王洪立

2020年6月23日（周二），复旦生物医药医务界同学会携手复旦青年同学会联合上医校友会举办了一场主题为《职场人士，破解腰痛的关键 6 步》的沙龙活动。本期分享嘉宾为复旦大学附属华山医院骨科/复旦大学脊柱外科中心副主任医师王洪立医生。感谢丰实金融的赞助支持! 感谢东沙湖基金小镇的直播支持! 感谢蔚来中心|兴业太古汇的场地支持！嘉宾介绍:王洪立, 复旦大学附属华山医院骨科/复旦大学脊柱外科中心副主任医师; 硕士研究生导师；AOSpine、NASS国际会员、中国骨科菁英会脊柱专业会员。主要从事脊柱疾病的临床诊断与微创治疗，擅长各类腰痛的临床诊治。独立承担国家自然科学基金等课题8项；第一/通讯作者发表学术论文40余篇，参编参译专业著作10余部。目前担任中华医学会骨科学分会第十一届委员会青委脊柱学组委员兼秘书、中国医师协会骨科医师分会胸腰椎专委会委员等学术兼职。连续入选复旦大学附属华山医院“优秀人才培养奖励计划-华秀-华菁-华英奖”、 哈佛医学院“全球临床学者科研培训(GCSRT)项目”、“上海青年医师培养资助计划”等人才项目；并获得中华医学科技奖二等奖、上海医学科技奖一等奖、全国骨科中青年优秀论文评比一等奖、“上海优秀青年医师”等奖励与荣誉。讲座干货:王医生指出腰痛非常常见，约80%个体一生中存在腰痛经历，人群患病率约18%，是导致就医的第二位原因。腰痛的病因复杂，并不仅仅是肌肉/韧带等软组织问题，也可能是比较严重的疾患。本次的讲座主要围绕破解腰痛的关键6步展开。 破解腰痛之关键第 1 步1、知轻重——腰痛的红色预警指标/Red flags，了解吗？腰痛的警戒指标（Red flags）: 存在这些情况需要尽早就医1) 年龄＜20岁/＞55岁儿童一旦主诉腰痛，年纪越小越需要引起警惕，有可能是先天发育性疾病、腰椎感染等较严重的问题。55岁意味着人体机能全面下降，特别是女性，雌激素水平下降会引起骨质疏松等诸多问题，可能轻微外力即会导致腰椎骨折；另外，中老年也是脊柱肿瘤、腰椎退变性疾病（椎间盘突出、退变性腰椎滑脱、腰椎侧弯）的高发年龄，如存在较长时间的腰痛，必须引起重视。2) 存在明显外伤史对于老年个体，即使是轻微外伤也需要引起足够重视，老年个体轻微外伤引发的腰酸腰痛，可能发生骨质疏松性椎体压缩性骨折，老年人的疼痛要引起注意。3) 症状持续且逐渐加重腰痛症状存在≥2-3周，且疼痛程度持续无缓解或加重。4) 卧床休息无明显缓解或夜间疼痛明显提示可能存在肿瘤性疾患。5) 恶性肿瘤病史几乎所有的恶性肿瘤都可以发生脊柱转移。6) 难以解释的体重下降提示可能存在肿瘤性疾患。7) 伴神经症状/体征如存在腿痛、腿麻、行走无力等可疑神经受损的表现等。8) 明显的脊柱失平衡明显身体倾斜、严重的驼背等表现，提示脊柱存在较为严重的变形。9) 长时间服用激素服用糖皮质激素可能导致骨质疏松、免疫力下降等一系列改变，从而显著增加椎体骨折、感染等发生风险。10) 服用免疫抑制药物将会显著脊柱发生各类感染的风险。11) 感染的症状/体征存在发热、咳嗽、小便疼痛等表现。12) 一般状况不佳体型瘦弱、存在贫血或低蛋白状态、长期素食主义者等。 破解腰痛之关键第 2 步2、懂缓急——突然腰痛了，能不能准确评估、自我搞定？1) 中青年（20-55岁）急性腰痛（＜3周）的自我评估自我评估（1）：是否存在明显外伤史 ？有没有明确的外伤史？如果有，是严重外伤（交通事故、高处坠落等）与轻度外伤（运动中轻度碰撞、姿势不当的扭伤、弯腰状态搬抬重物等）自我评估（2）：是否存在腰痛的其他警戒指标自我评估（3）：腰痛症状的性质及其严重程度a.   轻度疼痛：如仅在站立、弯腰等特定姿势或动作时出现腰部酸痛不适b.   中度疼痛：持续性腰部酸痛、但卧床休息后可明显缓解、不服用止痛药物的情况下不影响睡眠c.    重度疼痛：如疼痛剧烈、严重影响日常活动，或夜间疼痛加重、影响正常睡眠2) 中青年（20-55岁）急性腰痛（＜3周）的自我处理“三步走”第一步：制动休息、服用对症药物、慎用热敷/推拿a.   急性腰痛症状出现早期（1-3天）。b.   如疼痛明显建议卧床制动休息不建议过久制动休息,如使用腰围, 在没有医生指导下腰围制动建议不超过2周，以免肌肉退化。c.    可自行服用非甾体类消炎止痛药和肌松药等药物。d.   此阶段不要进行热敷、理疗、推拿，并慎重使用外用膏药, 急性腰痛可能是软组织急性损伤, 如果热敷, 做手法比较重的推拿, 可能加重病情。第二步：适当活动、辅以物理治疗对于肌肉扭伤等导致的急性腰痛，不建议长时间进行卧床制动，鼓励2~3天后腰围保护下逐渐进行下地活动，此阶段可适当进行热敷等物理治疗。第三步：寻求专业诊治经以上两步自我处理，大多数中青年个体的急性腰痛可得到良好转归；如2~3周后腰痛症状仍然存在，建议至医院寻求专业诊治。 破解腰痛之关键 第 3 步3、有方向——医院就诊选择哪个科室？哪些检查比较好？慢性腰痛（症状存在超过3个月）,可分为机械性腰痛、非机械性腰痛、脏器疾病。机械性腰痛是指源于脊柱及相关结构（骨骼、韧带、椎间盘、关节、神经、肌肉等）、以影响脊柱机械性能为特点的病变或疾病，约占所有腰痛97%；临床研究显示椎间盘（41.8%）、关节突关节（30.6%）、骶髂关节（18.2%）是慢性腰痛常见来源。非机械性腰痛仅占腰痛病因的3%，根据病变部位的不同可进一步分为非机械性脊柱疾病和脏器疾病。王医生认为熟悉脊柱解剖结构与生物力学特点的骨科/脊柱外科医生，对于腰痛病因的临床诊断具有较大的综合优势，王医生建议腰痛患者到医院就诊首选骨科/脊柱外科，经骨科/脊柱外科医生专业评估后，可进一步至康复理疗科、疼痛科等相关科室进行针对性治疗或评估, 建议先诊断、再治疗。懂得如何看病的患者，能在医院就诊过程节约很多宝贵时间，王医生建议复旦校友们就医前做好功课，避免在医院来回排队。 破解腰痛之关键第 4 步4、重预防——预防重于治疗，办公室内外如何科学用腰？青壮年（办公室人群）腰痛，绝大多数源于肌肉、韧带等软组织问题; 而中老年腰痛多与椎间盘或骨性结构退行性改变相关。