁韧带均断裂，肩锁关节完全脱位；1V级：肩锁关节脱位合并喙突骨折，软组织严重损伤，或锁骨外端顶破关节囊呈现纽扣式损伤；V级：锁骨外侧端向后脱位，位于肩峰的后面；VI级：锁骨外端向下脱位，喙锁韧带断裂。此分类法倾向于病理解剖，更详细、准确。肩锁关节脱位按照Allman法可分为三型：I型指肩锁关节囊及肩锁韧带部分撕裂，肩锁关节尚稳定；II型肩锁关节囊及肩锁韧带全部断裂，而喙锁韧带保持完整，出现前后向不稳定；III型肩锁关节囊及肩锁韧带喙锁韧带全部断裂，锁骨外端与肩峰分离[28]。目前多采用Rockwood分类[8]，共六级，倾向于病理解剖，更详细准确。I级：肩锁韧带损伤，喙锁韧带完整，肩锁关节保持稳定；II级：肩锁韧带断裂，喙锁韧带损伤，常引起半脱位；Ⅲ级：肩锁关节囊及喙锁韧带均完全断裂，喙锁间隙较正常增加25％ ～100％ ；Ⅳ级：为Ⅲ级伴喙锁韧带从锁骨撕脱，同时伴有锁骨远端向后移位进入或穿出斜方肌；V级：为Ⅲ级伴锁骨自肩胛骨喙锁间隙垂直方向移位较正常增加100％ ～300％ ，锁骨位于皮下；VI级：为Ⅲ级伴锁骨外侧端向下脱位，位于喙突下，此类型较为少见。另外，还有一种变异的Ⅲ型损伤，即Salter—Harris损伤[27]，包括锁骨远端骺损伤、喙突骨折合并肩锁关节脱位.因为锁骨远端骺的闭合较晚(18-22岁)，所以该损伤也可发生于年轻人。此时肩锁关节完好，喙锁韧带连接在完整的骨膜鞘上，锁骨的干骺端和干部经肌肉骨膜破裂处向上移位,肩锁关节脱位可以合并关节内、外的喙突骨折，此时喙锁韧带完整连接于喙突骨折块上 ,常见的喙突骨折是经基底的关节外骨折。X线片检查肩锁关节X线片检查包括：双侧肩锁关节前后位片、腋位片及Zanca斜位片[9]，特殊情况时可摄应力X线片 。lV型损伤时做CT检查可以更好地显示锁骨后移的程度。肩锁关节脱位Ⅳ型的X线表现：腋位X线片可见锁骨后移当X线片发现肩锁关节脱位但喙锁间隙正常时，应考虑是否存在喙突骨折、如果腋位X线片不能清楚反映喙突骨折，则Stryker notch位(患者仰卧位，上肢前屈上举过头，管球向头侧倾斜l 0度,由上向下投照)X线片 .如果喙突骨折累及盂肱关节，可再做CT检查以判断关节内移位的程度；如怀疑儿童肩锁关节脱位而X线片显示喙锁间隙增大时,应检查是否有Salter—Harris骨折 ,CT或MR检查有助于诊断这类骨折。                          保守治疗方法的现状以往对于轻、中度肩锁关节脱位采用保守治疗通常可取得满意疗效；但对于肩锁关节脱位重度损伤的治疗各作者认识上存在差别，多数认为非手术疗法很难奏效，适宜的保守治疗效果也有待评价，目前尚未有详细评价资料。肩锁关节脱位的复位并不困难，而外固定方式维持整复后的位置十分不易。临床上目前最常用的为胶布固定法，以胶布粘贴，将高凸的锁骨外侧端向下、向前加压，腋下垫软卷，患肢悬吊制动3周后做主动或被动锻炼。这种方法存在胶布脱落，固定力度不够的缺点。较常用的还有石膏条固定法，但这种方法容易发生皮肤压疮等并发症，许多病人难以忍受。上述方法一般用于部分脱位患者，对全脱位则不能很好维持对位关系。黄公怡等[14]首先采用ZERO位固定治疗新鲜肩锁关节脱位23例，取得了良好的疗效，原理是该位置上臂外展与前举各达到155°，使肩胛骨的肩峰端与锁骨外侧端靠拢，达到肩锁关节的复位与固定，从而有利于损伤的韧带和关节囊修补。该方法适用于新鲜的肩锁关节部分脱位及部分完全性脱位患者，证实合适的外固定，也可治疗重度新鲜肩锁关节脱位。但患臂上举要求达到130°，患者应有较好的耐受性，还应注意血管、神经方面的并发症。张喜善等[15]使用可调式外展架治疗肩锁关节脱位34例，按Imatani的评分法[16]，疗效优者23例，良者9例，可1例。没有一例发生皮肤及神经血管损伤等并发症，且对比表明病程越短者治疗效果越好，为新鲜的肩锁关节脱位提供了一种以姿势复位的治疗方法。这种方法的好处是克服了上肢重量，减少了肩锁关节或锁骨远端的分离趋势，并有损伤的远端侧向近端侧靠拢的作用。北京罗有明中医正骨医院[17]使用双“∞”字绷带加特殊垫片法治疗各型肩锁关节脱位及锁骨远端骨折病人。其方法为按锁骨远端的形状要求剪一硬纸板，一般为月牙形，长短与锁骨的长短相当，两面用胶布贴好。在断端的两侧内加稳骨垫并用胶布贴好，稳骨垫的外面用胶布将硬纸板用“十”字交叉形按方向拉紧贴好，两头要贴紧，再用方巾包裹的棉团放于腋下，用斜“∞”字形绷带固定结扎，再用后“∞”字绷带保持挺胸姿势。悬吊患肢于胸前，固定3-8周。    河南洛阳正骨医院的刘威等[18]自制锁骨弹性复位固定带治疗肩锁关节脱位及锁骨远端骨折68例，该弹性复位固定带的拉力为：在弹性范围内，每延长10MM需要3.65KG的拉力；结果：优良率96.9％。张亚军[19]使用弹性复位固定带治疗肩锁关节脱位及锁骨远端骨折14例，11例解剖复位，2例部分复位，1例未坚持治疗，畸形愈合。陈文国等[20]应用自制肩肘弹力固定带治疗各型肩锁关节脱位优良率达到90%。崔西泉等[21]应用肩胸带固定治疗TossyⅡ型肩锁关节脱位，优良率100%。广东省中医院江涛等[22]使用自己的专利产品肩锁带，保持一定的外展及锁骨远端加压，治疗肩锁关节脱位也取得良好的效果，特别是对于Rockwood　V型的病例有一定的作用，但是有些病例有压疮出现，最好住院密切观察一周左右，健康宣教极为重要，需要教育病人如何调节松紧等。肩锁关节脱位保守治疗的适应症RockwoodⅠ、II型，悬吊及固定时间1－3周。对Ⅲ级损伤治疗的争议也开始减少，经非手术治疗后等动力试验显示，患侧的肌力和耐力可以达到健侧水平[12]。Bradley与Elkousyt[13]认为不论患者的职业如何，所有的Ⅲ级损伤都应先行保守治疗，若失败再行手术治疗。悬吊及固定时间3－4周。Ⅲ型损伤需一期手术的适应证为：(1)对美观要求较高或者肩部皮肤菲薄；(2)从事反复提举重物的工种；(3)工作时肩关节长时间处于前屈>90o位。Rockwood V型患者因多种原因拒绝行手术治疗，经过X片或整复中的C臂机证实手法／或者体位复位法可以复位，外固定可以维持复位，局部条件容许，可行保守治疗，例如无神经血管损伤，局部无明显压疮者。部分多发创伤病人因为复合伤需要卧床，如果床边整复，X片证实可复位者，也可保守治疗，悬吊及固定的时间长达7－8周。Rockwood IV／或VI型，因为肌肉与锁骨远端交锁，大多数不能闭合复位，所以最好手术治疗；如果整复中X片正位片及腋位片证实可复位者，也可保守治疗，但是需要多次间隔复查X片位置，并且悬吊及固定的时间长达7－8周，对于成人5－6周外固定，固定时间不够，大多数患者仍脱位。Mouhsine等[11]通过对37例急性Tossy I－II级肩锁关节脱位保守治疗，随访发现7例存在活动时疼痛，12例伴有肩锁关节处触痛，X线片示13例存在肩锁关节处退行性改变。对Rockwood分型Ⅳ 、Ⅴ、Ⅵ 级损伤目前多主张行手术治疗[23，24]。整复后的康复一般整复后应用颈腕吊带制动，制动时间依据脱位分型而不同。Rockwood I－III型可以在损伤后1周，在保护下（患者用对侧手下压锁骨远端的情况下）开始小幅度的钟摆样运动和被动外旋锻炼并持续2-3周，视情决定颈腕吊带制动时间。Rockwood IV型及以上患者，颈腕吊带制动7－8周，期间医生指导功能活动。当活动度达到正常侧的80％~85％。术后4～6个月时允许恢复体育运动。Rockwood IV型及以上患者外固定时间长，由于担心脱位加重，医生嘱咐患者活动比较保守，出现肩关节僵直的可能性相对较大。保守治疗的并发症1．创伤后关节炎：很多学者报告Tossy I、Ⅱ型损伤后可出现关节退变，X线片改变可高达75％，出现症状的概率为48％。但是症状的发生与否与X线片表现没有明确关系。如果保守治疗无效可以考虑锁骨远端切除。Ⅲ型损伤如果单纯切除锁骨远端，可能出现肩锁关节不稳定，所以要同时进行肩锁关节稳定术（如喙锁韧带重建术等）。2．锁骨远端骨溶解：主要表现为疼痛(多发生于外展屈曲时)，但有自限倾向。X线片上可见骨溶解，骨质疏松，骨赘形成和锁骨远端变尖[23]。3．神经血管损伤：多由肩胛带不稳定造成臂丛神经牵拉所致；或者由于外固定带过紧压迫所致。如果引起胸廓出口综合征则会出现血管症状。一般通过肩锁关节稳定术可改善症状，且无须松解神经。4．喙锁间隙骨化：无论保守治疗还是手术治疗都可能发生喙锁间隙骨化，在损伤区周围可以发生异位钙化，或者可以在喙突和锁骨之间形成桥接。喙锁间隙骨化对于功能没有太大的影响。5．术后复位丧失和再脱位：再脱位／或者部分脱位率较高，但大多数逐渐出现复位丧失的患者并没有明显的症状，多不需要再手术。只有急性再脱位，尤其是那些伴有骨折或内固定物断裂的患者才需要再手术。虽然大多数Tossy分型I、Ⅱ型损伤患者可以恢复运动，但也可能会遗留症状。 在一组对海军学校学生的调查发现：有30％的I型损伤和42％的Ⅱ型损伤患者主诉有轻微的症状但不影响活动；另外有9％的Tossy I型损伤和23％的Ⅱ型损伤患者有明显的症状，可引起持续的疼痛或影响活动。另有研究表明，Ⅱ型损伤患者快速水平位外展时无力，且前后运动增大，更容易出现肩锁关节的退变。如果疼痛在数周内不能缓解，可以在肩锁关节内注射类固醇类激素 。对于陈旧性的III型以上的肩锁关节脱位，如果有症状，有疼痛，目前认为治疗方法与急性Ⅳ型肩锁关节脱位相同。通过实验测量外固定带维持复位所需的有效的压力范围，观察施加不同压力大小时肩部局部感觉及对上肢神经血管的影响，外固定后对人体的舒适性及耐受性观察，避免压力过大导致皮肤压疮、神经血管损伤等并发症的发生，最终得出有效并在安全范围内的的量化数据。该设计也可用以临床医师使用该外固定方法的规范化操作训练，即在确定肩部施加合理压力大小的前提下，医师可通过感受肩部压力等来训练、指导使用外固定带时所需的力度。在C臂－X机下观察V度肩锁关节脱位病人在肩锁固定带固定后的复位情况及维持复位的情况，研究上肢体位对于复位的影响。我们对3例V度脱位的患者，手法复位后同样采取止血带加压的方式进行验证，如果止血带压力达到4KPa时，在C－arm机监视下，可以将V度损伤复位至II－III度，此时在悬吊三角巾的保护下，轻度活动肩关节，位置可以维持。另外，对于外展上举前臂70o左右（对于V度脱位的病例，0－155o的位置动态观察，目前正在进行），可以一定程度的有助于复位肩锁关节脱位III、V型的病人；但是IV型脱位的病例复位困难，可能的原因可能是斜方肌等交锁锁骨远端所致，如果手法能使锁骨远端解锁复位，可能也可维持位置。实际上，我们也有2例V型的住院病人，经过保守治疗复位至I－III型的成功病例。我们把他们作为研究对象，证实肩锁固定带及体位姿势都具有一定程度的复位效果。这2例中，其中1例第四天有轻度皮肤变红，稍微加软垫及减少压力后，保持前臂外展上举70o位置后，压疮消失，所以关键是随访是否跟得上。肩锁关节脱位治疗方法多样，学者观点不一，其焦点在于非手术治疗与手术治疗的最终疗效上。有学者认为，由于锁骨远端局部解剖关系复杂，骨折后肌力失衡，外固定难以实现持久、稳定的固定作用，惟一有效的固定方法是内固定［25，26］。 外固定的程序上一定要注意，新鲜脱位能否手法复位，复位是否完全？复位要施加多大的压力？复位中／后X片或C臂机证实能否维持复位？如果分型是Rockwood IV或VI型脱位，因为肌肉交锁的原因，手法复位本身困难，而寄希望于外固定是不现实的。对于一个50岁左右的Rockwood IV以上的患者，建议手术治疗；如果外固定4－8周，部分病人脱位改善后会出现肩周炎。临床中，我们也对肩锁关节脱位Ⅴ型的拒绝手术的患者进行过外固定治疗，使Ⅴ型病人变成Ⅱ型。关键是及时随访使用外展70o肩关节支具可减少脱位的趋势。还有一最关键的问题是压疮，如果在住院期间使用则不担心这类问题，关键是依从性。      通过临床研究我们认识到，治疗过程中医师的规范操作及病人的依从性都是非常关键的问题。医师的规范操作是医疗质量的保证，我们在这方面也进行了大量的实验和临床研究，努力使医师的操作规范化，避免并发症等不良事件的发生。但病人的依从性则是后续治疗的保证，在使用外固定的同时应向患者交代清楚，包括外固定器具使用方法、注意事项的教育等。  肩部损伤的治疗受多重因素影响，例如患者的经济状况、患者的意愿、职业、年龄、性别、医生的水平、医疗单位的条件，在中国可能主要是费用问题，在费用有限的情况下，如何获得最佳诊疗效果，这也是骨科循证医学的问题。问题与展望如外固定带压力标准化，器具更进一步改进，以及外固定能否治疗重度的肩锁关节脱位损伤等；如何在活的人体上在不损害患者利益的情况下观察外固定的生物力学，这涉及到医学研究的伦理学问题，这些将是我们下一步研究的课题。在中国目前尚不能完全医保的大前题下，中小城市的此类肩部损伤极其常见，例如在文登正骨医院及洛阳正骨医院都有大量的这类病人，故研究符合中国国情的治疗方案，仍具有较广阔的发展前景。

    2008   AO     CENTER   of     DAVOS  ,    SWISS          摘  要：髋部骨折是老年人的常见病之一，髋部骨折对老年人生命的危害最大。随着人口老龄化，老年髋部骨折发病率呈逐年上升趋势。老年骨质疏松髋部骨折围手术期的医疗风险临床较常见，如何降低老年骨质疏松髋部骨折围手术期的医疗风险，是临床骨科需要解决的问题。分析存在的风险问题，明确各种风险因素，尽可能降低老年髋部围手术期的医疗风险。关键词：围手术期,髋部骨折,手术治疗,医疗风险The Thinking on Medical Risk of Hip Fracture in Elderly Patient  XU Shu-chai,YUANKai,CHEN Bo-jian,LIU Jun, Department of Orthopaedices，The Second Affiliated Hospital of Guangzhou Traditional Chinese Medicine University(Guangdong Traditional Chinese Medicine Hospita1)，Guangzhou 510105，ChinaAbstract:The hip fracture always appears in elderly patient,which seriously harm the patient.As the people aging,the quantity of hip fracture in elderly patient is going up.The medical risk of hip fracture during during perioperative period is common.How to reduce the medical risk of hip fracture is a question which the surgeon should deal with.Analyse the risk question,find out all kinds of risk factors and reduce the medical risk of hip fracture as far as possible.Key words: perioperative period,hip fracture, operation,medical risk老年骨质疏松髋部骨折围手术期的医疗风险临床较常见，如何减少老年骨质疏松髋部骨折围手术期的医疗风险，是临床骨科需要解决的问题。除了医院的水平及术者的外科技术因素之外，掌握老年髋部骨折围手术期的若干问题是关键。另外在现阶段一定程度的防御性医疗可能也是减少纠纷的一个暂时性策略。1 老年髋部骨折的概述骨质疏松髋部骨折是老年人的常见病之一，髋部骨折对老人生命的危害最大，伤后前6个月死亡率较高，1年的死亡率是12－36％。随着人口老龄化，老年髋部骨折发生率呈逐年上升趋势［1］。　　老年髋部骨折若采用保守治疗，则在一定的时期内会出现疼痛、胃肠功能紊乱、褥疮、坠积性肺炎及泌尿道感染，甚至死亡等并发症，因此国内外学者都主张采取积极的手术治疗，但患者能否手术取决于手术的耐受性。随着目前内固定和治疗方法的改进，髋部骨折的死亡率下降明显。2 手术时机的选择手术时机的选择，是手术成功与否的重要环节，若不加以重视，则可带来难以估计的后果。对老年人髋部骨折是否手术或延迟手术一直存在争论。至今，损伤控制手术（DCO）与早期总体治疗（Early Total Care）仍在争论。有些学者认为老年髋部骨折患者应尽早手术，甚至急诊手术，以减少并发症的发生，及早康复。Sircar等[2]发现早期手术(骨折48h内)患者术后并发症发生率(14.7％)比晚期手术(骨折48h后)患者(33.3％)显著降低，48h内早期手术患者的预后较好。Al-Ani等[3]对850例老年髋部骨折患者进行前瞻性队列分析研究，分别比较入院24h内、36h内、48h内手术患者与入院后48h后手术患者的生活自理能力、褥疮发生率、住院天数和死亡率，结果发现入院48h内和48h后手术患者术后4个月内生活自理能力的恢复较-----------------------------------------------① 广州中医药大学附属广东省中医院骨科  广东广州   510105慢( OR分别为0.44、 0 .3 3)，入院36h内、48h内、48h后手术患者褥疮发生率比入院24h内手术患者高(OR分别为2.19、3.42、4.34)，随着手术时间的延迟，各组的平均住院时间也相应延长，有显著差异(P<o.001)；认为骨折后早期手术有助于患者生活自理能力的提高，降低褥疮发生率，缩短住院时间。< font="" style="margin: 0px; padding: 0px;">也有些学者认为，不应对老年髋部骨折患者仓促手术。在创伤反应期和严重并发症未改善前，应暂缓手术，给予适当的对创伤的适应时间及术前准备时间，以减少并发症和死亡率，提高手术成功率。Orosz等[4]在对纽约4家医院1178例老年髋部骨折患者的前瞻性队列研究中，将患者分为早期手术(24h内)和晚期手术(24h后)两组，发现早期手术并不降低并发症发生率和死亡率，虽然可减少患者总的疼痛时间和住院天数(平均减少 1.94d，P<0.01)，但无显著差别；认为没有足够的证据说明早期手术可改善患者功能、降低死亡率，主张对身体状况稳定的患者仍应早期手术。Moran等[5]对2660例老年髋部骨折患者进行前瞻性队列分析，发现急诊手术组(入院24h内)术后30d内的死亡率为8.7％，而入院1～4 d内手术组术后30d内的死亡率为7.3％，差异无统计学意义(P=0.51)；入院4d后手术组术后30d内的死亡率为10.7％，术后90d内与术后1年内的死亡率与急诊手术组相比均显著升高(P=0.001)；认为伤后4d内手术患者的术后死亡率无差异，但超过4d后手术则会使术后死亡率升高。我们通过对65岁以上接受手术治疗的老年髋部骨折患者858例的分析，研究患者入院至手术间隔时间与术后并发症的关系，我们得出的结论：患者入院至手术时间在7天以内者506例，术后出现并发症163例（32.21%）；入院至手术时间在7天及7天以上者352例，术后出现并发症154例（43.75%），采用X2检验显示，两组并发症间差异有统计学意义（X2=11.860，df=1，P<0.05）。3 手术耐受性的评估老年人因为器官老化和身体功能衰退而发生多脏器退化性疾病。随着经济状况与生活条件的改善，越来越多的老年患者注重晚年的生活质量，一旦发生骨折，通常要求采取积极的治疗方法尽量缩短治疗与恢复的时间，希望尽快恢复生活自理能力。但老年人各脏器代偿机能较差，应激能力与免疫功能低下，而且大多数高龄患者骨折和手术之间已存在多系统疾患，如何判断高龄患者的手术耐受能力，加强围术期合并症的处理与并发症的防治仍须进一步的探索。老年患者的手术风险增高的主要原因是伴发疾病增多，伴发疾病的严重程度和数量同术后的死亡率直接相关。了解并治疗并存的内科疾病是老年患者能安全度过围手术期的关键。我们通过对858例接受手术治疗的老年髋部骨折患者的研究，统计得到术前有并存症者693例（80.77%），其中1种并存症者354例（41.26%），2种并存症者230例（26.81%），3种及3种以上并存症者109例（12.17%）。65~74岁组有并存症者占78.8%，75~84岁组占82.19%，85岁及以上组占80%。经多组数据X2检验显示，不同年龄之间并存症差异无统计学意义（X2=1.091，df=2，P>0.05），并存症中以心血管疾病最多见（527例）。针对老年人手术风险的评价问题，目前国内外尚无统一标准。患者健康状况是决定手术耐受性的决定因素。White等［6］采用美国麻醉学会的的疾病严重程度分级：I级无并存症的患者；II级有轻度的并存症；III级有严重的并存症，对生命存在威胁；IV级有严重功能丧失的并存症，对生命存在威胁；V级无论手术与否，24小时均难以存活。伤前健康状况ASA评分［7］：美国麻醉师学会（ASA）将病人按身体情况分为五级：一级病人危险性最小，70岁或以上病人不包括在此级；二级病人有轻的全身性疾病；三级病人患有严重的全身性疾病；四级病人患有严重的全身性疾病，对生命经常构成威胁；五级属于濒临死亡的病人，不论手术与否，预计不超过24小时。它是评价术前状况的基础，它也是反映死亡率的最好标志。针对并存症的治疗，很多医生有自己的观点。有学者认为：高血压者血压应控制在≤21/12kpa；糖尿病空腹血糖应控制≤8.0mmol/L；脑血栓、脑出血后遗症病情稳定至少6个月以上，并且骨折前能借助拐杖步行30步以上；心肌梗塞病情稳定至少超过3个月；心功能衰竭病情稳定至少6个月；心律失常<6次/分钟；慢性支气管炎肺气肿屏气时间>30秒，无严重的咳嗽、哮喘、气促、动脉血气PO2>8kpa，PCO2<6kpa、FVT1>70%；肝功能：转氨酶不超过正常值的1倍；肾功能不全：术前血液透析尿蛋白小于两个+、尿量>1ml/kg-1.h-1、BUN<80mmol/L、Cr在正常范围内。除此之外，并根据患者的年龄、身体功能状态、并存症的程 度、术后功能需要、预计生存时间等因素选择合适的手术方案。近年来，国内有许多学者在此基础上推出了多种计分标准。有人认为以上标准并不能表达手术危险性的程度，如临床上实际存在仅心血管疾患一项的所谓的“低危险性”即可能成为致命的极高危险性，因此心血管系统的疾患应放在首要地位予以分析判断，着重观察心脏代偿功能。伤前生活自理能力的判定对手术具有重要的指导意义，如伤前经常户外散步、上下楼、做家务等活动者可能心肺功能较好，下床行走较少者，则手术风险较高。受伤之前行走能力的判定：行走能力是判断老年人髋部骨折后功能恢复的重要一环。目前很多医生划分行走能力多按照能行走和不能行走或是否利用辅助装置（如拐杖）来帮助。