慢性腰痛精准诊断“三部曲”：症状-体检-辅助检查

复旦大学附属华山医院 骨 科

复 旦 大 学 脊 柱 外 科 中 心

王洪立

腰痛是指发生于最下肋缘与臀横纹之间区域的疼痛不适症状，是脊柱外科最常见的临床主诉之一。根据病程的不同，腰痛可分为急性腰痛（病程在6周以内）、亚急性腰痛（病程为6周~12周）和慢性腰痛（病程超过12周）。急性腰痛大多与创伤或肌肉韧带损伤密切相关，其临床诊断并非困难；而慢性腰痛的潜在病因复杂多样，实现精准诊断与评估对临床治疗至关重要。对于慢性腰痛的临床精准诊断，详细的病史采集、仔细的体格检查和针对性的辅助检查，三者需充分结合、综合分析，才可能获得精准诊断，从而针对性的制定干预治疗方案。

一、腰痛的病因学分类

腰痛的病理机制涉及到基因、躯体、社会、心理等多个层面，按照累及结构及病理基础的不同，腰痛病因学可分为机械性腰痛和非机械性腰痛。机械性腰痛是指源于脊柱及相关结构（骨骼、韧带、椎间盘、肌肉等）、以影响脊柱机械性能为特点的病变或疾病，约占所有腰痛的97%；临床研究显示椎间盘（41.8%）、关节突关节（30.6%）、骶髂关节（18.2%）是较为常见的慢性腰痛来源，其中椎间盘源性慢性腰痛以中青年患者为主（平均年龄43.7岁），而关节突关节和骶髂关节源性腰痛以中老年患者为主（平均年龄分别为：59.6岁和61.4岁）。非机械性腰痛仅占腰痛病因的3%，根据病变部位的不同可进一步分为非机械性脊柱疾病和脏器疾病。

二、慢性腰痛的诊断依据

（一）病史采集

3W原则（Where-When-What）

不同病因导致的慢性腰痛的症状学特征具有显著差异，故详细的病史采集是慢性腰痛临床诊断的最基本，但也是最重要的环节。慢性腰痛的病史采集建议遵循“3W原则（Where-When-What）”，具体为：①腰痛症状的部位（Where）：上腰部，还是腰骶部；中间区域，还是椎旁区域；一侧为主，还是双侧对称？②腰痛症状的时间属性（When）：腰痛症状的起病时间、持续时间、加重或缓解的时间属性，如：晨起明显，还是傍晚显著？白天疼痛严重，还是晚上加重？③腰痛的伴随症状（What）：是否伴有下肢麻木、疼痛、无力等神经受损症状，是否伴有发热、体重显著下降等全身症状，以及是否伴有泌尿系统或消化系统功能障碍等。

红色警戒指标（Red Flags）

熟悉腰痛的红色警戒指标（Red Flags）并在病史采集过程中予以关注，可以有效的避免潜在严重疾病的漏诊或误诊。Red Flags具体包括：年龄小于20岁或大于55岁、存在明显外伤史、症状持续且逐渐加重、恶性肿瘤病史、长时间服用激素、服用免疫抑制药物、全身营养状况不佳、难以解释的体重下降、伴神经症状或（和）体征、存在明显的脊柱失平衡、感染症状或（和）体征。通过3W原则和红色警戒指标的采集可以在较大程度上明确或排除非机械性脊柱疾病和脏器疾病。如满足以下5项中的4项：①发病年龄小于40岁，②隐匿起病，③症状活动后好转，④休息时加重，⑤夜间痛(明显晨僵、起床活动后好转)，即已满足国际脊柱关节炎学会（The Assessment of Spondyloarthritis international Society, ASAS）提出的炎性腰背痛的诊断标准。

重视心理评估

病史采集过程中需要重视慢性腰痛患者的心理评估，警惕腰痛主诉作为心理障碍或精神性疾病的躯体化表现可能。Waddell等认为如慢性腰痛患者存在以下5项中的3项表现，需要考虑腰痛的心理性因素，必要时进行心理量表评估。5项表现具体为：①患者对医疗行为的总体反应过度（该项最为重要）；②轻微触碰即诱发疼痛或患者出现广泛性疼痛；③脊柱轴向压力增加或者活动度增大时疼痛显著加剧；④存在不符合皮节或肌节分布的多发肌肉萎缩或广泛感觉异常；⑤转移试验阳性，如直腿抬高试验时患者主诉腰痛，但当抬高下肢进行Babinski征检查时患者未述腰痛。