王医生形象的将人体腰部肌肉状态比作手机电池，晚上睡觉休息就是手机充电过程，如果晚上睡觉时间过少或者睡眠质量较差，意味着手机充电不足，第二天早晨出门时手机电量无法达到“满格”，极易出现电量不足、从而导致腰酸、腰痛、无力感。而即使手机电量是“满格”状态出门上班，如果过度使用（腰部姿势不良、较长时间弯腰、负重工作等），也会比较容易导致下午或晚上出现电量不足的情况。所以，所谓办公室内外如何科学用腰，即想办法降低腰部肌肉的耗能，从而使腰部肌肉始终处于电量充足的状态，避免腰酸腰痛的发生。肌肉状态  vs  手机电池如果腰痛睡一晚上起来舒服很多，上午没有明显疼痛，随着工作时间的推移，疼痛感、无力感加剧,到晚上基本“电量耗尽”，可能是肌肉状态引发的腰痛。策略：减少耗电量ü  首先，需要选择高度合适且相互匹配的电脑桌和椅子ü  要尽量选择有靠背且靠背弧度接近腰椎自然弯曲的椅子，腰后要有靠垫的支撑以减轻腰部承受的重量ü  靠垫要有一定硬度，对腰椎要能起到一定的支撑作用，使得坐位时腰部肌肉能保持放松ü  坐位时，腰要挺直，双腿平放于地面，坐位1-1.5小时后定时起身适当活动，以缓解腰背部肌肉的疲劳ü  v.长时间站立时，把一只脚放在一定高度的支撑物上 破解腰痛之关键第 5 步5、勤锻炼——究竟要选择哪些锻炼项目？怎样锻炼算合理？锻炼：增加电容量王医生建议，对于小时候没有进行柔韧性训练的普通个体，可以采用游泳和飞燕运动、桥式运动等居家锻炼的方法进行腰背肌锻炼。可以先从桥式运动开始, 增强了肌肉力量后再做飞燕运动和平板支撑, 三个动作可以穿插进行，平板支撑可以作为评估肌肉力量的测试, 不建议只以平板支撑作为锻炼方式。 破解腰痛之关键第 6 步6、善决断——哪些可以静观其变？哪些要“当机立断”？有些腰痛可预防，有些腰痛可等待，有些腰痛可能需要积极进行手术干预。老年的腰痛很多是骨骼运动系统退变相关的腰痛。下图是临床比较常见的终板炎分型图片，箭头所指的白色部分是终板无菌性炎症，是椎间盘早期退变的征象, 这样的终板炎在40-60岁比较常见。终板炎早期（I型）可能会导致明显的腰痛症状，但随着进一步退变，终板炎会逐渐转变为II型或III型，此阶段大多由此引起的腰痛症状会逐渐减轻，甚至完全消失。类似终板炎、椎间盘源性腰痛，随着时间的推移，部分个体会获得良好的转归，这是一个通过“等待”而搞定腰痛的过程。但有些严重腰椎退变性问题（如：椎间盘突出、退变性腰椎滑脱、老年性腰椎侧弯）导致的腰痛，通过肌肉锻炼等干预方法可能在一定程度上得以延缓、降低其严重程度, 但是做不到绝对的避免。疼痛是一种个体的主观感受, 同样的病不同的人治疗方案可能不同, 建议病人与医生配合, 选择最适合自身的治疗或干预手段。Q & AQ:老年人腰痛怎么办?A: 老年人的腰痛原因更为复杂，很难给出简单而唯一的答案。但有一个方面不容忽视，很多老年人腰腹部的肌肉萎缩、功能退化严重，但很多锻炼腰背部肌肉的动作已经无法完成,所以无法通过锻炼来缓解腰痛，这种情况医生已经很难解决。所以建议广大中青年校友，要从年轻阶段就要养成科学、规律的锻炼习惯。Q: 上班族必须穿高跟细,又没有时间游泳怎么办?A:条件允许的情况下可以在办公室内穿平底鞋, 仅在必须的场合穿高跟鞋,没有时间去游泳馆可以在家游“旱”泳——飞燕运动，结合臀桥、平板支撑等一起使用。 文章来源：上海复旦大学校友会秘书处

颈椎受伤了，X线和CT检查没有骨折和脱位，为什么还是需要手术？复旦大学附属华山医院 骨 科复 旦 大 学 脊 柱 外 科 中 心王洪立 姜建元近年来较多老年个体因跌倒等轻微外伤而发生颈脊髓损伤、导致手麻、无力、活动受限的比例逐渐升高，虽然颈椎X线和CT检查显示并无明显的颈椎骨折或脱位存在，但随着磁共振技术的不断提高，目前对于该类急性颈脊髓损伤的临床评估与认识较以往发生了较大变化，越来越多的循证证据支持早期进行手术干预，以提高最终治疗效果。我们在总结132例不伴颈椎骨折和脱位的急性颈脊髓损伤临床病例资料的基础上，根据影像学上是否存在颈椎后纵韧带骨化和（或）颈椎管狭窄等基础病理改变、椎间盘韧带复合体损伤情况以及是否存在产生硬膜囊压迫表现的硬膜外血肿或急性椎间盘突出等表现，将无骨折脱位型急性颈脊髓损伤分为I~IV型。根据华山医院骨科临床诊治经验及相关文献结论，针对性提出以下临床处理建议。 I 型：影像学资料显示存在颈椎后纵韧带骨化和（或）颈椎管狭窄等基础病理改变，且存在明显的脊髓受压表现；可伴或不伴外伤性椎间盘突出、硬膜外血肿及椎间盘韧带复合体损伤表现。该类患者受伤之前已经存在颈椎后纵韧带骨化或（和）颈椎管狭窄等病理性改变，部分可能已经存在轻度或隐匿性脊髓受损的症状或体征，在低能量跌倒损伤或交通事故后导致脊髓功能的急性恶化；且影像学评估证实存在脊髓持续性受压状态，可理解为颈椎后纵韧带骨化症或脊髓型颈椎病（轻微）外伤后的急性进展，故该类患者存在明确的尽早手术干预指征。根据Vaccaro等提出的下颈椎损伤评估与分类系统进行分析，I型患者大多为不完全性脊髓损伤（3分），且存在脊髓持续性受压（+1分），术前影像学至少可疑性椎间盘韧带复合体损伤征象（根据笔者团队临床经验颈椎前路术中绝大多数患者存在明确的前纵韧带或纤维环断裂，故椎间盘韧带复合体损伤评分应为1-2分），下颈椎损伤评分为5-6分，存在明确的手术干预指征。 II 型：影像学资料显示不伴颈椎基础疾患；MRI图像显示存在外伤性椎间盘突出或（和）硬膜外血肿形成，并导致脊髓受压表现；可伴或不伴椎间盘韧带复合体损伤表现。由于存在明确的急性椎间盘突出或硬膜外血肿压迫局部脊髓产生不完全性脊髓损伤表现，对于该型患者尽早进行手术干预则有利于患者的脊髓功能恢复。 III 型：影像学资料显示不伴颈椎基础疾患及明显的脊髓受压表现，但存在明确的椎间盘韧带复合体损伤表现。该型患者多见于高能量损伤（如坠落伤、交通事故等）中青年个体，因存在明确的椎间盘韧带复合体损伤证据（2分）且伴有不完全性脊髓损伤表现（3分），其下颈椎损伤评分为5分，存在明确的手术治疗指征；而且对于该类患者的手术干预还可以有效避免潜在的远期节段不稳导致的脊髓继发性损伤。 IV 型：像学资料显示不伴颈椎基础疾患及明显的脊髓受压表现，不伴或仅存在可疑椎间盘韧带复合体损伤表现。该型多见于年轻个体，不伴颈椎基础疾患及明显的脊髓受压表现，不伴或仅存在可疑椎间盘韧带复合体损伤表现，故治疗建议以严格佩戴颈围制动12周，然后采用颈椎动力位X线片评估节段稳定性，如存在明显的节段不稳证据则仍需考虑进行手术干预。   

