一、病例介绍：

病例一：

2015年5月的一天下午，接到一份神经科的会诊单。原来是一位55岁的上海女患者，颈部剧烈疼痛持续一个月。在本区中心医院治疗效果不满意，又找民间手法治疗，疼痛反而加重。于是到某三甲中医院住院，骨伤科经颅脑CT、颈椎核磁共振及CT三维重建检查诊断为“颈椎病；尿路感染；高血压病”，给予活血化瘀，止痛抗感染，物理治疗等。仍然疼痛剧烈，夜不能眠伴有出汗心烦，血压一直高达200/110毫米汞柱，难以控制。因为发病一个月以来疼痛剧烈多方治疗难以控制，患者住院期间白天私自外出到上海4家著名的三甲医院的骨科、神经科就诊，仍然不能控制疼痛，最后到一家著名三甲医院神经科被某教授推荐到我院住院，告知患者可以请疼痛科会诊治疗。

因为疼痛剧烈患者当天下午没有办理出院手续的情况下，自费紧急办理的住院，立刻邀请疼痛科会诊。我检查患者后发现颈椎向右侧曲，颈椎各向活动无明显受限，右侧第3-5（C3-5）颈椎横突压痛明显，相应小关节压痛较轻。至此发现患者并不完全符合颈椎病的诊断，于是先给予神经阻滞缓解疼痛，建议进一步检查排除占位性病变，包括肿瘤转移。治疗后疼痛明显减轻，患者夜间可以入睡，血压恢复正常。颈部核磁共振增强扫描发现第3-4椎体右前方增强异常信号（图1红箭头所指），考虑神经源性占位病变。

后经PT-CT检查，诊断为神经纤维瘤（图2蓝箭头所指）。

图1.  颈部核磁共振增强扫描发现第3-4椎体右前方增强异常信号（红箭头）

图2. PT-CT检查诊断为神经纤维瘤（蓝箭头）

结果：因为疼痛治疗满意，神经纤维瘤是良性肿瘤，位置高手术风险大，不考虑手术治疗。

病例二：

2016年3月下旬的一天，在上海卖菜的江西42岁的江先生因左头颈疼痛半年余来诊。患者发病初期在当地县医院做颈椎核磁共振检查诊断为颈椎病，但是治疗效果不满意。于2016年3月21日到上海著名三甲医院骨科、风湿科就诊，经化验、颈椎拍片、颈椎CT、颈椎核磁共振检查，诊断为“颈椎病、颈肌劳损、颈源性头痛”需要治疗。患者认为诊断明确了，想到就近医院治疗。接诊后详细询问病史、分析过去化验及影像检查，再系统检查身体，发现不完全符合“颈椎病、颈肌劳损、颈源性头痛的诊断”。向患者解释并建议在做一些检查明确诊断，但是患者说自己半年多的疾病终于在这一著名三甲医院的骨科、风湿科就诊并且预约2周才看上著名骨科专家特需门诊，检查花费三千多元，难道不相信吗？拒绝再检查，否则放弃治疗。考虑患者考卖菜及三千多元的花费不是小数目，加上名医名院效应，很难说服。至此，如果拒绝治疗后果难以确定，只好说治疗2次，如果效果不好再检查，患者同意。

治疗1次后疼痛减轻50%，患者满意。由于患者工作性质就诊也不规律，治疗2次后疼痛减轻60%，主要是颈部疼痛减轻明细，头痛减轻差，患者满意。考虑治疗效果也与诊断不符，这时建议进一步检查，患者仍拒绝检查要求继续治疗。耐心解释，并严肃告知不进一步检查明确诊断就拒绝再次治疗并签字。同时向患者说明了与放射科讨论协商采用费用低而且针对性强的170元的颈颅交界处CT三维重建，患者同意。结果发现左侧寰枢椎溶骨性破坏，考虑肿瘤转移椎体破坏。（图3红色箭头所指，图4黄色箭头所指）