术前对老年患者的心、肾、肝、肺及血液系统的功能检查并采取相应的治疗和预防措施是至关重要和必须的，对手术耐受力的判断不准确和并发症的处理不当而仓促手术，易于造成术中或术后的死亡。但随着ICU设备与综合技术的更新与提高，高龄患者内科合并症的诊疗水平亦相应提高，过去认为手术禁忌症有可能转化为手术适应症。如何利用ICU技术解决高龄患者髋关节手术的围手术期多系统合并症与并发症的防治值得深入的探讨与总结。4 手术方式的选择手术方式的选择除了根据骨折的部位和分型来选择外，还要考虑病人的年龄和预期寿命，并存症的严重程度和病人及家属的预期治疗目标。目前治疗老年新鲜性股骨颈骨折的方法有三类：姑息性治疗如牵引或制动等；内固定；假体置换手术。多数人根据股骨颈骨折的Garden分型来决定手术方案。GardenI、II型者多选用空心钉，手术简便，时间短，创伤小，术后可早期坐起，骨折愈合率高；针对GardenIII、IV型高龄体弱，预期生存5-10年，无手术禁忌症的患者，单纯行股骨头置换是一种较为安全、可靠的选择。目前治疗老年股骨颈骨折多采用全髋关节置换或人工股骨头置换已被大家所共识。实际上关于老年股骨颈骨折究竟是仅行人工股骨头置换还是应该施以全关节置换，目前仍存在分歧。从整体上来说，患者身体条件好，年龄小于75岁，目前多主张全髋置换，股骨头置换容易产生髋臼磨损以及髋关节中心性脱位。也有不同的观念，认为75岁以上甚至80岁以上患者股骨颈骨折病人行人工股骨头置换是很安全的术式，高龄患者生存时限较年轻患者短，日常活动亦较少，有可能延长人工股骨头的使用寿命，股骨头置换效果并不差，手术也相对小。裴福兴等［8］认为对于患者一般情况差，伴有多种内科性疾病而又能耐受手术者，宜行人工股骨头置换术。必须对患者年龄、有选择地使用。但必须强调的是髋臼部分明显骨质疏松者，宜行全关节置换以避免人工股骨头出现中心性脱位。临床上因忽视骨质疏松而盲目行人工股骨头置换造成短期内人工股骨头中心性脱位的病例并非少见。至于老年股骨转子间骨折的内固定主要分为两大类：髓内固定与髓外固定。应根据循证医学的成果及专家意见采取治疗意见：对于稳定性粗隆间骨折使用DHS固定；对于不稳定性粗隆间骨折使用髓内固定；对于粗隆下骨折使用DCS或者髓内固定；根据器械发展及骨折分类，病人身体状况等挑选适宜的内植物；虽然，手术治疗有许多优点，对病人有好处，但是并不是医生可以越俎代庖，病人及家属也有选择保守治疗的权利，医生仅仅只能告知利与弊。这样，可减少病人及家属的误解，可减少围手术期风险。5 与患者及家属的交流5.1 健康宣教、降低病人及家属的期望值骨质疏松是老年髋部骨折的主要内在原因，通过预防骨质疏松降低髋部骨折发生率，Dell等[9]通过研究650，000名年龄在50岁以上的患者，经过合理的补充钙、维生素D和每日BMD测试，髋部骨折的发生率下降了38％。降低病人及家属的期望值是减少病人投诉的一剂良药。Radcliff等报道住院期间髋部骨折的死亡率是3%~9%[10]。对于年龄大于70岁以上的病人髋部骨折的大/中手术，术前最好“告病重”，也是减少纠纷的一个好方法。另外，对于并发症的发生率要告之病人及家属。外科领域医患双方的基本目标是一致的，那就是解除创伤造成的痛苦和对机体的损伤，不存在根本的矛盾与分歧，医患纠纷的产生，主要是因为医患之间缺乏交流与沟通，凡事各自以自我为中心，忽略了对方的感受。在实际的医疗活动中医患双方只有进行适时的“换位思考”，才能相互理解和宽容，保证医疗活动的顺利进行，从而缔造一个和谐的医患关系。互换一下角色思考问题，和谐就从这里开始[11]。 5.2 手术的风险、术前告知及一定程度的防御性医疗告知病人及家属的围手术期死亡风险是必要的，欧美已经作过调查，老年髋部骨折后1年内的死亡率约是12~32％，围手术期的死亡率也高。我们报道分析老年髋部骨折围手术期的死亡率是4.83%。最可怕的是因为严重并发症而长期在ICU病房抢救而病人及家属无法承担费用时，把医师告上法院。如果医生及家属连植物人的风险也想到了，就可能采取相应的预防措施，相应的围手术期风险就小了。医生在术前应该告知病人及家属术中及术后的各种可能。髋部骨折后，如果身体条件容许，医师此时可推荐病人适宜作某种手术，而不应该“引诱”病人去做手术，而是病人要求医师作手术治疗；这样，即使术后有意外，家属也可理解。另外在现阶段，一定程度的防御性医疗可能也是减少纠纷的一个暂时性策略。防御性医疗是医务人员应对新时期嬗变医患关系的自我保护行为。防御性医疗行为反映了医务人员为了减少医疗风险，保护自我的一种无可奈何的心态，有待于今后各方面重视及和谐的社会关系的发展［12］。6 姑息医学姑息医学是对患有活动性、进展性的晚期疾病和生存期有限的患者的研究和管理，其关怀的焦点是生命质量。如果多学科会诊确实风险极大，病人及家属又不理解，或者其他社会因素的限制，对病人实施姑息性治疗如牵引或制动等，可明显减少医疗的纠纷及风险。7 多学科专家组诊疗模式的应用以病人为中心，多个学科共同参与诊治过程，促进学科间交流，增进学科间了解，可以制定出最适合病情的多模式相结合的科学合理的诊疗方案。如果以上措施都做到了，一般的风险与纠纷已经离你远去。 参考文献 [1]  Delores C.Schoen.Hip Fractures[J].Orthopaedic Nursing,2005,24(4):283-292.[2]  Sircar P,Godkar D,Mahgerefteh S, et al. Morbidity and mortality among patients with hip fracture surgically repaired within and after 48 hours[J].Am J Ther,2007,14(6):508-513.[3]  Al-Ani AN,Samuelesson B,Tidermark J,et al.Early operation on patients with a hip fracture improved the ability to return to independent living.A prospective study of 850 patients[J].J Bone J Surg Am,2008,90(70)：1436-1442.[4]  Orosz GM,Magaziner J, Hannan EL, et al. Assocation of timing of surgery for hip fractureand patient outcomes[J].JAMA,2004,291(14):1738-1743.[5]  Moran CG, Wenn RT, Sikand M, et al.Early mortality after hip fracture: is delay before surgery important?[J]. J Bone J Surg Am, 2005,87(3):483-489.[6]  White BL, Fisher WD,  Laurin CA. Rate of mortality for elderly patients after fractureof the hip in the 1980s[J].J Bone Joint Surg,1987,69（9）:1335-1340.[7]  Imura K, Ishii Y, Yagisawa K, et al.Postoperative ambulatory level after hip fracture in the elderly predicts survival rate[J].Arch Orthop Trauma Surg,2000，120：369-371.[8]  裴福兴，沈彬.人工关节置换术在髋部骨折中的应用[J].中华创伤杂志,2003，19（11）：649-650.[9]  Dell RM，Greene D，Anderson D，et a1．Ostcoporsis disease management：what every orthopaedic surgeon should know[J]．J Bone Joint Surg(Am)，2009，91：79-86.[10] Radcliff Tiffany A, Henderson William G, Stoner Tomaral J, et,al. Patient Risk factors,operative care, and outcomes among older community-Dwelling Male veterans with Hip fracture[J]. J Bone Joint Surg [Am] 2008,90-A;34-42.[11] 闫振升，何爱咏，赵会芳.创伤外科医患冲突原因分析及换位思考的应用[J].医学与哲学,2010，31（2）：72-77.[12] 黄培.防御性医疗动因及干预策略[J].医学与哲学,2010,31(2):2-4,8.

关节软骨修复的阶梯治疗                                 广东省中医院二沙岛医院骨科  许树柴  博士 主任医师         (参加OARSI会议大会演讲及合影)         软骨损伤发生率 :     Curl报道31516例膝关节镜检查手术中发生率高达63%，根据Outerbridge分型，其中IV型损伤占所有膝关节镜检的4%。所以按膝关节Outerbridge IV度损伤需要行手术修复的假设推论，需行软骨损伤修复的病例占膝关节镜总量的4%左右。      X线片常难以发现，MRI是较为可靠的诊断软骨损伤的方法，关节镜是诊断软骨损伤的金标准。     软骨损伤分型:     Recht标准：0级，正常关节软骨；I级，软骨分层结构消失，软骨内出现局灶性高信号区，软骨表面光滑；Ⅱ级，软骨表面轮廓轻至中度不规则，软骨缺损深度未及全层厚度的50％；Ⅲ级，软骨表面轮廓中至重度不规则，软骨缺损深度达全层厚度的50％以上，但未见完全脱落；Ⅳ级，软骨全层缺损、剥脱，软骨下骨质暴露伴或不伴软骨下骨质信号改变.      （1）Outerbridge分级 I度：表面轻度的水泡（软化和肿胀）； II度：直径小于1cm的毛糙和浅表溃疡、纤维化； III度：损伤直径大于1cm深溃疡，无软骨下骨暴露； IV度：全厚撕裂合并软骨下骨暴露。 （2）国际软骨修复协会软骨损伤分级系统（ICRS） I度：表浅的、钝性的缺口和表浅的开裂； II度：损伤＜软骨厚度一半； III度：损伤≥软骨厚度的一半但未达到软骨下骨； IV度：全厚撕裂合并软骨下骨暴露。        软骨损伤修复适应症:        损伤面积：直径>4mm，相应临床症状及体征。年龄：年龄并非软骨修复的绝对指征，年轻患者修复效果更好。关节稳定性：良好。下肢力线：良好。膝关节滑膜病变：不建议一期修复。         软骨损伤治疗方法:     1.Microfracture:  Montqomery等对2004年至2009年美国行软骨成形术、Microfracture技术、自体骨软骨移植、同种异体骨软骨移植及自体软骨细胞移植（ACI）的软骨损伤患者163448例进行研究发现，其中行软骨成形术及Microfracture技术的患者占98% 。      适用于：局部IV度软骨退变及局部创伤性病变。小面积缺损（0.5-2cm2）或大面积损伤但功能要求低，损伤区边缘软骨质量要好。       严格选择Microfracture技术修复的手术适应症，平均70%-95%的患者能提高膝关节功能，尤其以股骨髁软骨损伤患者术后效果最好。Steadman等在对233例患者采用Microfracture技术治疗，3年随访结果显示75%患者疼痛改善。但是术后18-24个月临床结果开始向坏的方向发展。    Nanofracture技术的适应症：同microfracture技术    Advantages for the Patient 1.Better cartilage fill and tissue quality with better pain relief 2.Functional improvement and greater durability3.Reduced osteophyte formation (bone bumps): better pain relief and longer lasting4.Faster recovery (than Microfracture) through decreased trauma to the defect site      2.   关节清理、软骨成形术（ Arthroscopic washout and debridement ）:适用于：保守治疗无效，治疗有症状表现的软骨损伤的首选方法。小面积软骨缺损（＜2-4cm2）、症状较轻，不能或不愿进行修复术或术后康复锻炼的患者。Jackson等在临床上观察到一些患者行诊断性关节镜后，膝关节的症状有所减轻。其中45％的患者经随访，疗效可维持3年以上。 射频消融软骨成形术：光滑和修复关节软骨表面，阻止软骨的退行性变；减少胶原和蛋白多糖碎片的释放，从而减轻对滑膜的刺激 。    软骨移植技术--- 膜移植技术     3.1    Microfracture或nanofracture加膜移植技术  ；  3.2.自体松质骨加膜移植技术 ；     3.3自体带骨膜髂骨移植技术 ；     3.4.软骨细胞移植加膜技术（ACI）适用于：（1）直径大于2.5cm的巨大软骨损伤；（2）髌骨软骨损伤、股骨滑车、股骨髁及胫骨髁的边缘带曲面的关节面软骨损伤。        软骨移植技术--- 自体骨软骨移植技术（ Autologous osteochondral implantation ）       适用于：（1）单侧、局灶性、有症状的创伤性全层小面积软骨缺损，直径（＜2-4cm2） ；（2）软骨下骨深度最好不超过6mm；（3）年龄<50岁。< p="">       软骨移植技术--- 自体骨软骨移植技术（ Autologous osteochondral implantation ）       Gudas等研究发现，微骨折和自体骨软骨移植治疗股骨髁小面积软骨缺损的优良率都在60%-80%之间；与微骨折相比，经自体骨软骨修复的运动员能更早的恢复运动训练（重返运动的比例分别为52%和93%）。Hangody等发表了该技术2-5年的随访报告，发现86%-90%的病例术后结果优良。           软骨移植技术--- 异体骨软骨移植技术（ Allograft osteochondral transplatation ）          适用于：1.大面积软骨缺损（2-10cm2），伴或不伴有软骨下骨缺损（骨缺损不应深于8mm）。2.软骨修复术失败后的翻修手术。3.创伤或剥脱性骨软骨炎患者疗效优于退变性引起软骨损伤患者。4.年龄一般不应超过45岁。5.不伴随有关节不稳，下肢力线不佳和半月板损伤。           异体骨软骨移植的适应/禁忌症 Indications and  complications       Indications ：主要修复存在临床症状的，局灶性的，全层软骨损伤。面积大于2CM以上，尤其是伴有软骨下骨缺损更有优势。OCD（剥脱性）；无血管性坏死；骨折后软骨缺损；软骨下骨缺损。       Complications ：弥散的退行性关节炎以及风湿/类风湿性关节炎。严重激素相关性骨坏死。     此外也应考虑到年龄<50岁？，期望值。术后康复条件等。伴有关节不稳/力线不好及半月板损伤等影响效果。        异体骨软骨移植技术（ Allograft osteochondral transplatation ）临床结果：        同种异体骨软骨移植治疗骨软骨缺损经长期随访临床效果比较满意,文献报道满意率为60%～95%Gross研究自1972～2007年采用该方法治疗的364例患者,骨软骨移植物的5、10、15年存活率分别为95%、80%和65%，股骨侧10年生存率为85%，胫骨侧为80%。 Ghazavi 等报道126 例新鲜膝关节异体骨软骨移植治疗骨软骨缺损，平均随访7.5 年，成功率也达85%。        软骨移植技术--- 组织工程技术第一代ACI (autologous chondrocyte implantation)技术 第二代MACI (matrix-associatedautologous chondrocytes implantion)技术 、TEC技术第三代“一阶段”完成手术 第四代三维打印，基因治疗，MSC干细胞与组织工程技术      理想临床适应症为15～55岁大于2cm2软骨III、IV级损伤，关节活动度正常能完成术后康复的患者。相对禁忌证为:肥胖、关节不稳、对线不良及屈伸松弛。      Kaplan—Meier研究美国19个医疗中心的5O例行ACI患者，成功率达到94。文献报道了160余例患者采用MACI方法修复软骨缺损，66%～81.9%的患者达到优良的临床效果。                软骨置换技术--- Arthrosurface HemiCAP技术     适用于：既往手术失败，需快速恢复工作能力，关节要求较高的患者。 Allows for preservation of the joint and surrounding bone允许保持周围的骨；2.Patients experience a rapid return to their everyday activities患者快速返回日常运动水平；3.Maintains existing joint biomechanics, thereby allowing normal motion维护现有的关节生物力学,从而允许正常的运动；4.Patients report pain relief, rapid recovery times and range of motion improvements患者报告疼痛缓解·,快速恢复运动时间及关节活动的范围得到改进。5.A treatment option that bridges the gap between biological therapies and joint replacement生物治疗与关节置换之间的桥接治疗选择；6.Preserves anatomy and bone should a future joint replacement or arthrodesis be required对未来需行关节置换或关节固定术患者保留了解剖学结构及骨量。        单髁或全关节置换       对于严重的，大范围的软骨损伤，特别是退变性的软骨损伤，行单髁置换或者全膝关节置换是最终手术，目前各种软骨修复技术的运用，部分患者一定程度上，只是延迟单髁置换或全膝关节置换时间。        软骨修复阶梯治疗之总结 1.需要重视关节软骨损伤修复；2.软骨清理成形及骨髓刺激技术仍为软骨损伤治疗的标准技术；3.不能盲目行关节软骨修复；4.Nanofracture技术、组织工程技术将是未来方向；5.功能恢复训练非常重要；6.软骨损伤自我解剖生理修复仍是研究核心。7.临床中想办法去使用，研究；实践可以让你多变化。

