王洪立

慢性腰痛精准诊断“三部曲”：症状-体检-辅助检查复旦大学附属华山医院 骨 科复 旦 大 学 脊 柱 外 科 中 心王洪立 腰痛是指发生于最下肋缘与臀横纹之间区域的疼痛不适症状，是脊柱外科最常见的临床主诉之一。根据病程的不同，腰痛可分为急性腰痛（病程在6周以内）、亚急性腰痛（病程为6周~12周）和慢性腰痛（病程超过12周）。急性腰痛大多与创伤或肌肉韧带损伤密切相关，其临床诊断并非困难；而慢性腰痛的潜在病因复杂多样，实现精准诊断与评估对临床治疗至关重要。对于慢性腰痛的临床精准诊断，详细的病史采集、仔细的体格检查和针对性的辅助检查，三者需充分结合、综合分析，才可能获得精准诊断，从而针对性的制定干预治疗方案。一、腰痛的病因学分类腰痛的病理机制涉及到基因、躯体、社会、心理等多个层面，按照累及结构及病理基础的不同，腰痛病因学可分为机械性腰痛和非机械性腰痛。机械性腰痛是指源于脊柱及相关结构（骨骼、韧带、椎间盘、肌肉等）、以影响脊柱机械性能为特点的病变或疾病，约占所有腰痛的97%；临床研究显示椎间盘（41.8%）、关节突关节（30.6%）、骶髂关节（18.2%）是较为常见的慢性腰痛来源，其中椎间盘源性慢性腰痛以中青年患者为主（平均年龄43.7岁），而关节突关节和骶髂关节源性腰痛以中老年患者为主（平均年龄分别为：59.6岁和61.4岁）。非机械性腰痛仅占腰痛病因的3%，根据病变部位的不同可进一步分为非机械性脊柱疾病和脏器疾病。二、慢性腰痛的诊断依据（一）病史采集3W原则（Where-When-What）不同病因导致的慢性腰痛的症状学特征具有显著差异，故详细的病史采集是慢性腰痛临床诊断的最基本，但也是最重要的环节。慢性腰痛的病史采集建议遵循“3W原则（Where-When-What）”，具体为：①腰痛症状的部位（Where）：上腰部，还是腰骶部；中间区域，还是椎旁区域；一侧为主，还是双侧对称？②腰痛症状的时间属性（When）：腰痛症状的起病时间、持续时间、加重或缓解的时间属性，如：晨起明显，还是傍晚显著？白天疼痛严重，还是晚上加重？③腰痛的伴随症状（What）：是否伴有下肢麻木、疼痛、无力等神经受损症状，是否伴有发热、体重显著下降等全身症状，以及是否伴有泌尿系统或消化系统功能障碍等。红色警戒指标（Red Flags）熟悉腰痛的红色警戒指标（Red Flags）并在病史采集过程中予以关注，可以有效的避免潜在严重疾病的漏诊或误诊。Red Flags具体包括：年龄小于20岁或大于55岁、存在明显外伤史、症状持续且逐渐加重、恶性肿瘤病史、长时间服用激素、服用免疫抑制药物、全身营养状况不佳、难以解释的体重下降、伴神经症状或（和）体征、存在明显的脊柱失平衡、感染症状或（和）体征。通过3W原则和红色警戒指标的采集可以在较大程度上明确或排除非机械性脊柱疾病和脏器疾病。如满足以下5项中的4项：①发病年龄小于40岁，②隐匿起病，③症状活动后好转，④休息时加重，⑤夜间痛(明显晨僵、起床活动后好转)，即已满足国际脊柱关节炎学会（The Assessment of Spondyloarthritis international Society, ASAS）提出的炎性腰背痛的诊断标准。重视心理评估病史采集过程中需要重视慢性腰痛患者的心理评估，警惕腰痛主诉作为心理障碍或精神性疾病的躯体化表现可能。Waddell等认为如慢性腰痛患者存在以下5项中的3项表现，需要考虑腰痛的心理性因素，必要时进行心理量表评估。5项表现具体为：①患者对医疗行为的总体反应过度（该项最为重要）；②轻微触碰即诱发疼痛或患者出现广泛性疼痛；③脊柱轴向压力增加或者活动度增大时疼痛显著加剧；④存在不符合皮节或肌节分布的多发肌肉萎缩或广泛感觉异常；⑤转移试验阳性，如直腿抬高试验时患者主诉腰痛，但当抬高下肢进行Babinski征检查时患者未述腰痛。（二）体格检查考虑到慢性腰痛的潜在病因涉及多系统、多器官的多种病变，故临床体检不仅要对腰骶部进行视、触、动、量的详细体检，也需要对下肢进行肌力、感觉、腱反射等神经系统检查和必要的全身体格检查，包括生命体征、姿态、步态、皮肤外观等。另外，还需要对腰痛特定病因或疾病进行针对性检查，如通过病史采集临床怀疑腰痛源于骶髂关节时，需要进一步完成骶髂关节诱发试验等特异性检查。腰骶部局部体格检查，视诊内容包括皮肤有无色素沉着、局部隆起、后凸或侧凸畸形、骨盆是否对称等；触诊及压痛部位的判断对浅表部位来源的腰痛诊断具有重要价值，如后正中棘突表面的局限性压痛提示棘上韧带损伤，而椎旁区域的深压痛常提示关节突关节或肌筋膜来源腰痛，而后正中的深叩痛常提示疼痛来源于位置深在的椎体、椎间盘或椎间关节。正常个体腰椎的运动范围约为前屈90°，后伸30°，侧方旋转60°和侧屈25°。如前屈明显受限，提示疼痛与前方的椎体或椎间盘密切相关；而如后伸或旋转功能明显受限，提示疼痛可能来源于关节突关节病变。骶髂关节作为多次妊娠女性、接受腰椎多节段融合患者以及中老年个体慢性腰痛的常见来源之一，在体检过程需要予以特别关注。除Fortin手指试验和局部压痛之外，如5项骶髂关节疼痛诱发试验（Patrick's试验、Gaenslen's 试验、Thigh thrust试验、骨盆分离试验、骨盆加压试验）中3项以上阳性，常高度提示疼痛源自骶髂关节。Fortin手指试验阳性是指患者用一个手指可以连续两次以上迅速定位疼痛部位至髂后上棘内下1m区域，该试验对骶髂关节疼痛的诊断具有较大的临床价值。Patrick's试验：仰卧，通过对侧髂前上棘固定骨盆，髋关节屈曲、外展、外旋从而对骶髂关节施加应力；Gaenslen's 试验：仰卧，一侧髋关节最大程度屈曲，而对侧髋关节极度后伸，同时对双侧骶髂关节施加压力；Thigh thrust试验：仰卧，髋关节屈曲90°，沿股骨轴向下施加压力，使骶髂关节产生剪切应力；骨盆分离试验：仰卧，通过双侧髂前上棘施加压力，从而对骶髂关节产生挤压应力（图1.D）；骨盆挤压试验：侧卧，通过骨盆前部施加压力，从而对骶髂关节产生牵拉应力。（三）影像学检查影像学检查是评估慢性腰痛的重要辅助检查手段，尤其对伴有Red Flags或体格检查提示潜在严重疾患者。常用的影像学检查技术包括腰椎正侧位X线片、动力位X线片、骨盆正位片、腰椎MRI、腰椎CT平扫+二维重建以及骨扫描等。对于特定的慢性腰痛患者的影像学检查技术选择，必须基于病史采集过程中腰痛症状特点和体格检查主要结果进行针对性选择。如患者腰痛程度与腰部位置变化明显相关，影像学检查需要包括腰椎动力位X线片；对于腰痛合并下肢神经功能障碍症状或体征者，则建议首选腰椎MRI检查，以同时对椎管及神经结构进行有效评估；对于病史采集提示炎性腰背痛的骶髂关节评估首选考虑CT扫描；对于既往存在恶性肿瘤病史，且以夜间疼痛为著的患者，首选骨扫描检查可能较为合适。通过病史采集和临床体检筛查而需要进行影像学评估的慢性腰痛患者，其病因大多数为腰椎及相关结构病变。故需要了解、掌握腰椎常见影像学征象的病理基础，及与腰痛症状的相关性。腰椎正侧位、动力位X线上的牵张性骨赘、前后滑移不稳（大于等于4mm）、角度不稳（大于等于11°~15°，该数值尚无定论，可参考毗邻正常节段的角度活动度）、II型和IV型的腰骶移行椎、以及不稳定型椎体滑脱均是慢性腰痛来源的提示性影像学征象，但并非确诊性依据；而爪形骨赘、稳定型椎体滑脱、腰骶椎隐裂、I型和III型的腰骶移行椎、角度小于30°的侧弯等征象与慢性腰痛并无明确临床相关性，临床实践中不可将慢性腰痛的原因简单的归因于这些形态学异常。腰椎MRI检查可以对慢性腰痛的精准诊断提供更多临床价值。椎间盘含水量丢失导致的黑色椎间盘、髓核疝入椎体产生的Schmorl's结节、以终板T1、T2加权图像信号改变为特征的I~III型Modic改变、T2加权像纤维环后方局限性的高信号区（high-intensity zone, HIZ）等腰椎MRI十分常见的征象对慢性腰痛均有不同程度的提示意义。但这些征象的不同亚型或形态细节的临床指导价值存在较大差别，如I型Modic改变（T1加权像低信号、T2加权像高信号，炎性水肿期）对腰痛的提示价值远大于II型Modic改变（T1加权像高信号、T2加权像高信号，脂肪沉淀期）和III型Modic改变（T1加权像低信号、T2加权像低信号，骨性硬化期）。而中青年个体单一节段的HIZ征象对椎间盘源性腰痛的临床提示价值可能会显著大于出现于老年个体的多节段HIZ征象。