符合什么特点的【手麻】，需要首先考虑颈椎病 复旦大学附属华山医院 骨 科 复 旦 大 学 脊 柱 外 科 中 心 王洪立 手麻是颈椎病（无论是脊髓型颈椎病，还是神经根型颈椎病）最常见的临床症状之一；笔者对接受手术治疗的300余例颈椎病患者进行分析发现，77.6%的患者存在不同程度的手麻症状。但手麻并不等于一定是颈椎病，据不完全统计引起手麻症状的疾病多达数十种。所以，需要适当了解颈椎病引起手麻症状的临床特点，以便准确地选择就医科室。 一、神经根型颈椎病的手麻症状特点 神经根型颈椎病的手麻症状：①多为单侧，典型表现为自颈部或上臂，自上而下的条带性区域麻木；②手部麻木范围多局限于1-2指（不同的颈椎受累节段决定了具体麻木的手指）；③麻木症状一般以白天为重，夜间睡眠时无明显加重表现；④且常伴有手臂放射样疼痛不适（患侧上肢上举、抱头或颈部特定姿势，有时可使症状明显缓解）；⑤部分患者颈部后仰或特定动作时会导致手麻或上肢疼痛症状明显加重，这些特点提示神经根型颈椎病的可能性较大，建议首先至脊柱外科专科或骨科就诊行颈椎磁共振检查评估，必要时进一步行肌电图检查，以进行定位诊断或鉴别诊断。 二、脊髓型颈椎病的手麻症状特点 脊髓型颈椎病的手麻症状：①常累及双手，可呈双侧对称，或一侧症状较严重；②累及手指数量较多（典型患者双手十指均存在明显麻木表现）；③麻木症状多持续性存在，一般白天较重，夜间睡眠时无明显加重表现；④可伴有下肢麻木/乏力、行走不稳、脚踩棉花感、胸腹带紧绷感或束带感。建议首先至脊柱外科专科或骨科就诊行颈椎磁共振检查评估，进一步结合针对性体格检查一般可做出临床诊断。 三、其他常见引起手麻的疾病及症状特点 1. 上肢周围神经卡压性疾病（肘管综合征、腕管综合征等） 一侧或双侧特定几个手指或区域（如桡侧3-4个手指，或外侧环小指为主）的麻木不适，而且夜间或晨起时比较严重（可能存在夜间麻醒），提示周围神经卡压性疾病（腕管综合征、肘管综合征等）可能性较大；或者存在明确的手臂外伤，一般建议首先至手外科就诊，或至骨科就诊行肌电图检查。 2. 糖尿病周围神经病变 对于糖尿病病史时间较长或平素血糖控制不良的糖尿病患者，常发生糖尿病周围神经病变从而导致四肢远端麻木，其主要症状特点为：多为双侧对称性出现，典型的累及范围呈手套、袜子样分布，有时会伴有蚁走、虫爬、发热、触电样等感觉异常。一般建议首先至神经内科或内分泌科进行就诊评估。 3. 其他可导致手麻症状的神经自身病变性疾病或全身性疾病/因素，具体包括：周围神经炎、脊髓空洞症、中风后遗症、多发性硬化、感觉神经元病、格林巴利综合征等神经自身病变性疾病。酗酒、B12缺乏、糖尿病、甲状腺功能低下、梅毒、HIV/AIDS、淀粉样变、莱姆病、副肿瘤综合征、化疗药物、干燥综合征等，该类疾病一般为病程迁延，或严重到一定程度，导致支配上肢的神经结构发生病变，从而出现手麻症状。如果怀疑上述疾患，一般建议首先神经内科进行就诊评估。

中青年急性腰痛的自我评估与应对措施复旦大学附属华山医院 骨 科复 旦 大 学 脊 柱 外 科 中 心王洪立中青年个体（20-55岁）非明显外伤后出现的急性腰痛，大多数为肌肉韧带等软组织问题，这种情况一般不需要进行影像学检查；且经适当休息等自我对症处理后，大多数可得到有效缓解/痊愈。故中青年急性腰痛早期（3周以内）完成下述自我评估后，大多数不用急于到医院就诊，可尝试进行以下自我对症处理。一、急性腰痛早期（3周以内）自我评估“三部曲”1. 自我评估（1）：是否存在腰痛“红色警戒指标”（Red flags）是否存在以下特殊病史或表现（如存在任何一条，需尽早至医院就诊）：年龄小于20岁或大于55岁、恶性肿瘤病史、 长时间服用激素、骨质疏松、服用免疫抑制等特殊药物、慢性贫血、伴有神经损伤表现（下肢疼痛、麻木、行走无力、大小便障碍等表现、伴有难以解释的发热/体重下降/躯干倾斜等姿势异常等。2. 自我评估（2）：是否存在明显外伤史？及严重程度有没有明确的外伤史？如果有，是严重外伤（交通事故、高处坠落等）与轻度外伤（运动中轻度碰撞、姿势不当的扭伤、弯腰状态搬抬重物等）3. 自我评估（3）：腰痛症状的性质及严重程度（1）轻度疼痛：如仅在站立、弯腰等特定姿势或动作时出现腰部酸痛不适（2）中度疼痛：持续性腰部酸痛、但卧床休息后可明显缓解、不服用止痛药物的情况下不影响睡眠（3）重度疼痛：如疼痛剧烈、严重影响日常活动，或夜间疼痛加重、影响正常睡眠 二、急性腰痛早期（3周以内）自我对症处理通过以上评估，如明确排除腰痛“红色警戒指标”（Red flags）、严重外伤后腰痛、重度疼痛/夜间显著疼痛等情况，可尝试以下自行对症处理。1.       急性腰痛症状出现早期（1-3天），如疼痛明显建议卧床制动休息，此阶段不要进行热敷、理疗、推拿，并慎重使用外用膏药（有些膏药贴敷后也会明显增加局部皮肤温度导致疼痛症状加重）。2.       对于肌肉扭伤等导致的急性腰痛，不建议长时间进行卧床制动，鼓励2~3天后腰围保护下逐渐进行下地活动，此阶段可适当进行热敷等物理治疗。3.       如感疼痛明显，可自行服用双氯芬酸钠、依托考昔等非甾体类消炎止痛药和肌松药（乙哌立松）等药物进行对症处理，一般3-5天后疼痛可以获得有效缓解。4.       经以上自我处理，大多数中青年个体的急性腰痛可得到良好转归；如2~3周后腰痛症状仍未获得明显缓解，建议至医院寻求专业诊治，建议就诊科室：脊柱外科或骨科门诊。 