 正确的膝关节置换术后处理和康复指导是获得手术成功的重要环节，也是临床医生容易忽视的内容。术后处理失当或康复措施不力都可能直接影响手术的效果甚至导致严重的并发症发生。        双/三间室病变3级以上，如果疼痛严重，可以全膝关节置换；单间室3级以上病变可以单髁置换。如图如图所示。                                （图片From:  AAOS 指南）  一、术后处理手术完毕后关节内放置负压引流装置，并自足向大腿以弹性绷带轻微加压包扎，以促进静脉回流。有条件时可使用专用的静脉泵或弹力袜以预防深静脉栓塞。保持负压引流通畅并计量，根据引流量决定取除引流的时间，一般在术后24~48h内拔除。对出血较多的病例应进行输血，有条件的可采用引流血过滤回输，避免使用止血药物。术后使用抗生素2—3天，必要时可延长使用时间。复查血象。适当使用术后镇痛药，以使病人能够耐受康复训练。．患肢拾高、鼓励肢体活动，休息时肢体应保持伸直位以防止屈曲挛缩。必要时可适当使用低分子量肝素等药物预防下肢深静脉和肺栓塞的形成（延续术前用药）。  二、康复措施与指导  膝关节置换术后科学的康复训练是容易被外科医生所忽视的内容，而这正是获得手术预期疗效至关重要的一个环节。术后缺乏有效的康复训练方法的失误对手术效果会产生很大的消极影响。因此，掌握膝关节置换术后的康复原则，针对不同患者的个体化的术后康复指导是病人在接受关节置换手术后进行康复训练的关键。    康复原理膝关节置换术后康复既要有助于增强膝关节伸屈肌群的肌力，以获得膝关节的稳定，又要获得膝关节的满意的活动度。按照这一要求，康复方案将整个康复过程循序渐进地分为四个阶段：1、起始康复阶段(initial rehabilitation)：旨在消除疼痛，并同时减轻肌萎缩及炎症反应。对于膝关节置换术后的患者可用冰袋加压包扎患肤以减少关节积血及患肢肿胀。采用各种有效的镇痛措施包括镇痛泵、或非甾体类抗炎药物有利于减轻疼痛及炎症反应。患肢股四头肌等长收缩可有效地防止术后肌萎缩的发生。术后早期患膝的CPM(continuous Passive motion)锻炼有利于关节的活动，术后当天或次日开始的CPM训练从40°开始并争取在一周内超过90°。2、中间康复阶段(intermediate rehabilitation)：这一阶段的目的在于在不增加疼痛、肿胀的前提下发展肋力。发展肌力的方法包括结合渐进抗阻训练进行的终末伸膝锻炼及各种体位下的直腿拾高训练，锻炼过程中患肢出现疼痛及肿胀则除应作相应的对症处理处，尚应酌情降低训练强度。    3、递进康复阶段(advanced  rehabilitation)：此阶段的目标是获得适当的关节活动范围(range of motion—ROM)，获得虽大的肌力并提高肌耐力。增强肌力的方法与前两阶段相似，条件允许时可借助于各种装置协助进行训练。    4、恢复活动阶段(return to activity)：这一阶段的目的是让患者选择某一项或几项特定的活动方式并继续进行发展肌力和增强耐力的训练，直至患肢的功能达到预期的目的。发展肌力的训练方法    1、股四头肌等长收缩是能有效防止肌萎缩增强肌力的一种早期康复手段。股四头肌是伸膝装置中的动力部分，股外侧肌和股内侧肌的扩张部有着重要的稳定和平衡作用，其中股内侧肌斜行纤维(Vastus medial oblique，VMO)对维持髌股对线具有更重要的作用。取仰卧位，对侧膝关节屈曲以避免腰椎的压力。患侧股四头肌作等长收缩，每次持续5—10秒，如此往复进行。每次收缩的时间不宜过长，等长收缩使肌肉无氧代谢产生的乳酸刺激肌肉微循环血管扩张，利于肌组织摄取营养。对术后有些患者因为害怕疼痛而不愿做股四头肌自主收缩者，可用经皮电神经刺激(transcutanous electrical nerve stimulation，TENS)的方法使股四头肌收缩，刺激强度应介于其感觉和运动阈之间，每次刺激时间约10分钟，对不能耐受TENS带来的疼痛和不适的患者可于电刺激前用冰袋按摩。    2、直腿抬高锻炼(straight leg raises)可以在仰卧、俯卧及侧卧位进行。但是应该注意健侧卧位患肢的直腿抬高及髋外展是禁忌的，原因在于这非但无益于VMO的锻炼，反而加强了股外侧的肌力，加剧了VMO与股外侧股之间的失衡，从而加重了患膝的疼痛。仰卧位的直腿抬高锻炼原动肌为股四头肌，腘绳肌为拮抗肌，这样可使股四头肌、腘绳肌的肌力均得到增强，有利于增强患膝的稳定性。最近的解剖学研究表明VMO起源于内收大肌腱的大部分和内收长肌腱的一部分，而且髋内收时VMO的电活动显著高于股外侧肌，因此患侧卧值进行患肢的直腿抬高髋内收锻炼，选择性增强VMO的肌力有显著的疗效。    3、终末伸膝锻炼(terminal knee extension)即在屈膝小于30°的范围内对抗重力作伸膝锻炼，其理论依据在于肌电图研究表明在伸膝活动的最后30°VMO的活动非常活跃，因而可选择性地增强VMO的肌力。这种锻炼具有显著的临床疗效，患者对这种锻炼方式也较易耐受，锻炼时，可在患膝下垫一枕头，保持屈膝约30°，而后使足跟拾离床面直至患膝伸直，如此循环往复进行。    所有这些锻炼均必须在无痛的条件下进行，而且必须遵循选择性发展VMO肌力，同时最大限度地减少髌股间压力的原则。一般而言，锻炼的强度为每日两次，每次10-15分钟，并根据患膝的功能状态按股四头肌等张收缩—直腿拾高(各种体位)—终末伸膝锻炼—渐进抗阻训练的顺序循序渐进地进行。    经典的渐进抗阻训练(progressive resistive exercise，PRE)是由Delorme首次提出的，其原理基于重负荷、少重复次数的练习有利于发展肌力，中等负荷多重复次数有利于发展耐力的原则。其设计的具体方法为先测某一肌群完成重复10次的最大负荷量(10　repetition maximum，10RM)，取该量为其后负重抗阻练习的基数，分三组进行。第一组，取10RM的1/2量，重复10次；第二组取10RM的3／4量，重复10次：第三组用10RM全量，重复10次。每组练习中间休息1分钟，每天进行一次。每周复查10RM一次，据此修正练习时的实际负荷量，并以此作为下一周锻炼的基数。对膝关节置换术后康复过程中需发展肌力的患者，不能完全照搬以上方法，而应根据患者的情况严格按照个体化、量力、安全和循序渐进的原则进行。    增强关节活动范围的练习(ROM练习)：    增进关节活动范围是指针对手术后组织粘连或肌痉挛而导致关节功能障碍的康复练习，因此其主要目的是对活动受限关节进行牵伸(stretching)但又不损及正常组织。Viidik 的研究表明，纤维组织具有粘弹性(viscoelasticity)，表现为：．非线性的应力一应变关系：随着牵伸应力的增大，组织内受牵伸的纤维数也逐步增加，组织长度相应增加，抗应变强度也渐渐增大。．滞后袢(hyateresis loop)：在组织受应力牵引延长后，除应力组织长度不沿原来延长的 轨迹恢复，而是要延长一点。    ．蠕变(creep)：在组织受牵伸而延长后维持应力，组织还可以继续缓慢地延伸，并且在反复多次牵拉后也有类似的蠕变，表现为牵拉至同样长度所需的应力逐步减小。．应力松弛(stress relaxation)：在组织受应力牵伸而延长后，如维持长度不变，组织内因受体牵伸而提高的张力随时间的延长而逐步下降。 根据以上特性，Viidik认为短时间大强度的牵伸主要作用于粘滞弹性，当牵伸力去除后，组织倾向于恢复原长。长时间，中等力量的持续牵伸则作用于粘滞弹性和粘滞性，当牵引力去除后，不完全恢复原长，因而可获得较好的持久效果。大多数牵伸训练能够并且应该由患者单独完成，少数则需借助于被动牵伸完成。不同的治疗组根据以上原则及患者的具体病情所编制的锻炼体操也各不相同。近年来有报道采用本体感觉神经肌肉强化技术(Proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF)应用到牵伸锻炼中去，具有满意的临床效果。其原理是当原动肌牵伸至最高峰时，拮抗肌亦将收缩，通过本体反射弧中的神经肌肉通道，被牵伸的肌肉会进一步放松，从而更加利于牵伸。将PNF技术较多地应用于腘绳肌的牵伸锻炼常可迅速改变股四头肌／腘绳肌之间的不均衡的力量比，从而在短期内纠正膝关节的屈曲畸形。     耐力训练(endurance or aerobic training)：    这是指以发展体力、耐力为目的的医疗训练活动。作为一种运动形式，耐力等于力、距离、重复次数的乘积。因此，耐力量指在一定强度下，一定时间内(>15—30分钟)重复同一运动周期的运动。    康复措施    1．术后当天或次日起使用CPM装置被动活动膝关节，活动范围从30°开始递增，对大多数患者，应使其出院前达到超过90°的关节活动度。    2．麻醉过后即可进行股四头肌等长收缩训练，并主动或被动活动踝关节。    3·预防屈曲挛缩由于患者的术前因素或术后的疼痛保护导致的腘绳肌痉挛常使膝关节发生屈曲挛缩，可采用沙袋压迫、膝关节支具或伸直位石膏在ROM训练的间隙期使用。夜间睡眠时可使膝关节处于强迫伸直位。    4．下地负重和行走训练：一旦疼痛缓解，患者即可使用助行器或柱拐下地。根据使用的固定方法和患者的骨质条件，决定是否适于早期负重训练。对使用骨水泥固定的假体，在膝关节骨性条件正常的情况下，创伤反应期过后，即可在保护下进行部分或完全负重的行走训练，而对于非骨水泥固定的假体和进行了植骨的病例，则要延迟完全负重的时间。    5．进一步的ROM训练：ROM训练应在出院后坚持进行，直至达到医生期望的假体的设计的最大范围。目前假体设计提供的ROM可以超过110°甚至可达到基本正常的135°。出院后应在医生的随访指导下进行压腿、主动过屈、下蹲等动作的训练。但对于因假体安装问题或某些后稳定型假体在屈曲度上的限制，应避免过屈导致后方的撞击。6．肌力训练：通过上述康复原则中提出的方案循序渐进地进行等长、等张训练和抗阻训练。7．理疗：物理疗法包括热疗法及高频电刺激疗法等。

20世纪早期，膝关节融合术已经得到开展，早期的适应症为：严重的骨性关节炎、创伤性关节炎、Charcot’s关节病、感染性关节炎、脊髓灰质炎和肿瘤切除后的重建等引起的关节不稳定和疼痛。现在全膝关节置换术成功的广泛开展, 脊髓灰质炎基本上消失,抗微生物剂使结核和梅毒等引起的膝关节并发症得到控制,大大减少了膝关节融合术的适应症患者的数量,需要重新来认识膝关节融合术地位和作用[1]。1  适应症   目前，膝关节融合术最常见的适应症是：人工全膝置换术后感染不能行返修术;其它的适应症有：全膝置换术后造成的不可挽回的失败:包括假体无菌性松动，伸膝结构无力或软组织条件差，需行膝关节融合；以及Charcot’s关节病等[2]。此外，干骺端大块的骨质缺损、返修术失败、合并有微生物感染等，也应该考虑行膝关节融合术。   术前必须仔细评估膝关节融合术和全膝置换术后多次返修的效果，确定哪种治疗方案疗效更好。全膝关节返修术后感染再次返修的失败率更高,当初次的全膝置换术后感染行多次返修术有很高的失败几率时，可考虑膝关节融合术。如膝关节置换术失败的主要原因是技术不当:如假体位置不当、韧带不平衡时，可行关节返修术。有与软组织问题和/或持续性的微生物相关的感染时，可行膝关节融合术。   胫骨近端或股骨远端肿瘤是膝关节融合术的适应症，切除肿瘤组织后，必须有足够的软组织，如果不能满足上述标准，最好做股骨髁上截肢术。   大块的骨质缺损可能严重影响膝关节融合术的成功率。决定融合成功的最重要因素是合适的融合技术，与固定物的选择和骨表面的接触情况有关。全膝置换术后的骨质缺损可能是影响融合成功的最关键因素。与铰链式假体相比，非限制性假体的融合率高[2]。     膝关节融合术的功能和效果比股骨髁上截肢术要好,融合术提供了稳定、持久、可靠、无痛的肢体。此外，股骨髁上截肢术后行走时的能量消耗也比膝关节融合术患者要高。2禁忌症   相对禁忌症包括：同侧的髋关节或踝关节的严重病变，对侧膝关节或髋关节融合术，对侧肢体行髁上截肢术，严重的节段性骨缺损，或严重的软组织损伤，需要广泛重建[3]。膝关节融合术成功后的补偿机制为：增加了骨盆的倾斜度；增加同侧髋关节外展肌的肌力；增加了同侧踝关节跖屈肌的肌力。同侧髋关节和踝关节炎妨碍行走时补偿作用的效果。脊柱退行性关节炎的患者也不是膝关节融合术的合适对象，因为行走时补偿性的骨盆倾斜增加了作用在腰椎的力量。此外，膝关节融合术禁用于对侧股骨髁上截肢术患者，因为增加了行走时的能量消耗，膝关节融合术后行走的能量消耗比正常行走时增加了20－30％，股骨髁上截肢术后行走时的能量消耗比膝关节融合术增加了25％。因此，膝关节融合术合并对侧股骨髁上截肢术患者的能量消耗使其行走起来极其困难，在许多患者中发生心脑血管疾病的危险性很高。其它的相对禁忌症有不能行走和合并有手术禁忌症的疾病。3  术前准备   术前要戒烟、控制血糖、减肥。肿瘤切除术后的患者应该进行术前化疗和放疗，把伤口愈合问题降到最小。许多全膝关节置换术后感染的患者存在以前伤口的问题，需详细检查以前的伤口，防止伤口组织坏死。膝关节融合失败的软组织并发症包括:血肿、窦道、和皮瓣坏死。当外周的、末梢的脉搏减弱或消失时，应该进行术前血管估计。   膝关节融合术后产生肢体的短缩，长度的缺损为2.5－6.4cm，可在术前拍摄下肢全长X线片进行估计。X线片对评估髓内钉的尺寸是有用的。如果肢体长度缺损较大（＞5cm）时，可同时应用肢体延长术。　   手术时间和出血问题也应该考虑到。Donley报道了用长髓内钉行膝关节融合术的患者的平均出血量为1574ml，平均手术时间为4.1个小时[4]。 Arroyo等人报道了肿瘤切除术后，用短髓内钉行膝关节融合术的患者，平均出血量估计为2199ml[5]。全膝置换术后感染行关节融合术的患者的平均出血量为865ml[3]。   肿瘤切除术后需要重建骨和软组织的缺损。维持肢体长度的重建术包括：带血管的腓骨移植，同种异体骨移植和股骨远端与胫骨近端滑行移植。   如果术前感染控制良好，融合成功率明显升高，混合有格兰氏阴性菌感染者融合率偏低[2]。初期的手术治疗包括外科清创术，取出假体部件，抗生素骨水泥间隔植入。有报道，感染控制后小心的应用髓内钉可取得良好的效果。为了避免髓内钉感染，Wilde和Stearns[6]等人主张术前进行膝关节抽吸，并将血沉和C反应蛋白水平降至正常范围。有些学者认为，除非有显著的化脓和格兰氏阳性菌感染存在，单纯应用髓内钉进行关节融合治疗全膝关节置换术后感染是安全有效的。患者应该完成6周的抗生素治疗。外科医生可能需要估计膝关节组织的冰冻切片来估计每个高倍视野中的中性粒细胞的数量。对毒性的或多种微生物的感染和广泛的骨质缺损的患者建议使用环状或双边的外固定架。4  术中考虑   治疗肿瘤截骨或感染，必须准备两套手术器械; 一套清洁的，一套污染的。污染的用来清除肿瘤或污染区，清洁的用于重建。这两个阶段，所用的手套、手术衣和铺单都应该更换，降低潜在的细菌或肿瘤细胞污染。应用止血带可减少出血。股骨和胫骨端必须切除的足够多，松解后方的关节囊，使骨有良好的对位，没有软组织卡入。严重的短缩可能导致血管扭曲，脉搏减弱，血流障碍。   为了减轻肢体的进一步短缩，大多数专家主张将膝关节融合于伸直0°位。有些人主张融合在屈膝5－10°位。膝关节融合在10－15°位能提供较好的坐位，改善步态，然而增加了肢体的短缩；融合于0°位时的步态特点：骨盆过度抬高和患者通过髋关节外展，下肢向外划圈来补偿膝关节的僵直。两种补偿性步态比正常步态行走时的能量消耗增加了25％。融合于15°时步态好，但是15°相当于约2cm的短缩，许多外科医生不愿意因此而增加肢体的短缩。   外翻5－7°是理想的冠状面的力线，用外固定架比用髓内钉更容易做到这一点。用直的髓内钉常常把膝关节置于内翻2－5°位，增加了髋关节的内翻运动[6]，理论上增加了同侧髋关节关节炎的危险性。然而，Puranen[7]报道，在他们的33个用髓内钉进行膝关节融合术的患者中随访2年没有同侧髋关节病变出现。最大限度的骨接触对于使膝关节融合的效果达到最优化极其重要。骨缺损引起骨接触减少，特别是铰链式膝关节假体取出后融合率低。5  固定方法5.1 髓内钉   髓内钉是最好的固定方法，可获得持续的牢固固定。有人认为感染是髓内钉技术的禁忌症，但研究表明格兰氏阳性菌的非化脓性感染取得成功融合，没有再次感染[2]。Incavo[8]等人通过近端带锁的常规髓内钉获得平均3.1°的外翻角和5°的屈曲成角，报道了100％的融合率。短钉在膝关节有一个连接装置，能适应不同尺寸的股骨或胫骨，胫股端都用锁定螺钉固定。这种钉对于同侧髋关节置换术后的患者是一个很好的选择,此类患者用长髓内钉不太合适，因为连接的装置太大，胫骨髓腔必须扩髓到直径大于20mm，股骨和胫骨前面部分必须清除，以通过连接装置。5.2 外固定架   外固定架的适应症为严重的骨性关节炎和结核性关节炎。其最大优点是在融合部位的加压作用。固定时间从4周到数月（4－11个月）。用羟基磷灰石涂层的钉，可促进骨向内生长，可减少针道感染和钢针松动的可能。   环状外固定架如Iizarow[9,10]装置的关节融合率为68％－100％。这种形式的外固定架的优点在于能够为骨质量差的患者提供最大限度的稳定性，并允许瞬间负重。然而股骨近端的固定环需要足够大，以容纳丰富的软组织，不允许患者连同下肢一起走动，不能为肥胖者所忍受。如果肢体缺损特别大（＞5cm），可允许同时行延长术。   外固定的缺点是：针道感染的可能，融合率低于髓内钉固定，很难估计愈合和拆除的时间。5.3 钢板   钢板固定应用较少，可达到牢固固定。当骨髓腔不通畅或变形时不能用长髓内钉，钢板融合可作为一种补充[2]。使用钢板的病人，前方伤口闭合有困难；因为疼痛和局部僵硬感，需要拆除钢板。Munzinger[11]等人报道在全膝置换术后感染的患者中使用大的塑形外侧钢板，术后6个月的融合率为80％。5.4髓内钉和钢板的联合应用或髓内钉和外固定装置的联合应用   适应症为关节融合术失败、Charcot’s关节病等。5.5 带血管的腓骨移植   带血管腓骨移植联合髓内钉固定应用于肿瘤切除术或全膝置换术后合并感染而进行膝关节融合的患者中，移植物被用来填补或桥接巨大的骨缺损。可采用游离移植和带血管蒂移植，辅助技术包括髂骨取骨移植和运用局部电磁脉冲治疗。6  术式的选择    关节成形术的好处在于有较好的坐姿，但是主要缺点是行走时的疼痛和不稳。    Campanacci和Costa[12]首先描述了关节融合术，最早应用于膝部较大肿瘤切除后的重建，长髓内钉水泥固定，骨水泥填充股骨和胫骨之间的空腔，允许瞬间承重该技术可提供一个稳定的肢体，利于负重。    股骨髁上截肢术也是一个选择。Pring[13]等人报道， 23例股骨髁上截肢术的患者中只有7例能够行走。多数专家建议避免在能够行走的患者中使用该技术。但是有些很适合股骨髁上截肢术，如当肢体血管不好的；估计重建术后患者不可能行走的病例。7  诊断与融合率的关系7.1全膝置换术失败   在全膝置换术后用双侧钢板或环式外固定的进行关节融合的研究中融合率为66％到93％，稍低于髓内钉的融合率。Damron[15] 等认为髓内钉在膝关节矫形术失败后的患者中有较高的融合率。铰链式关节成形术的融合率大体上低于非限制性关节成形术的融合率。感染后的关节融合术很有可能迟缓愈合或不愈合。7.2 骨性关节炎与Charcot’s关节病   Charnley报道了在骨性关节炎和结核性关节炎中取得99％的融合率。许多Charcot’s关节病的病人选择全膝置换术保存关节的运动功能，如果失败的话，可以再做关节融合术。Charcot’s关节病关节融合失败率高。8  并发症    膝关节融合术的并发症发生率较高，为20－84％。包括肿瘤复发，腓总神经麻痹，术口不愈合，和血栓性静脉炎等。腓总神经麻痹相对多见，部分经过神经松解术等处理后可完全恢复。关节融合术后不愈合治疗起来非常棘手，原因有严重的骨缺损和再感染。关节融合术的失败仍旧是个困难的问题，Rand[16] 等报道25例关节融合失败，膝关节融合平均需要1.6次的尝试（1到4次）。用外固定架进行关节融合的并发症包括针道感染，针道的骨折和钢针的松动。  髓内钉并发症包括胫骨干的穿孔，螺钉的松动，融合部位的压缩性骨折，钉头位置的疼痛，近端钉尾突出引起臀部的疼痛，钉的断裂。9  膝关节融合术后的功能评价   Harris[17]等人对膝关节融合术和限制性全膝置换术以及股骨髁上截肢术进行比较。发现全膝膝关节融合术病人达到最好的身体活动要求和优越的稳定性。Benson[19]等人比较了9例膝关节融合和9例全膝置换的患者。用S F－36评分，疼痛，健康，生命力，和社会情感健康的评分在两组中相近。关节置换组的The Arthritis Impact Measurement Score方面分值较高，但是关节融合组的总体评分稍高。在关节置换术后关节活动方面评分较高，因为增加了关节的活动度和身体活动。关节融合组在疼痛方面的平均分较高。   膝关节融合有关的社会问题很难估量，患者可以预期得到一个稳定无痛的肢体，但是爬楼梯和坐时有困难。Kim[19]等人在报道的30例膝关节融合改作全膝置换的患者中，17例术前因对自己下肢的状况不满意想自杀。术前谈话和合适病人的选择在膝关节融合术中很重要，可避免术后不现实的期望和减少术后的灰心。10  关节融合向全膝置换的转变   某些患者，膝关节融合术后转而行全膝置换术。Cameron Hu[20]报道的17例患者中，8例有了较好的效果，9例发生了术后并发症，包括骨化性肌炎，胫骨假体松动，韧带松弛，股四头肌肌腱断裂，伤口裂开，和关节再融合。Kim[19]等人报道了16例伴有踝关节疾病行膝关节融合的患者和14例常规的膝关节融合。平均的活动度为屈曲75°（70－95°），伸直9°（0－20°），并发症的发生率较高，（30例中的16例）。  虽然活动的关节能改善患者的行走功能，但是并发症和再次融合的发生率很高。不要轻易做这类手术。典型的患者决定手术时，医生应该慎重考虑，在技术上也有极其严格的要求，只有评估股四头肌功能尚好，术后膝关节能够足够屈伸，才能做此手术。11  回顾   在全膝置换术后感染的患者中，很多需行膝关节融合术，它并不是膝关节返修术的补充。成功的膝关节融合术，直接与患者的骨质、身体素质和期望值相关;膝关节融合术的外科医生需要能够治疗多种可能的并发症;与股骨髁上截肢术相比，膝关节融合成功的患者能够有效地行走;关节融合向关节置换的转变时，并发症发生率极高，应该谨慎地选择病例[1]。

膝关节返修骨丢失的评估主要依据X线表现和翻修术中所见。根据分型标准不同，其治疗原则亦不同。   Gross把骨丢失分为包含性和非包含性两大类，前者骨丢失未累及皮质缘，可单独使用骨水泥或辅以螺钉处理小缺损；对大的包容性骨缺损则需使用同种颗粒骨植骨修复；后者可根据骨丢失的部位和大小选用结构植骨或各种定制加强物(图示)。Rorabeck认为对深度小于15mm的局限性骨丢失，如单侧胫骨平台或单个股骨髁，可用植骨或可调式楔片处理。对大的胫骨骨丢失，可选用传统的翻修系统如厚的聚乙烯垫，加压钢板等重建。如缺损大于40mm，需结构植骨或定制假体重建。对大于10mm的股骨缺损需植骨。   Anderson骨科研究所(AORl)根据膝关节正、侧位X片进行分型，其分型标准及各型的处理原则：1型(F1和T1，未涉及干髁端骨质)，微小骨缺损，不危及翻修假体的稳定性。X线表现为假体无下陷，假体下无溶骨，股骨轮廓及关节线正常，胫骨假体在腓骨头和完整的干髁端以上。处理上不需要骨水泥、加强物和结构植骨介入，但若术中去除假体引起小的松质骨缺损，则需骨水泥或植骨处理。   2型(F2和T2，骨丢失累及干髁端)，干髁端骨丢失。常发生于单股骨髁或(和)胫骨平台，X线表现为关节线上抬，股骨髁轮廓模糊，胫骨假体在腓骨头水平或以下胫骨密度减低。需骨水泥、加强物以及植骨处理以恢复正常关节线水平。最好选用带柄带加强物的翻修假体以减轻骨与植入物界面的应力，可辅以骨水泥，自体或同种植骨。骨丢失中若有肉芽肿，疏松骨质或边缘骨硬化病变，在翻修时则需清创至活力松质骨，切除坏死或硬化骨，尽可能保留松质骨，以便运用骨水泥或骨移植，用加强物需保证有50％与宿主骨接触以免假体下陷。   3型(F3和T3，干髁端节段性丢失)，骨丢失累及股骨髁或(和)胫骨平台的部分，可伴有双侧副韧带或髌韧带撕脱。X线表现为股骨植入物移动到髁上水平，胫骨假体移动或下陷，髁线消失。常因严重溶骨，多次翻修导致的医源性丢失，铰链式假体性髁上骨折所致。需大于1cm厚的加强物或同种植骨填补，同时选用合适假体固定植入物，代替骨丢失或(和)不稳定的韧带。   纽约特种外科医院(HSS)把骨丢失分为以下5型：   1．囊状骨丢失，常发生于用骨水泥粘合假体时，骨水泥向周围骨质穿透，呈囊状分布，去除假体时骨水泥连同周围骨质一同被去除，形成囊状骨丢失；局灶溶骨或肉芽肿长入骨内可引起局灶骨丢失，可融合成腔状。可用骨水泥，术中切除的骨质或自体骨填塞骨丢失处，面积大者需自体骨与同种骨混合填塞。   2．平台或髁部骨丢失，常见于关节对线不良基础上不对称负荷过度引起的胫骨楔形丢失或股骨远端塌陷。对包含性丢失可予自体或同种颗粒骨移植，选择带柄假体越过丢失区把压力负荷传至髓腔；对非包含性骨丢失可择合适尺寸的楔形加强物，必要时并用同种植骨。3．中央腔形骨丢失，常见于带柄假体取出后形成的隧道样骨丢失。其皮质缘完整。可用颗粒骨和／或同种植骨以加强翻修假体与宿主骨的接触，合并楔型丢失者可选加强物。   4．穿孔和骨折，常见于多次翻修者，在骨质薄弱基础上去除假体引起股骨远端或胫骨上端穿孔或骨折。对穿孔者需择长柄假体，其柄尖需超过穿孔处3cm以上；对严重骨折需内固定以保持骨正常形态和位置，择带柄假体把压力负荷传至骨折处，合并自体或同种植骨加强穿孔和骨折愈合。   5．骨段性丢失，常见于多次翻修使血管损伤，致大块骨缺血性丢失；TKA后并发股骨髁上骨折引起进一步骨缺血，致大块骨塌陷，对线不良。需同种植骨，定制或可调式植入物介入；如合并支持韧带缺损，需限制型植入物或铰链装置恢复关节稳定性。   三、常用治疗手段及其疗效在膝关节返修时，骨缺损是极其常见的，即使是单髁置换有时也会继发非对称性骨缺损。