临床上另外一些常见但较易忽略的影像学征象对慢性腰痛也有一定的诊断价值，脊柱外科医生需要进行关注。如CT横断面图像关节突关节周围的包绕型骨赘、MRT2加权图像上的关节突关节积液或浸入椎管的关节突关节来源囊肿等均是该椎间节段的不稳的提示性征象，可能与慢性腰痛这种存在一定相关性。高龄患者影像学图像经常显示的腰骶部矢状位排列异常（如平背综合征）、严重的骨质疏松以及骶棘肌明显萎缩、脂肪浸润等征象也可能是该类患者慢性腰痛的多病因之一，在临床实际工作亦需要予以重视，纳入临床精准诊断、针对性干预的考虑范畴。（四）实验室检查对于绝大多数机械性慢性腰痛的临床诊断，一般无需常规进行实验室检查。但对于病史采集过程中存在提示非机械性腰痛（非机械性脊柱疾病和脏器疾病）可能者，需要考虑针对性完善相关实验室检查，以辅助诊断或排除潜在疾病。如存在怀疑感染性疾病时，需常规进行血常规、血沉、C反应蛋白检测；而怀疑恶性肿瘤性疾病，则需要酌情考虑进行肿瘤标志物、血清免疫球蛋白、血或尿本周蛋白等实验室检查；对于存在炎性腰背痛临床表现特征者，需要进行血沉、C反应蛋白和HLA-B27等检测。（五）诊断性介入技术由于慢性腰痛病理机制的复杂多样，且疼痛症状仅为患者的主观感受。故临床上有时仅根据病史采集、体格检查，以及影像学、实验室等辅助检查尚不能完全明确腰痛来源的责任部位、无法实现精准诊断。而椎间盘造影、椎间盘内阻滞、关节突关节封闭、脊神经后内侧阻滞及骶髂关节封闭等诊断性介入技术的灵活选用可在一定程度上提高慢性腰痛的临床精准诊断。既往文献报道显示这些诊断性介入技术的临床操作结果常存在一定概率的假阳性和假阴性。分析潜在原因包括：①临床适应证选择不当。腰椎间盘造影术阳性结果的最重要的判断标准为术中出现与平时疼痛性质一致的诱发痛，这就要求操作医师与患者术中需要进行充分而有效的沟通。故存在明显精神异常或心理状态极度紧张者，可能因对疼痛的感受异常以及术中无法有效沟通等原因而无法获得准确的检查结果，该类患者并不是椎间盘造影检查的适用范畴。另外，椎间盘造影作为椎间盘源性腰痛的临床诊断“金标准”，主要用于中青年慢性腰痛患者，对于存在腰椎严重退变（椎间高度丢失＞50%、椎间隙真空征、III型modic改变等）的中老年腰痛患者术中造影剂常发生明显泄漏、导致出现假阴性结果，对于该类患者可能是椎间盘内阻滞较好的临床应用指征。②操作者缺乏足够的相关解剖学知识，导致操作靶向位置选择不当。例如，对拟通过脊神经背内侧支阻滞效果判断腰痛是否来源于某一关节突关节时，必须对关节突关节的神经支配具有清晰的掌握。腰椎关节突关节的神经支配来源于同节段脊神经背内侧支和上一节段脊神经背内侧支，即L4-5关节突关节的神经支配来自L3神经根背内侧支下关节支和L4神经根背内侧支上关节支，而不接受来自L5神经根分支的支配，故其阻滞部位应同时包含L4、L5横突根部、副突乳突间沟附近，如阻滞节段或部位选择不当，极易导致操作结果的假阴性。③术中操作细节把握不足。例如椎间盘造影术中注射造影剂时，如针尖位置不在椎间盘中央区域，过于靠近纤维环或上下终板，极易出现“假阳性”结果。需要强调的是，对于诊断性介入技术的检查结果不可孤立的进行分析、只凭操作结果进行临床诊断；临床医师必须将其与临床症状特点、体格检查，以及影像学和实验室等辅助检查结果有机结合，在综合分析的基础上做出临床最终判断。从该角度考虑，我们建议由脊柱外科或骨科临床医师操作这些诊断性介入技术，以便提高临床结果判断的准确性。                          主要参考资料：1.         UpToDate [database online]. 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2020年6月23日（周二），复旦生物医药医务界同学会携手复旦青年同学会联合上医校友会举办了一场主题为《职场人士，破解腰痛的关键 6 步》的沙龙活动。本期分享嘉宾为复旦大学附属华山医院骨科/复旦大学脊柱外科中心副主任医师王洪立医生。感谢丰实金融的赞助支持! 感谢东沙湖基金小镇的直播支持! 感谢蔚来中心|兴业太古汇的场地支持！嘉宾介绍:王洪立, 复旦大学附属华山医院骨科/复旦大学脊柱外科中心副主任医师; 硕士研究生导师；AOSpine、NASS国际会员、中国骨科菁英会脊柱专业会员。主要从事脊柱疾病的临床诊断与微创治疗，擅长各类腰痛的临床诊治。独立承担国家自然科学基金等课题8项；第一/通讯作者发表学术论文40余篇，参编参译专业著作10余部。目前担任中华医学会骨科学分会第十一届委员会青委脊柱学组委员兼秘书、中国医师协会骨科医师分会胸腰椎专委会委员等学术兼职。连续入选复旦大学附属华山医院“优秀人才培养奖励计划-华秀-华菁-华英奖”、 哈佛医学院“全球临床学者科研培训(GCSRT)项目”、“上海青年医师培养资助计划”等人才项目；并获得中华医学科技奖二等奖、上海医学科技奖一等奖、全国骨科中青年优秀论文评比一等奖、“上海优秀青年医师”等奖励与荣誉。讲座干货:王医生指出腰痛非常常见，约80%个体一生中存在腰痛经历，人群患病率约18%，是导致就医的第二位原因。腰痛的病因复杂，并不仅仅是肌肉/韧带等软组织问题，也可能是比较严重的疾患。本次的讲座主要围绕破解腰痛的关键6步展开。 破解腰痛之关键第 1 步1、知轻重——腰痛的红色预警指标/Red flags，了解吗？腰痛的警戒指标（Red flags）: 存在这些情况需要尽早就医1) 年龄＜20岁/＞55岁儿童一旦主诉腰痛，年纪越小越需要引起警惕，有可能是先天发育性疾病、腰椎感染等较严重的问题。55岁意味着人体机能全面下降，特别是女性，雌激素水平下降会引起骨质疏松等诸多问题，可能轻微外力即会导致腰椎骨折；另外，中老年也是脊柱肿瘤、腰椎退变性疾病（椎间盘突出、退变性腰椎滑脱、腰椎侧弯）的高发年龄，如存在较长时间的腰痛，必须引起重视。2) 存在明显外伤史对于老年个体，即使是轻微外伤也需要引起足够重视，老年个体轻微外伤引发的腰酸腰痛，可能发生骨质疏松性椎体压缩性骨折，老年人的疼痛要引起注意。3) 症状持续且逐渐加重腰痛症状存在≥2-3周，且疼痛程度持续无缓解或加重。4) 卧床休息无明显缓解或夜间疼痛明显提示可能存在肿瘤性疾患。5) 恶性肿瘤病史几乎所有的恶性肿瘤都可以发生脊柱转移。6) 难以解释的体重下降提示可能存在肿瘤性疾患。7) 伴神经症状/体征如存在腿痛、腿麻、行走无力等可疑神经受损的表现等。8) 明显的脊柱失平衡明显身体倾斜、严重的驼背等表现，提示脊柱存在较为严重的变形。9) 长时间服用激素服用糖皮质激素可能导致骨质疏松、免疫力下降等一系列改变，从而显著增加椎体骨折、感染等发生风险。10) 服用免疫抑制药物将会显著脊柱发生各类感染的风险。11) 感染的症状/体征存在发热、咳嗽、小便疼痛等表现。12) 一般状况不佳体型瘦弱、存在贫血或低蛋白状态、长期素食主义者等。 破解腰痛之关键第 2 步2、懂缓急——突然腰痛了，能不能准确评估、自我搞定？1) 中青年（20-55岁）急性腰痛（＜3周）的自我评估自我评估（1）：是否存在明显外伤史 ？有没有明确的外伤史？如果有，是严重外伤（交通事故、高处坠落等）与轻度外伤（运动中轻度碰撞、姿势不当的扭伤、弯腰状态搬抬重物等）自我评估（2）：是否存在腰痛的其他警戒指标自我评估（3）：腰痛症状的性质及其严重程度a.   轻度疼痛：如仅在站立、弯腰等特定姿势或动作时出现腰部酸痛不适b.   中度疼痛：持续性腰部酸痛、但卧床休息后可明显缓解、不服用止痛药物的情况下不影响睡眠c.    重度疼痛：如疼痛剧烈、严重影响日常活动，或夜间疼痛加重、影响正常睡眠2) 中青年（20-55岁）急性腰痛（＜3周）的自我处理“三步走”第一步：制动休息、服用对症药物、慎用热敷/推拿a.   急性腰痛症状出现早期（1-3天）。b.   如疼痛明显建议卧床制动休息不建议过久制动休息,如使用腰围, 在没有医生指导下腰围制动建议不超过2周，以免肌肉退化。c.    可自行服用非甾体类消炎止痛药和肌松药等药物。d.   此阶段不要进行热敷、理疗、推拿，并慎重使用外用膏药, 急性腰痛可能是软组织急性损伤, 如果热敷, 做手法比较重的推拿, 可能加重病情。第二步：适当活动、辅以物理治疗对于肌肉扭伤等导致的急性腰痛，不建议长时间进行卧床制动，鼓励2~3天后腰围保护下逐渐进行下地活动，此阶段可适当进行热敷等物理治疗。