预防胜于治疗，复发在于预防--哪些因素会增加腰椎间盘突出症术后复发？复旦大学附属华山医院 骨 科复 旦 大 学 脊 柱 外 科 中 心王洪立单纯髓核摘除术是治疗腰椎间盘突出症的常用术式，但无论何种形式的单纯髓核摘除术（包括各种孔镜、通道微创、小切口开放等）均存在着一定的术后复发率（大约为3%~5%），故充分了解腰椎间盘突出复发的相关因素，进行积极预防，可以有效的降低复发概率。1.    年龄、椎间盘退变程度、椎间隙高度与腰椎间活动度（不可干预因素）有研究显示40~59年的中年患者，因发生突出的椎间盘多为中度退变，与年轻患者（椎间盘轻度退变为主）和年老患者（椎间盘重度退变为主）相比，具有相对较高的复发率。另外，腰椎X线、磁共振等影像学检查显示术前椎间高度越大、椎间活动度越大，术后存在相对较高的复发概率。2.    肥胖与体重（患者可干预因素）肥胖与超重者，椎间盘长期受到较大的应力负荷，单纯髓核摘除术后残留的椎间盘在应力状态下更容易通过纤维环薄弱部位突出，是增加术后复发的明确因素之一。3.    腰椎间盘突出节段及突出类型（不可干预因素）多项临床研究证实，相比于上腰椎（L3节段以上），下腰椎（L4-5、L5-S1）节段因本身固有的生物力学特性，发生腰突症术后复发的概率相对较高。且不要突出类型术后复发概率也存在较为明显的差异，突出型（突出本身及初次手术对纤维环的损伤较严重）术后复发概率远远高于髓核脱出型和游离型。4.    初次手术术式选择及操作技术（术者可干预因素）腰突症具有多种形式的单纯髓核摘除手术方式，目前临床最常使用的为脊柱内镜下（又称：孔镜/椎间孔镜）微创髓核摘除术，另外还包括显微镜辅助下单纯髓核摘除术、通道辅助下单纯髓核摘除术、传统小切口单纯髓核摘除术等。文献资料显示上述术式之间术后复发率存在一定的差别，如部分研究结果显示脊柱内镜下微创髓核摘除术略高于传统小切口单纯髓核摘除术。但不同术式的复发率差异，很大程度上取决于术中对纤维环的损伤破坏程度，理论上损伤破坏程度越大，术后复发概率越高。5.    术后制动与康复锻炼（患者可干预因素）术后一段时间的卧床休息（一般建议为3周），有利于破损纤维环在低应力进行修复、愈合，从而减少椎间盘突出的复发概率。而规律、有效的腰背肌锻炼，通过提高腰背肌肉状态，可以潜在的降低中远期的突出复发。6.    术后运动类型及运动量（患者可干预因素）从预防或减少腰椎间盘突出术后复发的角度而言，不推荐进行对抗性剧烈运动（如篮球、足球）；常见运动种类中，比较推荐采取游泳进行腰背肌锻炼；而对于跑步等运动形式要适当控制运动量，特别是在初次术后早期阶段（3~6个月）。7.    工作状态与基础疾病（存在可干预性）术后从事重体力劳动、久坐状态、特定职业类型（如卡车司机、举重运动员）等均会在一定程度上增加椎间盘突出复发概率，故对于腰突症单纯髓核摘除术后患者，如有可能建议调整/更换工作状态。有研究表明，糖尿病、高血压等慢性疾病可能对椎间盘的组织代谢存在一定影响，与其他个体相比该类个体椎间盘突出复发的概率相对较高，调控血糖、血压数值对预防椎间盘突出复发有一定积极意义。8.    吸烟（患者可干预因素）部分基础与临床研究表明，长期吸烟影响椎间盘周围毛细血管舒缩状态，进而导致椎间盘内物质代谢异常、局部营养缺乏、代谢产物积聚，破坏椎间盘代谢平衡；吸烟还可影响术后纤维环修复进程，从而增加椎间盘突出复发概率。综上，对于腰突症单纯髓核摘除术后患者，术后进行一定时间的卧床制动休息、规律进行腰背肌锻炼、控制体重、戒烟、选择合适的运动类型及运动量、积极调控血糖、血压数值，如有条件更换或调整工作状态，对于预防或降低椎间盘突出复发具有良好意义。  

腰椎间盘突出症术后复发：一定要进行融合手术吗？复旦大学附属华山医院 骨 科复 旦 大 学 脊 柱 外 科 中 心王洪立 腰椎间盘突出症术后复发的临床治疗目前存在一定的争议，而主张对“复发性”腰椎间盘突出症进行常规融合内固定的观点并非少见。但采用单一的方法干预所有的腰椎间盘突出症术后复发显然存在一定的不合理性。对腰椎间盘突出症术后复发患者各项参数进行综合分析、个性化选择干预措施更为可取。一、首选正规保守治疗对于腰椎间盘突出症术后复发的患者应首先考虑进行正规保守治疗，具体措施包括：绝对卧床休息、腰椎牵引、口服非甾体类消炎止痛药、消肿药以及神经营养药等缓解症状。如下肢疼痛症状疼痛特别剧烈，也可以考虑短时间内进行静脉点滴甘露醇、小剂量激素等进行治疗。二、把握手术干预指征对于具有以下情况的患者可考虑进行再次手术：（1）采用上述正规保守治疗措施效果不佳者（下肢疼痛、麻木症状仍然明显）；（2）虽保守治疗有效，但症状反复多次发作者；（3）出现严重的下肢肌力下降甚至肌肉萎缩者；（4）合并马尾综合征相关表现（会阴部麻木、大小便功能障碍等）者；（5）临床症状明显且影像学提示神经严重受压，预计保守治疗效果不佳者。对于以上情况建议尽早接受手术治疗，以免导致严重的功能障碍。三、个性化选择手术方案对于具体手术方式的选择不同患者之间需要区别对待。一般认为对腰椎间盘突出症术后复发合并明显节段不稳或滑脱、突出部位需要广泛减压者常需要考虑辅以固定融合；而对于初次髓核摘除术后治疗效果较为满意，且不伴有上述表现者，复发后建议再次进行微创或开放单纯髓核摘除术，该类患者大多可取得良好的治疗效果；而对于下肢疼痛症状为主，高龄或存在明确手术禁忌的患者，神经根阻滞等措施也可为潜在的临床治疗选择。   

