膝关节翻修术骨缺损的植骨术（ENDO-KLINIK铰链膝的方法）

　    在德国汉堡ENDO-Klinik医院进修时，接台手术中间小息，与德国人工关节大师们在一起。

    下面以图解方式说明膝关节翻修术骨缺损的植骨术。

1－2. 无论是骨不连的治疗还是传统的关节翻修手术，填充植骨经常性使用。硬化骨的表面应予磨钻准备成骨粗糙面。这样有利于颗粒骨及填充紧压的植骨块附在其不平坦的表面。紧密植骨有利于骨水泥层与假体柄的把持力。

   另外硬化骨表面的粗糙化有利于刺激骨的生长，使之新骨容易长入紧压的异体骨中。异体骨植入的远端髓腔应塞紧适当大小及深度的塞子，这样有利于填充骨块的稳定性及假体的稳定性，髓腔旁的皮质骨空洞或缺损应予金属网或垫片，如钛板予充塞。

   如果胫骨近端有大块缺损，可应用胫骨钛板，钛板经精心裁剪塑形后与胫骨近端形态相似，予螺钉固定之（如图1-2）。

   骨水泥注入时应从深部退到浅层，应用含抗生素的骨水泥，最好使用有喷嘴的骨水泥枪，注入骨水泥时髓腔内放入小号导尿管予负压吸引,使之在骨水泥与髓腔间不要有空气腔形成，假体应在骨水泥呈液态阶段时插入，不应过早与过迟。

3．骨的植入

   所用异体骨最好在术中作第二次消毒，可用辐射法或巴斯德氏杀菌法置入65-70°生理盐水中，这种放射剂量或温度对骨生长能力影响不大。

   首先剔除软组织与软骨，然后可使用骨粉碎机制成颗粒骨。

   然后颗粒骨放入40-50℃的生理盐水冲洗去脂肪，然后使用消毒生理盐水及纱布巾予反复淹没\冲洗，过滤后拧干备用。

   通过去脂肪可以预防免疫排斥反应干扰骨生长能力，也可耐受高强度的摩擦力（颗粒骨与骨水泥之间）,在植入假体应用骨水泥之前颗粒骨应予自体血液浸泡（见图3）。

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图 1-             图 3                     

4．胫骨侧

    拆除假体后,原有的骨水泥及软组织必须清除，硬化的骨表面用磨钻使之粗糙化。可使用胫骨近端钛板植入，钛板被良好塑形及用螺钉固定,固定螺钉应从胫骨缺损之圆柱内向外操作，近端的植入钛网的边缘必须钝化且光滑。

   髓腔磨钻的深度必须深入到正常髓腔2cm，髓腔内的假膜及软组织都应移去。皮质骨缺损应用金属网予覆盖，填充以cerclage 或特殊可吸收组织物，cerclage不能过紧。远端塞子应比所扩骨髓的钻头大2mm，塞子以螺纹形式与长杆连结，并且中置，塞子应超过原先翻修骨髓空腔顶端至少1cm（见图4）。

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          图5                   图6   

5．骨髓腔填充异体颗粒骨，使用植骨远端紧压杆压缩，植骨压缩杆直径不要比空腔大，如果植骨紧压杆直径比实际空腔大，则可能发生骨折。

   紧密地植骨直至远端压缩器的刻度与所需深度一致，与胫骨近端或胫骨修补之钛板平面相平（见图5红线）。

6．再次填入适量骨，沿中置导杆（连接塞子）置入假体试模块（中空，以利导杆插入）及接好手柄保持正确方向后植骨，并依次压紧先使用大号植骨压缩压缩器压紧，注意保持正确方向及中置。如果试模压缩器很容易插入则需进一步植骨，最后使用最小号植骨紧密杆压缩之。必须要充分足够植骨。(见图6)