第三步：寻求专业诊治经以上两步自我处理，大多数中青年个体的急性腰痛可得到良好转归；如2~3周后腰痛症状仍然存在，建议至医院寻求专业诊治。 破解腰痛之关键 第 3 步3、有方向——医院就诊选择哪个科室？哪些检查比较好？慢性腰痛（症状存在超过3个月）,可分为机械性腰痛、非机械性腰痛、脏器疾病。机械性腰痛是指源于脊柱及相关结构（骨骼、韧带、椎间盘、关节、神经、肌肉等）、以影响脊柱机械性能为特点的病变或疾病，约占所有腰痛97%；临床研究显示椎间盘（41.8%）、关节突关节（30.6%）、骶髂关节（18.2%）是慢性腰痛常见来源。非机械性腰痛仅占腰痛病因的3%，根据病变部位的不同可进一步分为非机械性脊柱疾病和脏器疾病。王医生认为熟悉脊柱解剖结构与生物力学特点的骨科/脊柱外科医生，对于腰痛病因的临床诊断具有较大的综合优势，王医生建议腰痛患者到医院就诊首选骨科/脊柱外科，经骨科/脊柱外科医生专业评估后，可进一步至康复理疗科、疼痛科等相关科室进行针对性治疗或评估, 建议先诊断、再治疗。懂得如何看病的患者，能在医院就诊过程节约很多宝贵时间，王医生建议复旦校友们就医前做好功课，避免在医院来回排队。 破解腰痛之关键第 4 步4、重预防——预防重于治疗，办公室内外如何科学用腰？青壮年（办公室人群）腰痛，绝大多数源于肌肉、韧带等软组织问题; 而中老年腰痛多与椎间盘或骨性结构退行性改变相关。王医生形象的将人体腰部肌肉状态比作手机电池，晚上睡觉休息就是手机充电过程，如果晚上睡觉时间过少或者睡眠质量较差，意味着手机充电不足，第二天早晨出门时手机电量无法达到“满格”，极易出现电量不足、从而导致腰酸、腰痛、无力感。而即使手机电量是“满格”状态出门上班，如果过度使用（腰部姿势不良、较长时间弯腰、负重工作等），也会比较容易导致下午或晚上出现电量不足的情况。所以，所谓办公室内外如何科学用腰，即想办法降低腰部肌肉的耗能，从而使腰部肌肉始终处于电量充足的状态，避免腰酸腰痛的发生。肌肉状态  vs  手机电池如果腰痛睡一晚上起来舒服很多，上午没有明显疼痛，随着工作时间的推移，疼痛感、无力感加剧,到晚上基本“电量耗尽”，可能是肌肉状态引发的腰痛。策略：减少耗电量ü  首先，需要选择高度合适且相互匹配的电脑桌和椅子ü  要尽量选择有靠背且靠背弧度接近腰椎自然弯曲的椅子，腰后要有靠垫的支撑以减轻腰部承受的重量ü  靠垫要有一定硬度，对腰椎要能起到一定的支撑作用，使得坐位时腰部肌肉能保持放松ü  坐位时，腰要挺直，双腿平放于地面，坐位1-1.5小时后定时起身适当活动，以缓解腰背部肌肉的疲劳ü  v.长时间站立时，把一只脚放在一定高度的支撑物上 破解腰痛之关键第 5 步5、勤锻炼——究竟要选择哪些锻炼项目？怎样锻炼算合理？锻炼：增加电容量王医生建议，对于小时候没有进行柔韧性训练的普通个体，可以采用游泳和飞燕运动、桥式运动等居家锻炼的方法进行腰背肌锻炼。可以先从桥式运动开始, 增强了肌肉力量后再做飞燕运动和平板支撑, 三个动作可以穿插进行，平板支撑可以作为评估肌肉力量的测试, 不建议只以平板支撑作为锻炼方式。 破解腰痛之关键第 6 步6、善决断——哪些可以静观其变？哪些要“当机立断”？有些腰痛可预防，有些腰痛可等待，有些腰痛可能需要积极进行手术干预。老年的腰痛很多是骨骼运动系统退变相关的腰痛。下图是临床比较常见的终板炎分型图片，箭头所指的白色部分是终板无菌性炎症，是椎间盘早期退变的征象, 这样的终板炎在40-60岁比较常见。终板炎早期（I型）可能会导致明显的腰痛症状，但随着进一步退变，终板炎会逐渐转变为II型或III型，此阶段大多由此引起的腰痛症状会逐渐减轻，甚至完全消失。类似终板炎、椎间盘源性腰痛，随着时间的推移，部分个体会获得良好的转归，这是一个通过“等待”而搞定腰痛的过程。但有些严重腰椎退变性问题（如：椎间盘突出、退变性腰椎滑脱、老年性腰椎侧弯）导致的腰痛，通过肌肉锻炼等干预方法可能在一定程度上得以延缓、降低其严重程度, 但是做不到绝对的避免。疼痛是一种个体的主观感受, 同样的病不同的人治疗方案可能不同, 建议病人与医生配合, 选择最适合自身的治疗或干预手段。Q & AQ:老年人腰痛怎么办?A: 老年人的腰痛原因更为复杂，很难给出简单而唯一的答案。但有一个方面不容忽视，很多老年人腰腹部的肌肉萎缩、功能退化严重，但很多锻炼腰背部肌肉的动作已经无法完成,所以无法通过锻炼来缓解腰痛，这种情况医生已经很难解决。所以建议广大中青年校友，要从年轻阶段就要养成科学、规律的锻炼习惯。Q: 上班族必须穿高跟细,又没有时间游泳怎么办?A:条件允许的情况下可以在办公室内穿平底鞋, 仅在必须的场合穿高跟鞋,没有时间去游泳馆可以在家游“旱”泳——飞燕运动，结合臀桥、平板支撑等一起使用。 文章来源：上海复旦大学校友会秘书处

颈椎融合手术后，脖子一定会僵硬吗？复旦大学附属华山医院 骨 科复 旦 大 学 脊 柱 外 科 中 心王洪立颈椎融合术（包括前路融合、后路融合）是临床治疗各类颈椎病的常用手术方案之一。很多患者会担心做了颈椎融合手术，脖子将会发生明显的僵硬、颈部活动显著受限。所以，对于患有颈椎病且可能需要接受手术治疗的个体，有必要对颈椎的运动构成、以及融合手术对颈椎活动的真实影响进行一定了解，以消除不必要的担忧。 一、颈椎的解剖构成颈椎（cervical spine，一般简写为C）由7个椎骨和相连接的关节（椎间关节、关节突关节等）构成，依次为C1到C7。其中C1、C2、C7解剖形态上较为特殊，故又有特定的名称，分别为C1为寰椎、C2为枢椎、C7为隆椎。位于最上方的C1与枕骨（也称之为C0）构成寰枕关节、C1与C2之间构成寰枢关节，C2-C7相邻两个椎骨之间存在椎间盘和关节突关节等。由于解剖学形态和运动学特性的差异，颈椎分为上颈椎（C0-2）和中下颈椎（C3-7）。二、健康个体颈椎的整体活动度及节段分布颈椎具有较大的屈伸、侧屈、旋转活动度，以满足人们每天大量的头部和颈部运动。其中前屈活动度约为35°-45°，后伸活动度也为35°-45°；左右方向的侧屈活动度约为45°，左右的旋转活动度约60°-80°。需要指出的是，颈椎上述活动度在各个节段并不是均匀分布的。如上述上颈椎（C0-2）具有较为特殊的形态学，由此也提供了较大的活动度，寰枕关节（C0-1）和寰枢关节（C1-2）分别提供了大约颈椎50%的屈伸活动度和旋转活动度。故中下颈椎的5个运动节段共同提供剩余的50%屈伸和旋转活动度，虽然每个节段提供的具体数据略有差异，但可以粗略的理解中下颈椎每个节段仅提供颈椎整体屈伸、旋转活动的1/10。 三、融合节段数量决定活动度影响的大小颈椎病的发生节段集中在中下颈椎（C3-7），最常累及的节段为C4-5、C5-6，其次为C6-7、C3-4。对于典型的神经根型颈椎病和病变节段较为局限的脊髓型颈椎病患者累及或需手术干预的节段一般局限于1-2个节段，故纯粹理论分析：颈椎病患者接受2节段融合手术，颈椎活动度丢失绝对数量也仅为20%；但真实情况减少并没有那么多，具体原因为：①颈椎病本质上是一种退变/老化性疾病，出现神经压迫、需要进行手术融合的节段，手术前的节段活动度通常已经因为退变而大幅度下降（换言之，手术前该节段的活动度达不到颈椎整体活动度的1/10）；②颈椎融合术后，其他非融合节段的活动度会发生代偿性增加，故对于接受1-2节段融合的神经根颈椎病患者，基本上无需担心融合手术对颈椎活动度的影响，手术后脖子一般不会发生明显的僵硬。而对于多节段（≥3个节段）出现脊髓受压的脊髓型颈椎病患者，接受手术治疗后就一定会出现脖子僵硬吗？需要指出的是，并不是所有的颈椎病患者都要进行颈椎融合手术；颈椎融合术（无论前路融合，还是后路融合）仅是治疗颈椎病的常用方案之一。对于相当一部分多节段（≥3个节段）脊髓型颈椎病患者，临床上会首选颈椎后路椎管扩大成形术（也是临床常有的颈椎手术技术，为非融合手术，可以较好的保留颈椎活动度），并非一定要进行颈椎融合手术。而对于因病情需要，确实需要进行颈椎融合手术的多节段（≥3个节段）脊髓型颈椎病患者，也并不意味着术后一定会发生脖子明显僵硬。根据上面的分析，颈椎3节段融合术后活动度丢失的理论数值为30%，但考虑到手术节段术前活动度已发生一定程度的降低，以及术后非手术节段活动度的代偿性增加。颈椎3节段融合术后颈椎活动度丢失的真实数值可能仅为术前颈椎整体活动度的20%左右，即屈伸、侧屈活动度由术前的90°下降为70°，旋转活动度由术前的150°下降为120°，脖子并不会出现明显的僵硬不适。我们对一组接受4节段颈椎前路融合手术的颈椎病患者中长期随访结果显示，其颈椎活动度仍具有较大程度的保留（术前颈椎活动度的70%以上），可满足绝大多数的日常工作、生活需要，并没有出现绝对意义的脖子僵硬。 