所以为避免术中出现意想不到的难题，术前必须充分准备。主刀医生务必保证各种材料随手可得，包括各形垫片、异体骨、加厚模块、特殊的假体等。      (一)骨水泥：常与植骨、加强物、假体配合应用。单独使用骨水泥仅限于高度小于5mm的包含性骨丢失，可辅以筛网或螺钉；对高度大于5mm或累及胫骨平台任一侧一半以上的骨丢失，因其非包含性使骨水泥不能被有效地加压，从而骨水泥与宿主骨界面很难融合，术后早期即出现X线上界面处骨质疏松线。Ritter对单独应用骨水泥和辅以筛网或螺钉进行比较，发现无明显差异，骨质疏松线出现率为23％。     (二)加强物：加强物分为组合型和与假体一体化的定制型两类。定制型加强物具有强度好，不易松动，产生磨损颗粒少等优点，但术前评估准确性要求严格。术中需切除骨质至骨丢失基底水平，使植入物与双髁均紧密接触以恢复正常关节线水平。受翻修假体限制，翻修时需配备较多假体供选择。随着可调式组合型加强物的发展，定制型加强物应用减少。可调型加强物有不同厚度供选择，合适尺寸和形状的加强物可有效恢复关节线和关节稳定性，其厚度可达16mm，且可用骨水泥粘合增加厚度以填补严重骨丢失。对股骨远端或胫骨近端的不对称骨丢失，应用可调型加强物可免除过多的骨质切除。Denham最早应用聚乙烯楔形加强物成功填补胫骨周围骨丢失，避免切除关节附近健康的骨质。Brand发现金属加强物的机械性能比骨水泥或合并螺钉加强效果好。　　股骨远端前方小的骨缺损可使用骨水泥充填；远端及后方骨缺损，可使用加强术。选择适当大小及厚度的假体。一般而言，后方５mm可能足够了，但是有时远端可能需要１０mm。应根据膝关节的曲与伸来判断所需要的厚度，必须保持关节线不变。    (三)骨移植：临床主要应用自体和同种两类植骨。自体骨具有成骨、破骨、骨诱导和骨介导特性，故植骨后融合快，不易被吸收，不传播疾病，无免疫原排斥。骨源可为术中切除的骨或自体髂量。但其骨量少，取髂骨具有一定的并发症，随着骨库的建立，自体植骨已逐渐成为辅助手段。其单独应用仅限于小的包含性骨丢失，对大的骨丢失需与同种植骨配合使用。同种骨无骨量限制，可裁剪成各种形状，通过宿主骨的爬行替代达到与移植骨的融合。但同种骨仅具骨介导性，在植骨部位重血管化过程中可被吸收，受免疫排斥反应、机械应力反应、植入骨与宿主骨之间接触稳定性、内固定装置选择等因素影响。在植入骨与宿主骨融合过程中，移植骨较脆弱，易骨折或塌陷致关节完整性破坏。同种植骨过程中可并发髌腱撕脱，胫前动脉横断，术后除骨折外，还可并发感染，界面不融合，骨溶解，关节脱位等并发症。其中，感染最受关注，其发生率可高达10—20％，危险因子包括病人一般情况较差、有远隔部位感染灶、局部皮肤脓痂、多次翻修、翻修前有感染，大段性植骨以及手术时间长和复杂等。    同种骨移植包括小片状植骨和大块结构植骨。骨源多为退行性关节炎病人行THA时切除的股骨头，尽管常来自老年人，仍可保留75％的强度；对多次翻修引起的大块骨丢失，股骨髁上骨折不连，进行性溶骨过度等需完整段性植骨者，可从尸体取骨，经冷冻和消毒后使用。颗粒骨移植单独应用仅限于包含性骨丢失且翻修假体有足够骨质支撑时。它具有比大块结构骨移植融合快、完全、并发症少的优点。大块结构同种植骨可填补范围较大的骨丢失，主要适用于股骨髁用加强物(远端或后端约1cm)不能填补的骨丢失，胫骨平台单侧骨丢失大于2cm或双侧骨丢失不能用加强物和厚聚乙烯植入物填补者)。在植骨过程中，尽管结构移植骨经塑形，仍不能与宿主骨完全契合时，可辅以小片状同种或自体植骨以利于结构骨与宿主骨紧密接触与融合。但这种融合是不完全的，需辅以骨水泥、加强物、片状植骨、螺钉、骨板、钢丝、带柄假体等固定结构移植骨，其中，带柄假体尤为重要。成功骨移植依赖于宿主骨和移植骨界面及时融合，移植后能承受身体负荷而无骨折和疼痛。一系列报告显示颗粒骨可达到完全融合。骨密度增高，关节对线、稳定性、疼痛均明显改善; 大块结构植骨膝关节稳定性，功能，疼痛均有明显缓解。四、骨丢失处理中翻修假体的选择    在骨丢失处理过程中原则上选择限制性小，关节稳定性高的假体。对AORI  l型骨丢失可用原假体或原型号假体;    AORI  2型和3型需带柄假体：对骨丢失严重，用后稳定型假体不能奏效时，可选择内、外翻限制型假体；对伴有韧带缺损者，需选择定制或铰链型假体。内、外翻限制型假体和旋转铰链型假体可增加宿主骨与移植骨界面应力，促进界面融合。带柄假体根据柄的性质分为定制型和可调型，其柄的直径和长度与其固定移植骨的稳定性密切相关，当残端骨质较好时，可用短或中等长度柄。内、外翻限制型和铰链型假体需中等以上长度柄才能保持良好稳定性。    定制型假体柄一般只有1或2种直径，50—120mm长度供选择，当需大块植骨或段性植骨时，定制柄不能满足要求，定制柄与髓腔吻合不佳，常需骨水泥填塞，减轻促进移植骨与宿主骨连接的轴向负荷，妨碍假体与宿主骨的连接。可调型带柄假体的柄有多种长度和直径供选择，合适的长度和直径可减少移植骨与假体界面上的压力负荷，与髓腔契合不需骨水泥粘合，压力固定可适当增加移植骨与宿主骨界面上的压力负荷以促进界面融合。假体柄是用骨水泥还是压配合固定，除取决于柄的性质外，还与支撑假体的骨质量和假体对线程度有关，当髓腔出现分支或干骺端骨折和畸形时用压配合固定会引起关节对线不良，故需骨水泥固定，可对假体下干髁端形成应力保护。此外，手术者的经验对翻修假体的选择也是一个重要因素。

 膝关节翻修术骨缺损的植骨术（ENDO-KLINIK铰链膝的方法）　    在德国汉堡ENDO-Klinik医院进修时，接台手术中间小息，与德国人工关节大师们在一起。    下面以图解方式说明膝关节翻修术骨缺损的植骨术。1－2. 无论是骨不连的治疗还是传统的关节翻修手术，填充植骨经常性使用。硬化骨的表面应予磨钻准备成骨粗糙面。这样有利于颗粒骨及填充紧压的植骨块附在其不平坦的表面。紧密植骨有利于骨水泥层与假体柄的把持力。   另外硬化骨表面的粗糙化有利于刺激骨的生长，使之新骨容易长入紧压的异体骨中。异体骨植入的远端髓腔应塞紧适当大小及深度的塞子，这样有利于填充骨块的稳定性及假体的稳定性，髓腔旁的皮质骨空洞或缺损应予金属网或垫片，如钛板予充塞。   如果胫骨近端有大块缺损，可应用胫骨钛板，钛板经精心裁剪塑形后与胫骨近端形态相似，予螺钉固定之（如图1-2）。   骨水泥注入时应从深部退到浅层，应用含抗生素的骨水泥，最好使用有喷嘴的骨水泥枪，注入骨水泥时髓腔内放入小号导尿管予负压吸引,使之在骨水泥与髓腔间不要有空气腔形成，假体应在骨水泥呈液态阶段时插入，不应过早与过迟。 3．骨的植入   所用异体骨最好在术中作第二次消毒，可用辐射法或巴斯德氏杀菌法置入65-70°生理盐水中，这种放射剂量或温度对骨生长能力影响不大。   首先剔除软组织与软骨，然后可使用骨粉碎机制成颗粒骨。   然后颗粒骨放入40-50℃的生理盐水冲洗去脂肪，然后使用消毒生理盐水及纱布巾予反复淹没\冲洗，过滤后拧干备用。   通过去脂肪可以预防免疫排斥反应干扰骨生长能力，也可耐受高强度的摩擦力（颗粒骨与骨水泥之间）,在植入假体应用骨水泥之前颗粒骨应予自体血液浸泡（见图3）。        　　　 <!--[endif]-->图 1-             图 3                      4．胫骨侧    拆除假体后,原有的骨水泥及软组织必须清除，硬化的骨表面用磨钻使之粗糙化。可使用胫骨近端钛板植入，钛板被良好塑形及用螺钉固定,固定螺钉应从胫骨缺损之圆柱内向外操作，近端的植入钛网的边缘必须钝化且光滑。   髓腔磨钻的深度必须深入到正常髓腔2cm，髓腔内的假膜及软组织都应移去。皮质骨缺损应用金属网予覆盖，填充以cerclage 或特殊可吸收组织物，cerclage不能过紧。远端塞子应比所扩骨髓的钻头大2mm，塞子以螺纹形式与长杆连结，并且中置，塞子应超过原先翻修骨髓空腔顶端至少1cm（见图4）。     <!--[endif]-->          图5                   图6    5．骨髓腔填充异体颗粒骨，使用植骨远端紧压杆压缩，植骨压缩杆直径不要比空腔大，如果植骨紧压杆直径比实际空腔大，则可能发生骨折。   紧密地植骨直至远端压缩器的刻度与所需深度一致，与胫骨近端或胫骨修补之钛板平面相平（见图5红线）。           6．再次填入适量骨，沿中置导杆（连接塞子）置入假体试模块（中空，以利导杆插入）及接好手柄保持正确方向后植骨，并依次压紧先使用大号植骨压缩压缩器压紧，注意保持正确方向及中置。如果试模压缩器很容易插入则需进一步植骨，最后使用最小号植骨紧密杆压缩之。必须要充分足够植骨。(见图6) 7．再次使用近端骨压缩子使在试模充填器与胫骨皮质骨之间的植骨块紧密，如有胫骨近端钛网，则钛网内应予紧密植骨。   取下手柄，确认试模压缩子胫骨柄位于中正，随之再次拧上手柄，拔出胫骨压缩子，以便于骨水泥注入。骨水泥必须在液态性注入。植骨的髓腔底部放入一带有负压吸引的细尿管，使用带有圆锥形喷嘴的骨水泥枪注入骨水泥，不要损害及松动已压缩紧了的植入骨壁。<!--[endif]-->图 8               图  9                    1 8．股骨侧    原有的骨水泥及软组织膜应小心刮除，皮质骨的骨缺损应用金属网予覆盖固定。所有髓腔内硬化骨的表面使用电磨钻予以创新成粗糙面，这样有利于植骨的愈合。   塑料髓腔塞子应比髓腔直径大2mm，塞子与中置杆以螺纹连接，塞子应比股骨髓腔压缩子深至少1cm。髓腔内空腔植入异体颗粒骨，颗粒骨植入时应用压缩子压紧压实，所用压缩子的直径必须比髓腔直径稍小，如果压缩子的直径大于髓腔的实际大小，则可能在加压时发生骨折，髓腔底部植骨必须牢固。 9．髓腔底部牢固植骨后，空腔中间及表面部份予大直径压缩子填充植骨，此时压力不要太大。这时再沿中置杆垂直置入股骨特殊压缩子（此压缩子与股骨加长柄假体相匹配），并且标明有“左”“右”之分，压缩子在两髁之间沿髓腔置入；常常此时应用钢丝捆绑股骨远端，以防止股骨远端劈裂。如仍有缺损再次髓内植骨并予压紧。最后，取出套柄（中置杆仍保留）。 10．股骨髁部   使用股骨髁植骨压缩子对股骨远端植骨区进行压缩及插入，去除多余突出的骨块（图10）。如果必要，可去除股骨骨髁压缩子，再次填充骨质。髁植骨压缩子套入股骨压缩子上，通过旋转，复合手柄对股骨髁部植骨区进行加压。移去手柄后试行关节复位，伸直腿的位置上测量软组织的张力及松紧度。见图 11．有轮缘的股骨试模带有髌骨滑车轨道，与真假体相匹配。用稍小的股骨假体插入，以便决定股骨假体的长度。然后使用一个尾端压缩子在股骨髁与尾端压缩子之间植骨，对小的骨缺损区行修正性植骨。拔出压缩子及试模，在注入骨水泥之前在髓腔底端置入一负压吸引管，使用带有喷嘴的骨水泥枪小心注入骨水泥，骨水泥必须在液态时注入。注意小心操作，不要方向不当碰撞植骨块或用力不当致植骨区松动或移位，注入骨水泥后，假体应小心植入，插入时和缓用力。    如果植骨区边缘外露，应用骨水泥予封闭（不然植骨块溢出松动。见图）        <!--[endif]-->图                                    12．初次膝关节置换术时的植骨    对于初次膝关节置换术，胫骨平台的骨缺损可在截骨后及髓腔准备后植骨，对于如图所示较大缺损可应用植骨钢板修复，注意固定后使植骨区边缘钝化光滑。    应用胫骨植骨压缩子进行髓腔植骨，在底端压缩子与植骨钢板之间植入颗粒骨，植骨区必须压紧，去除胫骨压缩子后依序使用骨水泥技术固定假体(见图12)。 术中出现严重骨缺损的修复，如图所见：　<!--[endif]-->图13　　　　　　　　　　　　　　　图1４图13. 使用特殊的圆的反凹形打磨器去除异体股骨头的骨软骨，以便植骨用。图14. 使用同等大小或稍小号的圆形打磨器打磨骨缺损区，植入异体股骨头并固定之，然后按标准操作步骤手术。（From： John N.Insall ，et al: Surgery of the Knee, 人民卫生出版社， 1793， 2002）     最终：        对于高龄，严重骨缺损膝关节返修病例，此假体运用可以使手术化繁杂为简单。

急性髌骨脱位是引起膝关节积血的第二大原因，其发生率大概占所有膝关节创伤的3%。急性髌骨脱位好发年龄在10-20岁之间，主要由运动创伤引起。发生率与危险因素    急性髌骨脱位发生率不同人群之间存在差异，大概在6-50/10万。Sillanpaa等报道年龄在20岁左右的军人中，急性髌骨脱位的发生率可达到77.4/10万，可能与其高强度体力活动有关。越年轻的人群发生急性髌骨脱位的风险越大，女性的发生率也被认为高于男性，研究表明越高强度的体力活动者如低军衔的士兵，身高、体重越大，存在膝关节解剖异常者发生脱位的风险也越高，而没有证据表明体格瘦弱者发生脱位的风险会较大。 损伤部位   急性髌骨脱位，主要为髌骨向外侧脱位，内侧支持带特别是内侧髌股韧带是防止髌骨向外脱位的主要稳定结构,。脱位患者大部分存在内侧髌股韧带的损伤,对于其发生率及具体损伤的情况,国外有不少相关报道。Sillanpaa等人报道72例急性髌骨脱位的患者，全部存在关节积血，内侧支持带及内侧髌股韧带的损伤。在成人病例中，内侧髌骨韧带损伤的患者联合内侧支持带损伤的发生率可达100%，而儿童及青少年急性髌骨脱位，内侧髌骨韧带损伤的发生率较成人低，有报到为78.4％及94%。   内侧髌骨韧带的损伤，可分为股骨止点、髌骨止点及韧带体部的损伤。各部位损伤的发生率，不同文献报道之间存在一些差异。   Sillanpaa等人对53例内侧髌骨韧带损伤患者的研究中发现，35例患者为股骨止点损伤患者35例约占66%，髌骨止点损伤患者7例约占13.2%，韧带体部损伤患者11例约占20.8%。作者认为内侧髌骨韧带损伤以股骨止点损伤更为常见。   Balcarek 等人回顾性研究了73例急性髌骨关节脱位患者7周内的MRI，发现72例患者存在内侧髌股韧带损伤，其中完全损伤37例占51.4%，部分损伤35例占48.6%；股骨止点、髌骨止点及韧带体部损伤的患者分别为36例、10例、10例，两个部位及以上损伤的患者16例（其中股骨止点联合髌骨止点损伤患者13例）；作者还发现股骨止点、髌骨止点及两者联合损伤的患者存在股骨滑车发育不良及高位髌骨的几率高于对照组人群；同时髌骨止点损伤患者存在TT-TG距离增大的几率高于对照组人群及其他部位损伤患者。   Seeley等人回顾性分析了87例存在内侧髌骨韧带损伤的急性髌骨脱位儿童患者MRI影像，发现单纯髌骨止点损伤的患者34例（占31%），单纯股骨止点损伤的患者占14%，内侧髌骨韧带一个位置以上损伤的患者37例（占33%）。股内侧肌水肿的患者占56%。   Kepler等人在一份关于儿童和青少年人群急性髌骨脱位的MRI研究中报到，内侧髌骨韧带损伤，61%的患者发生于髌骨止点，12％的患者发生于股骨止点，12％的患者有髌骨和股骨止点的联合损伤，9％的患者为韧带体部联合髌骨或股骨止点的损伤。作者认为儿童及青少年内侧髌骨韧带损伤主要发生在髌骨止点，与成人损伤多发生于股骨止点不同。  Putney等人在对113例年龄在15-17岁的急性髌骨脱位患者回顾性研究中,发现内侧髌股韧带收肌结节撕裂的发生率为73%,低于成人撕裂的发生率,有关文献报道为80%-100%。作者认为对于儿童与青少年的内侧髌股韧带损伤,应该根据其损伤类型确定手术治疗方案。[9]   内侧髌股韧带的损伤除了按上述损伤部位分类,还可分为部分撕裂型及完全撕裂型。Inoue通过对部分撕裂型内侧髌股韧带损伤进行组织学及病理学研究，发现其损伤主要局限在股骨止点的深部组织，而表面基本保持完整。 骨挫伤方面   Paakkala等人对23例急性髌骨脱位患者行MRI检查，平均随访1年，发现100%患者存在股骨外侧髁挫伤，96%患者存在髌骨挫伤，30%患者存在股骨内侧髁挫伤，74%患者存在髌骨中间脊挫伤。作者对挫伤体积进行测量，发现股骨挫伤的平均体积25,831mm（3），髌骨挫伤的平均体积2,832mm（3）。在随访中，仍有22%患者存在股骨外侧髁骨挫伤，39%患者存在髌骨挫伤，其体积分别为5,062mm（3）和1,380mm（3）。作者认为在急性髌骨脱位的患者中，骨挫伤非常常见，甚至在损伤后1年仍可在髌股关节看到损伤的骨小梁影像，大面积的骨挫伤可能与随后的骨软骨损伤存在一定的关系。 骨软骨损伤方面   Seeley等人回顾性研究111例急性髌骨关节脱位患者，发现38例骨软骨骨折患者（占34%），其中25例患者在髌骨内侧，5例患者在股骨外侧髁，8例患者两者均存在骨折。[5]   Vollnberg等人在其回顾性研究中发现，急性髌骨关节脱位患者71%存在软骨损伤，其中69%在髌骨中部，56%在髌骨内侧，31%在髌骨外侧。骨性关节炎的发生率为18%。作者同时对复发性及习惯性髌骨脱位进行对比研究，认为软骨损伤及骨性关节炎的发生率及程度随着脱位次数的上升而上升（r = 0.41 和 r = 0.59; P < 0.001）   Guerrero等人回顾性研究195例急性髌骨脱位患者中，平均年龄为23岁，作者发现骨软骨损伤96例（49%），男性更容易发生骨软骨损伤（男女发生率分别为52%，42%，P=0.08）。另外作者发现内侧髌骨韧带损伤部位在股骨止点、髌骨止点及两者联合损伤的患者分别为93例（47%）、50例（26%）及26例（13%），关节游离体的患者23例（13%），半月板撕裂患者41例（21%），髌骨骨折患者14例（7%），内侧副韧带损伤患者37例（19%）。急性髌骨脱位女性发生半月板撕裂的几率更高（男女发生率分别为17%、27%，P=0.04）。作者认为由于存在较高的组织损伤发生率，故急性髌骨关节脱位的患者均因行膝关节MRI检查。   Stefancin等人在系统性回顾了70篇具有一级至四级证据水平的论文后，总结出急性髌骨脱位的患者，骨软骨骨折发生率高达24.3%。 手术治疗与保守治疗对比   对于急性髌骨关节脱位的患者，行手术治疗还是保守仍存在争议，不同文献报道的结果存在较大的差异性。 部分学者认为手术治疗明显优于保守治疗。   Bitar等人将39例急性髌骨脱位的患者随机分为保守治疗18例与手术治疗组21例。手术组患者行运用髌韧带重建内侧髌股韧带。保守组及手术组患者平均Kujala评分分别为70.8分和88.9分。Kujala评分优良率方面，手术组达71.43％，而保守组只有25.00％。另外在保守组的患者中有35％出现复发或半脱位，而手术组没有。作者认为内侧髌股韧带重建比保守治疗具有更好的疗效。这项研究具有1级证据水平。   Camanho等人将33例急性髌骨脱位患者随机分为两组，其中16例为运用固定和物理治疗方法的保守治疗；17例为运用修复内侧髌股韧带方法的手术治疗。作者发现有8例非手术组的患者发生再脱位，而手术组中没有患者发生再脱位。手术组患者的平均Kujala评分更高，为92分，而非手术组的只有69分。作者认为手术治疗能取得更好的效果。   Fisher等人系统性的回顾评估21项研究，包括488例患者。作者认为内侧髌骨韧带重建和修复能改善患者一般日常起居生活的能力。此研究比较不足的地方是，缺乏监测患者在参与体育运动中影响髌骨关节功能障碍的灵敏度或有效性方面的指标以及运动中功能康复的信息。这使得很难评价各种治疗方法的效果。   Smith等人对首次发生髌骨脱位进行保守及手术治疗的747膝进行Meta分析，11项研究符合纳入标准，其中5个随机对照试验，6个非随机对照试验。虽然各项研究分析之间存在相当大的差异，但保守治疗组仍有较高的复发性脱位发生率（P = 0.04）。然而，在手术治疗组中髌股关节骨性关节炎发生率更高（P =0.002）。 部分学者认为手术治疗与保守治疗相比较，没有明显或绝对优势。    Palmu等人在其前瞻性研究中，将62例不存在大的关节内碎片的患者随机分为手术组及保守组，患者年龄均小于16岁，随访时间长达14年。作者发现在再脱位发生率以及患者主观感觉方面，两组患者没有区别。另外作者发现在44例发生再脱位的患者中52%发生在随访的两年之内。作者认为儿童及青少年急性髌骨脱位患者行内侧髌股韧带修复重建，外侧支持带松解不能改善长期随访结果，这类患者不应该提倡常规修复内侧韧带撕裂。   Nietosvaara等人在其一项分别随访长达14年的试验中，将62例儿童或青少年患者随机分为手术治疗组及保守治疗组，手术治疗方面如果患者在麻醉状态下髌骨可移动，则直接行内侧支持带紧缩术；如果患者髌骨稳定，则行外侧支持带松解术，两组患者的康复方案是相同的。58例患者得到完全随访。2年内发生再脱位的患者占52%。最终随访发现主观感觉优良率方面，保守组为75％，手术组为66％；而不稳定复发率方面，保守组为71％，手术组为67％；在主观感觉及功能方面，所有患者均表示满意。作者认为最初的内侧支持带紧缩联合外侧支持带松解并不能改善长期的随访结果，尽管复发率很高。对于儿童及青少年急性髌骨脱位患者，常规修复内侧软组织不应该提倡。   Christiansen等人在一项具有1级证据水平的前瞻性随机性研究中，比较MPFL修复手术与保守治疗的患者80例，平均随访2年。作者行延迟的关节镜手术（既平均伤后50天手术），在这段时间他们随机将患者分为手术治疗组和保守治疗组。在末次随访时，作者发现在手术组中有16.7％的患者发生再脱位，保守治疗组中20％的患者发生，两组患者的再脱位率无统计学差异。作者认为没有临床证据证明后期MPFL修复术优于保守治疗。   Sillanpaa等人在一项前瞻性随机临床试验中，共38例患者得到成功随访，其中保守组患者21例，手术组患者17例，平均随访7年时间。他们发现了发生再脱位方面保守组有6例，而手术组没有（P = 0.02）；而发生再次半脱位方面，保守组有4例，手术组2例。Kujala评分方面，保守组平均90分，手术组平均91分，两者没有统计学意义。恢复受伤前身体活动水平方面，保守组15例，手术组13例。作者认为急性髌骨脱位的患者行手术治疗再脱位的发生率更低；但是没有证据表明能更好的改善患者的主观感受。    然而在Sillanpaa等另外一项具有2级证据水平支持的研究中，前瞻性地评估26例关节镜下修复内侧髌股韧带和35例保守治疗患者。在平均随访7年后，手术组有19％患者发生再脱位，保守组有23%患者出现再脱位（P = 0.84）。  保守治疗组中8名患者和手术治疗组中3名患者出现痛苦的髌骨半脱位（P = 0.18）。两组患者的Kujala评分没有区别。81%手术治疗组患者能恢复受伤前的活动水平，而在保守治疗组中只有56％患者能达到（P= 0.05）。作者认为关节镜下修复内侧支持带不能增强髌骨稳定性，也不能减低髌骨再次脱位的发生率，但能让患者更好的恢复受伤前水平。    Hing等人对5篇文献339例患者进行回顾性研究,发现初次发生髌骨脱位患者中,手术治疗组及保守治疗组患者再脱位率及Kujala评分方面的差异没有统计学意义,作者认为保守治疗与手术治疗没有明显差异. 