（二）体格检查

考虑到慢性腰痛的潜在病因涉及多系统、多器官的多种病变，故临床体检不仅要对腰骶部进行视、触、动、量的详细体检，也需要对下肢进行肌力、感觉、腱反射等神经系统检查和必要的全身体格检查，包括生命体征、姿态、步态、皮肤外观等。另外，还需要对腰痛特定病因或疾病进行针对性检查，如通过病史采集临床怀疑腰痛源于骶髂关节时，需要进一步完成骶髂关节诱发试验等特异性检查。

腰骶部局部体格检查，视诊内容包括皮肤有无色素沉着、局部隆起、后凸或侧凸畸形、骨盆是否对称等；触诊及压痛部位的判断对浅表部位来源的腰痛诊断具有重要价值，如后正中棘突表面的局限性压痛提示棘上韧带损伤，而椎旁区域的深压痛常提示关节突关节或肌筋膜来源腰痛，而后正中的深叩痛常提示疼痛来源于位置深在的椎体、椎间盘或椎间关节。正常个体腰椎的运动范围约为前屈90°，后伸30°，侧方旋转60°和侧屈25°。如前屈明显受限，提示疼痛与前方的椎体或椎间盘密切相关；而如后伸或旋转功能明显受限，提示疼痛可能来源于关节突关节病变。

骶髂关节作为多次妊娠女性、接受腰椎多节段融合患者以及中老年个体慢性腰痛的常见来源之一，在体检过程需要予以特别关注。除Fortin手指试验和局部压痛之外，如5项骶髂关节疼痛诱发试验（Patrick's试验、Gaenslen's 试验、Thigh thrust试验、骨盆分离试验、骨盆加压试验）中3项以上阳性，常高度提示疼痛源自骶髂关节。Fortin手指试验阳性是指患者用一个手指可以连续两次以上迅速定位疼痛部位至髂后上棘内下1m区域，该试验对骶髂关节疼痛的诊断具有较大的临床价值。Patrick's试验：仰卧，通过对侧髂前上棘固定骨盆，髋关节屈曲、外展、外旋从而对骶髂关节施加应力；Gaenslen's 试验：仰卧，一侧髋关节最大程度屈曲，而对侧髋关节极度后伸，同时对双侧骶髂关节施加压力；Thigh thrust试验：仰卧，髋关节屈曲90°，沿股骨轴向下施加压力，使骶髂关节产生剪切应力；骨盆分离试验：仰卧，通过双侧髂前上棘施加压力，从而对骶髂关节产生挤压应力（图1.D）；骨盆挤压试验：侧卧，通过骨盆前部施加压力，从而对骶髂关节产生牵拉应力。

（三）影像学检查

影像学检查是评估慢性腰痛的重要辅助检查手段，尤其对伴有Red Flags或体格检查提示潜在严重疾患者。常用的影像学检查技术包括腰椎正侧位X线片、动力位X线片、骨盆正位片、腰椎MRI、腰椎CT平扫+二维重建以及骨扫描等。对于特定的慢性腰痛患者的影像学检查技术选择，必须基于病史采集过程中腰痛症状特点和体格检查主要结果进行针对性选择。如患者腰痛程度与腰部位置变化明显相关，影像学检查需要包括腰椎动力位X线片；对于腰痛合并下肢神经功能障碍症状或体征者，则建议首选腰椎MRI检查，以同时对椎管及神经结构进行有效评估；对于病史采集提示炎性腰背痛的骶髂关节评估首选考虑CT扫描；对于既往存在恶性肿瘤病史，且以夜间疼痛为著的患者，首选骨扫描检查可能较为合适。

通过病史采集和临床体检筛查而需要进行影像学评估的慢性腰痛患者，其病因大多数为腰椎及相关结构病变。故需要了解、掌握腰椎常见影像学征象的病理基础，及与腰痛症状的相关性。腰椎正侧位、动力位X线上的牵张性骨赘、前后滑移不稳（大于等于4mm）、角度不稳（大于等于11°~15°，该数值尚无定论，可参考毗邻正常节段的角度活动度）、II型和IV型的腰骶移行椎、以及不稳定型椎体滑脱均是慢性腰痛来源的提示性影像学征象，但并非确诊性依据；而爪形骨赘、稳定型椎体滑脱、腰骶椎隐裂、I型和III型的腰骶移行椎、角度小于30°的侧弯等征象与慢性腰痛并无明确临床相关性，临床实践中不可将慢性腰痛的原因简单的归因于这些形态学异常。