颈椎受伤了，X线和CT检查没有骨折和脱位，为什么还是需要手术？复旦大学附属华山医院 骨 科复 旦 大 学 脊 柱 外 科 中 心王洪立 姜建元近年来较多老年个体因跌倒等轻微外伤而发生颈脊髓损伤、导致手麻、无力、活动受限的比例逐渐升高，虽然颈椎X线和CT检查显示并无明显的颈椎骨折或脱位存在，但随着磁共振技术的不断提高，目前对于该类急性颈脊髓损伤的临床评估与认识较以往发生了较大变化，越来越多的循证证据支持早期进行手术干预，以提高最终治疗效果。我们在总结132例不伴颈椎骨折和脱位的急性颈脊髓损伤临床病例资料的基础上，根据影像学上是否存在颈椎后纵韧带骨化和（或）颈椎管狭窄等基础病理改变、椎间盘韧带复合体损伤情况以及是否存在产生硬膜囊压迫表现的硬膜外血肿或急性椎间盘突出等表现，将无骨折脱位型急性颈脊髓损伤分为I~IV型。根据华山医院骨科临床诊治经验及相关文献结论，针对性提出以下临床处理建议。 I 型：影像学资料显示存在颈椎后纵韧带骨化和（或）颈椎管狭窄等基础病理改变，且存在明显的脊髓受压表现；可伴或不伴外伤性椎间盘突出、硬膜外血肿及椎间盘韧带复合体损伤表现。该类患者受伤之前已经存在颈椎后纵韧带骨化或（和）颈椎管狭窄等病理性改变，部分可能已经存在轻度或隐匿性脊髓受损的症状或体征，在低能量跌倒损伤或交通事故后导致脊髓功能的急性恶化；且影像学评估证实存在脊髓持续性受压状态，可理解为颈椎后纵韧带骨化症或脊髓型颈椎病（轻微）外伤后的急性进展，故该类患者存在明确的尽早手术干预指征。根据Vaccaro等提出的下颈椎损伤评估与分类系统进行分析，I型患者大多为不完全性脊髓损伤（3分），且存在脊髓持续性受压（+1分），术前影像学至少可疑性椎间盘韧带复合体损伤征象（根据笔者团队临床经验颈椎前路术中绝大多数患者存在明确的前纵韧带或纤维环断裂，故椎间盘韧带复合体损伤评分应为1-2分），下颈椎损伤评分为5-6分，存在明确的手术干预指征。 II 型：影像学资料显示不伴颈椎基础疾患；MRI图像显示存在外伤性椎间盘突出或（和）硬膜外血肿形成，并导致脊髓受压表现；可伴或不伴椎间盘韧带复合体损伤表现。由于存在明确的急性椎间盘突出或硬膜外血肿压迫局部脊髓产生不完全性脊髓损伤表现，对于该型患者尽早进行手术干预则有利于患者的脊髓功能恢复。 III 型：影像学资料显示不伴颈椎基础疾患及明显的脊髓受压表现，但存在明确的椎间盘韧带复合体损伤表现。该型患者多见于高能量损伤（如坠落伤、交通事故等）中青年个体，因存在明确的椎间盘韧带复合体损伤证据（2分）且伴有不完全性脊髓损伤表现（3分），其下颈椎损伤评分为5分，存在明确的手术治疗指征；而且对于该类患者的手术干预还可以有效避免潜在的远期节段不稳导致的脊髓继发性损伤。 IV 型：像学资料显示不伴颈椎基础疾患及明显的脊髓受压表现，不伴或仅存在可疑椎间盘韧带复合体损伤表现。该型多见于年轻个体，不伴颈椎基础疾患及明显的脊髓受压表现，不伴或仅存在可疑椎间盘韧带复合体损伤表现，故治疗建议以严格佩戴颈围制动12周，然后采用颈椎动力位X线片评估节段稳定性，如存在明显的节段不稳证据则仍需考虑进行手术干预。   

平山病患者（保守治疗 或 颈椎术后）功能锻炼指南复旦大学附属华山医院 骨 科复 旦 大 学 脊 柱 外 科 中 心王洪立平山病患者主要受累肌肉为手内在肌和前臂尺侧肌群，目前认为颈部屈曲在其损伤机过程中具有重要作用；而且影像学检查常提示颈椎曲度不良（变直/反屈），颈后肌群功能不良或强度不足是其重要原因。故对于平山病患者，无论是接受保守治疗者，还是颈椎前路融合术后者，均需规律的进行以下手部和颈项部康复功能锻炼。 一、 平山病患者的手部/上肢功能锻炼平山病患者受累萎缩肌肉主要为手内在肌（分为四组：大鱼际肌组、小鱼际肌组、骨间肌组和蚓状肌组）和前臂尺侧肌群（主要为尺侧腕伸肌、小指伸肌、尺侧腕屈肌等），其功能障碍主要表现为：手指（通常以第四、五指最为明显）伸直、内收受限，腕背伸肌力减弱。早期阶段需尽量避免受累手指长时间处于屈曲状态。①规律进行受累手指和腕部的被动拉伸训练（通过另一侧手进行背伸牵拉或患侧手指置于桌面等进行背伸训练），以避免伸肌肌腱的松弛/拉长和屈肌肌腱的挛缩/变短，从而影响远期的功能锻炼效果。②夜间睡眠时可通过穿戴腕托等手腕部支具将患侧腕关节和手指维持于轻度背伸位。并主动进行以下针对性功能训练：①针对功能严重障碍的小指/环指进行主动并指、分指、背伸等功能锻炼；②通过小指/环指与拇指共同抓持小球、木棒、硬币等小物件进行手指精细动作训练，从而提高受累手指的灵活性；③并进一步借助握力器、握力圈进行前臂肌肉功能锻炼，手持合适重量的哑铃进行手腕背伸训练，以针对性提高腕背伸、手指背伸力量。具体可参考：上肢及手功能的康复锻炼方法，或至康复科就诊/获取专业意见指导。 二、 平山病患者的颈项部功能锻炼平山病患者大多伴有颈椎曲度不良（变直/反屈），而大量研究证实颈椎曲度不良将显著增加颈椎退变性疾病（颈椎间盘突出症、颈椎病）和颈部酸痛的发生率；尤其对于接受颈椎前路融合手术的平山病患者，由于融合术后应力转移的影响，邻近节段受到较大的应力负荷。但平山病患者的颈部曲度不良（变直/反屈）在一定程度上具有可逆转性，通过避免长时间颈部屈曲、针对性加强颈项部肌肉锻炼等措施，可在一定程度上恢复颈椎前凸状态，从而显著降低颈部酸痛、邻近节段退变加速以及病情二次进展等潜在不良结果。首先，尽量避免颈部长时间处于屈曲状态。如存在长期伏案工作、低头刷手机等状态或因素，则需要进行针对性姿势纠正。使用电脑时，要适当调整屏幕高度（屏幕上缘与视线持平），选择具有腰部和颈部支撑的座椅，坐姿适当后倾（25-30°），使颈部肌肉处于相对放松状态；减少手机使用时间，使用时尽量减小低头的角度。 其次，通过“小燕飞”、游泳、平板支撑、引体向上等动作，规律进行颈项部肌肉功能锻炼。（“小燕飞”锻炼方法：俯卧，去枕双手背后或伸向前方，用力挺胸抬头，使头胸离开床面；同时膝关节伸直，两大腿用力向上抬离床面；维持2～3秒，然后肌肉放松休息2～3秒为一个周期。开始阶段，锻炼的次数和强度要需量力而行、循序渐进，可分次进行，每次30~100个周期。逐渐增加锻炼量，最终达到每天300~500周期的维持量。）再者，如长时间存在颈部酸痛不适症状，建议在专业医生的评估指导下可进行物理治疗、必要时口服消炎止痛药物、肌松药等尽快消除症状，避免因此导致颈椎曲度不良的进展。三、 平山病患者的日常运动建议无论是接受保守治疗，还是接受颈椎前路融合手术的大多数平山病患者，平时均可从事绝大多数的体育运动，尤其是快走、跑步、乒乓球、羽毛球等运动；对手部功能保留相对良好、颈椎前路融合术后3-6月颈部功能恢复良好者，亦可进行一定强度的篮球、足球等体育项目，但需适当降低对抗强度，以免造成颈部或手部损伤。 