一、基本概况： 复旦大学附属华山医院骨科早在上世纪50年代即已逐渐开展脊柱各类手术，是全国最早开展此类手术、并成立脊柱专业组的科室之一。作为华山骨科的传统特色专科，脊柱外科既往取得了一系列令人瞩目的成绩：1958年开始开展脊柱结核前方入路病灶清除术，1967年在国内率先开展人工颈椎置换术获得卫生部重大科技成果奖，1970年开始开展颈椎前路手术和脊柱骨折的前路减压治疗，80年代 进行脊柱侧弯手术矫形治疗。近年来，在科室主任姜建元教授的带领下，脊柱外科在医、教、研等多个方面均得到发展，已成为拥有优秀学科团队、在国内外皆具有较高影响力的品牌专科，并与美国梅奥医学中心（Mayo Clinic）等国际一流院校建立了长期而稳定的临床、科研和教育培训等合作关系。2004年挂靠成立复旦大学脊柱外科中心，并成功入选上海市临床重点专科建设项目。  二、临床诊治核心理念： 华山医院骨科脊柱外科自成立以来，常规开展各类脊柱疾病的手术与综合治疗。理念上，倡导脊柱脊髓疾病 临床诊断精准化、诊治流程规范化、手术操作微创化，始终以不断提高患者的医疗安全为临床工作的第一要务。在术中导航、肌电监护以及手术技术不断改进的基础上，拥有业内一流的手术安全性。 【诊断精准化、流程规范化、操作微创化、手术安全化】的临床诊治理念，贯穿于每一位患者的诊疗全过程。 三、临床开展的主要特色项目：(1) 腰椎退变性疾病（腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎退变性滑脱等）的微创治疗：包括孔镜下微创髓核摘除术、肌间隙微创入路腰椎后路减压（融合）术、各类通道辅助下微创腰椎后路减压（融合）术、腰椎斜向微创椎体间融合术（OLIF）、腰椎侧方微创椎体间融合术等技术。(2) 颈椎退变性病（颈椎病、颈椎后纵韧带骨化症、颈椎管狭窄症等）的规范化诊治：颈椎人工椎间盘置换术、颈椎前路椎间盘切除减压融合术、颈椎前路椎体次全切除减压融合术、颈椎hybird技术、颈椎后路单开门减压椎管成形术、颈椎后路双开门减压椎管成形术、颈椎后路全椎板切除减压（融合内固定）术等。(3) 脊柱肿瘤性疾病（脊柱原发性良性、恶性肿瘤、脊柱转移瘤、各类椎管内肿瘤等）、感染性疾病（脊柱结核、化脓性脊柱炎等）的综合诊治：肿瘤性疾病的介入治疗、感染性疾病的综合干预，以及各类手术干预措施，包括腹膜外入路、侧方入路、后方入路病灶清除重建，椎管内肿瘤切除术后的结构功能重建等。(4) 各类脊柱畸形的手术矫正与综合干预：重度发育不良性腰椎滑脱、青少年脊柱侧弯、成人退变性侧弯、半椎体畸形、椎体分节不全畸形、脊柱后凸畸形、上颈椎寰枢椎半脱位，以及强直性脊柱炎等特殊脊柱疾患的治疗。(5) 此外，还包括平山病、颈椎病伴上肢肌萎缩、各类慢性腰痛、脊柱骨折脱位、颈脊髓损伤等脊柱脊髓疾患的临床综合治疗。目前华山医院脊柱外科临床诊疗范畴已涵盖脊柱所有疾患，开展的脊柱手术技术同步于国际发展，处于国内领先水平。      资料参考：https://www.huashan.org.cn/xueke/detail/9.html

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脊柱疾病常用口服药物 — 自我选择攻略复旦大学附属华山医院 骨 科复 旦 大 学 脊 柱 外 科 中 心王洪立        临床常见的脊柱疾病（腰椎间盘突出症、颈椎病等）具有近似的病理生理：椎间盘突出、骨赘增生等因素导致邻近神经结构受压、水肿，从而产生疼痛、麻木、无力等临床表现，故其保守治疗通常会选择相同的用药方案（消肿、消炎止痛、营养神经等）。了解这些常用药物的特点与临床禁忌，有助于轻松实现药物的自我选择与服用。一、      神经营养药：主要用于神经根等周围神经损伤的治疗。        最常用的药物为：甲钴胺，为内源性维生素B12，其对神经元的传导有良好的改善作用，参与脱氧核苷合成胸腺嘧啶过程，促进核酸、蛋白合成，促进轴索内输送和轴索再生及髓鞘的形成，防止轴突变性，修复被损害的神经组织。常用于腰椎间盘突出症、神经根型颈椎病、腰椎管狭窄症等疾患的保守治疗。一般用法：每次1片，每日3次，饭前/饭后均可。        另外，腺苷钴胺、维生素B1、维生素B6也是较常使用的神经营养药物。该类药物虽然总体副作用相对较少，但仍不建议长时间连续服用。二、      消炎/止痛药：        广义的消炎止痛药包括甾体类消炎药与非甾体类消炎止痛药，前者主要指糖皮质激素（地塞米松、甲泼尼龙，等），常用于腰突症和神经根型颈椎病急性发作，因其具有较多的潜在并发症，故不建议自行服用，需要在临床医生的指导下短时间内使用。        非甾体类消炎止痛药（NSAIDs），是临床较常使用的一类药物，包括布洛芬缓释胶囊、双氯芬酸钠缓释片、塞来昔布、艾瑞昔布、洛索洛芬钠、美洛昔康、依托考昔等。一般用法为：每次1片，每日1-2次（视疼痛严重程度决定），饭后服用；具体药物用法以说明书为准。根据对环氧合酶-2是否具有选择性，该类药物可以分为环氧合酶-2选择性抑制剂和非选择性抑制剂，理论上环氧合酶-2选择性抑制剂（塞来昔布、艾瑞昔布，等）具有较低的胃肠道不良反应发生率，但需要注意的是对磺胺类药物过敏者，为该类药物的临床绝对禁忌。而依托考昔等药物的镇痛效果可能相对较强，但也存在明显的个体差异，如服用一种NSAIDs效果不佳，并不代表对所有的NSAIDs药物效果不佳，可尝试服用其中的另外一种，可能会具有良好的治疗效果。        需要指出的是，所有的非甾体抗炎药(NSAIDs)都具有不同程度的胃肠道不良反应发生率，故建议常规饭后服用，必要时联合使用胃粘膜保护剂和（或）质子泵抑制剂等药物。对于合并胃肠道慢性疾病、消化道溃疡等病史的患者均需要慎重使用。NSAIDs药物具有一定的心血管风险，对于严重心衰、冠状动脉搭桥或支架植入术后、重度高血压患者，可能是某些NSAIDs药物的临床使用禁忌，选用时需要仔细阅读药物说明书。三、      消肿药：        作用机理为减轻、缓解神经组织的炎性水肿、改善局部微循环，从而起到缓解症状的作用。临床常用药物包括：草木犀流浸液片（消脱止，一般用法：每次2-4片，每日三次，饭前/饭后均可）和马栗树籽提取物（迈之灵，一般用法：每次1-2粒，每日2次，饭后服用）。四、      肌松药：        作用机理为通过缓解骨骼肌的紧张、扩张血管而改善血液循环，缓解因肌肉过度紧张或痉挛状态导致的椎间盘压力增高等病理状态。临床常用药物为乙哌立松，一般用法：每次1片，每日3次，饭后服用。五、      非常规用药        对于一些脊柱疾病的特殊病理改变或临床症状，有时候需要选用一些超出上述药物种类的“非常规用药”。但对于该类药物不建议自行使用，需要按照临床医生的医嘱服用。        如对于严重脊髓压迫或脊髓变性导致的四肢肌张力异常增高/痉挛状态，可考虑选用力奥来素。对于腰椎间盘突出症或神经根型颈椎病导致的顽固性根性放射痛，或者某些术后患者残留明显下肢疼痛/麻木者，可以考虑尝试使用普瑞巴林或加巴喷丁等药物进行治疗。对于高龄腰椎管狭窄症患者，不具备或不愿意接受手术治疗者，可以尝试加用降钙素（肌注或喷鼻）以改善下肢间歇性跛行症状。注意：所有文中提及药物使用之前，均需要认真参阅药物说明书，必要时请咨询专科医师。