治疗方式的选择   目前文献对保守治疗与手术治疗的结果报道存在一些差异，如何选择治疗方案，以下文献报道给出了答案。   Apostolovic等人评估37例年龄在12到16岁的青少年患者，平均随访时间为6.1年。作者认为关节内是否存影像学可以明确的游离体是选择开放手术或关节镜手术治疗的关键。另外个体化治疗方案可以帮助平衡外科手术和保守治疗的结果。   Frosch等人系统性的回顾有关髌骨脱位的治疗方法的文献。作者认为治疗方法的选择应该根据其具体情况行个体化治疗。对于那些没有骨软骨损伤和重大再脱位风险的首次髌骨脱位患者，可行保守治疗。而对于必须行手术治疗的患者，应该根据其病理解剖结构的异常情况来决定手术方式的选择。对于有严重解剖异常的青少年可考虑个体化行股骨外侧滑车抬高术或胫骨结节移位术。    Stefancin 和Parker等人系统性回顾了70篇证据水平在1至4级的文献，观察到脱位的复发率为48％。在总结5篇关于比较手术和保守治疗的研究中，所有作者均报告说，初次脱位建议行保守治疗，因为保守和手术治疗之间的结果没有区别。作者认为关节镜或开放手术的适应症为骨软骨骨折，即使部分患者可能发生严重的并发症。 讨论   对于急性髌骨脱位的研究，很多方面仍存在较大争议。目前为止，仍然缺少一个具有良好证据支持的大样本随机对照研究来说明手术治疗与保守治疗之间的区别。   对于危险因素方面，文献报道女性、年龄越小、体重越大、身高越高、活动量越大是发生髌骨脱位的危险因数。另外具有急性髌骨脱位阳性家族病史者相对于普通人群也具有更高的髌骨脱位发生率,这可能与膝关节先天解剖异常有关。[25]   对于损伤部位的研究，当前文献并没有统一的看法。目前认为内侧髌股韧带的损伤存在于绝大多数急性髌骨脱位患者，而成人患者收肌结节是其损伤发生最频繁的地方,而儿童及青少年方面相对于成人发生率较低。成人患者可能股骨止点损伤的发生率更高，而儿童及青少年患者以髌骨止点损伤为主。也就是说部分修复内侧髌股韧带和支持带的部分手术方法，对于这部分患者是不适合的。   对于骨软骨损伤方面,男性似乎发生率更高,损伤主要发生于髌骨端。另外髌骨和股骨外侧髁骨软骨骨折都被认为是最常见的联合损伤，大多数文献认为此联合损伤的存在是外科手术治疗的指征。   对于治疗方法方面,当前文献对于急性髌骨脱位的最佳治疗方法存在争议。一些文献报到修复或重建的内侧髌股韧带显示出更好的临床效果，如脱位的复发率更低、能更好地恢复到受伤前的活动水平。而在个人满意度和半脱位发生率方面，手术组与保守组患者结果相似。   对于脱位的愈后方面,文献报道女性，年轻，有阳性家族史，健侧不稳定或既往有髌股关节不稳病史等因素被认为预后较差,其再脱位及继发髌股关节不稳定的风险更大。另外,在长期随访中发现手术组患者髌股关节骨性关节炎发生率更高。创伤性髌骨脱位的患者,由于没有解剖学方面脱位的风险存在,其愈后相对较好,复发率较低。 结论   通过回顾性研究上述文献可以得出如下结论：   1.年轻、女性、高强度活动水平及膝关节存在先天解剖学异常是发生急性髌骨脱位的高危因素。   2.保守与手术治疗在临床评分及患者主观感觉方面没有明显差异,而手术患者的脱位复发率更低。   3.手术指征：关节内伴有大片骨软骨骨折碎片患者，复发性脱位或髌骨不稳定患者。   4.年轻、女性、阳性家族史，既往髌股关节不稳定等被认为是脱位复发及预后不良的危险因素,手术治疗患者更常出现骨性关节炎等晚期并发症。   5.根据综合因素选择治疗方案，严重解剖异常者必要时行个体化手术治疗，甚至骨性手术。 

下腰痛(Low back pain)是临床上的常见疾病，最近10年下腰痛的诊疗发生了极大的变化，因下腰痛引起的医疗费用和工作能力丧失而导致的社会损失是巨大的。年龄小于55岁的人群中，下腰痛是导致有工作能力的人群丧失工作能力的首要原因。   下腰痛有许多不同的病因。许多下腰痛不能靠病史、体格检查的结果或者诊断性检查下诊断。社会心理和职业的危险因素常常影响诊断，使得很难从器质性病变方面加以解释。反复的弯腰和转动腰部增加了腰痛和椎间盘突出的危险度。抽烟，肥胖，也可能与下腰痛的发病率有关。有学者发现抽烟者腰椎间盘突出症的发病率比不抽烟者高3倍。抽烟者中腰痛和腰椎间盘突出的发病率都比较高；下腰痛也可能是心理疾病的一种表现。        腰椎正常形态及腰椎间盘退变后的形态改变，神经受压机理，上图为示意图 （一）临床表现(Clinical Presentation)    腰椎间盘疾病的临床表现主要是腰痛伴单侧或双侧臀部、大腿后侧的放射痛，咳嗽或打喷嚏加重，直腿抬高试验阳性或Achilles反射减弱。神经根敏感性降低，单侧疼痛，伴有或不伴有明显的肌肉紧张，提示脊柱源性疾病。非脊柱源性腰痛最常见的原因是肾脏和血管疾病；癌症也可引起背痛，伴随夜间的静息痛，不明原因的体重减轻和疲倦等表现。 （二）影像学(Imaging)随着诊断和治疗手段的改进，人类逐渐认识到许多下腰痛有明确的可有效治疗的器质性病变原因。放射学、电磁诊断和穿刺技术的迅速发展提高了诊断的可信度，产生了更具有指导意义的治疗方案。X线片可用来诊断下腰痛，腰椎正侧位片通常是首要的检查，对骨骼和韧带的情况的评估很有用。腰椎造影的优点在于通过对过屈和过伸位片的动态观察来估计神经受压的情况。 CT对评价骨折和脊柱疾病或术前计划很有用，特别是体内有内固定的患者是一个重要选择。MR对脊柱的细微病理的诊断是最精确和敏感的，是下腰痛诊断的金标准。SPECT骨扫描敏感度高，特异性差，能够很好的筛选检查退变性和转移瘤等。当多种检查结果解释有明显矛盾时，SPECT对产生的疼痛根源的定位很有用。椎间盘造影是一种侵入性、刺激性的检查方法，患者的疼痛反应是决定结果的最重要的因素。在有些患者中，椎间盘造影可能是研究疼痛来源的最好方法，但是有太多的主观因素，其作用不应被过度夸大。 （三）治疗选择（Treatment Options）治疗下腰痛的方法很多，有大量相关的文献相关的报道，却少有定论。治疗难点在于：病理研究的结果与患者的疼痛和功能障碍表现之间的联系太少，这就要求寻求针对目前不能解释临床症状的治疗方法。这些疗法对于任何形式的疼痛都适用，无论其疼痛机制是否明确。1、卧床休息（Bed Rest）下腰痛常常是一种自限性的疾病。超过80％的下腰痛病人症状在前两周能够得到改善。卧床休息是最常用的治疗下腰痛的方法,但是有争议。总体上较为一致的观点是，如果卧床休息有效，卧床的时间不应超过2天。2、药物治疗(Medications)止痛药物在治疗下腰痛时常常得到应用。非甾体抗炎药是常用的抗炎止痛药物，常见的不良反应为消化道不良反应和肾毒性，选择性COX-2抑制剂抗炎的同时，减少了胃肠道副作用及其它的危险。氨基乙酰酚等是常用的止痛药，但副作用很大，剂量过大可引起肝毒性。阿片类药物对控制症状有效，但长期应用，可产生嗜睡、眩晕、疲倦、恶心、呼吸困难、便秘等副作用。短效的麻醉药能够导致失眠。长效阿片类药物有较小的成瘾性和良好的耐药性。所有的麻醉药物应尽可能少用。激素有显著的胃肠道危险性，长期应用有导致骨质减少和增加感染的可能性，可引起肱骨头和股骨头坏死，应该理智的应用。肌松剂可用于治疗急性下腰痛，不适用于长期治疗。脊柱周围肌肉痉挛通常和各种原因的急性腰扭伤有关，应用该类药物时效果明显。抗抑郁药有重要作用，特别是伴随有情绪失常时。它们抗抑郁和止痛的协同效果，对下腰痛增加了抑郁情绪的人特别有用。抗癫痫药（如卡马西平），在治疗神经疼痛方面有用，特别是下肢疼痛。它们治疗腰痛的效果还受质疑。治疗腰痛的药物相当个体化。目前的意见倾向于用非甾体类消炎药治疗急性腰痛，开始一般用不贵的药物或对病人已经有效的药物。对于急性下腰痛可应用肌松剂作短期治疗。对于亚急性或慢性的下腰痛，常常加用抗抑郁类药和其它的治疗方法。慢性疼痛的病人应该避免应用肌松剂和阿片类药物。3.物理治疗(Physical Therapy)物理治疗是一个广义的名词，可指通过舒展肢体和力量锻炼、腰背痛学校，以及其它方式进行。理疗比单独使用药物治疗的效果好；也比按摩治疗慢性疼痛的效果好。特定的腰部过伸锻炼对慢性腰痛的病人有良好效果。悬吊牵引也有一定作用。它们可起到减轻局部肌肉痉挛和稳定脊柱的作用。到底何种锻练对病人有益，目前并不完全明了。对于不典型的下腰痛，特别是伴有锻炼和教育的患者，在缓解症状和改善功能方面，最终目标应该包括患者对腰背痛的自我治疗。穿刺治疗可成为其它疗法的补充（如经皮穿刺电刺激神经，中国的电针疗法），把电疗应用于腰部。到目前为止也有些研究显示经皮穿刺电刺激的作用与安慰剂没有区别。牵引是另一种理疗方法。腰椎牵引的目的是扩大椎间隙，可以扩大椎间孔，创造空间减轻椎间盘突出，紧张后纵韧带帮助减轻椎间盘突出，放松肌肉痉挛，松解神经根粘连。前瞻性研究显示，牵引不是一种显著性的治疗腰痛的方法，但是确实改变了它的自然史。4、指压疗法(Chiropractic Manipulation)指压疗法（如按摩）是最常见的治疗下腰痛的方法。在美国每年大约有15％的人进行指压治疗。指压疗法和物理疗法在治疗急性腰痛方面有着等同的疗效，都比单纯药物治疗效果好。Skargren等人比较了指压疗法和理疗的花费和效果，发现指压疗法对急性腰痛更有效（在一周内的腰痛），理疗对较长期的下腰痛更有效。许多经指压疗法治疗的病人存在症状反复发作，反复治疗。目前还没有证据支持长期的指压疗法能够治疗慢性腰痛，另外指压疗法的机理并不清楚。5、腰骶支具(Lumbosacral Orthotic Device)使用腰骶支具（如腰围）的目的是提供稳定作用。椎体骨折、椎体滑脱和术后的支持都是支具治疗的适应症。没有文献支持长期应用腰支具来治疗下腰痛。不用支具的原因可能是：患者的依从性差，容易产生心理依赖性，导致固定无效。关于支具限制活动的作用，文献中存在争议的报道。Axelsson等人发现，戴有胸腰骶支具的病人，支具对矢状面的移位没有限制作用。紧身型的支具能够使各节段的椎间活动减少30％。支具并没有显示改变下腰痛的自然史的迹象。6、选择性封闭(Selective Injections)选择性脊柱封闭有助于明确诊断疼痛的部位，还增加了糖皮质激素在局部的抗炎效果，产生局麻和治疗的作用。硬膜外封闭是最常用的选择性封闭方法。骶髂关节的疼痛治疗起来很困难，因为它的神经支配是弥散性的。骶髂关节封闭能够起到一些诊断和治疗作用。Schwarzer等人研究认为，当病人有骶髂部疼痛的病史，确定了腰骶区域具体的疼痛部位时，关节内注射，只有30％的病人症状明显缓解，提示骶髂关节可能不是大多数病人的疼痛原因。该疼痛应该与强直性脊柱炎所致的骶髂关节炎相区别。椎间关节可成为腰痛的来源，局部封闭技术显示椎间关节能够引起腰痛。患者的病史、体格检查，影像学检查，都不能单独用来诊断椎间关节源性腰痛，50岁以上无症状的人的腰椎CT常常显示椎间关节的退行性改变。伸直痛，和屈曲加重疼痛相反，伴有关节病变的放射学证据，提示关节源性疼痛。神经根的内侧支的分支，支配下位两个椎间关节(例如，腰3内侧支神经支配腰3/4和腰4/5椎间关节)。如果对这些神经的选择性阻滞能够缓解下腰痛，有助于诊断引起疼痛的椎间关节。把放射学证据和椎间局部麻醉产生的疼痛缓解的相联系起，可以认为是椎间关节病变的诊断依据。有时内侧支神经阻滞有效却短暂，可通过电频切除神经根，更为永久性的缓解疼痛。这项技术通过插入导针来定位，用频射切除支配椎间关节的神经，破坏支配的神经纤维。单节段的神经根切断成功的不多，多节段的神经根切断术可能有较好的效果。7、 椎间盘电热治疗(Intradiscal Electrothermal Therapy)最近几年，用椎间盘电热疗法(IDET)治疗椎间盘源性下腰痛很流行。方法是在纤维环周围的后侧放置导针并加热导针。椎间盘造影和MR检查，常显示纤维环后部的高信号或内部的撕裂，疼痛是通过刺激化学和机械性的伤害感受器而产生的。疼痛缓解的具体机制还不明确。尸体的研究表明，椎间盘电热治疗之后，脊柱的稳定性并没有改变。治疗的开发者认为，适应症应该包括持续的腰痛超过6个月，经过腰背痛学校教育，积极的治疗，非甾体类抗炎药治疗，理疗和渐进性的肌肉加强锻炼等处理后无效的病人。通常，皮质激素局部注射试过之后无效，体格检查显示神经系统检查正常，直腿抬高试验阴性，MRI马尾部硬膜囊没有明显受压改变，腰椎间盘造影有椎间盘破裂表现，病人下腰痛明显，这可能是合适的病人选择或适应症。椎间盘电热疗法已经受到批评，因为对这种治疗的机制不明，其疗效缺少统一的评价和长期的跟踪研究。（四）评述（Overview）下腰痛的治疗对治疗者来说是一个挑战。治疗应该根据症状与影像学结果等高度个体化，病人在整个过程中是积极的参与者，以便于恢复健康，回归活动。非手术治疗的最好方案是积极的治疗与干预，加上对患者教育和康复指导。治疗上往往是各种疗法的综合运用。应根据患者的具体情况制定相应的治疗计划。早期急性腰背痛常常有自限性的特点，无论是否治疗，在发病后一至几周内症状明显减轻，可能在短期内得到改善。治疗上包括药物治疗：非甾体类药物、氨基乙酰酚、肌松剂、止痛剂（甚至麻醉剂）等；短期的卧床休息（最多2天）；物理治疗如：功能锻炼、牵引、针灸等；整脊疗法：指压疗法、按摩等。对于严重的下腰痛的治疗，推荐联合应用非甾体类抗炎药和肌松剂，卧床时间不超过2天。应该持续使用非甾体类药物，直至疼痛减轻；理疗应该在一个周内开始。治疗应该包括屈伸、力量锻炼和下腰部稳定性锻炼。缓解症状的方法应该仅在早期应用，使病人能够尽早开始锻炼。长期的慢性下腰痛治疗起来较困难，病因也不易明确，治疗包括：药物治疗：抗抑郁药；腰部矫形支具如腰围等；参加腰背痛学校；物理治疗；选择性封闭：硬膜外封闭，神经根内侧支封闭术等；背侧神经根切断术；椎间盘内电热疗法等。对患者的教育是完整的治疗过程中的一部分。教会患者自我防护的方法是治疗下腰痛最有效的方法之一。

异体骨软骨镶嵌治疗膝创伤性骨软骨大面积缺损 Allogeous  osteochondral grafts  for large and full thickness cartilage    defects of  knee osteoarthritis following trauma       许树柴     陈伯建     广州中医药大学附属广东省中医院二沙岛医院骨科   广州510105      本科对1例创伤性膝关节骨软骨全厚缺损单一面积大于5.0CM2，，深1.5CM的年轻病例，采用异体镶嵌式骨软骨移植技术治疗，取得较好疗效，特报告。1.临床资料    男性,27岁,车祸所致左侧膝关节疼痛，伴轻度跛行2.5年.不能行走远路及爬山等。既往史:2010年7月20日车祸所致左侧膝关节开放性股骨髁间骨折,被120车送到广州某二级甲等医院,后行清创术及骨科内固定手术。    2011.8月到某三级医院骨科准备行关节镜手术及拆钉术,关节镜术中所见左侧膝关节外侧髁2.1*3.1*1.5CM的大小骨软骨缺损,中央及周边可见内固定钉尾,被纤维包绕;主缺损区周边骨软骨也不整齐,前交叉韧带50%存在,内侧半月板存在,外侧半月板损伤，且与纤维，内固定钉等混杂一起,无法看清。由于填补骨缺损的替代物术前未与病人沟通好，于是结束手术，待二期再手术修复。后复转入我院治疗。    全身情况：心肺及肝肾等正常；WBC及CRP+ESR正常。专科情况： 左膝关节伸+2---曲110度；轻度左侧膝关节肿胀，膑骨活动度减少。局部皮肤如图所见。右膝关节伸-3---曲155度。术前完成左膝关节CT等后，择期手术（术前X片及CT片见图a,b,c,d）。2.治疗手术：先膝关节外侧入路行关节镜检查，评价后,行开放切口。利用膝关节前外侧原有疤痕切口，约12CM长，切除疤痕(见图j)。取出原有股骨髁外侧内固定物，取出内固定物后可见外侧股骨髁缺损严重，原有固定钉取出时影响外侧副韧带股骨附着点断裂；清理股骨外髁缺损区，测量大小及深度，大小与原测量基本相符(见图e,f,g)。然后行新鲜湿冻异体骨软骨（山西太原骨库特别预定提供，为新鲜股骨头供体深低温序列冷冻加辐照，快速空运使用）生理盐水解冻后，解冻后使用环丙沙星300ml浸泡10-20分钟。根据模板，较大整块移植修复大的全厚层软骨缺损；周边小的缺损使用专用马赛克工具植入，在术中精确根据缺损大小修整雕刻整块植入。锚钉固定外侧副韧带股骨附着点。冲洗术口，分层缝合，不放引流。手术完毕透明质酸钠2.5ML+德保松1ML+利多卡因5ML关节内注射（鸡尾酒疗法），加压包扎。术后6h患者可进食后给予  塞来昔布200mg，1-2次/天；奥美拉唑20mg,1次/天；赛庚啶2-4mg,1次/天。共10天。术后给予膝关节支具制动1-3周内膝关节支具限制在0-40度，无负重双拐杖行走，4-8周下地部分负重。定期随访，根据改良Lysholm评分标准、膝关节放射学及疼痛VAS评分评价疗效。      图a,b,c,d ,男性，29岁，术前左膝关节X片及CT片，可见内固定物及股骨外侧髁骨软骨缺损及缺损大小；图e 术中可见股骨外髁骨软骨缺损大小2.1*3.1*1.5CM，并且周围软骨也不光滑，软骨面扭曲，非解剖状；图f 为骨软骨模板；图g  骨软骨大块移植后大体观；图h,i,术后X片，与大体直观片有差异，大体直观修复满意，但X片可见移植骨与宿主骨间隙填充不满意；图l 术前膝关节疤痕像；图k 术后5月 复查MRI 移植骨块愈合及软骨生长情况，缺损填充尚满意。图l 术后膝关节大体像，疤痕已去除；图m  术后6月膝关节伸曲，下蹲情况； 图n  术后9月患者行走情况。3.结果    术后获随访11个月，患者疼痛明显减轻或消失，功能良好。术前改良Lysholm 评分55分，术后87分。VAS评分明显改善；术后复查X片，能恢复关节面的曲度；术后5月后行MRI检查，示原缺损区软骨表面尚光滑，移植的骨软骨无脱落。膝关节伸曲活动度术前+2-110度，术后膝关节活动度0-130°（见图l,m）。4.讨论     目前对于大面积的全厚层骨软骨修复在国内遇到法律及现实的困难，另外挑选适应症十分严格;异体骨软骨移植使用需要慎重。如果骨缺损面积适中，可以行非负重区自体骨软骨移植，一般小于2CM2;;自体软骨细胞培养后再植需要2次手术，并且费用贵，太大太深的缺损缺少良好弧形度的支架，在国内尚未普及。作为另一种选择是带骨膜的髂骨块移植，骨膜侧面对关节面侧，可以填平缺损，但是不是透明软骨修复。异体新鲜骨软骨移植相对简单直接，排斥反应小[1]。     异体骨软骨移植的适应症：主要修复存在临床症状的，局灶性的，全层软骨损伤。面积大于2CM以上，尤其是伴有软骨下骨缺损更有优势。OCD（剥脱性骨软骨炎）；无血管性坏死；骨折后软骨缺损；软骨下骨缺损。     异体骨软骨移植的禁忌症：弥散的退行性关节炎以及风湿/类风湿性关节炎。严重激素相关性骨坏死。此外也应考虑到年龄<50岁？，期望值？术后康复条件等。伴有关节不稳/力线不好及半月板损伤等明显影响效果。     异体骨软骨供体最好是新鲜的，24小时-4天内的软骨细胞保存好；冰冻的次之，一般理论上不超过21天，这样缺损可能被透明软骨所覆盖。当然如果两者之间有骨愈合，缺损被骨组织疤痕化，表面是平的，即使是纤维软骨，也比缺损好，也可起到延缓骨性关节炎的目的。5.结论  目前在国内寻找到新鲜的并且符合法律容许的异体骨软骨不太容易，需要特别预定。选择性异体骨软骨移植治疗年轻人创伤性膝关节骨软骨全厚大面积缺损的创伤小，是治疗伴单一部位较大面积较深软骨缺损的有效方法。                                      参考文献： 1.余家阔。膝关节软骨全层缺损的常用修复方法。中华关节外科杂志（电子版）.2010.Vol 4（6）：708-722