符合什么特点的【手麻】，需要首先考虑颈椎病 复旦大学附属华山医院 骨 科 复 旦 大 学 脊 柱 外 科 中 心 王洪立 手麻是颈椎病（无论是脊髓型颈椎病，还是神经根型颈椎病）最常见的临床症状之一；笔者对接受手术治疗的300余例颈椎病患者进行分析发现，77.6%的患者存在不同程度的手麻症状。但手麻并不等于一定是颈椎病，据不完全统计引起手麻症状的疾病多达数十种。所以，需要适当了解颈椎病引起手麻症状的临床特点，以便准确地选择就医科室。 一、神经根型颈椎病的手麻症状特点 神经根型颈椎病的手麻症状：①多为单侧，典型表现为自颈部或上臂，自上而下的条带性区域麻木；②手部麻木范围多局限于1-2指（不同的颈椎受累节段决定了具体麻木的手指）；③麻木症状一般以白天为重，夜间睡眠时无明显加重表现；④且常伴有手臂放射样疼痛不适（患侧上肢上举、抱头或颈部特定姿势，有时可使症状明显缓解）；⑤部分患者颈部后仰或特定动作时会导致手麻或上肢疼痛症状明显加重，这些特点提示神经根型颈椎病的可能性较大，建议首先至脊柱外科专科或骨科就诊行颈椎磁共振检查评估，必要时进一步行肌电图检查，以进行定位诊断或鉴别诊断。 二、脊髓型颈椎病的手麻症状特点 脊髓型颈椎病的手麻症状：①常累及双手，可呈双侧对称，或一侧症状较严重；②累及手指数量较多（典型患者双手十指均存在明显麻木表现）；③麻木症状多持续性存在，一般白天较重，夜间睡眠时无明显加重表现；④可伴有下肢麻木/乏力、行走不稳、脚踩棉花感、胸腹带紧绷感或束带感。建议首先至脊柱外科专科或骨科就诊行颈椎磁共振检查评估，进一步结合针对性体格检查一般可做出临床诊断。 三、其他常见引起手麻的疾病及症状特点 1. 上肢周围神经卡压性疾病（肘管综合征、腕管综合征等） 一侧或双侧特定几个手指或区域（如桡侧3-4个手指，或外侧环小指为主）的麻木不适，而且夜间或晨起时比较严重（可能存在夜间麻醒），提示周围神经卡压性疾病（腕管综合征、肘管综合征等）可能性较大；或者存在明确的手臂外伤，一般建议首先至手外科就诊，或至骨科就诊行肌电图检查。 2. 糖尿病周围神经病变 对于糖尿病病史时间较长或平素血糖控制不良的糖尿病患者，常发生糖尿病周围神经病变从而导致四肢远端麻木，其主要症状特点为：多为双侧对称性出现，典型的累及范围呈手套、袜子样分布，有时会伴有蚁走、虫爬、发热、触电样等感觉异常。一般建议首先至神经内科或内分泌科进行就诊评估。 3. 其他可导致手麻症状的神经自身病变性疾病或全身性疾病/因素，具体包括：周围神经炎、脊髓空洞症、中风后遗症、多发性硬化、感觉神经元病、格林巴利综合征等神经自身病变性疾病。酗酒、B12缺乏、糖尿病、甲状腺功能低下、梅毒、HIV/AIDS、淀粉样变、莱姆病、副肿瘤综合征、化疗药物、干燥综合征等，该类疾病一般为病程迁延，或严重到一定程度，导致支配上肢的神经结构发生病变，从而出现手麻症状。如果怀疑上述疾患，一般建议首先神经内科进行就诊评估。

中青年急性腰痛的自我评估与应对措施复旦大学附属华山医院 骨 科复 旦 大 学 脊 柱 外 科 中 心王洪立中青年个体（20-55岁）非明显外伤后出现的急性腰痛，大多数为肌肉韧带等软组织问题，这种情况一般不需要进行影像学检查；且经适当休息等自我对症处理后，大多数可得到有效缓解/痊愈。故中青年急性腰痛早期（3周以内）完成下述自我评估后，大多数不用急于到医院就诊，可尝试进行以下自我对症处理。一、急性腰痛早期（3周以内）自我评估“三部曲”1. 自我评估（1）：是否存在腰痛“红色警戒指标”（Red flags）是否存在以下特殊病史或表现（如存在任何一条，需尽早至医院就诊）：年龄小于20岁或大于55岁、恶性肿瘤病史、 长时间服用激素、骨质疏松、服用免疫抑制等特殊药物、慢性贫血、伴有神经损伤表现（下肢疼痛、麻木、行走无力、大小便障碍等表现、伴有难以解释的发热/体重下降/躯干倾斜等姿势异常等。2. 自我评估（2）：是否存在明显外伤史？及严重程度有没有明确的外伤史？如果有，是严重外伤（交通事故、高处坠落等）与轻度外伤（运动中轻度碰撞、姿势不当的扭伤、弯腰状态搬抬重物等）3. 自我评估（3）：腰痛症状的性质及严重程度（1）轻度疼痛：如仅在站立、弯腰等特定姿势或动作时出现腰部酸痛不适（2）中度疼痛：持续性腰部酸痛、但卧床休息后可明显缓解、不服用止痛药物的情况下不影响睡眠（3）重度疼痛：如疼痛剧烈、严重影响日常活动，或夜间疼痛加重、影响正常睡眠 二、急性腰痛早期（3周以内）自我对症处理通过以上评估，如明确排除腰痛“红色警戒指标”（Red flags）、严重外伤后腰痛、重度疼痛/夜间显著疼痛等情况，可尝试以下自行对症处理。1.       急性腰痛症状出现早期（1-3天），如疼痛明显建议卧床制动休息，此阶段不要进行热敷、理疗、推拿，并慎重使用外用膏药（有些膏药贴敷后也会明显增加局部皮肤温度导致疼痛症状加重）。2.       对于肌肉扭伤等导致的急性腰痛，不建议长时间进行卧床制动，鼓励2~3天后腰围保护下逐渐进行下地活动，此阶段可适当进行热敷等物理治疗。3.       如感疼痛明显，可自行服用双氯芬酸钠、依托考昔等非甾体类消炎止痛药和肌松药（乙哌立松）等药物进行对症处理，一般3-5天后疼痛可以获得有效缓解。4.       经以上自我处理，大多数中青年个体的急性腰痛可得到良好转归；如2~3周后腰痛症状仍未获得明显缓解，建议至医院寻求专业诊治，建议就诊科室：脊柱外科或骨科门诊。 

预防胜于治疗，复发在于预防--哪些因素会增加腰椎间盘突出症术后复发？复旦大学附属华山医院 骨 科复 旦 大 学 脊 柱 外 科 中 心王洪立单纯髓核摘除术是治疗腰椎间盘突出症的常用术式，但无论何种形式的单纯髓核摘除术（包括各种孔镜、通道微创、小切口开放等）均存在着一定的术后复发率（大约为3%~5%），故充分了解腰椎间盘突出复发的相关因素，进行积极预防，可以有效的降低复发概率。1.    年龄、椎间盘退变程度、椎间隙高度与腰椎间活动度（不可干预因素）有研究显示40~59年的中年患者，因发生突出的椎间盘多为中度退变，与年轻患者（椎间盘轻度退变为主）和年老患者（椎间盘重度退变为主）相比，具有相对较高的复发率。另外，腰椎X线、磁共振等影像学检查显示术前椎间高度越大、椎间活动度越大，术后存在相对较高的复发概率。2.    肥胖与体重（患者可干预因素）肥胖与超重者，椎间盘长期受到较大的应力负荷，单纯髓核摘除术后残留的椎间盘在应力状态下更容易通过纤维环薄弱部位突出，是增加术后复发的明确因素之一。3.    腰椎间盘突出节段及突出类型（不可干预因素）多项临床研究证实，相比于上腰椎（L3节段以上），下腰椎（L4-5、L5-S1）节段因本身固有的生物力学特性，发生腰突症术后复发的概率相对较高。且不要突出类型术后复发概率也存在较为明显的差异，突出型（突出本身及初次手术对纤维环的损伤较严重）术后复发概率远远高于髓核脱出型和游离型。4.    初次手术术式选择及操作技术（术者可干预因素）腰突症具有多种形式的单纯髓核摘除手术方式，目前临床最常使用的为脊柱内镜下（又称：孔镜/椎间孔镜）微创髓核摘除术，另外还包括显微镜辅助下单纯髓核摘除术、通道辅助下单纯髓核摘除术、传统小切口单纯髓核摘除术等。文献资料显示上述术式之间术后复发率存在一定的差别，如部分研究结果显示脊柱内镜下微创髓核摘除术略高于传统小切口单纯髓核摘除术。但不同术式的复发率差异，很大程度上取决于术中对纤维环的损伤破坏程度，理论上损伤破坏程度越大，术后复发概率越高。5.    术后制动与康复锻炼（患者可干预因素）术后一段时间的卧床休息（一般建议为3周），有利于破损纤维环在低应力进行修复、愈合，从而减少椎间盘突出的复发概率。而规律、有效的腰背肌锻炼，通过提高腰背肌肉状态，可以潜在的降低中远期的突出复发。6.    术后运动类型及运动量（患者可干预因素）从预防或减少腰椎间盘突出术后复发的角度而言，不推荐进行对抗性剧烈运动（如篮球、足球）；常见运动种类中，比较推荐采取游泳进行腰背肌锻炼；而对于跑步等运动形式要适当控制运动量，特别是在初次术后早期阶段（3~6个月）。7.    工作状态与基础疾病（存在可干预性）术后从事重体力劳动、久坐状态、特定职业类型（如卡车司机、举重运动员）等均会在一定程度上增加椎间盘突出复发概率，故对于腰突症单纯髓核摘除术后患者，如有可能建议调整/更换工作状态。有研究表明，糖尿病、高血压等慢性疾病可能对椎间盘的组织代谢存在一定影响，与其他个体相比该类个体椎间盘突出复发的概率相对较高，调控血糖、血压数值对预防椎间盘突出复发有一定积极意义。8.    吸烟（患者可干预因素）部分基础与临床研究表明，长期吸烟影响椎间盘周围毛细血管舒缩状态，进而导致椎间盘内物质代谢异常、局部营养缺乏、代谢产物积聚，破坏椎间盘代谢平衡；吸烟还可影响术后纤维环修复进程，从而增加椎间盘突出复发概率。综上，对于腰突症单纯髓核摘除术后患者，术后进行一定时间的卧床制动休息、规律进行腰背肌锻炼、控制体重、戒烟、选择合适的运动类型及运动量、积极调控血糖、血压数值，如有条件更换或调整工作状态，对于预防或降低椎间盘突出复发具有良好意义。  