颈椎曲度消失/变直：要不要紧？如何理性对待？—— 战略上不可藐视，战术上更需要重视复旦大学附属华山医院 骨 科复 旦 大 学 脊 柱 外 科 中 心王洪立 1. 颈椎曲度消失/变直，究竟是怎么回事？        颈椎曲度消失/变直，是颈椎X线检查报告上的常用形态学描述性用语。正常个体的颈椎具有凸向前方的生理弯曲（颈椎前凸），该角度大约在20°-50°，平均在40°左右。        与上述正常数值范围相比，如果颈椎前凸角度在0°-20°，一般描述为颈椎前凸不良/不佳、前凸角度变小；如果在前凸角度为0°或向后成角小于10°，通常会描述为颈椎曲度消失/变直、轻度后凸；如果颈椎向后成角大于等于10°，即纳入到形态学上的颈椎后凸畸形的概念范畴（下图，颈椎正常生理前凸与不同的颈椎曲度异常）。2.    出现了颈椎曲度消失/变直，还能恢复吗？        颈椎曲度消失/变直，甚至是反屈/反弓发生的原因众多，根据发生的原因不同可以初步分为保护性、姿势性、退变性、先天性、特发性等类型，其中保护性、姿势性、退变性较为常见。对于因颈部慢性疲劳或轻微外伤等因素出现颈部酸痛者，颈部肌肉可能处于一定痉挛状态，此时进行颈椎X线检查常可出现了颈椎曲度消失/变直，此种类型属于保护性，后续随着颈部疼痛症状的缓解，颈椎前凸大多可逐渐恢复。对于长期伏案、低头族的颈椎曲度消失/变直一般属于姿势性，如纠正不良姿势、辅以针对性颈项部肌肉锻炼，颈椎前凸大多也可以恢复。        而对于退变性的颈椎曲度消失/变直，根据退变的严重程度，可以分为4级（下图，颈椎曲度异常分为1-4级），其中1级和2级属于退变早期，颈椎间盘高度尚无明显降低、椎体前后缘及关节突关节未发生明显增生、颈椎被动活动度尚处于正常范围，此阶段如接受合适的干预（规律的颈项部肌肉锻炼、纠正不良姿势、适当理疗/牵引、选择合适的枕头高度和睡眠姿势），颈椎前凸尚有恢复的可能；而对于伴有严重退变的3、4级颈椎曲度异常，则基本上属于不可逆状态。3.    为什么战略上不可藐视？颈椎曲度消失/变直潜在影响与危害        颈椎曲度消失/变直可导致颈椎生物力学出现明显异常。正常个体的颈椎负荷，30-40%由前方的椎体和椎间盘进行承载，60-70%由位于后方的关节突关节等后结构承担。颈椎曲度消失/变直将显著增加前方椎间盘所承受的负荷，从而导致椎间盘退变加速、从而大幅度增加椎间盘突出、骨赘增生、神经压迫、韧带钙化/骨化等病理状态的发生率，最终会导致颈椎病的发生，即长期的颈椎曲度不良（消失/变直、反屈/反弓）是颈椎病发生的明确危险因素。        同时，颈椎曲度消失/变直会明显增加颈部后方肌肉、韧带等结构的牵拉应力，从而出现颈部酸痛不适（某种意义上，颈部酸痛与颈椎曲度消失/变直可互为因果，颈部酸痛会导致颈椎曲度消失/变直的出现，而颈椎曲度消失/变直又会反过来加重颈部酸痛）。有研究显示，颈椎曲度不良者（颈椎前凸角度小于20°）的颈痛发生率是颈椎曲度正常者的18 倍，由此可知颈椎曲度消失/变直（颈椎前凸角度为0°）发生颈部酸痛的概率会更高。而且由此引起的酸痛症状，有时并不局限于颈后部，向上可累及头枕部、向下可至肩胛区，甚至会出现不同程度的头晕、短暂性视物模糊等症状（下图，女性，28岁，X线上不仅提示颈椎曲度消失/变直，而且伴有枕部牵张骨赘形成，可推测该个体大概率存在枕项部慢性酸痛不适）。4.    从战术上怎样进行重视？颈椎曲度消失/变直的评估与日常干预策略        如果已经出现了颈椎曲度消失/变直，需要从以下几个方面进行针对性处理干预。       首先，需要判断颈椎曲度消失/变直发生的原因，是颈痛导致的保护性改变，还是长期屈颈低头状态导致的姿势性问题，还是是年龄相关的退行性改变？ 然后进行针对性的干预处理。       其次，明确并去除相关诱发因素，如存在慢性颈部疼痛症状，需要通过纠正不良姿势、理疗、服用消炎止痛药物等措施进行积极干预，争取尽早促使疼痛症状缓解。如存在长期伏案工作、低头刷手机等状态或因素，则需要进行针对性姿势纠正。使用电脑时，要适当调整屏幕高度（屏幕上缘与视线持平），选择具有腰部和颈部支撑的座椅，坐姿适当后倾（25-30°），使颈部肌肉处于相对放松状态；减少手机使用时间，使用时尽量减小低头的角度。 第三，平时规律进行针对性颈项部肌肉功能锻炼：“小燕飞”游泳、平板支撑、引体向上等动作。（“小燕飞”锻炼方法：俯卧，去枕双手背后或伸向前方，用力挺胸抬头，使头胸离开床面；同时膝关节伸直，两大腿用力向上抬离床面；维持2～3秒，然后肌肉放松休息2～3秒为一个周期。开始阶段，锻炼的次数和强度要需量力而行、循序渐进，可分次进行，每次30~100个周期。逐渐增加锻炼量，最终达到每天300~500周期的维持量。）       第四，针对不同人群，需要采取不同的随访评估策略。对于中青年伴有酸痛症状者，待酸痛症状完全缓解后可考虑复查颈椎X线，评估颈椎曲度是否恢复及后续干预措施。对于伴有手麻等潜在神经受损症状的中老人，或者颈椎X线提示颈椎曲度异常属于3、4级者，建议进一步接受颈椎磁共振检查评估，以早期明确椎间盘退变情况、是否存在脊髓或神经根压迫等潜在严重问题。       第五，重视颈椎曲度消失/变直的预防：纠正长期屈颈/低头等不良姿势、规律进行颈项部肌肉锻炼、选择合适的枕头高度和睡眠姿势，等。