锁骨骨折是临床常见创伤性骨折，占全身骨折的2.6-6％，占肩部骨折的44-66％,男性患者发病率约为女性患者的两倍。锁骨骨折较常见于年轻人，受伤原因常为运动伤、交通伤等中等能量或高能量创伤；老年患者常因跌倒等低能量创伤引起。        锁骨外侧1/3上下扁平，横断面为椭圆形，其前上缘有斜方肌，前下面有三角肌和喙肱韧带附着，骨折后受肌肉的牵拉，远侧端向前下移位，近侧端向后上移位。内1/3较粗，为三棱形，其上面有胸锁乳突肌，前下面有胸大肌部分纤维和肋锁韧带附着，此处骨折少，骨折后多无明显移位。中1/3处较细，无韧带、肌肉附着，在中外1/3交接部位，仅在后面有锁骨下肌附着易于骨折，此处完全骨折多有典型移位。锁骨骨折属中医学的“缺盆骨折”、“锁子骨折”、“井栏骨折断”等范畴。 病因病机（一）中医中医认为锁骨骨折多因击打，或由于骑马乘车等原因跌倒致肩部外侧着地，锁骨受直接或间接暴力而发生。《医宗金鉴·正骨心法要旨·锁子骨》说：“锁子骨，经名拄骨，横卧于肩前缺盆之外，其两端外接肩解。”又说：“击打损伤，或骑马乘车，因取物偏坠于地，断伤此骨。”间接与直接暴力均可引起锁骨骨折，但间接暴力较多。如跌倒时，手掌、肘部或肩部着地，传导暴力冲击锁骨发生骨折，多为横断形或短斜形骨折。直接暴力亦可从前方或上方作用于锁骨，发生横断形或粉碎性骨折。骨折严重移位时，锁骨后方的臂丛神经和锁骨下动、静脉可能合并损伤。（二）西医锁骨呈“S”形，胸骨端与胸骨柄相连、肩峰端与肩胛骨肩峰相连，横架于胸廓前上方，保护臂丛神经及锁骨下血管，支撑肩胛骨，保证上肢的灵活运动。锁骨胸骨端粗大、肩峰端扁平，锁骨骨折多发生于中1／3处。锁骨骨折常见的受伤机制有：摔倒时肩部着地受暴力撞击(占87％)、直接暴力打击(占7％)及受伤时患肢伸展支撑躯体,外力经肩锁关节传至锁骨而发生(占6％)。锁骨肩峰端通过肩锁关节囊、肩锁韧带及喙锁韧带与肩胛骨相连，肩锁韧带主要限制其前后移位、喙锁韧带主要限制其向上移位。锁骨胸骨端通过胸锁关节与胸骨柄相连，胸锁韧带及肋锁韧带增强其稳定性。锁骨前下表面有三角肌前部肌束及胸大肌附着，锁骨上表面外侧有斜方肌附着、内侧有胸锁乳突肌附着。锁骨骨折时，近端骨块由于胸锁乳突肌的牵拉向后上移位，而远端骨块由于上肢重力作用向前下移位。临床表现（一）症状有明确外伤史，以间接暴力多见。骨折部位肿胀、瘀血、疼痛、患肩及上臂拒绝活动。（二）体征锁骨骨折部位肿胀、瘀血，外观可有凹陷畸形，可触及骨擦感，锁骨有叩痛。幼儿可根据外伤史：检查时，头倾向患侧，下颏部转向健侧，从肘下托起或提拉上肢出现哭闹或痛苦面容，提示可能有骨折。琴键征阳性：如果锁骨骨折合并肩锁关节脱位，锁骨远端上移，按压锁骨远端时可产生的弹性活动感。 （三）常见并发症（1）神经血管损伤移位的骨折端可能会损伤锁骨下动静脉及臂丛神经，另外，由于肩胛带不稳定也会造成臂丛神经牵拉伤。锁骨骨折如果引起胸廓出口综合征则会出现血管症状。（2）肩锁关节脱位  锁骨骨折如合并喙锁韧带损伤，往往会出现肩锁关节脱位，造成肩部不稳定；锁骨骨折合并肩胛颈骨折致“浮肩损伤”。（3）合并其它脏器损伤 高能量损伤的锁骨骨折可以合并肺挫伤和气胸。存在这些合并损伤时要注意及时采取合理的治疗方案。 实验室和其它辅助检查（一）X线检查1.常规双肩关节正位片X线检查：可明确诊断，双侧对比能确定是否存在骨折或脱位，并确定骨折及脱位的类型及移位情况。2.如果锁骨骨折合并有肩锁关节损伤，建议加拍双侧肩锁关节Zanca位片：投照方法为球管射线向上成角10°-15°前后位，通过对比，可发现患侧肩锁外端与肩峰间距离较健侧增大；有半脱位和全脱位之分（锁骨外侧端与肩端完全分离）。3.合并有肩锁关节损伤时，加拍肩关节腋位X线片：有助于诊断前后移位的锁骨骨折或肩锁关节脱位。图 1 . Zanca 位片 AC肩锁关节Zanca 位片是在上肢负重与不负重情况下，投射角度与肩锁关节呈10－15o夹角，有助于发现肩锁关节部位小的骨折或者脱位。图 2. 腋位片 AC肩锁关节腋位片可以证实锁骨远端相对于肩峰向後移位。(Figure 1－2 From：Julie Y. Bishop, Christopher Kaeding. Treatment of the acute traumatic acromioclavicular  separation. Sports med arthrosc rev . 2006;14( 4):237-245.) （二）CT检查对于可疑骨折脱位又因外伤体位受限等原因X线不能确诊的，可行CT检查以明确诊断；另外对锁骨远端骨折合并有肩锁脱位或肩胛骨骨折，锁骨的胸骨端骨折等情况的病人可行螺旋CT重建以明确损伤类型，指导制定进一步的治疗方案。（三）MR检查MR检查可明确锁骨相关的韧带、肌肉损伤情况，以及了解合并神经血管损伤的情况。还可评估骨折及脱位的情况、软组织的损伤程度、肩锁关节退行性改变（关节软骨盘及锁骨远端的退行性改变）的程度。 诊断要点（一）诊断依据1.症状：有明确外伤史，以间接暴力多见。骨折部位肿胀、瘀血、疼痛、患肩及上臂拒绝活动。2.体征：锁骨骨折部位肿胀、瘀血，外观可有凹陷畸形，有异常活动，可触及骨擦感，锁骨有叩痛。幼儿可根据外伤史：检查时，头倾向患侧，下颏部转向健侧，从前臂或肘部托起或提拉上肢出现哭闹或痛苦面容，提示可能有骨折。患者往往用健侧手托患侧肘部以减少伤肢重量牵拉引起骨折移位的疼痛。诊断骨折的同时，应详细检查患侧血液循环、肌肉活动及皮肤感觉，以排除锁骨下神经、血管的损伤。  3.检查：X线片可显示骨折及脱位的类型及移位情况，对疑有喙锁韧带损伤者，可加拍Zanca位片、对称持重时的X线片等判定，必要时还可行CT或MR进一步确定诊断和分型。 （二）诊断分型根据受伤机理和骨折特点，可将锁骨骨折分为中1/3骨折，外1/3骨折，内1/3骨折。1.中1/3骨折 为锁骨骨折中最多见的一种，多为间接暴力所致。骨折常为横断形或小斜形，老人多为粉碎性。骨折移位较大，内侧端向后上方移位，外侧端向前下方移位，并向内侧端重叠移位。儿童多为青枝骨折，向前上方呈角。粉碎性骨折由于骨折端的相对移位，常使粉碎的骨折片旋转、倒立，桥架于两骨折端之间，复位不当，极易刺破胸膜、血管及神经，造成复合伤，给治疗带来极大的困难。中1/3骨折约占锁骨骨折的80%。2.外1/3骨折 多由肩部着地或直接暴力损伤所致。骨折常为斜形、横断形，粉碎性较少。若骨折发生于肩锁韧带和喙锁韧带之间，骨折外侧端受肩臂的重力作用，则与内侧端相对分离移位。若骨折发生在喙锁韧带的内侧，骨折内侧端由于胸锁乳突肌的牵拉，可向上移位，而外侧端受肩锁韧带和喙锁韧带的约束，则多无明显改变。若为粉碎性骨折，骨折的移位则无一定规律。外1/3骨折约占锁骨骨折的12-15%。此型骨折分3型，对治疗有一定的指导作用，Allman分类法： I型为微小移位骨折，此类骨折发生于椎状韧带与斜方韧带之间或喙锁韧带与肩锁韧带之间，韧带完整；Ⅱ型为移位骨折，由于喙锁韧带受损，近端锁骨向上移位，远端锁骨无明显移位；Ⅲ型为累及肩锁关节面的骨折，此类骨折少见、通常无明显移位，但很可能与肩锁关节关节炎有关。3.内1/3骨折 临床上很少见。其骨折移位多与中外1/3骨折相同，但外侧端由于受三角肌和胸大肌的影响，常有旋转发生。在正位X线片上呈钩形弯曲，两断端不对称。4.介绍目前较为常用的锁骨骨折Craig分型Craig将锁骨骨折分为三型：Craig Ⅰ型为锁骨中段骨折。CraigⅡ型为锁骨远端骨折：根据骨折和喙锁韧带损伤程度的不同，分为五个亚型，Ⅰ型：发生于喙锁韧带外侧，因喙锁韧带仍与锁骨连接维持其位置，此型多无移位；Ⅱ型：发生于喙锁韧带内侧，近侧骨折段失去牵拉固定而容易向上错位，而上肢重量和肌肉牵拉使远骨折段下移；Ⅲ型：外侧端包括肩锁关节面的骨折，该型骨折几乎全能愈 合但易引起肩锁关节退行性关节炎；Ⅳ型：儿童喙锁韧带与骨膜相连而骨折近段移位；Ⅴ型：粉碎骨折，喙锁韧带附着骨折与远近骨折端分离。CraigⅢ型为锁骨近端骨折。鉴别诊断（一）锁骨骨折合并肩锁关节脱位肩锁关节脱位常合并锁骨远端骨折。因此如发现锁骨远端骨折应注意排除肩锁关节脱位，双侧肩锁关节对比，应力位X线片，必要时肩部CT检查。（二）肩部软组织挫伤无明显移位的锁骨骨折临床上常漏诊，易误诊为肩部软组织挫伤，如果肩部外伤，上举困难，锁骨部有明显压痛时，应注意行X线片检查排除。（三）肩袖损伤两者均可有肩部外伤，肩上举困难。但肩袖损伤外力较轻或无明显外伤史，压痛点在冈上肌及周围，疼痛弧试验（+）。而锁骨骨折压痛点在锁骨部或肩锁关节部。（四）胸锁关节脱位胸锁关节前脱位或后脱位与锁骨近端骨折症状相似。二者须鉴别，除常规X线片检查外，还须行CT检查。治疗幼儿无移位骨折或青枝骨折可用三角巾悬吊患侧上肢。有移位骨折虽可设法使其复位，但维持复位困难，最终可能会残留一定的畸形。儿童由于骨塑形能力强，一定的畸形在发育中可自行矫正。小于14岁患儿一般是保守治疗，不宜随意采用手术治疗。锁骨骨折的治疗须根据骨折类型、患者年龄及患者自身要求采取合适的治疗方法。明.朱橚 《普济方•折伤门》说：“缺盆骨损折法，令病人正坐，提起患人肐膊，用手揣捏骨平正，用乳香消毒散敷贴，以软绢掩如拳大，兜于腋下，上用一薄板子，长寸阔过半，软纸包裹按定。止用鹰爪长带子栓缚定，……病痛消后，次伸拿手指，以后骨可如旧”。又如《医宗金鉴•正骨心法要旨•锁子骨》说：“断伤此骨，用手法先按胸骨，再将肩端向内合之，揉摩断骨令其复位”。由此看来，古代医家对锁骨骨折远端来对近端的复位方法及腋垫固定等。目前对于锁骨骨折的治疗上，多数学者主张手法整复，力争解决重叠错位，寻求可靠固定。有移位骨折可按以下方法治疗。（一）复位1.幼儿锁骨有移位骨折 患儿由家长揽抱或坐位，助手在患儿背后用双手扳住患儿两肩外侧，两拇指顶住肩胛向背后徐徐用力拔伸，使患儿挺胸、肩部后伸，以矫正重叠移位，术者用拇、食、中三指以提按手法，将远端向上向后端提，将近端向下向前按压，使之复位。（见图4）2.少年及成年人锁骨骨折（1）膝顶复位法：令患者坐凳上，挺胸抬头，上肢外旋，双手叉腰，术者在背后一足踏于凳缘上，将膝部顶住患者背部正中，双手握其两肩外侧，向背后徐徐拔伸，使患者挺胸、肩部后伸，以矫正骨折端重叠移位。如仍有侧方移位，术者以一手拇、食、中指。用萘正手法矫正之亦可由一助手用膝部顶住患者背部正中，双手握其两肩外侧，向背后徐徐拔伸，待重叠移位 矫正后，术者站于患者前面，并以两手拇、食、中指分别捏住两骨折端，将骨折近端向前向下推按，骨折远端向后向上端提，使之复位。（见图5）（2）卧位复位法:对于肌肉发达强壮者，坐位挺胸抬头法如果复位困难，可以让病人平躺，胸背部后放小的软枕，使肩外展，平卧3-5分钟后，肌肉自然放松，便于锁骨复位。复位后坐位维持，再按常规包扎固定。 （二）固定对无明显移位的锁骨骨折，可予前臂吊带或三角巾悬吊制动即可，有移位骨折的固定方法较多，可根据具体情况选择使用。外固定后，如患者双手及前臂有麻木感，桡动脉搏动减弱或消失，表示有腋部神经、血管受压，应立即调整固定的松紧度，直至症状解除为止。睡眠时，取仰卧位，在两肩胛骨之间的纵向垫一窄软枕头使两肩后伸，胸部挺起。儿童有移位骨折一般固定2-3周，成人固定4周，粉碎骨折固定6周。1. 前臂吊带或三角巾悬吊制动 对无明显移位的锁骨骨折，可予前臂吊带悬吊制动即可；对幼儿无移位骨折或青枝骨折用三角巾悬吊患侧上肢2～3周。2．“8”字绷带固定(1) 横“8”字绷带固定法（图6）固定时先在两腋下各置一块厚棉垫，用绷带从患侧肩后起，经患侧下,绕过肩前上方，横过背部，经健侧腋下，绕过．健侧肩前上方，绕回背部至患侧腋下，如此反复包绕8～12层，用胶布粘贴绷带末端。包扎后，用三角巾悬吊患胶于胸前。(2) 斜“8”字绷带固定法（图7）此法亦称十字搭肩法、人字绷带或单“8”字绷带法固定。固定时先在两腋下各放置一块厚棉垫，用绷带从患侧肩后经腋下，绕过肩前上方，横过背部，经对侧腋下过胸前，再经患侧肩前至患侧腋下如此反复包绕12层。 3.双圈固定法（图8）将事先准备好的大小合适的两个固定棉圈分别套在两侧肩部，从背后紧拉固定圈，用短布带将两固定圈的后下部紧紧扎住。用另一条短布带松松扎住两圈的后上部，用长布带在胸前缚住两圈前方。胸前及背侧上方两布带的作用，主要是防止固定圈滑脱，不能过紧，特别是前侧布带，过紧则使肩部前屈，失去固定作用。最后在患侧腋窝部的圈外再加缠棉垫1-2个，加大肩外展，利用肩下垂之力，维持骨折对位固定时，患者应保持挺胸抬头双手叉腰，以防复位后的骨折端重新移位。移位明显者，可根据移位情况在骨折部放置固定垫和弧形短夹板固定。  4.“T”型夹板固定法用与双肩等宽的“T”型夹板，夹板前全部用棉花衬垫。在两肩胛之间置一厚棉垫，再放置“T”型夹板于背部，上方与双肩平齐，然后用绷带缠扎两肩胛及胸背，将夹板固定妥当。如患者双手及前臂有麻木感，桡动脉搏动减弱或消失，表示有腋部神经、血管受压，应立即调整固定的松紧度，直至症状解除为止。5.锁骨远端骨折的外固定方法（1）胶布固定法 用宽胶布沿上臂纵轴，缠住锁骨远端与肘关节。前臂以颈腕带悬吊胸前。如胶布带松动，应随时加固粘绑，以促进骨折及损伤的关节囊及韧带的修复（图9）。（2）石膏围腰及压迫带固定法：患者直立位，两上肢高举，先上石膏围腰，上缘平乳头平面，下缘至髂前上棘稍下部，围腰前后各装一腰带铁扣，待石膏凝固干透后，用厚毡1块置于肩上锁骨外端隆起部（不是肩峰部），另用一宽3-5CM皮带或帆布带，通过患肩所放置的厚毡上，将带之两端系于石膏腰围前后的铁扣上，适当用力拉紧，使分离之锁骨外端与肩峰接近同一平面，并不强调解剖复位，拍摄X线片无加重或改善后，以三角巾将患肢悬吊于胸前。（3）多功能肩锁固定带固定法（图11） 对锁骨骨折合并有肩锁关节脱位的病例，广东省中医院刘军等人使用多功能肩锁固定带治疗，应用简便，固定确切，有较好的临床疗效。首先将月牙形锁骨垫3放置在肩锁骨外端，然后将受伤侧手臂从肩垫2下部的臂套22套入，将肩垫2的上部放在月牙形锁骨垫3上，月牙形锁骨垫3通过其外表面的定位魔术贴31固定在肩垫2内侧全软毡面层23上，将软性带21的外端绕过人体的另一侧后，再穿过肩垫2前部外表面上的扣环翻转搭扣固定牢固；然后将腋带4绕过腋下固定在肩垫2外围，最后将手放入手吊兜1内，手肘固定吊带15的自由穿过第二连接环12和第三连接环14，利用手肘固定吊带15上的魔术带扣翻转固定，至此固定完成。使用状态示意图如图11所示。（4）其它外固定法：石膏条固定法、斜“∞”字绷带固定(如北京罗氏正骨的斜“∞”字绷带固定)、弹性绷带加垫片固定法、各种加压背带及支具、各式肩肘腋带固定法，如Kenny－Howard带（图10）等。           5.内固定（1）髓内固定  适用于锁骨中段骨折，选用克氏针或弹性钉作为固定材料均可。由骨折端逆行向外穿入一克氏针，通过肩峰穿出皮肤。复位骨折，在将克氏针穿入近骨折端内，克氏针外端留适当的长度，将针尾折弯、剪断、埋于皮下，以防止针在固定中移位。如选用弹性钉，则需行闭合复位，弹性钉顺行从锁骨远端插入通过骨折端止于锁骨胸骨端，针尾剪断埋于皮下即可。（2）钢板螺丝钉髓外内固定  适用于锁骨各部位骨折，在臂丛麻醉下，患者仰卧位或半坐卧位，患肩垫高。以骨折部为中心沿锁骨走行作切口，长度根据骨折形态及钢板长度而定。切开皮肤及深筋膜，行骨膜下剥离，重建显露骨折端，清除血肿及肉芽组织，进行整复，将钢板置于锁骨上方或偏前方。先安放钢板，然后用电钻钻孔，用丝锥攻丝后拧入合适长度的皮质骨螺钉。如遇长斜形骨折或蝶形骨折片，则可以用拉力螺钉技术进行固定。（3）锁骨钩钢板内固定  锁骨钩钢板是一种一侧带横钩的特殊类型钢板（图11），钩朝向外侧，钩住肩峰，内侧钢板上带螺钉孔，可以固定锁骨外侧，把上抬的锁骨外侧下压，适用于锁骨远端骨折或肩锁关节脱位。  （4）克氏针+钢丝张力带内固定 适用于锁骨远端骨折。取锁骨远端小切口，在两端骨折块各钻一前后方向的骨道，采用不可吸收缝线穿过两端骨折块“8”字张力带固定、克氏针则经皮固定。（5）皮质骨螺钉内固定  适用于远端骨折块较小的锁骨远端骨折。将锁骨近折端复位后，用一枚皮质骨螺钉由锁骨近折端上方拧入至喙突固定，然后修复喙锁韧带。（三）辨证治疗锁骨骨折按骨伤科三期辨证治疗，伤后2周以内属损伤早期，血脉受伤，恶血留滞，壅塞于经道，瘀血不去则新血不生。伤后2周—6周属中期，局部肿胀基本消退，疼痛逐渐消失，“瘀肿虽消未尽，筋骨虽连而坚”。伤后7周以上属晚期，多出现正气虚损。1.血瘀气滞证候特点：局部肿胀，疼痛，活动受限，舌质暗，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黄，脉弦。治    法：活血化瘀、消肿止痛推荐方剂：舒筋活血汤加减基本处方：羌活9g，防风6g，荆芥6g，独活9g，当归9g，续断9g，青皮6g，牛膝9g，五加皮9g，杜仲9g，红花9g，枳壳6g。2.瘀血凝滞证候特点：局部疼痛剧烈，痛有定处，活动明显受限，痛处拒按，舌质暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉涩或脉弦。治    法：舒筋活血、强壮筋骨推荐方剂：壮筋养血汤加减基本处方：白芍9g，当归9g，川芎6g，川断12g，红花5g，生地12g，牛膝9g，牡丹皮9g，杜仲6g。3.肝肾不足，气血虚弱证候特点：中年以上患者，并发肩关节周围炎，疼痛缠绵日久，反复发作，包括肝肾阴虚及肝肾阳虚证。治    法：补肝肾、舒筋活络推荐方剂：补肾壮筋汤加减基本处方：熟地黄12g，当归12g，牛膝10g，山茱萸12g，茯苓12g，续断12g，杜仲9g，白芍9g，青皮6g，五加皮9g。（四）功能锻炼固定后，制动时间依据骨折分型及是否有合并症而不同。初期可作手指、腕、肘关节屈伸活动和用力握拳活动，以促进气血运行，达到消肿止痛的目的。中期逐渐作肩部练功活动，如耸肩活动和肩部后伸的扩胸活动。后期拆除固定，可逐渐作肩关节的各方向活动，重点是肩外展和旋转运动，防止肩关节因固定时间太长而致肩关节周围炎。 （五）其它治疗1.中成药中成药物的选用需根据骨伤科三期辨证治疗为原则，适当选择即可。兹列举几种临床较常用的中成药物：（1）七厘胶囊 功效：化瘀消肿，止痛止血。适应症：用于跌扑损伤，血瘀疼痛，外伤出血。用法：口服。用量：一次2～3粒，一日1～3次。疗程：2周。（2）独一味胶囊 功效：活血止痛，化瘀止血。适应症：用于多种外科手术后的刀口疼痛、出血，外伤骨折，筋骨扭伤。风湿痹痛等。用法：口服。用量：一次3粒，一日3次。疗程：7天。（3）六味地黄丸 功效：滋阴补肾。适应症：用于肾阴亏损，头晕耳鸣，腰膝酸软，骨蒸潮热，盗汗遗精。用法：口服。用量：大蜜丸一次1丸，一日2次。疗程：2周。2.外敷药 各类活血化瘀、消肿止痛、接骨续筋药膏等外敷中药均可酌情使用，以促进损伤组织修复，但是应注意避免局部皮肤过敏反应。骨折后期还可辨证使用熏洗类药物。3.推拿按摩可在损伤后3天开始行手法治疗。手法以舒畅肩关节周围组织血运为主，不可动摇固定部位。4.物理治疗蜡疗、激光、红外线照射、电磁疗法等，可根据患者情况每日予以单项或者多项选择性治疗。 （六）西医治疗1．手术治疗（1）锁骨中段骨折 切开复位内固定主要适应症为：合并有锁骨下神经血管损伤；骨折端间有软组织嵌入，影响骨折愈合；开放骨折；多发骨折，尤其同一肢体多发骨折时，可选择性应用；对畸形明显的成人病例，尤其对年轻妇女，为美容考虑，可选择性应用。内固定方式可选用钢板或髓内固定均可。（2）锁骨远端骨折 治疗取决于骨折的形态和移位程度。如移位不明显，骨膜连续好，肩锁韧带及喙锁韧带完整，可保守治疗。移位的锁骨远端骨折骨不连发生率较高，易导致骨折畸形愈合，大多采用手术治疗。手术治疗的方法有经皮克氏针固定、张力带固定、重建喙锁韧带、解剖型低轮廓钢板螺钉固定及锁骨钩钢板固定治疗等，尚无金标准。必要时可能需要修复/重建喙锁韧带。2.药物治疗 一般无需特殊用药，在急性期根据疼痛程度，选择性使用非甾体类消炎药如塞来昔布、双氯芬酸等，镇痛药物如盐酸曲马多等对症治疗。对于老年骨质疏松症患者，可适当使用抗骨质疏松药物，如降钙素、维生素D类、二膦酸盐类等药物治疗。外用药物可以外擦双氯芬酸乳胶剂以消炎止痛。 （七）名家名医经验方1.北京罗氏正骨经验方法--纱布长带法：对于锁骨外端1／3骨折，根据北京罗氏正骨的特点，依损伤人体锁骨部位身材大小用硬纸板包棉花后做1种专门的月牙形锁骨压垫，备长约2-2.2M，宽0.5M左右的纱布条包裹的少许棉团的长带，类似斜“∞”字形绷带固定结扎，再用后“∞”字绷带保持挺胸姿势。悬吊患肢于胸前，固定3-6周。此月牙形锁骨压垫可良好匹配此处的解剖形态，有良好的把持力，方便操作。  2.广东省中医院的多功能肩锁固定带固定法  对锁骨远端骨折，或者锁骨远端骨折合并有肩锁关节脱位的病例，广东省中医院刘军、许树柴等人使用魔术贴弹力布生产的多功能肩锁固定带治疗，应用简便，固定确切，有较好的临床疗效。使用状态示意图如图所示： （八）单方验方热水加醋热敷法：如果骨折固定8周后发生肩周炎所致肩关节活动受限，可解除固定后用热水加醋热敷患部。医案精选（一）《临床中医家——林如高》锁骨骨折医案潘某，女，31岁，福州灯泡厂工人。就诊日期：1983年5月11日。病案号：830533。病史摘要：患者于四天前因骑自行车不慎跌倒，以右肩部先着地，当时患部肿胀疼痛，活动右上肢时疼痛加剧。曾经福州某医院治疗，但症状未改善，遂来我院就诊。检查：患者痛苦呻吟，面色晦暗，舌边有瘀斑，脉滑。头部向右侧倾斜，右肩部向前向下倾斜，以左手托扶右肘部，右上肢不能抬举。右锁骨处肿胀，皮肤青紫，隆起畸形，局部压痛明显，可触及骨折端。X线片（片号21658）：右锁骨中段骨折，近端向上移位，远端向下移位。诊断：右锁骨中段骨折。治疗经过：入院后，以压背挺胸法整复，当即局部畸形消失，在骨折处放置一坡形垫，然后行单肩“8”字绷带固定，将右上肢屈肘70°，用三角巾悬吊胸前。局部外敷消肿散，内服活血镇痛汤，患处肿痛逐日减轻。3周后（6月2日）X线片复查：骨折对位良好，有中等量骨痂生长。改敷消毒散，服跌打养营汤。6周后（6月23日）解除外固定，患者右锁骨处无肿痛，右肩部功能活动恢复正常。 [按]锁骨骨折压背挺胸整复手法：患者正坐，医者站在患肢外侧，一手从肩前穿过腋下，紧压患侧肩胛骨，并向前推挤，使患侧挺胸，此时患者肘部应紧勾医者前臂；另一手拇、食指揣捏骨折远近端，使之平正。然后夹缚固定。（二）《石筱山、石幼山医案合集》锁骨骨折医案病例一：徐君 二十三岁 一九五八年一月十三日，右胸外侧，锁骨折断，高凸不平，初步捺正，衬垫敷缚固定，青紫尚未消失，夜寐不安。姑拟去瘀消肿，新伤续断汤加减：当归尾四钱  大丹参三钱  大川芎一钱  炙地鳖二钱  川断肉三钱  泽兰叶三钱  炙乳没钱半各  苏木屑三钱  骨碎补三钱  天花粉四钱  煅自然铜四钱  嫩桑枝四钱病例二：江童  一九六〇年十一月十一日，跌仆撞伤，左胸锁骨骨骼折裂，略有瘀阻肿痛拒按，举提转侧不利。伤已三天，略有风邪咳呛。方拟化瘀生新宣肺兼顾：清防风钱半  大丹参二钱  苏木屑钱半  大川芎一钱  泽兰叶二钱  川断肉二钱  嫩前胡钱半  象贝母三钱  光杏仁三钱  炒竹茹钱半  生甘草一钱十三日复诊，肿痛俱瘥，略有鼻衄，原方加鲜茅根二扎，连三贴。（三）《董万鑫骨科秘验》锁骨骨折医案病例一  袁XX，女，20岁。西长安街房管所工人。患者于1978年3月18日乘车，当汽车拐弯时由车上摔下，次日来我院就诊。症状与检查：患者左肩部肿胀，疼痛，用手触摸左锁骨时有明显骨擦音，压痛明显，上身向前倾斜，当即拍摄X线片确诊为左锁骨中段骨折重叠错位。治疗方法：治疗此患者时使用了架肩上提法、旋转变位法、架肩下牵法、大棉卷前后“∞”字固定法，每周复查一次，治疗三次后拍摄X线片观察对位对线良好，五周后拆除固定物，6-7周时功能完全恢复，参加正常工作。病例二  张XX，女25岁。北京首饰店工人。患者于1978年3月30日上午骑自行车拐弯时被别人撞倒，造成右锁骨骨折，当即来我院就诊。症状与检查：患者用健侧托患侧肘部，头偏向患侧，肩锁部肿痛，有明显骨擦音，当即拍摄X线片确诊为右锁骨中段骨折，远端向下重叠错位。治疗方法：使用了架肩上提法、旋转变位法、架肩下牵法对位达三分之一左右，三天后复查时再次复位，使折骨对位对线良好，固定是使用大棉卷前后“∞”字固定法。治疗期间内服接骨药，外敷正骨散，两个月时痊愈，恢复正常工作。病例三  朱XX，女，19岁。房山县河北乡农民。患者于1978年4月18日外出打靶时，汽车翻进沟内摔伤左肩部，当时在本地区医院治疗，四天后又来我院就诊。症状与检查：局部有轻度肿硬，疼痛，有明显骨擦音，当即拍摄X线片确诊为左锁骨中段骨折，重叠错位。治疗方法：使用了架肩上提法、旋转变位法、架肩下牵法，然后用大棉卷前后“∞”字固定，每周复查一次，七周后痊愈，恢复正常工作。病例四  田XX，女，21岁。市政三公司工人。患者于1978年6月27日早上骑三轮车时不慎由车上摔下，当时在附近医院拍过X线片后，来我院就诊。症状与检查：头向左侧倾斜，左肩锁部肿胀，骨折部位向上突出，局部疼痛，左肩部活动受限，触摸时疼痛明显，并出现骨摩擦音，健侧手托伤侧，X线片确诊为左锁骨骨折，重叠错位。治疗方法：使用旋转变位法使骨折复位。复位后使用腋下大棉卷前后双“∞”字固定，每周复查一次，六周时拆除固定物，开始功能练习，八周时骨折完全愈合，恢复正常工作，治疗期间内服接骨药，外敷正骨散。名家名医论坛（一）北京罗氏正骨双“∞”字绷带加特殊垫片法北京罗有明正骨医院使用双“∞”字绷带加特殊垫片法治疗锁骨中外1/3骨折病人，效果显著。其方法为按锁骨外侧端的形状要求剪一硬纸板，一般为月牙形，长短与锁骨的长短相当，棉花包绕后，两面用胶布贴好。在断端的两侧加稳骨垫并用胶布贴好，稳骨垫的外面用胶布将硬纸板用“十”字交叉形按方向拉紧贴好，两头要贴紧，再用长约2-2.2M，宽0.5M左右的纱布条包裹的少许棉团的带，类似斜“∞”字形绷带固定结扎，再用后“∞”字绷带保持挺胸姿势。悬吊患肢于胸前，固定3-6周。整复后两周内的睡眠要取半仰卧位，不能平卧和侧卧，如果平卧则需要胸背放一小枕头，使胸部后伸（二）韦贵康，石印玉卧位复位加高低垫粘膏固定法韦贵康，石印玉等治疗锁骨骨折，一般多采用膝顶复位法，但是对于体质较弱，或多发骨折不能坐起者采用卧位复位法。