腰椎MRI检查可以对慢性腰痛的精准诊断提供更多临床价值。椎间盘含水量丢失导致的黑色椎间盘、髓核疝入椎体产生的Schmorl's结节、以终板T1、T2加权图像信号改变为特征的I~III型Modic改变、T2加权像纤维环后方局限性的高信号区（high-intensity zone, HIZ）等腰椎MRI十分常见的征象对慢性腰痛均有不同程度的提示意义。但这些征象的不同亚型或形态细节的临床指导价值存在较大差别，如I型Modic改变（T1加权像低信号、T2加权像高信号，炎性水肿期）对腰痛的提示价值远大于II型Modic改变（T1加权像高信号、T2加权像高信号，脂肪沉淀期）和III型Modic改变（T1加权像低信号、T2加权像低信号，骨性硬化期）。而中青年个体单一节段的HIZ征象对椎间盘源性腰痛的临床提示价值可能会显著大于出现于老年个体的多节段HIZ征象。

临床上另外一些常见但较易忽略的影像学征象对慢性腰痛也有一定的诊断价值，脊柱外科医生需要进行关注。如CT横断面图像关节突关节周围的包绕型骨赘、MRT2加权图像上的关节突关节积液或浸入椎管的关节突关节来源囊肿等均是该椎间节段的不稳的提示性征象，可能与慢性腰痛这种存在一定相关性。高龄患者影像学图像经常显示的腰骶部矢状位排列异常（如平背综合征）、严重的骨质疏松以及骶棘肌明显萎缩、脂肪浸润等征象也可能是该类患者慢性腰痛的多病因之一，在临床实际工作亦需要予以重视，纳入临床精准诊断、针对性干预的考虑范畴。

（四）实验室检查

对于绝大多数机械性慢性腰痛的临床诊断，一般无需常规进行实验室检查。但对于病史采集过程中存在提示非机械性腰痛（非机械性脊柱疾病和脏器疾病）可能者，需要考虑针对性完善相关实验室检查，以辅助诊断或排除潜在疾病。如存在怀疑感染性疾病时，需常规进行血常规、血沉、C反应蛋白检测；而怀疑恶性肿瘤性疾病，则需要酌情考虑进行肿瘤标志物、血清免疫球蛋白、血或尿本周蛋白等实验室检查；对于存在炎性腰背痛临床表现特征者，需要进行血沉、C反应蛋白和HLA-B27等检测。

（五）诊断性介入技术

由于慢性腰痛病理机制的复杂多样，且疼痛症状仅为患者的主观感受。故临床上有时仅根据病史采集、体格检查，以及影像学、实验室等辅助检查尚不能完全明确腰痛来源的责任部位、无法实现精准诊断。而椎间盘造影、椎间盘内阻滞、关节突关节封闭、脊神经后内侧阻滞及骶髂关节封闭等诊断性介入技术的灵活选用可在一定程度上提高慢性腰痛的临床精准诊断。

既往文献报道显示这些诊断性介入技术的临床操作结果常存在一定概率的假阳性和假阴性。分析潜在原因包括：①临床适应证选择不当。腰椎间盘造影术阳性结果的最重要的判断标准为术中出现与平时疼痛性质一致的诱发痛，这就要求操作医师与患者术中需要进行充分而有效的沟通。故存在明显精神异常或心理状态极度紧张者，可能因对疼痛的感受异常以及术中无法有效沟通等原因而无法获得准确的检查结果，该类患者并不是椎间盘造影检查的适用范畴。另外，椎间盘造影作为椎间盘源性腰痛的临床诊断“金标准”，主要用于中青年慢性腰痛患者，对于存在腰椎严重退变（椎间高度丢失＞50%、椎间隙真空征、III型modic改变等）的中老年腰痛患者术中造影剂常发生明显泄漏、导致出现假阴性结果，对于该类患者可能是椎间盘内阻滞较好的临床应用指征。②操作者缺乏足够的相关解剖学知识，导致操作靶向位置选择不当。例如，对拟通过脊神经背内侧支阻滞效果判断腰痛是否来源于某一关节突关节时，必须对关节突关节的神经支配具有清晰的掌握。腰椎关节突关节的神经支配来源于同节段脊神经背内侧支和上一节段脊神经背内侧支，即L4-5关节突关节的神经支配来自L3神经根背内侧支下关节支和L4神经根背内侧支上关节支，而不接受来自L5神经根分支的支配，故其阻滞部位应同时包含L4、L5横突根部、副突乳突间沟附近，如阻滞节段或部位选择不当，极易导致操作结果的假阴性。③术中操作细节把握不足。例如椎间盘造影术中注射造影剂时，如针尖位置不在椎间盘中央区域，过于靠近纤维环或上下终板，极易出现“假阳性”结果。

需要强调的是，对于诊断性介入技术的检查结果不可孤立的进行分析、只凭操作结果进行临床诊断；临床医师必须将其与临床症状特点、体格检查，以及影像学和实验室等辅助检查结果有机结合，在综合分析的基础上做出临床最终判断。从该角度考虑，我们建议由脊柱外科或骨科临床医师操作这些诊断性介入技术，以便提高临床结果判断的准确性。                         

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