颈部酸痛，是颈椎出问题了？--你完全可以做到自我诊断复旦大学附属华山医院 骨 科复 旦 大 学 脊 柱 外 科 中 心王洪立        门诊工作中，经常会遇到年轻个体的“主诉三部曲：我的脖子一直酸痛，估计是颈椎不好，我要做个颈椎磁共振检查“。每次听到这样的主诉，我都要强忍着口干舌燥、进行严肃而认真的 “五分钟”问诊与科普宣讲。现在把这门诊“五分钟”内容整理如下，希望可以让你少跑一趟医院。1.    你的颈部酸痛是不是符合下面的“典型表现”        据统计，75%的个体一生中曾出现颈部酸痛；成人个体中受到颈肩痛困扰的即刻发生率约为10-20%，但对于长期伏案、长时间使用电脑、手机不离手的群体而言，颈部酸痛的真实发生率远高于此。        门诊中经常会遇到年轻“个体”（实在不愿意称之为“患者”或“病人”，这些个体总体上女性稍多，但男性也不少）如下的典型表现：长期存在颈部酸痛、僵硬、疲乏感，部分个体也会伴有明显的肩部、肩胛区酸痛，甚至是枕部酸痛不适、颈项部弹响（扭脖子时“咔咔响”），但不伴有明显手麻等症状。体检可能会伴有颈项部局部轻压痛，但不伴有神经受损的阳性体征（腱反射亢进、病理征阳性等）。有些患者还会“坚信”自己得了严重的颈椎病，坚决要求进行颈椎磁共振检查！2.    年轻人颈部酸痛大多数来源于肌肉慢性疲劳        门诊进一步交流会发现：这些个体的职业多为白领办公室人员、IT人员、教师、公务员等，日常工作操作电脑为主，下班手机相伴；平时基本上没有锻炼的习惯，或者是没有针对颈部肌肉进行锻炼；较多还伴有经常熬夜等情况。触摸颈项部肌肉可谓“薄如蝉翼”！如此薄弱的颈项部肌肉怎么可能耐受长期低头伏案、刷手机的工作生活属性。所以会产生慢性疲劳，当累积到一定程度即会产生酸痛不适；开始阶段经过适当休息或推拿按摩等物理治疗即可明显缓解或消失；但随着时间的延长，本来多在下午或晚上出现的酸痛不适症状，可能会逐渐提前至上午发生，甚至伴随全天。        如果符合上面的“典型表现”和工作生活状态，可以很负责任的恭喜你：基本上不是颈椎的问题，更不是颈椎病！3.    年轻人颈部酸痛的自我应对（1）   调整电脑和手机的使用姿势        电脑和手机作为当代工作生活的必需品，不可能放弃使用，甚至都不可能减少使用时间，所以唯一的应对策略只能是采取正确的使用姿势。如对于电脑，要适当调整屏幕高度（屏幕上缘与视线持平），选择具有腰部和颈部支撑的座椅，坐姿适当后倾（25-30°），使颈部肌肉处于相对放松状态（下图：使用电脑工作姿势）。尽量避免电脑前连续的长时间工作，如条件允许，建议半小时左右起身活动、放松颈部、腰部肌肉。        对于手机的使用，总体原则为尽量减少颈部屈曲的角度，低头的角度越多，颈项部肌肉耗能越多，越容易导致疲劳、酸痛（下图：颈部屈曲角度与应力的对应关系）。（2）规律进行有氧运动及颈项部肌肉的针对性锻炼：比较简单易行的有氧运动包括：游泳、慢跑、快走等；颈项部肌肉锻炼可以采取“小燕飞”、引体向上等动作。（3）如短时间内颈部酸痛症状明显加重，早期可进行如下自我处理：首先要降低工作强度、减少手机使用时间；其次，进行热敷等物理治疗，或选择手法轻柔的推拿按摩等；必要时口服双氯芬酸钠、塞来昔布、依托考昔等非甾体类消炎止痛药和肌松药（乙哌立松）等，大多数个体经过这些处理症状可得到明显缓解；如未缓解，建议来院就诊。

磁共振报告上的“终板炎”，究竟是怎么回事？复旦大学附属华山医院 骨 科   复 旦 大 学 脊 柱 外 科 中 心  王洪立        腰椎磁共振报告上经常会出现“终板炎”的描述性词语，有些人由于对其病理基础、临床意义等缺乏必要的了解，而倍感紧张、甚至恐慌。关于终板炎的几个小问题略作了解：①终板炎一定是炎症吗？②终板炎一定会导致腰痛吗？③出现了终板炎，需要怎么处理？一、      终板炎的病理基础：一定是炎症吗？        终板炎是椎间盘退变导致的髓核组织及诱发产生的炎性因子作用于软骨及骨性终板而产生的病理性改变，这些改变在磁共振图像呈现异常的高低信号（图像上颜色为黑白色），称之为终板炎，或Modic改变（Modic Change），故其本质上是椎间盘退变的继发性结果，是椎间盘退变广义影像学变化的一部分。        根据在磁共振图像T1、T2加权图像信号改变的不同，终板炎可以分为I~III型。I型：T1加权像低信号、T2加权像高信号，病理基础为无菌性炎性反应为主，故又称为炎性水肿期（下图-A,B）；II型：T1加权像高信号、T2加权像高信号，病理基础为脂肪沉积为主，故又称为脂肪沉淀期）（下图-C,D）；III型：T1加权像低信号、T2加权像低信号，病理基础为骨性硬化为主，故又称为骨性硬化期）（下图-E,F）。故从病理基础角度上分析，只有I型终板炎可以算是“名副其实”的炎症；而II型和III型并非绝对意义上的炎症概念。二、终板炎与腰痛的关系：并不是所有的终板炎都会导致腰痛        理论上，I型终板炎局部的炎性因子会刺激局部的神经结构而诱发较为明显的疼痛反应，故I型终板炎与腰痛症状的出现具有较为密切的关系，具有较大的临床提示价值（并非诊断价值）。但需要指出的是，疼痛作为一种主观感受，即使磁共振上具有明确的I型终板炎征象，也并非一定会出现腰痛症状。有研究证实，I型终板炎导致腰痛的内在机制除了炎性反应，还有较大的力学性因素存在，如该椎间节段存在功能性失稳等。而II型和III型终板炎对腰痛症状的临床提示价值远小于I型，甚至有学者认为对合并II或III型终板炎的腰痛患者，其腰痛来源可能与终板炎并无直接关系，而是来自关节突关节炎、排列异常等其他病理改变。三、终板炎的自然转归：并没有想象中那么坏！        I~III型终板炎的发生存在明确的时间先后关系，理论上会逐渐出现。但也有部分个体可能不会出现典型的II型终板炎时期，而会从I型直接进入III型终板炎；甚至有少数个体会从II型逆转进入I型终板炎的可能。但无论是I型，还是II型，从长远发展的角度而言，都会逐渐进入相对稳定、“沉默”的III型终板炎，由I型、II型产生的腰痛症状也会大概率的随之消失。        对于伴有明显腰痛的I型终板炎，针对其炎性反应和力学不稳的病理基础，可以采用以下措施进行治疗干预，具体包括：规律的腰背肌功能锻炼、口服消炎止痛药物、物理治疗，必要时联合使用肌松药等，一般可获得较好的治疗效果。