腰椎间盘突出症术后复发：一定要进行融合手术吗？复旦大学附属华山医院 骨 科复 旦 大 学 脊 柱 外 科 中 心王洪立 腰椎间盘突出症术后复发的临床治疗目前存在一定的争议，而主张对“复发性”腰椎间盘突出症进行常规融合内固定的观点并非少见。但采用单一的方法干预所有的腰椎间盘突出症术后复发显然存在一定的不合理性。对腰椎间盘突出症术后复发患者各项参数进行综合分析、个性化选择干预措施更为可取。一、首选正规保守治疗对于腰椎间盘突出症术后复发的患者应首先考虑进行正规保守治疗，具体措施包括：绝对卧床休息、腰椎牵引、口服非甾体类消炎止痛药、消肿药以及神经营养药等缓解症状。如下肢疼痛症状疼痛特别剧烈，也可以考虑短时间内进行静脉点滴甘露醇、小剂量激素等进行治疗。二、把握手术干预指征对于具有以下情况的患者可考虑进行再次手术：（1）采用上述正规保守治疗措施效果不佳者（下肢疼痛、麻木症状仍然明显）；（2）虽保守治疗有效，但症状反复多次发作者；（3）出现严重的下肢肌力下降甚至肌肉萎缩者；（4）合并马尾综合征相关表现（会阴部麻木、大小便功能障碍等）者；（5）临床症状明显且影像学提示神经严重受压，预计保守治疗效果不佳者。对于以上情况建议尽早接受手术治疗，以免导致严重的功能障碍。三、个性化选择手术方案对于具体手术方式的选择不同患者之间需要区别对待。一般认为对腰椎间盘突出症术后复发合并明显节段不稳或滑脱、突出部位需要广泛减压者常需要考虑辅以固定融合；而对于初次髓核摘除术后治疗效果较为满意，且不伴有上述表现者，复发后建议再次进行微创或开放单纯髓核摘除术，该类患者大多可取得良好的治疗效果；而对于下肢疼痛症状为主，高龄或存在明确手术禁忌的患者，神经根阻滞等措施也可为潜在的临床治疗选择。   

一、基本概况： 复旦大学附属华山医院骨科早在上世纪50年代即已逐渐开展脊柱各类手术，是全国最早开展此类手术、并成立脊柱专业组的科室之一。作为华山骨科的传统特色专科，脊柱外科既往取得了一系列令人瞩目的成绩：1958年开始开展脊柱结核前方入路病灶清除术，1967年在国内率先开展人工颈椎置换术获得卫生部重大科技成果奖，1970年开始开展颈椎前路手术和脊柱骨折的前路减压治疗，80年代 进行脊柱侧弯手术矫形治疗。近年来，在科室主任姜建元教授的带领下，脊柱外科在医、教、研等多个方面均得到发展，已成为拥有优秀学科团队、在国内外皆具有较高影响力的品牌专科，并与美国梅奥医学中心（Mayo Clinic）等国际一流院校建立了长期而稳定的临床、科研和教育培训等合作关系。2004年挂靠成立复旦大学脊柱外科中心，并成功入选上海市临床重点专科建设项目。  二、临床诊治核心理念： 华山医院骨科脊柱外科自成立以来，常规开展各类脊柱疾病的手术与综合治疗。理念上，倡导脊柱脊髓疾病 临床诊断精准化、诊治流程规范化、手术操作微创化，始终以不断提高患者的医疗安全为临床工作的第一要务。在术中导航、肌电监护以及手术技术不断改进的基础上，拥有业内一流的手术安全性。 【诊断精准化、流程规范化、操作微创化、手术安全化】的临床诊治理念，贯穿于每一位患者的诊疗全过程。 三、临床开展的主要特色项目：(1) 腰椎退变性疾病（腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎退变性滑脱等）的微创治疗：包括孔镜下微创髓核摘除术、肌间隙微创入路腰椎后路减压（融合）术、各类通道辅助下微创腰椎后路减压（融合）术、腰椎斜向微创椎体间融合术（OLIF）、腰椎侧方微创椎体间融合术等技术。(2) 颈椎退变性病（颈椎病、颈椎后纵韧带骨化症、颈椎管狭窄症等）的规范化诊治：颈椎人工椎间盘置换术、颈椎前路椎间盘切除减压融合术、颈椎前路椎体次全切除减压融合术、颈椎hybird技术、颈椎后路单开门减压椎管成形术、颈椎后路双开门减压椎管成形术、颈椎后路全椎板切除减压（融合内固定）术等。(3) 脊柱肿瘤性疾病（脊柱原发性良性、恶性肿瘤、脊柱转移瘤、各类椎管内肿瘤等）、感染性疾病（脊柱结核、化脓性脊柱炎等）的综合诊治：肿瘤性疾病的介入治疗、感染性疾病的综合干预，以及各类手术干预措施，包括腹膜外入路、侧方入路、后方入路病灶清除重建，椎管内肿瘤切除术后的结构功能重建等。(4) 各类脊柱畸形的手术矫正与综合干预：重度发育不良性腰椎滑脱、青少年脊柱侧弯、成人退变性侧弯、半椎体畸形、椎体分节不全畸形、脊柱后凸畸形、上颈椎寰枢椎半脱位，以及强直性脊柱炎等特殊脊柱疾患的治疗。(5) 此外，还包括平山病、颈椎病伴上肢肌萎缩、各类慢性腰痛、脊柱骨折脱位、颈脊髓损伤等脊柱脊髓疾患的临床综合治疗。目前华山医院脊柱外科临床诊疗范畴已涵盖脊柱所有疾患，开展的脊柱手术技术同步于国际发展，处于国内领先水平。      资料参考：https://www.huashan.org.cn/xueke/detail/9.html

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脊柱疾病常用口服药物 — 自我选择攻略复旦大学附属华山医院 骨 科复 旦 大 学 脊 柱 外 科 中 心王洪立        临床常见的脊柱疾病（腰椎间盘突出症、颈椎病等）具有近似的病理生理：椎间盘突出、骨赘增生等因素导致邻近神经结构受压、水肿，从而产生疼痛、麻木、无力等临床表现，故其保守治疗通常会选择相同的用药方案（消肿、消炎止痛、营养神经等）。了解这些常用药物的特点与临床禁忌，有助于轻松实现药物的自我选择与服用。一、      神经营养药：主要用于神经根等周围神经损伤的治疗。        最常用的药物为：甲钴胺，为内源性维生素B12，其对神经元的传导有良好的改善作用，参与脱氧核苷合成胸腺嘧啶过程，促进核酸、蛋白合成，促进轴索内输送和轴索再生及髓鞘的形成，防止轴突变性，修复被损害的神经组织。常用于腰椎间盘突出症、神经根型颈椎病、腰椎管狭窄症等疾患的保守治疗。一般用法：每次1片，每日3次，饭前/饭后均可。        另外，腺苷钴胺、维生素B1、维生素B6也是较常使用的神经营养药物。该类药物虽然总体副作用相对较少，但仍不建议长时间连续服用。二、      消炎/止痛药：        广义的消炎止痛药包括甾体类消炎药与非甾体类消炎止痛药，前者主要指糖皮质激素（地塞米松、甲泼尼龙，等），常用于腰突症和神经根型颈椎病急性发作，因其具有较多的潜在并发症，故不建议自行服用，需要在临床医生的指导下短时间内使用。        非甾体类消炎止痛药（NSAIDs），是临床较常使用的一类药物，包括布洛芬缓释胶囊、双氯芬酸钠缓释片、塞来昔布、艾瑞昔布、洛索洛芬钠、美洛昔康、依托考昔等。一般用法为：每次1片，每日1-2次（视疼痛严重程度决定），饭后服用；具体药物用法以说明书为准。根据对环氧合酶-2是否具有选择性，该类药物可以分为环氧合酶-2选择性抑制剂和非选择性抑制剂，理论上环氧合酶-2选择性抑制剂（塞来昔布、艾瑞昔布，等）具有较低的胃肠道不良反应发生率，但需要注意的是对磺胺类药物过敏者，为该类药物的临床绝对禁忌。而依托考昔等药物的镇痛效果可能相对较强，但也存在明显的个体差异，如服用一种NSAIDs效果不佳，并不代表对所有的NSAIDs药物效果不佳，可尝试服用其中的另外一种，可能会具有良好的治疗效果。        需要指出的是，所有的非甾体抗炎药(NSAIDs)都具有不同程度的胃肠道不良反应发生率，故建议常规饭后服用，必要时联合使用胃粘膜保护剂和（或）质子泵抑制剂等药物。对于合并胃肠道慢性疾病、消化道溃疡等病史的患者均需要慎重使用。NSAIDs药物具有一定的心血管风险，对于严重心衰、冠状动脉搭桥或支架植入术后、重度高血压患者，可能是某些NSAIDs药物的临床使用禁忌，选用时需要仔细阅读药物说明书。三、      消肿药：        作用机理为减轻、缓解神经组织的炎性水肿、改善局部微循环，从而起到缓解症状的作用。临床常用药物包括：草木犀流浸液片（消脱止，一般用法：每次2-4片，每日三次，饭前/饭后均可）和马栗树籽提取物（迈之灵，一般用法：每次1-2粒，每日2次，饭后服用）。四、      肌松药：        作用机理为通过缓解骨骼肌的紧张、扩张血管而改善血液循环，缓解因肌肉过度紧张或痉挛状态导致的椎间盘压力增高等病理状态。临床常用药物为乙哌立松，一般用法：每次1片，每日3次，饭后服用。五、      非常规用药        对于一些脊柱疾病的特殊病理改变或临床症状，有时候需要选用一些超出上述药物种类的“非常规用药”。但对于该类药物不建议自行使用，需要按照临床医生的医嘱服用。        如对于严重脊髓压迫或脊髓变性导致的四肢肌张力异常增高/痉挛状态，可考虑选用力奥来素。对于腰椎间盘突出症或神经根型颈椎病导致的顽固性根性放射痛，或者某些术后患者残留明显下肢疼痛/麻木者，可以考虑尝试使用普瑞巴林或加巴喷丁等药物进行治疗。对于高龄腰椎管狭窄症患者，不具备或不愿意接受手术治疗者，可以尝试加用降钙素（肌注或喷鼻）以改善下肢间歇性跛行症状。注意：所有文中提及药物使用之前，均需要认真参阅药物说明书，必要时请咨询专科医师。