图3. CT：左侧寰枢椎肿瘤转移椎体溶骨性破坏（红箭头）

 图4. CT三维重建：左侧寰枢椎肿瘤转移椎体溶骨性破坏（黄箭头）

据此，告知患者需要进一步检查确定原发癌的位置。并告知注意头颈位置，更要避免找非专业的人士推拿手法治疗等，因为病变位置太高，稍有闪失就会高位截瘫或者有生命危险。后来患者提供的病理诊断及SPECT/CT等检查结果以及临床诊断：肾癌并全身多处骨转移。见下图（图5、图6）

图5. SPECT/CT检查：肿瘤全身多处骨转移

图6. SPECT/CT检查报告：肿瘤全身多处骨转移（黄箭头）

二、分析：

病例一：

（一）病史：患者突然发病而且疼痛剧烈，一个月都不能减轻。一般颈椎病的疼痛1-2周会减轻，而且也很少1个月都不减轻的。住院治疗1个月不减轻更应该怀疑颈椎病的诊断了。

（二）症状：一般颈椎病的疼痛先有一段时间的颈肩部酸胀僵硬，在受凉或者劳累后发作疼痛，颈椎在某一位置会减轻疼痛，在活动颈椎时才会严重疼痛。几乎没有一直剧烈疼痛的，因为颈椎病的局部疼痛多是肌肉韧带的疼痛，休息会减轻并且也有修复能力，何况还有住院治疗。这种持续剧烈疼痛不符合颈椎病的特点。

（三）体检：颈椎病颈部疼痛基本为肌肉韧带的无菌性炎症及痉挛导致的疼痛，很少有很局限的一个小部位，而且急性期颈椎活动会明显受限。这是很多肌肉连接颈肩部脊柱和肩胛骨，更重要的是人体是一个整体，所以绝大部分颈椎病的疼痛多数涉及头、颈，甚至肩背部。本例患者颈椎活动无明显受限，压痛局限为一个拇指的范围内，须高度警惕诊断问题。所以，医生看病系统体检，也就是检查病人的身体最重要。只要系统体检会发现很多疾病线索，再有针对性的仪器检查，更有助于明确诊断。医生体检比仪器检查及化验更重要。

（四）体会：本例的疼痛部位很容易与颈椎病混淆。明确诊断，需要丰富经验，详细病史，系统体检，高度警惕，不管其他人如何诊断，要有自己的思考。系统检查做有针对性检查。

病例二：

（一）病史：颈椎病疼痛持续半年不缓解更少见，作为42岁的卖菜职业长期颈部、头部疼痛更是罕见。出现血沉及C反应蛋白增高更是少见。应该高度警惕其它疾病。

（二）症状：该患者也是局部压痛明显，虽然符合“颈椎病、颈源性头痛”的症状体征，但是作为卖菜非固定姿势的职业“颈肌劳损”长期不愈十分少见。应该进一步有针对性检查。

（三）体检：但是仔细检查会发现颈枕部左右有区别不符合那些诊断。虽然颈部肌筋膜紧张刺激枕神经导致枕部明显压痛，但是两侧手指按压感觉一样会有硬的颅骨，本患者不是。应该高度警惕与怀疑颈椎病的诊断。

（四）体会：该患者症状和体征非常像“颈椎病、颈源性头痛”。但是联系病程长、非固定姿势职业、年纪轻的特点，应该高度警惕其它疾病。结合化验结果异常更需警惕，结合系统仔细体检，就应该排除其他疾病。但是该患者的特殊情况需要从患者处境考虑，耐心解释，采取适当的方式，避免为了不承担责任，简单签字放走患者。否则，可能耽误诊断治疗，或者不恰当的治疗导致截瘫或者生命危险。作为医者，不管什么样的患者，在什么医院找什么医生就诊过，都要当做第一次认真规范诊治，耐心解释，尽量解决问题。要相信自己，每位医生各有所长。

（众所周知的原因，一些图片及资料未能展示）