老年人脊柱侧弯临床诊治需要关注的几个问题复旦大学附属华山医院 骨 科 复 旦 大 学 脊 柱 外 科 中 心 王洪立  姜建元               随着人口老龄化的不断加剧，老年人退变性脊柱侧弯的临床发生率逐年增多；但该类患者影像学表现复杂多样、临床症状轻重不一，如采取统一的干预方案显然存在较大的不合理性。故对老年人退变性脊柱侧弯的临床诊治需要关注、明确以下几个关键问题。1. 老年退变性脊柱侧弯，严格意义上讲仅是一个影像学概念        成人脊柱侧凸是指年龄20岁以上在冠状面上Cobb角大于10 °的脊柱畸形。而其中40岁后新出现、多集中在腰段、伴有腰椎退变性改变（或侧弯由退变引起）的脊柱侧凸畸形即为老年退变性脊柱侧弯。其病理发展是基于椎间盘和椎小关节严重的退行性改变、椎体间稳定性降低而出现。且其影像特点是腰段严重的退行性改变，侧凸角度一般不大，顶椎位置多存在明显的侧方滑移或旋转滑移。该概念仅从影像学角度对老年退变性脊柱侧弯进行了阐述，并未包含临床症状与体征的界定。故严格意义上讲，老年退变性脊柱侧弯仅为一影像学概念。2. 并非所有的症状都来自影像学上显示的侧弯畸形        多项研究表明老年退变性脊柱侧弯在老年人群中具有较高比例的发生率，但多数个体可以长时间不伴有任何不适症状。出现症状的老年退变性脊柱侧弯患者常伴有中度至重度的腰痛，以及局限于侧弯节段的椎管狭窄症状，可伴或不伴有根性症状。由于老年退变性脊柱侧弯多伴有腰段严重的退行性改变，包括：侧向滑移、节段不稳、椎管狭窄、关节突关节炎等，故老年退变性脊柱侧弯人群的临床症状并不能全部归因于侧凸畸形，该类患者的临床症状是由多方面因素所导致。腰痛症状可能会有复杂的伴随症状，因此，临床上应重点关注每个个体疼痛的特点，并进一步明确症状的来源部位和责任节段，这与后期治疗方案选择与最终的临床预后密切相关。        老年退变性脊柱侧弯患者腰痛的发生原因包括以下几个方面：腰部肌肉强度不足，关节突关节炎症，椎间盘退变，躯体矢状位或者冠状位的显性或者隐性失稳（后凸畸形或平背畸形），椎体的滑脱或者侧向滑移。除腰痛症状，老年退变性脊柱侧弯患者常会伴有根性疼痛，伴或不伴神经源性间歇性跛行。有研究提示此类患者的根性症状中有15%会自发缓解，40%在之后随访的2～3年中症状不断加重需要外科干预，其余45%的患者能在长时间内维持相对稳定。一般认为，退变及侧弯的进展均会导致椎管或者根管狭窄。侧弯患者凸侧神经根的牵拉以及凹侧根管的狭窄（特别是顶椎节段）导致的神经根受压会引起根性症状及椎管狭窄症状，股前区的根性疼痛与椎体的旋转程度联系更为密切，特别是在L3/4及L4/5节段。而单纯退变引起的黄韧带增生钙化，椎间盘突出以及小关节退变也能引起类似症状，但无法通过躯干前屈获得缓解。因此，临床上需要分析患者的根性症状及间歇性跛行症状的来源，是主要处理椎管狭窄还是矫正畸形阻止侧弯发展，该问题的明确对于临床治疗方案的选择非常重要。3. 重视老年退变性脊柱侧弯进展因素的临床评估        据报道，老年退变性脊柱侧弯的发生率在50岁以上的人群中为6%-68%并随着年龄的增加逐步上升，且右侧凸侧弯随着年龄增长进展程度大于左侧凸侧弯。在一份无侧弯病史60人（50-84岁）的研究中，22(36.7%)例出现了老年退变性脊柱侧弯（平均13°）。有学者曾随访过160名腰椎曲度较差的患者，在7年的时间内有55例(34.4%)出现了侧弯表现。现在认为，在中老年人群中，大于65岁、终板侧缘出现大于5mm的骨赘或者出现大于3°的非对称性椎间隙成角为侧弯发生的危险因素。此外，由于大量患者为50岁以上女性，因此也有学者认为绝经期后的骨质疏松也是导致侧弯发生的一个潜在因素，但仍有相当一部分学者持不同意见。有文献报道，侧弯会以每年1–6°（平均3°）的速度进展，且在不同年龄及性别的患者中进展程度无显著差异。虽然侧弯也会通过椎间隙或者椎体的楔形变自发纠正，但在临床中仍需要十分重视并能够准确判断侧弯是否会进展加重。 4. 正确把握老年退变性脊柱侧弯的手术指征        众所周知，矫形和美观并非老年退变性脊柱侧弯临床治疗的主要目的。首先要对临床症状，以及症状与影像学表现的一致性方面进行评估分析，在此基础上结合影像学评估结果选择合理的临床干预方案。对于无症状的老年退变性脊柱侧弯患者，并不需要进行特殊处理，但是周期性随访侧弯进展程度仍显得十分必要。手术只在积极保守治疗无效的情况下方能纳入考虑范围。老年退变性脊柱侧弯患者中，严重的腰痛是最常见的手术指征，然而腰痛的程度在每个个体中描述不同，也颇为主观无法进行严格标准化。此外，因手术对患者腰痛的缓解效果尚不明确，因此术前（特别是在行融合术前）需告知患者疼痛可能不会完全缓解。除腰痛外，伴有矢状位失稳的进展性侧弯；伴有严重的根性疼痛的侧弯同时伴或者不伴神经功能受损、间歇性跛行；出现进行性神经功能损伤也是常见的手术指征。        手术治疗的主要目的为：通过创伤最小的术式解除神经压迫、缓解腰痛来以提高患者的生活质量，并重建脊柱在冠状位及矢状位上的稳定性，同时矫正畸形，实现牢固的骨性融合，同时尽量避免二次手术；而对于同时有椎管狭窄症状的患者，需解除对神经组织的压迫缓解根性症状及间歇性跛行。手术需全面考虑患者的综合情况，力求做到安全、有效，将术后并发症发生的概率降至最低。        总之，随着中老年人群数量的增长与平均寿命的增加，老年退变性脊柱侧弯的发病率将会显著上升。在临床诊疗过程时，应对该类患者进行临床症状与影像学检查相结合的全面评估，明确每一症状的临床特点、来源部位及责任节段；根据患者全身健康状况、骨质疏松程度、侧凸类型与部位、脊柱稳定和平衡状况以及与临床表现的相关性，权衡各种手术方案的利弊，制定合理的阶梯化治疗方案，以期在尽可能小的创伤条件下达到有效解除神经压迫、稳定脊柱和重建脊柱平衡的目的。