建议整复后将高低垫放于骨折近端，粘膏固定后，用“8”字绷带或双圈固定患者于挺胸、肩关节后伸位4星期左右。治疗期间，睡眠时取仰卧位，在两肩胛骨之间纵向垫一窄软枕，使肩后伸，胸部挺起。 难点与对策难点一：整复时的要领 对  策：1.切忌使用粗暴手法；2.切忌反复手法推按，无需强调解剖对位；3.整复中，注意观察患者情况，防止发生意外，尤其是老年体弱患者。难点二：外固定的舒适性与病人的依从性相得益张病人的依从性则是后续治疗的保证，尽量使外固定牢固，又舒适是今后努力的方向。在使用外固定的同时应向患者交代清楚，包括外固定器具原理，使用方法、注意事项的教育等。健康宣教，外固定舒适性，依从性等都是保证外固定治疗成功的关键。难点三：锁骨骨折合并有肩锁/喙锁韧带损伤的复杂病例的处理锁骨远端骨折合并肩锁关节脱位时除了恢复骨折的稳定性外，还需要注意修复/重建喙锁韧带等结构。锁骨骨折合并有不稳定型肩胛颈等骨折及所谓的“双重损伤”时，需要小心处理，至少需要稳妥内固定一个部位，必要时需要有限内固定辅助外固定。 经验与体会锁骨骨折的处理也应当力求个体化治疗。锁骨骨折后应当创造条件实现骨性愈合。选择保守治疗主要是基于以下考虑。一方面，锁骨血运丰富，骨折后即便不予固定也可能自行愈合。另一方面，锁骨的主要作用是连接肩胛带与躯干畸形愈合对其功能影响甚微。因此，移位不明显或手法复位后较稳定的锁骨骨折，或患者对外形要求不高，应当选择非手术治疗，但要采取适当措施，如用“8”字绷带固定，将锁骨维持在复位后的位置上，以改善愈合的效果。对青枝骨折和无移位的骨折仅需用颈腕吊带保护，限制患肢活动即可。锁骨中1/3无肌肉附着，骨折后移位不严重，加上骨折即使畸形愈合对其功能也不会产生影响，多主张保守治疗。新生儿、婴幼儿的骨塑形能力强，锁骨骨折后不必过于计较解剖复位，在日后生长发育过程中可自行矫正存在的畸形。 预后与转归传统疗法治疗锁骨骨折曾经得到很高的评价，绝大部分病人愈合良好。近些年来，越来越多的文献却提出手术疗法尤其是钛钢板内固定才是最佳的选择，并认为传统疗法有许多的缺点和并发症。对锁骨骨折到底是保守治疗还是手术治疗，医学界也争论了很久。因为这两种方法都可以治好病人，又都存在风险。有人研究了2000多个保守治疗锁骨中段骨折的病人，只有3人，也就是不到0.1%的病人骨折没有愈合。而且保守治疗还可以避免麻醉风险等手术并发症。然而，保守治疗也不是没有风险。传统非手术疗法常采用“8”字绷带复位固定，需要病人长时间挺胸、叉腰、抬头，姿势极不舒服，一般难以忍受。再加上“8”字绷带经常松动，失去固定作用；有时压迫腋下血管神经，产生相应的危险并发症。另外，在治疗过程中，骨折有可能重新错位。保守治疗，虽然骨折愈合了，但近一半的病人可能留下疼痛、关节功能障碍、创伤性关节炎、胸廓出口综台征、伤口隆起、外观不雅、心理伤害等问题。锁骨骨折治疗后常见的并发症有：1 畸形愈合 ；2 骨不连 ；3 感染 ；4 术后再次骨折 ；5 皮肤刺激征 ；6.神经、血管受压；7.肩锁或胸锁关节创伤性关节炎。预防与调护睡眠时需平卧免枕，肩胛间垫高，以保持双肩后仰，有利于维持骨折复位。固定期间如发现神经或血管受压症状或固定绷带等松动，应及时调整绷带松紧度或随诊。疼痛及伤后心理的调理与护理、并发症的预防与护理等。 现代研究1  锁骨骨折的流行病学锁骨骨折是临床常见创伤性骨折，占全身骨折的2．6-5％ ，占肩部骨折的44-66％；男性患者数量约为女性患者的两倍[1]。较常见于年轻人，受伤原因常为运动伤、交通伤等中等能量或高能量创伤；老年患者常因跌倒等低能量创伤引起。常见的受伤机制有：摔倒时肩部着地受暴力撞击(占87％)、直接暴力打击(占7％)及受伤时患肢伸展支撑躯体(占6％)。2 相关的解剖结构锁骨呈“s”形，胸骨端与胸骨柄相连、肩峰端与肩胛骨肩峰相连，横架于胸廓前上方，保护臂丛神经及锁骨下血管，支撑肩胛骨，保证上肢的灵活运动。锁骨胸骨端粗大、肩峰端扁平，这种形态变化在锁骨中外1／3尤其明显，因此锁骨骨折多发生于中外1／3处。了解锁骨相关联韧带和肌肉的解剖结构有助于理解锁骨骨折的移位机制。锁骨肩峰端通过肩锁关节囊、肩锁韧带及喙锁韧带与肩胛骨相连，肩锁韧带主要限制其前后移位、喙锁韧带主要限制其向上移位。锁骨胸骨端通过胸锁关节与胸骨柄相连，胸锁韧带及肋锁韧带增强其稳定性。锁骨有多方面的作用与功能，对于维持正常肩部外观起重要作用，而且还保护锁骨下方经过的由颈部至腋窝的重要血管神经束[2]。同时也为许多肌肉和韧带提供稳定的起止点基础，因此有利于肌肉的收缩和功能的发挥[3]。锁骨前下表面有三角肌前部肌束及胸大肌附着，锁骨上表面外侧有斜方肌附着、内侧有胸锁乳突肌附着。锁骨骨折时，近端骨块由于胸锁乳突肌的牵拉向上移位，而远端骨块由于上肢重力作用向下移位[4]。3 骨折的分类Allman[5]根据锁骨骨折的解剖位置分型，Neer[6]根据骨折移位程度提出分型，对于锁骨远端骨折，以相关韧带的损伤分成亚型。Craig[7]改良了Neer和Allman的分型，将锁骨骨折分成中段、远端、近端骨折。其分型得到了广泛应用。Craig将锁骨骨折分为三型：Craig Ⅰ型为锁骨中段骨折。CraigⅡ型为锁骨远端骨折：根据骨折和喙锁韧带损伤程度的不同，分为五个亚型，Ⅰ型：发生于喙锁韧带外侧，因喙锁韧带仍与锁骨连接维持其位置，此型多无移位；Ⅱ型：发生于喙锁韧带内侧，近侧骨折段失去牵拉固定而容易向上错位，而上肢重量和肌肉牵拉使远骨折段下移；Ⅲ型：外侧端包括肩锁关节面的骨折，该型骨折几乎全能愈 合但易引起肩锁关节退行性关节炎；Ⅳ型：儿童喙锁韧带与骨膜相连而骨折近段移位；Ⅴ型：粉碎骨折，喙锁韧带附着骨折与远近骨折端分离。CraigⅢ型锁骨近端骨折：此型多无移位，该处骨折可能累及锁骨内侧生长板，该骺板大约在30多岁时才闭合。除非有严重移位或神经血管损伤，一般不需手术。Rockwood将锁骨远端骨折分3型[8]，临床应用也较为广泛：Ⅰ型为微小移位骨折，此类骨折发生于椎状韧带与斜方韧带之间或喙锁韧带与肩锁韧带之间，韧带完整；Ⅱ型为移位骨折，由于喙锁韧带受损，近端锁骨向上移位，远端锁骨无明显移位；Ⅲ型为累及肩锁关节面的骨折。     4 治疗现状4.1 Craig I型锁骨中段骨折 大部分无移位或移位很小的锁骨中段骨折均可以采用保守治疗，不愈合率低[9]。但对移位的锁骨中段骨折治疗认识有变化，成人锁骨骨折治疗的影响因素很多，包括骨折的位置、合并损伤以及患者的一般情况等。既往大多数锁骨骨折均采用非手术方法治疗[10]，原因之一是当时的观点认为不论采用何种治疗方法，锁骨骨折通常可以顺利愈合，不愈合非常罕见[11]。而新鲜的锁骨骨折如果采用手术治疗往往带来很多问题，如骨折不愈合、疼痛、瘢痕等，常造成比非手术治疗更差的结果。一般认为锁骨骨折的手术治疗适应证为[11、12]：①合并神经血管损伤；②骨折端软组织嵌插，闭合复位失败；③开放骨折；④患者对外形要求较高，特别是年轻女性；⑤多发创伤；⑥锁骨远端II型骨折；⑦“漂浮肩”；⑧骨折移位明显，严重压迫皮肤；⑨患者不能配合闭合复位制动，例如帕金森病、癫痫；⑩畸形愈合、不愈合。虽然从上个世纪20年代已有200余种闭合复位外固定的方法被提出，但在临床应用中几乎不可能达到对锁骨骨折的有效制动，特别是对于锁骨中段骨折，在经过闭合复位外固定后很难维持复位[12]，骨折通常会按照原始的移位方向畸形愈合。既往的观点认为锁骨骨折即使发生畸形愈合对功能的影响也很小，只是影响美观而已，不具有临床意义。近年来，随着人们认识的深入与Constant Shoulder评分、DASH(the Disability of the Arm,Shoulder and Hand)评分等评分系统的应用，以及对锁骨骨折预后的评价方式由以外科医生为中心(Surgeon based)的方式转为以患者为中心(Patient oriented)的方式，发现了锁骨骨折畸形愈合的一些并发症，例如进行性肌肉力量障碍引起的功能受限、肩关节畸形、疼痛和神经血管损伤等一系列问题。Hill等[13]报道了对于242例锁骨中段骨折的保守治疗，52例(15％)发生不愈合。Zlowodzki等[14]对2144例锁骨中段骨折的治疗进行了循证骨科的研究，非随机非对照数据显示，钢板固定组的不愈合率为2．5％，非手术组的不愈合率为5．9％；其中移位的锁骨中段骨折，钢板固定组不愈合率为2．2％，非手术组不愈合率为15．1％。而随机对照数据则显示钢板固定组不愈合率为0，非手术组不愈合率为24％，采用钢板内固定可以显著降低不愈合率。另外，非手术组44％对肩关节外观不满意，30％合并上肢神经症状。这些问题的发现使锁骨骨折的治疗产生了很多争论，锁骨骨折的手术治疗受到越来越多的关注。加拿大创伤骨科协会(Canadian Orthopaedic Trauma Society) [15]在一项多中心、随机、对照、前瞻性研究中，对疗效的评价采用了以患者为中心的方式，结果显示手术组的Constant Shoulder评分、DASH评分对于肩关节外观的满意程度显著高于非手术组。推荐对成人锁骨中段移位骨折采用Ⅰ期切开复位钢板内固定。也有学者对新鲜的锁骨中段骨折I期钢板内固定的效果提出了疑问。Bostman等[16]随访了103例采用钢板内固定治疗的新鲜移位锁骨中段骨折，发现并发症发生率较高，为23％(24／103)，包括感染、不愈合、钢板断裂、内固定物失效导致畸形愈合和再骨折等，认为对新鲜的锁骨中段骨折使用钢板内固定应慎重，适用于希望快速缓解疼痛且对功能锻炼有较高要求的患者。手术固定分髓内中心固定和钢板偏心固定两种。髓内中心固定包括例如Hagie针、改良Hagie针、Knowles针、Herbert钉、Sleinmann针、弹性髓内钉、松质螺钉和克氏针。髓内固定具有微创和并发症少等优点，但由于非坚强内固定，容易发生游移，不能很好控制旋转，可能引起骨折短缩，还有克氏针断裂移位至颈部的报道[17]。现在已经设计出可防止针滑移的尾端带锁钉的髓内固定，这种新技术能避免穿透中段皮质，也就能阻止其从中段滑移[18]。钢板可以对骨折端进行加压，有效控制旋转，但由于需要剥离软组织，会在一定程度上破坏骨折的血运；一般来说，锁骨的髓内固定适用于不太粉碎的骨折以及仅存在一蝶形骨块的骨折类型，而钢板固定适用范围较广。Zlowodzki等[14]报道钢板内固定致锁骨中段移位骨折不愈合率为2．2%，髓内固定不愈合率为2%，两者相差不大。对于钢板和髓内固定的优劣，尚需要进一步系统研究来证实。另外，采用钢板治疗时，钢板可放置于锁骨上表面或前下表面。Robertson等[19]生物力学实验证实，钢板放置于锁骨上表面具有更强的稳定性。而钢板放置在锁骨前下表面具有钢板突出不明显；从前向后置入螺钉，固定螺钉长度更长[20]；避免螺钉损伤锁骨下方的神经血管束等优点。Favre[21]建议治疗普通患者锁骨骨折，宜将钢板放置于锁骨前下表面，而治疗肩部易受撞击伤的患者(如冰球运动员)则宜将钢板放置于锁骨上表面。综上所述，锁骨中段骨折是否手术治疗存在争议，采用髓内的中心固定还是钢板的偏心固定、钢板放置部位要根据骨折和患者的具体特点来决定。4.2 CraigⅡ型锁骨远端骨折 锁骨远端骨折约占锁骨骨折的15％，其中Ⅱ型属于不稳定骨折，虽然早期曾有学者认为也可采用保守治疗[22]，但是保守治疗常难以维持复位，引起骨折延迟愈合与不愈合，影响肩关节功能，因此该型骨折常需手术治疗[5,7,23]。由于锁骨远端特殊的解剖关系，其与肩峰和喙突分别构成关节和联结，手术治疗的方法有经皮克氏针固定、张力带固定、重建喙锁韧带、皮质骨螺钉固定及钩钢板固定治疗等，尚无金标准。锁骨远端钢板最初通过固定肩锁关节用于治疗肩锁关节损伤。Flinkkila等[24]通过临床对照研究结果，推荐使用锁骨钩钢板治疗锁骨远端不稳定骨折。此后多位学者的研究均表明锁骨钩钢板治疗锁骨远端不稳定骨折可以获得较高的愈合率和较好的肩关节功能。文献报告其满意率约为90％左右，但是问题是病人术后肩痛及肩关节僵硬，不同程度的肩峰撞击，另外有锁骨骨吸收，围内植物周围骨折。因此锁骨钩钢板一般应在肩关节运动恢复至前臂可完全举过头前，即术后8～l2周时取出。然而,过早的取出钢板则有复位丢失的危险[25]。近年对锁骨远端骨折比较重视喙锁韧带重建技术，既可以使用辅助器械缝合或内植韧带替代物，如Dacron，Mersilene带，编织聚乙烯带，Endobutton，缝合锚等，也可以使用自体肌腱重建韧带，如半腱肌，股薄肌，趾伸肌腱等，临床需根据具体情况选用。4.3 CraigⅢ型锁骨近端骨折 锁骨近端骨折约占锁骨骨折的5％，由于此类骨折发生率较低。目前尚缺乏对其系统的研究以及不同类型骨折对治疗以及预后影响的大量报道。Throckmorton等[26]回顾了57例锁骨近端骨折的患者，发现这类骨折多为闭合骨折，一般无合并神经血管损伤，但是患者常合并多系统的创伤。在治疗上极少采用手术治疗，且在随访时患者无明显疼痛的症状，说明对这类骨折采用保守治疗效果可以接受。该研究还表明锁骨近端骨折的患者死亡率高达20％(11/55)，11例患者在伤后1个月内死亡，其原因可能是合并多系统损伤。5 并发症5.1 畸形愈合 锁骨骨折畸形愈合通常无明显症状，主要影响患处外观，有研究表明一定程度的畸形愈合影响患肢功能，锁骨短缩>1.5cm会导致肩部不适、功能受限等[27]。有症状的锁骨畸形愈合，如疼痛、威胁到锁骨下神经血管束及患肢无力等，具有手术指征，为了改善症状，须行截骨矫正、植骨手术治疗[28]。5.2 骨不连 移位锁骨中段骨折骨不连的发生率为1-15%，锁骨远端骨折保守治疗，骨不连发生率为11％ 一40％[29]。骨不连的危险因素有高龄、骨折移位的程度及粉碎程度等。锁骨中段及远端骨折骨不连常伴有疼痛、患肩活动受限及患肢无力等症状，偶尔有神经血管症状如胸廓出口综合征、锁骨下静脉受压等[29]。有症状的锁骨骨不连常采用切开复位钢板内固定治疗；对于肥大型骨不连须切开复位、取局部骨质植骨坚强内固定治疗[29,30]，对于萎缩型骨不连需常规取髂骨植骨以恢复锁骨长度及减少骨愈合时间[20、31]。锁骨远端骨不连的治疗方法取决于远端骨块的大小，如果远端骨块较小且喙锁韧带完整，建议切除远端骨块；如果远端骨块较大，则采取切开复位内固定治疗，方法如同新鲜锁骨远端骨折的治疗[29]。5.3 感染 伤口感染是锁骨骨折术后较常见的并发症，其发生率约为5％[32]。大部分伤口感染可通过局部清创换药、抗生素及骨折愈合后取出内固定物得到控制。5.4 术后再次骨折 文献[32]报道锁骨骨折术后再次骨折发生率为1％ 一2％。由于钢板并不覆盖锁骨全长，术后患肩外伤则可能导致原钢板的近端或远端锁骨骨折。常需采用更长的钢板内固定治疗[33]。5.5 皮肤刺激征 由于锁骨表面皮肤软组织较薄，锁骨骨折术后钢板突出较常见，影响美观，尤其发生于体瘦的患者。钢板放置于锁骨前表面可减少此并发症[33]。陈云丰等[34]报道采用弹性钉治疗锁骨中段骨折，皮肤刺激征发生率约为7％，术中应注意将开口位于锁骨内侧前下方骨皮质，钉尾平贴骨面折弯且尽可能短，以避免此类并发症。6 新生儿锁骨骨折文献报道新生儿锁骨骨折的发病率为0.4-0.84%[35,36]，多数研究者以新生儿住院期间临床查体为主，但如常规对新生儿进行X线检查或新生儿出院2周后复查，则发生率更高，青枝型骨折及骨折部位无移位者临床上易漏诊，故实际发生率应高于统计数据。对于新生儿锁骨骨折的诊断，为了避免新生儿接受放射线照射，近年来国内外均有学者提倡用B超检查来诊断和随访，检出的阳性率和X线检查相近[37]。新生儿骨皮质未完全成熟和骨化，超声的传播和穿透没有大的障碍，可以清晰地显示骨性结构。锁骨骨折时可探测到锁骨骨皮质连续性中断，骨折线处显示低回声区：如有移位可清晰显示断端的移位踪影距离和角度，断端随新生儿呼吸和哭闹而上下移动，周围软组织肿胀，愈合后还可探测到骨痂的回声。该病发生率与肩难产，器械助产有明显的相关性[38]，常见于巨大儿。新生儿锁骨骨折多不须特殊处理[39]，采用保守治疗此类骨折效果良好。故对于此类骨折重在预防：（1）产前检查：如估计胎儿体质量＞4000g，可能有头盆不称，伴有产程异常，尽量选择安全的剖宫产分娩方式，以减少肩难产、锁骨骨折、臂丛神经损伤的发生；（2）对产程较快的，第2产程指导产妇适当放松，使胎儿不要娩出太快，产程中，密切观察产程，发现胎方位异常，及早纠正体位；（3）分娩过程中注意接生手法，胎头娩出后，让胎头自行复位，不可行过度的外旋转，娩肩时不必急于娩出，待前肩充分娩出后再轻抬后肩，此时保护会阴的手不可过度用力，以免胎肩受压。 评述与展望锁骨骨折的治疗方法目前存在着众多的争论，认识也在不断更新。锁骨中段骨折是否应该手术，既往认为锁骨骨折保守治疗愈合率高于手术，但目前研究认为可能并非如此，目前比较统一的意见是对于开放骨折、合并血管损伤、进行性神经受损、漂浮肩、移位的病理骨折以及原始骨折短缩大于2 cm、合并有多发伤、皮肤受损潜行剥脱、双侧锁骨骨折、无法忍受长时间制动、对外形美观有较高要求以及存在帕金森病、癫痫、颅脑损伤等神经精神疾患的患者，选择手术治疗，其他患者应采用非手术治疗方法。另外，对于不稳定的锁骨远端骨折应尽早手术治疗。锁骨骨折内外固定方法众多，仅闭合复位外固定就多达200余种，这也证明没有治疗该病的“金标准”。手术方式主要包括钢板固定和髓内固定两种。钢板可进行加压，有效地控制旋转，对骨折进行牢固固定以利患者进行日常生活，因此目前仍是内固定中相对的“金标准”。髓内固定仅适用于不太粉碎的骨折以及仅存在一蝶形骨块的骨折类型，其中克氏针虽然在基层中广为应用，但很容易发生游移、断裂，不能很好地控制骨折端的旋转，需要牺牲患者早期肩关节功能康复，目前不太建议使用。大多数(80%以上)锁骨骨折需要保守治疗，有多达200多种外固定方法可供选择，传统的“8”字绷带简单易行，其它很多的治疗方法好像也不错，但均在稳定性和舒适性上强差人意，在实践中，真正维持骨折的复位很难，患者经常感到极不舒适，并且各种固定方法之间在结果上没有明显的差异，没有保守治疗的“金标准”，这也是外固定方法众多的原因。保守治疗过程中医师的规范操作及病人的依从性都是非常关键的问题。医师的规范操作是医疗质量的保证，我们在这方面也进行了大量的实验和临床研究，努力使医师的操作规范化，外固定带压力标准化，进一步改良外固定器具，避免并发症等不良事件的发生。病人的依从性则是后续治疗的保证，在使用外固定的同时应向患者交代清楚，包括外固定器具使用方法、注意事项的教育等。锁骨骨折的处理应当力求个体化治疗，例如需根据患者的经济状况、患者的意愿、职业、年龄、性别、医生的水平、医疗单位的条件，甚至是费用问题，如何在各种综合条件下获得最佳诊疗效果，这也是骨科循证医学的问题。研究方面，为了与国际国内同行进行有效交流，使用与国际接轨的肩关节功能评定系统是相当重要的，目前国际上大多采用ASES、Conslant、UCLA、SST、VAS等系统评价肩关节功能，而国内众多涉及锁骨骨折文章特别是中医保守治疗类的文章大多未采用这些评价系统。另外，在活的人体上在不损害患者利益、不违背医学伦理的情况下观察外固定的生物力学，将是下一步研究的目标。

          膝关节返修可分几个阶段:术前准备,术中技术,术后治疗与康复等,我们也按此顺序进行论述。为避免重复我们建议读者阅读髋关节返修文献。   尽管膝关节返修的假体有不同的固定方法,我在本文推荐的是骨水泥固定方法。术前计划不同的诊断    全膝置换术后病人主诉疼痛时，医生应该明确导致疼痛的原因,是由骨、植入假体、关节周围软组织、膝周神经或者由其他区域失常所引起的。    由内固定物和骨所导致的疼痛通常是其中之一或两者都松动所致，非限制型假体常常会出现胫骨疼痛，而后方稳定型假体常常会导致股骨疼痛。非骨水泥型假体松动包括生物力学固定的失败和继发性松动，无症状的假体松动较少见。即使是生物力学固定，带有髓腔柄的非骨水泥半限制型膝关节假体的患者也会出现疼痛，但这种情况的发生没有非骨水泥型全髋关节置换频繁。非限制型假体置换的失败不是因为松动的缘故，而是因为韧带无力和／或韧带受力过度导致该区域疼痛。   行髌股关节置换者，该区域疼痛多是髌骨假体松动或骨折的征象；髌股关节没有置换的，关节炎或许是疼痛的原因。但是，即使有放射学改变，也通常不会产生疼痛或极少发生疼痛。髌骨表面未被清理修整的病例也有可能疼痛。疼痛的其他原因还有假体设计、植入的假体不匹配等。髌股关节相对前移或屈曲轴线前移会引起髌骨侧方移动时疼痛。    尽管疼痛会引起骨质承受异常的压力和软组织紧张，股骨与胫骨假体半脱位主要引起感觉不稳。各种各样的因素会导致半脱位，包括：－植入非限制型假体后，韧带与关节囊力量不足；－重建的关节囊、侧副韧带及关节周围肌肉力量不足或者植入半限制型全膝假体材料缺陷；－全限制型假体植入后材料缺陷。      后稳定型假体的股骨或胫骨骨折，通常靠近股骨柄末端骨折；金属假体部分骨折如假体柄、髁假体、关节连接装置可能是骨与假体引起疼痛的根源。     与软组织改变有关的疼痛或许是瘢痕、筋膜裂口或者腱鞘炎的结果；不恰当的安装技术或植入不够稳定的假体，引起无力的肌肉过度紧张，会产生非生理性压力，因而导致疼痛。        异位骨化也可发生，但很少；全膝置换后可能会出现与交感神经营养不良反射（Sudeck创伤后反射性萎缩）相类似的症状。     周围神经局部改变是引起疼痛的几个主要原因之一，隐神经髌下支（或股皮神经的前分支，较少见的）可能在以前的手术中切断，并形成神经瘤；也可以是周围神经被前次手术的瘢痕所卡压。这会损害髌前和髌下区域的感觉并出现Tinel征阳性。疼痛区域局部麻醉后会减少疼痛，常见的腓总神经损伤也可以出现疼痛。    身体其他部位，尤其是躯体的近端失常引起的疼痛会影响膝关节。有时疼痛由髋关节炎或髋关节置换手术失败所导致，由髋关节置换后产生的疼痛症状，也可归因于骶髂关节和腰椎，通过髋关节供养皮肤和膝关节以下平面感觉的神经可能在前次髋部手术中受损，产生膝关节疼痛。这包括股神经及其分支、隐神经、闭孔神经和骶神经等。     每个膝关节外科医生都会碰到膝关节难题，表现为病人与内科医生都难以描述、难以定位的持久疼痛，。这样的疼痛或许在第一次手术之前就已经存在，手术及翻修后疼痛依旧，甚至关节僵硬后仍持续疼痛。这样的病人经常会经历有心身异常。膝关节比髋关节更易受心身问题的影响。然而，这种怀疑的客观证据很难找到，这种假定的诊断只适合缺乏肯定结论的患者。     和髋关节一样，假体周围感染可以是急性的，也可以是慢性的。慢性感染可包括不典型疼痛或根本不痛，其他感染的典型特征可能没有。     全膝关节置换翻修的主要原因包括： －假体之一或两者都有无菌性松动；－股骨与胫骨间半脱位或不稳定；－畸形；－聚乙烯安装后异常增加的摩擦力和塑料畸形，这通常是半脱位或畸形后过度负重的后遗症，通常在负重面过小，特别是关节面不匹配的情况下发生；－金属部件疲劳骨折；－股骨与胫骨骨折，不适合行内固定；－髌股关节前移造成髌股关节疼痛（无论髌骨未被置换，部分或全部置换）；－肢体活动受限，按摩手法无法解除，关节活动受限，只有再次胫骨截骨术解决；－膝过伸时,令患者不安；－假体周围感染，冲洗术无法控制感染，需要一期或二期翻修来置换假体。 不包括假体置换的翻修有：－第二次半髌骨切除或全髌骨切除；－假体置换后无需置换髌骨的手术，诸如骨赘切除、钻孔、软骨打磨；－髌骨外侧支持带的再次松解；- 手法松解;－滑囊的再次切除；（髌骨弹响综合症的机理及手术清理术）－髌下神经瘤的切除与其他神经的处理；－去除异位骨化；－破损假体部分的替换；－放置冲洗装置,试图控制急性假体周围感染，或者控制败血症。 实验室检查评估，血制品的控制，放射学评估    除标准的术前检查以外，全膝关节翻修术要求生物学微观检验，血制品的控制和某些放射学检查。关节镜检查在首次全膝关节置换术前很重要，决定是否具有置换或截骨术的适应证，以及翻修的必要性。在全膝置换翻修中，关节镜并不扮演重要角色，在多数情况下，关节镜在怀疑假体周围感染，而关节穿刺术不能肯定的情况下，取活检是有价值的。       如果创伤骨科/关节外科/肢体矫形的疑难手术病例需要提供咨询,可发到：xushuchai008@126.com