7．再次使用近端骨压缩子使在试模充填器与胫骨皮质骨之间的植骨块紧密，如有胫骨近端钛网，则钛网内应予紧密植骨。

   取下手柄，确认试模压缩子胫骨柄位于中正，随之再次拧上手柄，拔出胫骨压缩子，以便于骨水泥注入。骨水泥必须在液态性注入。植骨的髓腔底部放入一带有负压吸引的细尿管，使用带有圆锥形喷嘴的骨水泥枪注入骨水泥，不要损害及松动已压缩紧了的植入骨壁。

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图 8               图  9                    1

8．股骨侧

    原有的骨水泥及软组织膜应小心刮除，皮质骨的骨缺损应用金属网予覆盖固定。所有髓腔内硬化骨的表面使用电磨钻予以创新成粗糙面，这样有利于植骨的愈合。

   塑料髓腔塞子应比髓腔直径大2mm，塞子与中置杆以螺纹连接，塞子应比股骨髓腔压缩子深至少1cm。髓腔内空腔植入异体颗粒骨，颗粒骨植入时应用压缩子压紧压实，所用压缩子的直径必须比髓腔直径稍小，如果压缩子的直径大于髓腔的实际大小，则可能在加压时发生骨折，髓腔底部植骨必须牢固。

9．髓腔底部牢固植骨后，空腔中间及表面部份予大直径压缩子填充植骨，此时压力不要太大。

这时再沿中置杆垂直置入股骨特殊压缩子（此压缩子与股骨加长柄假体相匹配），并且标明有“左”“右”之分，压缩子在两髁之间沿髓腔置入；常常此时应用钢丝捆绑股骨远端，以防止股骨远端劈裂。如仍有缺损再次髓内植骨并予压紧。最后，取出套柄（中置杆仍保留）。

10．股骨髁部

   使用股骨髁植骨压缩子对股骨远端植骨区进行压缩及插入，去除多余突出的骨块（图10）。

如果必要，可去除股骨骨髁压缩子，再次填充骨质。髁植骨压缩子套入股骨压缩子上，通过旋转，复合手柄对股骨髁部植骨区进行加压。移去手柄后试行关节复位，伸直腿的位置上测量软组织的张力及松紧度。见图

11．有轮缘的股骨试模带有髌骨滑车轨道，与真假体相匹配。

用稍小的股骨假体插入，以便决定股骨假体的长度。然后使用一个尾端压缩子在股骨髁与尾端压缩子之间植骨，对小的骨缺损区行修正性植骨。

拔出压缩子及试模，在注入骨水泥之前在髓腔底端置入一负压吸引管，使用带有喷嘴的骨水泥枪小心注入骨水泥，骨水泥必须在液态时注入。注意小心操作，不要方向不当碰撞植骨块或用力不当致植骨区松动或移位，注入骨水泥后，假体应小心植入，插入时和缓用力。

    如果植骨区边缘外露，应用骨水泥予封闭（不然植骨块溢出松动。见图）

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图                                   

12．初次膝关节置换术时的植骨

    对于初次膝关节置换术，胫骨平台的骨缺损可在截骨后及髓腔准备后植骨，对于如图所示较大缺损可应用植骨钢板修复，注意固定后使植骨区边缘钝化光滑。

    应用胫骨植骨压缩子进行髓腔植骨，在底端压缩子与植骨钢板之间植入颗粒骨，植骨区必须压紧，去除胫骨压缩子后依序使用骨水泥技术固定假体(见图12)。

术中出现严重骨缺损的修复，如图所见：

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图13　　　　　　　　　　　　　　　图1４

图13. 使用特殊的圆的反凹形打磨器去除异体股骨头的骨软骨，以便植骨用。

图14. 使用同等大小或稍小号的圆形打磨器打磨骨缺损区，植入异体股骨头并固定之，然后按标准操作步骤手术。

（From： John N.Insall ，et al: Surgery of the Knee, 人民卫生出版社， 1793， 2002）

     最终：

        对于高龄，严重骨缺损膝关节返修病例，此假体运用可以使手术化繁杂为简单。