1.    华山医院官方网站预约网址：http://www.huashan.org.cn。 点击：预约挂号 - 在线预约2.    华山医院APP或门诊 微-信-公-众-号预约通过关注【复旦大学附属华山医院】公-众-号或下载华山医院APP，填写信息好进行预约。3.    医院门诊楼一楼现场预约凭患者本人的身份证/社保卡等有效证件原件，至门诊一楼大厅预约挂号接待处预约。时间：周一~周五 7:30~16:004.    自助预约机预约华山医院门诊楼就诊楼层公共区域存在多台就诊一体机，可以完成付费、专家预约等事宜。可凭患者本人的身份证/社保卡等有效证件原件，通过医院门诊自助预约挂号机预约。时间：周一~周五 7:30~16:005.    专家诊间预约对于初次就诊时，专家建议完成相关检查或一段时间治疗干预后进行随访评估，可以在就诊结束时，请专家在诊室操作系统上预约下次门诊时间，预约成功后会受到医院信息平台的确认短信。6.    互联网医院通过关注【华山医院空中医院】，通过互联网医院平台进行专家门诊预约7.    挂号网预约https://www.guahao.com/，搜索复旦大学附属华山医院或专家姓名，进行预约8.    申康医联预约平台https://yuyue.shdc.org.cn/，搜索复旦大学附属华山医院或专家姓名，进行预约9.    其他第三方平台，如：好-大-夫 系统部分专家开放一定数量的加班门诊，可通过此平台进行预约加号，但一般要较早时间至专家诊室完成临时加号，但就诊时间在专家完成提前预约患者之后，相对较晚。10.   电话预约途径可拨打：95169（挂号网）、021-114（114名医导航）、4009202323（导医通）、021-80122218（助医网），按语音提示进行预约。 【注意事宜】1、华山医院专家门诊号源已全部开放预约，预约免费，医院不收取任何形式的费用。2、预约严格实行实名制，预约时需提供就诊者的有效身份证件、联系方式等。预约成功后，将有短信与患者确认预约信息。3、就诊当天，患者须在约定挂号的时间段内至相关楼层挂号，同时出示有效证件原件和确认预约的手机短信，经工作人员核对，信息一致后方可挂号。如未能提供有效身份证明，或提供的信息与就诊的患者不符，则取消预约号源，现场不能修改身份信息哦。4、为了保证预约的公平性，同一患者、同一就诊日、同一专科只能预约一次，同一就诊日预约不超过3次，7天内预约不超过4次。5、未预约成功的患者，请关注门诊1楼大厅现场预约处实时号源公示屏。6、预约成功后，因故不能来院就诊，请按预约途径于就诊当日0点前取消预约。就诊当日0点起，预约平台关闭取消预约功能。如患者在预约成功后未能按约就诊且未按时提前取消预约，将被视为违约，3个月内累计违约3次将被列入违约名单，在此后3个月内将无法享受预约挂号服务。7、若遇专家停诊，医院会尽快以手机短信的形式通知已预约患者。若无手机或未提供手机号，患者请自行记录预约信息并于就诊前一工作日8:00～17:00致电 021-52889997 门诊咨询热线确认专家出诊情况。

颈椎曲度消失/变直：要不要紧？如何理性对待？—— 战略上不可藐视，战术上更需要重视复旦大学附属华山医院 骨 科复 旦 大 学 脊 柱 外 科 中 心王洪立 1. 颈椎曲度消失/变直，究竟是怎么回事？        颈椎曲度消失/变直，是颈椎X线检查报告上的常用形态学描述性用语。正常个体的颈椎具有凸向前方的生理弯曲（颈椎前凸），该角度大约在20°-50°，平均在40°左右。        与上述正常数值范围相比，如果颈椎前凸角度在0°-20°，一般描述为颈椎前凸不良/不佳、前凸角度变小；如果在前凸角度为0°或向后成角小于10°，通常会描述为颈椎曲度消失/变直、轻度后凸；如果颈椎向后成角大于等于10°，即纳入到形态学上的颈椎后凸畸形的概念范畴（下图，颈椎正常生理前凸与不同的颈椎曲度异常）。2.    出现了颈椎曲度消失/变直，还能恢复吗？        颈椎曲度消失/变直，甚至是反屈/反弓发生的原因众多，根据发生的原因不同可以初步分为保护性、姿势性、退变性、先天性、特发性等类型，其中保护性、姿势性、退变性较为常见。对于因颈部慢性疲劳或轻微外伤等因素出现颈部酸痛者，颈部肌肉可能处于一定痉挛状态，此时进行颈椎X线检查常可出现了颈椎曲度消失/变直，此种类型属于保护性，后续随着颈部疼痛症状的缓解，颈椎前凸大多可逐渐恢复。对于长期伏案、低头族的颈椎曲度消失/变直一般属于姿势性，如纠正不良姿势、辅以针对性颈项部肌肉锻炼，颈椎前凸大多也可以恢复。        而对于退变性的颈椎曲度消失/变直，根据退变的严重程度，可以分为4级（下图，颈椎曲度异常分为1-4级），其中1级和2级属于退变早期，颈椎间盘高度尚无明显降低、椎体前后缘及关节突关节未发生明显增生、颈椎被动活动度尚处于正常范围，此阶段如接受合适的干预（规律的颈项部肌肉锻炼、纠正不良姿势、适当理疗/牵引、选择合适的枕头高度和睡眠姿势），颈椎前凸尚有恢复的可能；而对于伴有严重退变的3、4级颈椎曲度异常，则基本上属于不可逆状态。3.    为什么战略上不可藐视？颈椎曲度消失/变直潜在影响与危害        颈椎曲度消失/变直可导致颈椎生物力学出现明显异常。正常个体的颈椎负荷，30-40%由前方的椎体和椎间盘进行承载，60-70%由位于后方的关节突关节等后结构承担。颈椎曲度消失/变直将显著增加前方椎间盘所承受的负荷，从而导致椎间盘退变加速、从而大幅度增加椎间盘突出、骨赘增生、神经压迫、韧带钙化/骨化等病理状态的发生率，最终会导致颈椎病的发生，即长期的颈椎曲度不良（消失/变直、反屈/反弓）是颈椎病发生的明确危险因素。        同时，颈椎曲度消失/变直会明显增加颈部后方肌肉、韧带等结构的牵拉应力，从而出现颈部酸痛不适（某种意义上，颈部酸痛与颈椎曲度消失/变直可互为因果，颈部酸痛会导致颈椎曲度消失/变直的出现，而颈椎曲度消失/变直又会反过来加重颈部酸痛）。有研究显示，颈椎曲度不良者（颈椎前凸角度小于20°）的颈痛发生率是颈椎曲度正常者的18 倍，由此可知颈椎曲度消失/变直（颈椎前凸角度为0°）发生颈部酸痛的概率会更高。而且由此引起的酸痛症状，有时并不局限于颈后部，向上可累及头枕部、向下可至肩胛区，甚至会出现不同程度的头晕、短暂性视物模糊等症状（下图，女性，28岁，X线上不仅提示颈椎曲度消失/变直，而且伴有枕部牵张骨赘形成，可推测该个体大概率存在枕项部慢性酸痛不适）。4.    从战术上怎样进行重视？颈椎曲度消失/变直的评估与日常干预策略        如果已经出现了颈椎曲度消失/变直，需要从以下几个方面进行针对性处理干预。       首先，需要判断颈椎曲度消失/变直发生的原因，是颈痛导致的保护性改变，还是长期屈颈低头状态导致的姿势性问题，还是是年龄相关的退行性改变？ 然后进行针对性的干预处理。       其次，明确并去除相关诱发因素，如存在慢性颈部疼痛症状，需要通过纠正不良姿势、理疗、服用消炎止痛药物等措施进行积极干预，争取尽早促使疼痛症状缓解。如存在长期伏案工作、低头刷手机等状态或因素，则需要进行针对性姿势纠正。使用电脑时，要适当调整屏幕高度（屏幕上缘与视线持平），选择具有腰部和颈部支撑的座椅，坐姿适当后倾（25-30°），使颈部肌肉处于相对放松状态；减少手机使用时间，使用时尽量减小低头的角度。 第三，平时规律进行针对性颈项部肌肉功能锻炼：“小燕飞”游泳、平板支撑、引体向上等动作。（“小燕飞”锻炼方法：俯卧，去枕双手背后或伸向前方，用力挺胸抬头，使头胸离开床面；同时膝关节伸直，两大腿用力向上抬离床面；维持2～3秒，然后肌肉放松休息2～3秒为一个周期。开始阶段，锻炼的次数和强度要需量力而行、循序渐进，可分次进行，每次30~100个周期。逐渐增加锻炼量，最终达到每天300~500周期的维持量。）       第四，针对不同人群，需要采取不同的随访评估策略。对于中青年伴有酸痛症状者，待酸痛症状完全缓解后可考虑复查颈椎X线，评估颈椎曲度是否恢复及后续干预措施。对于伴有手麻等潜在神经受损症状的中老人，或者颈椎X线提示颈椎曲度异常属于3、4级者，建议进一步接受颈椎磁共振检查评估，以早期明确椎间盘退变情况、是否存在脊髓或神经根压迫等潜在严重问题。       第五，重视颈椎曲度消失/变直的预防：纠正长期屈颈/低头等不良姿势、规律进行颈项部肌肉锻炼、选择合适的枕头高度和睡眠姿势，等。