单髁膝关节置换属于非制约性（non-constrained）人工膝关节置换。膝关节的运动是多性的，其运动不但有矢状面上屈伸运动，还有冠状面上的内收和外展运动，以及横断面上的旋转运动。屈伸运动的旋转轴也不是固定的，而是沿着股骨髁上的“J”字形轨迹变化的。因此，理想的人工膝关节置换术后也应能完成这些生理的膝关节运动。单髁型及单间室型假体、Marmor的模量型假体、Gunston 的多中心型假体等均属于非制约性人工膝关节，其制约性几乎完全依靠磨擦。关节面破坏比较局限、股骨关节面或胫骨关节面仅有一侧（内侧或外侧）破坏、韧带松弛引起的不稳定和畸形轻微的病例可使用这类假体。当然，对这类病变可能也有其他选择，如新鲜异体骨软骨移植等。  单髁膝关节置换术适应症： - 单髁缺损；- 韧带完整 (膝关节稳定)；- 轴偏：   最大10°- 伸展迟缓    < 5°- 体重最大  不超过90 kg    如图所示：雪橇式（sled）单髁膝关节置换术中操作示意图(此为标准切口，也可用微创切口)雪橇式（sled）单髁膝关节置换术试模及前后X-RAY片     单髁膝关节置换术前，如果适应症挑选合适，医生手术精良，术后一般使用7-10年，也有假体保存１８年记录，且关节间隙保持良好的报告。                形态多样化的金属片置换，可以满足高要求，高运动量，快速恢复的年轻患者，图为软骨置换术        目前，单髁置换术的技术又有新的改进，所以其适应症也有改变。必要时单髁置换也可以同时做力线的矫正手术，如截骨矫形术。有些病例则适应症有放宽的可能，需要根据医生的理解与手中的器具及医疗单位的技术平台做决定。如以上图片显示的是单髁并单侧置换，比传统单髁置换手术更小更简单，但是适应症更窄更严（作者许树柴根据最新文献查阅到，名字叫股骨髁Hemi Cap）,某种程度叫它软骨置换术也可。其实，对于类似于此类骨软骨缺损，有人使用塑料橡胶垫/异体骨软骨替代，也取得了一定的疗效。      但是多数膝单髁假体置换多为过渡性手术，希望能延缓全膝置换术与返修术。

Knee Arthroscopy    膝关节镜Arthroscopy is a common surgical procedure in which a joint(arthro-) is viewed (-scopy) using a small camera. Arthroscopy gives doctors a clear view of the inside of the knee. This helps them diagnose and treat knee problems.关节镜是使用小型相机常见的外科手术。关节镜能给医生提供膝关节内的具体情况。这将帮助他们诊断和治疗膝关节问题。Technical advances have led to high definition monitors and high resolution cameras. These and other improvements have made arthroscopy a very effective tool for treating knee problems. According to the American Orthopaedic Society for Sports Medicine, more than 4 million knee arthroscopies are performed worldwide each year.技术进步使高清晰度显示器和高分辨率摄像头慢慢出现。这些和其他方面的改进使关节镜成为一个非常有效的工具，用于治疗膝关节问题。据美国骨科运动医学学会，全世界每年有400多万台膝关节镜检查手术。Description  概述Arthroscopy is done through small incisions. During the procedure, your orthopaedic surgeon inserts the arthroscope (a small camera instrument about the size of a pencil) into your knee joint. The arthroscope sends the image to a television monitor. On the monitor, your surgeon can see the structures of the knee in great detail.关节镜是通过小切口完成。在手术过程中，你的骨科医生插入关节镜（约一支铅笔大小的小摄像头的仪器）到您的膝关节。关节镜将图像发送到电视监视器。在显示器上，你的医生可以看到非常详细的膝关节的结构。Your surgeon can use arthroscopy to feel, repair or remove damaged tissue. To do this, small surgical instruments are inserted through other incisions around your knee.医生可以用关节镜去感觉、修复或去除受损的组织。要做到这一点，小的手术器械通过其他膝关节切口插入。Preparing for Surgery    手术准备   If you decide to have knee arthroscopy, you may need a complete physical examination with your family physician before surgery. He or she will assess your health and identify any problems that could interfere with your surgery.如果你决定行膝关节镜手术，你可能需要在手术之前，接受你的家庭医生一次完整的身体检查。他将评估你的健康情况并明确可能影响您的手术的任何问题。Before surgery, tell your orthopaedic surgeon about any medications or supplements that you take. He or she will tell you which medicines you must stop taking before surgery.手术前，告诉的骨科医生你正在吃的任何药物或保健品。他会告诉你哪些药物必须在手术前停用。To help plan your procedure, your orthopaedic surgeon may order pre-operative tests. These may include blood counts or an EKG (electrocardiogram).在制定手术方案前，骨科医生会要求你进行术前检查。这些检查可能包括血常规心电图等。Surgery   手术Almost all arthroscopic knee surgery is done on an outpatient basis.几乎所有的膝关节镜手术是在门诊完成的。Arrival   准时到达Your hospital or surgery center will contact you with specific details about your appointment. You will likely be asked to arrive at the hospital an hour or two before your surgery. Do not eat or drink anything after midnight the night before your surgery.您就诊的医院或中心将与你约定具体细节。您可能会被要求提前一两个小时到达医院，从手术的前一天晚上开始要禁饮食。Anesthesia    麻醉When you first arrive for surgery, a member of the anesthesia team will talk with you. Arthroscopy can be performed under local, regional, or general anesthesia.你刚到手术室，麻醉小组的成员将与您交谈。关节镜手术可以在局部、区域或全身麻醉下进行。· Local anesthesia numbs just your knee· 局部麻醉麻醉的只是你的膝盖· Regional anesthesia numbs you below your waist     区域麻醉麻醉部位为腰部一下· General anesthesia puts you to sleep    全身麻醉会让你睡觉The anesthesiologist will help you decide which method would be best for you.麻醉师将帮助您决定哪一种麻醉方法将是最适合你的。If you have local or regional anesthesia, you may be able to watch the procedure on a television monitor. 如果您进行局部或区域麻醉，您可以到电视屏幕上观看的手术过程。Procedure    手术过程The orthopaedic surgeon will make a few small incisions in your knee. A sterile solution will be used to fill the knee joint and rinse away any cloudy fluid. This helps your orthopaedic surgeon see your knee clearly and in great detail.骨科医生会在你的膝关节做一些小切口。无菌溶液将被用于填充膝关节和洗去混浊液。这有助于医生清楚、详细地看到你的膝盖。      Your surgeon's first task is to properly diagnose your problem. He or she will insert the arthroscope and use the image projected on the screen to guide it. If surgical treatment is needed, your surgeon will insert tiny instruments through another small incision. These instruments might be scissors, motorized shavers, or lasers.医生的首要任务是要正确诊断您的问题。插入关节镜后，根据屏幕上的图像来探查膝关节。如果需要手术治疗，您的医生会通过另一个小切口插入微小的器械。这些器械可能是剪刀，电刀，或激光器。This part of the procedure usually lasts 30 minutes to over an hour. How long it takes depends upon the findings and the treatment necessary.这部分程序通常持续30分钟到一个多小时。需要多长时间取决于探查结果和必要的治疗。Arthroscopy for the knee is most commonly used for:关节镜检查对膝关节的用处表现在：· Removal or repair of torn meniscal cartilage· Reconstruction of a torn anterior cruciate ligament· Trimming of torn pieces of articular cartilage· Removal of loose fragments of bone or cartilage· Removal of inflamed synovial tissue· 去除或修复撕裂的半月板 · •撕裂的前交叉韧带的重建 · •修复关节撕裂的软骨 · •去除骨或软骨的松散碎片 · •去除发炎的滑膜组织Your surgeon may close your incisions with a stitch or steri-strips (small bandaids) and cover them with a soft bandage.医生可能会用缝线或免缝胶条关闭您的切口，并用柔软的绷带覆盖。You will be moved to the recovery room and should be able to go home within 1 or 2 hours. Be sure to have someone with you to drive you home.你将被送到恢复室，一般能在1或2小时内回家。一定要有人开车送你回家。 Recovery    预后Recovery from knee arthroscopy is much faster than recovery from traditional open knee surgery. Still, it is important to follow your orthopaedic surgeon's instructions carefully after you return home. You should ask someone to check on you the first evening you are home.膝关节镜手术比传统开放膝关节手术恢复要快得多。不过，在你回家后要仔细按照医生的指示，你应该找个人照顾你在你回家的第一个晚上。Swelling   肿胀Keep your leg elevated as much as possible for the first few days after surgery. Apply ice as recommended by your doctor to relieve swelling and pain.尽可能保持你的腿抬高在手术后的最初几天。按照医生建议，冰敷以减轻肿胀和疼痛。Dressing Care    敷料护理You will leave the hospital with a dressing covering your knee. Keep your incisions clean and dry. Your surgeon will tell you when you can shower or bathe, and when you should change the dressing.您离开医院时膝关节是用敷料包扎的。保持刀口的清洁和干燥。医生会告诉你，当你可以淋浴或洗澡，你要更换敷料。Your surgeon will see you in the office a few days after surgery to check your progress, review the surgical findings, and begin your postoperative treatment program.医生在你术后几天会检查术后情况，回顾手术所见，并开始您的术后治疗方案。Bearing Weight   负重Most patients need crutches or other assistance after arthroscopic surgery. Your surgeon will tell you when it is safe to put weight on your foot and leg. If you have any questions about bearing weight, call your surgeon.大多数患者在关节镜术后需要使用拐杖或其他助行器。医生会告诉你什么时候负重对于你来说是安全的。如果您对负重有任何疑问，请致电您的医生。Driving   驾车Your doctor will discuss with you when you may drive. This decision is based on a number of factors, including:医生会与您讨论你何时可以驾驶。这一决定是基于多种因素，包括：· The knee involved· Whether you drive an automatic or stick shift· The nature of the procedure· Your level of pain· Whether you are using narcotic pain medications· How well you can control your knee.· 涉及的膝关节· 你驾驶的是自动或手动变速箱 · 驾车的性质 · 你的疼痛程度 · 是否使用麻醉止痛药 · 您如何很好地控制你的膝关节。Typically, patients are able to drive from 1 to 3 weeks after the procedure.通常情况下，患者可以在术后1～3周内驾车。Medications   药物Your doctor will prescribe pain medication to help relieve discomfort following your surgery. He or she may also recommend medication such as aspirin to lessen the risk of blood clots.医生会开止痛药，以帮助缓解术后不适。也可以推荐药物，如阿司匹林，以减少血栓形成的风险。Exercises to Strengthen Your Knee加强功能锻炼以增强你的膝关节You should exercise your knee regularly for several weeks after surgery. This will restore motion and strengthen the muscles of your leg and knee.Therapeutic exercise will play an important role in how well you recover. A formal physical therapy program may improve your final result.你应该在术后的几个星期内经常锻炼你的膝盖。这将恢复关节运动，并加强你的腿和膝盖的肌肉。 功能锻炼是你恢复的重要组成部分。正确的物理治疗方案可以改善你的手术效果。Complications and Warning Signs并发症和警告标志As with any surgery, there are risks associated with knee arthroscopy. These occur infrequently and are minor and treatable.与其他手术一样，膝关节镜手术也有相关的风险。这些不常发生，且是轻微和可以治疗的。 膝关节专科出诊时间：                                                                         盘状半月板示意图及其损伤的关节镜手术许树柴主任周一/三上午午在大德路门诊开诊，周六上午在二沙岛医院门诊。二沙岛骨科急诊24小时开通。病房电话：020－87351238－63621  电话：020－87351238－63621（办公室）  2007年中国COA大会（北京）关节镜会场的讲者之一    华裔骨科学会关节外科分会理事; 中国中西医结合骨伤科专业委员会中青年工作委员会副主任委员; 广东省创伤学会常委;国际内固定学会会员(AOAA);广州中医药大学附属广东省中医院医学伦理委员会委员.今年许树柴主任发表的有关膝关节研究方面的论文。1. 许树柴等。前交叉韧带重建术后康复方案选择的若干争议.中国中医骨伤科 . 2008,16(9):67-68 .2. 许树柴等。膝关节融合术进展 .国外医学-骨科学分册（现国际骨科杂志） . 2005,26(4):204-206.3. 许树柴等。污染离体骨折块在距骨开放性骨折中的处理策略－保留或丢弃.中华创伤骨科杂志 .2009,11(9):897-898.4. 许树柴等。同种异体骨软骨移植治疗膝剥脱性骨软骨炎1例 .中国中医骨伤科杂志 . 2007,15(10):50-51 .5. 许树柴等。儿童髌骨先天性脱位并髌骨软骨冠状面骨折1例.中国矫形外科杂志.2009.17(20):1598-1599.6. 许树柴等。膝关节脱位的外科治疗。中国中医骨伤科杂志 . 2006,14(6):36-387. 许树柴等.Blout病1例报告。中国中医骨伤科杂志 . 2007,15(10):51-52 .     骨软骨损伤的微骨折技术         骨软骨损伤的软骨置换技术     骨软骨缺损的同种异体骨软骨移植