临床疑似 cSCC 的患者均建议组织病理检查,不建议在明确诊断前给予有创性治疗。

依据 cSCC 的风险评估等级,并结合治疗可行性、功能与美观需求和患者意愿等综合考虑治疗方式。高危型 cSCC 或极高危型 cSCC 建议多学科会诊。

(一)手术治疗

1.标准切除加术后切缘评估:

为 cSCC 的常规治疗方法[42]。建议对直径s2 cm 的原发性低危型 cSCC 扩大4 mm 切除,直径>2 cm 者扩大6 mm 切除,95%的病例可达肿瘤组织学清除。

对于原发性高危型以上 cSCC ,随风险因素的增多和皮损直径的增大,其安全切缘应逐渐扩大,对直径<1 cm 的皮损至少扩大4 mm 切除,1~1.9 cm 者至少扩大6 mm ,≥2 cm 者至少扩大9 mm ,切除后需进行切缘组织病理学检查以确定肿瘤组织学清除。

14%~15%的原发性和23%~50%的复发性 cSCC 有亚临床浸润(临床不可见,仅组织病理可证实),且复发性 cSCC 其亚临床浸润范围大于原发性 cSCC[43,44],故应重视复发性 csCC 的切缘检查。若术后切缘阳性,在患者能够耐受的情况下,应再次进行标准切除加术后切缘评估。

2.Mohs显微描记手术:

为局灶性高危型、极高危型以及特殊功能部位 cScc 的首选手术方式。通过术中冰冻切片,检查所有手术切缘情况,以最大限度保存正常组织,满足功能和美观需求。与标准切除加术后切缘评估相比, Mohs 显微描记手术中可对切缘进行充分检查,虽然耗时,但其治愈率更高,复发率和转移率更低45)。国内回顾性研究显示, Mohs 显微描记手术治庁 cscC 后1~5年复发率14%~12.5%[46]。

值得注意的是, cSCC 冰冻切片结果显示为切缘阴性的高危型病例中,冰冻切片剩余组织再经石蜡包埋切片显示切缘阳性率为10%~20%[47기,切缘阳性的病例往往复发率较高。因此,建议 Mohs 显微描记手术后将边缘及肿瘤中央组织经石蜡包埋切片后再评估,对阳性者进行适当的临床干预[3].

3.慢 Mohs 显微描记手术:

适合高危型及极高危型 cScC 的手术治疗。手术切口延迟强合,切除组织经石蜡包埋切片后进行全面的切缘评估,以确保肿瘤组织完全清除,之后再处理切口。该方法的优势是不需要冰冻切片的专业设备及人员,但缺点是石蜡包埋切片制片时间较长,使手术切口延迟闭合。部分情况下慢 Mohs 显微描记手术可作为 Mohs 显微描记手术的替代。

4前哨淋巴结活检及清扫

虽然前哨淋巴结活检在 cScC 预后判断中的价值研究结果不一,仍建议 AJCC 分期系统(第8版)T3期及以上或 BWH 分期系统T2b/T3期 cScC 患者行前哨淋巴结活检[48]。前哨淋巴结活检阳性的危险因素包括肿瘤直径和厚度增加、血管或淋巴管浸润、神经周围浸润、多个高风险因素井149].治疗性区域淋巴结清扫是淋巴结转移恵者首选的外科治疗方法[50]。手术的可行性及范围应该由有区域淋巴结清扫经验的临床医生评估。