颈部酸痛，是颈椎出问题了？--你完全可以做到自我诊断复旦大学附属华山医院 骨 科复 旦 大 学 脊 柱 外 科 中 心王洪立        门诊工作中，经常会遇到年轻个体的“主诉三部曲：我的脖子一直酸痛，估计是颈椎不好，我要做个颈椎磁共振检查“。每次听到这样的主诉，我都要强忍着口干舌燥、进行严肃而认真的 “五分钟”问诊与科普宣讲。现在把这门诊“五分钟”内容整理如下，希望可以让你少跑一趟医院。1.    你的颈部酸痛是不是符合下面的“典型表现”        据统计，75%的个体一生中曾出现颈部酸痛；成人个体中受到颈肩痛困扰的即刻发生率约为10-20%，但对于长期伏案、长时间使用电脑、手机不离手的群体而言，颈部酸痛的真实发生率远高于此。        门诊中经常会遇到年轻“个体”（实在不愿意称之为“患者”或“病人”，这些个体总体上女性稍多，但男性也不少）如下的典型表现：长期存在颈部酸痛、僵硬、疲乏感，部分个体也会伴有明显的肩部、肩胛区酸痛，甚至是枕部酸痛不适、颈项部弹响（扭脖子时“咔咔响”），但不伴有明显手麻等症状。体检可能会伴有颈项部局部轻压痛，但不伴有神经受损的阳性体征（腱反射亢进、病理征阳性等）。有些患者还会“坚信”自己得了严重的颈椎病，坚决要求进行颈椎磁共振检查！2.    年轻人颈部酸痛大多数来源于肌肉慢性疲劳        门诊进一步交流会发现：这些个体的职业多为白领办公室人员、IT人员、教师、公务员等，日常工作操作电脑为主，下班手机相伴；平时基本上没有锻炼的习惯，或者是没有针对颈部肌肉进行锻炼；较多还伴有经常熬夜等情况。触摸颈项部肌肉可谓“薄如蝉翼”！如此薄弱的颈项部肌肉怎么可能耐受长期低头伏案、刷手机的工作生活属性。所以会产生慢性疲劳，当累积到一定程度即会产生酸痛不适；开始阶段经过适当休息或推拿按摩等物理治疗即可明显缓解或消失；但随着时间的延长，本来多在下午或晚上出现的酸痛不适症状，可能会逐渐提前至上午发生，甚至伴随全天。        如果符合上面的“典型表现”和工作生活状态，可以很负责任的恭喜你：基本上不是颈椎的问题，更不是颈椎病！3.    年轻人颈部酸痛的自我应对（1）   调整电脑和手机的使用姿势        电脑和手机作为当代工作生活的必需品，不可能放弃使用，甚至都不可能减少使用时间，所以唯一的应对策略只能是采取正确的使用姿势。如对于电脑，要适当调整屏幕高度（屏幕上缘与视线持平），选择具有腰部和颈部支撑的座椅，坐姿适当后倾（25-30°），使颈部肌肉处于相对放松状态（下图：使用电脑工作姿势）。尽量避免电脑前连续的长时间工作，如条件允许，建议半小时左右起身活动、放松颈部、腰部肌肉。        对于手机的使用，总体原则为尽量减少颈部屈曲的角度，低头的角度越多，颈项部肌肉耗能越多，越容易导致疲劳、酸痛（下图：颈部屈曲角度与应力的对应关系）。（2）规律进行有氧运动及颈项部肌肉的针对性锻炼：比较简单易行的有氧运动包括：游泳、慢跑、快走等；颈项部肌肉锻炼可以采取“小燕飞”、引体向上等动作。（3）如短时间内颈部酸痛症状明显加重，早期可进行如下自我处理：首先要降低工作强度、减少手机使用时间；其次，进行热敷等物理治疗，或选择手法轻柔的推拿按摩等；必要时口服双氯芬酸钠、塞来昔布、依托考昔等非甾体类消炎止痛药和肌松药（乙哌立松）等，大多数个体经过这些处理症状可得到明显缓解；如未缓解，建议来院就诊。

防治腰痛需从日常做起：认识腰椎使用的常见误区 复旦大学附属华山医院 骨 科   复 旦 大 学 脊 柱 外 科 中 心  王洪立        如何避免腰痛的发生？值得每个人予以关注与重视。腰围/腰托能不能每天佩戴？腰椎不好一定好睡硬板床？腰椎不好就不能进行任何运动？练习瑜伽可以预防腰痛？发生腰痛了，自己热敷、贴膏药？关于腰椎与腰痛，生活中常见的一些认识误区需要适当了解。1.    上班时间坚持佩戴腰围，是不是合适？答案显然是“No”²  无论是站立，还是坐位状态，腰椎直立状态均有赖于腰部肌肉的力量支撑。如果长时间通过佩戴腰围等外部力量来维持腰椎直立，将导致腰部肌肉缺少必要的应力刺激，从而导致腰部肌肉发生萎缩，一旦停止佩戴腰围，遂即出现严重的腰部无力、酸痛等不适症状。²  故一般情况下，腰围的佩戴时间不要超过2~3周，或遵从临床医生的专业意见。 2.    腰椎不好，可以运动吗？可以做哪些运动？²  腰椎不好的个体也可以进行适当的运动锻炼，如：游泳等。²  对于症状缓解期，或仅存在轻微腰痛等症状时，也可以进行当时的快走、慢跑、平板支撑等运动或锻炼。²  但对于腰椎不好的个体，不建议进行足球、篮球等高对抗性体育运动，以免导致症状或病情的急性加重。 3.    练习瑜伽可以预防腰椎病？²  对于瑜伽与脊柱的关系存在两种截然不同的声音。²  大多数瑜伽推广者宣称练习瑜伽可以放松躯干部肌肉、有利于保持脊柱的柔韧性、维持良好的体型。²  但脊柱外科医生从脊柱的解剖学与生物力学角度分析，由于较多的瑜伽动作会超过脊柱的生理活动范围，练习瑜伽不仅不能预防脊椎病，而且还存在较大的脊柱损伤风险，故绝大多数脊柱外科医生并不提倡练习瑜伽。²  ※对于本身存在颈椎或腰椎疾患的个体，练习瑜伽需要尤为慎重；因练习瑜伽导致脊柱损伤或疾患加重的情况绝非少见。 4.    腰椎不好，一定要睡硬板床？²  这样的说法是不妥当的。其实，床（垫）太硬或太软都不利于脊椎的健康。²  人体正常脊椎从侧面看呈一个S形的生理弯曲，如果床（垫）太硬，人体与之不能较好接触，压力集中在、背、臀、脚跟等几个部位，腰部得不到支撑，脊柱处于紧张状态；睡眠过程中肌肉得不到充分放松、休息，易造成劳损、甚至加重腰酸背痛等症状。另外，过硬的床，对突起的骨头、关节也有一定影响。²  当然，如果床（垫）太软也不利于脊柱健康。需要根据自身的体重、性别等因素选择软硬合适的床（垫）。 5.    办公室人群：久坐的工作属性，腰痛不可避免？答案显然是否定的。工作属性都一样，你的每位同事都腰痛吗？办公室人员发生腰痛与以下几点因素密切相关。²  平素缺少规律锻炼，本身腰部肌肉力量较为薄弱 ²  工作桌椅选择不当，工作中长期坐姿不良²  肥胖、吸烟、工作压力过大、长期焦虑、睡眠不佳等也是腰痛发生的危险因素。平时进行规律的、一定强度的腰背肌锻炼；选择合适的办公桌椅、养成良好的工作坐姿；控制体重、戒烟、寻找合适的途径舒缓工作压力、提高睡眠质量，办公室人员完全可以避免腰痛的发生。 6.    突然腰痛了，赶紧热敷理疗、贴贴膏药？²  当出现腰痛不适时，不分青红皂白的进行局部热敷是不对的。²  腰痛可以笼统的分为急性腰痛和慢性腰痛。对于办公室人群的势不急性腰痛多出现于一定外力（搬重物、体育运动）或姿当导致的肌肉拉伤或韧带扭伤等软组织急性损伤，就如踝关节扭伤的一样，局部组织会发生出血、肿胀，而早期热敷会导致局部血管扩张、加重组织出血和肿胀，所以对于急性腰痛早期（2~3天内）应慎用热敷。²  有些膏药，贴敷后也会明显增加局部皮肤温度，故对于急性腰痛早期也要慎重使用。 7.    腰痛不适，去做做按摩，可以吗？²  按摩可以放松肌肉，在一定程度上可以缓解因肌肉疲劳或过度紧张导致的腰痛症状，对于大多数办公室人群的慢性腰痛，是一个不错的缓解方法。²  但对于急性腰痛，按摩可能会加重组织损伤，不但不能缓解，而且还有可能加重腰痛症状，故对于急性腰痛的早期（2~3天内）一般不建议进行按摩，以免加剧症状。 8.    出现了腰痛，该怎么办？--中青年腰痛早期自我处理“三步曲”         对于中青年人群（20-50岁）出现的急性腰痛，排除巨大暴力（车祸、高处坠落）等情形，大多数为肌肉、韧带等软组织问题。²  建议受伤早期卧床休息2~3天，如果疼痛症状明显，可以自行口服非处方性消炎止痛药物；²  但对于肌肉扭伤等导致的急性腰痛，不建议长时间进行卧床制动，鼓励2~3天后腰围保护下逐渐进行下地活动，同时进行热敷等物理治疗；²  如2~3周后腰痛症状仍然存在，建议至医院寻求专业诊治。